Войти

Недифференцированный рак носоглотки

H-S-067

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Злокачественное новообразование носоглотки неуточненное (C11.9)

Общая информация

Краткое описание


Клинический протокол «Недифференцированный рак носоглотки»

Злокачественные опухоли носоглотки составляют от 1 до 3% от общего числа детей со злокачественными новообразованиями, до 10 - 12% злокачественных опухолей головы и шеи и около 25% от всех опухолевых заболеваний ЛОР-органов. В 1921 году Schmincke была описана опухоль, состоящая из ретикулярной ткани, аналогичной лимфоузлам и эпителиального ретикулума покрова носоглотки в сочетании с лимфоидными элементами, которая была названа лимфоэпителиомой. Позднее во всех гистологических классификациях эта опухоль стала называться недифференцированным раком или недифференцированной карциномой носоглоточного типа.
 
Анатомо-топографические особенности носоглотки предопределяют варианты клинического течения заболевания, такие как распространение опухоли в близлежащие структуры, с развитием соответствующей симптоматики.
Выраженная биологическая активность низкодифференцированного рака носоглотки у детей объясняет агрессивность течения с развитием как регионарных, так и отдаленных метастазов.
Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов при недифференцированном раке носоглотки отмечается более чем в 90% наблюдений с преимущественной локализацией в верхних отделах шеи. Отдаленные метастазы могут развиваться в легких, костях, мягких тканях, печени и других органах.

Недифференцированный рак занимает основное место (97%) среди злокачественных эпителиальных новообразований носоглотки и развивается в основном у детей 10-15 летнего возраста, значительно чаще у мальчиков. Плоскоклеточная форма рака встречается в виде казуистических наблюдений.
Для практической работы наибольшее признание в онкологических учреждениях получила Международная гистологическая классификация опухолей носоглотки.


Название: Недифференцированный рак носоглотки
Код протокола: H-S-067
Код МКБ-10: С11
Сокращения, используемые в протоколе:
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОГиШ – органы головы и шеи
УЗИ – ультразвуковое исследование
ВСМП – высокоспециализированная медицинская помощь
ИГХ – иммуногистохимия
ЭКГ – электрокардиография
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
СД – суммарная доза
Гр — Грей
ЛТ – лучевая терапия
СОД – суммарно-очаговая доза
ХТ – химиотерапия
ВЧД – внутричерепное давление
Дата разработки протокола: октябрь 2011 год.
Категория пациентов: дети до 15 лет с верифицированным диагнозом и/или с клиническими проявлениями заболевания.
Пользователи протокола: детские онкологии, онкологии, химиотерапевты.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Злокачественные опухоли

Эпителиальные опухоли:
1. Рак носоглотки:
- плоскоклеточный ороговевающий рак;
- плоскоклеточный неороговевающий рак;
- недифференцированный рак (носоглоточного типа).
2. Аденокарцинома.
3. Аденокистозная карцинома.
4. Прочие.

Международная классификация по системе TNM (7-пересмотр, 2009 г.):
Т1 — опухоль занимает носоглотку.
Т2 — опухоль распространяется на мягкие ткани.
Т2а – опухоль распространяется в ротоглотку и/или в полость носа без распространения на парафарингеальное пространство.
Тб – опухоль захватывает парафарингеальное пространство.
ТЗ — опухоль поражает костные структуры и/или околоносовые пазухи.
Т4 — опухоль распространяется на основание черепа и (или) захватывает черепные нервы, подвисочную ямку, нижние отделы глотки, орбиту, область сосцевидного отростка.
NХ – регионарные лимфоузлы не могут быть оценены.
N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - одностороннее поражение лимфоузлов не более 6 см в наибольшем измерении надключичной ямкой.
N2 - двустороннее поражение лимфоузлов не более 6 см в наибольшем измерении выше надключичной ямки.
N3 - поражение лимфоузлов размером более 6 см или поражение лимфоузлов в надключичной ямке.
МХ - отдаленные метастазы не могут быть оценены.
МО - нет признаков отдаленных метастазов.
Ml - имеются отдаленные метастазы.

Клиническая классификация по стадиям:
I стадия — небольшая опухоль или язва на одной из стенок носоглотки. Метастазы в регионарных лимфоузлах не определяются.
II стадия — опухоль занимает не более двух стенок носоглотки, либо не более половины ее просвета при преимущественно экзофитной форме роста. Определяются единичные односторонние метастазы в верхней группе шейных лимфоузлов.
III стадия — опухоль заполняет всю носоглотку, не выходя за ее пределы; опухоль любого размера, распространяющаяся в ротоглотку и задние отделы полости носа. Имеются односторонние или двусторонние подвижные метастазы.
IV стадия — опухоль распространяется в полость черепа с (или без) деструкцией костей, поражением черепных нервов, в полость уха, околоносовые пазухи, крылонебную ямку, глазницу, определяются односторонние или двусторонние фиксированные метастазы на шее, отдаленные метастазы.

Диагностика


Диагностические критерии

Ведущие симптомы
Ведущими местными симптомами при раке носоглотки являются выраженные в различной степени расстройства носового дыхания, выявляемые у всех детей. В большинстве случаев отмечается двустороннее затруднение носового дыхания, что указывает на значительный объем опухоли в носоглотке.
 
Жалобы и анамнез
В некоторых случаях начальный период заболевания протекает как острое респираторное заболевание с насморком, кашлем, подъемом температуры и последующим субфебрилитетом. Возможно, что респираторное заболевание является как бы пусковым моментом для возникновения новообразования. В других случаях на фоне полного здоровья, исподволь, появляются местные признаки опухолевого поражения — затруднение носового дыхания, выделения из полости носа, гнусавость, в дальнейшем — головные боли, носовые кровотечения, снижение слуха, деформации в области ротоглотки, лица и шеи, затруднение дыхания, черепно-мозговые и офтальмологические расстройства.
В связи с неправильной интерпретацией клинических данных, детям проводится неадекватная противовоспалительная, антибактериальная и физиотерапия. В некоторых случаях прибегают к удалению «аденоидов». Все это приводит к значительной запущенности опухолевого поражения.
Для недифференцированного рака носоглотки характерно быстрое, агрессивное течение, с инфильтрирующим ростом и вовлечением в процесс окружающих анатомических структур. С ростом опухоли появляются слизистые и гнойные выделения из носа, а с присоединением вторичной инфекции и в далеко зашедших стадиях заболевания — ихорозный запах, примесь крови и некротические массы. Изъязвление и распад опухоли вызывают периодические спонтанные носовые кровотечения.
 
Физикальные обследование
При передней риноскопии в задних и верхних отделах полости носа можно обнаружить опухолевые массы. Появляется деформация в области наружного носа, проекции околоносовых пазух.
Рост опухоли в ротоглотку вызывает смещение кпереди и асимметрию мягкого неба, гнусавый оттенок голоса, при больших размерах — затруднение дыхания.
Зачастую, особенно при первичной локализации опухоли на боковой стенке носоглотки, уже в раннем периоде отмечается снижение слуха на стороне поражения, обусловленное отсутствием вентиляции среднего уха через евстахиеву трубу, закрытую опухолевыми массами. Отоскопическая картина соответствует при этом хроническому тубоотиту.
Обладая выраженным местно-деструирующим ростом, недифференцированные раки носоглотки в ряде случаев вызывают разрушение костей основания черепа, при этом выявляются поражение нескольких пар черепно-мозговых нервов с соответствующей симптоматикой, годовые боли в результате гипертензионного-синдрома.
Выраженная опухолевая активность недифференцированного рака носоглотки проявляется не только местными симптомами, но и наличием регионарных и отдаленных метастазов. Регионарное метастазирование имеет, как правило, двусторонний характер, хотя прежде всего поражаются лимфоузлы шеи на стороне опухоли. Потенцией к метастазированию обладает около 90% недифференцированных раков, причем в 70-75% случаев вовлекаются регионарные шейные лимфоузлы, а в 20-25% — имеется обширное сочетанное метастазирование с поражением регионарных лимфоузлов, легких, печени, костей, мягких тканей. В большинстве случаев метастазы появляются в течение первого месяца заболевания.
Носоглотку считают «слепой» зоной, крайне трудной для первичной диагностики, обозрения и манипуляций. Тем более, что до настоящего времени для осмотра носоглотки и задних отделов полости носа пользуются обычной и задней риноскопией. В некоторых случаях применяется пальцевое исследование.
Оценка анамнестических данных с выявлением жалоб на общую утомляемость, сонливость, снижение аппетита, изменения в поведении, головные боли, субфебрилитет и другие симптомы общего характера помогают правильно оценить общее состояние ребенка.
При осмотре следует обращать внимание на различного рода асимметрии, деформации в области лица, черепа и шеи, которые могут свидетельствовать о наличии опухолевого поражения носоглотки и зон регионарного метастазирования.
Всем больным необходимо проведение тщательного инструментального отоларингологического осмотра, пальцевое обследование рото- и носоглотки.

Инструментальные исследования:
1. Рентгенологические методы диагностики: стандартные рентгенологические укладки (боковой снимок носоглотки, прямой снимок придаточных пазух носа), а также обзорная краниография в аксиальной и полуаксиальной проекциях, позволяют в большинстве случаев получить достаточный объем информации.

2. В более сложных случаях необходимо применение рентгеновской томографии и компьютерной томографии, которая имеет большее диагностическое значение. По показаниям – КТ или МРТ головного мозга с контрастированием.

3. Ценным и важным методом диагностики является эндоскопическое исследование носоглотки или эпифарингоскопия. При эндоскопическом исследовании уже по внешнему виду можно предположительно довольно точно высказаться о том или ином опухолевом процессе в носоглотке. Эндоскопия позволяет детально обследовать все стенки носо-глотки, выявить направление роста опухоли и, что самое ценное, провести прицельную биопсию для морфологического подтверждения диагноза. Прицельная биопсия позволяет надеяться на более точный морфологический ответ и тем самым ускорить начало лечения больного. Кроме того, в процессе лечения возможно многократное повторное обследование детей для контроля и оценки динамики опухолевого процесса. Эндоскопия проводится под местной анестезией и легко осуществима у детей более старшего возраста. У детей младшего возраста или негативно относящихся к проведению манипуляций обследование носоглотки и биопсия проводятся под кетаминовым обезболиванием.

4. Ультразвуковое исследование шеи используется для выявления вторичных изменений в регионарных шейных лимфатических узлах и в некоторых случаях может иметь решающее значение в определении стадии заболевания и тактики лечения.

5. Проведение радиоизотопных исследований с цитратным комплексом Ga-67 помогает не только в установлении диагноза и определении степени местной распространенности новообразования, но, являясь препаратом тропным к лимфоидной ткани, позволяет выявить метастатическое поражение лимфатических узлов. Кроме того, степень накопления радиофармпрепарата может служить дифференциально-диагностическим критерием при таких новообразованиях, как рабдомиосаркома, лимфосаркома и юношеская ангиофиброма, которые довольно часто поражают носоглотку и стоят в первом дифференциальном ряду при диагностике рака носоглотки у детей.

6. Цитологическое и морфологическое исследования завершают комплексную диагностику. С учетом того, что довольно часто появление метаститически измененных лимфоузлов на шее является первым симптомом рака носоглотки, то и материал для исследования получают при пункции или биопсии шейного лимфоузла и только после морфологического заключения устанавливается правильный диагноз. При отсутствии метастазов проводится пункция и биопсия опухоли носоглотки.

Показания для консультации специалистов:
- онколог ОГиШ;
- окулист - глазное дно;
- невропатолог - неврологическое обследование.

Дифференциальный диагноз: с другими опухолями локализации головы и шеи, носоглотки; морфологическая верификация.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Необходимый объём исследований перед плановой госпитализацией:
1. Наличие данных лабораторных, инструментальных методов исследования.
1. Пересмотр готовых микро-, и блок-препаратов (гистологическое исследование).
2. МРТ или КТ лицевого скелета.
3.УЗИ области шей.

Перечень диагностических мероприятий в рамках ВСМП:

Лабораторные исследования.
Инструментальные исследования: по показаниям – КТ или МРТ лицевого скелета и головного мозга с контрастированием.
Пересмотр готовых микро-, и блок-препаратов (гистологическое + ИГХ исследование).
УЗИ органов брюшной полости; рентгенография грудной клетки; ЭКГ.
Консультация ЛОР-онколога, окулиста, невропатолога.
Проведение радиоизотопных исследований с цитратным комплексом Ga-67- при возможности.
КТ ПЭТ по показаниям.

Лабораторная диагностика


Лабораторные исследования:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза, тимоловая проба);
- при возможности - проведение радиоизотопного исследования с цитратным комплексом Ga-67.

Лечение


Цели лечения: целью терапии должна быть гарантия достаточного локального и системного контроля.

Тактика лечения
 
Немедикаментозное лечение: режим и диета по тяжести состояния пациента.

Локальная и региональная терапия
При планировании лечения следует учитывать стадию заболевания и степень местной распространенности опухолевого поражения. Давно известно о полной бесперспективности хирургических методов лечения эпителиальных злокачественных новообразований носоглотки у взрослых. Учитывая еще более трудную доступность к этой анатомической зоне у детей, особенности биологической активности и роста опухоли, а также преимущественный вариант гистологического строения – низкодифференцированный рак – хирургические вмешательства для лечения этой патологии у детей не применяются. Хирургическое лечение имеет диагностическое значение.
Основными методами лечения являются химиотерапия и лучевая терапия.

Медикаментозное лечение
Для лекарственного лечения используются схемы химиопрепаратов, включающих в себя такие средства, как циклофосфамид, винкристин, метотрексат, блеомицин, адриамицин, платидиам.

Схема первого этапа лекарственного лечения недифференцированного рака носоглотки:
 винбластин вводится из расчета 5 мг/м2 (и/или винкристин - 1,5 мг/м2) - 1,8, 15, 22 дни лечения в/в;
 циклофосфамид – 500 мг/м2 - 1, 8, 15, 22 дни в/в;
 блеомицин – 8 мг/м2 - 2, 6, 10, 14, 18, 22 дни в/в. Курсы химиотерапии проводятся с интервалом в 3-4 недели, всего 8-10 курсов, в зависимости от чувствительности опухоли и достигнутого эффекта.

При отсутствии чувствительности опухоли к первой линии химиотерапии, а также при рецидивах рака носоглотки используется комбинация доксорубицина и цисплатина. Режим введения следующий:
- доксорубицин 30 мг/м2 – 1, 2, 3 дни в/в;
- цисплатин – 100 мг/м2 – 1 день.

Альтернативный протокол лечения:
1 цикл:
- винбластин – 5 мг/м2 1, 8, 15 дни лечения в/в;
- циклофосфамид – 500 мг/м2 – 1, 8, 15 дни в/в;
- блеомицин — 15 мг/м2 – 8, 15 дни в/в;
- проспидия хлорид – 50-100 мг, в/м, до СД=1-2 гр.

Через 3 недели - 2 цикл:
- циклофосфамид – 600 мг/м2 – 1, 8, 15 дни;
- винкристин – 1,5 мг/м2 – 8,15 дни;
- блеомицин – 15 мг/м2 – 8, 15 дни;
- проспидия хлорид – 50-100 мг, в/м до СД=1-2 гр.

3 цикл:
- карбоплатин - 360 мг/м2 – 1 –й день;
- 5-фторурацил – 250 мг/м2, 2-часовая инфузия – с 1-го по 4-й дни.

4 цикл:
- циклофосфамид – 500 мг/м2 – 1, 8 дни;
- винкристин- 1,5 мг/м2 -– 1,8 дни;
- доксорубицин – 30 мг/м2 – 4-й день;
- цисплатин – 100 мг/м2 – 4-й день.

5 цикл:
 доксорубицин – 60 мг/м2- 1-й день (или - доксорубицин- 20 мг/м2 - с 1-го по 3-й дни);
 циклофосфамид - 600 мг/м2 – 1 день;
 винкристин - 1,5 мг/м2 – 1 день.
Интервалы между циклами – 3 недели.
 
В дальнейшем проводится ЛТ на опухоль и зоны регионарного метастазирования с двух сторов до СОД=55 и 42 гр. соответственно. В дальнейшем проводится послелучевая ХТ с заменой доксорубицина на дактиномицин - 300 мг/м2 – 1-го по 3-й дни.
Наиболее частыми побочными проявлениями химиотерапии являются изменения со стороны кроветворения, реже развиваются стоматиты, алопеция, парестезии конечностей, токсический гепатит, функциональные нарушения со стороны сердца, почек.
Среди ранних лучевых реакций чаще всего регистрируются стоматиты и эпителииты. При проведении профилактических мероприятий в большинстве случаев этих осложнений удается избежать или свести их до минимума. Среди поздних лучевых осложнений чаще всего отмечается гиперпигментация кожных покровов в зоне проведенной лучевой терапии, тризм жевательной мускулатуры, нарушения роста зубов, недоразвитие и деформации челюстно-лицевого скелета, алопеция.
 
Профилактические мероприятия: профилактика цитотоксических, постлучевых осложнении, симптомов ВЧД – сопроводительная терапия (антибактериальная, антиэметогенная, колоностимулирующая, дезинтоксикационная, дегидратационная, гармонотерапия, и т.д.).

Дальнейшее ведение: после окончания лечения необходимо регулярное обследование с целью выявления рецидивов или прогрессирования заболевания – КТ или МРТ с контрастированием.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Оценка эффективности лечения по рекомендации ВОЗ, 1977 г.: купирование неврологической симптоматики, отсутствие рецидива образования либо регрессия опухоли.

Прогноз


Прогноз при недифференцированном раке носоглотки определяется, прежде всего, стадией опухолевого поражения. При ранней диагностике и поступлении больных в специализированные детские онкологические отделения в начальных стадиях (1-2ст.) заболевания можно добиться выздоровления не менее, чем у 80% больных, при более запущенных процессах возможность излечения резко уменьшается и практически становится малоперспективной у больных с отдаленными метастазами.

Информация

Источники и литература

  1. Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у детей МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
    1. Руководство по детской онкологии. Москва, 2003. Л.А. Дурнов. 1. Справочник по химиотерапии злокачественных новообразований у детей. Душанбе, 2001. Л.А. Дурнов, Д.З. Зикиряходжаев. 2. Противоопухолевая химиотерапия. Справочник под редакцией Н.И. Переводчиковой. 3. Детская онкология. Москва, 2002. Л.А. Дурнов, Г.В. Голдобенко. 4. Pediatric oncology. New York, 1981. Konrad P.N., Ertl J.E. 5. Лучевая терапия в детской онкологии. 1999. Эдвард К.Гальперин 6. Детская онкология. Санкт-Петербург, 2002. М.Б.Белогурова 114 7. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний , под редакцией Н.И.Переводчиковой, 2011.

Информация


Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола:
 Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием носоглотки, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом недифференцированного рака носоглотки, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом недифференцированного рака носоглотки) х 100%;
 
 Процент рецидивов недифференцированного рака носоглотки у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами недифференцированного рака носоглотки в течение двух лет/Все пролеченные пациенты с диагнозом недифференцированного рака носоглотки) х 100%.
 
Рецензенты:
 Кожахметов Б.Ш. – зав.каф.онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.
 Абисатов Г.Х. – зав.каф.онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.
Список разработчиков протокола:
 Жумадуллаев Б.М. – к.м.н., зав.отд. детской онкологии, высшей категорий, Каз. НИИОиР.
 Быковская А.Н. – врач-педиатр-онколог, высшей категорий, Каз. НИИОиР.
 Тохмолдаева К.А. - врач-педиатр-онколог, высшей категорий, Каз. НИИОиР.
 Савхатова А.Д. – кмн, зав. отд ДСЛТ, Каз. НИИОиР.

Указания условий пересмотра протокола: через 3 года с даты утверждения или при наличии новых данных.

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх