Войти

Нәрестенің респираторлық дистресс-синдромы

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар - 2014

Синдром дыхательного расстройства у новорожденного (P22.0)

Анықтамасы

Анықтамасы



Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Денсаулық сақтауды дамыту
мәселелері жөніндегі
сараптау комиссиясында
2014 жылғы «21» қаңтардағы
 № 1 хаттамасымен
 бекітілген

Респираторлық дистресс синдром (РДС) – туылғаннан кейінгі аздаған уақыт аралығында дамитын және қиындығы өмірінің алғашқы бірінші-екінші күндері өсетін тыныс алудың жетіспеушілігі жағдайы. РДС-тің дамуы сурфактант жетіспеушілігімен және өкпенің құрылымдық дамымағандығымен түсіндіріліп, мерзімінен бұрын туылған нәрестелерде ғана емес, барлығында байқала береді [1]. 

Хаттама атауы: Нәрестенің респираторлық дистресс-синдромы.
 
Хаттама коды
 
ХАЖ Х: Р22.0 коды
 
Хаттамада қолданылатын қысқартулар:
БӨД – бронхөкпелік дисплазия
ЖТА – жүректің туа біткен ақауы
ІҚ – қарыншаішілік қан кету
FiO2 – жіберілетін оттегі шоғырлануы
МЖ – механикалық желдету
NIPPV –үзікті оң қысыммен сырттай желдету
ЖҚТ – жалпы қан талдауы
ААТ – ашық артериалдық түтік
РДС − респираторлық дистресс-синдром
НР – шала туан нәрестелер ретинопатиясы
Н2О см.– су бағанасының сантиметрі
СРА – С-реактивті ақуыз
СРАР – тыныс жолдарындағы тұрақты оң қысымы
АКС – ауа кету синдромы
НТТ – нәрестелердегі транзиторлы тахипноэ
АБИ – ауыр бактериалды инфекция
ТЖ – тыныс алу жиілігі
ЖЖЖ – жүректің жиырылу жиілігі
ЭхоКГ – эхокардиография
 
Хаттаманы дайындау күні: 2013 жыл
 
Пациенттер санаты: жаңа туылған нәрестелер
 
Хаттаманы қолданушылар: босандыру мекемелерінің неонатологтары


Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Жіктемесі


Клиникалық жіктелуі: жоқ, қазіргі заманауи тактиканы терапияны ерте жүргізгендіктен, клиникалық белгілері РДС-тің классикалық түріне дейін жетпейді [1,2,3].
 

Диагностика


Диагностикалық іс-шаралардың негізгі және қосымша тізімі:

Негізгі диагностикалық шаралар

А. Қауіп факторлары: гестациялық жас 34 аптадан аз, анасында қант немесе гестационды диабет, баланы кесарь тілігімен алу, жүктілік кезінде анасынан қан кету, перинатальды асфиксия, ер жынысы, көпұрықты жүктілік кезінде екінші (немесе әр келесі).

Б. Клиникалық көрсеткіштер:
РДС ерте пайда болған цианоз түрінде респираторлы бұзылымдармен, ыңырсыған тыныс алумен, кеуде қуысының жұмсақ жерлерінің тартылуымен және тахипноэмен клиникалық түрде байқалады. Терапия болмаған жағдайда қарқынды гипоксия мен тыныс жолдарының жетіспеушілігінен өлімге әкелуі мүмкін. Сәйкес терапия кезінде белгілердің жойылуы 2-4 күннен кейін байқалады [1].
 
Қосымша диагностикалық шаралар
Рентгенологиялық белгілер:
Өкпенің қабынуы төмендеуінің классикалық бейнесі «күңгірт әйнек» түрінде және ауа брохограммасының болуы.
 
Диагностикалық критерийлер

А.  Зертханалық көрсеткіштер
Қан құрамындағы газдар: РаО2 деңгейі сынап бағанасынан 50 мм төмен (6,6 кПа-дан аз).
ТБИ жоқ екендігін тексеру үшін қанның бакөсіні, СРА, ЖҚТ (пневмония, сепсис).

Б. ЭхоКГ: ТЖА алдын-алу үшін, ААТ тексеру, өкпелік гипертензия мен қанның бірігуінің бағытын анықтау.

Дифференциалды диагноз


НТТ, СКС, пневмония, сепсис.

Емдеу тактикасы


Емдеу мақсаты: біруақыттағы ықтимал кері әсерлерді төмендету есебінен шала туған нәрестелерден тірі қалатындар санын көбейтуге байланысты араласуларды қамтамасыз ету.
 
Емдеу тәсілі .

Туылғаннан кейін нәрестенің жағдайын тұрақтандыру
Қазіргі заманауи кеңестерді алғашқы респираторлы қолдауда барынша оң жағынан қолдану керек, сондықтан «тұрақтылық» терминін «жансақтау» терминінен көбірек қолдану керек. [1].

А. Нәрестенің сәйкес тұрақтылығын ұстап тұру үшін қажетті шарттар:
•        РДС асқынғандағы қауіп топтарындағы нәрестелерді босандыруда,  аз және өте аз салмақта туылған нәрестелерді реанимациялауға қазіргі заманауи білімдер мен біліктілігі жоғары дайындалған қызметкерлер шақырылады.
•        Босану бөлмесіндегі оптимальды ауа температурасын (25-26ºС) сақтап тұру үшін қосымша жылытқыш құралдарын, жылу шығару көздерін, ашық жансақтау жүйелерді пайдаланса болады. Қызып кетпеуді болдырмау үшін 10 минут ішінде сервобақылау жүргізіп тұру керек.
•        Газды жылыту және ылғалдау жағдайын бірқалыптандыру үшін, нормотермияны сақтау үшін қолданылуы мүмкін.
•        28 аптадан кіші гестациялық жастағы нәрестелердегі гипотермияны алдын-алу үшін туылғаннан соң, жылытқыш (A) қосумен қатар бірден пластикалық қапшыққа немесе окклюзионды жөргекке орналастыру керек.
•        Тыныс алу көлемінің көтерілуі немесе түсіп кетуінің бақыланбауы, мерзімінен бұрын туылған нәрестенің әлі дамымаған өкпесі үшін қауіпті екені дәлелденген. Сондықтан да қалыптасқан өздігінен жиырылатын қапшықты Т-тәрізді коннекторлы жансақтау жүйсіне алмастыру керек, ауа шығару кезіндегі тройник қондырғысы жабылғандағы үнемі берілетін оң қысымның шыңмен өлшенетін тыныс жолдарындағы бақылауды қамтамасыз етеді.

Б.Туылғаннан кейінгі нәрестенің жағдайын тұрақтандыру
Туылғаннан кейін оң қолының білегіне пульсоксиметрді ЖЖЖ және сатурация көрсеткіштері туралы мәліметтерді алу үшін бекіту керек (B).
• Шала туған нәрестелердің бала жолдас-ұрықты трансфузиясына көмектесу үшін кіндігін қысуды 60 секундқа қоя тұрып, анасынан төменірек қалпында қалдыру керек.
•        СРАР-ты тыныс жолдарындағы қысымды маска немесе ішкі канюлялар (А) арқылы 6 см Н2О кем қылмай, 30 аптаға дейін туылған гестационды жастағы нәрестелер мен барлық РДС дамуы қаупі бар нәрестелерге қолдануды туғаннан бастау керек.
•        Оттегі тек оттегі-ауа араластырғыш арқылы ғана берілуі керек. Қалыпты күйге келтіруде оттегі шоғырлануы 21-30%, ал шоғырын көбейту мен азайту пульсоксиметрдің ЖЖЖ мен сатурациясы көрсеткішінің негізінде іске асады.
•        Қалыпты сатурация мерзімінен бұрын туылған нәресте үшін 40-60% құрайды, 5 минутта 80%-ға дейін көтеріледі және 10 минутта 85% және одан да жоғарылау керек. Қалыпты жағдайға келтіру кезінде гипероксиядан аулақ болу керек (В).
•        Интубацияны инвазивті емес желдеткішке (СРАР) әсер етпеген жаңа туылған нәрестелерге жүргізіледі (А). Барлық интубация жасалған нәрестелерге қосымша сурфактантпен терапия тағайындалған (А).
•        Сурфактантты енгізгеннен кейін тез арада (немесе ерте) извазивті желдеткішке (СРАР немесе іштей желдеткіш NIPPV - аралық оң қысыммен) ауысатын экстубация (INSURE: IN- интубация –SUR-сурфактант–E-экстубация әдісі)  туралы шешім қабылдау қажет, бірақ нәрестенің басқа да жүйелерінің тұрақтылығын ескеру керек (В). Үзік оң қысымды (NIPPV)  іштей желдеткішті CPAP көмектеспеген сәтсіз экстубациядан кейінгі қауіпті төмендету құралы ретінде қарауға болады, бірақ мұндай тәсіл аса мағыналы ұзақ уақытты артықшылықтармен ерекшеленбейді.

В. Сурфактантты терапия
•        Барлық РДС бар немесе оның дамуының қаупі бар нәрестелерге табиғи сурфактанттарды енгізуге кеңес беріледі (А).
•        Терапиялық мақсатпен өмірін сақтау үшін сурфактанты ерте егу тактикасы стандартты болу керек және барлық РДС-пен туылған нәрестелерге аурудың ерте пайда болған шағында егілу керек.
•        Сурфактантты босану бөлмесінде, анасы антенатальды стероидтер қабылдамағанда немесе нәрестенің қалыпты жағдайда болуына интубацияның қажеттілігі туындағанда, сонымен қатар 26 аптадан аз гестационды жаста туылған нәрестелерде FiO> 0,30болғанда, ал 26 аптадан көп гестационды жаста туылған нәрестелерде FiO2 > 0,40 (B) болғанда енгізу керек.
•        РДС емдеуде берактанттың 100 мг/ кг препаратын енгізгенше, порактант альфаның бастапқы мөлшері 200 мг/кг (А).
•        Үнемі оттегіге пен механикалық желдеткішке қажеттілігі сияқты РДС белгілері сақталып тұрса, екінші кейде үшінші сурфактант мөлшері егіледі (A).
 
Нәрестенің жағдайы тұрақталғаннан кейін қосымша оксигенотерапия
•        Бастапқы тұрақтандырудан кейін мерзімінен бұрын туылған нәрестелерге оксигенотерапия жүргізгенде, оттегімен сатурациялау деңгейі 90-95% аралығында болуы керек (В).
•        Гипероксиялық шыңның алдын-алу үшін сурфактант енгізу кезінде берілетін оттегі (FiО2) шоғырлануын тез арада түсіру керек (C).
•        Постнатальды кезеңде сатурацияның ауытқымауын қадағалау керек (С).
 
Өкпенің механикалық желдету (МЖ) стратегиясы.
•        Ішкі СРАР ешқандай әсер бермеген, тыныс алу жетіспеушілігі бар нәрестелерді демеу үшін МЖ қолдану қажет (В).
•        МЖ оң қысымды (IPPV) дәстүрлі желдету немесе өкпенің жоғары жиілікті осцилляторлы желдету (HFOV) әсірінен іске асырылады. HFOV және дәстүрлі IPPV аналогты тиімділікке ие, сондықтан әрбір нақты бөлімде тиімділігі жоғары желдету әдісін қолданған жөн.
•        МЖ мақсаты өкпенің адекватты оң қысым тудырумен соңында немесе HFOV үнемі дұрыс қысымның шығыстың соңында (РЕЕР) немесе үнемі реттеліп отыратын қысымның барлық респираторлы циклында оңтайлы көлемін сақтап тұру болып табылады.
•        Оңтайлы PEEP-ті дәстүрлі желдетуді анықтау үшін, FiO2, CO2
      деңгейлерінің қадамдарын бағалай отырып, PEEP-ті қадамдап өзгертіп және механикалық тыныс алуын қадағалау керек.
•        Демді ішке тартудың бүтін көлемді елдетуін қолдану керек, себебі ол желдету ұзақтығын қысқартады және БЛД төмендетеді (А).
•        Гипокапниядан аулақ болған дұрыс, себебі ол бронхөкпелік дисплазия мен периаентрикулярлы лейкомаляцияның жоғары қаупімен байланысты.
•        МЖ баптаулары көбіне өкпенің оптимальды көлемін қамтамасыз етіп отыру үшін реттеліп отыру керек.
•        Экстубациялы МЖ тоқтату мен СРАР көшіруді егер клиникалық қауіпсіз және қандағы газдың шоғырлануы жеткілікті болса, барынша ертерек іске асыру керек.
•        Экстубация дәстүрлі режимде ауаның орташа қысымы 6–7 см H2O болғанда және тіпті дамуы нашар нәрестелерде 8–9 см H2O ОВЧВ нәтижелі болуы мүмкін.
 
Өкпені механикалық желдетудің жалғасуын тоқтату немесе қысқарту.
•        Инвазивті механикалық вентиляцияның ұзақтығын қысқарту немесе бас тарту үшін СРАР немесе NIPPV пайдаланған жөн (В).
•        рН 7,22 деңгейінен жоғары болған жағдайда, МЖ-дан ажыраған кезде гиперкапнияның орташа деңгейі рұқсат етіледі.
•        МЖ-ны тоқтату үшін синхрондалған дәстүрлі және аппараттан шабуылды сәулеленуді пайдаланатын тыныс алу көлемі көрсетілген желдету режимін қолдануға болады (В).
•        Кофеин нәрестелердегі апноэны емдеу және экстубацияны жеңілдету сұлбасына кіру керек, сонымен қатар кофеинді СРАР немесе NIPPV-дағы  дене салмағы 1250г төмен болып туылған нәрестелерге, инвазивті желдетуді қажетсіну ықтималдығы бар нәрестелерге қолдануға болады. Кофеин цитрат 20 мг/кг мөлшерінде енгізіледі, әрі қарай 5-10 мг/кг/тәулігіне – бірқалыпты мөлшері.

Профилактика


Ұсыныстар
•        Барлық РДС-пен туылған нәрестелерге антибиотиктермен емдеу ауыр бактериальды инфекциялардың болмай тұрғанында бастау керек (сепсис, пневмония). Қарапайым сұлба аминогликозидпен ппенициллин/ампициллин құрамдасуынан тұрады. Ерте пайда болатын сепсисті тудыратын, қоздырғыштық спектрді талдауға негізделген, антибиотиктерді қолданудың жеке хаттамалары әр неонатальды бөлімде жасалуы керек (D).
•        Антибиотиктермен емдеу ТБИ-ді іске асыра алмайтын жағдайда барынша ертерек тоқтату керек.
•        Жоғары жиіліктегі инвазивті инфекциялы бөлімдерде дене салмағы 1000 г аз нәрестелерге флуконазолмен немесе гестационды жастағы ≤ 27 аптадағы, туылғаннан кейін алғашқы 1 күннен бастап, 6 апта көлемінде аптасына екі рет 3мг/кг мөлшерде профилактикалық емдеу жүргізуге кеңес беріледі.
 
Бірқалыпты күтім
РДС-пен туылған нәрестенің жақсы нәтижелігі оптимальды қалыпты дене температурасының 36,5-37,5ºС шамасында болуы мен ашық артериальды ағымды емдеумен, сәйкес артериалды қысымның және тіндік перфузияның тұрақтылығымен қамтамасыз етіледі.

А. Инфузионды терапия және тамақтану
•        Көптеген мерзімінен бұрын туылған нәрестелерге инкубатордағы ылғалдылықты жоғарылата отырып, сұйықтықты тамыріші күніне 70-80 мл/кг мөлшерде жіберуді бастау керек.
•        Шала туған нәрестелерде алғашқы 5 күнде дене салмағының 2,4-4% (барлығы 15%) жоғалтқанда, инфузия мен электролиттер көлемі әрқайсысына жекелей есептеліп жіберіледі (D).
•        Натрийді қабылдау постнатальды өмірінің алғашқы бірнеше күнінде шектелу керек және сұйықтық балансы мен электролиттер мониторингін жасай отырып диурез басталғанда қайта беруді бастау керек (В).
•        Парентальды тамақтандыруды өсудің тежелуін болдырмау үшін 1 күннен бастаған жөн және ақуыздың 3,5 г/кг/күн мөлшерінде және липидтер  3,0 г/кг/күн мөлшерде калорияның қажетті көлемін сақтап тұру үшін ерте енгізілуін қарастыру керек. Мұндай әрекет РДС-пен мерзімінен бұрын туылған нәрестелердің өмірлерін сақтап қалуға септігін тигізеді (А)
•        Минималды энтеральды тамақтандыруды да алғашқы күннен бастаған жөн (В).

Б. Тіндік  перфузияны қолдау
•        Гемоблобин шоғырлануы қалыпты мәндер диапазонының шамасын ұстану керек. Көмекші желдетудегі нәрестелердің гемоглобин шоғырлануының бастапқы шамасы 1-аптада 120 г/л, 2-аптада және постнатальды өмірінің 2-аптасынан кейін  90 г/л мөлшерінде.
•        Артериалды гипотензияны емдеу тіндердің перфузиясының төмендігі дәлелденген жағдайында жүргізуге кеңес беріледі (С).
•        Егер миокард дисфункциясы болмаса, гипотензия кезіндегі ЦҚК толтыру 0,9% натрий хлоридтің ерітіндісін 10-20 мл/кг мөлшерде жүргізу керек (D).
•        Егер ЦҚК толтыру арқылы қан қысымын жеткілікті көтерілсе, допамин енгізу керек (2-20 мкг/кг/мин) (В).
•        Егер жүйелік қанайналымы сақталып немесе миокард дисфункциясын емдеу қажеттілігі туса, добутаминді (5-20 мкг/кг/мин) бірінші желі препараты ретінде және эпинефринді (адреналин) екінші желі препараты ретінде қолдану керек(0,01-1,0 мг/кг/мин).  .
•        Рефракторлы гипотензия кезінде дәстүрлі терапия әсер бермесе, гидрокортизонды (1 мг/кг әр 8 сайын) пайдалану керек..
•        Эхокардиографиялық зерттеу гипотензияны емдеуді бастау мен емдеу түрін таңдауға шешім қабылдауға септігін тигізеді (В).

В. Ашық артериалды ағымды емдеу.
•        Егер ААТ-ті дәрі-дәрмек арқылы емдеу керек болса, онда индометацин мен ибупрофен бірдей әсер береді (В), бірақ  ибупрофеннің өкпеге кері әсерлерінің төмен дәрежелігімен түсіндіріледі.
•        ААТ-ті фармакологиялық немесе хирургиялық емдеу жеке клиникалық белгілер мен эхографиялық көрсеткіштерге негізделу керек (D).
•        ААТ-ті профилактикалық таңу туылғаннан кейін 24 сағаттан соң брохоөкпелік дисплазияның даму қаупін жоғарылатады  (А).

Г. Емдеудің басқа түрлері
•        РДС бар нәрестелерді емдеуде азот оксидімен ингаляциялық терапия жүргізу ешқандай артықшылығы жоқ (А).
•        Сурфактантты терапия өкпелік қан кетуден кейінгі оксигенацияны жақсарту үшін қолданылады, бірақ ұзақ уақытты жағымды әсері жоқ (С).
•        Көмекші сурфактантты терапия дамып бара жатқан БЛД-да тек қысқа мерзімді жағымды әсерлермен сипатталады, бірақ кеңес берілмейді (С).

Д. РДС-ты алдын-алу
Кеңестер
•        Мерзімінен бұрын босану жоғары қауіпі бар жүкті әйелдер перинаталды орталықтарға госпитальдауға алынуы керек (С).
•        Босануға ерте мерзімде қағанақтың жарылуы кезінде антибиотиктер (А) мен токолитиктер (А) тағайындау арқылы, РДС-тің алдын-алу үшін жүкті әйелді in utero ұрығымен перинатальды орталыққа орналастыруға және стероидты терапия жүргізуге уақыт ұтуға болады.
•        Мерзімінен бұрын босану қауіпі бар 23-34 апта аралығындағы гестационды мерзімді барлық әйелдерге бірреттік антенаталды кортикостероидты тағайындауға кеңес беріледі (A).  
         РДС-тің пренаталды 2 тізбесі қолданылуы мүмкін:
         - бетаметазон –тамыр ішіне 12 мг, 24 сағаттан кейін, небәрі  курсына 2     доза немесе
         - дексаметазон – тамыр ішіне 6 мг, 12 сағаттан кейін, небәрі курсына  4    доза
•        Антенатальды стероидтердің қайталау курсы бірінші курсы 2-3 апта бұрын апта өткізілген болса, ал нәрестенің гестационды жасы 33 аптадан аз болса, сонымен қатар басқа акушерлік көрсетілім туындаса орынды (A).
•        Антенатальды стероидтерді қабылдау мерзімі келіп, толғағы басталмаған жоспарлы кесарь тілігі жасалатын әйелдерге қарастырылу керек (B). 

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. Қолданылған әдебиеттер тізімі: 1. Sweet DG, Carnelli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Plavka R, Saugstad OD, Simeoni U, Speer CP, Vento M, Halliday HL, European association of Perinatal Medicine: European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants − 2013 update. Neonatology 2013; 99:353-368. 2.Dunn M.S. Kaempf J., de Klerk A, de Klerk R, Reilly M, et al. Study Group: Randomized trial comparing 3 approaches to the initial respiratory management of preterm neonates. Pediatrics 2011; 128: e1069-e1076. 3. Sweet DG, Carnelli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Plavka R, Saugstad OD, Simeoni U, Speer CP, Halliday HL, European association of Perinatal Medicine: European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants − 2010 update. Neonatology 2010; 97:402-417.

Ақпарат


Әзірлеушілер тізімі:
Чувакова Т.К. – «Астана медицина университеті» АҚ үздіксіз кәсіби дамыту мен қосымша білім беру факультетінің «Акушерия және гинекология» кафедрасының неонатология курсының меңгерушісі, м.ғ.д., профессор,

Пікір иесі: Павловец Л.П. - «№ 1 қалалық балалар ауруханасы» МКМ бас дәрігері, Астана қ. штаттан тыс бас неонатологы
 
Хаттаманы қайта қарау шарттары: әр 3 жыл сайын.
 

Қазықтаулы файлдар

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх