Некротический энтероколит у новорожденного

Клинико – рентгенологическая классификация [9] 
 

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностика на амбулаторном этапе не проводится, так как НЭК диагностируется после рождения у недоношенных детей во время их нахождения в стационаре, и там же проводится их лечение. 

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне: клиническая картина варьирует в широких пределах, состояние ребенка может ухудшиться внезапно или же клиническая картина некротического энтероколита может нарастать в течение нескольких дней. Необходимо рассмотреть вероятность развития некротического энтероколита при наличии следующих симптомов и признаков:

Неспецифичные:
·             непереносимость кормления;
·             вздутие живота;
·             наличие «скрытой» крови.

Специфичные:
·             вздутие живота, сопровождающееся болезненностью;
·             отек передней стенки живота;
·             отсутствие или снижение перистальтики;
·             аспират из желудка с желчью;
·             наличие крови в стуле.

Системные:
·             нестабильная температура;
·             апное;
·             стойкий ацидоз, тромбоцитопения, анемия, нейтропения;
·             нарушения со стороны кардиоваскулярной системы: артериальная гипотензия, олигоурия, шок, симптом «белого пятна» > 3 сек и т.д.
 
Жалобы:
·             отказ и непереносимость молока;
·             вздутие живота;
·             наличие крови в стуле;
·             отсутствие стула;
·             срыгивание с/без примесью желчи.
 
Анамнез: наличие факторов риска [33-36]:

Гестационный возраст: недоношенность.
·             новорожденные < 30 недель: некротический энтероколит часто происходит при отсутствии явных нарушений кровообращений кишечника;
·             нарушение кровотока: антенатально диагностированный обратный кровоток в пупочной артерии или отсутствие этого кровотока;
·             энтеральное питание, молочными смесями;
·             ЗВУР с нулевым или ретроградным диастолическим кровотоком в артерии пуповины/маточной артерии;
·             гемолитическая болезнь новорожденных (особенно после заменного переливания крови);
·             врожденные пороки сердца;
·             интранатальная асфиксия тяжелая и средней тяжести;
·             клинико-анамнестические данные, свидетельствующие о повышенном риске развития бактериальной инфекции у плода и новорожденного.
 
Профилактика развития некротического энтероколита:
·             предпочтительно применение грудного нативного молока [26,27];
·             снижение риска ишемии кишечной стенки – коррекция гиповолемии, гипоксии и гипотензии;
·             контроль за объемом вводимой жидкости;
·             адекватное энтеральное питание с учетом гестационного возраста, раннее трофическое питание [28];
·             снижение травматизации слизистых оболочек ЖКТ (пероральные гиперосмолярные растворы и лекарственные препараты, активная аспирация содержимого из желудка);
·             колонизация кишечника с использованием препаратов – пробиотиков[29];
·             антенатальная стероидная профилактика.
 
Физикальное обследование:
Системные признаки (появляется при последних стадиях некротического энтероколита):
·             беспокойное/вялое состояние ребенка;
·             летаргия;
·             бледность/серость кожных покровов;
·             холодные конечности;
·             тахикардия/брадикардия;
·             артериальная гипотензия;
·             симптом «белого пятна» более 3 сек.;
·             респираторные нарушения;
·             нестабильная температура тела;
·             олиго/анурия.

Локальные признаки:
·             вздутие и/или болезненность живота;
·             наличие отека на передней стенке живота;
·             отсутствие/снижение перистальтики;
·             гепатоспленомегалия;
·             срыгивание с примесью желчи;
·             наличие крови в стуле.
 
Лабораторные исследования:
·             общий анализ крови – анемия, нейтропения и тромбоцитопения;
·             биохимический анализ крови – гипонатриемия, гипоальбуминемия, высокий уровень СРБ;
·             газовый состав крови – смешанный или метаболический ацидоз, гипоксия и гипокарбонатемия, высокий уровень лактата.
 
Инструментальные исследования:
Рентгенологическое исследование брюшной полости:
·             дилатация и утолщение стенок кишечника;
·             стойкая, ригидная дилатация кишечника;
·             наличие уровня воздуха и жидкости;
·             пневматоз (интрамуральный газ) кишечника – один из основных рентгенологических признаков некротического энтероколита;
·             пневмоперитонеум: особенно в левой половине купола диафрагмы;
·             наличие портального газа;
·             отсутствие газа в кишечниках.

УЗИ органов брюшной полости:
·             некроз кишечника;
·             свободная жидкость в брюшной полости;
·             газ в портальной системе печени.

Диагностический алгоритм: 


Перечень основных диагностических мероприятий

[24]:
·             общий анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, возможна лейкопения либо норма, тромбоцитопения);
·             определение газов крови (рН, рСО2, pO2, ВЕ, НСО₃);
·             определение электролитов (калий, натрий, кальций, хлор);
·             биохимический анализ крови (СРБ, глюкоза, общий белок, альбумины, триглецириды, билирубин, креатинин, мочевина);
·             коагулограмма – при наличии кровотечении могут быть обнаружены нарушения свертываемости.
·             бактериологическое исследование крови на стерильность (выделение чистой культуры);
·             определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных культур;
·             определение скрытой крови в кале – при подозрении на некротический энтероколит;
·             обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальном положении в первый день каждые 6-8 часов, в последующие дни – по показаниям;
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·             нейросонография;
·             определение прокальцитонина;
·             ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка);
·             ЭхоКГ;
·             коагулограмма (тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген) – по показаниям;
·             определение группы крови;
определение резус – фактора; 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Ампициллин (Ampicillin)

Ванкомицин (Vancomycin)

Витамин K (Vitamin K )

Гентамицин (Gentamicin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Декстроза (Dextrose)

Диазепам (Diazepam)

Добутамин (Dobutamine)

Допамин (Dopamine)

Жировые эмульсии для парентерального питания (Fat emulsions for parenteral nutrition)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция глюконат (Calcium gluconate)

Клиндамицин (Clindamycin)

Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)

Кофеин (Caffeine)

Магния сульфат (Magnesium sulfate)

Метронидазол (Metronidazole)

Морфин (Morphine)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Норэпинефрин (Norepinephrine)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Фентанил (Fentanyl)

Флуконазол (Fluconazole)

Эпинефрин (Epinephrine)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(A11) Витамины

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Лечение на амбулаторном этапе не проводится, так как НЭК диагностируется после рождения у недоношенных детей во время их нахождения в стационаре, и там же проводится их лечение. 

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения [32–34]: Тактика лечения некротического энтероколита зависит от стадии заболевания и степени выраженности симптомов, она складывается из консервативного и хирургического этапов.
При I, II стадиях некротического энтероколита показано консервативное лечение:
−            исключить любую энтеральную нагрузку;
−            дренирование желудка;
−            инфузионная терапия и парентеральное питание из расчета физиологической потребности ребенка по весу и сроку гестации;
−            коррекция объема инфузионных растворов в случае увеличения патологических потерь по желудочному зонду и со стулом;
−            антикоагулянтная терапия (профилактика тромбообразования) проводится под контролем результатов ТЭГ;
−            антибактериальная терапия по индивидуальным показаниям.
При IIIА стадии в зависимости от результата проведенного консервативного лечения рассматривается необходимость хирургического вмешательства.
При IIIВ стадии – хирургическое вмешательство.

Немедикаментозное лечение
Соблюдение строгого лечебно-охранительного режима:
При подозрении на НЭК немедленно:
−            прекратить энтеральное кормление;
−            установить назогастральный зонд (F6-10) для обеспечения свободного оттока содержимого желудка – декомпрессия кишечника;
−            удалить пупочный венозный и артериальный катетер;
−            термоконтроль, профилактика боли, излишнего психомоторного возбуждения, не допускать шума, громких разговоров, яркого света в палате и др.

Респираторная терапия
−            поддержание оптимальной оксигенации рО₂ (при дотации кислорода – SpO₂  необходимо поддерживать в пределах 90-95%);
−            поддержание оптимальной вентиляции (рСО₂);
 
Медикаментозное лечение:
Инфузионная терапия и поддержание гемодинамики [25]:
−            у недоношенных новорожденных начинать внутривенное введение жидкости по 70-80 мл/кг в день с поддержанием в инкубаторе повышенной влажности (60-80%) для снижения неощутимых потерь жидкости и развития гиповолемии;
−            у недоношенных объем инфузии и электролитов должен рассчитываться индивидуально, допуская 2,4-4% потери массы тела в день (15% в общем) в первые пять дней;
−            прием натрия должен быть ограничен в первые несколько дней жизни и начать после начала диуреза с внимательным мониторингом баланса жидкости, уровней электролитов и массы тела;
−            объем инфузионной терапии определяется признаками гиповолемии и сниженного сердечного выброса: снижение артериального давления, симптом белого пятна (более 3-х секунд), холодные конечности, тахикардия/брадикардия, олигоурия, нарастание ацидоза и гипернатриемия;
−            наличие отеков не является противопоказанием к ограничению объема инфузии, так как они обусловлены повышенной проницаемостью сосудов, потери жидкости в третье пространство и в ЖКТ, вследствие чего ОЦК может оставаться сниженным;
−            полное парентеральное питание (TPN) следует начинать с первого дня, во избежание замедления роста, и быстро увеличивать объем, по мере переносимости (см. приложение 1).
 
С целью поддержания гемодинамики назначаются кардиотонические препараты: дофамин, добутамин (дозы и кратность препаратов см. в перечне медикаментозное лечение). В случае неэффективности традиционного лечения артериальной гипотензии, может также использоваться гидрокортизон.
При снижении уровня электролитов в сыворотке крови внутривенно вводится натрий 1-2 мэкв/кг/сутки, калий 1-3 ммоль/кг/сутки, кальций 2 ммоль/кг/сутки.
 
Антибактериальная терапия [24].
        Следует начинать с антибиотиков активных в отношении как грамотрицательных, так и грамположительных бактерий (группы пенициллинового ряда, амногликозиды, цефалоспорины, гликопептиды) (согласно клинического протокола диагностики и лечения «Бактериальный сепсис новорожденных»), а также, назначить антибиотик, активный в отношении анаэробов (например, линкозамиды или противопротозойные препараты) новорожденным старше 1 недели. При появлении или усиления признаков НЭК на фоне антибактериальной терапии 1-го ряда, а также на фоне установленного центрального катетера, антибактериальная терапия усиливается назначением антибиотиков дополнительно: цефалоспорины и гликопептиды.
 
Продолжительность антибактериальной терапии зависит от состояния ребенка и результатов обследований:
·             стадия I А – антибактериальная терапия продолжается в течении 3 – х суток, затем необходимо оценить состояние ребенка и результаты обследований;
·             стадия IВ и IIА – антибактериальная терапия продолжается в течении 10 суток;
·             стадия III – антибактериальная терапия продолжается более 10 суток и зависит от состояния ребенка.
 
С целью снижения риска инвазивной грибковой инфекции у новорожденных детей с массой тела при рождении менее 1000 г или с гестационным возрастом ≤ 27 недель рекомендовано противогрибковая профилактика флуконазолом или нистатином.
 
Коррекция гемостаза:
−            при ДВС – синдроме проводится переливание свежезамороженной плазмы 10-15 мл/кг;
−            при тромбоцитопении < 30×10 /л назначается тромбоцитарная масса 10-15 мл/кг;
−            при коагулопатии, связанной с дефицитом витамина К₁: введение витамина К₁ внутримышечно недоношенным детям в дозе 0,5 мг, доношенным – 1 мг.
 
Лечение болевого синдрома проводится наркотическими анальгетиками:
 
Контроль болевого синдрома проводится по шкале оценки боли (таблица – №3)
Адаптированная шкала оценки боли у новорождённого N-PASS

Оценка:

Слабая боль – 0 – 3 балла, обезболивание нефармакологическое;
Средняя боль – 4 – 6 балла, обезболивание нефармакологическое + фармакологическое;
Сильная боль – 7 – 10 балла, обезболивание фармакологическое.
 
Перечень основных лекарственных средств:

 
Перечень дополнительных лекарственных средств:

  
Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства:
·             дренирование брюшной полости;
·             локальная резекция измененного участка кишки с созданием двойной энтеро/колостомы.
Выбор вида операции зависит от состояния ребенка и массы тела:
·             если масса тела ребенка < 1500 гр. или состояние ребенка не стабильное –  необходимо рассмотреть временное использование перитонеального дренажа. При выполнении этой процедуры в пределах отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, необходимо обеспечить адекватное обезболивание. Дальнейшая тактика введения зависит от ответа на постановку дренажа;
·             если масса тела ребенка > 1500 гр. или состояние ребенка стабильное – необходимо рассмотреть проведения лапаротомии;
 
Показания к хирургическому лечению:
·             прогрессивное ухудшение общего состояния;
·             наличие опухолевидного образования в брюшной полости;
·             воспалительные изменения брюшной стенки;
·             лабораторные показатели: остро возникшая тромбоцитопения, нарушения коагулограмме, тяжелая гипонатриемия, стойкий метаболический ацидоз;
·             рентгенологические признаки в виде статичной петли кишки, асцит, газ в портальной вене, пневмоперитонеум;
NB! Пневомоперитонеум или наличие доказательств перфорации кишечника – является абсолютным показанием для оперативного лечения.
Перед проведением операции следует оценить свертывающую систему крови и восполнить объем циркулирующей крови.
 
Другие виды лечения: нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·         консультация узких специалистов – по показаниям.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·             при наличии признаков кардио – респираторной недостаточности;
·             потребности в высоких концентрациях кислорода, аппаратной ИВЛ, кардиотонических препаратах.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
·           усвоение энтерального питания;
·           активное сосание;
·           нормальная температура тела;
·           прибавка массы тела (15-20 г/кг в сутки);
·           мягкий живот, безболезненный при пальпации;
·           стул без патологических примесей и изменений.
 
Дальнейшее ведение:
Через 21 – 28 дней проводится рентгенологическое обследование отключенных отделов кишечника. При хорошей их проходимости все стомы закрывают одновременно. Если проходимость в каком–либо отделе нарушена (обычно в результате рубцовых изменений), этот отдел оставляют отключенным, но во время операции проводят пластику зоны рубцового сужения кишки или экономную резекцию измененного участка с наложением анастомоза. После повторного рентгенологического обследования через 14 – 16 дней после операции этот отдел кишки "включают" в пищеварение – закрывают стому. 

На амбулаторном этапе
Приблизительный план обследования недоношенных детей после выписки из стационара (по рекомендации ФГБУ НЦ АГиП им. В.И.Кулакова г. Москва, Россия)

Проводится новорожденным, выжившим с тяжелой формой НЭК.
·  реабилитационное лечение детей, перенесших НЭК – очень сложный и трудоемкий процесс, который не ограничивается ликвидацией проблем, связанных с поражением кишечника, и включает мероприятия, направленные на нормализацию всех функций организма, и обеспечение ребенку приемлемого качества жизни, поскольку почти все пациенты с НЭК имеют еще и целый комплекс других видов патологии, прежде всего, о неврологических нарушениях и ретролентальной фиброплазии, бронхо-легочной дисплпзии характерных для недоношенных детей. Поэтому пациенты с НЭК должны регулярно осматриваться неврологом, окулистом, пульмонологом. Пациенты с кишечной стомой у детского хирурга.

·  введение прикорма детям, перенесшим НЭК, так же должно учитывать степень незрелости и сопутствующие состояния. Пищевые добавки (соки, желток) и прикормы (каши, овощное пюре) вводят: недоношенным массой >2кг – на 1–2 недели раньше, а при массе <1,5 кг – на 1–2 мес. позже доношенных детей. С 6 – 8 мес назначается мясное пюре, творог – после 6 мес. жизни. Все новые продукты вводят с малого количества, постепенно, с учетом толерантности, доводя до возрастной нормы за 8–10 дней.

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: в случае выявления больного ребенка с НЭК 1 – 2 степени в родовспомогательной организации 1–го или 2–го уровня – обеспечить экстренный перевод в родовспомогательную организацию 3-го уровня, при 3 – 4 степени в хирургическое отделение (неонатальные хирургические коики) детских медицинских организации.

1. ( Некротический_энтероколит_у_новорожденного.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.