Острый миокардит у детей
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Другие виды острого миокардита (I40.8)
Общая информация
Краткое описание
Острый миокардит - это заболевание миокарда, в основе которого лежит воспалительная инфильтрация с некрозом и/или дегенерацией миоцитов, проявляющееся широким спектром клинических проявлений от минимальных до фатальных.
Код протокола: H-P-010 "Острый миокардит у детей"
Профиль: педиатрический
Этап: стационар
Профиль: педиатрический
Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10:
I40 Острый миокардит
I09.0 Ревматический миокардит
I09.2 Хронический ревматический перикардит
Классификация
Период возникновения заболевания:
- врожденный: ранний и поздний;
- приобретенный.
Этиологический фактор:
- вирусный;
- вирусно-бактериальный;
- бактериальный;
- паразитарный;
- грибковый;
- аллергический;
- идиопатический.
Форма (по преимущественной локализации процесса):
- миокардит;
- с поражением проводящей системы сердца.
Течение:
- острое;
- подострое;
- хроническое.
Тяжесть кардита:
- легкий;
- среднетяжелый;
- тяжелый.
Форма и степень сердечной недостаточности:
- левожелудочковая I, IIА, IIБ, III;
- правожелудочковая I, IIА, IIБ, III;
- тотальная IIБ, III.
Исходы и осложнения:
- выздоровление;
- кардиосклероз;
- гипертрофия миокарда;
- нарушения ритма и проводимости;
- легочная гипертензия;
- поражение клапанного аппарата;
- констриктивный миоперикардит;
- тромбоэмболический синдром.
Диагностика
Диагностические критерии
Критерии большой значимости:
1. Увеличение общих размеров сердца и его полостей (по клиническим данным, подтвержденным объективными методами – рентгенографией и эхокардиографией).
2. Снижение сократительной способности миокарда, проявляющееся признаками сердечной недостаточности и подтвержденное функциональными методами (эхокардиография).
Критерии средней значимости:
1.Отсутствие влияния вегетативной нервной системы на деятельность сердца, которое клинически проявляется ригидностью ритма, отсутствием дыхательной аритмии и может быть подтверждено кардиоинтервалографией.
2. Обнаружение в крови сердечного антигена и антикардиальных антител.
3. Повышение в крови кардиоспецефических фракций изоферментов лактатдегидрогеназы, малатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы.
4. Комплекс ЭКГ признаков гипертрофии отделов сердца, ишемии миокарда.
Критерии малой значимости:
1. Боли в области сердца.
2. Ослабление 1 тона.
3. Тахи - или брадикардия.
4. Ритм галопа.
5. Апикальный систолический шум, если он до того отсутствовал.
6. Нарушения проводимости.
7. Эктрасистолия.
8. Смещение интервала S-T.
9. Изменения зубца Т.
Подтверждающие критерии:
1. Наличие инфекции (главным образом, вирусной):
- в анамнезе;
- по клиническим данным;
- по серологическим данным - повышение титра антивирусных антител.
2. Повышение уровня иммуноглобулина Е в сыворотке крови.
Диагноз кардита считается достоверным при сумме баллов 5 и более, при наличии хотя бы одного из признаков большой и средней значимости.
Жалобы и анамнез: боль в груди, утомляемость.
Физикальное обследование
Объективные данные часто незначительны и неспецифичны.
Можно выслушивать шум трения перикарда.
Часто выслушивают «ритм галопа».
В тяжелых случаях возникает сердечная недостаточность.
Лабораторные исследования: в острой фазе заболевания часто повышена активность кардиоспецифических ферментов, а также содержание тропонина Т.
Инструментальные исследования:
1. ЭКГ:
- изменение сегмента ST и зубца Т;
- желудочковые аритмии;
- нарушения проводимости;
- ЭКГ может быть нормальной.
2. ЭхоКГ:
- дилатация левого желудочка и снижение его сократимости;
- локальная гипокинезия, первоначально возникающая вследствие местного отека.
- локальная гипокинезия, первоначально возникающая вследствие местного отека.
Показания для консультации специалистов: по показаниям.
Дифференциальный диагноз: нет, у взрослых проводят с инфарктом миокарда.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Электрокардиография.
2. Эхокардиография с доплеровским исследованием.
3. Рентгенография грудной клетки (одна проекция).
4. УЗИ органов брюшной полости.
5. Измерение артериального давления.
6. Общий анализ крови (6 параметров).
7. Определение антистрептолизина-О.
8. Определение С-реактивного белка.
9. Определение сиаловой пробы.
10. Определение общего белка.
11. Определение белковых фракций.
12. Определение электролитов - калий, натрий.
13. Иммунограмма.
14. Общий анализ мочи.
15. Посев биологических жидкостей с отбором колоний.
16. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам.
17. Определение тимоловой пробы.
18. Определение АЛТ.
19. Определение АСТ.
20. Определение билирубина.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. УЗИ сосудов.
2. Эзофагогастроскопия.
3. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.
4. Кардиоинтервалография.
5. Рентгенография сердца в проекциях с контрастированием пищевода.
6. Определение в крови сердечного антигена и антикардиальных антител.
7. Определение в крови кардиоспецефических фракций изоферментов лактатдегидрогеназы, малатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы.
8. Коагулограмма.
9. Определение мочевины.
10. Определение креатинина.
11. Определение глюкозы.
12. Консультация окулиста.
13. Магнитно-резонансная томография сердца.
Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. Общий анализ крови.
2. ЭКГ.
3. Рентгенографии органов грудной клетки.
4. Консультация кардиоревматолога.
Лечение
Цели лечения:
- купирование острого воспалительного процесса в миокарде;
- уменьшение симптомов недостаточности кровообращения;
- купирование нарушений ритма и проводящей системы сердца;
- стабилизация гемодинамики;
- дифференциальная диагностика с кардиомиопатиями;
- улучшение сердечной деятельности по клиническим и инструментальным (ЭКГ, рентгенография, ЭхоКГ) критериям.
- купирование острого воспалительного процесса в миокарде;
- уменьшение симптомов недостаточности кровообращения;
- купирование нарушений ритма и проводящей системы сердца;
- стабилизация гемодинамики;
- дифференциальная диагностика с кардиомиопатиями;
- улучшение сердечной деятельности по клиническим и инструментальным (ЭКГ, рентгенография, ЭхоКГ) критериям.
Немедикаментозное лечение: постельный режим.
Медикаментозное лечение
1. Противовоспалительная терапия – НПВС: ацетилсалициловая кислота 60-100 мг на кг, но не более 2,0 гр. в сутки, или индометацин 2-2,5-3 мг/кг/сут., или диклофенак 2-3 мг/кг/сут., или ибупрофен 30-40 мг/кг/сут., или напроксен 10-20 мг/кг/сут., или нимесулид 5 мг/кг/сут.
2. Глюкокортикостериоды – преднизолон 0,5-1,0 мг/кг/сут. сроком на 2-3 недели с последующим медленным снижением по 2,5 мг в неделю, распределение в течение суток в соответствии с физиологическим ритмом коры надпочечников – в первую половину дня.
3. Иммуносупрессивная терапия:
- хингамин 4 мг/кг/сут. (но не более 250 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь);
- гидроксихлорохин (плаквенил) в дозе 8 мг/кг/сут. (но не более 400 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь), курсом не менее 6 – 8 месяцев;
- при тяжелом течении – азатиоприн 1,5- 2,0 мг/кг/сут в 1-2 приема.
4. Антибактериальная терапия:
- амоксициллин по 0,125-0,5 г 3 раза в день 10 дней;
- амоксициллин/клавуланат 1,875 г в 3 приема 10 дней;
- эритромицин 0,4-1,0 г в сутки в 4 приема 10 дней;
- азитромицин 10 мг/кг 1 раз в день, курсом 3 дня;
- спирамицин 1,5-9,0 млн. МЕ в сутки 10 дней;
- рокситромицин 5 мг/кг/сут. в 2 приема 10 дней;
- кларитромицин 15/мг/кг/сут. в 2 приема 10 дней;
- цефазолин 20-50-100 мг/кг/сут.;
- цефалексин 50-100 мг/кг/сут. в 4 приема 10-14 дней;
- цефуроксим по 50-100 мг/кг/сут. 3-4 раза в сутки 10-14 дней;
- цефтриаксон 50-100 мг/кг/сут.;
- цефтазидим* 1-6 г/сутки-10 дней.
5. Сердечные гликозиды и диуретики:
- сердечные гликозиды – дигоксин в поддерживающей дозе 0,005-0,01 мг/кг/сут. в 2 приема, коргликон 0,01 мг/кг 1 раз в сутки;
- диуретики: фуросемид 1-3 мг/кг/сут в 3 приема с переходом на или спиронолактон 3,3 мг/кг/сут. в 2-3 приема или триамтерен 1-2 мг/кг/сут.
6. Противовирусная и противогрибковая терапия (по показаниям):
- ацикловир 0,1-0,2 г 5 раз в день;
- индуктор эндогенного интерферона – циклоферон – 12,5% по 6-10 мг/кг/сут., в/м, через день;
- флуконазол 6-12 мг/кг/сут.
7. Противоаритмические препараты (по показаниям):
- пропранолол 0,25-0,5 мг/кг/сут. в 3 приема или атенолол 50-100 мг в сутки однократно или амиодарон 5-9 мг/кг/сут. в 3 приема или лидокаин 1-2 мг/кг однократно в/в, верапамил 1-3 мг/кг/сут. в 2-3 приема, аденозина фосфат 50 мкг/кг однократно в/в.
8. Ингибиторы АПФ: эналаприл 2,5-5-10 мг/сут. в 2 приема или каптоприл (доза подбирается индивидуально) 0,3-1,0 мг/кг/сут. в 3 приема.
9. Кардиометаболические препараты:
- оляризующая смесь (10% р-р глюкозы по 10-15 мг на 1 кг, 1 ЕД инсулина на 3 гр. вводимого сахара, панангин 1,0 мл. на 1 год жизни);
- карнитина хлорид 75-100 мг в сутки;
- инозин 0,4-0,8 г в сутки;
- кокарбоксилазы гидрохлорид 0,025 -0,05 -0,1 г в/м или в/в - 1 раз в день.
Одновременно назначать не более 2 препаратов кардиометаболического ряда с последующей заменой препаратов.
10. Микроэлементы, витамины и препараты других групп:
- препараты калия и магния 1-3 таблетки в сутки;
- аскорбиновая кислота 0,05-0,250 г/сут.;
- токоферола ацетат 50-100 мг/сут.;
- эссенциале по 1-2 капс. 3 раза в день;
- комбинированный препарат, содержащий гидроокись алюминия и окись магния 2,0-5 мл 4 раза в день.
11. Дезагреганты (по показаниям) – дипиридамол 5-10 мг/кг/сут.
Перечень основных медикаментов:
- *ацетилсалициловая кислота 100 мг, 250 мг, 325 мг, 500 мг таблетка
- *диклофенак натрия 25 мг, 100 мг, 150 мг табл.; 75 мг/3 мл раствор для инъекций; 50 мг суппозитории ректальные, гель для наружного применения 1%
- *преднизолон 30 мг/мл раствор для инъекций; 5 мг табл.
- *хлорохин 100 мг, 150 мг табл.
- *азатиоприн 50 мг табл.
- *амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.; 250 мг; 500 мг, капс.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия
- *амоксициллин/клавуланат 250 мг/125 мг, 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 125 мг/31,25 мг/5 мл, 200 мг/28,5 мг/5 мл, 400 мг/57 мг/5 мл
- *эритромицин 250 мг, 500 мг, табл.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия
- *азитромицин 125 мг, 500 мг табл.; 250 мг капс.; 200 мг/100 мл во флаконе
- *цефуроксим 250 мг, 500 мг табл.; 750 мг порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе
- *цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1 000 мг, во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора
- цефтазидим - порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 г, 2 г
- *дигоксин 62,5 мкг, 250 мкг табл.; 0,025% 1 мл амп.
- *фуросемид 40 мг, табл.; 20 мг/2мл, амп.
- *спиронолактон 25 мг; капсула 50 мг табл.
- *ацикловир 200 мг, 800 мг табл.
- *пропранолол 40 мг, табл.
- *верапамил 40 мг, 80 мг табл.
- *эналаприл 2,5 мг, 10 мг табл.; 1,25 мг/1 мл амп.
- *глюкозы 5%, 10% 400 мл, 500 мл во флаконе; 40% 5 мл, 10 мл амп.
- *аскорбиновая кислота 50 мг, 100 мг, 500 мг табл.; 5%, 10% 2 мл, 5 мл амп.
Перечень дополнительных медикаментов:
- индометацин 25 мг табл.
- напроксен 250 мг, табл.
- *ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.
- нимесулид 500 мг табл.
- гидроксихлорохин (плаквенил) 200 мг табл.
- *спирамицин 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД гранулы, 750 тыс ЕД для суспензии; 1,5 млн ЕД порошок для инфузий
- *кларитромицин250 мг, 500 мг табл.
- *цефазолин 1000 мг, порошок для приготовления инъекционного раствора
- *цефалексин 250 мг, 500 мг, табл., капс.; 125 мг, 250 мг/5 мл, суспензия и сироп
- рокситромицин 50 мг табл.
- циклоферон 12,5% 10000 мг во флаконе
- *флуконазол 50 мг, 150 мг капс.; 100 мл раствор во флаконе для в/в введения
- *атенолол 50 мг, 100 мг табл.
- *амиодарон 200 мг табл., 150 мг/3 мл амп.
- *лидокаин 10% 2 мл раствор для инъекций
- каптоприл 50 мг табл.
- панангин 1,0 мл амп.
- карнитина хлорид 75-100 мг табл.
Индикаторы эффективности лечения:
Уменьшение симптомов недостаточности кровообращения, улучшение сердечной деятельности по клиническим и инструментальным (ЭКГ, рентгенография, ЭхоКГ) критериям, стабилизация гемодинамики являются критериями перехода на амбулаторный этап лечения.
Нарастание симптомов сердечно-сосудистой недостаточности, возникновение жизнеугрожающих аритмий - перевод в ОРИТ для проведения интенсивной терапии.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Госпитализация
Показания для госпитализации:
1. Симптомы сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.
1. Симптомы сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.
2. Миокардит с нарушением ритма сердца.
3. Миокардит с фульминантным и хроническим течением.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- Список использованной литературы: 1. Rheumatic Carditis: A Reappraisal R Juneja, R Tandon. Department of Cardiology, All India Institute of Medical Sciences and Sitaram Bhartia Institute of Science and Research, New Delhi. www.g-i-n.net 2. Does rheumatic myocarditis really exists? Systematic study with echocardiography and cardiac troponin I blood levels. November 2002. kamblock@mail.pf 3. Хауэрд Свонтон, Раджеш К. Харбанда.. Диагностика и лечение миокардита. 19.09.2001. www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi 4. Наумов В.Г., Габрусенко С.А. Миокардиты в клинической практике. Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ. www.pdateam.ru/ 5. Справочник терапевта. Глава II. Ревматические болезни. www.mail.ru
Информация
Список разработчиков: Нусипбекова С.С., НЦ педиатрии и детской хирургии МЗ РК
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.