Острый тонзиллит и фарингит

Острый тонзиллофарингит

Версия: Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия)

Острый тонзиллит (J03), Острый фарингит (J02)
Оториноларингология, Оториноларингология детская

Общая информация

Краткое описание


Разработчик клинической рекомендации
  • Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов
  • Межрегиональная общественная организация «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов»
  • Союз педиатров России
  • Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии
  • Международная общественная организация "Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням"

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Клинические рекомендации
Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит)

Год утверждения (частота пересмотра): 2021

Возрастная категория: Взрослые,Дети

Год окончания действия: 2023
ID:306

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Острый тонзиллофарингит – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки). Сам термин ОТФ является объединяющим для острого воспаления небных миндалин (острый тонзиллит) и острого воспаления задней и боковой стенок глотки (острый фарингит), однако в подавляющем большинстве случаев, особенно при вирусной этиологии процесса, имеет место воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента, перенесшего тонзиллэктомию) [1].

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
J02 – Острый фарингит
J02.0 – Стрептококковый фарингит
J02.8 – Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями
J02.9 – Острый фарингит неуточненный

J03 – Острый тонзиллит
J03.0 – Стрептококковый тонзиллит
J03.8 – Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями
J03.9 – Острый тонзиллит неуточненный
Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран 

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / 

+375 29 602 23 56 /office@medelement.com

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран 
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Как удобнее связаться с вами?

Классификация


Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

По локализации: острый тонзиллит, острый фарингит, острый тонзиллофарингит (постановка и кодировка диагноза может базироваться на определении преобладания выраженности воспаления того или иного отдела ротоглотки).

По этиологии: стрептококковый, нестрептококковый (или вирусный). При этом этиологическая диагностика заболевания имеет первостепенное значение в плане выбора тактики лечения и дальнейшего ведения пациентов.

Этиология и патогенез


Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Наиболее частыми возбудителями ОТФ являются респираторные вирусы (аденовирус, вирус Эпшейна-Барр, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус, бокавирус, метапневмовирус). Возможна роль энтеровирусов (Коксаки В) [2].

Среди бактериальных возбудителей первостепенное значение имеет бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, или Streptococcus pyogenes).

Ряд авторов указывает на определенную роль других бактериальных возбудителей, таких как стрептококки групп С и G, Arcanоbacterium haemolyticum, и др. Выделение других микроорганизмов (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и др.) с задней стенки глотки/миндалин у пациентов с клиникой ОТФ расценивается как колонизация и не требует назначения АМТ.

Еще более редкие бактериальные возбудители острых тонзиллитов – спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), анаэробы. Нельзя забывать, что острый тонзиллит является одним из возможных симптомов таких заболеваний, как дифтерия (Corynebacterium diphtheriae), гонорея (Neisseria gonorrhoeae) [3,4].

Эпидемиология


Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
ОТФ относится к наиболее распространенным состояниям в амбулаторной практике у детей и взрослых. С БГСА связано от 5 до 15% случаев острых тонзиллофарингитов во взрослой популяции и 15-37% у детей [5,6,7,8,]. У детей до 3 лет ОТФ чаще всего имеет вирусную этиологию, при этом вероятность БГСА-тонзиллита в этом возрасте минимальная (3%). Наиболее высокий уровень заболеваемости ОТФ, вызванным БГСА, отмечается у детей в возрасте 5-15 лет [9]. У пациентов старше 45 лет вероятность стрептококковой этиологии становится минимальной [3,6]. Для ОТФ, вызванного БГСА, характерна сезонность (конец зимы - ранняя весна) [10].

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Для ОТФ любой этиологии характерны:
  • острое начало,
  • фебрильная лихорадка (>38 C, реже ОТФ протекает с нормальной или субфебрильной температурой),
  • дискомфорт и/или боль в горле, усиливающиеся при глотании, возможна иррадиация в ухо
  • возможно двустороннее увеличение, болезненность регионарных лимфатических узлов
  • в раннем детском возрасте возможен отказ от еды (от проглатывания любой пищи, даже жидкой)
  • состояние удовлетворительное или средней тяжести.

Диагностика


Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Диагноз ставится на основании патогномоничных данных: жалоб больного на выраженную боль в горле, усливающуюся при глотании, данных физикального обследования: гиперемии, инфильтрации, отечности небных миндалин, увеличении регинарных лимфатических узлов.

Жалобы и анамнез
Основными жалобами при ОТФ являются боль в горле, усиливающаяся при глотании, и лихорадка. При неосложненном течении, как правило, боль имеет симметричный характер. В раннем детском возрасте, при невозможности вербализовать или правильно описать болевые ощущения, обращает на себя внимание отказ ребенка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение гомогенной или жидкой пищи.

Специфический анамнез, как правило, отсутствует, за исключением эпидемиологических данных об очаге острой стрептококковой инфекции (однако в последнее время вспышки острого стрептококкового тонзиллофарингита достаточно редки).

Физикальное обследование
При фарингоскопии - небные миндалины гиперемированы, инфильтрированы, отечны, возможно появление экссудата (налетов) белого, грязно-белого или желтого цвета, задняя стенка глотки гиперемирована, язычок (увуля) отечный. Миндалины, особенно у детей, могут увеличиваться в размерах. Увеличение миндалин при ОТФ носит симметричный характер, что позволяет дифференцировать ОТФ от паратонзиллярного абсцесса.

По клинической картине однозначно отдифференцировать вирусный и бактериальный ОТФ не представляется возможным.

Для ОТФ, вызванного БГСА, характерно увеличение подчелюстных и/или передне -шейных лимфатических узлов.. Для течения ОТФ, вызванного БГСА, характерна фебрильная лихорадка (редко БГСА-тонзиллофарингит протекает с субфебрильной или нормальной температурой тела), острая боль в горле, изменения при фарингоскопии (яркая гиперемия, «пылающий зев», наличие (в большинстве случаев) экссудата на миндалинах, отсутствие катаральных явлений.

Появление петехий на мягком небе возможно как при ОТФ, вызванном БГСА , так и ВЭБ. При этом при ВЭБ –инфекции петехии чаще располагаются на мягком небе.

Как правило, ОТФ вирусной этиологии сопровождается другими катаральными симптомами (ринит, конъюнктивит, кашель).

При ОТФ, вызванном ВЭБ, возможна генерализованная лимфоаденопатия, а также нередко гепатомегалия и спленомегалия, что может помочь при проведении дифференциального диагноза

Для дифференциальной диагностики вирусного и стрептококкового ОТФ по клинической картине несколькими практическими рекомендациями и руководствами рекомендуется использование шкал Центора или МакАйзека (Приложение Г1) [4,5]

McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. Can Med Assoc J 1998; 158: 75–83]. Оценка по шкале Центора помогает идентифицировать пациентов, у которых высока вероятность БГСА-инфекции, однако не позволяет установить диагноз с абсолютной точностью[11,12,13].

Лабораторные диагностические исследования
  • Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику при ОТФ между стрептококковой и вирусной этиологией заболевания [1,14,15].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется проведение экспресс-теста для выявления антигенов стрептококка группы А в мазке с задней стенки глотки у пациентов с клиникой ОТФ (Иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы А) [4,5,16,17].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии:
Экспресс-тестирование основано на методе иммуноферментного анализа или иммунохроматографии, предполагает получение результата «у постели больного» в течение 5-15 минут. Анализ не требует наличия специальной лаборатории. Средние специфичность и чувствительность современных тест-систем составляют 94 и 97%, соответственно.
При положительных результатах экспресс-теста нецелесообразно проводить культуральное исследование (Бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A) из-за высокой специфичности экспресс-диагностики БГСА-инфекции [5,16].
При отрицательных результатах экспресс-теста у взрослых пациентов нецелесообразно проводить культуральное исследование в связи с низкой частотой встречаемости БГСА-тонзиллофарингита и низким риском последующего развития ревматической лихорадки у данной категории пациентов [5]. Отрицательный результат экспресс-теста у детей и подростков с подозрением на ОТФ, вызванный БГСА, следует подтвердить культуральным исследованием (Бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A) [5].
Не следует рутинно проводить экспресс-тест (Иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы А) у детей до 3 лет из-за редкой встречаемости ОТФ, вызванного БГСА, в данной возрастной группе. Исключением является наличие факторов риска БГСА-тонзиллита у ребенка до 3 лет (например, заболевание старшего брата или сестры ОТФ, вызванным БГСА, т.е. соответствующее эпидемиологическое окружение) [5].

  • Рекомендуется обследование на БГСА (культуральное исследование мазка с поверхности небных миндалин) (Бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A)) при невозможности проведения экспресс-диагностики (пациентам любого возраста) или при отрицательном результате экспресс-теста (детям) [5,18,19].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Только клинические данные не являются надежными критериями в дифференциальной диагностике ОТФ, вызванного БГСА и вирусами, за исключением случаев, когда выражены специфические симптомы вирусной инфекции (ринит, кашель, охриплость и/или язвенные поражения слизистой оболочки полости рта, т.е. 0-1 балл по шкале Центора) – в этой ситуации проведение микробиологического исследования не показано.

Рутинное бактериологическое исследование не следует проводить у детей до 3 лет из-за редкой встречаемости ОТФ, вызванного БГСА, в данной возрастной группе. Исключением является наличие факторов риска БГСА-тонзиллофарингита у ребенка до 3 лет (например, заболевание старшего брата или сестры ОТФ, вызванным БГСА, т.е. соответствующее эпидемиологическое окружение) [5].

Чувствительность и специфичность микробиологического (культурального) исследования (Бактериологического исследования отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A) при соблюдении всех условий забора материала, транспортировки и инкубации оцениваются как близкие к 100%. Недостатком культурального исследования является длительное время до получения результата.

Исследование мазка со слизистой оболочки ротоглотки на Corynebacterium diphtheriae (Микробиологическое (культуральное) исследование слизи и пленок с миндалин на палочку дифтерии (Corynebacterium diphtheriae)) пациентам с ОТФ проводится в соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 9 октября 2013 г. № 54 "Об утверждении СП 3.1.2.3109-13 «Профилактика дифтерии».

Подозрение на дифтерию основывается на совокупности данных эпидемиологического и вакцинального анамнезов, клинической симптоматики (в т. ч. отек мягких тканей шеи, стеноз гортани, однако нужно помнить о возможности дифтерии ротоглотки без иной характерной симптоматики) и фарингоскопической картины. В последние годы в Российской Федерации отмечается стабильно благоприятная эпидемиологическая обстановка в отношении заболеваемости дифтерией [20].

Рекомендуется проводить получение материала для бактериологического исследования или выполнения экспресс-теста при соблюдении следующих условий [5,21]:
- до начала антибактериальной терапии;
     - до утреннего туалета полости рта, натощак или через 2 часа после еды;
     - под контролем орофарингоскопии;
     - следует избегать контакта с зубами и языком;
     - материал получают из устьев крипт небных миндалин и задней стенки глотки.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: При несоблюдении описанных выше условий информативность диагностических методов снижается.

  • Не рекомендуется рутинное исследование маркеров воспаления (С-реактивного белка, прокальцитонина) при ОТФ [4,5].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Во многих отечественных и зарубежных работах была продемонстрирована крайне низкая информативность уровня маркеров воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, «сдвиг влево», СОЭ, С-реактивный белок, прокальцитонин) [3, 7]. Несмотря на то, что высокий уровень маркеров воспаления несколько чаще отмечается при бактериальном ОТФ, он возможен и при вирусном происхождении воспаления, в то время как низкие их уровни ни в коем случае не исключают стрептококковую этиологию. Выяснение же этиологии заболевания является ведущим в определении тактики терапии.

  • Не рекомендовано рутинное проведение общего (клинического) анализа крови развернутого, исследование может быть проведено при необходимости, в т.ч., при госпитализации в стационар и/или в рамках дифференциальной диагностики с инфекционным мононуклеозом [23,24].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Не рекомендуется рутинное определение антистрептолизина-О в сыворотке крови при диагностике ОТФ, так как антитела появляются позднее и не являются свидетельством текущей инфекции [5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Исследование уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О) сыворотки крови является инструментом для ретроспективной диагностики, т.к. он повышается лишь на 7-9 день стрептококковой инфекции, а также может отражать ранее перенесенные заболевания или хроническую инфекцию [5,25].
Кроме того, АСЛ-О следует определять у пациентов с подозрением на осложнения, связанные с иммунопатологическими процессами, например, при постстрептококковом гломерулонефрите, ревматической лихорадке и PANDAS-синдроме (см. соответствующие клинические рекомендации).

  • Не рекомендуется рутинное проведение контрольного обследования на БГСА (Бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A) и/или экспресс тест (Иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы А) для оценки излеченности при ОТФ, однако необходимость их проведения может быть рассмотрена в ряде случаев, в том числе, у пациентов с относительно высоким риском развития острой ревматической лихорадки или при наличии рецидивирующих симптомов, сходных с БГСА-ОТФ [4,5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Инструментальные диагностические исследования
Не требуются.

Иные диагностические исследования

Дифференциальная диагностика
  • При дифференциальной диагностике вирусного и бактериального ОТФ рекомендуется обратить внимание на наличие катаральных явлений (насморк, кашель, охриплость), характерных для респираторной вирусной инфекции, протекающей с тонзиллофарингитом; такая картина наблюдается не более чем у 10% пациентов БГСА-тонзиллофарингитом (при наличии вирусной ко-инфекции) [14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: также с признаками ОТФ могут протекать следующие заболевания:
  • Инфекционный мононуклеоз – вирусная инфекция, протекающая с клиникой ОТФ, чаще встречается у подростков и молодых взрослых (до 30 лет). Для инфекционного мононуклеоза также характерны слабость, лимфоаденопатия с вовлечением шейных и, нередко, и других групп лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, характерные гематологические показатели (лимфоцитарный лейкоцитоз, появление широкоплазменных лимфоцитов – атипичных мононуклеаров) [26]. Обнаружение ДНК вируса Эпштейна-Барр в мазке с задней стенке глотки (слюне) и/или крови методом ПЦР и серологические методы (наличие IgM к капсидному антигенному комплексу вируса Эпштейна-Барр) позволяют установить диагноз инфекционного мононуклеоза.
  • Энтеровирусный везикулярный стоматит (синдром рука-нога-рот, англ. Hand, foot and mouth disease) характерен для детей младшего возраста (до 5 лет), обычно возникает в летние месяцы и протекает с умеренно выраженной лихорадкой, везикулярными высыпаниями в ротовой полости при отсутствии налетов на миндалинах, а также экзантемой на руках и стопах.
  • Ангина Симановского-Плаута-Венсана (возбудитель - Fusobacterium necrophorum) протекает с односторонним некротическим изъязвлением миндалины, иногда также неба и слизистой оболочки рта с характерным гнилостным запахом.
  • Дифтерия зева, которая обусловливает плотный налет на миндалинах, снимающийся с трудом, оставляя кровоточащую поверхность.
  • Синдром Маршалла или PFAPA (periodic fever, aphtous stomatitis, pharingitis, adenitis - периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и шейный лимфаденит). Синдром Маршалла характеризуется волнообразным течением, приступ начинается с высокой лихорадки (до 39-40 ), сопровождающейся симптомами тонзиллита или фарингита (боль в горле, гиперемия миндалин), афтозного стоматита (язвы в полости рта) и увеличенными шейными лимфатическими узлами. Также могут наблюдаться боли в суставах, боли в животе, головные боли и симптомы общей интоксикации. Приступ длится несколько дней, рецидивы наблюдаются каждые 1-2 месяца. Возраст заболевших составляет, в среднем, 5 лет, и к 10 годам дети, как правило, выздоравливают, хотя у ряда пациентов симптомы сохраняются и во взрослом периоде. Лабораторно регистрируются лейкоцитоз, высокая СОЭ, а также повышение уровня СРБ. [27].

Лечение


Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

1. Консервативное лечение
 
  • При вирусной инфекции антибактериальные препараты системного действия не рекомендованы. Системная антибактериальная терапия не эффективна в отношении вирусных тонзиллофарингитов и не предотвращает бактериальную суперинфекцию. [2,28].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется назначать антибактериальные препараты системного действия только в случае доказанной бактериальной инфекции.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) [4,5,18] или высоко вероятной стрептококковой этиологии ОТФ [2,4,5] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  • с учетом 100% чувствительности S.pyogenes к бета-лактамным антибактериальным препаратам: пенициллинам в качестве препарата выбора при БГСА-тонзиллитах рекомендуется антибактериальный препарат системного действия – Амоксициллин** (АТХ код: J01CA04) [5,29,30,31,32,33,34,35,36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Дозировки Амоксициллина** (АТХ код:J01CA04) - 500 мг х 2-3 раза в сутки у взрослых и 50 мг/кг/сут в 2 приема, но не более 1000 мг в сутки, внутрь у детей, в течение 10 дней
В настоящее время в качестве практически единственного показания к назначению антибактериальных препаратов системного действия у иммунокомпетентных лиц рассматривается БГСА-этиология ОТФ (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвенно-некротической ангины Симановского-Плаута-Венсана).
Целями назначения антибактериальных препаратов системного действия при остром стрептококковом тонзиллофарингите являются:
- эрадикация возбудителя (БГСА);
- профилактика осложнений («ранних» гнойных и «поздних» аутоиммунных);
- ограничение очага инфекции (снижение контагиозности);
- клиническое выздоровление.
Необходимо помнить, что при инфекционном мононуклеозе возможно развитие так называемой «ампицилиновой» или «амоксициллиновой» сыпи.

  • Рекомендуется при рецидивирующем течении острых стрептококковых тонзиллофарингитов с целью преодоления механизмов, обуславливающих микробиологическую неэффективность предшествующего лечения, назначение амоксициллин+клавулановая кислота** (АТХ код: J01CR02) или клиндамицином** (Код ATX: J01FF01) 10 дней [5,32,36,37,38].
Уровни убедительности рекомендаций В (уровни достоверности доказательств – 2)
Комментарий:
при рецидивах ОТФ необходима консультация врача-оториноларинголога для подтверждения/исключения хронического тонзиллита, а в ряде случаев, особенно у детей, при наличии соответствующей клинической картины, провести дифференциальную диагностику с синдромом Маршалла (PFAPA).
Дозировки амоксициллин+клавулановая кислота** (АТХ код: J01CR02): взрослым и детям 12 лет и старше или с массой тела 40 кг и более в дозе 875/125 мг х 2 раза в день (для детей 40 мг/кг/сут по амоксициллину)
Дозировки клиндамицина** (Код ATX: J01FF01): взрослые и дети старше 12 лет: 600-1800 мг/сут внутрь в 2, 3 или 4 приема (равные дозы)

  • Рекомендовано при отсутствии положительной динамики (сохранение лихорадки и болевого синдрома) в течение 48-72 часов от момента начала антибактериальной терапии пересмотреть диагноз (вероятное течение ОРВИ, инфекционного мононуклеоза), [5,14,31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • При наличии в анамнезе аллергической реакции (за исключением анафилаксии) на бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины, рекомендуется применение цефалоспоринов 2-го поколения и цефалоспоринов 3-го поколения [5,7,39]:
- Цефалексин** (Код ATX: J01DB01) Взрослые и дети старше 10 лет - 500 мг 2 раза в сутки, дети до 10 лет - 25-50 мг/кг/сутки в 2 приема, но не более 1000 мг в сутки в течение 10 дней (детям с 3 мес.) [5,39].

- Цефуроксим** (АТХ код: J01DC02) 250 мг 2 раза в сутки внутрь у взрослых и, в большинстве случаев, у детей старше 2 лет - разовая доза составляет 125 мг 2 раза в сутки, максимальная суточная доза 250 мг (детям с 3-6 месяцев: 40-60 мг 2 раза в сутки, с 6 месяцев до 2 лет: 60 -120 мг 2 раза в сутки). Длительность терапии - 10 дней [5,7,25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

- Цефиксим (АТХ код: J01DD08) [5,7,32].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) – в детской практике.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1) - во взрослой практике.

- Цефдиторен (АТХ код: J01DD16) - взрослые и дети старше 12 лет 200 мг 2 раза в сутки 10 дней [40]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Вероятность развития перекрестных аллергических реакций на цефалоспорины 1-го поколения и цефалоспорины -2-го поколенияу пациентов с аллергией на бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины невысока [5,39,41,42] и не превышает 10% [43,44,45,46].
Однако отсутствие унифицированных методов регистрации факта непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов: пенициллинов в первичной документации пациента и отсутствие достоверных методов диагностики гиперчувствительности на бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины в текущей российской клинической практике ограничивает возможности назначения цефалоспоринов 2-го поколения и цефалоспоринов 3-го поколения в случае наличия у пациента анамнестических указаний на гиперчувствительность немедленного типа на бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины.

  • Рекомендуется в случае наличия в анамнезе анафилактических реакций или доказанной аллергии на бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины и другие бета-лактамные антибактериальные препараты использовать макролиды или линкозамиды [5,14,47,48,49,50].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
- Кларитромицин** (Код ATX: J01FA09) 7,5 мг/кг 2 раза в сутки (максимальная - 500 мг 2 раза в день).внутрь у взрослых и детей старше 12 лет, курс: 5-14 дней, детям 15 мг/кг/сут в 2 приема, максимально 1000 мг/сут;
- Клиндамицин** (Код ATX: J01FF01) взрослые и дети старше 12 лет: 600-1800 мг/сут внутрь в 2, 3 или 4 приема (равные дозы)
Возможно применение в указанных в инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов дозировках других бета-лактамных антибактериальных препаратовв и макролидов, имеющих в перечне показаний к применению диагноз «острый тонзиллит», «острый фарингит» или «ангина» (в том числе, джозамицин** (Код ATX: J01FA07), мидекамицин (Код ATX: J01FA03)).

  • Рекомендуемая длительность терапии, необходимая для эрадикации БГСА, составляет 10 дней [2,4,5,51].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Рекомендуется применение бензатина бензилпенициллина** (Код ATX: J01CE08) только при наличии сомнений в комплаентности пациентов, в качестве альтернативы курсу пероральной антибактериальной терапии [5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Не рекомендовано профилактическое назначение антибактериальных препаратов системного действия при вирусном ОТФ [5,14,7,52,53].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

  • Рекомендуется проведение симптоматической системной терапии для купирования лихорадки и/или болевого синдрома. Возможно использование системных препаратов из групп: нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (ибупрофен** (Код ATX: M01AE01), и или другие анальгетики и антипиретики (парацетамол** (Код ATX: N02BE01) и или ацетилсалициловая кислота** (Код ATX: N02BA01) [1,5,54,55,56,64].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
Следует предостеречь от необоснованного приема препаратов, оказывающих жаропонижающие действие здоровым детям старше 3 мес следует назначать в случае, если температура тела у ребенка превышает 39,0 °С (измеренная ректально) или 38,5 °С (измеренная субаксиллярно) и/или при ломящих болях в мышцах и головной боли) [Оказание стационарной помощи детям. Руководство по лечению наиболее распространенных болезней у детей. Карманный справочник, второе издание, 2013г.-438с., доступно по ссылкеhttps://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/81170/9789244548370_rus.pdf;jsessioni sequence=7, Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при острой лихорадке у детей. Минздрав РФ. Союз педиатров России. Российское общество скорой медицинской помощи. M.: 2015, 10]. Необоснованное медикаментозное купирование лихорадки может затруднить объективную оценку эффективности начатой АМТ при стрептококковом ОТФ.

Дозы ибупрофена** (Код ATX: M01AE01) - 200-400 мг у взрослых и 7,5 мг/кг у детей каждые 6-6-8 ч (максимально 30 мг/кг/сут))

Дозы парацетамола** (Код ATX: N02BE01) - 500-1000 мг у взрослых и 10-15 мг/кг у детей каждые 6 ч (максимально 60 мг/кг/сут))

Дозы ацетилсалициловой кислоты** (Код ATX: N02BA01)- у детей старше 15 лет и взрослых 0,5-1 г (не более 3 г в сутки)

У пациентов взрослого возраста возможно применение препаратов кетопрофена** (Код ATX: M01AE03). Определённые фармакологические преимущества имеют производные пропионовой кислоты с действующим веществом в виде кетопрофена лизиновой соли. Кетопрофена лизиновая соль, в отличие от неизмененного кетопрофена, оказывает быстрое противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие., Кетопрофен** с действующим веществом в виде кетопрофена лизиновой соли имеет различные формы выпуска в частности, гранулы для приготовления раствора для приема внутрь, разрешённые к применению с целью купирования болевого синдрома у детей с 6 лет [55,56].

  • Рекомендуется пациентам с ОТФ при выраженной боли в горле с учетом необходимости, переносимости и возраста пациента, применение топических препаратов, например:
- гексэтидин (противопоказан детям младше 3-х лет) (Код ATX: A01AB12)
- кетопрофен (противопоказан детям младше 12 лет) Код ATX: A01AD11,
- бензидамина (противопоказан детям младше 3-х лет) (Код ATX: A01AD02) и др. [55,56,60,63,64,65].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Местное лечение ОТФ имеет целью максимально быстро облегчить симптомы заболевания.
Топические лекарственные препараты выпускаются в виде спреев, растворов для полоскания или таблеток для рассасывания. У детей при отсутствии навыков полоскания горла и опасности аспирации при рассасывании таблеток, предпочтительна форма спрея. Ввиду риска реактивного ларингоспазма, топические препараты назначаются с возраста 2,5-3 лет. Американское общество семейных врачей не рекомендует применение препаратов безрецептурного отпуска детям до 4 лет [65]. Не следует при боли в горле рутинно использовать местные средства в виде «втирания», «смазывания» миндалин, а также механически удалять налеты.
При назначении местных препаратов обладающих антисептическим действием: грамицидин С+ (Код ATX: R02AB30), гексэтидин (Код ATX: A01AB12), лизоцим+пиридоксин (Код ATX: R02AA20), амилметакрезол+дихлорбензиловый спирт (Код ATX: R02AA20), хлоргексидин** (Код ATX: D08AC02), препараты йода (Код ATX: R02AA), бензилдиметил [3-(миристоиламино)пропил] аммоний хлорид моногидрат (Код ATX: D08AJ), биклотимол (Код ATX: R02AA20) и др., следует придерживаться разрешенной кратности приема и возрастных ограничений в связи с определенной токсичностью некоторых из них (хлоргексидин** (Код ATX: D08AC02)) и учитывать возможность развития аллергических реакций (препараты йода (Код ATX: R02AA)).
Прочие препараты для лечения полости рта: бензидамин (противопоказан детям до 3-х лет) (Код ATX: A01AD),, и прочие препараты для лечения заболеваний горла флурбипрофен (противопоказан детям до 12 лет) (Код ATX: R02AX01), могут входить как в состав комплексных средств, так и применяться в виде монопрепаратов.
Следует помнить, что местное лечение не может заменить назначения антибактериальных препаратов системного действия при ОТФ, вызванном БГСА [5].

  • Рекомендовано применение препаратов природного происхождения – Тонзилгон (Код ATX: R02AA20), оказывающего комплексное действие на ключевые звенья патогенеза ОТФ, включая рецидивирующий ОТФ, курсами в межрецидивный период с целью профилактики рецидивов, улучшения течения ОТФ [57,58,76].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: для получения прогнозируемого клинического эффекта и минимизации нежелательных явлений используются препараты, стандартизованные по составу и содержанию биологически активных веществ, имеющие доказательные исследования. Лекарственное средство, имеющее в своем составе корень алтея, цветки ромашки аптечной, траву тысячелистника, кору дуба, листья грецкого ореха, траву хвоща и траву одуванчика (Код ATX: R02AA20) продемонстрировало высокую фармакологическую эффективность у пациентов, как с острой, так и с рецидивирующей патологией небных миндалин, т. к. обладает доказанным иммуномодулирующим, антисептическим, антибактериальным, противовирусным и противовоспалительным действием. Этот фитопрепарат может быть назначен на продолжительный срок, беременным и пациентам с соматическими заболеваниями [57,58].

  • Рекомендовано пациентам с рецидивирующими формами ОТФ с целью профилактики рецидивов применение препарата, содержащего пидотимод (противопоказан детям до 3-х лет) (Код АТХ: L03AX05) [59,60]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: применение пидотимода (Код АТХ: L03AX05) сопровождается повышением функциональной активности макрофагов, дендритных клеток, нейтрофилов, циркулирующих моноцитов, натуральных киллеров, а также Т- и В-лимфоцитов и способствует, таким образом снижению рецидивов ОТФ [59.61].
 
  • Рекомендовано пациентам с рецидивирующими формами ОТФ с целью профилактики рецидивов, а также восстановления нормобиоты слизистой оболочки ротоглотки после перенесенного заболевания, применение биологически активных добавок, содержащих в своем составе микроорганизмы, относящиеся к индигенным бактериям слизистой оболочки ротоглотки [73,75,77].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: К таким средствам относится содержащий в своем составе S. salivarius, штамм К12, продуцирующий ингибирующие вещества (BLIS) – антимикробные пептиды. [73, 74, 75].

1.1. Диетотерапия
Пациентам, страдающим ОТФ показано ограничение раздражающей пищи. Пища должна иметь мягкую консистенцию.
 
  • Рекомендовано всем пациентам, страдающим ОТФ ограничение раздражающей пищи (острое, кислое, соленое, горячее, холодное и т.д. при этом пища должна иметь мягкую консистенцию [78,79].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

2. Хирургическое лечение
 
  • Не рекомендуется хирургическое лечение при неосложненном течении ОТФ [5,29,66,65].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Медицинская реабилитация


Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
Не требуется.

Прогноз


Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Прогноз ОТФ в большинстве случаев благоприятный.

Риск развития гнойных осложнений повышается на фоне первичных и приобретенных иммунодефицитных состояний (врожденный иммунодефицит, прием иммуносупрессивной и цитостатической терапии, ВИЧ-инфекция). Риск развития аутоиммунных осложнений повышается у пациентов с острой ревматической лихорадкой в анамнезе и у ближайших родственников.

Осложнения
Отсутствие лечения или неадекватное лечение стрептококкового тонзиллита чревато высокой вероятностью развития серьезных гнойных осложнений:
  • паратонзиллярный, парафарингеальный, ретрофарингеальный абсцессы,
  • гнойный лимфаденит;

а также негнойных:
  • острая ревматическая лихорадка,
  • ревматические болезни сердца,
  • постстрептококковый гломерулонефрит,
  • синдром стрептококкового токсического шока (Strep TSS),
  • PANDAS-синдром.

Любой случай ОТФ с вероятной этиологией БГСА требует этиологической диагностики.

Госпитализация


Организация оказания медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи, показания к госпитализации и выписке
Организация медицинской помощи осуществляется согласно Алгоритму ведения пациента (приложение Б).

Лечение в большинстве случаев осуществляется амбулаторно, врачом-педиатром или врачом общей практики (семейным врачом) или врачом-терапевтом.

Улучшение состояния после начала АМТ при тонзиллите, вызванном БГСА, наблюдается уже через 12-24 ч. Пациент не обязан находиться дома в течение всего времени приема антибиотика (10 дней). Согласно МУ 3.1.1885-04 «Эпиднадзор и профилактика стрептококковой группы А инфекции»: «Допуск в детские учреждения – после полного клинического выздоровления» [69].

Госпитализации в инфекционное отделение, при его отсутствии – в боксированное педиатрическое отделение требуют пациенты в тяжелом состоянии, при необходимости инфузионной терапии ввиду отказа ребенка от еды и жидкости.

Неэффективность лечения, подозрение на гнойное осложнение (паратонзиллярный, парафарингеальный, ретрофарингеальный абсцесс, гнойный лимфаденит), атипичная фарингоскопическая картина (подозрение на новообразование), необходимость хирургического вмешательства (дренирование абсцесса, биопсия, тонзиллэктомия) являются показанием для консультации врача-оторинолариноголога и госпитализации в соответствующее хирургическое отделение.

Выписка из стационара осуществляется при устойчивом купировании проявлений болезни и отсутствии угрозы жизни и здоровью пациента.

Профилактика


Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

1. Профилактика
Специфической профилактики БГСА ОТФ не существует.

  • Рекомендуется ограничение контактов больных ОТФ для профилактики воздушно-капельного пути распространения инфекции [5].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Рекомендуется изоляция от организованных коллективов больных острым стрептококковым тонзиллофарингитом во избежание вспышек стрептококковой инфекции (скарлатины - при заболевании, обусловленном токсигенными штаммами БГСА) [5].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

2. Диспансерное наблюдение
Осуществляется при необходимости в соответствии с СП 3.1.2. 3149-13 [68]:
  • после выписки из стационара с БГСА ОТФ установить диспансерное наблюдение в течение одного месяца с контролем общего (клинического) анализа крови развернутого и общего (клинического) анализа мочи через 7-10 дней и через 3 недели, при наличии жалоб или клинических проявлений осложнений (или подозрения на них) со стороны сердечно-сосудистой системы – дополнительно – электрокардиография
  • при отсутствии отклонений пациенты снимаются с диспансерного учета через один месяц.
  • Детям после выписки из стационара с БГСА ОТФ при выявлении отклонений при физикальном осмотре, в результатах лабораторных и/или инструментальных исследований консультация и/или наблюдение соответствующего специалиста (при изменениях в общем (клиническом) анализе мочи – врача-нефролога, клинических и/или лабораторных признаках ревматической лихорадки – врача-ревматолога, признаках вовлечения сердечно-сосудистой системы – врача- детского кардиолога)

Информация

Источники и литература

  1. Клинические рекомендации Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов
    1. 1. Карнеева О.В., Дайхес Н.А., Поляков Д.П. Протоколы диагностики и лечения острых тонзиллофарингитов. Русский медицинский журнал «Оториноларингология". 2015; № 6: с. 307-311. 2. Kenealy T. Sore throat. BMJ Clin Evid. 2014;2014:1509. Published 2014 Mar 4;2014:1509 3. Поляков Д.П. Современные аспекты диагностики острого стрептококкового тонзиллофарингита у детей// Вопросы современной педиатрии - 2013; 12 (3): 46–51. 4. ESCMID Sore Throat Guideline Group, Pelucchi C, Grigoryan L, Galeone C, Esposito S, Huovinen P, Little P, Verheij T. Guideline for the management of acute sore throat. Clin Microbiol Infect. 2012 Apr;18 Suppl 1:1-28. doi:10.1111/j.1469-0691.2012.03766.x 5. Shulman S.T., Bisno A.L., Clegg H.W., Gerber M.A., Kaplan E.L., Grace L., Martin J.M., Beneden C.V. Clinica practice guideline for the diagnosis and management of group A Streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. 2012: 1-17. 6. McIsaac W.J., Goel V., To T., Low D.E. The validity of sore throat score in family practice. CMAJ. 2000; 163(7): 811-815. 7. Яковлев С.В. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике. Вестн. Практ. Врача. 2016; №1: 23-28. 8. Oliver J, Malliya Wadu E, Pierse N, Moreland NJ, Williamson DA, Baker MG. Group A Streptococcus pharyngitis and pharyngeal carriage: A meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(3):e0006335. Published 2018 Mar 19. doi:10.1371/journal.pntd.0006335 9. Low DE. Non Pneumococcal streptococcal infections, rheumatic fever. In: Goldman L, Schafer AI, editors. Goldman"s Cecil Medicine. 24th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders. Volume 2, 2012. p. 1823-1829 0. Choby BA. Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis [published correction appears in Am Fam Physician. 2013 Aug 15;88(4):222. Dosage error in article text]. Am Fam Physician. 2009;79(5):383-390 1. Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med. 2012;172(11):847-852. doi:10.1001/archinternmed.2012.950. 2. Fornes Vivas R, Robledo Díaz L, Carvajal Roca E, Navarro Juanes A, Pérez Feito C. Utilidad de los criterios clínicos para el adecuado diagnóstico de la faringoamigdalitis en la urgencia pediátrica [Utility of clinical criteria for the adequate diagnosis of the pharingoamigdalitis in the pediatric emergency service]. Rev Esp Salud Publica. 2019;93:e201911061. Published 2019 Nov 20 3. Thai TN, Dale AP, Ebell MH. Signs and symptoms of Group A versus Non-Group A strep throat: A meta-analysis. Fam Pract. 2018;35(3):231-238. doi:10.1093/fampra/cmx072 4. Дарманян А.С. Совершенствование методов диагностики и лечения острых тонзиллитов у детей. Диссертация канд. мед. наук. М, 2010. 5. Boccazzi A., Garotta M., Pontari S., Agostoni C.V. Streptococcal tonsillopharyngitis: clinical vs. microbiological diagnosis. Infez Med. 2011; 19(2):100-105. 6. Cohen JF, Bertille N, Cohen R, Chalumeau M. Rapid antigen detection test for group A streptococcus in children with pharyngitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;7(7):CD010502. Published 2016 Jul 4. doi:10.1002/14651858.CD010502.pub2, 7. Stewart EH, Davis B, Clemans-Taylor BL, Littenberg B, Estrada CA, Centor RM. Rapid antigen group A streptococcus test to diagnose pharyngitis: a systematic review and metaanalysis. PLoS One. 2014 Nov 4;9(11):e111727 8. Giraldez-Garcia C, Rubio B, Gallegos-Braun JF, Imaz I, Gonzalez-Enriquez J, Sarria- Santamera A. Diagnosis and management of acute pharyngitis in a paediatric population: a cost-effectiveness analysis. Eur J Pediatr. 2011 Aug;170(8):1059-67. Doi:10.1007/s00431- 011-1410-0 9. Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ, Hoffman JR. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults. Ann Intern Med 2001; 134:506–8. 20. Роспотребнадзор. Инфекционная заболеваемость в Российской федерации 2015, 2016, 2017, 2018, 2019,2020. 21. Отвагин, И. В. Современные аспекты диагностики инфекций, вызванных стрептококками группы А / И. В. Отвагин, Н. С. Соколов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2011. – Т. 13. – № 3. – С. 223-230. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-aspekty-diagnostiki-infektsiyvyzvannyh- streptokokkami-gruppy-a (дата обращения: 12.08.2021). 22. Свистушкин, В. М. Национальные рекомендации по лечению больных острыми респираторными инфекциями верхних отделов дыхательных путей: что важно знать терапевту? / В. М. Свистушкин, Л. А. Топоркова // Фарматека. – 2017. – № S2. – С. 15- 21. 23. Robert W. Wolford; Amandeep Goyal; Shehla Yasin Belgam Syed; Timothy J. Schaefer. Pharyngitis StatPearls Publishing; Last Update: May 22, 2020 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519550 24. Windfuhr JP, Toepfner N, Steffen G, Waldfahrer F, Berner R. Clinical practice guideline: tonsillitis I. Diagnostics and nonsurgical management. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016 Apr;273(4):973-87 25. Таточенко В.К. Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей. М.: ИПК Континент-Пресс, 2008 – 256с. 26. Kalra MG, Higgins KE, Perez ED. Common Questions About Streptococcal Pharyngitis [published correction appears in Am Fam Physician. 2017 Apr 1;95(7):414]. Am Fam Physician. 2016;94(1):24-31. 27. Førsvoll J., Kristoffersen EK, Øymar K. The immunology of the periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis syndrome; what can the tonsils reveal. A literature review. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2019. Nov.25; 130:109795. doi:10.1016/j.ijporl.2019.1097957 28. Артюшкин, С. А. Дифференциальная диагностика и рациональная терапия вирусных поражений верхних дыхательных путей / С. А. Артюшкин, Н. В. Еремина // РМЖ. – 2016. – Т. 24. – № 4. – С. 245-250. 29. Chiappini E., Regoli M., Bonsignori F., Sollai S., Parretti A., Galli L., de Martino M. Analysis of different recommendations from international guidelines for the management of acute pharyngitis in adults and children. Clin Ther. 2011; 33(1): 48-58.

Информация


Список сокращений
АСЛ-О – антистрептолизин-О
АМТ – антимикробная терапия
БГСА – бета-гемолитический стрептококк группы А
ВЭБ – вирус Эпштейна-Барр
МКБ 10 – международная классификация болезней 10 пересмотра
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты (лекарственные средства групп Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (ибупрофен**, кетопрофен**)
ОТФ – острый тонзиллофарингит
ПЦР - полимеразная цепная реакция
PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections) — акроним «детские аутоиммунные нервно-психические расстройства, ассоциированные со стрептококковыми инфекциями»
Strep TSS (Toxic shock syndrome) - синдром стрептококкового токсического шока

Термины и определения
Острый тонзиллофарингит (ОТФ) – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки).

Экспресс-тест на бета-гемолитический стрептококк группы А – иммунохроматографический метод экспресс-диагностики для качественной оценки наличия антигена БГСА в материале со слизистой оболочки ротоглотки, выполняемый «у постели больного» в течение 5-15 минут.

Критерии оценки качества медицинской помощи






Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Дайхес Н.А., д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов
2. Баранов А.А. академик РАН, профессор, д.м.н., почетный Президент Союза педиатров России
3. Лобзин Ю.В., академик РАН, профессор, д.м.н., Президент Международной общественной организации «Евро-Азиатское общество инфекционных болезней» (МОО «ЕАОИБ
4. Намазова-Баранова Л.С., академик РАН, профессор, д.м.н., Президент Союза педиатров России
5. Козлов Р.С., член-корреспондент РАН, профессор, д.м.н, Президент МАКМАХ
6. Поляков Д.П., к.м.н., член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов
7. Карнеева О.В., д.м.н., член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, член "Межрегиональной ассоциации ЛОР-педиатров"
8. Гуров А.В., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, член Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов
9. Яковлев С.В., д.м.н., профессор, президент Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов
10. Тулупов Д.А., к.м.н., член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов
11. Рязанцев С.В., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов
12. Гаращенко Т.И., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, член "Межрегиональной ассоциации ЛОР-педиатров"
13. Ким И.А., д.м.н., член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов
14. Полякова А.С., к.м.н., не является членом профессиональной ассоциации
15. Трухин Д.В., член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов
16. Андреева И.В., ст.н.с., доцент, член МАКМАХ
17. Бабаченко И.В., д.м.н., профессор, член Международной общественной организации «Евро-Азиатское общество инфекционных болезней» (МОО «ЕАОИБ»)
18. Бакрадзе М.Д., д.м.н., профессор, член Союза Педиатров России
19. Вишнева Е.А., д.м.н., член Союза педиатров России
20. Куличенко Т.В. д.м.н., профессор,член Союза педиатров России
21. Селимзянова Л.Р., к.м.н., член Союза педиатров России
22. Стецюк О.У., ст.н.с., член МАКМАХ
23. Таточенко В.К., д.м.н., профессор, член Союза Педиатров России
24. Усков А.Н., доцент, д.м.н., член Международной общественной организации «Евро-Азиатское общество инфекционных болезней»

Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.


Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
  • Врачи-педиатры
  • Врачи общей врачебной практики (семейные врачи)
  • Врачи-инфекционисты
  • Врачи-оториноларингологи
  • Студенты медицинских ВУЗов
  • Обучающиеся в ординатуре

Методология разработки клинических рекомендаций основана на всестороннем анализе актуального состояния проблемы, изучения данных литературы, нормативных правовых актов с последующим обсуждением в профессиональной среде и внесении изменений по результатам резолюций конференций и национальных конгрессов в случае их утверждения в Министерстве здравоохранения.
В клинических рекомендациях обобщен опыт авторов по диагностике и лечению больных с острым синуситом. Клинические рекомендации содержат в себе сведения, необходимые для диагностики, дифференциальной диагностики, выбора метода лечения больных с острым синуситом.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокхрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
  • Консенсус экспертов;
  • Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Целевая аудитория клинических рекомендаций:
врачи общей практики (семейные врачи);
врачи-оториноларингологи;
врачи-сурдологи-оториноларингологи;
врачи-педиатры;
врачи-педиатры городские (районные); врачи-педиатры участковые;
врачи скорой медицинской помощи;
старшие врачи станций (отделений) скорой медицинской помощи;
врачи-терапевты;
врачи-терапевты подростковые;
врачи-терапевты участковые;
врачи-терапевты участковые цеховых врачебных участков; врачи-инфекционисты;
судовые врачи.

Таблица 1.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)


Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)


Методы, использованные для анализа доказательств:
  • Обзоры опубликованных мета-анализов;
  • Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:
При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.
На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:
Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:
  • Внешняя экспертная оценка;
  • Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.
Получены комментарии со стороны врачей первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.
Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему
медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:
Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Порядок обновления клинических рекомендаций.
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)



Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Нормативно-правовые документы
1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «оториноларингология»:
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 905н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология». Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи";
2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от от 05.05.2012 N 521н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями"
3. Государственный реестр лекарственных средств: https://grls.rosminzdrav.ru
4. Приказ МЗ РФ от 20 декабря 2012г. № 1183н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников».
5. Приказ МЗ РФ от 23 июля 2010 г. № 541н. Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения.
6. Федеральный закон от 25.12.2018 № 489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций».
7. Приказ Минздрава России № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».
8. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг".
9. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14 января 2019 г. № 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»
10. «Эпидемиологический надзор и профилактика стрептококковой (группы А) инфекции». Методические указания. МУ 3.1.1885-04» (Утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 04.03.2004).
11. «Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией» Методические указания. МУ 3.1.1082-01 (Утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 09.11.2001).
12. Профилактика стрептококковой (группы А) инфекции Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3149-13 Утверждены Постановлением врио Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 декабря 2013 г. № 66 ttps://www.rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=1773

Расшифровка примечаний
** – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2020 год (Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р)

# - применение off-label – вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний осуществляется по решению врачебной комиссии, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации (при наличии), с условием подписанного информированного согласия родителей (законного представителя) и пациента в возрасте старше 15 лет. Требует выполнения следующей процедуры:
1. Обоснование необходимости назначения лекарственного средства «вне инструкции» в медицинской карте.
2. Проведение врачебной комиссии медицинской организации.
3. Подписание пациентом/законным представителем пациента (для несовершеннолетних) добровольного информированного согласия. Форма согласия должна быть утверждена в медицинской организации.

Согласно:
- п.5. ФЗ № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 августа 2005 г. № 494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям»
- Приказ от 5 мая 2012 г. № 502н "Об утверждении Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации”


Приложение Б. Алгоритмы действий врача





Приложение В. Информация для пациента

Острый тонзиллит (воспаление горла, иногда также называемое «ангина») – воспаление миндалин, как правило, сопровождающееся болью в горле и подъемом температуры тела, а также, возможно, появлением налетов на миндалинах. Острый фарингит – воспаление задней стенки глотки. Как правило, эти два процесса протекают параллельно, в связи с чем врачи используют термин острый тонзиллофарингит. Острый тонзиллофарингит может быть вызван вирусами или бактериями. Единственный бактериальный тонзиллофарингит, при котором необходимо назначение антибактериальных препаратов, это тонзиллит, вызванный бета-гемолитическим стрептококком группы А (или Streptococcus pyogenes). Другие микробы могут присутствовать в полости рта в норме (например, Staphylococcus aureus).

Острый тонзиллофарингит, вызванный вирусами, проходит самостоятельно в течение 1-2 недель. Антибиотики не ускоряют выздоровление при данном заболевании. Более того, приём антибиотиков без необходимости может причинить вред, способствуя появлению бактерий, устойчивых к их действию, и повысить риск развития нежелательных реакций.

Стрептококковый тонзиллофарингит проявляется болями в горле, значительным повышением температуры тела (38°С и выше), отёком миндалин, появлением, в большинстве случаев, белых пятен или гнойных налётов на слизистой оболочке миндалин, нёба и задней стенки глотки, увеличением и болезненностью лимфатических узлов, расположенных на шее. Заболевание заразно, наиболее часто встречается у детей в возрасте от 5 до 15 лет.

По внешним признакам точно определить, вызвано ли заболевание вирусом или бактериями, затруднительно, так как картина заболевания может быть сходной. На основании клинических проявлений врач может заподозрить стрептококковую природу заболевания, но для подтверждения диагноза необходимо провести специальное бактериологическое обследование. Существуют классические методы обследования и экспресс-диагностика, позволяющие быстро установить диагноз и назначить лечение.

Если Вам или вашему ребенку назначены антибиотики, очень важно принимать препарат так, как назначил врач, обязательно соблюдая длительность курса лечения, несмотря на то, что Вам или Вашему ребенку станет лучше значительно раньше или все признаки заболевания прошли. Обычная длительность курса антибиотиков по поводу острого стрептококкового тонзиллита составляет 10 дней. Только такая продолжительность лечения обеспечивает эрадикацию стрептококка (т.е. помогает полностью избавиться него).

В большинстве случаев острый тонзиллофарингит сопровождается болью при глотании, поэтому рекомендуется давать пациенту негорячую мягкую пищу, которую ему будет легче проглотить.

При повышении температуры, сильной боли в горле возможно применение парацетамола** или ибупрофена**. Также эффективно полоскание горла препаратами с обезболивающим эффектом. Возможно использование препаратов обладающих противовоспалительным и обезболивающим действием в виде спреев или таблеток (пастилок, леденцов) для рассасывания (в зависимости от возраста и предпочтений пациента). Для выбора наиболее подходящего препарата для Вас или Вашего ребенка и необходимости такого лечения посоветуйтесь с врачом.

Вирусы и бактерии распространяются при прикосновении рук ко рту, носу или глазам. Частое мытьё рук тёплой водой с мылом поможет предотвратить инфицирование.


Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Модифицированная шкала оценки Центора (Centor score) и МакАйзека (McIsaac
score) [71,72]
Источник: Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med. 2012;172(11):847-852. doi:10.1001/archinternmed.2012.950.
Тип: шкала оценки
Назначение: дифференциальная диагностика вирусного и стрептококкового ОТФ по клинической картине

Содержание (шаблон):

Таблица 1 Балльная оценка симптомов пациента с болью в горле


Ключ (интерпретация):

Таблица 2 Шкала МакАйзека (McIsaac score): Тактика ведения пациента в зависимости от бальной оценки при ОТФ


Пояснения
Сначала рекомендуется оценить симптомы у пациента с болью в горле по балльной шкале (таблица 1), оценить вероятность наличия БГСА, а затем ответить на вопрос, назначать АБТ или нет (таблица 2) [72].

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх