Острый и хронический средний отит у взрослых
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013 (Казахстан)
Средний отит неуточненный (H66.9)
Оториноларингология
Общая информация
Краткое описание
ОСО – острое воспаление слизистой оболочки барабанной полости и структур среднего уха, характеризующееся клинически болью в ушах и симптомами интоксикации, снижением слуха, а также отоскопической картиной в виде гиперемии барабанной перепонки, отсутствием опознавательных знаков и в случае прободения барабанной перепонки определяется пульсирующий рефлекс и оторея.
ХСО - хроническое воспаление среднего уха, характеризующееся триадой признаков: наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным повторяющимся патологическим отделяемым из уха и выраженным в различной степени снижением слуха, постепенно прогрессирующим при длительном течении заболевания.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Острый и хронический средний отит у взрослых
Код протокола:
Система кодировки будет включать профиль H – 10.
Код МКБ X:
Н65.0 Острый серозный средний отит
Н66.0 Острый гнойный средний отит
H66.1 Хронический туботимпальный гнойный средний отит;
H66.2 Хронический эпитимпано–антральный гнойный средний отит
Н66.3 Другие хронические гнойные средние отиты
Н66.4 Гнойный средний отит неуточненный
Н66.9 Средний отит неуточненный
Н67 Средний отит при болезнях, классифицированных в других рубриках
Н 71 Холестеатома среднего уха
Н 72 Перфорация барабанной перепонки
Н 74.4 Полип среднего уха
Сокращения, используемые в протоколе:
ОСО – острый средний отит,
ХСО – хронический средний отит
Дата разработки протокола: ноябрь 2013 г
Пользователи протокола: врачи общей практики, оториноларингологии, инфекционисты, фельдшера скорой медицинской помощи. поликлинические врачи.
Классификация
Клиническая классификация
ОСО
- Доперфоративная стадия;
- Перфоративная;
- Репаративная.
ХСО
- Хронический туботимпальный гнойный средний отит - мезотимпанит
- Хронический эпитимпано–антральный гнойный средний отит - эпитимпанит.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень диагностических мероприятий, отдельно перечислить
ОСО
Перечень основных диагностических мероприятий:
- развернутый общий анализ крови;
- общий анализ мочи
- кал на яйца гельминтов.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- Бактериологическое исследование отделяемого из уха;
- Аудиометрия, тимпанометрия;
- Рентгенография височных костей по Шуллеру;
- Компьютерная томография височных костей (по показаниям)
ХСО
Обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации:
- Отоскопия
- Рентгенография пирамиды височной кости (по Шуллеру и Майеру) или КТ височных костей
- Слуховой паспорт
- Тональная аудиометрия
- Бакпосев на патфлору и чувствительность к антибиотикам из уха
- ОАК (лейкоцитарная формула, СОЭ)
- Биохимия крови
- ЭКГ
- Общий анализ мочи
- Вестибулометрия при нарушениях функции равновесия
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- Консультация невропатолога, нейрохирурга
- МРТ головного мозга
- Рентгенография ППН при наличии симптомов риносинусита
ОСО
ХСО
Диагностические критерии [1,2,9,11,15,16]
ОСО
Доперфоративная стадия характеризуется жалобами на боль в ухе, отдающая в висок, темя, снижение слуха, возможны признаки интоксикации, заложенность носа. В анамнезе: перенесенное ОРЗ, общее переохлаждение, травма уха.
Перфоративная стадия характеризуется стиханием боли в ухе, улучшением самочувствия больного, снижение температуры тела. Репаративная стадия характеризуется восстановлением слуха.
ХСО
Жалобы на выделения из больного уха патологического отделяемого, снижение слуха и низкочастотный шум в ухе. При обострении заболевания наблюдаются оталгия, обильные выделения, головная боль. Для эпитимпанита характерно бессимптомное течение, для хронического катарального воспаления слизистой оболочки (так называемого мукозита) – постоянные скудные слизистые выделения из среднего уха. В анамнезе перенесенный гнойный средний отит.
ОСО
ХСО
Физикальное обследование
ОСО
- Доперфоративная стадия: повышение температура тела до 38-39 °С, снижение слуха по кондуктивному типу с небольшим ухудшением костного проведения звука. Отоскопия: инъекция сосудов барабанной перепонки, укорочение светового конуса, гиперемия, отечность, исчезновение опознавательных пунктов, выпячивание барабанной перепонки. Длительность начальной стадии от нескольких часов до 2-3 сут
- Перфоративная стадия характеризуется прободением барабанной перепонки и появлением гноетечения. Отоскопия: наличие гнойного отделяемого в наружном слуховом проходе, перфорации барабанной перепонки, может наблюдаться так называемый пульсирующий рефлекс, когда гной визуализируется через перфорацию и пульсирует синхронно пульсу. Гноетечение обычно продолжается 5-7 дней.
- Репаративная стадия характеризуется прекращением выделений, улучшением слуха. Отоскопия: исчезают гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки, появляется ее блеск, становятся различимы опознавательные контуры, возможно самопроизвольное закрытие перфорации, при этом барабанная перепонка рубцово изменена, втянута.
ХСО
Характерная отоскопическая картина: отделяемое желтоватого или зеленоватого цвета, вытекающее через перфорационное отверстие в барабанной перепонке, слизистая барабанной полости влажная, блестящая; при холестеатоме - краевая перфорация натянутой части барабанной перепонки, в барабанной полости ороговевающие эпидермальные образованиия, гнойные выделения с неприятным (ихорозным) запахом. При ХСО у больных наблюдается кондуктивная и смешанная тугоухость.
Инструментальные исследования
ОСО
ХСО
Показания для консультации специалистов
Лабораторные исследования
- ОАК: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ
- Бактериологическое исследование отделяемого из уха: наличие патогенных микробов, а также определение на чувствительность к антибиотикам
- общий анализ мочи;
- кал на яйца гельминтов
- общий анализ мочи;
- кал на яйца гельминтов
Дополнительно при ХСО:
- ЭКГ и рентгенография легких по показаниям
Инструментальные исследования
ОСО
- Отоскопия
- Риноскопия (передняя и задняя)
- Исследование органа слуха с помощью камертона
- Рентгенография пирамиды височной кости по Шюллеру, (при подозрении на развитие осложнений)
- Аудиометрия, импедансометрия
ХСО
- Рентгенография височных костей по Шюллеру (для определения распространения процесса и наличия костной деструкции)
- Компьютерная томография (КТ) височных костей по показаниям
- Аудиометрия, импедансометрия
Показания для консультации специалистов
- невропатолога – при подозрении на внутричерепное осложнение;
- нейрохирурга, при наличии признаков внутричерепных осложнений;
- офтальмолога – для исследования глазного дна;
- сурдолога – проведение аудиометрии, тимпанометрии, при снижении слуха;
- ВОП, терапевта– для исключения соматических заболеваний.
Дифференциальный диагноз
| Признак | Острый гнойный средний отит | Наружный отит |
| 1. начало заболевания | На фоне или после ОРВИ | Чаще после механического повреждения кожи слухового прохода или выраженного иммунодефицита |
| 2. боль | Боль появляется внезапно, может иррадиировать по ходу тройничного нерва. В соответствующую половину головы, челюсть и зубы. | Боль появляется после грубой чистки ушей и выражена при надавливании на козелок, оттягивании ушной раковины и при жевании |
| 3. температура | До 38-39 градусов | субфебрильная |
| 4. отоскопия | патологические выделения в ухе, барабанная перепонка гиперемирована или мутная, опозновательные знаки не различимы, место прободения перепонки определяется по пульсирующему рефлексу, либо возможно выпячивание барабанной перепонки в задневерхнем квадранте из-за затруднения самостоятельного прободения перепонки, что требует немедленного проведения парацетеза. | В перепончато-хрящевой части слухового прохода имеется сужение, гнойное отделяемое, перепонка необозрима |
| 5. эффект от проведения мероприятий: |
Выздоровление
Возможен переход в хроническую форму
|
Выздоровление
|
Лечение
Цели лечения:
- ликвидация очага инфекции в среднем ухе.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
- режим –общий, при ухудшении постельный.
ОСО
ХСО
Медикаментозное лечение
ОСО
- ведение лихорадки (парацетамол 1 г через каждые 6 ч.); - контроль боли (парацетамол максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г. );
- антибактериальные средства (ушные капли с амоксициллином, ципрофлоксацином;
- Капли комбинированного состава с содержанием глюкокортикоидов (софрадекс, анауран, гаразон, полидекса, дексона, кандибиотик);
- Монопрепараты с содержанием нестероидных противовоспалительных средств (отинум, отипакс);
- Антибактериальные препараты (отофа, нормакс, ципромед, фугентин).
- если нет ушных капель, то перорально амоксициллин по 250-500 мг 2 раза ежедневно;
- амоксициллин с клавулановой кислотой назначают 500 мг 2 раза/сут или 250 мг 3 раза/сут., цефтриаксон по 1 - 2 г 1 раз в сутки, при необходимости - до 4 г (желательно в 2 введения через 12 часов) , цефураксим В/в и в/м взрослым назначают по 750 мг 3 раза в сутки; при инфекциях тяжелого течения — дозу увеличивают до 1500 мг 3-4 раза в сутки (при необходимости интервал между введениями может быть сокращен до 6 ч). Средняя суточная доза — 3-6 г. Левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки, либо по 750 мг 1 раз в сутки, кларитромицин по 250—500 мг 2 раза в сутки.
- если нет ушных капель, то перорально амоксициллин по 250-500 мг 2 раза ежедневно;
- амоксициллин с клавулановой кислотой назначают 500 мг 2 раза/сут или 250 мг 3 раза/сут., цефтриаксон по 1 - 2 г 1 раз в сутки, при необходимости - до 4 г (желательно в 2 введения через 12 часов) , цефураксим В/в и в/м взрослым назначают по 750 мг 3 раза в сутки; при инфекциях тяжелого течения — дозу увеличивают до 1500 мг 3-4 раза в сутки (при необходимости интервал между введениями может быть сокращен до 6 ч). Средняя суточная доза — 3-6 г. Левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки, либо по 750 мг 1 раз в сутки, кларитромицин по 250—500 мг 2 раза в сутки.
-сушить ухо турундой 3 раза в день до прекращения выделения из уха.
ХСО
Амбулаторно - местная терапия с применением комбинированных антибактериальных ушных капель 2 раза в сутки, после удаления отделяемого из уха в течение 7 дней в качестве подготовки пациента к хирургическому вмешательству.
Диоксидин – ушные капли.
Хирургическое лечение
ОСО
ХСО
Профилактические мероприятия
ОСО
ХСО
Дальнейшее ведение
ОСО
ХСО
Индикаторы эффективности лечения:
Другие виды лечения
Физиотерапия: УВЧ № 7 или дарсонвализация № 7, или магнитотерапия № 7, или электрофорез 1-3% раствора калия йодида № 7, УФО в нос №7.
Хирургическое лечение
ОСО
- парацентез барабанной перепонки (по показаниям: отсутствие эффекта от консервативного лечения);
- антропункция;
- антротомия (по показаниям: при наличии местных осложнений).
ХСО
- аттикоадитотомия
- аттикоантротомии
- аттикоантромастоидотомия
- мастоидэктомия
- радикальная санирующая операция на среднем ухе
- тимпанопластика i–v типа
Профилактические мероприятия
ОСО
Профилактика осложнений:
- своевременное проведение парацентеза;
- своевременная госпитализация.
Первичная профилактика для уровня ПМСП
- профилактика вирусных заболеваний;
- избегать попадания в уши воды (до 1 мес);
- постоянный туалет носа;
ХСО
- рациональное лечение больных экссудативным и острым средним отитом, а также устранение причин, вызывающих тубарную дисфункцию
- Профилактические осмотры оториноларингологом населения позволяют выявлять бессимптомные формы данного заболевания. При выявлении тугоухости требуется консультация сурдолога.
Дальнейшее ведение
ОСО
Наблюдение у ЛОР-врача в поликлинике в течение 6 мес, контрольная аудиометрия.
ХСО
Диспансерный учет у ЛОР-врача с осмотром 2 раза в год, консультация невропатолога 1 раз в год, и сурдолога 2 раза в год .В послеоперационном периоде дальнейшее ведение пациентов проводят врачи-отоларингологи в поликлиниках и медицинских центрах [1,2,3,4,6,7, 8, 10, 12, 13, 14, 16, 17,18]
Индикаторы эффективности лечения:
- купирование гнойно-воспалительного процесса в полости среднего уха;
- отсутствие боли в ухе;
- восстановление слуховой функции;
- нормализация лабораторных показателей;
- отсутствие осложненных форм заболевания.
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации (плановая, экстренная)
ОСО
Экстренная госпитализация:
- наличие гнойно-воспалительного процесса в полости среднего уха;
- наличие признаков внутричерепных осложнений, ригидность затылочных мышц и другие менингеальные симптомы, признаки мастоидита (болезненное припухание за ухом);
- выражены симптомы интоксикации (отказ от еды и питья, рвота после любой пищи или питья, нарушения сознания)
- неэффективность амбулаторного лечения.
ХСО
Экстренная госпитализация:
- При развитии отогенных осложнений на фоне обострения ХСО госпитализация в ЛОР–отделение ургентной помощи для обследования и хирургического лечения в объеме санации;
- обострение ХСО госпитализация в оториноларингологическое отделение для обследования и проведения консервативной терапии;
Плановая госпитализация
- При ремиссии ХСО госпитализация в оториноларингологическое отделение для санации и реконструкции структур среднего уха [1,2,7,8,9,15]
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- 1. Бабияк В.И., Накатис Я.А. «Клиническая оториноларингология» Руководство для врачей, Санкт-Петербург, 2005.-88с. 2. Блоцкий А.А., Карпищенко С.А. «Неотложные состояния в оториноларингологии», Санкт-Петербург,2009.-180с. 3. Левина Ю. В., Лучихин Л. А., Красюк А. А. Применение эреспала в лечении экссудативного среднего отита//Вестн. оторинолар., 2003. — 4. — С. 35—37. 4. Пальчун В. Т., Полякова Т. С., Лучихин Л. А. Новая лекарственная форма ксилометазолина//Материалы Российской конференции отоларингологов 19—20 ноября 2002 г. — C. 371—373. 5. Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А. Оториноларингология. — М.: Медицина. — 2002. — С. 382—408. 6. Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Современная антимикробная терапия//Руководство для врачей. — М.: Боргес, 2002. — 436 с. 7. Крюков А. И. и соавт. Показатели заболеваемости и качество оказания амбулаторной лор–помощи больным с патологией уха и верхних дыхательных путей в городе Москве // Мат–лы VII науч.–практ. конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». – М., 2008. – с. 10–13. 8. Загайнова Н. С., Бродовская О. Б. О хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита // Российская оториноларингология. – 2008. – Прил. 2. – с. 247–249. 9. Тарасов Д. И., Федорова О. К., Быкова В. П. Заболевания среднего уха. – М.: Медицина, 1988. – 185 с. 10. Тос М. Руководство по хирургии среднего уха. – Томск, 2005. – Т. 1, 2. 11. Butler C.C., Williams R.G. The etiology, Pathophysiology and Management of Otitis Media with Effusion. — Curr. Infect. Dis. Rep., 2003, 3: 205-213. 12. Ajalloueyan M. Experience with surgical management of cholesteatomas // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2006; 132 (9): 931–933. Gacek R. Ear surgery. – Springer – Verlag, Berlin, Heidelberg, 2008: 120 s. 13. Ikeda M. et al. Canal wall down tympanoplasty with canal reconstruction for middle–ear cholesteatoma: post–operative hearing, cholesteatoma recurrence, and status of re–aeration of reconstructed middle–ear cavity // J. Laryngology & Otology, 2003; 117 (4): 249–255. 14. Mishiro Y. etal.Tympanoplasty with and without mastoidectomy for non–cholesteatomatous chronic otitis media // Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 2001; 258: 13–15. 15. Osma U., Cureoglu S., Hosoglu S. The complications of chronic otitis media: report of 93 cases // J. Laryngology & Otology. – 2000; 114 (2): 97–100. 16. Sasaki T. et al. Results of hearing tests after total middle ear reconstruction // ActaOtolaryngologica, 2007; 127 (5): 474–479. 17. Syms M., Luxford W. Management of Cholesteatoma: Status of the Canal Wall // Laryngoscope, 2003; 113 (3): 443–448. 18. Yung M. The use of middle ear endoscopy: has residual cholesteatoma been eliminated? // J. Laryngology & Otology, 2001; 115 (12): 958–961.
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Заведующая отделением оториноларингологии ГКП на ПХВ «Городская больница №1» Мухамадиева Г.А.
Рецензенты:
д.м.н., профессор кафедры оториноларингологии Джандаев С.Ж. АО МУА
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Указание условий пересмотра протокола: истечение срока давности.
В разделах протокола: - Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации - Диагностические критерии - Тактика лечения необходимо приведение ссылки на источник, имеющий хорошую доказательную базу, с указанием уровня достоверности (не ниже А, В уровня доказательности). Данный источник должен быть указан в списке литературы под соответствующим номером.
Приложение (таблицы кратности и вероятности применения основных и дополнительных методов диагностики и лечения при проведении процедуры/оперативного вмешательства):
1. Диагностические исследования
| Основные диагностические исследования | Кратность применения | Вероятность применения |
| ОСО | ||
| - развернутый общий анализ крови; | 2 раза | 100% |
| - общий анализ мочи | 1 раз | 100% |
| ХСО | ||
| - Отоскопия | Ежедневно | 100% |
| - Рентгенография пирамиды височной кости (по Шуллеру и Майеру) или КТ височных костей | 1 раз | 80% |
| - Слуховой паспорт | 2 раза | 50% |
| - Тональная аудиометрия | 2 раза | 50% |
| - Бакпосев на патфлору и чувствительность к антибиотикам из уха | Один раз | 80% |
| - ОАК (лейкоцитарная формула, СОЭ) | 2 раза | 100% |
| - Биохимия крови | 1 раз | 80% |
| - ЭКГ | 1 раз | 80% |
| - Общий анализ мочи | 2 раза | 100% |
| - Вестибулометрия при нарушениях функции равновесия | 2 раза | 10% |
| Дополнительные диагностические исследования | Кратность применения | Вероятность применения |
| ОСО | ||
| - Бактериологическое исследование отделяемого из уха; | 1 раз | 80% |
| - Аудиометрия, тимпанометрия; | 2 раза | 50% |
| - Рентгенография височных костей по Шуллеру; | 1 раз | 50% |
| - Компьютерная томография височных костей (по показаниям) | 1 раз | 20% |
| ХСО | ||
| - Консультация невропатолога, нейрохирурга | 1-2 раза | 70% |
| - МРТ головного мозга | 1 раз | 10% |
| - Рентгенография ППН при наличии симптомов риносинусита | 1 раз | 10% |
2. Изделия медицинского назначения и лекарственные средства
| Основные | Количество в сутки |
Длительность
применения
|
Вероятность применения |
| ОСО | |||
|
- антибактериальные средства (ушные капли с амоксициллином, ципрофлоксацином;
Капли комбинированного состава с содержанием глюкокортикоидов (софрадекс, анауран, гаразон, полидекса, дексона, кандибиотик);
Монопрепараты с содержанием нестероидных противовоспалительных средств (отинум, отипакс);
Антибактериальные препараты (отофа, нормакс, ципромед, фугентин).
|
2 раза в день по 2 -3 капли | 5-7 дней | 50% |
| -если нет ушных капель, то перорально амоксициллин; |
250-500 мг 2 раза
ежедневно
|
5-7 дней | 80% |
| - амоксициллин с клавулановой кислотой, | назначают 500 мг 2 раза/сут или 250 мг 3 раза/сут. | 5 дней | 30% |
| - цефтриаксон, | по 1 - 2 г 1 раз в сутки, при необходимости - до 4 г (желательно в 2 введения через 12 часов). | 5 дней | 20% |
| - цефураксим, | В/в и в/м взрослым назначают по 750 мг 3 раза в сутки; при инфекциях тяжелого течения — дозу увеличивают до 1500 мг 3-4 раза в сутки (при необходимости интервал между введениями может быть сокращен до 6 ч). Средняя суточная доза — 3-6 г. | 5 дней | 10% |
| - левофлоксацин, |
по 500 мг 1 раз в сутки
либо по 750 мг 1 раз в сутки в |
в течение 10-14 дней
в течение 5 дней; |
10% 5% |
| - кларитромицин, | по 250—500 мг 2 раза в сутки. | Курс - 6-14 дней. | 5% |
| - сушить ухо турундой 3 раза в день до прекращения выделения из уха. | |||
| ХСО | |||
| - Амбулаторно - местная терапия с применением комбинированных антибактериальных ушных капель 2 раза в сутки, после удаления отделяемого из уха в течение 7 дней в качестве подготовки пациента к хирургическому вмешательству | |||
| - Диоксидин – ушные капли | 1% 5-10 мл для местного применения | 5-7 дней | 80% |
| Хирургическое лечение | |||
| ОСО | |||
|
- парацентез барабанной перепонки (по показаниям: отсутствие эффекта от консервативного лечения);
- антропункция;
- антротомия (по показаниям: при наличии местных осложнений).
|
|||
| ХСО | |||
|
- аттикоадитотомия
- аттикоантротомии
- аттикоантромастоидотомия
- мастоидэктомия
- радикальная санирующая операция на среднем ухе
- тимпанопластика i–v типа
|
|||
| Дополнительные | Количество в сутки |
Длительность
применения
|
Вероятность применения |
|
ОСО
Физиотерапия: УВЧ № 7 или дарсонвализация № 7, или магнитотерапия № 7, или электрофорез 1-3% раствора калия йодида № 7, УФО в нос №7;
|
1 раз в день | №3-5 |
80%
|
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.