Войти

Острый промиелоцитарный лейкоз у взрослых

Клинические протоколы МЗ РК - 2015
Острый промиелоцитарный лейкоз (C92.4)

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «9» июля 2015 года
Протокол № 6
 
Определение:
Острый промиелоцитарный лейкоз – вариант острого миелоидного лейкоза, который характеризуется аномальным накоплением одного из видов миелоидных клеток – промиелоцитов. В свою очередь, промиелоциты– это клетки-предшественники гранулоцитов, возникающие на одной из стадий их созревания (миелобласты – промиелоциты – миелоциты – гранулоциты) [2].
 
Фенотипическая характеристика промиелоцитов, при ОПЛ[3-5]

Подтип ОМЛ Наиболее распространенный фенотип Особенности
М3 MPO+, HLA-DR-, CD13+, CD33+, CD34-/+, CD117-/+, CD15+,
CD2-/+, СD65+
Для бластов характерны высокие значения бокового
светорассеяния (кроме формы CD2+HLA-DR-)

 
Название протокола: Острый промиелоцитарный лейкоз у взрослых
 
Код протокола:
 
Код МКБ -10:
С92.4– промиелоцитарный лейкоз
 
Дата разработки протокола: 2015 год.
 
Сокращения, используемые в протоколе:
* –  препараты, закупаемые в рамках разового ввоза
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АЛаТ – аланинаминотрансфераза
АСаТ – аспартатаминотрансфераза
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ГГТП – гаммаглютамилтранспептидаза
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
МДС – миелодиспластический синдром
МПО – миелопероксидаза
НЭ – нафтилэстераза
ОАК – общий анализ крови
ОМЛ – острый миелобластный лейкоз
ОПЛ – острый промиелоцитарный лейкоз
ПЦР – полимеразная цепная реакция
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФВ – фракция выброса
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ЧД – частота дыхания
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
ЯМРТ – ядерно-магнитная резонансная томография
Ara-C – цитарабин
ATRA – третиноин*
DNR – даунорубицин
FAB– классификация – франко-американско-британская классификационная система
FISH – флюоресцентная in situ гибридизация
HLA – система лейкоцитарных антигенов человека
Ida– идарубицин*
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, онкологи, гематологи.
 
Шкала уровней доказательности [1]

Уровень доказательность Характеристика исследований, которые легли в основу рекомендаций
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых, могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых, могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых, могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или
Неконтролируемое исследование или
Мнение экспертов
 


Классификация


Клиническая классификация
 
Классификация Всемирной организации здравоохранения, 2008 [2].
Острый миелоидный лейкоз со стабильно выявляемыми транслокациями:
ОМЛ с транслокацией t(15;17)(q22;q12); PML-RARA;
ОМЛ с транслокацией t(11;17)(q23;q12); ZBTB16-RARA;
ОМЛ с транслокацией t(11;17)(q13;q12); NUMA1-RARA;
ОМЛ с транслокацией t(5;17)(q35;q12); NPM1-RARA;
ОМЛ с транслокацией der(17); STAT5B-RARA;
 
Морфологическая характеристика ОПЛ по FAB-классификации для острых нелимфобластных лейкозов [6]

Вариант Частота Морфология Цитохимия Особенности
МПО Суданчерный НЭ
М3 нет в  острый промиелоцитарныйлейкоз 8-15% Гипергранулированные промиелоциты с множественными палочками Ауэра.
Вариант M3v: грануляция выражена слабо
 

 
+ + t(15;17) или вариантные транслокации с вовлечением гена RARα в 100% случаев

 

Группы риска ОПЛ

Группа низкого риска:

·                лейкоциты ≤ 10х109/л;
·                тромбоциты ≥ 40х109/л.

 

Группа промежуточного риска:

·                лейкоциты ≤ 10х109/л;
·                тромбоциты менее 40х109/л.

 

Группа высокого риска:

·                лейкоциты более 10 х109/л.
 

Диагностика


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·                     общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке);
·                     миелограмма.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·                     цитохимическое исследование бластных клеток (МПО, гликоген, альфа-НЭ, судан черный);
·                     иммунофенотипирование «панель для острых лейкозов» методом проточной цитофлуориметрии;
·                     стандартное цитогенетическое исследование;
·                     исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование - химерный транскриптPML/RARα;
·                     общий анализ мочи;
·                     коагулограмма;
·                     группа крови и резус фактор;
·                     биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза, ЛДГ, С-реактивный белок, щелочная фосфотаза);
·                     ИФА на маркеры вирусных гепатитов;
·                     ИФА на маркеры ВИЧ;
·                     ИФА на маркеры вирусовгерпес-группы;
·                     ЭКГ;
·                     УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь лимфатические узлы, почки), у женщин - малого таза;
·                     рентгенография органов груднойклетки.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
·                     общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке);
·                     миелограмма;
·                     группа крови и резус фактор
·                     биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза, ЛДГ, С-реактивный белок);
·                     УЗИ органов брюшной полости и селезенки;
·                     УЗИ органов малого таза – для женщин.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·                     общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке);
·                     миелограмма;
·                     цитохимическое исследование бластных клеток (МПО, гликоген, альфа-НЭ, судан черный);
·                     иммунофенотипирование «панель для острых лейкозов» методом проточной цитофлуориметрии;
·                     стандартное цитогенетическое исследование;
·                     исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование - химерный транскриптPML/RARα;
·           общий анализ мочи;
·                     группа крови и резус фактор;
·                     коагулограмма;
·                     определение антитромбина III в плазме крови;
·                     количественное определение уровня D - димеров в плазме крови;
·           биохимический анализ крови (белок, альбумин, АЛаТ, АСаТ, билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТП, креатинин, мочевина, мочевая кислота, электролиты, ЛДГ, глюкоза, С-реактивный белок, иммуноглобулин G, A, M);
·                     проба Реберга;
·                     ИФА на маркеры вирусных гепатитов;
·                     ИФА на маркеры на ВИЧ;
·                     рентгенография органов грудной клетки.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·                     pro-BNP (предсердный натрийуретический пептид) в сыворотке крови;
·                     бактериологическое исследование биологического материала на анаэробы (выделение чистой культуры)
·                     бактериологическое исследование биологического материала на грибы рода Candida (выделение чистой культуры)
·                     бактериологическое исследование испражнений на кишечный дисбактериоз
·                     бактериологическое исследование испражнений на патогенную и условно- патогенную микрофлору (выделение чистой культуры)
·                     бактериологическое исследование крови на Neisseria meningitis (выделение чистой культуры)
·                     бактериологическое исследование мокроты (выделение чистой культуры)
·                     бактериологическое исследование мокроты, смывов из бронхов на микобактерию туберкулеза (выделение чистой культуры)
·                     бактериологическое исследование отделяемого из зева, ран, глаз, ушей, мочи, желчи и др. (выделение чистой культуры)
·                     бактериологическое исследование смывов из бронхов (выделение чистой культуры)
·                     бактериологическое исследование спинномозговой жидкости на Neisseria meningitis (выделение чистой культуры)
·                     бактериологическое исследование транссудата, экссудата на стерильность (выделение чистой культуры)
·                     микроскопия вагинального мазка ручным методом
·                     определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных культур
·                     бактериологическое исследование аутопсийного материала
·                     бактериологическое исследование биологического материала на анаэробы (выделение чистой культуры)
·                     бактериологическое исследование транссудата, экссудата на стерильность (выделение чистой культуры)
·                     идентификация выделенной чистой культуры методом масс-спектрометрии
·                     цитологическое исследование биологического материала; конкретизировать
·                     иммунограмма;
·                     гистологическое исследование биоптата (лимфоузел, гребень подвздошной кости);
·           исследование спинномозговой жидкости (при подозрении на нейролекоз, нейроинфекцию);
·                     ПЦР на вирусные инфекции (вирусные гепатиты, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барр, вирус Varicella/Zoster);
·                     HLA – типирование;
·                     эхокардиография;
·                     УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь), лимфатические узлы, почки, у женщин - малого таза;
·                     рентгенография придаточных пазух носа;
·                     рентгенография костей и суставов;
·                     КТ грудного сегмента, брюшного сегмента, головы, малого таза (при подозрении на экстрамедуллярное поражение, инфекционных осложнениях);
·                     ЯМРТ грудного сегмента, брюшного сегмента, головы, малого таза (при подозрении на экстрамедуллярное поражение, инфекционных осложнениях);
·                     ФГДС;
·                     УЗДГ сосудов;
·                     бронхоскопия (при пневмонии, инвазивном аспергиллезе);
·                     колоноскопия (псевдомембранозный колит, кишечное кровотечение);
·                     суточноеммониторирования АД;
·                     суточное мониторирование ЭКГ;
·                     спирография.
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи:
·           сбор жалоб и анамнеза заболевания;
·           физикальное обследование.
 
Диагностические критериипостановки диагноза:
 
Жалобы и анамнез [7-12]:
·           слабость;
·           потливость;
·           утомляемость;
·           субфебрилитет;
·           познабливание;
·           боли в костях или суставах;
·           снижение массы тела;
·           геморрагические высыпания в виде петехий и экхимозов на коже;
·           эпистаксис;
·           меноррагии;
·           повышенная кровоточивость.
 
Анамнез: следует обратить внимание на:
·           длительно сохраняющуюся слабость;
·           быструю утомляемость;
·           частые инфекционные заболевания;
·           повышенную кровоточивость;
·           появление геморрагических высыпаний на коже и слизистых оболочках.
 
Физикальное обследование [7-12]:
·           бледность кожных покровов;
·           геморрагические высыпания – петехии, экхимозы различных локализаций;
·           одышка;
·           тахикардия;
·           увеличение печени;
·           увеличение селезенки.
 
Лабораторные исследования:
·           Основным критерием ОПЛ является наличие ≥20% атипичных промиелоцитов/бластов в костном мозге в сочетании с хромосомными транслокациями, затрагивающими ген альфа рецептора ретиноевой кислоты (RARα), расположенного на 17 хромосоме [2].
·           Общий анализ крови: Для ОПЛ характерна панцитопения. Анемия имеет нормохромный, нормоцитарный характер. При ОПЛ высокого риска возможен лейкоцитоз более 10х109/л.
·           Морфологическое  исследование: ОПЛ, характеризуется наличием атипичных форм промиелоцитов в костном мозге и периферической крови [13].
·           Иммунофенотипирование: отмечается экспрессия CD13, CD33; слабо экспрессируют, а зачастую отсутствует экспрессия CD34, HLA-DR и CD11b. В отличие от нормальныхпромиелоцитов отсутствует или слабо выражена экспрессия CD15 и CD117. Иногда отмечается невыраженная экспрессия CD2 CD56 [14, 15].
·           Молекулярно-генетическое исследование: острый промиелоцитарный лейкоз - подтверждается наличием транслокации - t(15;17)(q22;q12); ген PML-RARA образуется в результате реципрокнойтранслокации между длинными плечами 15 и 17 хромосом [16].
 
Инструментальные исследования [7-12]:
·           УЗИ органов брюшной полости:  увеличение размеров печени, селезенки.
·           КТ грудного сегмента: инфильтративные изменения легочной ткани.
·           ЭКГ: нарушение проводимости импульсов в сердечной мышце.
·           ЭхоКГ: признаки сердечной недостаточности (ФВ<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
·           ФГДС: признаки эзофагита, гастрита, бульбита, дуоденита (поверхностный, катаральный, эрозивный, язвенный).
·           бронхоскопия: обнаружение источника кровотечения.
 
Показания для консультации узких специалистов:
·           врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению – установка центрального венозного катетера из периферического доступа (PICC);
·           гепатолог – для диагностики и лечения вирусного гепатита;
·           гинеколог – беременность, метроррагии, меноррагии, консультация при назначении комбинированных оральных контрацептивов;
·           дерматовенеролог – кожный синдром
·           инфекционист – подозрение на вирусные инфекции;
·           кардиолог – неконтролируемая АГ, хроническаясердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости;
·           невропатолог острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит, нейролейкоз;
·           нейрохирург – острое нарушение мозгового кровообращения, дислокационный синдром;
·           нефролог (эфферентолог) – почечная недостаточность;      
·           онколог – подозрение на солидные опухоли;
·           оториноларинголог – для диагностики и лечения воспалительных заболеваний придаточных пазух носа и среднего уха;
·           офтальмолог – нарушения зрения, воспалительные заболевания глаза и придатков;
·           проктолог – анальная трещина, парапроктит;   
·           психиатр – психозы;
·           психолог – депрессия, анорексия и т.п.;
·           реаниматолог – лечение тяжелого сепсиса, септического шока, синдрома острого легочного повреждения при синдроме дифференцировки и терминальных состояний, установка центральных венозных катетеров;
·           ревматолог – синдром Свита;
·           торакальный хирург – экссудативный плеврит, пневмоторакс, зигомикоз легких;
·           трансфузиолог – для подбора трансфузионных сред при положительном непрямомантиглобулиновом тесте, неэффективности трансфузий, острой массивной кровопотере;
·           уролог – инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы;
·           фтизиатр – подозрение на туберкулез;
·           хирург – хирургические осложнения (инфекционные, геморрагические);
·           челюстно-лицевой хирург–инфекционно-воспалительные заболевания зубо-челюстной системы.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз при лейкоцитозе и/или панцитопении включает в себя острые лейкозы, врожденную апластическую анемию, миелодиспластичесие синдромы, лейкоз из больших гранулированных лимфоцитови другие лимфомы, миелофиброз (первичный и вторичный), метастатическое поражение костного мозга, мегалобластные анемии, классическую пароксизмальную ночную гемоглобинурию.
·         Врожденные апластические анемии, в т.ч. анемия Фанкони исключаются на основании отсутствия характерных клинических признаков (низкорослость, на коже пятна цвета «кофе с молоком», аномалии скелета, почек) и отрицательных тестов ломкости хромосом. В некоторых случаях клинические проявления могут отсутствовать. Заболевание диагностируется чаще всего в возрасте 3-14 лет, но в некоторых случаях выявляется после 40 лет [6].
·         Миелодиспластические синдромы/острыемиелобластные лейкозы. Инфильтрация костного мозга бластами (более 20%) без обнаружения аномальныхпромиелоцитов исключает ОПЛ. Для МДС характерны признаки диспоэза, избыток бластов в костном мозге, хромосомные аберрации, в т.ч. повторяющиеся (моносомия 7 хромосомы, 5q-), отсутствие транслокацииt(15;17) (q22; q12); гена PML-RARA [6].
·         Острый лимфобластный лейкоз.  В дебюте острого лимфобластноголекоза может наблюдаться панцитопения и ретикулиновый фиброз костного мозга. Проточная цитометрия, гистологическое и иммуногистохимическое исследование костного мозга позволяет верифицировать диагноз [17].
·         Лейкоз из больших гранулированных лимфоцитов, лимфомаХоджкина, неходжкинскиелимфомы с миелофиброзом исключаются на основании данных проточной цитометрии (особенно важно для лейкоза из больших гранулированных лейкоцитов и волосатоклеточного лейкоза) и данных гистологического и иммуногистохимическогоисслелования костного мозга (выявляется очаговая или диффузная пролиферация лимфоцитов и/или признаки миелофиброза).
·         Первичный миелофиброз исключается на основании наличия признаков фиброза по данным гистологического исследования. Изменения в ОАК в терминальной стадии заболевания могут соответствовать ОПЛ, но их отличает особая форма дизэритропоэза – выявляется дакриоциты и характерен высокий нормоцитоз, отсутствие аномальных промиелоцитиов.
·         Метатстатическое поражение костного мозга исключается на основании гистологического исслдования. Косвенным признаком поражения костей могут быть осслагии и нормоцитоз в ОАК, значительное ускорение СОЭ.
·         Мегалобластные анемии. Основным методом диагностики является оценка урвоня витамина В12  и фолиевой кислоты. Косвенными признаками, характерными для мегалобластных анемий являются повышение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах, повышение среднего объема эритроцитов, мегалобластный тип кроветворения по данным миелограммы. В отличие от ОПЛ при мегалобластныханемиях несмотря на тромбоцитопению отсутствует геморрагический синдром. 

Лечение


Цели лечения:
·          достижение и удержание ремиссии.
 
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Режим II: общеохранительный.
Диета: Нейтропеническим пациентам не рекомендуется соблюдать определенную диету (уровень доказательности В) [18-22].
 
Медикаментозное лечение:
Рекомендуемый протокол лечения ОПЛ основывается на протоколах PETHEMA/HOVONLPA 2005 и IC-APL2006 с модификациями (уровень доказательности А) [23-27].
 
Алгоритм лечения острого промиелоцитарного лейкоза

Терапевтическая тактика в ходе проведения индукции ремиссии
Расчет доз цитостатических препаратов - цитозин-арабинозида, даунорубицина - проводится в соответствии с площадью поверхности тела больного с использованием калькуляторов, например http://www.calculator.net/body-surface-area-calculator.html. Дозы цитостатических препаратов пересчитываются после каждого курса индукции и консолидации, так как многие больные худеют во время лечения. Снижение доз препаратов во время курса недопустимо ни в одном случае, за исключением следующих показаний:
·         при почечной недостаточности;
·         при печеночной недостаточности;
·         при развитии специфических осложнений (синдром дифференцировки и псевдоопухоль мозга), связанных с приемом ATRA.
ATRA назначается внутрь с первого дня курса по 45 мг/м2/сутки в 2 приема (доза округляется до 10 мг). Доза редуцируется у пациентов моложе 20 лет до 25 мг/м2/сутки. Терапия временно прекращается при развитии синдрома дифференцировки, псевдоопухоли мозга и признаках тяжелой гепатотоксичности (повышение активности трансаминаз более 5 раз).
 
Синдром дифференцировки –  необъяснимая лихорадка, диспноэ, плевральный и/или перикардиальный выпот, легочные инфильтраты, почечная недостаточность, гипотензия и необъяснимое увеличение веса более 5 кг:
·            тяжелая форма  синдрома дифференцировки – проявление 4 и более описанных симптомов или синдромов;
·           средняя форма синдрома дифференцировки – проявление 2 и 3 описанных симптомов или синдромов.
При первых описанных симптомах или синдромах необходима отмена ATRA и проведение терапии Дексаметазоном 10 мг х 2 раза в сутки.
 
Псевдоопухоль мозга – состояние, сопровождающееся выраженной головной болью с тошнотой, рвотой,  нарушениями зрения. Необходима временная отмена ATRA и лечение с использованием опиатов.
 
Терапия продолжается до достижения ремиссии, но не более 90 дней. В случае, если к 28-30 дням ремиссия не достигнута, контрольное цитологическое исследование костного мозга проводят на 45, 60 и 90 дни.
Идарубицин или даунорубицин назначают в виде короткой (2-5 минут) инфузии в дозах соответственно 12 мг/м2 и 60 мг/м2 во 2, 4, 6 и 8 дни. У пациентов старше 60 лет проводят только три введения.
Дексаметазон назначают по 2,5 мг/м2 каждые 12 часов с 1 по 15 дни курса всем пациентам с лейкоцитами более 15х109/л.
 
Терапевтическая тактика в ходе проведения консолидирующего лечения.
Консолидация ремиссии проводится 3 курсами в зависимости от группы риска (см. рисунок). Антрациклины вводятся в виде короткой  внутривенной инфузии в течение 2-5 минут. Ara-C в дозе 1000 мг/м2 у пациентов из группы высокого риска моложе 60 лет вводится в виде внутривенной 6-ти часовой инфузии. Ara-C в дозе 200 мг/м2 вводится в течение 1го часа внутривенно. Прием и коррекция дозы ATRA аналогична индукционному курсу.
Перерыв между курсами составляет до 30 дней, может удлиняться не более, чем до 45 дней. Очередной курс начинают при наличии признаков восстановления гемопоэза - нейтрофилы более 1,5х109/л, тромбоциты более 100 х109/л.
 

Терапевтическая тактика в ходе поддерживающего лечения.

Поддерживающая терапия проводится до 2,5 лет от дня констатации ремиссии.
Лечение проводится тремя препаратами одновременно– 6-меркаптопурином 50 мг/м2 внутрь ежедневно, Метотрексатом 15 мг/м2 в/м или в/в или внутрь еженедельно и ATRA 45 мг/м2/сут внутрь (у лиц моложе 20 лет – 25 мг/м2 /сут) в 2 приема в течение 15 дней каждые 3 месяца.
Дозы Меркаптопурина и Метотрексата могут быть модифицированы в зависимости от показателей периферической крови:
·       абсолютное количество нейтрофилов 1-1,5х109/л – дозы снижаются на 50% от стартовой дозы;
·       абсолютное количество нейтрофилов менее 1х109/л – поддерживающая терапия временно прекращается.
Пункции костного мозга производятся 1 раз в 3 месяца, или при подозрении на развитие рецидива болезни (цитопения, появление опухолевидных образований различных локализаций, необъяснимая головная боль и тошнота).

Лечение нейролейкоза.

Профилактика нейролейкоза рутинно не проводится. При использовании Идарубицина вероятность развития нейролейкемии значительно снижается, так как в отличие от Даунорубицина он проникает через гематоэнцефалический барьер.
Люмбальная пункция проводится в случае подозрения на нейролейкемию. При обнаружении цитоза 15/3 и более, а также при обнаружении хотя бы одного атипичного промиелоцита/ бластной клетки   диагностируется нейролейкемия.
Лечение нейролейкемии проводится путем введения в спинномозговой канал трех препаратов (Ara-C, метотрексат, дексаметазон - в дозах, описанных выше).
Люмбальные пункции у больных с исходной нейролейкемией после завершения этапа лечения нейролейкемии (после получения трех нормальных показателей ликвора) выполняют в дальнейшем перед каждым курсом запланированного протокола.
 
Триоксид мышьяка*
Может использоваться в резистентных случаях: 10 мг в сутки, в виде внутривенной инфузии, курс лечение – не более 60 дней (до достижения полной ремиссии). После достижения ремиссии, дается четырехнедельный перерыв, и далее, проводится консолидирующий курс химиотерапии: триоксид мышьяка 10 мг/сут, в/в, 10 дней в месяц, в течение 6 месяцев. Частота достижения полной ремиссии при лечении триоксидом мышьяка составила 86%. Медиана наблюдения составила 60 месяцев; бессобытийная выживаемость – 69%, безрецидивная выживаемость – 80%, общая выживаемость 74% [28-31].
 
Трансфузионая поддержка
Показания к проведению трансфузионной терапии определяются в первую очередь клиническими проявлениями индивидуально для каждого пациента с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости химиотерапии и развития осложнений на предыдущих этапах лечения.
Лабораторные показатели для определения показаний имеют вспомогательное значение, в основном для оценки необходмиости профилактичесиких трансфузий концентрата тромбоцитов.
Показания к трансфузиям также зависят от времени, после проведения курса химиотерапии – принимаются во внимание прогнозируемое снижение показателей в ближайшие несколько дней.
Эритроцитарная масса/взвесь (уровень доказательности D): [31-33]
·                     Уровень гемоглобина не нужно повышать, пока обычные резервы и компенсационные механизмы достаточны для удовлетворения потребностей тканей в кислороде;
·                     Существует только одно показание для трансфузий эритроцитсодержащих сред при хронических анемиях – симптомная анемия (проявляющаяся тахикардией, одышкой, стенокардией, синкопе, de novo депрессией или элевацией ST);
·                     Уровень гемоглобина менее 30 г/л является абсолютным показанием для трансфузии эритроцитов;
·                     При отсутствии декомпенсированных заболеваний сердечно-сосудистой системы и легких показаниями для профилактической трансфузии эритроцитов при хронических анемиях могут быть уровни гемоглобина:

Возраст (лет) Триггерный уровень Hb (г/л)
<25 35-45
25-50 40-50
50-70 55
>70 60
 
Концентрат тромбоцитов при ОПЛ (уровень доказательноти D) [31-33]:
·                     При снижении уровня тромбоцитов менее 30 х109/л проводится трансфузия аферезных тромбоцитов с целью поддержания их уровня не ниже 30-50 х 109/л в особенности в первые 10 дней курса.
·                     При наличии высокого риска геморрагических осложнений (возраст старше 60 лет, гиперлейкоцитоз (более 10х109/л), повышение уровня креатинина более 140 мкмоль/л) необходимо поддерживать уровень тромбоцитов более 50х 109/л.
 
Свежезамороженная плазма  (уровень доказательноти D) [31-33]:
·                     Трансфузии СЗП проводятся у пациентов с кровотечением или перед проведением инвазивных вмешательств;
·                     Пациенты с МНО ³2.0 (при нейрохирургических вмешательствах ³1.5) рассматриваются как кандидаты для трансфузии СЗП при планировании инвазивных процедур.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
−                  перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения) [1, 4-7]:
Антинеопластические и иммуносупрессивные лекарственные средства
·                     третиноин*, капсулы, 10 мг;
·                     даунорубицин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий,20 мг ИЛИ идарубицин*, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 5 мг;
·                     цитарабин, порошок для приготовления раствора для инфузий, 100 мг;
·                     метотрексат для внутривенного введения;
·                     6-меркаптопурин, таблетки 50 мг;
·                     дексаметазон, раствор для инфузий,4мг.
 
−                  перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения):
Лекарственные средства, ослабляющие токсическое действие противоопухолевых препаратов
·                     филграстим, раствор для инъекций 0,3мг/мл, 1 мл;
·                     ондансетрон, раствор для инъекций 8 мг/4мл.

Антибактериальные средства
·                     азитромицин, таблетка/капсула, 500 мг;
·                     амоксициллин/клавулановая кислота, таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 1000мг;
·                     левофлоксацин, таблетка, 500 мг;
·                     моксифлоксацин, таблетка, 400 мг;
·                     офлоксацин, таблетка,  400 мг;
·                     ципрофлоксацин таблетка,  500 мг;
·                     метронидазол, таблетка,  250 мг;
·                     метронидазол, гель стоматологический 20г;
·                     эритромицин, таблетка 250мг.
 
Противогрибковые лекарственные средства
·                     анидулафунгин, лиофилизированный порошок для приготовления  раствора для инъекций, 100 мг/флакон;
·                     вориконазол, таблетка, 50 мг;
·                     итраконазол, раствор для приема внутрь10мг/мл 150,0;
·                     каспофунгин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50 мг;
·                     клотримазол, раствор для наружного применения 1% 15мл;
·                     микафунгин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 50 мг, 100 мг;
·                флуконазол, капсула/таблетка 150 мг.
 
Противовирусные лекарственные средства
·                ацикловир, таблетка, 400 мг;
·                ацикловир, крем для наружного применения, 5% - 5,0;
·                валацикловир, таблетка, 500мг;
·                валганцикловир, таблетка, 450мг;
·                фамцикловир, таблетки, 500мг.
                            
Лекарственные средства, применяемые при пневмоцистозе
·                сульфаметоксазол/триметоприм, таблетка 480 мг.
 
Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса
·                вода для инъекций, раствор для инъекций 5мл;
·                декстроза, раствор для инфузий 5% 250мл;
·                натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 500мл.
 
Лекарственные средства, влияющие на свертывающую систему крови
·                транексамовая кислота, капсула/таблеткаь 250 мг;
·                гепарин, раствор для инъекций 5000 МЕ/мл, 5 мл;
·                гепарин, гель в тубе 100000ЕД 50г;
·                надропарин, раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 2850 МЕ анти-Ха/0,3 мл, 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл;
·                эноксапарин, раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл;
·                ривароксабан, таблетка.
 
Другие лекарственные средства
·                амброксол, раствор для приема внутрь и ингаляций, 15мг/2мл, 100мл;
·                амлодипин, таблетка/капсула 5 мг;
·                атенолол, таблетка   25мг;
·                ацетилцистеин, порошок для приготовления раствора для приема внутрь, 3 г;
·                дексаметазон, капли глазные 0,1% 8 мл;
·                дифенгидрамин, раствор для инъекций 1% 1 мл;
·                дротаверин, таблетка 40 мг;
·                кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/2мл;
·                лактулоза, сироп 667г/л по 500 мл;
·                лидокаин, раствор для инъекций, 2% по 2 мл;
·                лизиноприл, таблетка   5мг;
·                метилпреднизолон, таблетка, 16 мг;
·                метилурацил, мазь для местного применения в тубе 10% 25г;
·                омепразол, капсула 20 мг;
·                повидон – йод, раствор для наружного применения 1 л;
·                преднизолон, таблетка, 5 мг;
·                смектит диоктаэдрический,    порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 3,0 г;
·                спиронолактон, капсула 100 мг;
·                торасемид, таблетка 10мг;
·                фентанил, система терапевтическая трансдермальная 75 мкг/ч; (для лечения хронических болей у онкологических больных)
·                хлорамфеникол, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин   мазь для наружного применения   40г;
·                хлоргексидин, раствор  0,05% 100мл;
·                хлоропирамин, раствор для инъекций 20 мг/мл 1мл.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
−         перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения)[1, 4-7]:
 
Антинеопластические и иммуносупрессивные лекарственные средства
·                     третиноин*, капсулы, 10 мг;
·                     даунорубицин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 20 мг;
·                     идарубицин*, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 5 мг;
·                     цитарабин, порошок для приготовления раствора для инфузий, 100 мг;
·                     триоксид мышьяка*, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 10 мг;
·                     метотрексат, раствор для инфузий, 25 мг;
·                     6-меркаптопурин, таблетки 50 мг.
·                     дексаметазон, раствор для инфузий, 4мг.
−                  перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения):
Лекарственные средства, ослабляющие токсическое действие противоопухолевых препаратов
·                     Филграстим, раствор для инъекций 0,3мг/мл,1 мл;
·                     Ондансетрон, раствор для инъекций 8 мг/4мл.

Антибактериальные средства
·            азитромицин, таблетка/капсула, 500 мг, порошок лиофилизированный для приготовления раствора  для  внутривенных инфузий, 500 мг;
·            амикацин, порошок для инъекций, 500 мг/2 мл или порошок для приготовления раствора для инъекций, 0,5 г;
·            амоксициллин/клавулановая кислота,      таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 1000мг;
·            амоксициллин/клавулановая кислота, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1000 мг+500 мг;
·            ванкомицин, порошок/лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1000 мг;
·            гентамицин, раствор для инъекций  80мг/2мл 2мл;
·            имипинем, циластатин   порошок для приготовления раствора для инфузий, 500 мг/500 мг;
·            колистиметат натрия*, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1 млн ЕД/флакон;
·            левофлоксацин, раствор для инфузий 500 мг/100 мл;
·            левофлоксацин, таблетка, 500 мг;
·            линезолид, раствор для инфузий2 мг/мл;
·            меропенем, лиофилизат/порошок для приготовления раствора для инъекций 1,0 г;
·            метронидазол, таблетка 250 мг, раствор для инфузий 0,5% 100мл;
·            моксифлоксацин, таблетка, 400 мг, раствор для инфузий 400 мг/250 мл;
·            офлоксацин, таблетка, 400 мг, раствор для инфузий 200 мг/100 мл;
·            пиперациллин, тазобактам порошок для приготовления раствора для инъекций 4,5г;
·            тигециклин*, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций 50 мг/флакон;
·            тикарциллин/клавулановая кислота, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инфузий 3000мг/200мг;
·            цефепим, порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1000 мг;
·            цефоперазон, сульбактам порошок для приготовления раствора для инъекций 2 г;
·            ципрофлоксацин, раствор для инфузий 200 мг/100 мл, 100 мл; таблетка 500 мг;
·            эритромицин, таблетка 250мг;
·            эртапенем    лиофилизат, для приготовления раствора для внутривенных и внутримышечных инъекций 1 г.
 
Противогрибковые лекарственные средства
·            амфотерицин В*, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекци, 50 мг/флакон;
·            анидулофунгин, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций, 100 мг/флакон;
·            вориконазол, порошок для приготовления раствора для инфузий 200 мг/флакон, таблетка 50 мг;
·            итраконазол, раствор для приема внутрь10мг/мл 150,0;
·            каспофунгин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50 мг;
·         клотримазол, крем для наружного применения 1% 30г, раствор для наружного применения 1% 15мл;
·         метронидазол, гель стоматологический 20г;
·            микафунгин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 50 мг, 100 мг;
·            флуконазол, капсула/таблетка 150 мг, раствор для инфузий 200 мг/100 мл, 100 мл.
 
Противовирусные лекарственные средства
·            ацикловир, крем для наружного применения, 5% - 5,0;
·            ацикловир, таблетка,  400 мг;
·            ацикловир, порошок для приготовления раствора для инфузий, 250 мг;
·            валацикловир, таблетка, 500мг;
·            вальганцикловир, таблетка, 450мг;
·            ганцикловир*, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 500мг;
·            фамцикловир, таблетки,500мг №14.
 
Лекарственные средства, применяемые при пневмоцистозе
·            сульфаметоксазол/триметоприм, концентрат для приготовления раствора для инфузий (80мг+16мг)/мл, 5 мл, таблетка 480 мг.
 
Дополнительные иммуносупрессивные лекарственные средства:
·            дексаметазон, раствор для инъекций 4мг/мл 1 мл;
·            метилпреднизолон, таблетка, 16 мг;
·            преднизолон, раствор для инъекций 30 мг/мл 1мл, таблетка 5 мг.
 
Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса, парентерального питания
·            альбумин, раствор для инфузий 10 % - 100мл, 20 % - 100 мл;
·            вода для инъекций, раствор для инъекций 5мл;
·            декстроза, раствор для инфузий 5% - 250мл, 5% - 500мл, 40% - 10 мл, 40% - 20 мл;
·            калия хлорид, раствор для внутривенного введения 40мг/мл, 10мл;
·            кальция глюконат, раствор для инъекций 10%, 5 мл;
·            кальция хлорид, раствор для инъекций 10% 5мл;
·            магния сульфат, раствор для инъекций 25% 5 мл;
·            маннитол, раствор для инъекций 15%-200,0;
·            натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 500мл, 250мл;
·            натрия хлорид, калия хлорид, натрий уксуснокислый       раствор для инфузий во флаконе 200мл, 400мл;
·            натрия хлорид, калия хлорид, натрия ацетат раствор для инфузий 200мл, 400мл;
·            натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат       раствор для инфузий 400мл;
·            L-аланин, L-аргинин, глицин, L-гистидин, L-изолейцин, L-лейцин, L-лизина гидрохлорид, L-метионин, L-фенилаланин, L-пролин, L-серин, L-треонин, L-триптофан, L-тирозин, L-валин, натрия ацетат тригидрат, натрия глицерофосфата пентигидрат, калия хлорид, магния хлорид гексагидрат, глюкоза, кальция хлорид дигидрат, оливкового и бобов соевых масел смесь эмульсия д/инф.: контейнеры трехкамерные 2 л
·            гидроксиэтилкрахмал (пентакрахмал), раствор для инфузий 6 % 500 мл;
·            комплекс аминокислот, эмульсия для инфузий, содержащая смесь оливкового и соевого масел в соотношении 80:20, раствор аминокислот с электролитами, раствор декстрозы, с общей калорийностью 1800 ккал 1 500 мл трехсекционный контейнер.
 
Лекарственные средства, применяемые для проведения интенсивной тепрапии (кардиотонические средства для лечения септического шока, миорелаксанты, вазопрессоры и средства для наркоза):
·            аминофиллин, раствор для инъекций 2,4%, 5 мл;
·            амиодарон, раствор для инъекций, 150 мг/3 мл;
·            атенолол,     таблетка   25мг;
·            атракурий безилат, раствор для инъекций, 25мг/2,5мл;
·            атропин, раствор для инъекций, 1 мг/ мл;
·            диазепам, раствор для внутримышечного и внутривенного применения 5мг/мл 2мл;
·            добутамин*, раствор для инъекций 250 мг/50,0 мл;
·            допамин, раствор/конценрат для приготовления раствора  для инъекций 4% , 5 мл;
·            инсулин простой;
·            кетамин, раствор для инъекций 500 мг/10 мл;
·            морфин, раствор для инъекций 1% 1мл;
·            норэпинефрин*, раствор для инъекций 20мг/мл 4,0;
·            пипекурония бромид, порошок лиофилизированный для инъекций 4 мг;
·            пропофол, эмульсия для внутривенного введения 10 мг/мл 20 мл, 10 мг/мл 50 мл;
·            рокурония бромид, раствор для внутривенного введения 10мг/мл, 5 мл;
·            тиопентал натрий, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 500мг;
·            фенилэфрин, раствоp для инъекций 1% 1мл;
·            фенобарбитал, таблетка 100мг;
·            человеческий нормальный иммуноглобулин, раствор для инфузий;
·            эпинефрин, раствор для инъекций 0,18 % 1 мл.
 
Лекарственные средства, влияющие на свертывающую систему крови
·         аминокапроновая кислота, раствор 5%-100 мл;
·         антиингибиторный коагулянтный комплекс, лиофилизированный порошой для приготовления инъекционного раствора, 500 МЕ;
·         гепарин, раствор для инъекций 5000 МЕ/мл, 5 мл, гель в тубе 100000ЕД 50г;
·         губка гемостатическая, размер 7*5*1, 8*3;
·         надропарин, раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 2850 МЕ анти-Ха/0,3 мл, 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл;
·         эноксапарин, раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл.
 
Другие лекарственные средства
·         бупивакаин, раствор для инъекций 5 мг/мл, 4 мл;
·         лидокаин, раствор для инъекций, 2% по 2 мл;
·         прокаин, раствор для инъекций 0,5% по 10 мл;
·         иммуноглобулин человека нормальный [IgG+IgA+IgM]раствор для внутривенного введения 50 мг/мл- 50 мл;
·         омепразол, капсула 20 мг, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 40 мг;
·         фамотидин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 20 мг;
·            амброксол, раствор для инъекций, 15 мг/2 мл, раствор для приема внутрь и ингаляций, 15мг/2мл, 100мл;
·         амлодипин, таблетка/капсула 5 мг;
·         ацетилцистеин, порошок для приготовления раствора для приема внутрь, 3 г;
·         дексаметазон, капли глазные 0,1% 8 мл;
·         дифенгидрамин, раствор для инъекций 1% 1 мл;
·         дротаверин, раствор для инъекций 2%, 2 мл;
·         каптоприл,  таблетка   50мг;
·         кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/2мл;
·         лактулоза, сироп 667г/л по 500 мл;
·         левомицетин, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин         мазь для наружного применения 40г;
·         лизиноприл, таблетка 5мг;
·         метилурацил, мазь для местного применения в тубе 10% 25г;
·         нафазолин, капли в нос 0,1% 10мл;
·         ницерголин, лиофилизат для приготовления раствора инъекций 4 мг;
·         повидон – йод, раствор для наружного применения 1 л;
·         сальбутамол, раствор для небулайзера 5мг/мл-20мл;
·         смектит диоктаэдрический, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 3,0 г;
·         спиронолактон, капсула 100 мг;
·         тобрамицин, капли глазные 0,3%  5мл
·         торасемид, таблетка 10мг;
·         трамадол, раствор для инъекций 100 мг/2мл, капсулы 50 мг, 100 мг;
·         фентанил, система терапевтическая трансдермальная 75 мкг/ч (для лечения хронических болей у онкологических больных);
·         фолиевая кислота, таблетка, 5 мг;
·         фуросемид, раствор для инъекций 1% 2 мл;
·         хлорамфеникол, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин   мазь для наружного применения   40г;
·         хлоргексидин, раствор  0,05% 100мл
·         хлоропирамин, раствор для инъекций 20 мг/мл 1мл.
 
 Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
 
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не применяются.
 
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
 
Показания к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток [32]:
Пациентам с рецидивом при достижении ремиссии показано проведение аутологичной трансплатации гемопоэтических стволовых клеток.
 
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не применяются.
 
Особенности ведения беременных пациенток
ОПЛ во время беременности имеет особую значимость в связи с высокой частотой развития синдрома диссеминированногого внутрисосудистого свертывания.
Известно, что антракциклины и ретиноиды, применяемы для индукции, обладают тератогенным эффектом (ретиноидная эмбриопатия), поэтому применение их в I триместре беременности противопоказано. В литературе имеются немногочисленные противоречивые данные о назначении ATRA во время беременности. Есть сообщение о лечении ATRA в I триместре беременности и отсутствии врождённых аномлий развития у новорождённого, в других наблюдениях сообщается о многочисленных побочных эффектах препарата – от плодовой аритмии до преждевременных родов. В другом исследовании при сравнении содержания ATRA в пуповинной крови и сыворотке новорождённых было выявлено, что в сыворотке детей препарат отсутствовал.
Единого мнения о применении ATRA во время беременности нет, однако все исследователи рекомендуют начинать лечение и химиотерапию со II или III триместра (Уровень доказательности D). [34-38]
Если заболевание выявлено в поздние сроки беременности и планируется оперативное родоразрешение до начала лечения, необходимо уделить особое внимание исследованию параметров системы гемостаза. Это связано с тем, что для ОПЛ характерно раннее развитие геморрагического синдрома в результате диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, часто приводящего к летальным исходам. Именно поэтому проведении хирургического вмешательства у беременных с ОПЛ без лечения представляет собой очень высокий риск развития тяжёлого коагулопатического кровотечения [34, 35].
Исход и прогноз во многом зависит от возраста больной. При ОПЛ  прогноз  для женщин хороший, 5-летняя выживаемость составляет 75% и более. [2, 36-38].
 
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
 
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
При развитии инфекционных осложнений и жизнеугрожающих кровотечений пациентам по экстренным показаниям проводят хирургические вмешательства.
 
Дальнейшее ведение:
После завершения лечения (3  года от момента достижения ремиссии) пациентам проводят контрольное обследование:
·       пункция костного мозга с исследованием цитогенетических и/или молекулярных маркеров;
·       ОАК;
·       УЗИ органов брюшной полости и селезенки;
·       рентгенография органов грудной клетки.
При отсутствии данных за лейкемический процесс, больной снимается с терапии.
Наблюдение осуществляют  в течение 5 лет от момента достижения ремиссии.
Контрольные исследования костного мозга  выполняют 3 раза в год в течение 2
лет (до 5 лет от момента достижения полной ремиссии).
 
Индикаторы эффективности лечения:

Критерии ремиссии:
Ремиссия:
В ОАК
·         абсолютное количество нейтрофилов более 1,5  х109/л;
·         тромбоциты более 100 х 109/л;
·         отсутствие бластов и промиелоцитов в периферической крови.
В миелограмме
·         менее 5% бластов или атипичных промиелоцитов при клеточном костном мозге;
Отсутствие экстрамедуллярных очагов
Нейролейкоз
·         выявление бластов/промиелоцитов в спино-мозговой жидкости при цитологическом исследовании и/или  цитоза более 5 кл/мкл.
 
Рецидив:
Гематологический рецидив – более 5% бластов/промиелоцитов  в костном мозге.
Экстрамедуллярный рецидив – документированное гистологическим
/иммуногистохимическим исследованием внекостномозговое поражение
Молекулярный рецидив – двухкратное выявление химерного гена PML/RAR методом PCR в любое время после завершения консолидации


Госпитализация


Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
·                впервые выявленный ОПЛ;
·                фебрильная нейтропения;
·                геморрагический синдром;
 
Показания для плановой госпитализации:
Необходимость продолжения программной химиотерапии.

Профилактика


Профилактические мероприятия: нет. 

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. 20. Список использованной литературы: 1) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: a guideline developer’s handbook. Edinburgh: SIGN; 2014. (SIGN publication no. 50). [October 2014]. Available from URL: http://www.sign.ac.uk 2) Острый промиелоцитарный лейкоз В.Г. Савченко, Е.Н. Паровичникова. Москва: Издательство: ЛитТера, 2010г; 3-45. 3) Raul C. Ribeiro and Eduardo Rego Management of APL in Developing Countries: Epidemiology, Challenges and Opportunitiesfor International Collaboration Hematology 2006: 162-168. 4) OhnoR, AsouN, OhnishiK. Treatment of acute promyelocytic leukemia: strategy toward further increase of cure rate. Leukemia. 2003; 17:1454-63. 5) Sanz MA, Lo Coco F, Martín G, et al. Definition of relapse risk and role of non-anthracycline drugs for consolidation in patients with acute promyelocytic leukemia: a joint study of the PETHEMA and GIMEMA cooperative groups. Blood 2000; 96: 1247-1253. 6) Гематология; Новейший справочник. Под общей редакцией доктора медицинских наук. Профессора К.М. Абдулкадырова. Москва: Издательство Эксмо; Санкт-Петербург: Издательство Сова, 2004; 414-422. 7) Warrell RP Jr, de Thé H, Wang ZY, Degos L. Acute promyelocytic leukemia. N Engl J Med 1993; 329:177. 8) Barbui T, Finazzi G, Falanga A. The impact of all-trans-retinoic acid on the coagulopathy of acute promyelocytic leukemia. Blood 1998; 91:3093. 9) Tallman MS, Kwaan HC. Reassessing the hemostatic disorder associated with acute promyelocytic leukemia. Blood 1992; 79:543. 10) Fenaux P, Le Deley MC, Castaigne S, et al. Effect of all transretinoic acid in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia. Results of a multicenter randomized trial. European APL 91 Group. Blood 1993; 82:3241. 11) Rodeghiero F, Avvisati G, Castaman G, et al. Early deaths and anti-hemorrhagic treatments in acute promyelocytic leukemia. A GIMEMA retrospectivestudyin 268 consecutivepatients. Blood 1990; 75:2112. 12) Barbui T, Finazzi G, Falanga A. The impact of all-trans-retinoic acid on the coagulopathy of acute promyelocytic leukemia. Blood 1998; 91:3093. 13) Sainty D, Liso V, Cantù-Rajnoldi A, et al. A new morphologic classification system for acute promyelocytic leukemia distinguishes cases with underlying PLZF/RARA gene rearrangements. Group Français de CytogénétiqueHématologique, UK Cancer Cytogenetics Group and BIOMED 1 European Coomunity-Concerted Acion "Molecular Cytogenetic Diagnosis in Haematological Malignancies. Blood 2000; 96:1287. 14) Sanz MA, Grimwade D, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: recommendations from an expert panel on behalf of the European LeukemiaNet. Blood 2009; 113:1875. 15) Melnick A, Licht JD. Deconstructing a disease: RARalpha, its fusion partners, and their roles in the pathogenesis of acute promyelocytic leukemia. Blood 1999; 93:3167. 16) Kakizuka A, Miller WH Jr, Umesono K, et al. Chromosomal translocation t(15;17) in human acute promyelocytic leukemia fuses RAR alpha with a novel putative transcription factor, PML. Cell 1991; 66:663. 17) Abla O, Ye CC. Acute lymphoblastic leukemia with massive myelofibrosis. J PediatrHematolOncol 2006; 28:633-4. 18) Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Randomized comparison of cooked and noncooked diets in patients undergoing remission induction therapy for acute myeloid leukemia. J ClinOncol. 2008 Dec 10; 26(35):5684-8. 19) Carr SE, Halliday V. Investigating the use of the neutropenic diet: a survey of UK dietitians. J Hum Nutr Diet. 2014 Aug 28. 20) Boeckh M. Neutropenic diet--good practice or myth? Biol Blood Marrow Transplant. 2012 Sep; 18(9):1318-9. 21) Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Questioning the role of a neutropenic diet following hematopoetic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2012; 18: 1387–1392. 22) DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P., and Jacobs, L.A. The effect of the neutropenic diet in the outpatient setting: a pilot study. OncolNurs Forum. 2006; 33: 337–343. 23) Long-term follow-up of European APL 2000 trial, evaluating the role of cytarabine combined with ATRA and Daunorubicin in the treatment of nonelderly APL patients. Lionel Ade`s, Sylvie Chevret, Emmanuel Raffoux, Agnes Guerci-Bresler, etc. American Journal of Hematology, 2013; 556-559. 24) Meta-analysis of all-trans retinoic acid-linked arsenic trioxide treatment for acute promyelocytic leukemia. Li Chen; Jianmin Wang; Xiaoxia Hu; XiaoqianXu, Volume 19, Issue 4 (June, 2014), pp. 202-207. 25) Sanz MA, Martín G, Lo Coco F. Choice of chemotherapy in induction, consolidation and maintenancein acute promyelocytic leukemia. Baillieres Best Pract Res ClinHaematol 2003; 16: 433-51. 26) Sanz M, Martin G, Gonzalez M, et al. Risk-adapted treatment of acute promyelocytic leukemia with alltrans-retinoic acid and anthracyclinemonochemotherapy: a multicenter study by the PETHEMA group.Blood. 2004; 103:1237-43. 27) Sanz MA, Lo Coco F, Martín G, et al. Definition of relapse risk and role of non-anthracycline drugs for consolidation in patients with acute promyelocytic leukemia: a joint study of the PETHEMA and GIMEMA cooperative groups. Blood 2000; 96: 1247-1253. 28) Niu C, Yan H, Yu T, et al. Studies on treatment of acute promyelocytic leukemia with arsenic trioxide: remission induction, follow-up, and molecular monitoring in 11 newly diagnosed and 47 relapsed acute promyelocytic leukemia patients. Blood 1999; 94:3315. 29) Mathews V, George B, Lakshmi KM, et al. Single-agent arsenic trioxide in the treatment of newly diagnosed acute promyelocytic leukemia: durable remissions with minimal toxicity. Blood 2006; 107:2627. 30) Hu J, Liu YF, Wu CF, et al. Long-term efficacy and safety of all-trans retinoic acid/arsenic trioxide-based therapy in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia. ProcNatlAcadSci USA 2009; 106:3342. 31) Blood Transfusion Guideline, СВ0, 2011 (www.sanquin.nl). 32) Программное лечение заболеваний системы крови: Сборник алгоритмов диагностики и протоколов лечения заболеваний системы крови / Под ред. В. Г. Савченко. — М.: Практика, 2012. — 1056 с. 33) Szczepiorkowski ZM, Dunbar NM. Transfusion guidelines: when to transfuse. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013;2013:638-44. 34) Mathews V, George B, Chendamarai E, et al. Single-agent arsenic trioxide in the treatment of newly diagnosed acute promyelocytic leukemia: long-term follow-up data. J ClinOncol 2010; 28:3866. 35) Meloni G, Diverio D, Vignetti M, et al. Autologous bone marrow transplantation for acute promyelocytic leukemia in second remission: prognostic relevance of pretransplant minimal residual disease assessment by reverse-transcription polymerase chain reaction of the PML/RAR alpha fusion gene. Blood 1997; 90:1321. 36) Kawamura S., Tsushima K., Sakata Y. Pregnancy outcome in longterm survivors with adult acute leukemia, malignant lymphoma and breast cancer // Gan. To Kagaku. Ryoho. – 1996. – Bd. 23. – No7. – P.821826. 37) Shapira T., Pereg D., Lisher M.How I treat acute and chronic leukemia in pregnancy// Bl. Rew. – 2008. – P. 1-13. 38) Surbone A. Peccatori F., Pavlidis N. et al. Cancer and pregnancy // Springer Verlag Heidelberg, 2008. – P. 254.

Информация


Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1)           Кемайкин Вадим Матвеевич – кандидат медицинских наук, АО "Национальный научный центр онкологии и трансплантологии", заведующий отделением онкогематологии и трансплантации костного мозга.
2)           Клодзинский Антон Анатольевич – кандидат медицинских наук, АО "Национальный научный центр онкологии и трансплантологии", врач гематолог отделения онкогематологии и трансплантации костного мозга.
3)           Рамазанова Райгуль Мухамбетовна – доктор медицинских наук, профессор АО "Казахский медицинский университет непрерывного образования", заведующая курсом гематологии.
4)           Габбасова Сауле Телембаевна – РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии» заведующая отделением гемобластозов.
5)           Каракулов Роман Каракулович – доктор медицинских наук, профессор, Академик МАИ РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии» главный научный сотрудник отделения гемобластозов.
6)           Табаров Адлет Берикболович – Начальник отдела инновационного менеджмента РГП на ПХВ "Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан" клинический фармаколог, врач педиатр.
7)           Рапильбекова Гульмира Курбановна, доктор медицинских наук. АО «Нацинальный научный центр материнства и детства» - заведующая акушерским отделением №1.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
 
Рецензенты:
1)                Афанасьев Борис Владимирович - Доктор медицинских наук, директор Научно-Исследовательского Института Детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени Р.М. Горбачевой, Заведующий кафедрой гематологии, трансфузиологии и трансплантологии Государственного бюджетного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образованияПервого Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. И.П. Павлова.
2)                Рахимбекова Гульнара Айбековна–доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный медицинский центр», руководитель отдела.
3)                Пивоварова Ирина Алексеевна – Medicinae Doctor, Master of Business Administration, Главный внештатный гематолог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан.
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную Меню
Наверх