Отравления лекарственными средствами, действующими на органы пищеварения у детей
H-S-041
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Отравление неопиоидными анальгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими средствами. Салицилатами (T39.0)
Общая информация
Краткое описание
Отравление – патологическое состояние, развивающееся в результате взаимодействия живого организма и яда, поступившего извне.
Код протокола: H-S-041 "Отравления лекарственными средствами, действующими на органы пищеварения у детей"
Профиль: хирургический
Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10:
Т.39.0 Отравление ацетилсалициловой кислотой
Т.39.1 Отравление парацетамолом
Т.39.2 Отравление препаратами железа
Классификация
1. Острые, хронические.
2. Случайные, преднамеренные.
3. Индивидуальные, групповые, массовые.
4. По пути проникновения (перкутанные, пероральные, парентеральные, ингаляционные).
5. По степени тяжести (легкие, средней степени, тяжелые).
Диагностика
Диагностические критерии
Отравления нестероидными противовоспалительными средствами
Ацетилсалициловая кислота
В механизме отравления салицилатами отмечаются резкие нарушения КОС организма, вначале компенсаторный дыхательный алкалоз, по мере истощения компенсаторных возможностей – метаболический ацидоз. При отравлении период полувыведения может увеличиваться до 30 ч.
Клиническая картина отравление протекает в две фазы: 1-я - не менее 6 часов после приема.
Жалобы и анамнез: на головную боль, шум в ушах, тошноту, слабость.
Физикальное обследование: отмечаются тахикардия, одышка более 50 в мин., рвота, психомоторное возбуждение. 2-я фаза (спустя 12 часов): дезориентация, галлюцинации, сопор, кома, одышка, гипертермия, гиповолемия (особенно у детей младшего возраста). Гипокалиемия может вызвать нарушения сердечного ритма, судорожный синдром, нарушение функции кишечника, нарушение гемокоагуляции, некардиогенный отек легких, коллапс.
Лабораторные исследования: электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокальциемия, гипокалиемия), нарушение КЩС (респираторный алкалоз, метаболический ацидоз), определение в моче салицилатов.
Инструментальные исследования: нет.
Показания для консультации специалистов: гастроэнтеролог.
Отравление ацетоминофеном (парацетамол)
Период полувыведения составляет в среднем от 1 до 3-х часов, если это время достигает 4 часов, как правило развивается повреждение печени, при Т 1/2 более 12 часов, развивается печеночная кома. Повреждения печени обусловлено метаболитами парацетомола.
Клиническую картину отравления ацетаминофенами можно разделить на фазы:
Фаза 1 (от 0,5 до 24 часов).
Клиническую картину отравления ацетаминофенами можно разделить на фазы:
Фаза 1 (от 0,5 до 24 часов).
Жалобы и анамнез: тошнота, рвота, потливость.
Физикальное обследование: вялость, апатия, при пальпации боль в правом подреберье. У некоторых детей симптомы в начальной фазе могут отсутствовать.
Фаза 2 (24-72 часа). Симптоматология становится более смазанной. Боль в правом подреберье может быть вторичным проявлением повреждения печеночных клеток. Повышение трансаминаз, билирубина, протромбинового времени пропорционально возрастает с развитием некроза печеночных клеток.
Фаза 3 (72-96 часов). Развивается значительное поражение печени. Нарушения в свертывающей системе, желтушность кожи и склер, энцефалопатия, почечная недостаточность, патология миокарда (миокардиопатия) - наиболее характерные признаки. Рвота часто бывает неукротимой. Смерть связана с почечно-печеночной недостаточностью (анурия, кома).
Осложнения: энцефалопатия, токсическая гепатопатия, почечно-печеночная недостаточность, патология миокарда.
Лабораторные исследования: определение в моче ацетоминофена повышение АСТ, АЛТ.
Инструментальные исследования: УЗИ печени.
Показания для консультации специалистов: гастроэнтеролога.
Отравление препаратами железа
Клиника отравления: различают 5 стадий отравления железом.
Первая стадия возникает в первые 6 часов проглатывания таблеток.
Жалобы и анамнез: на тошноту, рвоту с примесью крови вследствие геморрагического гастрита опасного для жизни. Вскоре появляется кровавый понос приводящий к обезвоживанию. Снижение АД, тахикардия. Кожа бледная, цианоз.
Физикальное обследование: в тяжелых случаях пульс и АД не определяются. Уровень сознания от оглушения до спутанного сознания. Содержание железа в плазме крови в первые 2-4 часа может быть повышено, но из-за быстрого ухода в ткани его уровень быстро снижается и может не превышать норму, в то время как у больного развивается тяжелейшее отравление.
Лабораторные исследования: в этой стадии можно обнаружить лейкоцитоз, гипергликемию. Развивается метаболический ацидоз.
Вторая стадия мнимого благополучия может продолжаться до 48 часов, этот период характеризуется стабильным состоянием ребенка.
Третья стадия - через 12-48 часов. У ребенка вновь появляется рвота, понос, выраженная гипотензия. Повышается кровоточивость, сосудистый коллапс, могут развиться отек легких, судороги, кома и смерть на фоне полиорганной недостаточности.
Лабораторные исследования - в этой стадии уровень железа в плазме может быть в пределах нормы, повышение трансаминаз, снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, метаболический ацидоз.
Четвертая стадия (2-4 день) - проявляется клинической картиной развернутой печеночной и почечной (редко) недостаточности: наблюдается кровоточивость, признаки печеночной энцефалопатии.
Пятая стадия (2-8-я неделя) - характеризуется развитием осложнений и последствий интоксикации железом: формирование обструкции антрального и пилорического отделов желудка, стриктур кишечника, алиментарных нарушений, цирроз печени, неврологические нарушения из-за избыточного поступления железа в ткани мозга.
Инструментальные исследования: ЭФГДС, рентгенография желудка.
Показания для консультации специалистов: хирурга, при суицидальных отравления консультация психиатра.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Тест качественный на содержание токсического вещества в моче.
2. Общий анализ крови (6 параметров).
3. Определение концентрации вещества в крови.
4. Общий анализ мочи.
5. Определение калия/натрия.
6. Определение кальция.
7. Определение остаточного азота.
8. Определение креатинина.
9. Определение общего белка.
10. Определение АЛТ, АСТ.
11. Определение билирубина.
12. Электрокардиограмма.
13. Исследование кислотно-основного состояния.
14. Определение глюкозы.
15. Газы крови.
16. Рентгенография желудка (при отравлении препаратами железа).
17. Консультация психиатра.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Рентгенография органов грудной клетки.
2. Коагулограмма.
3. УЗИ печени, поджелудочной железы, почек.
4. Эзофагогастродуоденоскопия.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз вирусного и лекарственного гепатита
|
Лабораторный
признак
|
Лекарственный
гепатит
|
Вирусный гепатит |
Алкогольный
гепатит
|
|
Наличие токсических
метаболитов
|
+++ | - | ++ |
| Лейкоцитоз | ++ | - | +++ |
| Маркеры А,В,С | - | +++ | - |
| Гиперхолестеринемия | ++ | + | +++ |
|
Ферменты –
индикаторы
цитолиза
(аминотрансферазы) |
++ | +++ | +++ |
Дифференциальный диагноз ЖКК
| Нозологическая единица | Дифференциально-диагоностические признаки |
|
Желудочно-кишечные
кровотечения, при язвенной болезни, расширенных венах пищевода, и др.
|
Наличие анамнеза, отсутствие объективных данных характерных для химического поражения ЖКТ, ФГДС-картина
|
|
Кислоты Препараты железа |
Наличие гемолиза эритроцитов
Отсутствие гемолиа эритроцитов, рентгенография
желудка, наличие безоара-конгломерата, положительная проба с ДФО
|
Лечение
Тактика лечения
Цели лечения: стабилизация жизненно важных функций организма. Купирование симптомов интоксикации, профилактика и лечение осложнений.
Немедикаментозное лечение: постельный режим в токсигенной стадии, диетотерапия, исключение блюд (острое, жирное, маринованные и копченые продукты, соки, кисломолочные продукты).
Медикаментозное лечение
1. Стабилизация состояния больного, обеспечение адекватного дыхания и гемодинамики. Оксигенотерапия. При нарушении сознания, интубация трахеи и ИВЛ.
2. Детоксикационная терапия:
- промывание желудка, назначение энтеросорбентов;
- лаваж кишечника;
- активированный уголь перорально из расчета 1г/кг массы тела. Активированный уголь перед применением растолочь и размешать в воде (1:4). При отравлении железом (АУ не применяется) после промывания желудка рекомендована рентгеноскопия желудка для выявления безоара-конгломерата.
3. Антидотные средства.
При отравлении парацетамолом антидот-ацетилцистеин назначается внутрь после разведения в сладкой воде. Насыщающая доза составляет 140 мг/кг per os в виде 5% раствора, поддерживающая доза по 70 мг/кг каждые 4 часа, в течение 4 суток. Суточная доза не должна превышать 420 мг/кг. Если у ребенка наблюдалась рвота в течение 1 часа после дачи очередной дозы ацетилцистеина, то ее следует дать повторно более медленно или через назогастральный зонд или после в/м введения метоклопрамида ( 0,1 мг/кг). Для профилактики развития токсической гепатопатии назначают гепатопротекторы .
При отравлении салицилатами - алкалинизация (ощелачивание) мочи (рН 7,5 - 8,5). Для этого используется 200 мг/кг гидрокарбоната натрия, в/в медленно (капельно), в течение 5-10 мин. Введение повторяют каждые 10-15 мин. за 1-2 часа до 7,45 pH мочи. Коррекция гипокалиемии – введение р-ра КСl из расчета 1-3 ммоль/кг. Обязателен контроль диуреза, гипокальциемии - введение кальция глюконата 80 мг/кг в/в медленно, в течение 10 мин. Алкалинизация может быть прекращена, если уровень салицилатов снизится до 35-40 мг/л.
При отравлении железом в лечении является своевременным назначение антидота-дефероксамина по 15 мг/кг в час, не более 80-90 мг/кг в первые 8 часов, затем 0,5 мг в/м каждые 4 часа, суточная доза - не более 6,0 г. При отсутствии симптомов интоксикации выполнить пробу с дефероксамином - положительна, если моча окрашивается в розовый цвет в течение 4-6 часов. Однако нужно учитывать, что несмотря на высокое содержание железа в крови, окрашивание мочи может не происходить.
Купирование гиповолемии и обезвоживания путем восполнения жидкости изотоническими растворами, Рингера-лактата, 20% раствор глюкозы (по 20 мл/кг в сутки с инсулином (1ЕД на 5,0-10,0 г глюкозы).
Коррекция электролитных нарушений. Гипотензия купируется в ходе инфузионной терапии физиологическим р-ром, растворами Рингер-лактата (40 мл/кг/час), в тяжелых случаях - декстраны. Если в течение 30 минут нет эффекта, начинают введение норэпинефрина 2-8 мкг/мин. в/в на изотоническом р-ре натрия хлорида на фоне продолжающейся ифузионной терапии, введение глюкокортикоидов 2 мг/кг. В случае, если гипотензия связана со снижением или потерей инотропного эффекта (сократимости), то вводится допамин (5-4 мкг/кг/мин.).
Для устранения кровотечений используют локальную гипотермию, р-р хлорида кальция 20 мг/кг в/в медленно, дицинон, аминокапроновая кислота 100 мг/кг/сут., в 3-4 приема.
Лечение коагулопатии под контролем коагулограммы: лечат общепринятыми методами, при гиперкоагулопатии - гепарин 100-150 ЕД/кг.
Купирование метаболического ацидоза - введение натрия гидрокарбоната 5-7 мл/кг под контролем КОС.
Лечение болевого синдрома при отравлении железом:
1. Наркотические анальгетики детям после 2-х лет - морфин 1% - 0,003-0,01 г/на прием.
2. Спазмолитики - дротаверин 0,01- 0,02 г 4-8 раз/сут.
3. Комбинированные препараты содержащие гидроокись алюминия, суспензия для приема внутрь, смектит в первые сутки ежечасно, в тяжелых случаях продолжают до 20 дней, 3-4 раза /сут.
4. При психомоторном возбуждении – седативные препараты (диазепам 0,02 мг в/в).
5. При суицидальных отравлениях – обязательна консультация психиатра.
Профилактические мероприятия: своевременное очищение ЖКТ, своевременная коррекция гемодинамики, раннее назначение антибактериальной терапии, профилактика почечной и печеночной недостаточности путем своевременного купирования шока, метаболического ацидоза, кровотечений.
При тяжелом отравлении железом, учитывая данные ЭФГДС, - профилактика стриктур пищевода: преднизолон 0,5-2 мг/кг/сут., 3-5 недель, у детей с химическими ожогами 2-3 ст. после отравления щелочами глюкокортикоиды не эффективны.
В соматогенной стадии лечение токсической пневмонии, токсического гастрита, гепатита.
Дальнейшее ведение
После выписки из стационара необходимо наблюдение у педиатра, гастроэнтеролога в течение 3-6 месяцев, в тяжелых случаях - до 1 года. Контроль трансаминаз, контроль ЭФГДС. При отравлении железом хирургическое лечение рубцовых сужений пищевода и желудка (не ранее 6-7 мес. с момента отравления).
Перечень основных медикаментов:
1. Активированный уголь, табл.
2. Натрия гидрокарбонат, фл.
3. Натрия ацетат, натрия хлорид, натрия лактат, фл.
4. Глюкоза, фл.
5. Калия хлорид, фл.
6. Адеметионин, капс.
7. Дефероксамин, амп.
8. Диазепам, амп.
9. Фуросемид, амп.
10. Метоклопрамид, амп.
11. Кальция глюконат, амп.
12. Ацетилцистеин, пор.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Преднизолон, амп.
2. Эпинефрин, амп.
3. Атропин, амп.
4. Допамин , амп.
5. Норэпинефрин, амп.
6. Инсулин, растворимый, амп.
7. Гепарин, фл.
8. Декстран, фл.
9. Маннитол, фл.
10. Цефазолин, фл.
Индикаторы эффективности лечения:
- купирование экзогенной интоксикации;
- отсутствие постожоговых осложнений.
Госпитализация
Показания для госпитализации: отравления средней и тяжелой степени, развитие осложнений угрожающих жизни, суицидальные попытки, отравления без клинических проявлений к моменту поступления с высоким риском токсичности и развития осложнений.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. PRODIGY Guidance - Poisoning www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Poisoning 2. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине 2-е издание, 2002 г. 3. Е.А. Лужников «Клиническая токсикология» 1999г 4. И.В. Маркова, В.В. Афанасьев «Клиническая токсикология детей и подростков» 1999г 5. Б.А. Курляндский, В.А. Филатов «Общая токсикология»2002 6. Е. А. Лужников «Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов» 2001г
Информация
1. Р.Б. Сулейменов, Врач-реаниматолог, РЦТ, ГКБСМП, член ассоциации токсикологов Казахстана.
2. Р.В. Салов, врач-токсиколог, член ассоциации токсикологов Казахстана, ассистент курсов токсикологии, АГИУВ.
3. М.А. Берченко, член ассоциации токсикологов Казахстана, ассистент курсов токсикологии, АГИУВ.
4. Б.Н. Бажинова, врач-реаниматолог, РЦТ, ГК БСМП, член ассоциации токсикологов Казахстана.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.