Войти

Нефробластома (опухоль Вильмса) у детей

РH-S-009

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханки (C64)

Общая информация

Краткое описание


Клинический протокол «Нефробластома (опухоль Вильмса) у детей»

Нефробластома или опухоль Вильмса происходит из развивающихся тканей почек, метанефрогенетического роста. Это высокозлокачественная эмбриональная опухоль. Она является наиболее частым злокачественным новообразованием мочеполового тракта у детей и составляет 7,8 случаев на миллион детей в возрасте от 1 года до 14 лет. 

 
Название: Нефробластома (опухоль Вильмса) у детей
Код протокола: РH-S-009
Код по МКБ-10: С 64
Сокращения, используемые в протоколе:
SIOP – международное общество педиатрической онкологии
АД – артериальное доавление
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
УЗИ – ультразвуковое исследование
КТ – компьютерная томография
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
ВСМП – высокоспециализированная медицинская помощь
ХТ – химиотерапия
ЧЛС – чашечно-лоханочная система
ЛТ – лучевая терапия
СОД – –суммарно-очаговая доза
Гр – Грей
Дата разработки протокола: 2011 год.
Категория пациентов: дети до 15 лет с верифицированным диагнозом и/или с клиническими проявлениями заболевания.
Пользователи протокола: детские онкологи, онкологии, химиотерапевты.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Классификация и стадирование
В классификации опухолей почки (2007) опухоль Вильмса относится к нефробластным опухолям, другие опухоли почки не являются опухолью Вильмса.

Гистологическая дифференциация в соответствии со Стокгольмской классификацией 1994 г.
1. Опухоли низкой степени злокачественности (около 10%):
- кистозная, частично дифференцированная нефробластома; 
- нефробластома с подобными фиброаденоме структурами; 
- нефробластома высокодифференцированного эпителиального типа; 
- полностью некротизированная после предоперативной химиотерапии нефробластома;
- мезобластическая нефрома.
2. Опухоли промежуточной злокачественности (75-80%):
- нефробластома с вариантами без анаплазии;
- нефробластома с > 90% некроза, но с сохраняющимися отличительными признаками.
3. Высокозлокачественные опухоли (около 10-15%):
- нефробластома с анаплазией;
- светлоклеточная саркома почки;
- рабдомиосаркома почки.

Гистологическая классификация опухолей почки по Smidt/Harms
Степень 
злокачественности
Группа риска  Гистологический вариант опухоли почки
Низкая   Низкий
Мезобластическая нефрома
Фетальная рабдомиоматозная нефробластома
Кистозная, частично дифференцированная нефробластома
Средняя  Стандартный  «Классический вариант» без анаплазии
Нефробластома с фокальной анаплазией
Высокая   высокий
Нефробластома с диффузной анаплазией
Светлоклеточная саркома
Рабдоидная опухоль почки

 











Стадируется по системе SIOP и TNM в варианте 1992 года.
SIОР-стадии:
I Опухоль ограничена почкой и может быть полностью удалена (интактная капсула опухоли).
II Опухоль распространена за пределы почки, однако, полностью удалим, в том числе:
- проростание капсулы почки, с распространением в околопочечную клетчатку и / или в ворота почки;
- поражение регионарных л/узлов: II N+;
- поражение внепочечных сосудов;
- поражение мочеточника. 
III Опухоль распространяется за пределы почки, возможно неполное удаление, в т.ч.: 
- в случае инцизионной или аспирационной биопсии;
- перд- или интраоперационный разрыв;
- метастазы по брюшине;
- поражение внутрибрюшинных л/узлов, за исключением регионарных;
- опухолевый выпот в брюшной полости;
- нерадикальное удаление.
IV Отдалённые метастазы (особенно в лёгкие, печень, кости и головной мозг). 
V Билатеральная нефробластома.

ТNМ- клиническая классификация:
ТХ Первичная опухоль не может быть оценена:
ТО Нет признаков первичной опухоли
Тl Односторонняя опухоль, размер (включая почку) 80 см2 или меньше
Т2 Односторонняя опухоль, размер (включая почку) более 80 см
ТЗ Односторонняя опухоль, до начала лечения с разрывом
Т4 Билатеральная опухоль
А – поражение одного из полюсов обоих почек.
Б – поражение одной почки с вовлечением ворот в опухолевой процесс и одного из полюсов второй почки.

NX Регионарные лимфоузлы не могут быть оценены:
NO Нет поражения регионарных лимфоузлов
Nl Метастазы в регионарных лимфоузлах

МХ Отдалённые метастазы не могут быть оценены:
МО Нет отдалённых метастазов
Мl Отдалённые метастазы

рTNM-патогистологическая классификация:
рТХ Первичная опухоль не может быть оценена:
рТО Признаков первичной опухоли нет
рТl Полностью инкапсулированная опухоль, полное удаление с гистологически 
свободными от опухоли краями
рТ2 Опухоль переходит границы капсулы или паренхимы почки, полное удаление
рТЗ Опухоль переходит границы капсулы или паренхимы почки, неполное удаление 
или преоперативный либо во время операции разрыв капсулы. 
рТ4 Билатеральная опухоль
pNX Регионарные лимфоузлы не могут быть оценены
pNO Нет поражения регионарных лимфоузлов
pNl Метастазы в регионарные лимфоузлы
рМХ Отдалённые метастазы не могут быть оценены
рМО Нет отдалённых метастазов
рМl Отдалённые метастазы

Факторы и группы риска


Неблагоприятные факторы прогноза:
 опухолевая инвазия почечной вены;
 возраст ребенка; 
 гистологическое строение нефробластомы;
 стадия заболевания;
 разрыв опухоли до или во время операции;
 наличие метастазов в лимфатических узлах и диссиминация опухоли.

Диагностика


Диагностические критерии

Ведущие симптомы: наиболее часто выявляется между 1 и 5 годами жизни, ассоциируются с пороками развития – аниридия, гемигипертрофия, урогенитальные пороки развития и т.п. 
Клинически опухоль Вильмса у внешне здорового ребенка обнаруживается матерью или педиатром во время обычного диспансерного наблюдения. Часто первым признаком заболевания является наличие в брюшной полости гладкой, иногда с неровной поверхностью, плотной, безболезненной опухоли. Другими неспецифичными симптомами проявления заболевания являются желудочно-кишечные расстройства, общее недомогание, лихорадка, боли в животе и повышение артериального давления, гематурия. 

Жалобы и анамнез
Жалобы на опухолевидное образование в брюшной полости гладкой, иногда с неровной поверхностью, плотной, безболезненной опухоли. Другими неспецифичными симптомами проявления заболевания являются желудочно-кишечные расстройства, общее недомогание, лихорадка, боли в животе и повышение артериального давления, гематурия.
Анамнез: семейный анамнез опухолевых заболеваний и врожденных аномалий.

Физикальные обследования
1. Врачебный осмотр - выявление наличия опухолевых образований (пальпаторно), врожденных аномалий (особенно мочеполового тракта и аниридии), измерение АД, веса, роста.
2. Анамнез:
 регистрация общего состояния;
 семейный анамнез опухолевых заболеваний и врожденных аномалий.

Лабораторные исследования: 
- ОАК (развернутый);
- ОАМ;
- определение уровня креатинина, остаточного азота, щелочной фосфатазы;
- уровня катехоламинов (по показаниям).

Инструментальные исследования: 
1. Ультразвуковая томография для выявления опухоли почки и изменений в противоположной почке и наличия опухолевого тракта в полой вене.
2. Компьютерная томография брюшной полости и грудной полости (при подозрении на метастазы в лёгких).
3. В случае проведения оперативного лечения в другом стационаре пересмотр готовых микро- и блокпрепаратов (гистологическое исследование). При отсроченности лабораторных анализов - исследование общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза, тимоловая проба).
4. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ, КТ грудной клетки, брюшной полости.

Показания для консультации специалистов: консультация узких специалистов по показаниям.

Дифференциальный диагноз: нейробластома, феохромацитома, опухоли печени, рабдомиосаркома, «острый живот» и т.д.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
 
Необходимый объём исследований перед плановой госпитализацией (для стационара):
Ультразвуковая томография для выявления опухоли почки и изменений в противоположной почке и наличия опухолевого тракта в полой вене.
Компьютерная томография брюшной полости и грудной полости (при подозрении на метастазы в лёгких).
В случае проведения оперативного лечения в другом стационаре пересмотр готовых микро- и блок-препаратов (гистологическое исследование). При отсроченности лабораторных анализов - исследование общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза, тимоловая проба).
1. Врачебный осмотр - выявление наличия опухолевых образований, врожденных аномалий (особенно мочеполового тракта и аниридии), измерение АД, веса, роста.
2. Лабораторные исследования. 
3. Рентгенография:
- рентгенологическое исследование лёгких (прямые и боковые); 
- внутривенная урография.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Ультразвуковая томография для выявления опухоли почки и изменений в противоположной почке и наличия опухолевого тракта в полой вене.
2. Компьютерная томография брюшной полости и грудной полости (при подозрении на метастазы в лёгких).
3. Цитологическое исследование- пункция опухоли – строго индивидуально и по показаниям (только в условиях стационара и при наличии специалиста).
4. КТ ПЭТ по показаниям.

Перечень диагностических мероприятий в рамках ВСМП:
1. Лабораторные исследования. 
2. Инструментальные исследования: 
 ультразвуковая томография для выявления опухоли почки и изменений в противоположной почке и наличия опухолевого тракта в полой вене; 
 компьютерная томография брюшной полости и грудной полости (при подозрении на метастазы в лёгких);
 ЭКГ;
 ЭхоКГ; 
 УЗИ;
 КТ грудной клетки, брюшной полости;
 внутривенная урография.
3. Цитологическое исследование: 
 пункция опухоли – строго индивидуально и по показаниям (только в условиях стационара и при наличии специалиста);
 пересмотр готовых микро-, и блок-препаратов (гистологическое исследование).

Лечение


Лечение: целью терапии должна быть гарантия достаточно локального и системного контроля.

Тактика лечения 

Немедикаментозное лечение: режим, диета по показаниям.

Медикаментозное лечение (SIOP; институт детской онкологии ОНЦ РАМН, NWTS, отделение детской онкологии КазНИИОиР): при лекарственном лечении больных с нефробластомой с успехом используют винкристин, дактиномицин, адриамицин, циклофосфамид, ифосфамид, карбоплатин, этопозид. 

При 1 стадии: оперативное вмешательство с последующим проведение 3-4 цикла ХТ по схеме:
- винкристин - 1,5 мг/м2; 1, 8, 15 дни;
- дактиномицин - 1000 мкг/м2, 1 день (или циклофосфамид - 600 мг/м2, 1 и 8 день).

При 2 стадии: предоперационная химиотерапия: 2 цикла с 3-х нед. перерывами:
- винкристин: 1,5 мг/м2, в/в, струйно (на 20 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида) – 1, 8, 15 дни;
- дактиномицин: 500-1000 мкг/м2, в/в, капельно (на 400 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида) – 1 день.
Если к 15-му дню опухоль уменьшится менее чем на 50%, а так же при отсутствии космогена, то возможно добавление адриамицина: 40 мг/м2, в/в, капельно (на 400 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида) – 1 день (при отсутствии космогена) и 15 день (если к 15-му дню опухоль уменьшилась менее чем на 50%).
Данные Студии Национального исследования опухоли Вильмса-3 утверждает, что добавление циклофосфамида увеличивает уровень выживаемости.
У детей до 1 года лечение начинается с операции. В редких случаях - при неудалимой опухоли или наличие отдалённых метастазов – может быть проведен цикл предоперационной химиотерапии. При этом дозы лекарств уменьшаются на 50% и более (во всех случаях у детей до 1 года - подход терапии индивидуальный).
Оперативное лечение - трансперитонеальная нефроуретерэктомия: проведение тщательной ревизии органов брюшной полости (печень, лимфатические узлы забрюшинного пространства и второй почки) и при необходимости выполнение биопсии. 
При небольших размерах опухоли – до 3,0-4,0 см, и локализации процесса в полюса почки, без повреждения ЧЛС - возможно проведение резекции почки (органосохранная) со срочным гистологическим исследованием краев резекции.

Послеопреационная химиотерапия: назначается через 7-10 дней после операции, получив гистологическое (+иммуногистохимическое) заключение.
При 1-2 стадии заболевания химиотерапия проводится по следующей схеме: 
- винкристин - 1,5 мг/м2, в/в, струйно (на 20 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида) – 1, 8, 15 дни;
- дактиномицин - 500-1000 мкг/м2, в/в, капельно (на 400 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида) – 1-й день;
± адриамицин - 30 мг/м2, 4-й день или циклофосфамид - 600 мг/м2.
Всего проводится 6 циклов с 3-х недельными перерывами. 
При 3-4 стадии заболевания лечение начинается с неоадъювантной химиотерапии по следующей схеме:
 винкристин: 1,5 мг/м2, в/в, струйно (на 20 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида) – 1, 8, 15, 22, 29, 36 дни;
 дактиномицин: 1200 мкг/м2, в/в, капельно (на 400 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида) – 1-й и 22-й день;
 адриамицин: 50 мг/м2, в/в, капельно (на 400 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида) на 1-й и 22-й день. 
При неэффективности проводится ХТ по схеме:
- этопозид: 100 мг/м2 – 1-5, 22-26 дни;
- ифосфамид: 1800 мг/м2 на фоне месны – 1 -5, 22-26 дни.
При положительном клиническом эффекте проводится хирургическое лечение: нефруретрэктомия с ЛД.

Адъювантная ХТ назначается на 7-10 день после операции, после получения гистологического заключения и ИГХ исследования.
Схема ХТ: 
 винкристин: 1,5 мг/м2, в/в, струйно (на 20 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида) – 1-й, 8-й дни;
 дактиномицин: 1200 мкг/м2, в/в, капельно (на 400мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида) – 1-й день;
 циклофосфамид: 600 мг/м2 – 1-й и 2-й день. 
Всего 6 циклов с 3-х недельными перерывами.
У больных с неблагоприятным гистологическим вариантом проводится интенсивная ХТ:
Схема 1:
 циклофосфамид: 400 мг/м2 – с 1-го по 5-й дни;
 карбоплатин: 500 мг/м2 – 4-й день;
 этопозид: 100 мг/м2 – 1с 1-го по 5-й дни.
Схема 2:
- ифосфамид: 1800 мг/м2 с месной- 1с 1-го по 5-й дни;
- карбоплатин: 500 мг/м2 – 4-й день;
- этопозид: 100 мг/м2 – с 1-го по 5-й дни.
Всего проводится 6 циклов с 3-х недельными перерывами. 
При 5-й стадии заболевания (двусторонняя нефробластома): двухкомпонентная химиотерапия (винкристин+дактиномицин) + ЛТ по показаниям в СОД=16 гр.
При возможности проведения оперативного лечения экономное удаление образования.
Послеоперационная терапия проводится так же как при односторонней опухоли. 

Тактика лечения при недостаточной эффективности химиотерапии, прогрессирование заболевания, или при рецидиве. 
Применяются схемы VAB-6:
винбластин: 4 мг/м2, в/в – 1 день;
циклофосфамид: 600 мг/м2, в/в капельно – 1 день;
дактиномицин: 1000 мкг/м2,в/в, капельно - 1 день;
блеомицин: 6 мг/м2, в/в – 1, 2, 3 дни;
цисплатин: 50-100 мг/м2, в/в с гипергидратацией - 4-й день;
Или IE ± карбоплатин:
– ифосфамид: 1,5-2,5 г/м2, в/в, капельно, 1-5 дни, с месна: 1,0-1,5 г/м2 (при отсутствии ифосфамида, он может быть заменен на циклофосфамид - 400 мг/м2 – с 1-го по 5-й дни с месной);
– этопозид: 100 мг/м2, в/в капельно – с 1-го по 5-й дни;
± карбоплатин: 100 мг/м2 - с 1-го по 5-й дни, в/в, капельно.
При выявлении метастазов в лёгких, если после химиотерапии и оперативного вмешательства не достигается ремиссия, то на метастазы дополнительно проводится лучевая терапия в СОД=12 гр.
При стабилизации рецидива и одиночных метастазах возможно применение хирургического лечения: 
– релапоротомия с удалением рецидива; 
– торакотомия с прецизионным удалением и более расширенные варианты по удалению метастаза(ов) в лёгких.

Перечень лечебных мероприятий в рамках ВСМП: 
- неоадъювантная, адъювантная химиотерапия;
- хирургическое лечение;
- лучевая терапия.

Послеоперационная лучевая терапия
Больным с 3 стадией заболевания при радикально выполненных операциях и любых морфологических вариантах опухоли проводится ЛТ на соответствующую поражению половину брюшной полости в СОД=10,8 гр. В случае нерадикальной операции или разрыве опухоли облучают всю брюшную полость в СОД= 10,8 гр с локальным воздеиствием на пораженную сторону до СОД=21,6 гр.
Больным с поражением лёгких проводится их облучение в СОД=12 гр. При остаточных метастазах в лёгких возможно дополнительное облучение зон поражения локальным путем.

Оперативное лечение - трансперитонеальная нефроуретерэктомия - проведение тщательной ревизии органов брюшной полости (печень, лимфатические узлы забрюшинного пространства и второй почки) и при необходимости выполнение биопсии. 
При небольших размерах опухоли – до 3,0-4,0 см, и локализации процесса в полюса почки, без повреждения ЧЛС - возможно проведение резекции почки (органосохранная) со срочным гистологическим исследованием краев резекции.
 
Дальнейшее ведение: 
1. Рентгенография через каждые 3 мес. - в первый год и через 6 мес. - второй год. В последующие 5 лет – через каждые 6мес. больным с метастазами в легких при первичной диагностике необходимо проведить КТ органов грудной клетки через такие же интервалы.
2. УЗИ брюшной полости в первые два года через такие же интервалы.
3. УЗИ брюшной полости в первые два года через каждые 3-6 мес., а в последующие 5 лет – через 6-9 мес.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
Оценка эффективности лечения по рекомендации ВОЗ, 1977 г.:
Критериями эффективности проведенного лечения является отсутствие рецидива основного процесса и отсутствие метастазирования в другие органы. 

Госпитализация


Показания для госпитализации: плановая. Наличие клинических проявлений заболевания, верификация диагноза, направительная выписка с предварительными данными исследования.

Профилактика


Профилактические мероприятия: онкопедиатрическая настороженность врачей общей лечебной сети, педиатров, детских хирургов.
Профилактика послеоперационных, цитотоксических, постлучевых осложнении – сопроводительная терапия (антибактериальная, антиэметогенная, колоностимулирующая, дезинтоксикационная и .т.д.).

Информация

Источники и литература

  1. Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у детей МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
    1. 1. Руководство по детской онкологии. Москва, 2003. Л.А. Дурнов.50 2. Справочник по химиотерапии злокачественных новообразований у детей. Душанбе, 2001. Л.А. Дурнов, Д.З. Зикиряходжаев. 3. Противоопухолевая химиотерапия. Справочник под редакцией Н.И. Переводчиковой. 4. Детская онкология. Москва, 2002. Л.А. Дурнов, Г.В. Голдобенко. 5. Pediatric oncology. New York, 1981. Konrad P.N., Ertl J.E. 6. Лучевая терапия в детской онкологии. 1999. Эдвард К.Гальперин 7. Детская онкология. Санкт-Петербург, 2002. М.Б.Белогурова. 8. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний, под редакцией Н.И. Переводчиковой, 2011. 9. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями у детей и подростков. Медпрактика-М, Москва, 2009.

Информация


Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола: 
 
– Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием почек, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом нефробластомы, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом нефробластомы) х 100%.
 
– Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных нефробластомой после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%.
 
– Процент рецидивов нефробластомы у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами нефробластомы в течение двух лет/Все прооперированные пациенты с нефробластомой) х 100%.

Рецензенты:
Кожахметов Б.Ш. – зав.каф.онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.
Абисатов Г.Х. – зав.каф.онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.
Список разработчиков протокола:
 Жумадуллаев Б.М. – к.м.н., зав.отд. детской онкологии, высшей категории, КазНИИОиР.
 Нургалиев Н.С., зав. отд. онкоурологии, врач высшей категории, КазНИИОиР.
 Быковская А.Н. – врач-педиатр-онколог, высшей категории, КазНИИОиР. 
 Тохмолдаева К.А. - врач-педиатр-онколог, высшей категории, КазНИИОиР.
 Савхатова А.Д. – кмн, зав. отд ДСЛТ, КазНИИОиР.

Указания условий пересмотра протокола: через 3 года или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх