Войти

Отравление лекарственными средствами

Отравление бензодиазепинами, отравление нейролептиками, отравление ацетилсалициловой кислотой, отравление парацетамолом, отравление блокаторами кальциевых каналов, отравление бета-адреноблокаторами

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)

Бензодиазепинами (T42.4)

Общая информация

Краткое описание


Отравление – патологическое состояние, возникшее вследствие взаимодействия организма и ядовитого вещества, поступившего извне.
 
Код протокола: 21-177е "Отравление лекарственными средствами"
Профиль: терапевтический
Этап лечения: стационар
Цель этапа:
1. Прекращение воздействия токсического вещества.
2. Профилактика и лечение осложнений.
Коды МКБ:
Т 42.4 Отравление бензодиазепинами
Т 43.3 – Т 43.5 Отравление нейролептиками
Т 39.0 Отравление ацетилсалициловой кислотой
Т 39.1 Отравление парацетамолом
Т 46.1 Отравление блокаторами кальциевых каналов
Т 46.2 Отравление β-блокаторами

Период протекания


Длительность лечения составляет 2-7 дней, в зависимости от токсических свойств поступившего в организм химического вещества, его дозы, от степени тяжести отравления, развития осложнений.

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Классификация


Классификация отравлений лекарственными средствами:

- острые, хронические;
- случайные, преднамеренные;
- бытовые, производственные;
- индивидуальные, групповые, массовые;
- по пути проникновения (перкутанные, пероральные, инъекционные, ингаляционные и др.);
- по степени тяжести (легкие, средней степени, тяжелые).

Факторы и группы риска

 
Психические и наркологические заболевания, психо-эмоциональная неустойчивость, нарушение техники при обращении с химическими веществами и продуктами.

Диагностика


Отравление бензодиазепинами

Жалобы: слабость, сонливость, головная боль, шаткость походки. Данные токсикологического анамнеза.
Клинические проявления: смазанная замедленная речь, атаксия, миоз в раннем периоде отравления, оглушение, потеря сознания, угнетение рефлексов. В тяжелых случаях: угнетение дыхания, брадикардия, гипотензия с развитием шока, гипотермия, мидриаз в результате гипоксического поражения мозга.

Отравление нейролептиками (производные фенотиазина; производные тиоксантена; производные бутирофенона)

Жалобы: слабость, сонливость, головокружение, вялость, тошнота, рвота, чувство тяжести в эпигастрии.
Клинические проявления: в клинике отравления выделяют 2 типа течения интоксикации:
- отравление с преобладанием угнетения дыхательного центра;
- отравления с преобладанием сосудистого коллапса и развитием экзотоксического шока.
Возможен переход первого типа во второй. Клинические проявления характеризуются вялостью, адинамией, сонливостью, нарушениями походки. Тонус мускулатуры снижен. В дальнейшем наступает длительный сон. Зрачки расширены, но может быть и миоз. Кожа и слизистые сухие.
При отравлениях средней степени тяжести – угнетение нервной системы на фоне которого проявляются признаки антихолинергического синдрома. Возможны дистонии мышц, ригидность мышц затылка с тризмом, вынужденными гримасами, спастичностью конечностей, кривошеей. Могут быть судороги типа атетоза.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: на ЭКГ инверсия зубца Т, смещение ST, появление дополнительных зубцов, иногда возникает экстрасистолия, АВ блокада. Тахикардия до 120 уд. в 1 минуту, АД снижено, дыхание ослаблено, может быть одышка.
Отравления тяжелой степени характеризуются комой, нарушениями дыхания. Кожа бледная, цианотичная; холодный липкий пот; реакция зрачков на свет исчезает, сердечная деятельность ослабевает, АД падает; пульс учащен, слабого наполнения. Часто возникают судороги клонического и тонического характера. Смерть в результате паралича дыхательного центра и острой сердечной недостаточности. При тяжелых отравлениях характерно развитие отека легких и реже отека мозга. Среди осложнений отмечают нефропатию, паралич мускулатуры мочевого пузыря, динамическую кишечную непроходимость, рабдомиолиз, токсическую гепатопатию, вторичную инфекцию со стороны легких.

Отравление ацетилсалициловой кислотой

Жалобы: рвота, иногда кофейной гущей, одышка, потливость, шум в ушах, беспокойство, вялость.
Клинические проявления: нарушение кислотно-основного состояния (КОС) организма: в начале компенсаторный дыхательный алкалоз, по мере истощения компенсаторных возможностей – метаболический ацидоз.
Клиническая картина отравления протекает в две фазы:
- 1-я фаза: не менее 6 часов после приема – головная боль, шум в ушах, тахикардия, одышка (более 50 в мин.), тошнота, рвота, психомоторное возбуждение. - -2-я фаза: спустя 12 часов - сопор, кома, выраженная одышка, гипертермия, гиповолемия, судороги, нарушение функции кишечника, нарушение гемокоагуляции, возможны желудочно-кишечные кровотечения, некардиогенный отек легких, коллапс.

Отравление парацетамолом

Жалобы: боль в животе, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, слабость, сонливость.
Клинические проявления: в клинике отравления парацетамолом встречаются три последовательные стадии:
- В  I стадии: неспецифические симптомы могут наблюдаться в течение 14 часов после приема и продолжаться до суток и более. Как правило, преобладают желудочно-кишечные расстройства, отсутствуют выраженные признаки угнетения центральной нервной системы (ЦНС). Признаков поражения печени нет, уровень аминотрансфераз находится в пределах нормы.
- Во II стадии: уровень аминотрансфераз повышается, кроме этого может выявляться повышение билирубина и удлинение протромбинового времени. Если через 2 суток показатели функции печени находятся в пределах нормы, как правило, не следует ожидать значительного повреждения печени.
- В III стадии: максимально проявляется на 3-и - 5-е сутки, характерно повышение уровня ЛДГ, АЛТ, билирубина. Протромбиновое время удлиняется, что может сопровождаться кровотечениями; возможно повреждение миокарда и почек, однако их выраженность значительно меньше, чем печени. В тяжелых случаях развиваются симптомы некротического поражения печени: желтушность, гипогликемия, нарушение свертываемости крови, энцефалопатия.

Отравление блокаторами кальциевых каналов

Жалобы: тошнота, рвота, головокружение, замедление сердцебиения, общая слабость.
Клинические проявления:
- Легкая степень: сознание сохранено, на ЭКГ - умеренная брадикардия (60-50 в минуту), замедление АВ проводимости до 0,20-0,22 сек, неполная блокада ножек пучка Гиса (0,09-0,11 сек), слабость, АД в пределах нормы.
- Средняя степень: общая слабость, на ЭКГ- АВ- или синоатриальная блокада 1-2 степени, в 30% возможно развитие полной блокады ножек пучка Гиса. Бледность кожных покровов, АД 110/60 мм рт.ст. Ритм 55-40 в мин.
- Тяжелая степень отравления: резко выраженная брадикардия (менее 40 в 1 минуту), бледность, мраморность кожных покровов; АД 90/60-70/40 м.рт.ст., пульс слабого наполнения, редкий, тоны сердца глухие. На ЭКГ- АВ- или синоатриальная блокада 2-3 степени с резким расширением комплекса QRS до 0,16-0,18 сек. Эта степень в 38% дает острую контрактильную недостаточность сердца и его внезапную остановку в первые 3-12 часов с момента приема препарата.

Отравление β-адреноблокаторами (бета-АБ)

Клинические проявления: после приема токсичной дозы следует ожидать нарушения частоты и ритма сердечных сокращений (брадикардический тип, иногда вплоть до тотального блока), проявления недостаточности миокарда, а также, в зависимости от дозы и исходного состояния организма, снижение (или подъем) АД, что приводит к кардиогенному шоку или отеку легких. Возникает бронхоспазм, проявляющийся диспноэ, цианозом; развивается ацидоз, гипогликемия. Возможны усталость, головная боль, тошнота, понос, сухость во рту, в исключительных случаях - депрессия, галлюцинации, возбуждение, судороги, расстройства зрения. Степень тяжести клинического течения отравлений бета-АБ преимущественно связана со степенью выраженности первичного  специфического кардиотоксического эффекта (ПКЭ).
Легкая степень отравления. Сознание полностью сохранено. В отдельных случаях отмечается тошнота, реже рвота, умеренная брадикардия 50 - 55 в минуту. АД в пределах нормы. На ЭКГ: синусовая брадикардия; в отдельных случаях АВ-блокада 1-ой степени с уширением сегмента PQ до 0,22 - 0,26 сек.
Отравления средней тяжести. Отмечается более выраженная брадикардия (пульс до 40 минуту), сопровождающаяся умеренными признаками клинического синдрома малого выброса сердца; редкий мягкий пульс, бледность кожных покровов, некоторая заторможенность. АД умеренно снижено до 100/60 - 90/60 мм рт.ст. На ЭКГ: синусовая брадикардия (45 - 55 сокращений в минуту), нарушение проводимости в синоатриальной зоне сердца, возможно замедление внутрижелудочковой проводимости в виде неполной или полной блокады ножек пучка Гиса (QRS до 0,12 сек), небольшие метаболические изменения миокарда по типу гипокалиемии, что соответствует умеренному снижению концентрации калия в крови. Изменения центральной гемодинамики: нормальный или несколько  сниженный ударный объем крови (УОК), снижение минутного объема кровообращения (МОК) за счет брадикардии, компенсаторное повышение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Сократительная функция сердца (СФС) снижена на 20-30%.
Тяжелая степень отравления. Тяжесть клинического течения обусловлена развитием острой контрактильной недостаточности сердца и кардиогенного шока. На ЭКГ: выраженный первичный  специфический кардиотоксический эффект (ПКЭ) угрожающей формы: полная блокада одной из ножек пучка Гиса с уширением комплекса QRS свыше 0,12 сек и его деформацией. Синусовая брадикардия менее 40 сокращений сердца в минуту. Возможно также развитие СА - и АВ - блокады 2-ой степени 2-ого типа с длительными периодами асистолии (1:3 - 1:4) с переходом в редкий узловой ритм. Указанные формы нарушений могут вызвать внезапную асистолию. Клинически наблюдаются выраженные симптомы кардиогенного шока: редкий пульс слабого наполнения, бледность (мраморность) кожных покровов, мидриаз, периодичная спутанность сознания, низкое АД. Показатели центральной гемодинамики при этом свидетельствуют о снижении сердечного выброса и повышении ОПСС в 2,5-3,5 раза от должного, СФС снижена на 50-70% . Нарушения гомеостаза соответствуют шоковой реакции - гипокалиемия, ацидоз, снижение показателей кислородного градиента в крови.
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
- тест на содержание токсического вещества в моче;
- общий анализ крови (6 параметров);
- определение концентрации токсического вещества в крови;
- общий анализ мочи;
- определение калия/натрия;
- определение кальция;
- определение хлоридов;
- определение остаточного азота;
- определение креатинина;
- определение общего белка;
- определение АЛТ;
- определение билирубина;
- микрореакция;
- электрокардиограмма;
- кардиомониторирование;
- исследование кислотно-основного состояния;
- определение АСТ;
- кал на яйца гельминтов;
- коагулограмма;
- газы крови;
- эзофагогастродуоденоскопия;
- УЗИ печени, поджелудочной железы, почек;
- консультация психиатра.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- определение глюкозы;
- определение диастазы;
- тест на содержание алкоголя в моче (по Карандаеву);
- консультация невропатолога.

Лечение


Тактика лечения:

1. Стабилизация функций жизненно важных органов (дыхательная, сердечно-сосудистая, нервная системы).

2. Детоксикационная терапия:
2.1 очищение желудка путем стимуляции рвоты (если нет противопоказаний) или промывание через зонд;
2.2 очищение кишечника: макрогол 4000 3-4 л. или очистительная клизма; неостигмин 0,05% 1,0 в/м;
2.3 активированный уголь перорально 1г/кг массы тела;
2.4 гемодилюция (инфузионная терапия): раствор натрия хлорида 0,9%, натрия лактата, раствор натрия ацетата, раствор натрия гидрокарбоната 4%, декстран, раствор декстрозы 5% до 3 литров/сутки, при необходимости - форсированный диурез до 6-7 л/сут;
2.5 антидотные средства (в зависимости от токсического агента);
При отравлении β-адреноблокаторами назначают глюкагон (начальная доза 4-10 мг внутривенно), который обладает положительным инотропным действием.
При отравлении нифедипином, верапамилом, дилтиаземом – введение высоких доз препаратов кальция внутривенно (глюконат кальция 2-3 г) и адреномиметиков. Лаваж кишечника показан, если отравление произошло препаратом пролонгированного действия.
Антидот при отравлении бензодиазепинами – флумазенил. Вводят 0,3 мг внутривенно в течение 15 с. Можно повторять введение препарата каждую минуту до общей дозы 2 г. Флумазенил оказывает кратковременное действие.
При отравлении парацетамолом - ацетилцистеин 140 мг/кг per os или в/в 20% раствор ацетилцистеина 150 мг/кг на 5% растворе декстрозы, для профилактики развития токсической гепатопатии назначают гепатопротекторы.
2.6 при тяжелых отравлениях, по показаниям – детоксикационная гемосорбция, гемодиализ, плазмоферез, лазерная терапия крови.

3. Симптоматическая терапия направлена на купирование симптомов токсического поражения органов и систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной систем, желудочно-кишечного тракта),  нормализация кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса:
3.1 при отравлении ацетилсалициловой кислотой назначают Н2-блокаторы: ранитидин, омепразол; антациды: смектит;
3.2 при психомоторном возбуждении – седативные препараты: диазепам 5-10 мг в/в, ГОМК;
3.3 при развитии ДВС-синдрома, в зависимости от стадии – гемостатики, антиагреганты, антикоагулянты; препараты крови: свежезамороженная плазма, криопреципитат.
При суицидальных отравлениях показана консультация психиатра.

Перечень основных медикаментов:
1. *Активированный уголь 250 мг, табл.
2. *Макрогол 4000, пор д/оралн р-ра 74г пак.
3. *Натрия гидрокарбонат 10 г, пор пак.
4. *Натрия ацетат, натрия хлорид 0.9, р-р д/ в/в инфузии 400 мл
5. *Декстроза, р-р д/л в/в 5% 400 мл, фл.
6. *Калия хлорид 4%, 7,5%, пор д/инфузии
7. *Магния сульфат 25% 20 мл, амп.
8. *Пиридоксин 1мл, амп.
9. *Адеметионин 400 мг, табл, пор д/и р-ра 400 мг
10. *Пирацетам 20% 5 мл, амп.
11. *Натрия тиосульфат 10 мл, амп.
12. *Диазепам 10 мг, амп.
13. *Фуросемид 20 мг 2 мл, амп.
14. *Метоклопрамид 2 мл, амп.
15. *Токоферола ацетат 1 мл, амп.
16. *Дефероксамин, пор д/и 500 мг
17. *Кальция глюконат 10 мл, амп.
18. *Аскорбиновая кислота 2 мл, амп.
19. *Глюкагон порошок лиофилизированный во флаконе в комплекте с растворителем 1 мг
20. *Ацетилцистеин 2% 2 мл, амп.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Преднизолон 30 мг, амп.
2. *Эпинефрин 1 мл, амп.
3. *Атропин 1 мл, амп.
4. *Допамин 5 мл, амп.
5. *Инсулин растворимый, р-рд/и 100 МЕ/мл
6. *Гепарин, р-р д/и 5000  ЕД/мл 10 мл, фл.
7. *Натрия оксибутират 20% 10 мл, амп.
8. * Декстран, р-р д/и 400 мл, фл..
9. *Маннитол, р-р д/и в/в 500 мл, фл
10. *Цефтриаксон 1 г, фл.
11. *Флумазенил, р-р д/и
12. *Неостигмин 1 мл, амп.
13. *Ранитидин 20 мг, 40 мг табл.
14. *Омепразол 20 мг, 40 мг табл.
15. Изадрин 5 мг. табл., амп.

Критерии перевода на следующий этап: полное купирование симптомов острой интоксикации и осложнений угрожающих жизни.

* - препарат, входящий в список жизненно-важных лекарственных средств

Госпитализация


Поступление: экстренное

Показания для госпитализации:
- отравления средней и тяжелой степени;
- развитие осложнений, угрожающих жизни;
- суицидальные отравления;
- отравление без клинических проявлений к моменту поступления в зависимости от степени риска отравления.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
    1. PRODIGY Guidance - Poisoning www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Poisoning
    2. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине 2-е издание, 2002
    3. Лужников Е.А. Клиническая токсикология, 1999
    4. Маркова И. В., Афанасьев В. В. Клиническая токсикология детей и подростков, 1999
    5. Курляндский Б. А., Филатов В. А. Общая токсикология, 2002
    6. Лужников Е. А. Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов, 2001
    7. Байзолданов Т., Байзолданова Ш. Т. Руководство по токсикологической химии ядовитых веществ изолируемых методом экскреции, 2003

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх