Войти

Окклюзия брюшной аорты (Синдром Лериша)

H-S-035

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Эмболия и тромбоз неуточненных артерий (I74.9)

Общая информация

Краткое описание

 
Синдром Лериша - это окклюзирующее поражение бифуркации аорты и подвздошных артерий, характеризующееся симптомокомплексом хронической ишемии нижних конечностей и органов малого таза.


Код протокола: H-S-035 "Окклюзия брюшной аорты (Синдром Лериша)"
Профиль: хирургический
Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10: I74 Эмболия и тромбоз артерий
Включено:
- Инфаркт - тромботический, эмболический;
- Окклюзия - тромботическая, эмболическая.
 
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

 
Классификация 
Клиническая картина заболевания зависит от степени ишемических расстройств, которая в свою очередь связана с локализацией и протяженностью поражения, а также с длительностью заболевания, состояния дистального артериального русла.

Различают следующие типы окклюзий брюшной аорты:
- низкая окклюзия (окклюзия бифуркации брюшной аорты дистальнее нижней брыжеечной артерии);
- средняя окклюзия (окклюзия аорты проксимальнее нижней брыжеечной артерии);
- высокая окклюзия (тотчас ниже уровня почечных артерий или в пределах 2 см дистальнее).

Для определения лечебной тактики при хронической ишемии конечностей в настоящее время широко применяют классификацию Фонтена-Покровского (1979). Основным симптомом хронической ишемии нижних конечностей является боль в икроножных мышцах при ходьбе на различные расстояния.

Выраженность перемежающейся хромоты послужила основой для классификации хронической ишемии J.Fonteine (1968), предусматривающей 4 стадии ишемии нижних конечностей:
- I стадия - доклиническая;
- II стадия - перемежающаяся хромота;
- III стадия - боли в покое и «ночные боли»;
- IV стадия - трофические расстройства и гангрена нижних конечностей.

Классификация А.В. Покровского также предусматривает наличие 4-х стадий заболевания, однако создана на основании более тщательного анализа клинических проявлении:

I стадия - компенсированная ишемия (зябкость, чувство похолодания, парестезии, бледность кожных покровов, повышенная потливость, ломкость ногтей, выпадение волос на нижних конечностях, положительный симптом «планетарной» ишемии).

II стадия подразделяется на две:
- IIA стадия - перемежающаяся хромота, возникающая более чем через 500 метров;
- IIБ стадия - перемежающаяся хромота, возникающая менее чем через 200 метров.

III стадия - боли в покое и «ночные» боли.

IV стадия - трофические изменения и гангрена нижних конечностей. 

При I степени ишемии нижних конечностей симптомы перемежающейся хромоты появляются только при прохождении расстояния больше 1 км.
При II степени боль появляется при ходьбе на меньшее расстояние. Расстояние 200 м принято за условный критерий. Если больной может без болей обычным шагом (скорость около 3 км/ч) пройти больше 200 м, то это определяют как IIА степень ишемии. Возникновение боли при ходьбе менее чем через 200 м соответствует IIБ степени ишемии конечности.
При III степени ишемии конечности, появляется боль в покое или перемежающаяся хромота при ходьбе меньше чем на 25 м.
Для IV степени ишемии характерно проявление язвенно-некротических изменений тканей.

Диагностика

 
Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Клинические проявления стенозирующих поражений брюшной аорты, артерий нижних конечностей зависят от локализации, протяженности поражения, развития коллатерального кровотока, длительности заболевания, состояния дистального артериального русла.
Декомпенсация кровообращения с укорочением дистанции безболевой ходьбы наблюдается в различные сроки от начала заболевания и может быть обусловлена прогрессированием атеросклероза, эмболизацией в дистальное русло, тромбозом коллатеральных путей оттока.

В начальной стадии заболевания больные жалуются на зябкость, чувство похоладания, парестезии, бледность кожных покровов нижних конечностей. В этой стадии появляется исключительно важный симптом - перемежающаяся хромота. Данный симптом лежит в основе классификации степени хронической ишемии нижних конечностей. При окклюзии аорты ишемическая боль и перемежающаяся хромота возникают преимущественно в ягодичных мышцах, в пояснице и мышцах бедра.

Вторым классическим симптомом окклюзирующего поражения брюшной аорты является импотенция. При осмотре больных, у 85% из них отмечается гипотрофичность мышц нижних конечностей. У половины больных изменена окраска кожных покровов, особенно в области стопы (цианоз, а при IV степени ишемии - отек и гиперемия.

Физикальное обследование
Диагноз окклюзирующих поражений более чем у 90% больных может быть поставлен на оснований осмотра и физикального обследования. При пальпации отмечается отсутствие или ослабление пульсации артерии под паховой складкой и на всех сегментах конечностей. При стенозе аорто-подвздошно-бедренного сегмента выслушивается систолический шум над сосудом.
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. ЭКГ.
4. Определение глюкозы.
5. Определение билирубина.
6. Определение калия/натрия.
7. Определение бета-липопротеидов.
8. Определение холестерина и ЛПВП.
9. Определение триглицеридов.
10. Определение АЛТ.
11. Определение АСТ.
12. Определение мочевины.
13. Определение креатинина.
14. Коагулограмма крови.
15. Определение С-реактивного белка.
16. Рентгенография органов грудной клетки.
17. Эхокардиография.
18. Доплерография сосудов нижних конечностей.
19. Рентгеноконтрастное ангиографическое исследование.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. УЗИ органов брюшной полости.
2. Холтеровское ЭКГ - мониторирование.
3. КТ.
4. Спирография.
5. Бронхоскопия.
6. УЗИ забрюшинного пространства.
7. Определение кислотно-щелочного состава крови.
8. Проба Реберга.
9. Анализ мочи по Нечипоренко.
10. Анализ крови на стерильность.
11. Анализ крови на чувствительность к антибиотикам.
12. МРТ.

Лечение

 
Тактика лечения

Цели лечения 
Консервативное лечение показано больным при ишемии I-IIА стадий. При ишемии IIБ-III-IV стадий показано оперативное лечение. Противопоказанием к оперативному лечению являются свежий инфаркт миокарда и инсульт (менее 3 мес.), терминальные стадии сердечной, почечной и печеночной недостаточности. Возраст и сопутствующие заболевания не являются противопоказанием.

Немедикаментозное лечение: режим, диета и пр.

Медикаментозное лечение: оценку местных критериев операбельности проводят на основании данных аортоартериографии и допплерографии. Оптимальным условием для реконструкции аортоподвздошного сегмента является сохранение проходимости сосудов на бедре, в частности на глубокой артерии бедра. При ограниченных стенозах подвздошных артерий менее 10 см, выполняется эндоваскулярная дилатация подвздошной артерии.
 
Дальнейшее ведение: послеоперационное, реабилитация в амбулаторных условиях.
 
Перечень основных медикаментов:
1. Промедол 2% - премедикация и послеоперационная анестезия
2. Дифенгидрамин - премедикация и послеоперационная анестезия
3. Метамизол натрия - послеоперационная анальгезия
4. Цефтазидим - послеоперационная антибиотикотерапия
5. Левофлоксацин - послеоперационная антибиотикотерапия
6. Метронидазол - антибактериальная терапия
7. Индапамид - гипотензивная терапия
8. Эноксапарин - антикоагулянтная терапия
9. Варфарин - антикоагулянтная терапия
10. Пентоксифиллин - дезагрегантная терапия
11. Гидроксиэтилкрахмал - коррекция ОЦК
12. Инфезол 40 - коррекция белкового обмена
13. Калия, магния аспарагинат - кардиометаболическая терапия
14. Декстроза - кардиометаболическая терапия
15. Натрия хлорид - инфузионная терапия
16. Преднизолон - гормонотерапия
17. Маннитол - стимуляция диуреза
18. Ацесоль - коррекция электролитного обмена
19. Аминофиллин - лаваж бронхиального дерева
20. Триметазидин - кардиометаболическая терапия
21. Фуросемид - стимуляция диуреза
22. Повидон-йод - для перевязок
23. Бриллиантовый зеленый - для перевязок
24. Спирт 70% - для перевязок и инъекций
25. Фурацилина р-р 1:5000 - антисептика
26. Глицерол - обработка рук персонала
27. Хлоргексидин - асептика
28. Перекись водорода - антисептик
29. Муравьиный спирт - асептика
30. Хлорамин Б - асептика
31. Марля - операционный материал
32. Коллаген, фибриноген, тромбин - гемостаз
33. Диазепам - премедикация и седация во время наркоза
34. Преднизолон - гормонотерапия
35. Натрия бикарбонат - коррекция ацидоза
36. Гидроксиэтилкрахмал - коррекция ОЦК
37. Калия, магния аспарагинат - кардиометаболическая терапия
38. Декстроза - кардиометаболическая терапия
39. Натрия хлорид - растворитель
 
Для анестезиологического обеспечения операции

Основной список:

Премедикация
Диазепам табл. 5 мг
Диазепам 10 мг/2 мл
Тримеперидин 2% -1,0 мл
Тримеперидин 1% -1,0 мл
Дифенгидрамин 1% - 1,0 мл
Дифенгидрамин табл 50 мг
Атропин сульфат 0,1% -1 мл

Дополнительный список

Анестетики
Основной список:
Диазепам 10 мг/2 мл
Фентанил 0,005% -2 мл
Кетамин 500 мг – 10 мл
Фторотан раствор во флаконе 250 мл
Лидокаин 2% - 2 мл
Суксаметония хлорид 10 мг/5 мл
Пипекурония бромид 4 мг/2 мл
Дегидробензперидол 2,5 мг 10 мл

Дополнительный список:
Мидозолам 15 мг/3 мл
Тиопентал натрия порошок для инъекции 1,0 г
Оксибутират натрия 20% -10,0 мл
Пропофол 10 мг/1 мл
Закись азота баллон

Другие средства
Основной список:
Цефазолин 1 г
Гепарин 5000 ЕД/мл
Протамина сульфат 50 мг/5 мл
Декстроза 5% 500 мл
Натрия хлорид 0,9% 500 мл
Реополиглюкин 400 мл
Альбумин 10% - 200 мл
Пентакрахмал 6% 500 мл
Бикарбонат натрия 4%-200 мл
Аминокапроновая кислота 200 мл
Глюкоза 40% - 5,0
Свежезамороженная плазма
Калия хлорид 4% -200 мл
Инсулин-актропид 100 ед./мл 10 мл
Изосорбид динитрат 0,1% - 10 мл
Допамин 0,5% -5 мл
Фенилэфрин 1мл
Норэпинефрин 0,2% -1 мл
Эпинефрин 0,18% -1 мл
Хлорид кальция 10% -5 мл
Верапамила гидрохлорид 5 мг/2 мл
Апротинин 10 000 ЕД
Фуросемид 1% -2 мл
Преднизалон 30 мг/1 мл

Дополнительный список:
Нитроглицерин 0,1% - 10 мл
Полиглюкин (декстран 60) 400 мл
Пентоксифиллин 5 мл
Панангин 10 мл
Маннитол 10% 500 мл
Аминофиллин 2,4% - 10,0
Фамотидин (квамател) 20 мг/5 мл
Полиглюкин (декстран 60) 400 мл
Этамзилат 2 мл
Нитроглицерин 0,1% - 10 мл
 
В отделении анестезиологи и реаниматологии
Основной список:
Кеторолак 30 мг 1 мл
Тримеперидин 2% -1,0 мл
Цефазолин 1 г
Декстроза 5% 500 мл
Натрия хлорид 0,9% 500 мл
Калия хлорид 4% -200 мл
Глюкоза 40% - 5,0
Инсулин-актропид 100 ед./мл 10 мл
Изосорбид динитрат 0,1% - 10 мл
Пентакрахмал 6% 500 мл
Реополиглюкин 400 мл
Бикарбонат натрия 4%-200 мл
Аминокапроновая кислота 200 мл
Комплекс аминокислот 500 мл
Апротинин 10 000 ЕД
Фуросемид 1% -2 мл
Преднизалон 30 мг/1 мл
Пентоксифиллин 5 мл
Аминофиллин 2,4% - 10 мл

Дополнительный список:
Метранидазол 0,5% 100 мл
Нитроглицерин 0,1% - 10 мл

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Атенолол - противоаритмическая терапия.
2. Ацетилсалициловая кислота - дезагрегантная терапия.
3. Алпростадил - противоишемическая терапия.
4. Периндоприл - гипотензивная терапия.

Индикаторы эффективности лечения: проходимость шунтов, потепление конечностей, заживление раны первичным натяжением, отсутствие воспаления раны.

Госпитализация

 
Показания для госпитализации 
Стационарное консервативное лечение рекомендуется проводить 2 раза в год с интервалом 6 месяцев.
Консервативное лечение показано больным с поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей, при I и IIА степенях ишемии.
А при ишемии конечностей IIБ, III и IV степени рекомендуется оперативное лечение.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
    1. 1. Клиническая ангиология под редакцией академика РАМН А.В. Покровского, 2 тома.-2004. 2. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники Ю.В. Белов.

Информация

 
Алиев Мухтар Алиевич – академик, почетный директор НЦХ им. А.Н Сызганова.
Баймаханов Болатбек Беимендиевич – д.м.н., профессор, директор НЦХ им. А.Н Сызганова.
Наржанов Бауыржан Анарбекович – к.м.н., зам. директора по клинической работе НЦХ им. А.Н Сызганова.
Самратов Тимур Уралович – к.м.н. зав. отделением НЦХ им. А.Н Сызганова.
Токсанбаев Данияр Сапарович – к.м.н., старший научный сотрудник НЦХ им. А.Н Сызганова.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх