Войти

Неревматические поражения митрального клапана у детей

Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Неревматическое поражение митрального клапана неуточненное (I34.9)
Болезни системы кровообращения, Педиатрия, неонатология

Общая информация

Краткое описание

Утверждено на
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол №10 от 4 июля 2014 года

Неревматические поражения митрального клапана – поражения митрального клапана различной этиологии, исключая ревматизм.

Митральный стеноз – сужение левого предсердно-желудочкового отверстия, препятствующее во время систолы левого предсердия физиологическому току крови из него в левый желудочек.

Митральная недостаточность – неспособность левого предсердно-желудочкового клапана препятствовать обратному движению крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы желудочков сердца. [4,5,6,7,8].
Обнаружение клинической картины митрального стеноза у детей первых 2 лет жизни свидетельствует о врожденном характере порока.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокол: Неревматические поражения митрального клапана у детей
Код протокола -

Код(ы) МКБ-10
I34.0 Митральная клапанная недостаточность
I34.2 Неревматический стеноз митрального клапана
I34.8 Другие неревматические поражения митрального клапана
I34.9 Неревматическое поражение митрального клапана неуточненное

Сокращения, используемые в протоколе
АД – артериальное давление;
АЛТ – аланинаминотрансфераза;
АСТ – аспартатаминотрансфераза;
АСЛО – антистрептолизин «О»;
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент;
АЧТВ – активированное частичное тромбиновое время;
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
ИФА – иммуноферментный анализ;
КФК – креатининфосфокиназа;
ЛДГ – лактатдегидрогеназа;
МНО – международное нормализованное отношение;
МПП – межпредсердная перегородка;
НПВС – нестероидные противоспалительные средства;
НПМК – неревматические поражения митрального клапана;
ОАК – общий анализ крови;
ОАМ – общий анализ мочи;
ОРЛ – острая ревматическая лихорадка;
ПВ – протромбиновое время;
ПМК – пролапс митрального клапана;
ПТИ – протромбиновый индекс;
РФМК – растворимые фибриномономерные комплексы;
СОЭ – скорость оседания эритроцитов;
СРБ – С-реактивный белок;
СССУ – синдром слабости синусового узла;
ТВ – тромбиновое время;
УЗДГ – ультразвуковая допплерография;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
ЧСС – частота сердечных сокращений;
ЭКГ – электрокардиография;
эхоКГ – эхокардиография.

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов – дети с поражением митрального клапана.

Пользователи протокола – детские кардиологи, педиатры, врач общей практики, врачи скорой медицинской помощи, фельдшеры.

Классификация


Клиническая классификация неревматических поражений митрального клапана у детей [6]:
• митральная недостаточность;
• митральный стеноз;
• комбинированная митральная недостаточность и стеноз.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• ОАК;
• ЭКГ;
• ЭхоКГ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• Холтеровское мониторирование ЭКГ
11.3 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
• ОАК;
• ЭКГ.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
• ОАК;
• ОАМ;
• Биохимический анализ крови (определение калия, натрия билирубина, мочевины, АЛТ, АСТ, тимоловой пробы, общего белка, белковых фракций, креатинина, СРБ, АСЛО);
• Определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом
• Рентгенография сердца с контрастированием пищевода;
• ЭКГ;
• эхоКГ с допплеровским исследованием;
• УЗИ органов брюшной полости.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
• Биохимический анализ крови (магний, ЛДГ, КФК);
• Коагулограмма (ПВ-ПТИ-МНО, РФМК, АЧТВ, ТВ, фибриноген);
• Проведение реакции адгезии и агрегации тромбоцитов крови;
• ИФА на маркеры гепатита В и С
• Чрезпищеводная эхоКГ;
• Холтеровское мониторирование ЭКГ
• УЗДГ сосудов шеи;
• Стресс-эхокардиография;
• Велоэргометрия;
• Кардиоинтервалография;
• Электроэнцефалография;
• Бактериологическое исследование отделяемого из зева;
• Определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных культур.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
• Измерение АД;
• ЭКГ.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Жалобы: Недостаточность митрального клапана (неревматическая) может хорошо переноситься больным и на протяжении многих лет существовать бессимптомно, в случае внезапного возникновения митральной недостаточности вследствие травмы, повреждения подклапанного аппарата клинические симптомы определяются острым отеком легких [1]:
• одышка;
• приступы сердечной астмы;
• кашель с мокротой, часто с примесью крови;

В ранние сроки формирования стеноза жалобы и признаки порока отсутствуют. При врожденном митральном стенозе:
• респираторный дистресс-синдром, частые легочные заболевания, тахипноэ (у новорожденных).
• снижение толерантности к физическим нагрузкам, одышку, сердцебиение;
• цианоз, признаки правожелудочковой недостаточности в виде увеличения печени, отеки (на поздних стадиях).

Анамнез:
• неблагоприятное течение беременности;
• появление жалоб в раннем возрасте;
• наличие наследственной отягощенности.

Физикальное обследование [1,7,8]

При недостаточности митрального клапана:
• «сердечный горб» слева от грудины;
• усиленный и разлитой верхушечный толчок;
• границы сердца расширены влево и вверх;
• ослабление или отсутствие I тона, акцент II тона над легочной артерией, появление дополнительного III тона на верхушке, различной интенсивности систолический шум - мягкий, дующий или грубый, с точкой максимального выслушивания на верхушке сердца.

При стенозе митрального клапана:
• уменьшение периферической пульсации;
• снижение систолического АД;
• ослабление верхушечного толчка;
• пресистолическое дрожание на верхушке сердца;
• границы сердца увеличены вверх и вправо;
• громкий хлопающий I тон на верхушке сердца;
• диастолический шум с пресистолической акцентуацией с точкой максимального выслушивания на верхушке;
• акцент или расщепление II тона над легочной артерией, появление III и IV тонов сердца.

Лабораторные исследования:
• ОАК: анемия;
• биохимический анализ крови: повышение СРБ, КФК, ЛДГ, диспротеинемия (за счет снижения альбумина);
• коагулограмма: нарушение агрегации тромбоцитов.

Инструментальные исследования [8,10]

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
При недостаточности митрального клапана:
• признаки застоя в малом круге кровообращения;
• увеличение тени сердца за счет левых отделов, на поздних стадиях за счет правых.

При стенозе митрального клапана:
• признаки застоя в малом круге кровообращения;
• увеличение тени сердца за счет левого предсердия и правого желудочка;
• выбухание дуги легочной артерии.

ЭКГ:
При недостаточности митрального клапана:
• умеренные признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия, а затем и правого желудочка;
• различные нарушения ритма сердца, особенно экстрасистолия, фибрилляция предсердий.

При стенозе митрального клапана
• изменения зубца Р – высокий, расширенный, затем появляется его расщепление в I, II и в аVL отведениях, а в отведениях V1, V2 зубец Р часто двухфазный;
• признаки гипертрофии правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо;
• нарушение процессов реполяризации.

ЭхоКГ:
При недостаточности митрального клапана:
• деформация створок митрального клапана, изменения подклапанного аппарата;
• расширение полости левого предсердия и левого желудочка;
• признаки регургитации на митральном клапане различной степени выраженности.

При стенозе митрального клапана:
• расширение правого желудочка и левого предсердия, уменьшение полости левого желудочка;
• утолщение, увеличение эхоплотности митрального клапана, уменьшение амплитуды движения передней створки, однонаправленность движения обеих створок;
• увеличение скорости максимального диастолического потока более 1,3 м/с.

Показания для консультации специалистов:
• консультация оториноларинголога – с целью выявления хронических очагов инфекции и их санации;
• консультация кардиохирурга – при развитии недостаточности кровообращения с целью дальнейшего проведения кардиохирургической коррекции поражения митрального клапана;
• консультация невропатолога – при наличии неврологической симптоматики;
• консультация психиатра – при наличии психосоматической симптоматики;
• консультация стоматолога – с целью выявления хронических очагов инфекции и их санации.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз [1,7,8,10]
 
Таблица 1 Дифференциальный диагноз НПМК



Лечение


Цели лечения:
• Коррекция нейровегетативных, психосоматических нарушений;
• Профилактика осложнений (нейродистрофии миокарда, инфекционного эндокардита).

Лечебные мероприятия зависят от степени недостаточности кровообращения, характера клапанного поражения, присоединения осложнений, воспалительного процесса (кардита).

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
• Режим:
Режим 1 – постельный;
Режим 2 – полупостельный;
Режим 3 – общий.

Медикаментозное лечение

Кардиометаболические препараты:
• карнитина хлорид 50-75 мг в сутки 30 дней;
• калия оротат 10-20 мг/кг/сут, в 3 приема в течение 20 дней;
• магния оротат по 1 таб-3 раза в день 30 дней;
Одновременно назначать не более 2 препаратов кардиометаболического ряда с последующей заменой препаратов.

Антибактериальная терапия (по показаниям):
• амоксициллин по 0,125-0,5 г 3 раза в день 10 дней;
• амоксициллин/клавуланат 1,875 г в 3 приема10 дней;
• эритромицин 0,4-1,0 г в сутки в 4 приема 10 дней;
• азитромицин10 мг/кг 1 раз в день, курсом 3 дня;
• спирамицин 1,5-9,0 млн. МЕ в сутки 10 дней;
• рокситромицин 5 мг/кг/сутки в 2 приема 10 дней;
• кларитромицин 15/мг/кг/сутки в 2 приема 10 дней;
• цефазолин 20-50-100 мг/кг/сутки в 4 приема 10 дней;
• цефалексин 50-100 мг/кг/сутки в 4 приема 10-14 дней;
• цефуроксим по 50-100 мг/кг/сутки 3-4 приема 10-14 дней;
• цефтриаксон 50-100 мг/кг/сутки в 2 приема 4-14 дней;
• имипенем + циластатин 50 мг/кг/сутки в 2 приема 10-14 дней.

Антиаритмические препараты различных групп (по показаниям):
• бета-блокаторы: пропранолол таблетки по 0,25-0,5 мг/кг/сутки в 3 приема или атенолол таблетки 50-100 мг в сутки однократно;
• α- и β-адреноблокатор: амиодарон таблетки по 5-9 мг/кг/сутки в 3 приема;
• мембраностабилизатор (при желудочковой экстрасистолии): лидокаин 1-2% раствор ампулы по 1-2 мг/кг однократно в/в;
• антагонисты кальция: верапамил таблетки по 1-3 мг/кг/сутки в 2-3 приема.

При развитии недостаточности кровообращения:
• кардиотонические средства - сердечные гликозиды при недостаточности кровообращения ІІ-ой и более степени - дигоксин таблетки в поддерживающей дозе 0,008-0,01 мг/кг/сут в 2 приема;
• диуретики при недостаточности кровообращения – фуросемид таблетки по 1-3 мг/кг/сутки в 3 приема с переходом на спиронолактон таблетки по 3,3 мг/кг/сутки в 2-3 приема или триамтерен таблетки по 1-2 мг/кг/сут.;
• ингибиторы АПФ: эналаприл таблетки по 2,5-5-10 мг/сут в 2 приема или каптоприл таблетки (доза подбирается индивидуально) 0,3-1,0 мг/кг/сут в 3 приема.

Антикоагулянты и антиагреганты:
• варфарин таблетки по 2,5-5,0 мг/сут, в 2 приема в течение 3 дней, далее дозу коррегируют по протромбиновому времени (которое должно превышать норму в 1,5-2 раза);
• фениндион (фенилин) таблетки по 1 мг/кг/сут, в 4 приема;

Противовоспалительная терапия НПВС (по показаниям):
• ацетилсалициловая кислота таблетки по 60-100 мг на кг, но не более 2,0 гр. в сутки;
• индометацин таблетки по 2-2,5-3 мг/кг/сутки;
• диклофенак таблетки по 2-3 мг/кг/сутки;
• ибупрофен таблетки по 30-40 мг/кг/сутки;
• напроксен таблетки по 10-20 мг/кг/сутки;
• нимесулид таблетки по 5 мг/кг/сутки.

Глюкокортикостериоды (по показаниям):
• преднизолон таблетки 0,5-1,0 мг/кг/сут сроком на 2-3 недели с последующим медленным снижением по 2,5 мг в неделю, распределение в течение суток в соответствии с физиологическим ритмом коры надпочечников – в первую половину дня.

Препараты, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение, седативные средства, психофармакотерапия (по показаниям):
• настой пустырника по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 20 дней;
• экстракт валерианы таблетки по 0,02 по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 20 дней;
• диазепам таблетки по 2,5-15 мг в сутки в 2-3 приема 10 дней;
• циннаризин таблетки по 50-75 мг в сутки 20 дней;
• винпоцетин по 10-15 мг в сутки 20 дней.


Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
• Бензатин бензилпенициллин во флаконах 600 000 МЕ (459 мг) для в/м в 4 недели 1 раз;
• Оротат калия таблетки по 500 мг по 10-20мг /кг/в сутки в 2-3 приема в течение 3-5 дней

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
• Дигоксин, таблетки 0,25 мг, 0,1 мг;
• Верошпирон, таблетки 0,25.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
• Амоксициллин таблетки 500 мг, 1000 мг; 250 мг; 500 мг, капс.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия;
• Амоксициллин/клавуланат таблетки 625 мг,; во флаконе 600 мг, раствор для инъекций;
• Эритромицин таблетки 250 мг, 500 мг; пероральная суспензия 250 мг/5 мл;
• Азитромицин таблетки 125 мг, 500 мг; капсулы 250 мг; во флаконе 200 мг/100 мл;
• Цефазолин , порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг;
• Цефуроксим таблетки 250 мг, 500 мг; порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе 750 мг;
• Цефалексин таблетки и капсулы 250 мг, 500 мг; 125 мг, суспензия и сироп 250 мг/5 мл;
• Пропранолол таблетки 40 мг;
• Амиодарон таблетки 200 мг; ампулы 150 мг/3 мл;
• Лидокаин 1%, 2%, 10% (гидрохлорид) раствор для инъекций 2 мл, 10 мл,;
• Дигоксин таблетки 0,25мг, 0,1мг; ампулы 0,25мг/мл;
• Фуросемид таблетки 40 мг; ампулы 20 мг/2мл;
• Эналаприл таблетки 2,5 мг, 5мг,10 мг; ампулы 1,25 мг/1 мл;
• Варфарин таблетки 2,5 мг;
• Ацетилсалициловая кислота таблетки 100 мг, 150мг,75мг, 300 мг, 500 мг;
• Диклофенак таблетки 25мг, 50 мг, 100 мг; раствор для инъекций 75 мг/3 мл; суппозитории ректальные 50 мг; мазь 100 мг;
• Преднизолон таблетки 5 мг; раствор для инъекций 30 мг/мл;
• Диазепам таблетки 2 мг, 5 мг;
• Пирацетам таблетки 200 мг; ампулы 20% 5 мл;
• Карнитина хлорид таблетки 75-100 мг;

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
• Спирамицин гранулы для суспензии 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД; порошок для инфузий 1,5 млн ЕД;
• Кларитромицин таблетки 250 мг, 500 мг;
• Цефтриаксон во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора 500 мг, 1 000 мг;
• Имипенем +циластатин во флаконе, порошок для приготовления раствора 500 /500мг;
• Атенолол таблетки 50 мг, 100 мг;
• Верапамил таблетки 40 мг, 80 мг;
• Спиронолактон таблетки 25 мг, 50 мг;
• Индометацин таблетки 25 мг;
• Настой пустырника 30 мл;
• Экстракт валерианы таблетки 0,02;
• Винпоцетин- таблетки 5 мг, 10 мг; ампулы 2 мл.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи
 
Купирование отека легких при митральном стенозе:
• Петлевые диуретики: фуросемид в дозе начальная разовая доза — 1–2 мг/кг, максимальная —6 мг/кг.

При фибрилляции/трепетании предсердий:
• Аденозин - раствор для в/в введения (в 1 мл — 3 мг, в ампуле — 6 мг).Детям — 50 мкг/кг. Дозу можно увеличивать на 50 мкг/кг каждые 2 мин до максимальной дозы 250 мкг/кг;
• Амиодарон - таблетки для детей доза внутрь составляет 2.5-10 мг/сут. Схему и длительность лечения устанавливают индивидуально;
• Амиодарон - ампулы - нагрузочная доза 5 - 7 мг/кг массы тела (у пациентов с сердечной недостаточностью 2,5 мг/кг массы тела) в 250 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы) в течение 30 - 60 минут.
Амиодарон - таблетки и ампулы (внутривенное введение амиодарона противопоказано у новорожденных, младенцев и детей до 3 лет);

Другие виды лечения

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
• Физиолечение:
электрофорез с магнием и бромом на шейно-воротниковую зону; электросон;
• Массаж при заболеваниях сердца и перикарда;
• Лечебная физкультура при заболеваниях сердца и перикарда.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: лечение проводить в соответствии с клиническим протоколом «Острая сердечная недостаточность».

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
 
Показания к хирургическому лечению:
• наличие выраженных клинических проявлений, вызванных митральной регургитацией;
• наличие мерцательной аритмии;
• наличие легочной гипертензии (давление в легочной артерии более 50 мм рт. ст. в покое или выше 60 мл рт. ст. при нагрузке);
• наличие выраженной систолической дисфункции левого желудочка (фракция выброса ЛЖ менее 30%, конечный систолический размер ЛЖ более 55 мм).

Виды оперативного вмешетельства:
• комиссуротомия;
• балонная вальвулопластика;
• протезирование митрального клапана.

Тип оперативного вмешательства определяется функциональным статусом пациента и морфологией клапана.

Профилактические мероприятия (профилактика осложнений, первичная профилактика для уровня ПМСП, с указанием факторов риска)

Первичная профилактика: Пренатальный скрининг

Вторичная профилактика: На амбулаторном этапе назначают
• препараты, улучшающие обмен в миокарде, курсами 2-4 раза в год (калия оротат, панангин, рибоксин, витамин В12 с фолиевой кислотой, L-карнитин или милдронат);
• нестероидные анаболические гормоны (ретаболил, неробол, фемоболин, метандростендиол, фосфаден).

При наличии показаний назначают:
• сердечные гликозиды в поддерживающей дозе;
• антиаритмические средства;
• мочегонные 1-3 раза в неделю;
• седативные препараты для профилактики стрессов, которые могут привести к кардиогенного шоку.
• при возникновении острых интеркуррентных заболеваний проводят терапию нестероидными противовоспалительными препаратами в течение 2-3 недели;
• при наличии хронического тонзиллита в течение 1 года назначают бицилинотерапию;
• вопрос об удалении миндалин решается в индивидуальном порядке;
• ребенок освобождается от физической нагрузки в школе;
• рекомендуется лечебная физкультура и ходьба.

Дальнейшее ведение
После выписки из стационара ребенка осматривают кардиолог, врач общей практики, педиатр:
• ежемесячно в первые 3 месяца;
• затем в 1-й год - 1 раз в 3 месяца;
• в последующие годы - 1 раз в 6 месяцев, с обязательной регистрацией ЭКГ, эхоКГ;
• один раз в 6-12 месяцев проводится рентгенография органов грудной клетки.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
• уменьшение (купирование) симптомов сердечно-сосудистой недостаточности со стабилизацией гемодинамики;
• купирование жизнеугрожаемых аритмий;
• улучшение сердечной деятельности по клиническим и инструментальным (ЭКГ, рентгенография, эхоКГ) критериям - переход на амбулаторный этап лечения.

Госпитализация


Показания для экстренной госпитализации:
• жизнеугрожаемые нарушения ритма сердца и проводимости;
• развитие осложнений в виде отека легких.

Показания для плановой госпитализации:
• симптомы недостаточности кровообращения II-III степени;
• нарушения ритма и проводимости сердца.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. 1. Мутафьян, О. А. Детская кардиология: руководство / О. А. Мутафьян. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 504 с 2. ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of Echocardiography A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography) Scottish Intercollegiate Guidelines Network A National Clinical Guideline Antithrombotic Therapy March 1999 3. Management of Patients WithValvular Heart Disease A Report of the American College ACC/AHA Pocket GuidelinesA Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines July 2000 4. Mitral Valve Prolapse: Time for a Fresh Look. Reviews in Cardiovascular Medicine 2001;2(2): 73- 81. Guidelines: https://www.americanheart.org 5. Ю.М. Белозёров, И.М. Османов, Ш.М. Магомедова «Новые взгляды на проблему пролапса митрального клапана у детей и подростков»-http://www.evrika.ru/show/866 6. Сторожаков Г. И., Гендлин Г. Е., Миллер О. А. Болезни клапанов сердца - М., «Практика», 2012,- С.200 7. «Детская кардиология» Под ред. Дж. Хоффмана. - Пер. с англ., М., «Практика», 2006. – С.543 8. Беляева Л.М. Детская кардиология и ревматология: Практическое руководство., «МИА»,2011, - С.584 9. Murphy M.L., Pichichero M.E. Prospective identification and treatment of children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococcal infection (PANDAS). – Arch. Pediatr. Adolesc. Med.– 2002.– Vol. 156.– P. 356–361. 10. И.Н. Денисов, С.Г. Горохова «Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации»,- Практическое руководство,-Москва,«ГЭОТАР-Медиа», 2008. – с. 26-33.

Информация


ІІІ. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Разработчики
1. Абдрахманова Сагира Токсанбаевна – д.м.н., заведующая кафедрой детских болезней №2 АО «Медицинский университет Астана»;
2. Нургалиева Жанар Женисовна – к.м.н., ассоциированный профессор, заведующая кафедрой интернатуры и резидентуры по педиатрии №2 РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»;
3. Мамбетова Индира Зинабдиновна – к.м.н., доцент кафедры амбулаторно-поликлинической педиатрии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»,
4. Худайбергенова Махира Сейдуалиевна, клинический фармаколог АО «Национальный научный медицинский центр».

Рецензент
Отарбаев Н.К. – д.м.н., председатель правления АО «Республиканский диагностический центр».
Джаксалыкова К.К. – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой интернатуры по педиатрии РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей».

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
 
Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную Меню
Наверх