Войти

Неходжкинская лимфома у детей

РH-P-006

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Неходжкинская лимфома неуточненного типа (C85.9)

Общая информация

Краткое описание


Клинический протокол "Неходжкинская лимфома у детей"
 
Неходжкинские лимфомы — это первично локализованные злокачественные заболевания лимфатической системы. Их часть среди злокачественных заболеваний детей до 15 лет составляет около 6%. Наиболее частой локализацией являются шейные лимфоузлы, кишечник и ретроперитонеальная зона, средостение и носоглоточное кольцо, другими местами манифестации являются кости, костный мозг, центральная нервная система, эпидуральное пространство, яички, яичники, кожа, мягкие ткани. Из паренхиматозных органов чаще всего поражаются почки, затем печень, селезёнка, лёгкие. Очень редко поражаются поджелудочная железа и надпочечники.


Название: Неходжкинская лимфома 
Код протокола: РH-P-006
Код по МКБ-Х: С82 – 85
Сокращения, используемые в протоколе: 
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
НХЛ – неходжкинская лимфома
МКБ – международная классификация болезней
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
КМ – костный мозг
ЦНС – центральная нервная система
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
УЗИ – ультразвуковое исследование
КТ – компьютерная томография
ЛГМ – лимфогранулематоз
ОАК – общий анализ крови
ИГХ – иммуногистохимия
МРТ – магнитно-резонансная томография
ЭФГДС – эзофагофиброгастродуаденоскопия
ВСМП – высокоспециализированная помощь
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз
ХТ – химиотерапия
ЛТ – лучевая терапия
Гр – Грей
СОД – суммарно-очаговая доза
ПХТ – полихимиотерапия
Дата разработки протокола: 2011 год.
Категория пациентов: дети до 15 лет с верифицированным диагнозом и/или с клиническими проявлениями заболевания.
Пользователи протокола: детские онкологии, онкологии, химиотерапевты.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Классификация и стадирование
Согласно классификации опухолей гемопоэтической и лимфойдной ткани (ВОЗ,2001г.), НХЛ подразделяются на В- и Т/НК-клеточные на оснований линейной принадлежности опухолевых клеток, дальнейшая детализация определяется степенью их дифференцировки, локализацией и гистологической структурой опухоли, особенностями течения. В возрастной группе до 18 лет набор вариантов НХЛ ограничен и отличается от типичного для больных более старшего возраста. В возрасте до 18 лет самыми частыми вариантами являются зрелоклеточные В-НХЛ /лимфома/лейкоз Беркита и диффузные крупноклеточные/, среди лимфом из клеток-предшественников (лимфобластных) превалируют Т-клеточные.

Варианты НХЛ у детей и подростков:

Варианты, код МКБ   Иммуномаркеры Частота (%)
В-клеточные
Из В-предшественников
Лимфобластная В-НХЛ. С91.0
CD19+ и/или CD79а+ и/или CD22cyt+ большинство 
случаев TdT+ HLA-DR+
3-5%
Из зрелых в-клеток
Лимфома/лейкоз Беркита, С83.7
CD19+ и/или CD79а+; CD20+; CD10 Bcl6+; Ki 67 ≥ 
99%; slgM+, или λ-цепи + Bcl6+; C-myc+ 
45-55
Диффузные В-крупноклеточные, С83.3
CD19+ и/или CD79а+; CD20+; CD10±; Bcl6+; Ki 67 ≥ 
90%; Bcl6 Bcl6+; Bcl2± 
8-10
Первичная медиастинальная В-крупноклеточная
CD20+; CD10-; Bcl2; Bcl6-; CD19+; CD45+ 2-3
Т-клеточные
Из Т-предшественников
Лимфобластная Т-НХЛ С83.5
CD7+; CD2+; и/или CD5+; CD4 или CD8+; CD1a±; 
CD3cyt+; TCRб/в+/TCRг/д +
20-25
Из посттимических Т-клеток (периферические)
Анапластическая крупноклеточная, С84.4
CD3+; Т-клеточные; CD4±; CD8±; CD30±; alk+. 
Потеря многих Т-клеточных антигенов
8-10
другие   CD3mem+, CD1a -; TCRб/в+/TCRг/д + 1-2
Неклассифицируемые

 






























Морфоиммунологическая классификация неходжкинских лимфом (ВОЗ)

В-клеточные опухоли
Из предшественников В-клеток:
В-лимфобластная лимфома /лейкоз из клеток-предшественников.
В-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников.
В-клеточные опухоли из периферических клеток
Диффузная К-крупноклеточная лимфома
Медиастинальная диффузная В-крупноклеточная лимфома
Лимфома, первично ассоциированная с выпотом
Лимфома / лейкоз Беркита

Т-клеточные опухоли
Из предшественников Т-клеток:
Т-лимфобластная лимфома/лейкоз из клеток предшественников
Т-клеточный остый лимфобластный лейкоз из клеток предшественников
Т-клеточные опухоли из периферических клеток
Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/О-клеточная, с первичным поражением кожи
Анапластическая крупноклеточная лимфома,, Т/О-клеточная, с первичным системным поражением

Клиническая классификация:

Стадия I: одна экстранодальная или нодальная опухоль без локального распространения, за исключением медиастинального, абдоминального и эпидурального поражения.

Стадия II – одна экстранодальная опухоль + поражение регионарных лимфоузлов:
- поражение двух и более групп л/узлов по одну сторону диафрагмы;
- две одиночные экстранодальные опухоли ± поражение регионарных л/узлов по одну сторону диафрагмы;
- первичная опухоль ЖКТ (илеоцекальный отдел) ± поражение мезентериальных л/узлов.

Стадия IIR – резецированная (опухоль макроскопически полностью удалена).

Стадия IINR – нерезицированная (опухоль макроскопически не полностью удалена). За исключением медиастинальной и эпидуральной локализации.

Стадия III – две одиночные экстранодальные опухоли по обе стороны диафрагмы:
- две и более групп л/узлов выше и ниже диафрагмы;
- все первичные внутригрудные опухоли;
- все распространенные внутрибрюшные опухоли, нерезектабельные;
- все параспинальные и эпидуральные опухоли, независимо от других зон поражения.

Стадия IV- любая из перечисленных выше с исходным поражением ЦНС и/ или костного мозга (< 25%) и/или с мультифокальным поражением скелета.
Симптомы интоксикации (снижение веса более, чем на 10%, лихорадка выше 38ºС, потливость): наличие – "Б", отсутствие – "А".
Симптомы биологической активности: повышение уровня ЛДГ выше 500ЕД/л, повышение уровня церулоплазмина в сыворотке крови выше 200ЕД/л. Их наличие – "Б", отсутствие – "А".

Факторы и группы риска


Факторы риска

Степени риска при лимфосаркоме у детей.

В-клеточная лимфосаркома:
I степень риска - I-II стадии; первичная опухоль макроскопический полностью удалена.
II степень риска – II-III стадии; первичная опухоль не удалена или удалена неполностью: 
1) только экстраабдоминальное поражение; 
2) интраабдоминальное поражение при показaтeлях ЛДГ, не превышающих удвоенные нормальные значения до начала полихимиотерапии после операции.
III степень риска - II-IV стадии; первичная опухоль не удалена или удалена неполностью и имеет место хотя бы один из ниже перечисленных признаков: 
1) при абдоминальном поражении - увеличение ЛДГ более чем в 2 раза перед началом химиотерапии после операции; 
2) поражение ЦНС; 
3) поражение костного мозга; 
4) множественное поражение костей.

Т -клеточная лимфосаркома:
I (стандартная) степень риска - I-IIстадии. 
II (средняя) степень риска - III-IV стадии.
III группа риска – остаточная опухоль более 30% от исходной массы и более 5% бластов в костном мозге или сохранение бластов в спинномозговой жидкости на 33-й день лечения, или прогрессирования опухоли.

Диагностика


Диагностические критерии: наличие клинических симптомов заболевания и морфологической верификации диагноза.

Жалобы и анамнез: ведущие симптомы
Наиболее частым симптомом является безболезненное увеличение лимфатических узлов. При абдоминальном поражении появляются перемежающиеся боли в животе, инвагинация, илеус. При медиастинальном поражении отмечается хронический кашель, в продвинутых стадиях стридор, застой шейных вен. При ЦНС-поражении — паралич черепно-мозговых нервов, головная боль. При эпидуральном поражении появляются симптомы поперечного поражения. Наиболее частым общим симптомом является температура неясного происхождения. Гепато- и спленомегалия появляются преимущественно в продвинутых стадиях; при отдельных формах лимфом, как, например, периферические Т-клеточные лимфомы — также на более ранних стадиях. Острыми ситуациями могут быть синдром верхней полой вены, трахеокомпрессия и тампонада перикарда при медиастинальной лимфоме, олигоанурия с опасностью гиперкалиемии при инфильтрации почек, синдром поперечного сечения при эпидуральной лимфоме и амавроз при лимфомах передней камеры глаза.

Физикальные обследования: осмотр, пальпация периферических лимфоузлов, брюшной полости, аускультация.

Лабораторные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови. Важным является наличие бластных клеток в костном мозге и ликворе, а так же показатели ЛДГ в сыворотке крови.

Инструментальные исследования: рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, УЗИ, КТ органов брюшной полости, таза, грудной клетки.

Показания для консультации: консультация узких специалистов по показаниям.

Дифференциальный диагноз: ЛГМ, инфекционные заболевания, лимфоаденопатии, солидные опухоли брюшной полости.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
 
Необходимый объём исследований перед плановой госпитализацией (для стационара):
Пересмотр готовых микро-, и блок-препаратов (цитологическое, гистологическое исследование) или пункционная биопсия с цитологическим исследованием, у больных с не верифицированным диагнозом. При отсроченности лабораторных анализов - исследование ОАК, биохимический анализ крови.

Обязательные исследования:
- физикальное обследование, клинически анализ крови, биохимический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, УЗИ органов брюшной полости, таза, грудной клетки, пункция костного мозга, люмбальная пункция, консультация ЛОР-онколога, невропатолога, окулиста (по показаниям);
- цитологическое исследование;
- иммунофенотипирование;
- гистологическое исследование (с ИГХ).
Внимание! Запрещены инвазивные диагностические исследования у пациентов с большой массой опухоли в средостении, при наличии респираторных расстройств или синдрома верхней полой вены. В этом случае проводится предлечение преднизолоном, при необходимости вместе с циклофосфамидом. Инвазивная диагностика проводится после стабилизации общего состояния.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
 при подозрении поражении ЦНС: КТ или МРТ головного мозга;
 при подозрении поражении костей: прицельная рентгенография, КТ или МРТ, сканирование костей с технецием;
 при подозрении поражении ЖКТ: ЭФГДС, колоноскопия с биопсией;
 при поражении грудной клетки: рентгенотомография, УЗИ, КТ;
 при поражении яичек: УЗИ, КТ.
Важным является наличие бластных клеток в костном мозге и ликворе, а так же показатели ЛДГ в сыворотке крови.
Симптомы биологической активности процесса:
 повышение уровня ЛДГ выше 500ЕД/л;
 повышение уровня церулоплазмина в сыворотке крови выше 200 г/моль.
Наличие этих симптомов обозначается символом "б", а отсутствие – "а".
Симптомы интоксикации – снижение веса более чем на 10%, лихорадка выше 37,5-38ºС, потливость. Наличие этих симптомов обозначается символом "Б", а отсутствие – "А".

Перечень диагностических мероприятий в рамках ВСМП:
Лабораторные исследования. 
Инструментальные исследования: рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, УЗИ, КТ органов брюшной полости, таза, грудной клетки.
Пересмотр готовых микро-, и блок-препаратов (цитологическое, гистологическое исследование) или пункционная биопсия с цитологическим исследованием, у больных с не верифицированным диагнозом. 
Пункция костного мозга, люмбальная пункция, цитологическое исследование.
Иммунофенотипирование. Гистологическое исследование (с ИГХ).
При поражении ЦНС: КТ или МРТ головного мозга (с контрастированием).
При поражении костей – прицельная рентгенография, КТ или МРТ, сканирование костей с технецием-99 (сцинтиграфия скелета).
При поражении ЖКТ: ЭФГДС, колоноскопия с биопсией.
При поражении грудной клетки: рентгенотомография, УЗИ, КТ.
При поражении яичек: УЗИ, КТ.
КТ ПЭТ по показаниям.

Лечение


Цели лечения: целью терапии должна быть гарантия достаточного локального и системного контроля.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: режим, диета по показаниям и возрасту.

Медикаментозное лечение /1-9/: 
Наиболее эффективным методом лечения НХЛ у детей является химиотерапия.
Основная часть Т -клеточных лимфосарком локализуется в средостении, а В-клеточных - в брюшной полости и носоглотке.
При определении стадии заболевания чаше всего используют классификацию ЭннАрбор в модификации Мэрфи для лимфосарком у детей (1980). Перед началом противоопухолевого лечения больного относят к одной из трех степеней риска в результате учета ряда прогностических факторов, таких как стадия, локализация, радикальность оперативного вмешательства, биологическая активность и др.

Программа лечения
Лечение детей, больных лимфосаркомой, проводится в 3 этапа: индукция, консолидация и поддерживающее лечение.
Программа лечения и ее этапы отличаются в зависимости от иммунологического подварианта (Т- (не В-) и В-клеточный).
При лимфобластных и Т-клеточных лимфомах лечение идентично программе лечения ОЛЛ: длительные непрерывные курсы лечения – в течение – 2-х лет, использование в программе антрациклинов и аспарагиназы, для профилактики поражения ЦНС применяют эндольюмбальное введение химиопрепаратов и облучение головного мозга, поддерживающая терапия проводится в течение 1,5 лет.
При В-клеточных лимфомах- лимфома Беркита, диффузная В-крупноклеточная лимфома – используется короткие курсы ХТ, проводимые в жестко установленные сроки, общая продолжительность лечения 6 месяцев, использование в программе метотрексата в высоких дозах (1-5 г/м2 на 1 введение) и фракционно циклофосфамида, профилактика ЦНС проводится эндолюмбальным введение химипрепаратов без облучения головного мозга, поддерживающая терапия не проводится. Тактика ХТ зависит от объёма опухоли, стадии, резектабельностью, активностью ЛДГ и исходным поражением ЦНС.
При крупноклеточных анапластических лимфомах используется короткие курсы ХТ для индукции ремиссии, установленные в жестко установленные сроки, как при В-клеточной лимфоме, интенсивность и продолжительность ХТ зависить от стадии и резектабельности опухоли, поддерживающие циклы ХТ с учетом фенотипирования.
Интенсивность химиотерапии и продолжительность лечения больных зависят от степени прогностического риска.

Индуктивная химиотерапия: 
СНОРЕ: 3-6 циклов с 3-х недельными перерывами.
СНОРЕ:
- винкристин 1,5 мг/м2 - 1-й день; 
- циклофосфамид 500 мг/м2 - 1-й день;
- доксорубицин 30 мг/м2 - 1-й день;
- этопозид 100 мг/м2, с 3-го по 5-й дни;
- преднизолон 40-60 мг/м2, с 1-го по 5-й дни;
- метотрексат 6-12 мг эндолюмбально — 0-й (до начала ХТ) и 15-й дни;
- интерфероны; 
- антибиотики, иммуноглобулин, колоностимулирующие факторы.

Консолидирующая лучевая терапия: ЛТ 30 гр. на зоны поражения. 
Поддерживающая химиотерапия: СНОРЕ - 8 циклов и более в течение 1,5 лет.
При возможности (оснащенность, наличие всех перечисленных препаратов и препаратов сопроводительной терапии, оборудования) желательно проведение химиотерапии по ниже описанному протоколу (BFM).

Программа лечения Т- (не В-) клеточной лимфосаркомы (видоизмененная)

1. Программа лечения детей с I степенью прогностического риска.
Индvкиия ремисcuи – Протокол 1:
- преднизолон 60 мг/м2, перорально, с 1-го по 28-й дни с постепенной отменой с 29-го по 36-й день;
- винкриcтин 1,5 мг/м2 (максимально 2мг), внутривенно, струйно; 8, 15, 22, 29 дни;
- рубомицин или адриамицин 30 мг/м2, внутривенно, капельно (1 час); 8, 15, 22, 29 дни; 
- L-аспарагиназа 10 000 ЕД/м2, внутривенно, капельно (1 час); 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30, 33 дни;
- циклофосфамид 1000 мг/м2, внутривенно, капельно (1 час), на фоне введения месна, 36-й и 64-й дни;
- цитарабин75 мг/м2, внутривенно, струйно; с 38-го по 41-й дни, с 45-го по 48-й дни, с 52-го по 55-й дни, с 59-го по 62-й дни;
- метотрексат 6-12 мг эндолюмбально; 0, 15, 29, 45, 59 дни.
Консолидацuя ремисcuи - Протокол M:
- 6-меркaптoпурин 25 мг/м2, перорально, с 1-го по 56-й дни;
- метотрексат 5000 мг/м2 или 2000 мг/м2, внyтpивенно, капельно, в течение 24 часов; 8, 22, 36, 50 дни (при невозможности применения указанной дозы используется 1000 мг/м2).
Примечание: фолинат кальция 15 мг/м2, внyтpимышечно; через 42, 48, 52 часа от начала инфузии Метотрексата.
- метотрексат 6-12 мг, эндолюмбально; 8, 22, 36, 52 дни.
Примечание: лечение по протоколу M начинается через 2 недели после окончания лечения по протоколу I.
Поддерживаюшее лечение:
- 6-меркaптoпурин 60 мг/м2, перорально, ежедневно, в течение 2 лет;
- метотрексат 20 мг/м2, внyтpимышечно, 1 раз в 7-10 дней, в течение 2 лет.

2. Программа лечения детей со II и III степенями прогностического риска.
Индvкцuя ремисcuи - Протокол 1 (выше указан).
Консолидацuя ремиссии - Протокол М (выше указан)
Консолидацuя ремиссии - Протокол 2.
Протокол 2:
- дексаметазон 10 мг/м2, перорально, 1-21 дни, с дальнейшей постепенной отменой;
- винкристнн 1,5 мг/м2 (максимально 2 мг), в/в, cтpуйно; 8, 15,22,29 дни;
- адриамицин 30 мг/м2, внyтpивенно, капельно (1 час); 8, 15,22,29 дни;
- L-аспарarиназа 10 000 EД/м2, внyтpивенно, капельно, 1 час; 8, 11, 15, 18 дни;
- циклофосфамид 1000 мг/м2, внутривенно, капельно (1 час), 36 день;
- цитарабин 75 мг/м2, внyrpивенно, cтpуйно, 38-41 и 45-48 дни;
- метотрексат 6-12 мг, эндолюмбально; 38-й, 45-й дни.
Лучевая терапия на головной мозг в СОД 12 гр. с 43 дня протокола.
Примечание: протокол 2 начинается через 2 недели после окончания протокола М.
Поддерживающее лечение:
- 6-меркаптопурин 60 мг/м2, перорально, ежедневно (24 мес.);
- метотрексат 30-40 мг/м2, перорально или внyтpимышечно, 1 раз в 7-10 дней (24 мес.).

Программа лечения В-клеточной лимфосаркомы
Предварительная (циторедуктивная) фаза:
- преднизолон 30 мг/м2, перорально, 1-5 дни или дексаметазон 5-10 мг/м2, внутрь, 1-5 дни;
- циклофосфан 200 мг/м2, внyтpивенно, капельно, в течение 1 часа, 1-5 дни;
- метотрексат 6-12 мг (в зависимости от возраста) + цитарабин 16-30 мг + преднизолон 4-10 мг эндолюмбально, 1-й день.

1. Прогрaмма лечения детей с I степенью прогностического риска.
Блок А:
- дексаметазон 10 мг/м2, перорально, с 1-го по 5-й дни;
- винкристин 1,5 мг/м2 (максимально 2 мг), внутривенно, струйно, 1 день;
- метотрексат 500 мг/м2, внутривенно, капельно, в течение 24 часов (назначение фолината кальция: см. выше - протокол М);
- ифосфамид 800 мг/м2, внутривенно, капельно (1 час), с 1-го по 5-й дни (на фоне введения месны);
- этопозид 100 мг/м2, внутривенно, капельно (1 час); 4-й, 5-й дни;
- цитарабин 150 мг/м2, внутривенно, капельно (1 час), 4 введения с интервалом 12 часов; 4-й, 5-й дни;
- метотрексат 6-12 мг + цитарабин 16-30 мг + преднизолон 4-10мг, эндолюмбально, 1 или 2-й день.
Блок В:
- дексаметазон 10 мг/м2, перорально, с 1-го по 5-й дни;
- винкристин 1,5 мг/м2 (максимально 2 мг), внутривенно, струйно, 1-й день;
- метотрексат 500 мг/м2, внутривенно, капельно, в течение 24 часов (назначение фолината кальция см. выше), 1-й день;
- циклофосфамид 200 мг/м2, внутривенно, струйно, на фоне Месна, с 1-го по 5-й дни;
- адриамицин 25 мг/м2, внутривенно, капельно (1 час); 4-й, 5-й дни;
- метотрексат, цитарабин, преднизолон (см. выше), эндолюмбально, 1-й день 
Примечание: программа лечения состоит из двух блоков (А+В), проводимых с интервалом 2 недели.

2. Прогрaмма лечения детей со II и III cтeпeни прогностического риска. 
Блок АА:
- дексаметазон 10 мг/м2, перорально, с 1-го по 5-й дни;
- винкристин 1,5 мг/м2 (максимально 2 мг), внутривенно, струйно, 1-й день;
- метотрексат 500 мг/м2, внутривенно, капельно (см. выше), 1-й день;
- ифосфамид 800 мг/м2, внутривенно, капельно (1 час), с 1-го по 5-й дни (на фоне введения месна);
- этопозид 100 мг/м2, внутривенно, капельно (1 час); 4-й, 5-й дни;
- цитарабин 150 мг/м2, внутривенно, капельно (1 час), 4 введения, с интервалом 12 часов; 4-й, 5-й дни;
- метотрексат + цитарабин + преднизолон (см. выше), эндолюмбально; 1-й, 5-й дни.
Блок ВВ:
- дексаметазон 10 мг/м2, перорально, с 1-го по 5-й дни;
- винкристин 1,5 мг/м2 (максимально 2 мг), внутривенно, струйно, 1-й день;
- метотрексат 500 мг/м2, внутривенно, капельно (см. выше), 1-й день;
- циклофосфамид 200 мг/м2, внутривенно, струйно, с 1-го по 5-й дни;
- адриамицин 25 мг/м2, внутривенно, капельно (1 час); 4-й, 5-й дни;
- метотрексат + циторабин + преднизолон (см. выше), эндолюмбально; 1-й, 5-й дни.
Примечание: лечение проводится чередованием блоков АА и ВВ с интервалом 2 недели.
4 блока - при II степени риска и 6 блоков - при III степени риска.

Программа лечения детей с поражением ЦНС состоит из 6 чередующихся блоков AAz и BBz, отличающихся эндолюмбальным введением метотрексата, цитозара и преднизолона (через день в дозах для блока АА, поделенных на 3 (разовые дозы)); в 1-й, 3-й и 5-й дни.
При отсyтcтвии полного эффекта после проведения 2 блоков (АА и ВВ) назначается блок СС.
Блок СС:
- дексаметазон 20 мг/м2, перорально, с 1-го по 5-й дни;
- цитозар 200 мг/м2, внутривенно, капельно (3 часа), 4 введения, с интeрвалом в 12 часов; 1-й, 2-й дни.
- этопозид 150 мг/м2, внутривенно, капельно (1 час); 3-й, 4-й, 5-й дни;
- метотрексат + цитарабин + преднизолон (см. выше), эндолюмбально, 5 день.

Таргетная терапия: анти-СD20-антитело – ритуксимаб - химерный человеческий иммуноглобулин.
Высокий цитотоксический эффект при низкой системной токсичности позволяет успешно использовать ритуксимаб в первой линий терапии больным зрелоклеточными В-НХЛ групп высокого риска, а так же для лечения рецидивов. Применение ритуксимаба позоляет уменьшить дозировки цитостатиков, снизить частоту и тяжесть цитопенических осложнений при сохранений противоопухолевого эффекта. Показана высокая эффективность препарата в стандартной дозе 375 мг/м2 в виде в/в инфузии в комплексе с ПХТ при генерализованных стадиях СД20-позитивных В-НХЛ у детей и подростков. 
Схема:
Ритуксимаб - 375 мг/м2, в/в, инфузия в течение 6-часов, после циторедукции, за 12 часов до первых 4-х курсов ПХТ по протоколу В-НХЛ БФМ-90, в первых 2-х курсах доза метотрексата снижена до 1 г/м2 за 24 час.
При использовании протокола В-НХЛ ритуксимаба для лечения детей и подростков с 3-4 стадиями В-НХЛ показатель общей выживаемости составил 88,5%.

Перечень лечебных мероприятий в рамках ВСМП:
- химиотерапия;
- лучевая терапия.

Тактика сопроводительной терапии при лечении Т- и В-клеточной лимфосаркомы у детей
В настоящее время разработан целый комплекс мер, позволяющих уменьшить частоту и тяжесть побочных реакций и осложнений во время про ведения лечения лимфосаркомы у детей.
В начале лечения главную опасность представляет синдром лизиса опухоли и развитие мочекислой нефропатии с острой почечной недостаточностью.
Главное условие предупреждения развития токсических реакций, вызванных синдромом лизиса опухолевых клеток, является массивная инфузионная терапия в дозе 3000 мл/м2/сутки (125 мл/м2/час) в составе: 5% глюкоза - 1500 мл/м2/сутки + 0,9% NaCl-1320 мл/м2/сутки + 4% NaНCО3 - 180 мл/м2/сутки.
Диурез стимулируется введением фуросемида. В профилактике мочекислой нефропатии важную роль играет назначение аллопуринол в дозе 300 мг/м2 в 3 приема в сутки (10 мг/кг), в первые 3-8 дней лечения.
Тромбоконцентрат переливается для поддержания количества тромбоцитов на уровне 50х109/л, позволяющем избежать кровотечений (особенно в случаях высокого бластного лейкоцитоза). Эритроцитниая масса переливается для поддержания гематокрита на уровне 30%, исключая случаи с инициальным гиперлейкоцитозом, когда трансфузия эритроцитной массы может резко повысить риск церебрального лейкостаза.
Инфекционные осложнения могут появиться на любом этапе лечения, однако наиболее опасны при развитии агранулоцитоза в периферической крови (с количеством гранулоцитов ниже 500 в 1 мм3).
При развитии агранулоцитоза в периферической крови необходима изоляция ребенка и проведение соответствующей терапии.

Дальнейшее ведение
Последующее наблюдение: контроль состояния ремиссии после окончания терапии общий анализ крови ЛДГ, клинический и изобразительный контроль зоны локального поражения.
Интервалы наблюдения каждые 4-8 недель на первом году, каждые 3-4 месяца на втором году и каждые 6 месяцев на третьем году от начала терапии после этого, только при подозрении на рецидив. Период наибольшего риска рецидива составляет для пациентов с В-лимфомами и для пациентов с крупноклеточной анапластической лимфомой - 1,5 года от начала терапии, а для пациентов с лимфобластными лимфомами - приблизительно три года. Исследования костного мозга и ликвора после окончания терапии проводятся только в случае подозрения на рецидив, а не как рутинный контроль. 

Госпитализация


Показания для госпитализации: плановая. Наличие клинических проявлений заболевания, при некоторых локализациях цитологическая верификация диагноза, направительная выписка с предварительными данными исследования. Относительно удовлетворительное состояние больного(-ой), возможность проведения спец. лечения – хирургического, химиотерапевтического и лучевого лечения.

Профилактика


Профилактические мероприятия: онкопедиатрическая настороженность врачей общей лечебной сети, педиатров, детских хирургов. Профилактика послеоперационных, цитотоксических, постлучевых осложнении – сопроводительная терапия (антибактериальная, антиэметогенная, колоностимулирующая, дезинтоксикационная и т.д.).

Информация

Источники и литература

  1. Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у детей МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
    1. 1. Руководство по детской онкологии. Москва, 2003. Л.А. Дурнов. 2. Справочник по химиотерапии злокачественных новообразований у детей. Душанбе, 2001. Л.А. Дурнов, Д.З. Зикиряходжаев. 3. Противоопухолевая химиотерапия. Справочник под редакцией Н.И. Переводчиковой. 4. Детская онкология. Москва, 2002. Л.А. Дурнов, Г.В. Голдобенко. 5. Pediatric oncology. New York, 1981. Konrad P.N., Ertl J.E. 6. Лучевая терапия в детской онкологии. 1999. Эдвард К.Гальперин 7. Детская онкология. Санкт-Петербург, 2002. М.Б.Белогурова. 8. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний , под редакцией Н.И.Переводчиковой, 2011. 9. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями у детей и подростков. Медпрактика-М, Москва, 2009.

Информация


Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола: 

 Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием лимфатической системы, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом неходжкинской лимфомы, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом неходжкинской лимфомы) х 100%.
 
 Процент рецидивов неходжкинских лимфом у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами неходжкинских лимфом в течение двух лет/Все 
пролеченные пациенты с диагнозом неходжкинской лимфомы) х 100%.
 
Рецензенты:
Кожахметов Б.Ш. – зав.каф.онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.
Абисатов Г.Х. – зав.каф.онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.

Список разработчиков протокола:
 Жумадуллаев Б.М. – к.м.н., зав.отд. детской онкологии, высшей категории, Каз.НИИОиР.
 Габбасова С.Т. - зав. отд. гемобластозов, Каз.НИИОиР
 Быковская А.Н. – врач-педиатр-онколог, высшей категории, Каз. НИИОиР. 
 Тохмолдаева К.А. - врач-педиатр-онколог, высшей категории, Каз. НИИОиР.
 Савхатова А.Д. – кмн, зав. отд. ДСЛТ, Каз. НИИОиР.

Указания условий пересмотра протокола: через 3 года или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх