Онкологические и гематологические заболевания, первичные (врожденные) иммунодефицитные состояния у детей

ДИАГНОСТИКА И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ И ГЕМА-ТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПЕРВИЧНЫМИ (ВРОЖДЕННЫМИ) ИММУНОДЕФИЦИТНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
 

1. Инфузионная терапия стандартная.

2. Частичное парентеральное питание проводят 10-40% декстрозой из расчета 0,5 г/кг в час, растворами аминокислот из расчета 0,12-0,25 г/кг в сутки (по азоту), в инфузию добавляют препарат водорастворимых витаминов (1-2 флакона.) и раствор микроэлементов 1-2 ампулы в сутки. При гиповолемии и гипотензии назначают гидроксиэтилкрахмал 10-20 мл/кг. Липидные эмульсии по показаниям.

3. Заместительная терапия препаратами крови.
3.1. Гемоглобин поддерживается на уровне 70-80 г/л. При снижении проводится переливание совместимых по группе и резус фактору облученных (30 Гр) отмытых эритроцитов или эритроцитарной массы из расчета 10-15 мл/кг.
3.2.Прогнозирование геморрагических осложнений.
Прогнозирование геморрагических осложнений предусматривает определение в крови пациента количества тромбоцитов и регистрацию активности факторов протромбинового комплекса. Кроме коагулологических исследований, необходимо проведение мероприятий по выявлению  клиники синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) на инфекцию. Констатацию факта наличия ССВО осуществляют в соответствии с критериями, рекомендованными для использования в каждом конкретном лечебном учреждении.
Регистрация уровня тромбоцитов и активности факторов протромбинового комплекса в сочетании с констатацией наличия или отсутствия системного воспалительного ответа позволяют высказать предположение о развитии геморрагических осложнений в течение ближайших суток:
Если нет клинических признаков ССВО, ассоциированного с инфекцией, то кровотечение возможно при снижении уровня тромбоцитов менее 16,5∙10 ⁹/л.
Если есть клинические признаки ССВО, то кровотечение возможно при снижении активности факторов протромбинового комплекса менее 40%.
Если есть клинические проявления ССВО и активность факторов протромбинового комплекса превышает 40%, то кровотечение возможно при тромбоцитопении менее 28,0∙10 ⁹/л.
Если число тромбоцитов менее 28,5∙10⁹/л в сочетании со снижением активности факторов протромбинового комплекса менее 40% на фоне клиники ССВО, то можно говорить о том, что изменения гемостаза могут сопровождаться развитием кровотечения. Пациент нуждается в неотложной ситуационной коррекции свертывания крови.
Если число тромбоцитов более 28,5∙10⁹/л в сочетании с уровнем активности факторов протромбинового комплекса не менее 40% и отсутствием клиники ССВО, то можно говорить о том, что изменения гемостаза не могут быть самостоятельной причиной кровотечения. Пациент не нуждается в неотложной ситуационной коррекции свертывания крови.
3.3. Схема селективной гемостатической терапии
Пациенты с клиническими признаками ССВО, имеющие уровень тромбоцитов менее 28,0∙10⁹/л и активность факторов протромбинового комплекса менее 40% требуют коррекции свертывания крови в связи с возможностью развития геморрагических осложнений. Пациентам необходимо введение донорского тромбоконцентрата в количестве 5-10 мл/кг массы тела и восполнение дефицита факторов протромбинового комплекса (схема 1).
Стартовым препаратом для коррекции плазменного звена является донорская криоплазма. При медленном темпе инфузии со скоростью менее 10 мл/кг в час плазма теряет способность повышать активность факторов протромбинового комплекса из-за потери активности донорского фактора VII в системном кровотоке реципиента. Введение криоплазмы в количестве 10,0 мл/кг массы тела в течение часа позволяет повысить активность факторов протромбинового комплекса на 5-8% по сравнению с исходным уровнем. Если трансфузия криоплазмы с такой объемно-скоростной характеристикой невозможна, или не дает эффекта, необходимо использовать концентрат неактивированных факторов протромбинового комплекса (препарат Октаплекс), содержащий факторы II, VII, X, протеин S и протеин C. Введение препарата Октаплекс из расчета 1 МЕ/кг массы тела повышает активность факторов протромбинового комплекса реципиента на 1%, что позволяет рассчитать необходимую терапевтическую дозу.
Пациентам с клиническими признаками ССВО и тромбоцитопенией менее 28,0∙10⁹/л на фоне активности факторов протромбинового комплекса свыше 40% для профилактики геморрагических осложнений показано введение донорского тромбоконцентрата. При отсутствии проявлений ССВО, независимо от уровня активности факторов протромбинового комплекса, пациентам показана трансфузия донорского тромбоконцентрата с профилактической целью при уровне тромбоцитов в крови менее 17,0∙10⁹/л.
Пациенты без клинических признаков ССВО, имеющие уровень тромбоцитов крови не менее 28,0∙10⁹/л и активность факторов протромбинового комплекса не менее 40% не нуждаются в коррекции свертывания крови.
Остро возникшее легочное кровотечение, или диффузное кровотечение со всей раневой поверхности, возникшее во время хирургического вмешательства определяют показания для применения рекомбинантного активированного фактора VII. Клиническая картина интракраниального кровоизлияния также определяет показания для применения концентрата фактора VII.
Кроме перечисленного, к показаниям для применения рекомбинантного фактора VII следует отнести все случаи безуспешной гемостатической терапии, проводимой с использованием криоплазмы, тромбоконцентрата, или иных гемостатических препаратов у пациентов с продолжающимся кровотечением, представляющим угрозу для жизни.
До и после введения препарата оценивают активность факторов протромбинового комплекса и уровень фибриногена. Отсутствие эффекта может быть связано с дефицитом фактора V и уровнем фибриногена менее 1 г/л. Перед повторным введением рекомбинантного фактора VII, в случае необходимости, вводят криоплазму с целью восполнения дефицита фактора V или вводят криопреципитат для восполнения дефицита фибриногена.
3.4. Альбумин переливается при снижении уровня альбуминов крови ниже 30 г/л из расчета 10-15 мл/кг.
3.5. При лечении острого промиелоцитарного лейкоза с использованием транс-ретиноевой кислоты показано назначение гепарина в дозе 100 Ед/кг или надропарина 75 антиXa ЕД/кг постоянной инфузией в день начала терапии до нормализации количества лейкоцитов и показателей гемостаза.
3.6. Контроль побочных эффектов терапии транс-ретиноевой кислотой (гиперлейкоцитоз, легочные инфильтраты, гипоксемия, отеки, почечная недостаточность): дексаметазон 20 мг/м² в сутки в/в в 4 введения.

4. Профилактика рвоты.
Предпочтительнее применение антагонистов серотониновых 5НТз-рецепторов (внутривенно или внутрь) за 30-60 минут до введения химиотерапии и далее – по показаниям: ондансетрон 0,45 мг/кг в сутки; гранисетрон 0,04 мг/кг в сутки; трописетрон 0,2 мг/кг в сутки (высшая суточная доза 5 мг).

5. Антимикотическая терапия.
5.1. Профилактику микотической инфекции проводят с первого дня начала полихимиотерапии как при коротких, так и длительных курсах. Назначают противогрибковые препараты основе Амфотерицина В, предназначенные для приема внутрь 100 мг 2-4 раза в день.
5.2. Для лечения микотической инфекции применяют системные антимикотики различных групп:
Группа триазолов (препараты не действуют на аспергилл, за исключением интраконазола и вориконазола):
      - Флуконазол 3-6-10 мг/кг 1 раз в сутки при системном кандидозе,
      - Итраконазол внутрь 1-2 мг/кг каждые 8 -12 часов,
      - Вориконазол поддерживающая доза у детей 2-12 лет 7 мг/кг через 12 часов,
      - Посаконазол – 800 мг/сутки длительно весь период нейторении и иммуносупрессивной терапии;
Группа полиенов (препараты широкого спектра действия при различных микозах, включая аспергиллез):
      - Амфотерицин В в течение 6 часов 0,4-0,7 ( до 1,5) мг/кг 1 раз в сутки,
      - Амфо В - липосомальный комплекс Амбизом 3-5 мг/кг 1 раз в сутки,
      - Амфо В- липидный комплекс Абельцет, амфолип 5 мг / кг 1 раз в сутки;
Группа каспофунгина (специфические антиаспергиллезные препараты):
      - Каспофунгин 70 мг 1 раз в сутки – 1 день, со 2 дня 50 (35) мг 1 раз в сутки за 1 час.
Назначают при лабораторных или клинических проявлениях микозов микафунгин при массе тела до 40 кг – лечебная доза 100 мг/сутки, профилактическая – 50 мг в сутки, более 40 кг – лечебная доза 2 мг/кг в сутки, профилактическая – 1 мг/кг в сутки.
При наличии стоматита и выделении грибов рода кандида (за исключением C. kruseu, C. glabrata) при назначении системных антибиотиков применяют флуконазол.
Присутствие грибов рода кандида на слизистых оболочках при отсутствии стоматита у пациентов, не получающих системных антибиотиков, не является показанием для изменения проводимой схемы антигрибковой профилактики и назначения системных антимикотиков.
При выделении грибов рода С. kruseu C. glabrata в посевах со слизистых в период цитостатической терапии или в период нейтропении назначают интраконазол или амфотерицин В, или к флуконазолу добавляют амфотерицин В. При повышенном уровне креатинина вместо амфотерицина В назначают липосомальный амфотерицин В или Амбизом.
При наличии доказанного очага инвазивного аспергиллеза назначают вориконазол.

6. Противовирусная терапия
6.1. Лечение инфекций, вызванных вирусами группы герпеса.
Противовирусные препараты используют только при наличии клинических или лабораторных данных, свидетельствующих о наличии вирусной инфекции.
Ветряная оспа, слизисто-кожный герпес у детей с иммунодефицитом: ацикловир дети 2 – 12 лет – внутрь 20 мг/кг (не более 0,8 гр) каждые 6 часов в течение 7 – 14 дней; у детей с массой тела 40 кг и более - доза взрослых 0.8 гр х 5 раз в день; внутривенно взрослые и дети старше 12 лет – 5 – 10 мг/кг каждые 8 часов в течение 7 – 1 4 дней в зависимости от состояния пациента.
При герпетическом энцефалите у пациентов с иммунодефицитом старше 12 лет – 0,5 гр/м² или 15 мг/кг в течение 1 часа каждые 8 часов в течение 2 – 3 недель, детям от 3 месяцев до 12 лет – 20 мг/кг каждые 8 часов в течение 2 – 3 недель.
Для профилактики и супрессивной терапии при герпес Зостер у пациентов после трансплантации 0,4 – 0,8 гр каждые 6 часов до 3 и более месяцев;
Цитомегаловирусная инфекция (далее - ЦМВИ): ганцикловир - взрослые и дети – 5 мг/кг 2 раза в сутки в течение 2-3 недель, затем поддерживающая доза 5-6мг/кг сроком до 6 месяцев 5 дней в неделю с 2-х дневными перерывами.
При резистентных формах ЦМВИ препаратом выбора является фоскарнет. Фоскарнет (фоскавир, «Астра», Швеция) – это натриевая соль фосфорномуравьиной кислоты. Данный препарат стимулирует фосфорилирование, в результате чего происходит ингибирование вирусной ДНК. Используют для лечения и вторичной профилактики манифестной ЦМВИ у лиц с иммунодефицитами и в случае неэффективности или непереносимости ганцикловира. Лечение манифестной инфекции начинают с внутривенной инфузии 60 мг/кг за 1 час каждые 8 часов, используют в течение 14-21 дня в зависимости от эффективности терапии. Поддерживающая суточная доза составляет 90-120 мг/кг в течение 2 часов. Однако и этот препарат не рекомендуется использовать у детей раннего возраста.
Противоцитомегаловирусный иммуноглобулин – вводится внутримышечно и содержит до 60 % специфических противоцитомегаловирусных антител. Детям вводится 2 дозы (3 мл) ежедневно в течение 10 дней.
Иммуноглобулин для внутривенного введения используется у новорожденных и недоношенных в дозе от 0,5 до 1 г/кг с перерывом 1-2 дня в течение 1-2 недель.
Гипериммунный гамма-глобулин анти-ЦМВ человеческий. Его механизм действия заключается в нейтрализации внеклеточного вируса с помощью содержащихся антител. Лечебная одноразовая доза составляет 2 мл/кг (200 мг/кг) через каждые 2 дня - до исчезновения клинических симптомов. Препарат вводят вутривенно со скоростью 20 капель в мин (1 мл/мин). Эффективность лечения заключается в клиническом выздоровлении без элиминации вируса. Оправдано использование препарата в комплексе с ганцикловиром, что позволяет нейтрализовать внеклеточный вирус и прекратить внутриклеточную репродукцию.
Валганцикловир – пролекарство ганцикловира. Индукционная терапия 0,9 гр каждые 12 часов в течение 3 недель, поддерживающая терапия – 0,9 гр каждые 24 часа, профилактика ЦМВИ – 0,9 гр каждые 24 часа с 10-го по 100 – 1 день после ТКМ. Для детей доза 0,9 гр/м² .
Валацикловир – пролекарство ацикловира, при всасывании превращается в ацикловир. Применение: взрослые и дети старше 12 лет при слизистокожном герпесе – 0,5 гр каждые 12 часов в течение 5 дней.
Фамцикловир – пролекарство пенцикловира, имеет высокую биодоступность; образует неактивные комплексы с ДНК-полимеразой герпетических вирусов и ЦМВ. При слизистокожном герпесе у пациентов с иммунодефицитом – 0,5 гр каждые 12 часов в течение 5 – 10 дней; для супрессивной терапии 0,5 гр 2 раза в сутки в течение 2- 3 месяцев; при опоясывающем лишае – 0,5 гр каждые 8 часов в течение 7 – 10 дней.
6.2. Вирусные и токсические поражения печени.
При явлениях холестаза показано назначение урсодексихолевой кислоты в дозе 15 мг/кг в сутки. При повышение уровня трансаминаз – адеметионин 200-800 мг в сутки внутривенно, затем 2-4 таблетки в день (поддерживающее лечение) или L-орнитина L-аспартат 250-500 мг в сутки внутривенно, затем ½-1 таблетки - 3 раза в день, или эссенциальные фосфолипиды по 5-10 мл внутривенно или по 1-й капсуле - 2-3 раза в день. При доказанном вирусном поражении печени назначается интерферонотерапия (альфа интерферон) по 3-5 млн Ед 3 раза в неделю, при необходимости усиления эффекта, возможно сочетание с ламивудином 3 мг/кг, не более 100 мг 1 раз сутки
Хронический гепатит В:
  - интерферон альфа в дозе 5 млМЕ/м2 первые пять дней ежедневно, затем 3 раза в неделю – 12 месяцев;
  - пегилированный интерферон альф (2а до 12 лет – 180 мкгр/м2, после 12 лет – 180 мкгр, 2b – 60 мкгр/м2 детям до 12 лет, после 12 лет – 1 – 1,5 мкгр/кг массы тела) 1 раз в неделю 12 месяцев;
  - ламивудин 3 мг/кг массы тела 1 раз в сутки, 24 месяца;
  - телбивудин 600 мг в сутки детям с 16 лет и старше 1 раз в день не менее 48 недель;
  - энтекавир детям старше 16 лет – 0,5 мг/кг (первичные гепатиты) и 1 мг/кг для пациентов с ламивудин-резистентыми штаммами не менее 48 недель.
Хронический гепатит С:
  - интерферон альфа в дозе 3 млМЕ/м² первые пять дней ежедневно, затем 3 раза в неделю – 12 месяцев в сочетании с рибавирином 15 мг/кг массы тела в течение 12 месяцев;
  - пегилированный интерферон альф (2а до 12 лет – 180 мкгр/м2, после 12 лет – 180 мкгр, 2b – 60 мкгр/м2 детям до 12 лет, после 12 лет – 1,5 мкгр/кг массы тела) 1 раз в неделю 12 месяцев в сочетании с рибавирином, затем 6 месяцев – без рибавирина (при достижении вирусологического ответа).

7. Токсические кардиопатии.
С профилактической целью при назначении кардиотоксичных цитостатиков назначается дексразоксан внутривенно в дозе в 20 раз превышающей дозу
препарата из группы атрациклинов (максимально 1000 мг/м²). При гипоксии миокарда назначается фосфокреатин по 0,5-1 внутривенно или милдронат по 100-500 мг - 1-3 раза в день или триметазидин 40-60 мг в сутки в 2-3 приема.

8. Местные поражения кожи (ожоги, дерматиты, экстравазаты).
Местно применяются гепариновая мазь, для остановки кровотечений – поликапран, с противовоспалительной целью – гиалуронат цинка и сульфатиазола серебряная соль. Компрессы с димексидом в разведении 1:10.

9. Аллергические реакции. Купируются с применением глюкокортикоидов в дозах 1-10 мг/кг (по преднизолону), могут применяться хифенадин ½-3 таблетки в день, клемастин 0,25-1 мг - 3 раза в день.
Витамины группы В парентерально (пиридоксин, тиамин, рибофловин), при атонических запорах лактулоза 5-10 мл - 2-3 раза в день.

10. Аналгетики и антидепрессанты, средства для премедикации и вводного наркоза
При болевом синдроме применяются наркотические и ненаркотические анальгетики и их сочетания. Морфин при приеме препаратов короткого действия разовая доза от 1-5 мг (дети старше 2 лет) до 5-100 мг каждые 4 часа. Препараты пролонгированного действия назначаются каждые 12 часов, при подкожном введении – начальная доза 1 мг. Фентанил применяется в виде трансдермального пластыря, начальная доза 25 мкг в час.
Для премедикации и вводного наркоза применяется мидазолам 100-150 мкг/кг внутримышечно за 20-30 минут до наркоза или 50-100 мкг/кг внутривенно за 5-10 минут до начала операции, пропофол 1,5-2,5 мг/кг внутривенно, медленно, для миорелаксации – атракурия безилат 1% раствор, в разовой дозе 0,3-0,6 мг/кг, для снятия гипертонуса назначается толперизон детям до 6 лет в дозе 5-10 мг/кг в сутки в 3 приема, детям 7-14 лет – 2-4 мг/кг в сутки в 3 приема.

11. Контрастирование при МРТ и КТ.
Гадодиамид 0,1 ммоль/кг (эквивалент 0,2 мл/кг), йодиксанол внутривенно, субарахноидально и в полости.

12. Внутримозговая гипертензия. Ацетазоламид 125-250 мг - 1 раза в день.

13. Протокол диагностики септических осложнений и профилактики внутрибольничных инфекций у детей со злокачественными новообразованиями и гемобластозами.
13.1. Для выявления системного воспалительного ответа на бактериемию (или фунгемию) осуществляют мониторинг пациента, регистрируя в состоянии покоя (после устранения гипертермии) числа сердечных сокращений. Параллельно с бактериологическим исследованием крови выполняют определение С-реактивного белка и прокальцитонина (далее ПКТ) в указанной последовательности.
Для принятия решения о наличии дифференцируемого состояния при параллельной регистрации ПКТ и С-реактивного белка достаточно отклонения от диагностического порога в сторону повышения одного (любого) из двух перечисленных признаков.
На основании собранной информации принимают решение.
Если уровень С-реактивного белка равен или превышает диагностический порог 6,4∙10^-2 г/л, то у пациента имеет место системный воспалительный ответ, связанный с микробиологическим событием. Процедуру распознавания прекращают, ограничивая исследование регистрацией С-реактивного белка. Пациенту проводят соответствующие терапевтические мероприятия по лечению сепсиса.
Если уровень С-реактивного белка 6,3∙10^-2 г/л и менее, но больше его значения в норме 0,5∙10^-2 г/л, имеющейся информации недостаточно для принятия решения. Процедуру распознавания системного восапалительного ответа (далее-ССВО) повторяют при наличии лихорадки до 38^оС  или гипотермии (аксиллярная температура тела менее 36,0^оС) через 12-24 часа, или дополнительно привлекают результат параллельного определения уровня прокальцитонина.
При уровне ПКТ 0,86∙10^-8 г/л и более принимают решение о наличии ССВО, ассоциированного с микробиологическим агентом. Пациенту проводят соответствующие терапевтические мероприятия по лечению сепсиса.
При уровне ПКТ 0,85∙10^-8 г/л и менее, но более его значения в норме 0,05∙10^-8 г/л имеющейся информации для принятия решения недостаточно – прогноз неопределенный. Процедуру распознавания ССВО при наличии фебрильной лихорадки повторяют в ближайшие 12-24 часа путем обязательной регистрации уровня С-реактивный белок и ПКТ.
Если уровень С-реактивного белка менее 0,5∙10^-2 г/л при отсутствии тахикардии в состоянии покоя – данных за ССВО нет. Процедуру распознавания прекращают, ограничиваясь определением С-реактивный белок. За пациентом продолжают динамическое наблюдение.
3.12.2. Профилактика внутрибольничных инфекций на основе рациональной антибактериальной терапии.
Обязательные условия профилактики внутрибольничных инфекций: проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий, включая разобщение пациентов-носителей госпитальных штаммов и оснащение палат для пациентов в состоянии нейтропении (содержание нейтрофилов менее 0,5∙10⁹/л) устройствами обеззараживания воздуха, позволяющими их использование в присутствии пациентов (ультрафиолетовые бактерицидные облучатели закрытого типа). Рациональная антибактериальная терапия, препятствующая формированию резистентности вероятных возбудителей сепсиса, является обязательным дополнением протокола профилактики внутрибольничных инфекций.
Схема рациональной антибактериальной терапии предусматривает выполнение следующих действий:
1) Нейтропения (содержание нейтрофилов менее 0,5∙10⁹/л) без лихорадки или без очага инфекции не является показанием для назначения антибиотиков.
2) При выделении из предполагаемого очага воспаления возможного возбудителя, чувствительного к полусинтетическому аминопенициллину допустимо назначение амоксициллина-клавуланата с учетом возможности энтерального приема. Дополнительно внутрь или внутривенно могут быть назначены фторхинолоны II-III поколения только при выделении из предполагаемого очага воспаления возможного возбудителя, чувствительного к фторхинолонам.
3) Нейтропения на фоне фебрильной лихорадки (аксиллярная температура 38,5^о С и выше 2 раза в сутки и более, или аксиллярная температура 38,0^о в течение 6-12 часов) в случае отрицательного прогноза развития ССВО на ближайшие 24-48 часа (С-реактивный белок менее 0,5∙10^-2 г/л и ПКТ менее 0,05∙10^-8 г/л) определяет показания для профилактики ССВО путем назначения системных антибактериальных препаратов, на фоне применения которых пациент вышел из состояния предшествовавшей фебрильной нейтропении с клиникой ССВО, а при отсутствии таковой назначают цефалоспорины III поколения.
4) Нейтропения на фоне фебрильной лихорадки в случае положительного (С-реактивный белок более 6,4∙10^-2 г/л или ПКТ более 0,86∙10^-8 г/л) или неопределенного (С-реактивный белок менее 6,4∙10^-2 г/л, но более 0,5∙10^-2 г/л) прогноза развития ССВО на бактериемию на ближайшие 24-48 часа определяет показания для лечения или профилактики ССВО путем назначения антибактериальных препаратов. Пациентам могут быть назначены для внутривенного введения в различной комбинации: гликопептиды, полусинтетический аминогликозид II-III поколения, колистиметат натрия.
5) Клинические проявления сепсиса определяют показания для назначения антибактериальных препаратов системного действия: гликопептид или осазалидинон (при подозрении или в случае инфекции, вызванной E. faecium), карбапенем (при подозрении или в случае инфекции, вызванной возбудителем из семейства энтеробактерий) и колистиметат натрия. При бактериологическом выделении A. baumannii в анамнезе на этапе предыдущей нейтропении назначают сульбактам содержащий препарат и колистиметат натрия. В качестве альтернативы допустимо назначение системных антибактериальных препаратов, на фоне которых пациент вышел из состояния предшествовавшей фебрильной нейтропении с клиникой ССВО.
6) Бактериологически подтвержденный сепсис требует выбора антибактериальных препаратов с учетом результатов высева и чувствительности возбудителя сепсиса. В случае инфекции, вызванной грамположительными бактериями, назначают гликопептид. В случае инфекции, вызванной E. faecium, назначают оксазалидинон. При инфекции, вызванной ненферментирующей грамм-отрицательной бактерией, назначают колистиметат натрия. А придоказанной инфекции, вызванной возбудителем из семейства энтеробактерий, показано назначение карбапенемов. При выделении A.baumannii дополнительно к колистиметату натрия назначают сульбактам-содержащий препарат.
7) Пациентам с клиникой тяжелого сепсиса или септического шока назначают антибактериальные препараты, обладающие активностью в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий, в том числе и против A. baumannii и P. aeruginosa: гликопептид или осазалидинон (при подозрении или в случае инфекции, вызванной E. faecium) и колистиметат натрия. Указанное сочетание препаратов может быть дополнено назначением карбапенемов (при подозрении либо в случае доказанной инфекции, вызванной возбудителем из группы энтеробактерий). При подозрении на инфекцию, вызванную споро- и неспорообразующими анаэробами, включая клостридии и бактероиды – дополнительно назначают нитроимидазолы. При подозрении на микоплазменную инфекцию – назначают антимикробный препарат из группы макролидов – азитромицин. При подозрении или в случае доказанной инфекции, вызванной A. baumannii к колистину дополнительно назначают сульбактам содержащий препарат. Схема антибактериальной терапии с учетом этапа лечения и состояния пациента приведена в таблице. 

Таблица

Эмпирическая антибактериальная терапия на различных этапах лечения детей со злокачественными новообразованиями  и гемобластозами.

Примечание: анализ свойств возбудителей сепсиса проводят ежегодно с внесением изменений в схему в зависимости от формирования устойчивости к антибактериальным препаратам госпитальных штаммов – возбудителей сепсиса.