Войти

Наджелудочковая тахикардия

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Другие уточненные нарушения сердечного ритма (I49.8), Наджелудочковая тахикардия (I47.1), Синдром преждевременного возбуждения (I45.6)

Общая информация

Краткое описание

Утвержден Протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013 
Название протокола: Наджелудочковая тахикардия

Наджелудочковая тахикардия это учащение сердечного ритма более 100 ударов в минуту с неизменной формой QRS (Бокерия Л.А.)

Koд протокола:

Дата разработки протокола: 12.11.2012r
Сокращения, используемые в протоколе:
AB - атриовентрикулярная
ЖT - желудочковая тахикардия
БИТ - блок интенсивной терапии
НЖТ - наджелудочковая тахикардия
ПT - предсердная тахикардия
ЧПСС - чреспищеводная стимуляция сердца
ЭКС - электрокардиостимулятор
ЭКГ - электрокардиография
ЧСС - частота сердечных сокращений
ABYPT - атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия
WPW - Wolff - Parkinson - White
ЭИТ - электроимпульсная терапия
ACC - Aмериканский кардиологический колледж
ABYPT - атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия
РЧА - радиочастотная абляция
ЭхоКГ - эхокардиография
ФГДС - фиброгастродуаденоскопия
ЭФИ - электрофизиологическое исследование

Категория пациентов: детский возраст от 20 кr (протокол для детей и взрослых).

Пользователи протокола: врачи кардиологи, врачи педиатры, врачи реаниматологи, врачи кардиохирурги, интервенционные кардиологи, интервенционные аритмологи, терапевты, врачи общей практики.

Классификация

Клиническая классификация
В зависимости от локализации различают:
- Синусовая тахикардия
- Предсердная тахикардия
- Атриовентрикулярная тахикардия

В зависимости от механизма возникновения аритмии различают:
- Ре-ентри-феномен повторного вхождения волны возбуждения
а. Микро ре-ентри
б. Макро ре-ентри
- Фокальная аритмия:
1. Аномальный автоматизм
а. повышенный нормальный автоматизм
б. анормальный автоматизм
2. Триггерная активность
а. ранняя постдеполяризация
б. поздняя постдеполяризации

В зависимости от течения различают:
- Пароксизмальная
- Непароксизмальная 
 

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Диагностические критерии
1) жалобы и анамнез:
Жалобы на приступы серцебиения, слабость, потеря ознания, головокружение до предобморочного состояния, чувство нехватки воздуха, одышка.

2) Физикальное обследования:
Пароксизмальная наджелудочовая тахикардия не имеет характерных физикальных признаков, кроме симптомов (учащенное сердцебиение). У лиц молодого возраста симптоматика может быть минимальной даже при высокой частоте сокращений сердца. В других случаях во время приступа отмечается похолодание конечностей, потливость, гипотензия, могут появляться признаки застоя в лёгких, особенно при сопутствующих дефектах сердца - врожденных или приобретенных. Приступ аритмии может продолжаться от нескольких секунд до нескольких часов и проходить самостоятельно или после проведения рефлекторных приемов.

3) Лабораторные исследования:
- определение электролитного состава крови (Na, K, Ca).

4) Инструментальные исследования 
ЭКГ
Основным методом диагностики является ЭКГ.
    Наджелудочковая тахикардия характеризуется на ЭКГ следующими признаками: ЧСС от 100-250 ударов в минуту. Желудочковые  комплексы во время приступа имеют ту же форму и амплитуда, что и вне приступа. Характерны узкие комплексы QRS (менее 0,12 сек). Широкий комплекс QRS не исключает НЖТ. Желудочковые комплексы тем или иным образом связаны с предсердными зубцами Р, при отсутствие сопутствующей АВ блокады. Зубец Р может предшествовать желудочковому комплексу, может сливаться с комплексом QRS или следовать за ним. Отсутствие зубца Р возможно при реципрокной АВ-тахикардии (Р "скрывается" в комплексе QRS и не исключает диагноз НЖТ. Зубцы Р во время приступа отличаются по форме, амплитуде, а нередко и по полярности от регистрируемых у данного больного на фоне синусового ритма.

Диагностика


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1.  Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и количеством тромбоцитов (результаты анализа действительны 10 дней).
2.  Общий анализ мочи (результаты анализа действительны 10 дней).
3.  Кал на яйца гельминтов (результаты анализа действительны 10 дней).
4.  Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, холестерин, АЛТ, АСТ, билирубин, амилаза), электролиты (калий, натрий, кальций) (результаты анализа действительны 10 дней).
5.  Коагулограмма (фибриноген, тромбиновое время; протромбиновое время, АЧТВ/АПТВ) (результаты анализа действительны 10 дней).
6.  Группа крови и резус фактор.
7.  Результаты рентгенографии органов грудной клетки со снимком (результаты анализа действительны 12 мес.).
8.  Кал на патологическую флору (результаты анализа действительны 10 дней).
9.  ФГДС (результаты исследования действительны 30 дней).
10.  Кровь на RW (результаты анализа действительны 30 дней).
11.  ИФА крови на маркеры гепатитов «В» и «С» (результаты анализа действительны 30 дней).
12.  ИФА крови на ВИЧ (результаты анализа действительны 30 дней).
13.  УЗДГ артерий нижних конечностей (результаты исследования действительны 30 дней).
14.  УЗДГ экстракраниальных сосудов (результаты исследования действительны 30 дней).
15.  Эхокардиография (результаты исследования действительны 30 дней).
16.  ЭКГ (результаты исследования действительны 10 дней).
17.  Спирография (результаты исследования действительны 30 дней).
18.  Консультация стоматолога, ЛОР-врача (результаты 30 дней).
19.  Консультация гинеколога (женщинам старше 16 лет) (результаты действительны 30 дней).
20.  Дополнительные консультации профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии.
 
Диагностические критерии [2, 3]:

Жалобы и анамнез:
Субъективная переносимость пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) во многом зависит от выраженности тахикардии: при частоте сердечных сокращений (ЧСС) более 130-140 уд/мин пароксизм редко остается бессимптомным. Однако иногда больные не ощущают пароксизма тахикардии, особенно если частота сердечных сокращений во время приступа невелика, приступ непродолжителен, а миокард интактен. Некоторые больные воспринимают сердцебиение как умеренное, однако ощущают во время приступа слабость, головокружение и тошноту. Генерализованные проявления вегетативной дисфункции (дрожь, озноб, потливость, полиурия и др.) при ПНТ выражены в меньшей степени, чем при приступах синусовой тахикардии.
         Клиническая картина в некоторой степени зависит от конкретного вида аритмии, однако общим для всех ПНТ являются жалобы на совершенно внезапное возникновение приступа резкого сердцебиения. Темп сердечных сокращений как бы мгновенно переключается с обычного на очень быстрый, чему иногда предшествует более или менее длительный период ощущения перебоев в работе сердца (экстрасистолия). Окончание приступа ПНТ носит столь же внезапный характер, как и его начало, независимо от того, прекратился ли приступ самостоятельно или под влиянием лекарственных средств.
         Особенности клинической картины во время приступа ПНТ зависят от ряда факторов: наличие или отсутствие «фонового» органического поражения сердца, состояния сократительного миокарда и коронарного кровотока, локализации эктопического водителя ритма, частоты сердечных сокращений, длительности приступа. Чем выше частота сердечных сокращений, тем обычно ярче выражена клиническая картина. При очень продолжительных приступах в большинстве случаев развивается сердечно-сосудистая недостаточность. Если же ПНТ появляется у больного с выраженными поражениями миокарда (инфаркт, застойная кардиомиопатия), уже в первые минуты после возникновения приступа может развиться кардиогенный (аритмогенный) шок. Опасны также такие нарушения гемодинамики, возникающие иногда на фоне ПНТ, как расстройства сознания вплоть до синкопе, приступы Морганьи-Адамс-Стокса. Обмороки отмечаются примерно в 15% случаев ПНТ и возникают обычно либо в момент начала приступа, либо после его окончания. Некоторые больные во время приступа испытывают ангинозные боли (чаще всего при ишемической болезни сердца); часто развивается одышка (острая сердечная недостаточность – вплоть до отека легких).
         Частота и продолжительность приступов варьируют в широких пределах. Короткие «пробежки» ПНТ (несколько последовательных эктопических комплекса) часто не ощущаются больными или воспринимаются как перебои. Иногда больной на протяжении многолетней жизни переносит единственный, но длительный (многочасовой) приступ ПНТ. А иногда тахикардия носит характер «возвратной» - с короткими, часто повторяющимися пароксизмами, которые могут ощущаться неспецифически: слабостью, чувством нехватки воздуха, ощущением перебоев в работе сердца. Между этими крайними вариантами существует множество промежуточных форм. Характерны повторяющиеся эпизоды ПНТ, которые клинически протекают однотипно, хотя нередко пароксизмы со временем учащаются и удлиняются, хуже переносятся, а иногда, напротив, становятся более редкими и короткими или даже вообще прекращаются.
 
Диагностика
         Подозрение на пароксизмальную наджелудочковую тахикардию (ПНТ) должно возникнуть, если у пациента внезапно («как по нажатию выключателя») возникают приступы резкого сердцебиения. Для подтверждения диагноза проводится физикальное обследование и инструментальная диагностика, основным методом которой является электрокардиография (ЭКГ) .

Сбор анамнеза:
Для предварительной диагностики пароксизмальной наджелудочковой тахикардии в большинстве случаев достаточно сбора анамнеза: наличие совершенно внезапного («как по нажатию выключателя») возникновения приступа резкого сердцебиения – крайне характерный признак. Очень важно выяснить у больного, действительно ли смена ритма происходит мгновенно. Многие больные считают, что приступы сердцебиения у них возникают внезапно, но более подробный расспрос позволяет установить, что на самом деле учащение сердечных сокращений происходит постепенно, на протяжении нескольких минут. Такая картина характерна для эпизодов синусовой тахикардии.
При дифференциальной диагностике при наличии у пациента тахикардии с широкими комплексами QRS следует помнить, что при прочих равных условиях больные легче переносят суправентрикулярную (предсердную и атриовентрикулярную) пароксизмальную наджелудочковую тахикардию (ПНТ), чем желудочковую. Кроме того, частота случаев желудочковой тахикардии значительно увеличивается с возрастом; в отношении суправентрикулярных ПНТ такая закономерность отсутствует. ПНТ значительно чаще, чем желудочковая тахикардия, имеет выраженную вегетативную окраску (потливость, чувство внутренней дрожи, тошнота, частое мочеиспускание). Крайне характерен купирующий эффект вагусных проб.

Физикальное обследование:
Аускультативно во время приступа выявляются частые ритмичные тоны сердца; ЧСС 150уд/мин и выше исключает диагноз синусовой тахикардии, ЧСС более 200 делает маловероятной и желудочковую тахикардию. Следует помнить о возможности трепетания предсердий с коэффициентом проведения 2:1, при котором вагусные пробы могут привести к кратковременному ухудшению проведения (до 3:1, 4:1) с соответствующим скачкообразным урежением ЧСС. Если продолжительность систолы и диастолы становятся примерно равными, второй тон по громкости и тембру делается неотличимым от первого (так называемый маятникообразный ритм, или эмбриокардия). Для большинства пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) характерна ригидность ритма (на его частоту не оказывают влияния интенсивное дыхание, физическая нагрузка и т.д.).
         Однако аускультация не позволяет выяснить источник тахикардии, а иногда и отличить синусовую тахикардию от пароксизмальной.
Пульс частый (нередко его не удается сосчитать), мягкий, слабого наполнения.
         Изредка, например при сочетании пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ) и атриовентрикулярной блокады II степени с периодами Самойлова – Венкебаха или при хаотической (многофокусной) предсердной тахикардии, регулярность ритма нарушается; при этом дифференциальный диагноз с мерцательной аритмией возможен только по ЭКГ.
         Артериальное давление, как правило, понижается. Иногда приступ сопровождается острой левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма, отек легких).
 
Лабораторные исследования:
Определение электролитного состава крови.
Газы артериальной крови (при отеке легких, расстройстве сознания или признаках сепсиса)
 
Инструментальные исследования:

ЭКГ:
         Основным методом диагностики является ЭКГ.
         Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНТ) в типичных случаях характеризуется на ЭКГ следующими признаками:
Стабильный правильный ритм с ЧСС от 140-150 до 220уд/мин. При ЧСС менее 150 уд/мин более вероятна синусовая непароксизмальная тахикардия. При очень большой частоте суправентрикулярной тахикардии или латентном нарушении предсердно-желудочковой проводимости во время приступа часто развивается атриовентрикулярная блокада II степени с периодами Самойлова — Венкебаха или выпадением каждого второго желудочкового сокращения.
Желудочковые комплексы во время приступа имеют ту же форму и амплитуду, что и вне приступа. Характерны узкие комплексы QRS (менее 0.12сек). Широкий комплекс QRS не исключает ПНТ: иногда при наличии латентных нарушений проводимости в разветвлениях внутрижелудочковой проводящей системы во время приступа тахикардии суправентрикулярной природы желудочковые комплексы QRS деформируются и уширяются, обычно по типу полной блокады одной из ножек пучка Гиса. Деформация комплекса QRS (псевдо R-зубец в отведении V1 или псевдо S-зубец в отведениях II, III, aVF) может быть обусловлена наложением на него зубца Р при АВ-узловой тахикардии.
Желудочковые комплексы тем или иным образом связаны с предсердными зубцами Р. Связь комплексов QRS с предсердными зубцами Р может быть различной: зубец Р может предшествовать желудочковому комплексу (причем интервал PQ всегда больше или меньше, чем при синусовом ритме), может сливаться с комплексом QRS или следовать за ним. Зубец Р необходимо активно искать (он может накладываться на комплекс QRS или зубец Т, деформируя их). Иногда он не дифференцируется, полностью сливаясь с зубцом Т предшествующего желудочкового комплекса или накладываясь на следующий за комплексом QRS зубец Т (в результате замедления ретроградного проведения при АВ-блокаде). Отсутствие зубца Р возможно при реципрокной АВ-тахикардии (Р «скрывается» в комплексе QRS) и не исключает диагноз ПНТ.
Зубцы Р во время приступа отличаются по форме, амплитуде, а нередко и по полярности от регистрируемых у данного больного на фоне синусового ритма. Инверсия зубца Р во время приступа чаще всего свидетельствует об атриовентрикулярном генезе тахикардии.
 
Холтеровское мониторирование:
Холтеровское мониторирование позволяет зафиксировать частые пароксизмы (в том числе короткие – 3-5 желудочковых комплексов - «пробежки» ПНТ, субъективно не воспринимаемые больным или ощущаемые как перебои в работе сердца), оценить их начало и окончание, диагностировать преходящий синдром предвозбуждения желудочков и сопутствующие аритмии. Для реципрокной аритмии характерно начало и окончание приступа после наджелудочковых экстрасистол; постепенное нарастание частоты ритма в начале пароксизма («разогрев») и снижение – в конце – указывают на автоматический характер тахикардии. 
 
Нагрузочные ЭКГ-пробы
Для диагностики ПНТ обычно не используются – возможна провокация пароксизма. При необходимости диагностики ИБС у пациента с синкопе в анамнезе предпочтительнее использовать чреспищеводную стимуляцию сердца (ЧПСС).  
 
Чреспищеводная стимуляция сердца (ЧПСС)
Может использоваться даже у больных с плохой переносимостью ПНТ, так как она хорошо купируется экстрастимулами. Показана для:
1.                Уточнения механизма тахикардии.
2.                Выявления ПНТ у больных с редкими приступами, которые не удается зарегистрировать «поймать» на ЭКГ.  
3.                Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ)
Позволяет точно определить механизм ПНТ и показания к хирургическому лечению.
 
NB! Перед исследованием необходимо отменить все антиаритмические препараты не менее чем за 5 периодов полувыведения. ЭФИ проводится не ранее чем через 2 суток (в случае приема кордарона - 30 суток) после отмены всех кардиотропных препаратов. ЭФИ должно проводиться, по возможности, без премедикации или с минимальной седатацией пациента.
 

Дифференциальный диагноз

При видимом отсутствии органической патологии сердца у больных с ПНТ должны исключаться следующие состояния:
Синдром слабости синусового узла ( СССУ ). При его невыявлении терапия ПНТ может оказаться не только безуспешной, но и опасной.
Синдромы предвозбуждения желудочков . Частота выявления синдрома WPW у больных с ПНТ по некоторым данным составляет до 70%.
 
Дифференциальная диагностика ПНТ с широкими комплексами и желудочковой тахикардии
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНТ) может протекать в форме тахикардии с широкими комплексами (от 0,12сек и более). Этот термин используется для определения тактики ведения пациента в тех случаях, когда точное определение типа аритмии по ЭКГ затруднительно.          Дифференциальный диагноз при тахикардии с широкими комплексами проводится в первую очередь между различными наджелудочковыми и желудочковыми тахикардиями, причем при невозможности полностью исключить желудочковую тахикардию лечение проводится также, как при доказанном пароксизме желудочковой тахикардии («по максимуму»).      Полный список тахикардий, которые могут протекать под маской «тахикардии с широким комплексом QRS»:
1.  ПНТ с аберрантным проведением на желудочки.
2.  ПНТ в сочетании с блокадой ножки п.Гиса.
3.  Антидромная наджелудочковая тахикардия при синдроме WPW.
4.  Фибрилляция/трепетание предсердий при синдроме WPW
5.  Фибрилляция/трепетание предсердий с аберрантным проведением на желудочки.
6.  Желудочковая тахикардия
         Фибрилляция предсердий или трепетание предсердий с переменным коэффициентом проведения на желудочки отличаются неритмичностью тахикардии, которая при высокой ЧСС (например при синдроме предвозбуждения) визуально трудно определима и должна быть подтверждена точным измерением интервалов RR: при выявлении колебаний их длительности от 0,04сек и выше речь идет о фибрилляции предсердий или трепетании предсердий с переменным коэффициентом проведения. Если трепетание предсердий протекает с постоянным коэффициентом проведения, диагнозу может помочь только выявление волн FF, наличие которых подтверждается при чреспищеводной ЭКГ. Дифференциальная диагностика ПНТ с широкими комплексами и желудочковой тахикардии представляет значительные трудности; целесообразно ориентироваться на алгоритм Вернеки (Verneckei)

Алгоритм Вернеки (European Heart Journal 2007 28(5):589-600)

При стабильной гемодинамике и относительно невысокой частоте сердечных сокращений (ЧСС) для дифференциальной диагностики ПНТ и ЖТ могут быть также использованы вагусные пробы, а также проба с в/в введением АТФ (противопоказаны при наличии бронхиальной астмы, а также установленных ранее нарушениях проводимости), которые интерпретируются следующим образом:
Купирование приступа – пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНТ).
Сохранение предсердной тахикардии с нарастанием коэффициента проведения – трепетание предсердий или эктопическая предсердная тахикардия.
Постепенное замедление ритма с последующим нарастанием частоты – непароксизмальные тахикардии, эктопическая предсердная тахикардия.
Отсутствие изменений – неадекватная доза АТФ или ЖТ. То есть любые изменения частоты желудочкового ритма в ответ на введение АТФ исключают диагноз желудочковой тахикардии (ЖТ). После исключения ЖТ с помощью сравнения с ЭКГ вне приступа могут быть диагностированы собственно ПНТ с аберрантным проведением, на фоне синдромов предвозбуждения или предшествовавшей блокады ножки п.Гиса.
 
Дифференциальная диагностика на основании ЭКГ-признаков
Для адекватного подбора эффективной терапии необходимо определение конкретного вида тахикардии; краткий алгоритм дифференциальной диагностики представлен в таблице.
Таблица – Дифференциальная диагностика различных вариантов пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) (А.В. Недоступ, О.В. Благова, 2006)
ЭКГ-признак Эктопическая предсердная тахикардия Реципрокная синусовая тахикардия АВ-узловая реципрокная тахикардия* АВ-узловая эктопическая тахикардия
Стабильность RR Постепенное укорочение RR в начале и удлинение – в конце цикла Частота ритма подвержена вегетативным влияниям Очень высокая Возможны постепенные изменения ЧСС во время пароксизма
Зубец Р Положительный /отрицательный Синусовый Отсутствует или отрицательный Отсутствует или отрицательный
Соотношение PQ и QP PQ короче QP PQ > синусового и короче QP PQ длиннее QP, QP<100см без WPW, QP > 100 мс при WPW   PQ длиннее QP, QP>70мс
Наличие кратной блокады АВ-проведения Типично при частоте предсердного ритма > 150-170 Типично при частоте предсердного ритма > 150-170 Не встречается Не встречается
Реакция на в/в введение АТФ Замедление желудочкового ритма, нарастание кратности АВ-блокады или купирование Купирование пароксизма Купирование пароксизма Замедление желудочкового ритма
Чреспищеводная стимуляция сердца (ЧПСС) Редко – индукция (триггерные ПТ); не купируется (замедление ритма) Индукция и купирование экстрастимулом Индукция и купирование экстрастимулом Не индуцируется и не купируется
*Под АВ-узловой реципрокной тахиакрдией понимаются следующие формы reentry с участием АВ-узла:
§     АВ-узловая тахикардия без участия дополнительных путей.
§     Ортодромная АВ-узловая тахикардия при синдроме WPW .
Самым точным методом определения генеза, субстрата тахикардии является внутрисердечное электрофизиологическое исследование.

Лечение

Цель лечения:
Предотвращение приступов тахикардии, уменьшение риска внезапной сердечной смерти.
 
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Купирование приступа пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ).
Для ПНТ характерен купирующий эффект вагусных проб. Наиболее эффективна обычно проба Вальсальвы (натуживание с задержкой дыхания в течение 20-30сек), но может быть полезно также глубокое дыхание, присаживание на корточки, опускание лица в холодную воду на 10-30сек, массаж одного из каротидных синусов и др. Применение вагусных проб противопоказано больным с нарушениями проводимости, СССУ , тяжелой сердечной недостаточностью , глаукомой, а также с выраженной дисциркуляторной энцефалопатией и инсультом в анамнезе. Массаж каротидного синуса противопоказан также при резком снижении пульсации и наличии шума над сонной артерией.
 
NB! Проведение пробы Даньини-Ашнера (надавливание на глазные яблоки в течение 5сек) не рекомендуется в связи с высоким риском травматизации глазного яблока.
 
При отсутствии эффекта вагусных проб и наличии выраженных расстройств гемодинамики показано экстренное купирование пароксизма с помощью чреспищеводной стимуляции сердца (ЧПСС) или электроимпульсной терапии (ЭИТ). ЧПСС используется также при непереносимости антиаритмиков, анамнестических данных о развитии серьезных нарушений проводимости во время выхода из приступа (при СССУ и АВ-блокадах ). При многофокусной предсердной тахикардии ЭИТ и ЧПСС не используются; они малоэффективны при эктопической предсердной и эктопической АВ-узловой формах ПНТ.
Хотя для наиболее эффективного купирования ПНТ желательно определить ее конкретную форму, в реальной клинической практике в связи с необходимостью экстренного проведения лечебных мероприятий и возможными трудностями диагностики целесообразно ориентироваться прежде всего на алгоритмы купирования тахикардий с узкими и широкими комплексами QRS - для оказания неотложной помощи больному с пароксизмом наджелудочковой тахикардии точного определения ее механизма в большинстве случаев не требуется.
При пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ) с узкими комплексами QRS.
 
Медикаментозное лечение:
При отсутствии положительного эффекта вагусных проб пациентам со стабильной гемодинамикой начинают внутривенное введение противоаритмических препаратов. Применять эти средства без электрокардиографического контроля допустимо только в критических ситуациях или при наличии достоверных сведений о том, что больному в прошлом неоднократно вводили данное средство и это не вызвало осложнений. Все ампулированные препараты, кроме трифосфаденина (АТФ), перед введением разводят в 10—20 мл изотонического раствора хлорида натрия . Препаратами выбора являются аденозин (натрия аденозинтрифосфат, АТФ) или антагонисты кальциевых каналов негидропиридинового ряда.
Аденозин ( аденозина фосфат ) в дозе 6-12мг (1-2 амп.2% р-ра) или Натрия аденозинтрифосфат (АТФ) струйно быстро в дозе 5-10мг (0.5-1.0мл 1% раствора) только в блоке интенсивной терапии под контролем монитора (возможен выход из ПНТ через остановку синусового узла на 3-5сек и более!).
Верапамил вводится струйно медленно в дозе 5-10мг (2.0-4.0мл 2.5% раствора) под контролем АД и частоты ритма.
Прокаинамид ( Новокаинамид ) вводится в/в струйно медленно или капельно в дозе 1000мг (10.0мл 10%раствора, доза может быть повышена до 17мг/кг) со скоростью 50-100мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0.3-0.5 мл 1% р-ра фенилэфрина ( Мезатона ) или 0.1-0.2 мл 0.2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина) ) :
Пропранолол вводят в/в струйно в дозе 5-10мг (5-10мл 0.1% раствора) в течение 5-10минут с небольшой паузой после введения половины дозы под контролем АД и ЧСС; при исходной гипотонии его введение нежелательно даже в комбинации с мезатоном.
Пропафенон вводится в/в струйно в дозе 1мг/кг в течение 3-6минут.
Дизопирамид (Ритмилен) – в дозе 15.0мл 1% раствора в 10мл физраствора (если предварительно не вводился новокаинамид).
Во время выполнения вагусных приемов или введения препаратов необходима регистрация ЭКГ; реакция на них может помочь в диагностике, даже если аритмия не прекратилась. После введения антиаритмика, которое не осложнилось развитием брадикардии или остановки синусового узла, имеет смысл повторение вагусных приемов.
Ориентировочная кратность и последовательность введения препаратов:
1. Натрия аденозинтрифосфат (АТФ) 5-10мг в/в толчком, болюсом.
2. Нет эффекта – через 2мин АТФ 10мг в/в толчком.
3. Нет эффекта – через 2мин верапамила 5мг в/в.
4. Нет эффекта – через 15мин верапамил 5-10мг в/в.
5. Повторить вагусные приемы.
6. Нет эффекта – через 20мин новокаинамид, или пропранолол, или пропафенон, или дизопирамид - как указано выше; при этом во многих случаях усугубляется гипотензия и повышается вероятность появления брадикардии после восстановления синусового ритма.
 
Альтернативой повторному применению указанных выше препаратов может служить введение:
Амиодарона ( Кордарона ) в дозе 300мг струйно в течение 5мин или капельно, однако с учетом отсроченности его действия (до нескольких часов), а также влияния на проводимость и длительность QT, которое может препятствовать введению других антиаритмиков. Особое показание к введению амиодарона – пароксизм тахикардии у больных с синдромами предвозбуждения желудочков .
Этацизина (Этацизина ) 15-20мг в/в в течение 10мин, который, однако, обладает выраженным проаритмическим эффектом, а также блокирует проводимость.
Нибентана 10-15мг капельно – при резистентности к основным препаратам, только в условиях БИТ (!) - обладает выраженным проаритмическим эффектом, высока частота развития тяжелых желудочковых аритмий.
 
Если отсутствуют условия (невозможность венозного доступа при сниженном АД) для в/в введения лекарств, используют (таблетки разжевать!):
Пропранолол ( Анаприлин , Обзидан ) 20-80мг.
Атенолол (Атенолол ) 25-50мг.
Верапамил ( Изоптин ) 80-120мг (при отсутствии предвозбуждения!) в сочетании с феназепамом ( Феназепам ) 1 мг или клоназепамом 1мг.
Либо один из ранее эффективных антиаритмиков в удвоенной дозе хинидин (Кинидин-дурулес) 0,2 г, прокаинамид ( Новокаинамид ) 1.0-1.5г, дизопирамид (Ритмилен) 0.3г, этацизин ( Этацизин ) 0.1г, пропафенон ( Пропанорм ) 0.3г, соталол ( Сотагексал ) 80мг).
        
При ПНТ с широкими комплексами QRS
         Тактика несколько иная, так как не может быть полностью исключен желудочковый характер тахикардии, а возможное наличие синдрома предвозбуждения накладывает определенные ограничения. Электроимпульсная терапия (ЭИТ) показана при гемодинамически значимых тахикардиях; при удовлетворительной переносимости пароксизма желательно проведение чреспищеводной стимуляции сердца (ЧПСС). Медикаментозное купирование осуществляется препаратами, эффективными как при пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях (ПНТ), так и при желудочковой тахикардии: наиболее часто используются прокаинамид (Новокаинамид ) и/или амиодарон ; при их неэффективности купирование проводится как при желудочковых тахикардиях (ЖТ) . При неуточненной тахикардии с широкими комплексами могут быть использованы также аденозин ( АТФ ) и аймалин (при весьма вероятном наджелудочковом генезе тахикардии помогают в дифференциальной диагностике наджелудочковых тахикардий (НЖТ) и желудочковых тахикардий (ЖТ), лидокаин , соталол .
         Не следует применять сердечные гликозиды и верапамил , дилтиазем , β-блокаторы ( пропранолол , атенолол , надолол , метопролол и др.) из-за возможности улучшения проведения по дополнительному пути и возникновения трепетания или фибрилляции желудочков.
         У пациентов с наличием дисфункции левого желудочка для купирования тахикардии с широкими коплексами неуточненного характера используются только амиодарон , лидокаин и электроимпульсная терапия (ЭИТ).
         После испытания 1-2 препаратов дальнейшие попытки фармакологического купирования приступа следует прекратить и перейти к ЧПСС либо к ЭИТ.
 
При возникновении ПНТ во время беременности используются препараты I и III классов.
NB: Особого подхода к лечению требует многофокусная предсердная тахикардия
Таблица – Усредненные данные об эффективности и порядке введения лекарственных средств при пароксизме ПНТ
Лекарственное средство Содержание лекарственного средства в 1 мл ампулированного раствора, мг Обычная доза, мг Время введения разовой дозы, мин Эффективность* при ПНТ
Аймалин 50 50 3—5 +++
Амиодарон (кордарон) 50 300—450 5—10 +
АТФ 10 10 1—5 с ; ++++
Верапамил (изоптин) 2,5 5—10 1—2 ++++
Дигоксин 0,25 0,5—0,75 5—10 +++
Лидокаин различное (!)— 10, 20 и 100 80—120 1—3 +
Новокаинамид 100, 500 1000 (до 17мг/кг) 10—30 ++++
Этацизин 25 50—75 3—5 ++++
Пропафенон   1мг/кг 3—6 ++++
* Эффективность обозначена знаками + (низкая, менее 10%), ++ невысокая (10—50%), +++ (средняя, 50—70%) и ++++ (высокая, более 70%).
 
Поддерживающая антиаритмическая терапия при ПНТ
Решение вопроса о назначении поддерживающей терапии зависит от частоты и переносимости приступов. Ориентировочно можно считать, что постоянная противорецидивная терапия показана больным, у которых приступы возникают два раза в месяц или чаще, причем для их купирования необходима врачебная помощь. Вместе с тем противорецидивное лечение рекомендуется и больным с более редкими приступами, для которых характерно затяжное течение пароксизмов, осложняющихся сердечно-сосудистой или острой левожелудочковой недостаточностью. И напротив, во многих случаях больным с частыми, но короткими пароксизмами суправентрикулярной тахикардии, прекращающимися самостоятельно или под действием простых вагусных маневров, постоянная противорецидивная терапия не нужна (подобные больные нередко сами прекращают прием противоаритмических средств вскоре после начала лечения); такая тактика не подходит пациентам с синдромами предвозбуждения или нарушениями проводимости.
Наиболее адекватной методикой подбора терапии является чреспищеводная стимуляция сердца (ЧПСС) с идентификацией механизма пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) и серией медикаментозных тестов. Во всех случаях ПНТ, особенно АВ-узловой тахикардии, следует стремиться к установлению точного электрофизиологического диагноза - выявлению дополнительных путей (ДП) проведения, либо аритмогенной зоны при ПНТ без дополнительных путей (ДП).
Для длительного противорецидивного лечения ПНТ используют различные противоаритмические средства, а также сердечные гликозиды. Лекарственное средство и его дозу чаще всего приходится подбирать опытным путем; при этом принимают во внимание эффективность, токсичность и особенности фармакокинетики лекарственного препарата. Зачастую для профилактики пароксизмов оказывается эффективным тот же препарат, что и для их купирования.
Международные рекомендации Американской и Европейской кардиологических ассоциаций по лечению пациентов с наджелудочковыми аритмиями представлены в таблице.
 
Таблица – Рекомендации по назначению профилактической антиаритмической терапии при ПНТ (ACC/AHA/ESC, 2003)
Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности Вид ПНТ
Катетерная аблация I
IIa
IIa
III
B
B
C
C
Очаговая предсердная, все варианты АВ-узловой*реципрокной, WPW Асимптоматичная тахикардия при WPW
Эктопическая АВ-узловая тахикардия
Неустойчивая и асимптоматичная предсердная тахикардия
Верапамил / дилтиазем I
I
IIa
III
B/C
C
C
C
Симптоматичная или редкая АВ-узловая
С двойным АВ-проведением, АВ-узловая, предсердная
Гемодинамически значимая, АВ-узловая
WPW
Бета-блокаторы I
I
IIa
IIb
B
C
C
C
Редкая, хорошо переносимая АВ-узловая Симптоматичная, с двойным АВ-проведением, предсердная гемодинамически значимая
АВ-узловая, эктопическая АВ-узловая и WPW, хорошо переносимая
WPW, плохо переносимая
Дигоксин IIb
III
С
С
Симптоматичная, АВ-узловая
WPW
Флекаинид, пропафенон I
IIa
IIа
С
В
С
АВ-узловая с двойным АВ-проведением Устойчивая к бетаблокаторам и верапамилу Гемодинамически значимая АВ-узловая, WPW, предсердная, эктопическая АВ-узловая
 
         Начать терапию с бета-адреноблокаторов целесообразно при четком купирующем пароксизм эффекте вагусных проб; при неэффективности одного из них апробация других не имеет смысла. При этом, однако, следует помнить, что неселективные бета-блокаторы часто оказываются более эффективными антиаритмиками, поэтому в отсутствие противопоказаний и состояний, требующих обязательно назначения высокоселективных бета-блокаторов следует использовать атенолол ( Атенолол ) 50-100мг/сут (или пропранолол ( Анаприлин , Обзидан ) 40-160мг/сут в 4 приема). Используются также: метопролол ( Вазокардин , Эгилок ) 50-100мг/сут, бетаксолол ( Локрен ) 10-20мг/сут, бисопролол ( Конкор ) 5-10мг/сут; у пожилых пациентов могут потребоваться меньшие дозы. Бета-адреноблокаторы широко используют в комбинациях противоаритмических средств, что позволяет уменьшить дозу каждого из входящих в комбинацию компонентов без снижения эффективности терапии; часто комбинируются с антиаритмиками I класса; такие комбинации особенно целесообразны при сочетании ПНТ с другими нарушениями ритма. Неоднозначны лишь мнения о возможности сочетания бета-адреноблокаторов с верапамилом; требуется крайняя осторожность.
Верапамил ( Изоптин ) в дозе 120-480мг/сут или дилтиазем ( Дилтиазем , Кардил ) 180-480 мг/сут, предпочтительно в ретардной форме, назначается при отсутствии WPW-синдрома. Не следует избегать высоких доз – профилактирующая эффективность препаратов дозозависима.
Кроме того, при ПНТ эффективны и последовательно используются:
Соталол ( Соталекс ) 80-320 мг/сут (доза 320мг/сут редко достижима; помнить о возможном проаритмическом действии!).
Аллапинин ( Аллапинин ) 50-100мг/сут.
Пропафенон ( Пропанорм ) 450-900мг/сут.
Этацизин (Этацизин ) 100-150 мг/сут (при подборе дозы необходим электрокардиографический контроль).
Дизопирамид (Ритмилен) 300-600мг/сут (близок по эффективности к хинидину, но лучше переносится большинством больных).
Флекаинид 200-300мг/сут.
Хинидин (Кинидин Дурулес) 400-600мг/сут (помнить о побочных эффектах!).
Азимилид 100-125мг/сут.
Амиодарон ( Амиодарон , Кордарон ) 200-400мг/сут (поддерживающая доза; насыщающая – 600-800мг/сут); для лечения ПНТ используется относительно редко (помнить о побочных эффектах) – при неэффективности других препаратов обычно предпочтительна катетерная аблация.
 
         Новокаинамид для поддерживающей терапии не применяют из-за очень быстрого выведения и опасности развития волчаночного синдрома. Такие противоаритмические средства, как аймалин (гилуритмал) и содержащий его противоаритмический комбинированный препарат пульснорма используют иногда (при доказанной эффективности для купирования пароксизма ПНТ на фоне WPW) в дозе 40-60мг/сут; бретилий , мекситил (мексилитин) не обладают какими-либо преимуществами перед перечисленными выше препаратами.
         Иногда удается предупредить рецидивы суправентрикулярной ПНТ или уменьшить частоту, продолжительность и тяжесть их течения при постоянном пероральном приеме сердечных гликозидов (чаще всего используют дигоксин ). Применение препаратов этой группы при синдроме           Вольффа — Паркинсона — Уайта опасно: возможность их назначения определяют в специализированном стационаре.
При резистентных к монотерапии непрерывно рецидивирующих пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) (синусовой, АВ-узловой) и нежелательности (ввиду необходимости установки постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС)) аблации возможна комбинированная терапия верапамилом с препаратом I класса, d,l – соталолом или бета-блокатором (последние 2 комбинации требуют жесткого контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС), длительности PQ, а также уровня АД).
         Необходимо исключить прием препаратов, вызывающих синусовую тахикардию, если на их фоне пароксизмы ПНТ учащаются, а также ограничить прием алкоголя, чая, кофе, курение; следует помнить о возможности использования пациентом (часто скрываемого) различных наркотических веществ (амфетамин, экстази и т.п.).
Поддерживающая профилактическая терапия ПНТ у беременных
Для профилактики ПНТ у беременных предпочтительно назначение метопролола , пропранолола , соталола .
        
         Применения психотропных препаратов
Наряду с феназепамом 0.5-1мг, клоназепамом 0.5-1мг 1-2р/сут (по рекомендации психиатра) и другие классы препаратов часто эффективны у больных пароксизмальной наджелудочковой тахикардией (ПНТ), так как помогают предотвратить колебания вегетативного статуса, провоцирующие пароксизмы ПНТ, а также облегчают переносимость и купирование приступа.

Другне виды лечения: -
Хирургическое вмешательство:
Интервенционное лечение
Хирургическое лечение показано больным с тяжелым и рефрактерным к лекарственной терапии течением ПНТ; при WPW-синдроме имеются дополнительные показания к операции.
Применяют два принципиально различных хирургических подхода:
Деструкцию (механическую, электрическую, химическую, криогенную, лазерную) дополнительных проводящих путей или очагов гетеротопного автоматизма
Имплантацию электрокардиостимуляторов, функционирующих в заранее запрограммированных режимах (парная стимуляция, «захватывающая» стимуляция и т.п.).
Рекомендации по лечению аномальной синусовой тахикардии (Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, 2011г.)
Лечение рекомендации классификация Уровень данных
лекарственное Бета-адреноблокаторы
Верапамил, дилтиазем
I
IIа
 
С
С
интервенционное Катетерная абляция – модификация/
деструкция* синусового узла
IIb С
 
Показание к интервенционному лечению АВУРТ.
Рекомендации по проведению РЧА при АВУРТ.( Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, 2011г.)
Класс I.
Пациенты с устойчивой АВУРТ, сопровождающейся симптоматикой, в случае резистентности к препаратам или непереносимости препаратов пациентом или нежелания пациента длительно принимать антиаритмические препараты.
Класс II.
1) Пациенты с устойчивой АВУРТ, выявленной при электрофизиологическом исследовании или катетерной абляции другой аритмии.
2) Обнаружение двойной природы АВ узлового проведения и предсердных эхо-ответов при электрофизиологическом исследовании, но без АВУРТ у пациентов с клинической картиной,
позволяющей заподозрить АВУРТ.
Класс III.
1) Пациенты с АВУРТ, поддающейся медикаментозной терапии в случае, если пациент хорошо переносит терапию и предпочитает ее проведению абляции.
2) Обнаружение двойной природы АВ узлового проведения (с эхоответами или без них) при электрофизиологическом исследовании у пациентов с отсутствием клинических проявлений АВУРТ.
 
Рекомендации по радиочастотной катетерной абляции дополнительных путей.( Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, 2011г.)
Класс I.
1) Пациенты с симптоматическими АВ реципрокными тахикардиями, устойчивыми к антиаритмическим препаратом, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать долгосрочную лекарственную терапию.
2) Пациенты с фибрилляцией предсердий (или другой предсердной тахиаритмией) и быстрым желудочковым ответом, связанным с антероградным проведением импульса по дополнительному пути, если тахикардия устойчива к действию антиаритмических препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.
Класс II.
1) Пациенты с АВ реципрокной тахикардией или фибрилляцией предсердий с высокой частотой сокращений желудочков, определяемой при проведении электрофизиологического исследования по поводу изучения механизмов.
2) Пациенты с предвозбуждением желудочков, не имеющие симптомов, если их профессиональная деятельность, страховые возможности, душевный комфорт или интересы общественной безопасности будут нарушены в результате возникновения спонтанных тахиаритмий
3) Пациенты с фибрилляцией предсердий и контролируемой частотой желудочковых ответов с проведением по дополнительному проводящему пути.
4) Пациенты с семейным анамнезом внезапной сердечной смерти.
Класс III.
Пациенты, у которых связанные с дополнительными проводящими путями аритмии отвечают на антиаритмическую терапию, легко переносятся, в том числе если пациент предпочитает медикаментозную терапию проведению абляции.
 
Рекомендации по радиочастотной катетерной абляции предсердной тахикардии, трепетания и фибрилляции предсердий.( Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, 2011г.)
Класс I.
1) Пациенты с предсердной тахикардией, резистентной к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.
2) Пациенты с предсердной тахикардией, когда последняя сочетается с фокусной пароксизмальной (непрерывно-
рецидивирующей) фибрилляцией предсердий из муфт легочных вен, верхней полой вены и устья венечного синуса, правого и левого предсердий, резистентной к действию препаратов а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию. Процедуры радиочастотной аблации при данных формах аритмий могут выполняться только в специализированных учреждениях, располагающих большим опытом катетерной аблации тахикардий и фибрилляции предсердий (не менее 500 процедур РЧА при ФП).
3) Пациенты с трепетанием предсердий, резистентным к действию препаратов или при РЧА ФП, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.
Класс II.
1) Трепетание предсердий/предсердная тахикардия, ассоциирующиеся с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий, если тахикардия устойчива к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.
2) Пациенты с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий, при условии, что и пусковые или поддерживающие факторы аритмии имеют четко локализованный характер (легочные вены, предсердия) его возникновения, если тахикардия устойчива к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать долгосрочную лекарственную терапию.
Класс III.
1) Пациенты с предсердной аритмией, поддающейся медикаментозной терапии в случае, если пациент хорошо переносит терапию и предпочитает ее проведению абляции.
2) Пациенты с хаотической предсердной тахикардией.

Госпитализация


Частые или затянувшиеся пароксизмы тахикардии. Госпитализация экстренная и/или плановая.

Профилактика

Здоровый образ жизни.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. Список использованной литературы: 1. Бокерия Л.А. – Тахиаритмии: Диагностика и хирургическое лечение - М: Медицина, 1989. 2. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. Катетерная аблация тахиаритмий: современное состояние проблемы и перспективы развития // Вестник аритмологии – 1988.- №8.- С.70. 3. Ревишвили А.Ш. Электрофизиологическая диагностика и хирургическое лечение наджелудочковых тахиаритмий// Кардиология №11-1990, с. 56-59. 4. European Heart Journal 2007 28(5):589-600. 5. Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, 2011г. 6. Crawford MH, Bernstein SJ, Deedwania PC et al. ACC/AHA guidelines for ambulatory electrocardiography: executive summary and recommendations, a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the Guidelines for Ambulatory Electrocardiography). Circulation 1999; 100:886-93.

Информация


Код МКБ-10:
I49.8 - Другие уточненные нарушения сердечного ритма 
I47.1 - Наджелудочковая тахикардия
I45.6 - Синдром преждевременного возбуждения

Список разработчиков протокола:
1. Алимбаев С.А. – кандидат медицинских наук, руководитель отдела интервенционной кардиологии и радиологии АО «Национальный научный медицинский центр».
2. Абдрахманов А.С. – доктор медицинских наук, заведующий интервенционной аритмологией АО «Национальный научный медицинский центр».
3. Нуралинов О.М. – врач кардиолог отделения интервенционной аритмологии АО «Национальный научный медицинский центр».
 
Рецензенты:
Арипов М.А. – доктор медицинских наук, заведующий отделением интервенционной кардиологии АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
 
Условия пересмотра протокола: 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома. 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх