Неонатальды сарғаю

Клиникалық жіктелуі:
 
Нәрестенің физиологиялық сарғаюы:
Әдеттегідей нәресте өмірінің 36 сағаттарында пайда болады.
Мерзіміне жетіп туылған нәрестелердің сарысу билирубиннің жалпы деңгейінің ең үлкен мәні 3-4 күндерінде байқалса, шала туған нәрестелерде 5-7 күндері байқалады.
Сарысу билирубиннің ең үлкен мәні ± 205 <:<>;L/; (12 <3/4;) ›±@094K.
Қандағы сарысу билирубинінің деңгейі мерзімінде туылған нәрестеде 14 күніне қарай, ал шала туған нәрестелерде 21 күніне қарай төмендейді.
Нәрестенің клиникалық жағдайы қанағаттанарлық: белсенді, ұйқы мен ояу уақытының аралығы нақтыланған, ему рефлексі жақсы, тұрақты температура, бауыр мен көкбауыр көлемі қалыпты, несеп түсі ақшыл, үлкен дәретінің түсі қалыпты.
Емізумен байланысты сарғаю билирубиннің шыңдарының көтерілуі 2 түрімен  бірге байланысты, бірінші - 4-5 күндері, екіншісі – 14-15 күндері, жай жылдамдықта түсіп 12 апта мерзімінде анықталуы мүмкін.
 
 Нәрестелердің патологиялық сарғаюы:
Алғашқы 24 сағатта пайда болатын немесе табаны мен алақанында кез-келген уақытта анықталатын сарғаю.
Өмірінің 7-күнінен кейін байқалған сарғаю.
Қан құрамындағы жалпы билирубин деңгейінің көтерілу жылдамдығы > 85 мкмоль/л/тәулік немесе > 5 мг/дл/тәулік.
Тікелей билирубин деңгейі сарысудың жалпы билирубин деңгейінен > 34 мкмоль/л (2 мг/дл), немесе ≥ 20 %
Нәресте жағдайы қанағаттанарлықсыз болуы билирубин деңгейіне, патологиялық клиникалық белгілердің болуымен байланысты.
Гепатомегалия және/немесе спленомегалия.
Үлкен дәрет түсінің ақшылдануы немесе несеп түсінің қоңырлануы.
Сарғаюдың төмендеу белгілері мерзімінде туылған нәрестелерде 14-күнінде, ал шала туған нәрестелерде 21-күнінде болмаса, онда «созылған сарғаю» деп аталады.
 
Госпитальдау түрін  көрсете отырып госпитальдау үшін көрсетімдер:
•  босану басталса, жүкті әйелді кез-келген дәрежедегі босандыру мекемесіне госпитальдау;
• қан құрамы теріс-резусты, қан тобы  О (I) бірінші Rh (+) оң-резусты, созылмалы трансфузионды және еу анамнезді жүкті әйелді 3-дәрежелі босандыру мекемесіне жоспарлы госпитальдау;
• ГБН-ді нәрестелерді 1-2 дәрежелі босандыру мекемесіне, 3-дәрежелі босандыру мекемеінің ПНБ-не шұғыл госпитальдау.
 

Диагностикалық шаралар тізімі:

Негізгі диагностикалық шаралар:
Ауыр трансфузионды және егу анамнезі болған жағдайда антенатальды кезеңде барлық жүкті әйелдердің қан тобы мен резус-факторларын анықтау.
Туылған кезде:
•      "8VABV;V3V B5@VA-@57CABK 0=040= BCK;“0= =Ù@5AB5=V£ :V=4V: ›0=K=K£ B>1K= және тиістілік резусын анықтау, Кумбс сынамасын жасау;
•      Қанының тобы О (1) оң-резусты анадан туылған нәрестенің кіндік қанының тобын және тиістілік резусын анықтау, Кумбс сынамасын жасау;
•      Кіндік қанындағы жалпы билирубин және оның өзгеріс кезіндегі фракциясын (қажет болған жағдайда) анықтау.
 
Қосымша диагностикалық шаралар:
А. Шамадан тыс гемолизбен шақырылған неонатальды сарғаюға (Р 58-58.9)  күдік болған кезде – гемоглобин, гематокрит деңгейін, эритроцит санын, ретикулоциттеттер, микроциттерді анықтау.
Б. Гипотиреоз кезінде болатын сарғаюдаа тиреоидты гормондардың деңгейін анықтау.
В. Тұқым қуалаушылықтан туған патологиялық сарғаюға күдік болған кезде:
• I және II типті Киглер-Наджар синдромы, Люцей-Дрискол, Жильбер-генетикалық зерттеу,
•        тұқымқуалаушы гемолитикалық анемия (мембранопатия, гемоглобинопатия, энзимодефицитті анемия және т.б.) - Прайс-Джонс қисығын құрай отырып, қанның перифериялық жұғындысын зерттеу, эритроциттердің қалыңдығын, сфералық индексін, орташа көлемін және эритроциттегі гемоглобиннің орташа шоғырлануын, эритроциттердің осматикалық беріктігін есептеу (толығырақ «Гемолитикалық анемия» хаттамасын қараңыз).
− Бауырда, өт шығару жолдарындаға ауруларға күдік болса «Бауыр ауруы және гепатобилиарлы жүйе» хаттамысын қараңыз).
 
Диагностикалық критерийлер: 

Медициналық анамнез:
•        Ананың резус-тиістілігі мен  қан тобы;
•        Жүктілік пен босану кезіндегі инфекциялар;
•        Тұқымқуалаушылық аурулар (Г6ФДГ жетіспеушілігі, гипотиреоз, басқа сирек кездесетін аурулар);
•        Ата-аналардың сарыаурумен ауыруы;
•        Аалдыңғы баланың сарғаюның болуы;
•        Туылған кездегі нәрестенің салмағы мен гестационды жасы;
•        Нәрестені емізу (жеткіліксіз емізу мен/немесе құсу);
•        Нәрестеге жансақтау шараларын жасалғандығын анықтау.
 
Қауіп факторлары:
•        Ауыр гемолиз.
•        Мерзімінен бұрын босанулар.
•        Қанталаулар мен кефалогематомдар.
•        Дене салмағының азаюы (> 10 %.)
•        Неонатальды асфиксия, ацидоз.
•        Гипогликемия.
•        Неонатальды инфекция.
•        Гипоальбуминемия (< 30 г/л).
Физикальды зерттеу 
•        Тері жабындысының түсін бақылаңыз.
•        Жарығы жақсы бөлмеде нәрестені толығымен шешіндіріп қараңыз (күндізгі жарықта қараған жөн).
•        Қарау кезінде нәрестені жылы ұстау керек.
•        Теріасты шелмайына дейін қолдың саусағымен басып көру кезінде тері қабатының түсін бақылаңыз.
•        Сарғаюдың оқшаулануын өзгертілген Крамер шкаласы бойынша анықтаңыз.
 
Өзгертілген Крамер шкаласы
 
 
 
 
 
Айқындалған сарғаю ауырлығын бағалау:
 
 
Зертханалық зерттеу 
─ Патологиялық сарғаюдың бірнеше түрі бар, сондықтан ОБС-дан басқа билирубин фракциясын анықтау керек (тік/жұптасып қосылған билирубин и тік емес/жұптасып қосылмаған билирубин).
─ 3 аптадан артық сарғаю мен тұрақты гипербилирубинемиямен ауыратын нәрестелерге галактоземияға тест тапсырулары керек.
─ егер отбасында Г6ФДГ жетіспеушілігінен болған сарыауру жағдайы болса, бұл ферменттің деңгейін анықтау керек [C]
─ Тікелей билирубині жоғары деңгейдегі нәрестелерде сепсисті анықтауға тексеру керек (қан құрамын зертханалық және бактериологиялық зерттеу) [D].
─ Тік билирубин мен гепатомегалияның деңгейі жоғарыланған нәрестелерде гепатиттің бар жоқтығын анықтау үшін АЛТ және АСТ трансминазалар деңгейін анықтау.
 
Мамандардың кеңесі үшін көрсеткіштер:
инфекционист,
хирург,
невролог.

Көптеген жағдайда нәрестелер сарғаюы физиологиялық болып табылады, бірақ  «қауіпті» сарғаюдағы асқынуды болдырмауда уақтылы айқындау үшін және тиісті ем жүргізу үшін әрбір жағдайды бақылап отыру керек:
− билирубинді энцефалопатия: орталық жүйке жүйесінің қатты зақымдануы.
− ядерлік сарғаю: орталық жүйке жүйесінің қайтымсыз созылмалы зақымдануы.
•        Қауіпті сарғаюды анықтау үшін сарғаюдың кез-келген түрі пайда болған уақытын  тіркеу және тұрақты клиникалық бақылау маңызды (арасы 8-12 сағат).
•        7-күннен кейінгі сарғаю холестаз, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ) тапшылығы, Криглер-Найяр ауруы немесе нәрестелерде кеш пайда болған сепсис.
•        Қауіпті сарғаю 24 сағат ішінде байқалады немесе табандары мен алақандарынан кез-келген уақытта көрінуі мүмкін.
 
Изоиммундаумен байланыссыз неонатальды сарғаюдың сараланған диагнозының алгоритмі

 
Крамер бойынша 3-5 қадам
Қызғылт немесе ашық-қызғылт көріністе
Жағдайы қанағаттанарлық
Гепато-спленомегалия жоқ.
Үлкен дәреті – түсі өзгерген, несеп – ашық. 

Емдеу мақсаты: әлеуетті кері әсерлерді болдырмау үшін алдын-ала араласуды қамтамасыз ету,
 
Емдеу тәсілі:

Дәрі-дәрмексіз емдеу

А. Физиологиялық сарғаю
•        «Физиологиялық сарғаю» бар нәрестелер арнайы емді қажет етпейді, тек емшекпен емізуді қажет етеді. Анасына нәрестенің сарғаюын тек емшек ему (нәресте сұраған сайын барынша жиі және көп, тек тәулігіне  8-12 реттен аз емес арқылы ғана жеңе алатынын түсіндіру керек.

Б. Патологиялық сарғаю
•        Фототерапия нәрестелердің сарғаю кезіндегі билирубин деңгейін түсіруге қолданылатын ең тиімді әдіс [A]. Уақтылы және дұрыс жүргізілген фототерапия қан алмастырып құю қажеттілігін 4%-ға және сарғаюдың асқыну қаупін төмендетеді

Мерзімі жетіп туылған нәрестенің фототерапияға және қан алмастырып құюға көрсетілімдер (қосымшаны қараңыз, 1-кесте) :
-        егер сарғаю туылғаннан кейін алғашқы 24 сағатта пайда болса немесе «қауіпті» болса – фототерапияны тез арада бастау керек және қан алмастырып құюға көрсетілімдерге қатысты сұрақтарды қарастыру;
-        басқа жағдайларда кестедегі ОБС нәтижесін нәрестенің жасына сәйкес кейінге қалдыра тұру керек және фототерапияны бастау туралы сұрақты шешу керек.
-        қауіптер факторлары болған жағдайда, қан сарысуындағы билирубиннің (ОБС) жалпы төменгі деңгейі негізінде фототерапияны бастау туралы шешімді қабылдау керек.
-        егер нәрестеде жалпы жағдайының нашарлауы байқалса, ОБС төмен жағдайда  фототерапияны бастау керек.
         Шала туған нәрестелердегі фототерапияны бастау, гемолитикалық аурумен туылған нәрестелерге тағайындалған көрсетіліммен бірдей (2-кесте қосымшаны қараңыз):
-        фототерапияны  инкубаторды қолданып немесе жылы төсекте өткізуге болады;
-        нәрестенің көзі жарық өткізбейтін таңғышпен қорғалу керек;
-        фототерапияны барынша тиімді ету үшін, шығарушының нұсқамасын қадағалау керек, сонымен бірге шамды керек қашықтыққа және жарық көзін уақтылы өзгертіп отыру керек;
-        нәрестенің дене температурасын және ауа температурасын әр 3 сағат сайын бақылау керек. Дене температурасын қалыпты күйде 36,6-37,5°С ұстау керек;
-        нәрестені әр 3 сағат сайын аударып тұру керек. •    нәрестенің салмағын күніне кем дегенде бір рет өлшеу керек;
-        фототерапия әсерінен нәрестенің дәреті сұйық және сары түсті болуы мүмкін. Бұл қалыпты жағдай және емдеуді қажет етпейді;
-        емізуді түнгі үзіліссіз қажет еткен жағдайда күніне 8 реттен кем емес жалғастыру керек [B]
-        егер нәресте фототерапия кезінде сүзілген сүт қабылдайтын болса немесе тамырішілік ерітінділер енгізілетін болса, сүттің/ерітіндінің көлемін тәуліктік көлемнен 10%-ға дейін көбейту керек;
-        СБЖ деңгейін әр 12 сағат сайын анықтау керек (ТКБ);
-        24-36 сағат аралығында нәрестенің қан құрамындағы сарысудағы билирубиннің шоғырлануының фототерапияны бастауға негіз болған мәннен төмендеуінде және қауіп факторы болмағанда фототерапияны тоқтату керек.

Қанды ауыстырып құюға көрсетімдер:
•        фототерапияның тиімсіздігі кезінде қанды ауыстырып құюға кеңес беріледі.
•        ауыр билирубинді энцефалопатияның (бұлшықет гипертонусы, опистотонус, лихорадка, «ми» айқайы) клиникалық белгілерінің пайда болған кезінде  қан ауыстырып құю билирубиннің деңгейіне қарамастан жүргізіледі[D]
•                    оңашаланған резус-қақтығыстан туған ГБН кезінде қаны Rh-теріс біртоптағы ЭМ және ЖМП мүмкіндігінше АВ (IV) қан тобы ЭМ -ның ЖМП-ға - 2:1 есебімен қолданылады;
•        оңашаланған топтық қақтығыста нәрестенің эритроциттеріне тиісті резус сәйкес келетін және біртопты немесе  АВ (IV) тобы ЖМП 2:1 қатынаста қолданылады;
•        ана мен нәрестенің қанының сирек факторының сәйкестігі кезінде жекелеп таңдалған донорлар қанын қолданады;
ГБН-ді нәрестелер үшін 72 сағатқа дейін сақталатын эритромасса қолданылатын есте сақтау керек.
Қанды ауыстырып құюды қауіпсіз емшараға жатқызуға болмайды, сондықтан фототерапиядан кейін тек білімді персоналдар қатаң көрсетімдермен жүргізіледі.
Әрі қарай жүргізу: неонатальді күтім, емшек емізу.

Шығару критерийлері:
•        Сарғайған нәрестелерді стационардан жеке, сарғаюдың айқындығы және емдеу нәтижелеріне қарап шығару керек
•        Әрбір ананы/отбасыны сарғаюды анықтауға, нәрестедегі «қауіпті белгілерді» ажырата білуге, тек емшекпен емізуді жүргізуге үйрету қажет.
Хирургиялық араласу: механикалық сарғаю жағдайда

Профилактикалық іс-шаралар: алдағы жүктіліктерде сенсибилизация резусын ескерту үшін жағымды резус-факторы бар нәрестені туған қанның теріс-резус факторы бар әйелдерге босанудан кейін алғашқы 72 сағатта және антирезус-иммуноглобулинді енгізу керек (мөлшерін нұсқасында қара).

1. ( 31_Неонатальды_сарғаю.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.