Войти

Нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузальном периоде

Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Менопаузные и перименопаузные нарушения неуточненные (N95.9)
Болезни мочеполовой системы, Гинекология, акушерство

Общая информация

Краткое описание


Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года

Нарушения менопаузы и нарушения в околоменопаузальном периоде делятся на 2 группы: урогенитальные расстройства (УГР), постменопаузальный остеопороз.
УГР – симптомокомплекс вторичных осложнений, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстроген – зависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, мочеиспускательном канале, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна, развивающийся в климактерическом периоде. Синонимы: урогенитальная атрофия.
Постменопаузальный остеопороз – системное заболевание скелета многофакторной природы, возникающее у женщин в период постменопаузы, как следствие дефицита половых гормонов, и прежде всего эстрогенов. Характеризуется прогрессирующим снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к снижению прочности кости и повышению риска переломов.

 I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузальном периоде
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
M81.0-постменопаузный остеопороз
M81.1-остеопороз после удаления яичников
N95-нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузном периоде
N95.3-состояния, связанные с искусственно вызванной менопаузой
N95.8 -другие уточненные нарушения менопаузного и перименопаузного периода N95.9-менопаузные и перименопаузные нарушения неуточненные

Сокращения, используемые в протоколе:
HbeAg – антиген вируса гепатита В
βХГЧ – хорионический гонадотропин человека
АВ – атрофический вагинит
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
АТ-ТГ – антитела к тиреоглобулину
АТ-ТПО – антитела к тиреоиднойпероксидазе
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ДРА – двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия
ЗГТ – заместительная гормональная терапия
ИФА – иммунофлюоресцентный анализ
КУДИ – комплексное уродинамическое исследование
ЛГ – лютеинизирующий гормон
МНО – международное нормализованное отношение
НМ – недержание мочи
РФМК – растворимый фибрин мономерный комплекс
ТТГ – тиреотропный гормон
УГР – урогенитальные расстройства
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
ХС – ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности
ХС – ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности
ХС-ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности
ЭКГ – электрокардиография
 
Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: женщины в пери/постменопаузе, с преждевременной/ранней менопаузой, хирургической менопаузой.

Пользователи протокола: акушеры – гинекологи, терапевты, врачи общей практики, кардиологи, эндокринологи, урологи, травматологи, фельдшеры.


Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Forceon Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций*
Уровни доказательности
Уровни рекомендаций
I: Доказательность основана, по крайней мере, на данных одного рандомизированного контролируемого исследования
II-1: Доказательность основана на данных контролируемого исследования с хорошим дизайном, но без рандомизации
II-2: Доказательность основана на данных когортного исследования с хорошим дизайном (проспективного или ретроспективного) или исследования типа "случай-контроль", предпочтительно многоцентрового или выполненного несколькими исследовательскими группами
II-3: Доказательность основана на данных сравнительного исследования с вмешательством или без вмешательства. Убедительные результаты, полученные в ходе неконтролируемых экспериментльных испытаний (например, такие как результаты лечения пенициллином в 1940-х) могли также быть включены в эту категорию
III: Доказательность основана на мнениях авторитетных специалистов, базирующихся на их клиническом опыте, на данных описательных исследований или сообщениях экспертных комитетов
A. Доказательные данные позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие
B. Достоверные свидетельства позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие
C. Существующие свидетельства является противоречивыми и не позволяет давать рекомендации за или против использования клинического профилактического воздействия; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения
D. Существуют достоверные свидетельства, чтобы давать рекомендацию в пользу отсутствия клинического профилактического действия
E. Существуют доказательные данные, чтобы рекомендовать против клинического профилактического действия
L. Существует недостаточно доказательных данных (в количественном или качественном отношении), чтобы давать рекомендацию; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения
 

 

Классификация


Клиническая классификация УГР [3,4]:
• гиперактивный мочевой пузырь – состояние, характеризующееся непроизвольными сокращениями детрузора во время его заполнения, которые могут быть как спонтанными, так и спровоцированными (70% женщин отмечают связь УГР с наступлением климактерия);
• императивный позыв к мочеиспусканию - появление сильного, неожиданно возникшего позыва к мочеиспусканию, который в случае невозможности его реализации приводит к недержанию мочи (императивное, или ургентное НМ);
• истинное НМ – при напряжении (так называемое стрессовое НМ-непроизвольная потеря мочи, связанная с физическим напряжением, объективно доказуемая и вызывающая социальные и/или гигиенические проблемы);
• смешанное НМ – сочетание стрессового и императивного НМ с преобладанием одного из них.

Классификация УГР по степени тяжести:
• лёгкая степень УГР: симптомы АВ сочетаются с поллакиурией, никтурией, цисталгией;
• средняя степень тяжести УГР: состояния, при которых сочетаются симптомы АВ, цистоуретрита и истинного НМ при напряжении;
• тяжёлая степень УГР: сочетание симптомов АВ, цистоуретрита и смешанного НМ[3,4].

Клиническая классификация постменопаузального остеопороза:
• первичный (возраст зависимая потеря костной массы):
постменопаузальный остеопороз (1 тип);
сенильный остеопороз (2 тип);
• вторичный – осложнение различных патологических состояний и их лечения.

Диагностика


ІІ.МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Лабораторные исследования:
• общий анализ мочи;
• цитологическое исследование мазка из шейки матки ПАП-тест;
• определение степени чистоты гинекологического мазка;
• бактериологическое исследование вагинального отделяемого;
• биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин, холестерин, триглицериды, глюкоза, проба на толерантность к глюкозе);
• коагулограмма (определение ПВ-ПТИ-МНО, фактора VII, растворимых комплексов фибриномономеров (РФМК), активности плазминогена, фибриногена в плазме крови, проведение реакции адгезии и агрегации тромбоцитов).

Инструментальные исследования:
• УЗИ гинекологическое трансвагинальное;
• маммография;
• вагиноскопия;
• ДРА (рентгеновская денситометрия поясничного отдела позвоночника и тазобедренных суставов).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (по показаниям):
• биохимический анализ крови: определение ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП в сыворотке крови, индекс атерогенности (у женщин с избыточной массой тела);
• определение уровня половых гормонов в сыворотке крови методом ИФА: ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, тестостерона;
• определение гормонов щитовидной железы в сыворотке крови методом ИФА: Т3, Т4, ТТГ, АТ-ТПО, АТ-ТГ;
• УЗИ печени (у женщин с избыточной массой тела);
• ЭКГ (у женщин с избыточной массой тела);
• КУДИ (комплексное уродинамическое исследование) у женщин с НМ.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: плановая госпитализация
• общий анализ крови (6 параметров);
• общий анализ мочи;
• коагулограмма (определение ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО в плазме крови);
• биохимический анализ крови (общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий билирубин);
• определение группы крови;
• определение резус-фактора крови;
• реакция Вассермана в сыворотке крови;
• определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
• определение HbeAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом;
• определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
• определение степени чистоты гинекологического мазка;
• УЗИ органов малого таза;
• ЭКГ.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводится.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• КУДИ.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
При УГР в климактерическом периоде выделяют жалобы, связанные с АВ и расстройством мочеиспускания.

Жалобы, связанные с АВ:
• сухость, зуд, жжение во влагалище;
• диспареуния (болезненность при половом акте);
• рецидивирующие выделения из влагалища;
• контактные кровянистые выделения;
• опущение передней и задней стенок влагалища.

Жалобы, связанные с расстройством мочеиспускания:
• поллакиурию (мочеиспускание более 6–8 раз в сутки);
• никтурию (ночные мочеиспускания более 2 раз за ночь);
• цисталгию (частые, болезненные мочеиспускания в отсутствие объективных признаков поражения мочевого пузыря);
• НМ при напряжении;
• императивные позывы к мочеиспусканию;
• императивное НМ.

Жалобы при постменопаузальном остеопорозе:
• боль в крестце и поясничной области, усиливающаяся при физической нагрузке и ходьбе (интенсивные, не прекращающиеся в покое боли в позвоночнике, области таза, большеберцовых костях, болевой синдром усиливается по мере прогрессирования заболевания);
• деформация тел позвонков, нарушение осанки (формирование кифоза грудного отдела позвоночника);
• уменьшение роста более чем на 2 см в год или на 4 см в течение жизни;
• общая слабость;
• повышенная утомляемость;
• мышечная слабость;
• ощущение тяжести между лопатками;
• снижение трудоспособности и способности к самообслуживанию.

Физикальное обследование [4.А]:
• оценка индекса массы тела (повышение веса и перераспределение жира с формированием абдоминального и/или висцерального типа ожирения);
• повышение АД;
• сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос;
• гинекологическое исследование: снижение эластичности стенок влагалища, атрофия слизистой влагалища, положительная кашлевая проба, проба Вальсальвы, одночасовой прокладочный тест.

Лабораторные исследования
Цитологическое исследование мазка из шейки матки ПАП-тест: отсутствие патологии шейки матки.
Бактериологическое исследование вагинального отделяемого: определяется видовой и количественный состав вагинальной микрофлоры.
Определение степени чистоты гинекологического мазка: отсутствие лейкоцитарной реакции.
Биохимический анализ крови: снижение чувствительности тканей к инсулину, появление компенсаторной гиперинсулинемии, увеличение уровня глюкозы в плазме натощак, нарушению толерантности к глюкозе, индекс атерогенности свыше 4.
Коагулограмма: повышение фактора VII, снижение уровня тканевого активатора плазминогена и повышение ингибитора активатора плазминогена-1 (ИАП-1), т.е. подавление фибринолиза, снижение эластичности сосудистой стенки и артериального кровотока.
Общий анализ крови 6 параметров: отсутствие воспалительной реакции.
Бактериологическое исследование мочи: отсутствие микрофлоры или наличие условно-патогенной микофлоры в количестве до 105.
Определение уровня половых гормонов и гормонов щитовидной железы:
низкий уровень эстрадиола в сыворотке крови (<80 моль/л);
высокий уровень ФСГ в сыворотке крови, индекс ЛГ/ФСГ <1;
индекс эстрадиол/эстрон <1;
относительная гиперандрогения или дефицит андрогенов;
признаки гипотиреоза или тиреотоксикоза.

Инструментальные исследования
Трансвагинальное УЗИ: отсутствие патологии в эндометрии в постменопаузе (толщина на Мэхо до 5 мм);
Вагиноскопия: истончение слизистой оболочки влагалища с неравномерной окраской Люголя, обширная капиллярная сеть в подслизистой основе;
КУДИ: снижение максимальной скорости потока мочи, максимального уретрального сопротивления, индекса уретрального сопротивления, наличие или отсутствие внезапных подъёмов уретрального и/или детрузорного давлений.
ДРА: признаки остеопении (снижение костной массы) – Т-критерий ниже 2,5 SD.

Показания для консультации специалистов:
• консультация уролога – при наличии признаков хронического цистита, эпизодов задержки мочеиспускания;
• консультация невропатолога – при наличии заболеваний центральной и/или периферической нервной системы;
• консультация психотерапевта – для оценки степени психологических и психосоматических расстройств;
• консультация терапевта при наличии сопутствующей соматической патологии.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз

Таблица 1 Дифференциальная диагностика УГР
УГР Неспецифические и специфические вагиниты Бактериальные циститы, бактериурия Внутрипузырная обструкция, вызванная органическими причинами Заболевания, приводящие к нарушению иннервации мочевого пузыря
Анамнез
Наличие менопаузы, в т. числе и хирургической Специфический кольпит: возможны указания на случайные половые связи, смену половых партнеров. 
Неспецифический кольпит – поражение организма инфекцией, снижение иммунитета
Возможны указания на предрасполагающие факторы: травма слизистой оболочки мочевого пузыря, застой крови в венах таза, авитаминозы, переохлаждение и др Указание на заболевания мочевого пузыря, опухоль.Может возникнуть перенесенной операции по поводу недержания или цистоцеле, которое приводит к деформации уретры Указание на наличие экстрагенитальных заболеваний:сахарного диабета, энцефалопатии, заболеваний позвоночного столба и спинного мозга, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, нарушения мозгового кровообращения.
Жалобы
Наличие нейровегетативных симптомов менопаузы. Жалобы на УГР сухость и зуд во влагалище, дизурические явления при нормальных показателях мочи, диспареуния. Выделения: изменяется их цвет, запах становиться неприятным, но слабо выраженным (в отличие от вагиноза, где резкий неприятный «рыбный» запах является ведущим симптомом), увеличивается их количество. Часто изменяется сам характер выделений – они становятся кремоподобными и густыми или, наоборот, необычно жидкими и мажущими. мочеиспускание становится болезненным, пациентки отмечают резь или жжение, особенно в конце акта мочеиспускания, выделение крови в последней порции мочи, беспокоят боли в области мочевого пузыря и промежности. Моча может быть мутной. В зависимости от причины, которая вызвала внутрипузырную обструкцию Клиника основного экстрагенитального заболевания
Данные инструментальных видов исследования
Кольпоскопическое исследование– истончение слизистой влагалища, кровоточивость, субэпителиальная сосудистая сеть. рН влагалищного содержимого: повышение рН при высшей степени атрофии - больше 6,1. бактериологический посев мочи не выявляет условно-патогенных возбудителей. исследование мазков из влагалища не выявляются возбудители специфической инфекции
Выявление специфических возбудителей:гонококка,трихомонады, хламидии, бледной трепонемы уреаплазмы, микоплазмы, микобактерии туберкулеза.
Выявление неспецифических возбудителей: протей, стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, гарднерелла, дрожжеподобные грибы, вирус папилломы человека, вирус простого герпеса (вирусные вагиниты); смешанные вагиниты.
Анализ мочи. Признаком бактериальной инфекции служат положительные пробы на лейкоцитарную эстеразу и нитриты (с помощью диагностических полосок). О пиурии свидетельствует более 10 лейкоцитов в поле зрения Возможно наличие гематурии. Диагностика основного заболевания с помощью цистоскопии,УЗИ, КТ, МРТ Диагностика основного заболевания
Эффективность антибактериальной терапии
Отсутствие эффекта Сохранение дизурических расстройств Имеется Имеется Отсутствие эффекта Отсутствие эффекта

 


Лечение


Цели лечения:
• замещение (восполнение) гормональной функции яичников у женщин путем назначения ЗГТ;
• улучшение общего состояния при минимальном дозовом режиме ЗГТ;
• профилактика поздних обменных нарушений.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: не проводится.

Медикаментозное лечение

Гормональная терапия:
• системная и/или местная заместительная гормональная терапия;
• комбинированная (системная и местная терапия) (при недостаточном эффекте от системной терапии).
эстриол (крем или свечи) по 0,25–1,0 мг 1 раз в сутки (на ночь) во влагалище 2 недели, далее по 0,25–1,0 мг в сутки 2 раза в неделю. Лечение проводится пожизненно.

Терапия лекарственными средствами, влияющими на функциональное состояние мочевого пузыря и мочеиспускательного канала[1]. Длительность лечения подбирается индивидуально, но не менее 3 месяцев.

М-холинолитики:
• оксибутинин по 5 мг 1–3 раза в сутки внутрь до еды;
• толтеродин по 2 мг 2 раза в сутки;
• троспия хлорид 5–15 мг в 2–3 приёма.

α1Адреномиметики:
• мидодрин по 2,5 мг 2 раза в сутки внутрь 1–2 месяца.

М/Н-холиномиметики:
• дистигмина бромид по 5–10 мг 1 раз в сутки утром внутрь за 30 мин до еды.

Лечение остеопороза согласно клиническому протоколу «Остеопороз», утвержденному Экспертной комиссией по вопросам развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 12.12.2013 года № 23.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
• эстриол (крем или свечи) по 0,25–1,0 мг.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
• оксибутинин, таблетки, 5 мг;
• толтеродин таблетки 2 мг;
• троспия хлорид таблетки 5–15 мг;
• мидодрин таблетки 2,5 мг;
• дистигминабромид таблетки 5–10 мг.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: не проводится.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения (например: лучевое и т.д.): не проводится.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: хирургическое лечение при стрессовом типе НМ и при сочетании с ректоцеле и уретероцеле проводится согласно клиническому протоколу «Стрессовое недержание мочи», утвержденному Экспертной комиссией по вопросам развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 05.05.2014 года №6.

Профилактические мероприятия (профилактика осложнений, первичная профилактика для уровня ПМСП, с указанием факторов риска).
Рекомендации по здоровому образу жизни [3.А].
Физическая активность: оптимальное количество физических упражнений – минимум 150 минут умеренной активности в неделю[3.А].
Здоровое питание: потребление несколько раз в день фруктов и овощей, клетчатки цельного зерна, рыбы 2 раза в неделю и общее сокращение потребления жиров (за исключением оливкового масла), сокращение потребления соли.
Исключение вредных привычек: курение, алкоголь.

Дальнейшее ведение

Таблица 2. Рекомендации по наблюдению
Основные диагностические исследования Кратность применения
УГР
1 Общий анализ мочи до начала лечения и при наличии показаний
2 Цитологическое исследование мазков из шейки матки (мазок по Папаниколау); до начала лечения в последующем 1 раз в год
3 КУДИ до начала лечения и при наличии показаний
4 Трансвагинальное УЗИ до начала лечения в последующем 1 раз в год и при наличии показаний
5 Консультация уролога до начала лечения и при наличии показаний
Менопаузальный остеопороз
1 осмотр терапевта до лечения, в последующем 1 раз в год и при наличии показаний
2 оценка состояния костной ткани, денситометрия (ультразвуковая, рентгенологическая) до лечения, в последующем 1 раз в год
3 Коагулограмма до начала лечения, в последующем 1 раз в 6 месяцев

 

Индикаторы эффективности лечения:
• купирование клинических симптомов УГР;
• улучшение минеральной плотности костной ткани;
• нормализация гормонального фона.

Госпитализация


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации*** (плановая, экстренная)

Показания к экстренной госпитализации: не проводится.

Показания к плановой госпитализации: стрессовое недержание мочи и сочетание УГР с ректоцеле и уретероцеле в целях оперативного лечения.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. 1) Национальное руководство. Гинекология под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина. Москва. 2009.С.465-469. 2) Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. Клинические рекомендации под ред. Лесняк О. М., Беневоленской Л. И., 2009. – 270 с. 3) Пособие для врачей под редакцией В.Ф.Беженаря //Сложные и комбинированные формы недержания мочи у женщин: этиология, патогенез, принципы диагностики. Санкт- Петербург.2012.С.16-17 4) Практические рекомендации под редакцией Сухих Г.Т. //Ведение женщин в пери-и постменопаузе. Москва.2010.С.30-31) 5) Старди Д.У. Пайнс А. от имени авторской группы Международного общества Менопаузы //Обновленные рекомендации Международного общества менопаузы касательно гормональной терапии в постменопаузальный период и стратегий сохранения здоровья в среднем возрасте. Опубликовано Международным обществом менопаузы Интернет-страница: www.imsociety.org. Первая публикация в: Climacteric 2011;14:302–20. (А) 6) Cardozo L, Lose G, McClish D.,Versi E. A systematic review of the effects of estrogens for symptoms suggestive of overactive bladder.ActaObstetGynecolScand 2004; 83:892-897 (А). 7) Cirillo DJ, Wallace RB et al. Effect of hormone therapy on risk of hip and knee joint replacement in the Women's Health Initiative. Arthritis Rheum 2006; 54: 3194-204 (A) 8) Ettinger B, Ensrud KE, Wallace R, аt al. Effects of ultralow-dose transdermal estradiol on bone mineral density: a randomized clinical trial. ObstetGynecol 2004; 104: 443-451 (A) 9) GrimnesG.,JoakimsenК,.FigenschauY.The effect of high-dose vitamin D on bone mineral densityand bone turnover markers in postmenopausal womenwith low bone mass—a randomized controlled 1-year trial. Received: 12 April 2011 / Accepted: 9 August 2011 / Published online: 10 September 2011. International Osteoporosis Foundation and National Osteoporosis Foundation 2011 10) Мanagement of Osteoporosis in Postmenopausal Women: 2010 Position Statement of The North American Menopause Society.2010; 17 (1)25-54.(А) 11) Hampton NR, Rees MC, Lowe DG, Rauramo I, Barlow D, Guillebaud J./Levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) with conjugated oral equine estrogen: a successful regimen for HRT in perimenopausal women.//Human reproduction (Oxford England).2005 Sep;20(9):2653-60(А).

Информация


ІІІ. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Мезинова Н.Н. – д.м.н., Негосударственного учреждения образования «Казахстанско – Российский медицинский университет», профессор кафедры акушерства и гинекологии
2) Кобзарь Н.Н – к.м.н., Негосударственного учреждения образования «Казахстанско-Российский медицинский университет» доцент, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии.
3) Худайбергенова М.С. – АО «Национальный научный медицинский центр», врач-клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Г. Мурзабекова – д.м.н., АО «ННЦМиД», профессор главный научный сотрудник

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных доказательной медицины.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную Меню
Наверх