Войти

Опухоли половых органов у девочек

РH-S-007

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Злокачественное новообразование яичника (C56)

Общая информация

Краткое описание


Клинический протокол "Опухоли половых органов у девочек"

Злокачественные опухоли половых органов составляют от 3 до 4% от числа злокачественных новообразований детского возраста. Большинство опухолей половых органов у детей сочетается с пороками развития.
Злокачественные опухоли половых органов у девочек наблюдаются преимущественно в яичниках (С 56) (86%); в 10% случаев во влагалище (С 52) и шейке матки (С 56). Очень редко они локализуются в вульве (С 51). Поражение тела матки не характерно для детского возраста.
Злокачественные опухоли половых органов у девочек встречаются в любом возрасте — от периода новорожденности до 15 лет. Однако имеются определенные закономерности в структуре заболеваемости в зависимости от возраста. До 5 лет чаще отмечено поражение влагалища и шейки матки, а в старшем возрасте (особенно в периоде полового созревания) — яичников.
В клинической картине новообразований яичника ведущими симптомами являются боли в животе, увеличение размеров живота и наличие "уплотнения" в брюшной полости. У ряда больных могут быть признаки преждевременного полового созревания или отсутствие признаков полового развития. Нередко больных с опухолями яичника госпитализируют в хирургические стационары с картиной "острого живота", которая обусловлена перекрутом ножки опухоли или ее разрывом. Только при диссеминации процесса появляются симптомы интоксикации: вялость, бледность кожных покровов, снижение аппетита, похудание и т. д.
 
Название: Опухоли половых органов у девочек 
Код протокола: РH-S-007
Код по МКБ-10: С 51, 52, 53, 56.
Сокращения, используемые в протоколе: 
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
УЗИ ультразвуковое исследование
КТ компьютерная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
АФП альфа-фетопротеин
ХГЧ хориони ческий гонадотропин
СА-125 cancer antigen 
АД артериальное давление
МРТ магнитно-резонансная томография
ПЭТ позитронно-эмиссионная томография
ВСМП высокоспециализированная медицинская помощь
ХТ химиотерапия
СОД суммарно-очаговая доза
Гр Грей

Дата разработки протокола: 2011 год.
Категория пациентов: дети до 15 лет с верифицированным диагнозом и/или с клиническими проявлениями заболевания.
Пользователи протокола: детские онкологии, онкологии, химиотерапевты.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Классификация и стадирование
Международная классификация опухолей яичников названа гистологической, но при этом она согласуется с клинико-биологическими характеристиками опухолей и применима в клинической практике. 

Гистологическая классификация экстракраниальных герминогенноклеточных опухолей у детей (ВОЗ, 2004г.):
Приводим ее в сокращенном варианте:
 Герминома (дисгерминома).
 Тератома: зрелая; незрелая – 1- степени незрелости, 2-степень незрелости и 3- степень незрелости.
 Эмбриональная карцинома.
 Опухоль желточного мешка.
 Хориокарцинома.
 Гонадобластома.
 Смешанные герминогенные опухоли.

Стадирование: (международная федерация гинекологов-онкологов - FIGO):
Стадия 1: опухоль ограничена яичниками.
1а - поражение одного яичника, капсула интакта, нет асцита.
1б - поражение обоих яичников, капсула интакта, нет асцита.
1с - нарушение целостности капсулы, опухолевые клетки в перитонеальных смывах, опухолевый асцит.

Стадия 2: опухоль яичников, ограничеснная малым тазом.
2а - распространение только на матку или маточные трубы.
2б - распространение на другие органы малого таза - мочевой пузырь, прямая кишка, влагалище.
2с - распространение на органы малого таза в сочетании с признаками, описанными для стадии 1с.

Стадия 3.опухоль выходит за пределы малого таза или поражение лимфоузлов.
3а - микроскопические опухолевые отсевы вне малого таза.
3б - опухолевые узлы менее 2 см.
3с - опухолевые узлы более 2 см или поражение лимфоузлов.

Стадия 4. Отдаленное поражение.

Стадия опухоли определяется распространенностью процесса и полнотой ее хирургического иссечения:
Стадия 1. Ограниченная опухоль иссеченная в пределах здоровых тканей.
Стадия 2. Микроскопически не полностью удаленная опухоль. Опухоль прорастающая капсулу, или наличие микрометастазов в регионарных лимфоузлах.
Стадия 3. Макроскопическая не полностью удаленная опухоль, вовлечение регионарных лимфоузлов (более 2 см в диаметре), наличие опухолевых клеток в 
асцитической или плевральной жидкости.
Стадия 4. Наличие отдаленных метастазов.
Из всех морфологических типов наиболее часто встречаются герминогенные опухоли яичников (до 80%) и опухоли стромы полового тяжа (до 13%). 
Эпителиальные опухоли, или истинный рак яичников, не характерны для детского возраста и составляют около 7%. Это наиболее важное отличие в структуре заболеваемости детей от взрослых, где преобладает рак яичников.

Данные комплексного обследования позволяют установить стадию опухолевого процесса. 
Т1 — поражение ограничено яичниками:
Т1а — один яичник, капсула интактна;
Т1б — оба яичника, капсула интактна;
T1c —разрыв капсулы, опухоль на поверхности, злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости.

Т2 — распространение в таз:
Т2а — матка, трубы;
Т2б — другие ткани таза;
Т2с — злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости.

ТЗ — внутрибрюшинные метастазы за пределами таза и/ или метастазы в регионарных лимфатических узлах:
ТЗа — микроскопически определяемые внутрибрюшинные метастазы;
ТЗб— макроскопический определяемые внутрибрюшинные метастазы до 2 см;
ТЗс — внутрибрюшинные метастазы более 2см и/или метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Т4 — отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные).
Примечание. Метастазы в капсулу печени классифицируются как ТЗ — стадия III, метастазы в паренхиме печени — как Ml ~ стадия IV; позитивные цитологические находки в плевральной жидкости как Ml — стадия IV.
Прогностическое значение при опухолях половых органов у девочек является:
– стадия болезни;
– морфологическая структура;
– распространенность процесса (возможность радикального удаления опухоли).

Диагностика

 
Диагностические критерии: наличие клинических симптомов заболевания и данных инструментальных методов исследования (УЗИ, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, внутривенная урография). При возможности цитологическая и (или) гистологическая верификация диагноза.

Жалобы, анамнез: жалобы на наличие опухоли, симптомы интоксикации.
При сборе анамнеза болезни у ребенка обратить внимание на течение беременности у матери, наличие в анамнезе у родственников наследственных синдромов, пороков развития, частоту прерывания беременности, особенно на ранних сроках, или рождение мертворожденных с уродствами. Наличие у больного ребенка признаков нарушения половой дифференцировки или пороков развития любой локализации. Регистрация общего состояния.

Физикальное обследование: врачебный осмотр - выявление наличия опухолевых образований при осмотре-пальпации, осмотр per rectum, выявление врожденных аномалий (особенно мочеполового тракта), измерение АД, веса, роста.

Инструментальные исследования: 
1. Ультразвуковое исследование органов малого таза, яичников, брюшной полости и забрюшинного пространства. 
2. Рентгенография – рентгенологическое исследование лёгких (прямые и боковые).
3. Компьютерная томография брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза и грудной полости (при подозрении на метастатическое поражение или исключения).
 
Показания для консультации: консультация узких специалистов по показаниям.

Дифференциальный диагноз: по морфологической форме.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Необходимый объём исследований перед плановой госпитализацией:
1. Ультразвуковое исследование органов малого таза, яичников, брюшной полости и забрюшинного пространства. 
2. Рентгенографическое исследование органов грудной клетки для исключения метастатическое поражения легких.
3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза, тимоловая проба).

Врачебный осмотр - выявление наличия опухолевых образований при осмотре-пальпации, осмотр per rectum, выявление врожденных аномалий (особенно мочеполового тракта), измерение АД, веса, роста.

Анамнез - при сборе анамнеза болезни у ребенка обратить внимание на течение беременности у матери, наличие в анамнезе у родственников наследственных синдромов, пороков развития, частоту прерывания беременности, особенно на ранних сроках, или рождение мертворожденных с уродствами. Наличие у больного ребенка признаков нарушения половой дифференцировки или пороков развития любой локализации. 
Регистрация общего состояния.

Лабораторные исследования:
- ОАК (развернутый);
- ОАМ;
- определение уровня креатинина, остаточного азота, щелочной фосфатазы; уровня катехоламинов (по показаниям).

Ультразвуковое исследование органов малого таза, яичников, брюшной полости и забрюшинного пространства. 

Рентгенография – рентгенологическое исследование лёгких (прямые и боковые); 

Определения опухолевых маркеров (АФП, ХГЧ, СА-125).
Определение опухолевых маркеров должно осуществляться до и в процессе лечения, так как это служит контролем за течением опухолевого процесса: появление повышенного титра говорит о прогрессировании процесса, даже если по данным объективного обследования опухолевые массы не обнаружены.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Компьютерная томография и/или МРТ брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза и грудной полости (при подозрении на метастатическое поражение или исключения).
2. КТ ПЭТ по показаниям.

Перечень диагностических мероприятий в рамках ВСМП:
Лабораторные исследования. Определения опухолевых маркеров (АФП, ХГ).
Инструментальные исследования: Ультразвуковое исследование органов малого таза, яичников, брюшной полости и забрюшинного пространства. 
Рентгенография – рентгенологическое исследование лёгких (прямые и боковые).
Компьютерная томография брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза и грудной полости (при подозрении на метастатическое поражение или исключения).

Лабораторная диагностика


Лабораторные исследования:
- ОАК (развернутый);
- ОАМ;
- определение уровня креатинина, остаточного азота, щелочной фосфатазы; - уровня катехоламинов (по показаниям).

Определение опухолевых маркеров (АФП, ХГЧ, СА-125)
Определение опухолевых маркеров должно осуществляться до и в процессе лечения, так как это служит контролем за течением опухолевого процесса: появление повышенного титра говорит о прогрессировании процесса, даже если по данным объективного обследования опухолевые массы не обнаружены.

Лечение


Цели лечения: целью терапии должна быть гарантия достаточного локального и системного контроля.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: режим, диета по показаниям и возрасту.

Хирургическое лечение: 
Как правило, при опухолях яичников можно выполнить оперативное вмешательство на первом этапе лечения, если опухолевый процесс не распространенный. Оперативное лечение заключается в удалении придатков матки на стороне поражения и резекции большого сальника, так как на большом клиническом материале установлено, что поражение злокачественной опухолью яичника носит односторонний характер. В случае развития опухолевого поражения одного яичника на фоне дисгенезии гонад необходимо удаление другого, так как риск поражения другой гонады резко возрастает.
Необходимо подчеркнуть, что при истинном раке яичников, который у детей бывает очень редко, необходима операция в объеме ампутации или экстирпации матки с придатками с обеих сторон и резекцией большого сальника. Очень высока роль срочного гистологического исследования удаленной опухоли, для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства, особенно если определяется повышенный уровень СА-125. 
Срочное гистологическое исследование показано и в том случае, когда не определяются опухолевые маркеры: АФП, ХГ. Не установлено сочетание герминогенной опухоли и рака яичников или опухолей стромы полового тяжа и т. д., поэтому определение указанных маркеров отвергает возможность наличия рака яичника.

Медикаментозное лечение: 
При нерезектабельности опухолевого процесса первым этапом проводится химиотерапия с последующим хирургическим лечением и послеоперационной химиотерапией. Химиотерапия является обязательным компонентом в лечении герминогенных опухолей. 

Для лечения герминогенных опухолей яичников применяют схему VAB-6:
- винбластин — 4 мг/м2, внутривенно, в 1-й день;
- циклофосфамид — 600 мг/м2, внутривенно, в 1-й день;
- дактиномицин - 1 мг/м2, внутривенно, капельно, в 1-й день;
- блеомицин — 15 мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й дни;
- цисплатин — 100 мг/м2, внутривенно, капельно, в 4-й день. 
Интервалы между курсами 3-4 нед. Проводится 6 курсов указанной химиотерапии. 

С целью уменьшения легочной токсичности блеомицина предложены другие модификации:
- винбластин — 3 мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й дни;
- блеомицин — 10 мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й дни;
- цисплатин — 20 мг/м2, внутривенно; в 4-й, 5-й, 6-й, 7-й, 8-й дни. 
Интервалы между курсами 3-4 нед. Проводится 6 курсов указанной химиотерапии
или:
- блеомицин — 15 мг/м2, внутривенно или внутримышечно, 1 раз в неделю, № 12;
- этопозид — 100 мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й дни;
- цисплатин — 20 мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й дни.
Интервалы между курсами 3-4 нед. Проводится 6 курсов указанной химиотерапии
или:
- этопозид — 100 мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й дни;
- ифосфамид — 1500 мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й дни с Уромитексаном в стандартном режиме.
Интервалы между курсами 3-4 нед. Проводится 6 курсов указанной химиотерапии.
Курсы химиотерапии следует проводить с интервалом 3 нед. Основные мероприятия профилактики осложнений: инфузионная терапия до 2500-3000 мл/м2
и контроль диуреза, при необходимости его коррекция лазиксом. Конечно, все дети, получающие химиотерапию, подвержены инфекционным осложнениям, поэтому крайне важны соблюдение гигиенических мероприятий, своевременное лечение стоматитов, инфекций и т. д.

При дисгерминоме показана следующая схема химиотерапии, которая может быть использована и при лечении других герминогенных опухолей:
- винкристин — 1,5 мг/м2, внутривенно, в 1-й день;
- этопозид — 100 мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й дни;
- цисплатин — 20 мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й дни.
Курсы проводят с интервалом 3 нед.; количество курсов – 6.
Можно проводить лечение и по другим схемам:
- вепезид — 100 мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й дни;
- цисплатин — 30 мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й дни;
- фарморубицин — 30 мг/м2, внутривенно, в 1-й день. 
Интервалы между курсами 3-4 нед. Проводится 6 курсов указанной химиотерапии
или:
- этопозид — 100 мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й дни;
- цисплатин — 100 мг/м2, внутривенно, в 1-й день;
- циклофосфамид — 500 мг/м2, внутривенно, в 1-й день. 
Интервалы между курсами 3—4 нед. Проводится 6 курсов указанной химиотерапии.

При лечении детей группы повышенного риска (огромные опухоли, состояние после экстренных операций по поводу разрыва или перекрута ножки опухоли, нерадикально выполненные операции) рекомендуется чередование режимов VAB-6 и следующего:
- этопозид — 100 мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й день;
- цисплатин — 20 мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й дни.
Интервалы между курсами 3 нед. Каждый режим препаратов вводится до 4 раз; следовательно, общее количество курсов — 8. 
Применяется также схема:
- винбластин — 3 мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й дни; 
- дактиномицин — 0,5 мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й дни;
- циклофосфамид — 800 мг/м2, внутривенно, в 3-й день.
При назначении химиотерапии редких опухолей яичника необходимо индивидуально подбирать схему химиотерапии и своевременно в случае отсутствия эффекта от лечения ее менять, однако приведенные выше схемы химиотерапии вполне применимы в данном случае. 
Возможно также использование схемы химиотерапии:
- винбластин — 4 мг/м2, внутривенно, в 1-й день;
- дактиномицин — 300 мкг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й дни;
- циклофосфамид — 200 мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й дни.
или:
- этопозид — 100 мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й дни;
- цисплатин — 20 мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й дни.
Интервалы между курсами не менее 3 нед., количество курсов не менее 6; при определении опухолевых маркеров, не менее 4 курсов, после получения нормальных показателей маркеров.

Применяются так же следующие схемы ХТ:
 Этопозид: 100 мг/м2, с 1-го по 3-й дни; ифосфамид: 1,5 г/м2, с 1-го по 5-й дни. 4-6 цикла с 3-х недельными перерывами.
 Винбластин: 6 мг/м2, 1 день; ифосфамид: 1,2 г/м2, с 1-го по 5-й дни; цисплатин: 20 мг/м2, с 1-го по 5-й дни. 4-6 цикла с 3-х недельными перерывами.
 Паклитаксел: 250 мг/м2, 24-часовая инфузия – 1-й день; ифосфамид: 1,5 г/м2, 2-6 дни; цисплатин: 20 мг/м2, со 2-го по 6-й дни. 4-6 цикла с 3-х недельными перерывами.
 Карбоплатин: 600 мг/м2, на 2-й день; этопозид: 120 мг/м2, с 1-го по 3-й дни; блеомицин: 15 мг/м2, на 3-й день. 3-4 цикла с 3-х недельными перерывами.

Лучевая терапия при опухолях яичников практически не применяется, за исключением дисгерминомы яичников. 
В случаях нерадикальной операции или при лечении метастазов следует проводить лучевую терапию на очаг поражения в СОД 30-45 гр. Дисгерминома высокочувствительна к лучевому лечению, что позволяет получить хорошие результаты даже при распространенном опухолевом процессе. Результаты лечения полностью определяются своевременностью начала лечения и радикальностью оперативного вмешательства.

Перечень лечебных мероприятий в рамках ВСМП:
1. Неоадъювантная, адъювантная химиотерапия.
2. Хирургическое лечение.
3. Лучевая терапия по показаниям.

Дальнейшее ведение:
Первый год: Общий физический осмотр - 1 раз в мес., обследования по показаниям.
Второй год: каждые 2 мес., обследования по показаниям.
Третий год: 3 мес., обследования по показаниям.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
Оценка эффективности лечения по рекомендации ВОЗ, 1977 г.
Оценка эффективности проведенного лечения проводится основными клинико-инстументальными методами исследования:
1. Ультразвуковое исследование органов малого таза, паховой области, брюшной полости и забрюшинного пространства. 
2. Рентгенография – рентгенологическое исследование лёгких (прямые и боковые).
После получения нормальных титров опухолевых маркеров химиотерапия проводится до 4 курсов, после чего решается вопрос о прекращении специальной терапии. 
После прекращения специальной терапии необходимо тщательное наблюдение в течение 1-го года с интервалами 3 мес., с определением титра опухолевых маркеров; постепенно интервалы между исследованиями после 1-го года увеличиваются.

Госпитализация


Показания для госпитализации: плановая.
Наличие клинических проявлений заболевания, при возможности вагиноскопии с биопсией опухоли для цитологической и (или) гистологической верификации диагноза, направительная выписка с предварительными данными исследования.
Относительно удовлетворительное состояние больного(-ой), возможность проведения спец. лечения – хирургического, химиотерапевтического и лучевого лечения.

Профилактика


Профилактические мероприятия: онкопедиатрическая настороженность врачей общей лечебной сети, педиатров, детских хирургов. Профилактика послеоперационных, цитотоксических, постлучевых осложнении: сопроводительная терапия (антибактериальная, антиэметогенная, колоностимулирующая, дезинтоксикационная и т.д.).

Информация

Источники и литература

  1. Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у детей МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
    1. 1. Руководство по детской онкологии. Москва, 2003. Л.А. Дурнов. 2. Справочник по химиотерапии злокачественных новообразований у детей. Душанбе, 2001, Л.А. Дурнов, Д.З. Зикиряходжаев. 3. Противоопухолевая химиотерапия. Справочник под редакцией Н.И. Переводчиковой. 4. Детская онкология. Москва, 2002. Л.А. Дурнов, Г.В. Голдобенко. 5. Pediatric oncology. New York, 1981. Konrad P.N., Ertl J.E. 6. Лучевая терапия в детской онкологии. 1999. Эдвард К.Гальперин 7. Детская онкология. Санкт-Петербург, 2002. М.Б.Белогурова. 8. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний, под редакцией Н.И.Переводчиковой, 2011. 9. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями у детей и подростков. Медпрактика-М, Москва, 2009.

Информация

 
Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола:

В зависимости от локализации опухоли:
 Процент вновь выявленных пациенток со злокачественным новообразованием шейки матки, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациенток, с установленным диагнозом рака шейки матки, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациентки с впервые установленным диагнозом рака шейки матки) х 100%.
 
 Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных раком шейки 
матки после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%.
 
 Процент рецидивов рака шейки матки у пациенток в течение двух лет = (Все пациентки с рецидивами рака шейки матки в течение двух лет/Все прооперированные пациентки с диагнозом рака шейки матки) х 100%.
 
Рецензенты:
 Кожахметов Б.Ш. – зав.каф.онкологии Алматинский государственный институт усовершенствования врачей, д.м.н., проф.
 Абисатов Г.Х. – зав.каф.онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.
Список разработчиков протокола:
 Жумадуллаев Б.М. – к.м.н., зав.отд. детской онкологии, высшей категории, Каз.НИИОиР.
 Кукубасов Е.. и.о.зав. отд. онкогинекологиии, к.м.н., гинеколог-онколог, КазНИИОиР.
 Быковская А.Н. – врач-педиатр-онколог, высшей категорий, КазНИИОиР. 
 Тохмолдаева К.А. - врач-педиатр-онколог, высшей категорий, КазНИИОиР.
 Савхатова А.Д. – кмн, зав. отд ДСЛТ, КазНИИОиР.
 Аюпов Ф.Т., врач высшей категории, радиолог отд. брахитерапии, КазНИИОиР.

Указания условий пересмотра протокола: через 3 года или при появлении новых методов с уровнем доказательности.

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх