Войти

Острый инсульт. Приемный покой (40 минут)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК (Протокол №8 от 17.04.2012 г., Экспертный совет МЗ РК)

Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт (I64)

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом № 8
Экспертного Совета МЗ РК от 17 апреля 2012 г. 

Клинический протокол. Острый инсульт. Приемный покой (40 минут)

Диагностика


Медицинская сестра проводит:
1. Измерение АД
2. ЭКГ
3. Глюкозометрия
4. Установка кубитального катетера
5.  Забор крови для лабораторного анализа :
- общий анализ крови (тромбоциты);
- коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибриноген).

Дежурный врач невролог проводит:

1. Сбор жалоб и анамнеза:

- Жалобы при поступлении:
 головная боль__________________________________________________________________________
 головокружение________________________________________________________________________
 шаткость, неустойчивость при ходьбе_______________________________________________________
 асимметрия лица_______________________________________________________________________
 нарушение речи________________________________________________________________________
 слабость в конечностях__________________________________________________________________
 онемение в конечностях_________________________________________________________________
 судорожный припадок___________________________________________________________________
 тошнота_______________________________________________________________________________
 рвота_________________________________________________________________________________
 нарушения зрения______________________________________________________________________
 повышение температуры тела_____________________________________________________________
 боли в области сердца___________________________________________________________________
 сердцебиение__________________________________________________________________________
 нарушение дыхания_____________________________________________________________________
Другие жалобы:_________________________________________________________________________
 
- Анамнез заболевания:
Время начала заболевания:____________________2012______________ч_______________мин.
Предшествующие факторы:
- физическая нагрузка____________________________________________________________________
- эмоциональный стресс__________________________________________________________________
- прием алкоголя________________________________________________________________________
- прием лекарственных препаратов_________________________________________________________
Другие:________________________________________________________________________________
Прием лекарственных средств до приезда скорой помощи______________________________________

-Анамнез жизни:
ОНМК ранее
- ишемический (когда?)___________________________________________________________________
- геморрагический (когда?)________________________________________________________________
ТИА ранее (преходящие до 24 часов онемение, слабость в конечностях, асимметрия лица, когда?)______
Артериальная гипертензия, в течение какого времени__________________________________________
Максимальный подъем АД_________________________________________________________________
Средние цифры АД_______________________________________________________________________
Прием базисных гипотензивных препаратов (названия лекарственных средств, дозы)_________________
Сахарный диабет, в течение какого времени__________________________________________________
- 1 типа
- 2 типа
Прием пероральных сахароснижающих препаратов (названия лекарственных средств, дозы)___________
Прием инсулина (названия лекарственных средств, дозы)________________________________________
Острый инфаркт миокарда (когда?)__________________________________________________________
Нарушения сердечного ритма:
- фибрилляция предсердий________________________________________________________________
- экстрасистолия_________________________________________________________________________
- нарушения сердечной проводимости_______________________________________________________
- другие нарушения сердечного ритма________________________________________________________
Наличие протезированных клапанов сердца__________________________________________________
Ревматические пороки сердца_____________________________________________________________
Бактериальный эндокардит_______________________________________________________________

Другие заболевания сердца и сосудов_______________________________________________________
Заболевания крови:
- эритремия_____________________________________________________________________________
- анемия________________________________________________________________________________
- тромбоцитопения_______________________________________________________________________
- антифосфолипидный синдром____________________________________________________________
- тромбоцитоз___________________________________________________________________________
- гемофилия_____________________________________________________________________________
- лейкемия______________________________________________________________________________
- васкулиты_____________________________________________________________________________
Другие заболевания крови:_________________________________________________________________
 
Перенесенные операции (когда, какие?)____________________________________________________
 
Перенесенные черепно-мозговые травмы (когда? какие?)_____________________________________
Перенесенные инфекционные заболевания:
- туберкулез ___________________________________________________________________________
- сифилис______________________________________________________________________________
- вирусный гепатит______________________________________________________________________
- ВИЧ__________________________________________________________________________________
Другие перенесенные острые заболевания и травмы:__________________________________________
Наличие хронических заболеваний:_________________________________________________________
Курение (стаж, количество выкуриваемых сигарет в сутки)________________________________________
Злоупотребление алкоголем________________________________________________________________

- Наследственный анамнез (наличие у близких родственников ОНМК, ОИМ, артериальной гипертензии,  атеросклероза, сахарного диабета и других заболеваний сердца, крови и сосудов)_____________________________

- Аллергологический анамнез________________________________

- Предварительный диагноз__________________________________
 

2. Неврологический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкале NIHSS, уровня сознания по шкале Глазго

Шкала NIHSS

Критерии оценки пациента Количество баллов  по шкале шкала NIHSS
Исследование уровня сознания - уровня бодрствования
(если исследование не возможно по причине интубации, языкового барьера - оценивается уровень реакций)
 
0 - в сознании, активно реагирует.
1 - сомноленция, но можно разбудить при минимальном раздражении, выполняет
команды, отвечает на вопросы.
2 - сопор, требуется повторная стимуляция для поддержания активности или
заторможен и требуется сильная и болезненная стимуляция для произведения нестереотипных движений.
3 - кома, реагирует только рефлекторными действиями или не реагирует на  раздражители.
Исследование уровня бодрствования - ответы на вопросы
Больного просят ответить на вопросы: "Какой сейчас месяц?",  "Сколько Вам лет?"
(если проведение исследования не возможно по причине интубации и др. - ставиться 1 балл)
 
0 - Правильные ответы на оба вопроса.
1 - Правильный ответ на один вопрос.
2 - Не ответил на оба вопроса.
Исследование уровня бодрствования - выполнение команд
Пациента просят совершить два действие - закрыть и открыть веки, сжать не парализованную руку или совершить движения стопой
0 - правильно выполнены обе команды.
1 - правильно выполнена одна команда.
2 - ни одна команда не выполнена правильно.
Движения глазными яблоками
Пациента просят проследить за горизонтальным движением неврологического молоточка.
 
0 - норма.
1 - частичный паралич взора.
2 - тоническое отведение глаз или полный паралич взора, не преодолеваемый вызыванием окулоцефалических рефлексов.
Исследование полей зрения
Просим пациента сказать сколько он видит пальцев, при этом пациент должен следить за движением пальцев
0 - норма.
1 - частичная гемианопсия.
2 - полная гемианопсия.
Определение функционального состояния лицевого нерва
просим пациента показать зубы, совершить движения бровями, зажмуриться
0 - норма.
1 - минимальный паралич (асимметрия).
2 - частичный паралич - полный или почти полный паралич нижней группы мышц.
3 - полный паралич (отсутствие движений в верхней и нижней группах мышц).
Оценка двигательной функции верхних конечностей
Пациента просят поднять и опустить руки на 45 градусов в положении лежа или на 90 градусов в положении сидя. В случае, если пациент не понимает команды - врач самостоятельно помещает руку в нужное положение. Данным тестом определяется мышечная сила. Баллы фиксируются для каждой руки отдельно
0 - конечности удерживаются в течение 10 сек.
1 - конечности удерживаются менее 10 сек.
2 - конечности не поднимаются или не сохраняют заданное положение, но про­
изводят некоторое сопротивление силе тяжести.
3 - конечности падают без сопротивления силе тяжести.
4- нет активных движений.
5 - невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав)
Оценка двигательной функции нижних конечностей
Поднимают паретичную ногу в положении лежа на 30 градусов продолжительностью - 5 секунд.
Баллы фиксируются для каждой ноги отдельно
0 - ноги удерживаются в течение 5 сек.
1 - конечности удерживаются менее 5 сек.
2- конечности не поднимаются или не сохраняют поднятое положение, но
производят некоторое сопротивление силе тяжести.
3 - конечности падают без сопротивления силе тяжести.
4- нет активных движений.
5 - невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав).
Оценка координации движений
Данный тест выявляет атаксию, оценивая функцию мозжечка.
Проводятся пальце-носовая проба и пяточно-коленная проба. Оценка нарушения координации производиться с двух сторон.
 
0 - Атаксии нет.
1 - Атаксия в одной конечности.
2 - Атаксия в двух конечностях.
UN - исследовать невозможно (указывается причина)
Проверка чувствительности
исследуют пациента с помощью иголки, валика для проверки чувствительности
0 - норма.
1 - легкие или средние нарушения чувствительности.
2 - значительное или полное нарушение чувствительности
Выявление расстройства речи
Пациента просят прочитать надписи на карточках для определения уровня нарушения речи
 
0 = Норма.
1 = Легкая или умеренная дизартрия; некоторые звуки смазаны, понимание слов вызывает затруднения.
2 = Тяжелая дизартрия; речь больного затруднена, или определяется мутизм.
UN = исследовать невозможно (указать причину).
Выявления нарушения восприятия - гемиигнорирование или неглет
 
 
0 - Норма.
1 - Выявлены признаки гемиигнорирования одного вида раздражителей (зрительных, сенсорных, слуховых).
2 - Выявлены признаки гемиигнорирования более чем одного вида раздражителей; не узнает свою руку или воспринимает лишь половину пространства.

Шкала Комы Глазго

Тест-симптом Количество баллов
1. Открывание глаз
Произвольное, спонтанное 
На обращенную речь, в ответ на словесную инструкцию
На болевой стимул
Отсутствует
4
3
2
1
2. Двигательная реакция
целенаправленная в ответ на словесные инструкции, выполняет команды
целенаправлена на болевой раздражитель
не целенаправлена на болевой раздражитель
тоническое сгибание на болевой раздражитель
тоническое разгибание на болевой раздражитель
отсутствует реакция в ответ на боль
6
5
4
3
2
1
3. Речь
Ориентированная полная
Спутанная, дезориентированная речь
Непонятные, бессвязные слова
Нечленораздельные звуки
Отсутствует
5
4
3
2
1


3. Выявление противопоказаний к тромболитической терапии, выбор тактики ведения
           
Противопоказания для внутривенной  тромболитической терапии.
1. Время появления первых симптомов больше 3 часов от начала заболевания или не известно (например «ночной» инсульт).
2. АД систолическое более 185 мм.рт.ст., АД диастолическое более 105 мм.рт.ст.
3. КТ- и\или МРТ- признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга, артериовенозной мальформации, абсцесса мозга, аневризмы церебральных сосудовили МРТ признаки.
4. КТ- и\или МРТ-признаки обширного инфаркта мозга: очаг ишемии распространяется на территорию более бассейна средней мозговой артерии.
5. Бактериальный эндокардит.
6. Гипокоагуляция:
- прием непрямых антикоагулянтов и МНО менее 1,5
- в предшествующие 48 часов вводился гепарин и АЧТВ выше нормы.
7. Предшествующие инсульт или тяжелая черепно-мозговая травма в течении 3 месяцев.
8. Неврологические симптомы за время наблюдения существенно регрессировали, легкий инсульт (NIHSS менее 4 баллов).
9. Тяжелый инсульт (NIHSS более  24 баллов).
10. Легкие и изолированные неврологические симптомы (дизартрия, атаксия)
11. Проводится дифференциальная диагностика с субарахноидальным кровоизлиянием.
12. Геморрагические инсульты в анамнезе.
13. Инсульты любого генеза в анамнезе у больного сахарным диабетом.
14. Инфаркт миокарда в течении последних 3 месяцев.
15. Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой системы за последние 3 недели.
16. Большие операции или тяжелые травмы за последние 14 суток, малые операции или инвазивные вмешательства в последние 10 дней.
17. Пункции трудно прижимаемых артерий за последние 7 суток.
18. Беременность, а также 10 дней после родов.
19. Количество тромбоцитов менее 100*109\л.
20. Глюкоза крови менее 2,7 ммоль\л или более 22 ммоль\л.
21. Геморрагические диатезы, включая почечную и печеночную недостаточность
22. Данные о кровотечении или острой травме (переломе) на момент осмотра.
23. Низкая степень самообслуживания до инсульта (по модифицированной шкале Рэнкина менее 4 баллов), (приложение 2).
24. Судорожные приступы в дебюте заболевания, если нет уверенности, что приступ является клинической манифестацией ишемического инсульта с постиктальным резидуальным дефицитом в анамнезе.


4. Оформление информированного согласия для проведения тромболитической терапии
 
Информация для пациента и форма информированного согласия на проведение тромболитической терапии
 Ваш доктор на основании имеющихся симптомов поставил Вам диагноз инсульта, возникшего из-за тромба в одной из артерий мозга. Инсульт может привести к инвалидизации, если не будет восстановлено кровоснабжение мозга.
Альтеплаза (Актилизе) является лекарственным препаратом, широко используемым для лечения инфаркта миокарда и ишемического инсульта, если терапия была начата в течение 3 часов от начала заболевания (чем раньше начато лечение, тем оно эффективнее).
Альтеплаза (Актилизе) не всегда вызывает растворение тромба, это зависит от его размера и консистенции. Также при лечении альтеплазой могут быть кровоизлияния в мозг, иногда приводящие к клиническому ухудшению. Тем не менее, терапия альтеплазой является наиболее эффективной из существующих методов лечения инсульта и может привести к уменьшению симптомов во время терапии или через несколько часов.

Информированное согласие
Пациент
Я, (ФИО пациента печатными буквами)___________________________________________
_____________________________________________________________________________
Получил всю информацию относительно данного метода лечения и получил удовлетворяющие меня ответы на все вопросы. Я даю добровольное согласие на проведение тромболитической терапии.
Дата___________________Время_________________________Подпись_________________
 
Я подтверждаю, что объяснил все вышеуказанное пациенту и что пациент согласился на проведение тромболитической терапии.
ФИО врача печатными буквами__________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата___________________Время_________________________Подпись_________________
 
Уполномоченный законный представитель пациента (требуется только в том случае, если пациент физически не может подписать форму согласия и указать дату).
ФИО печатными буквами_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата___________________Время_________________________Подпись_________________


Проведение КТ или МРТ исследования головного мозга
Лучевые диагносты проводят:
- анализ КТ,
- МРТ данных.
 
Алгоритмы лучевой диагностики при остром инсульте
1. Подтверждение наличия очага и определение его локализации в головном мозге
2. Дифференциальная диагностика геморрагического и ишемического очагов
3. Подтверждение того, что очаг является острым
4. Подтверждение наличия окклюзии магистральных сосудов головы и (или) шеи, а также сосудистых аномалий
5. Оценка объема ишемического очага
6. Определение целесообразности проведения интервенционных мероприятий:
- определение объема зоны необратимых изменений
- определение зоны потенциально обратимых изменений
- оценка соотношений обратимых и необратимых изменений
7. Выявление осложнений (в том числе после тромболитической терапии)
 
При подтверждении диагноза инсульта больной госпитализируется в блок нейрореанимации.
Ваш 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх