Войти

Наблюдение за состоянием плода во время беременности и в родах

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)

Наблюдение за течением нормальной беременности неуточненной (Z34.9)

Общая информация

Краткое описание

 

Министерство здравоохранения Республики Казахстан

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии

 

Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК

по акушерству и неонаталогии

 

Наблюдение за состоянием плода во время беременности и в родах.
 


Протокол "Наблюдение за состоянием плода во время беременности и в родах"
Цель этапа: своевременное выявление нарушений состояния плода.

Код (коды) по МКБ-1

Z34 - наблюдение за течением нормальной беременности:

Z34.0 - наблюдение затенением нормальной первой беременности;

Z34.8 - наблюдение затенением другой нормальной беременности;

Z34.9 - наблюдение за течением нормальной беременности неуточненной.

Z35 - наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску:

Z35.0 - наблюдение за течением беременности у женщины с бесплодием в анамнезе;

Z35.1 - наблюдение за течением беременности у женщины с абортивными выкидышами в анамнезе;

Z35.2 - наблюдение за течением беременности у женщины с другим отягощенным анамнезом, касающимся деторождения или акушерских проблем;

Z35.3 - наблюдение за течением беременности у женщины с недостаточной предродовой помощью в анамнезе;

Z35.4 - наблюдение за течением беременности у многорожавшей женщины;

Z35.5 - наблюдение за старой первородящей;

Z35.6 - наблюдение за очень юной первородящей;

Z35.7 - наблюдение за беременностью у женщины, подверженной высокому риску вследствие социальных проблем;

Z35.8 - наблюдение за течением беременности у женщины, подверженной другому высокому риску;

Z35.9 - наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску неуточненного характера.

Z36 - дородовое обследование с целью выявления патологии у плода (антенатальный скрининг):

Z36.0 - антенатальный скрининг для выявления хромосомных аномалий;

Z36.1 - антенатальный скрининг для выявления повышенного уровня альфафетопротеина в амниотической жидкости;

Z36.2 - другой вид антенатального скрининга, основанный на амниоцентезе;

Z36.3 - антенатальный скрининг с помощью УЗИ или других физических методов для выявления аномалий развития;

Z36.4 - антенатальный скрининг с помощью ультразвука или других физических методов для выявления задержки роста плода;

Z36.5 - антенатальный скрининг для выявления изоиммунизации;

Z36.8 - другой вид антенатального скрининга;

Z36.9 - неуточненный

Диагностика

 

Критерии диагностики: функциональные и клинические методы наблюдения.


Методы наблюдения за состоянием плода во время беременности


I. Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ)

В клинической практике применяются два показателя, по которым можно судить о размерах, а значит, о динамике развития плода:

- ВДМ - расстояние от верхнего края симфиза до дна матки;

- ОЖ - окружность живота на уровне пупка.

Оба показатели - субъективны.


Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте.


Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.
 

Гравидограмма

Недели беременности

II. Оценка качества шевелений плода проводится с 28 недели беременности

Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, что бы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью.
 

При изменении качества шевеления плода рекомендуется использовать методику подсчета шевелений плода - Sadovsky. В течение одного часа после приема пищи женщина должна лежа концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должна обратиться к специалисту.


III. Оценка состояния плода проводится по показаниям.

 
КТГ, нестрессовый тест (НСТ)

Проводится с 32 недель беременности только по показаниям, так как при рутинном использовании высока частота ложноположительных результатов. (см. приложение А).

Показания для проведения НСТ - ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода, преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др.


Антенатальная кардиотокография - при сроке беременности свыше 32 недель.

Знание основных параметров кардиотокограммы и их характеристики позволяют произвести визуальную или рутинную оценку кардиотокографической кривой, которая применима для определения состояния плода после 32 недели беременности. Только к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла «активность-покой» плода. Чем меньше срок беременности, тем изменения на кардиотокограмме менее типичны и соответственно, тем труднее их интерпретировать.

Для анализа кардиотокографической кривой с 26 недель беременности необходимо использовать автоматический анализ, который позволяет оценивать такие параметры кардиотокографической кривой, которые невозможно учесть при визуальной интерпретации. Эта особенность компьютерной обработки дает возможность расширить сроки проведения исследования. Компьютерный анализ параметров, недоступных при визуальной оценке кардиотокограмм, позволяет исключить субъективную интерпретацию записи и добиться высокой воспроизводимости результатов.

Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации).

Необходимо продолжать запись КТГ первоначально не менее 20 минут, если по истечению этого промежутка акцелераций не было, продолжить еще 20 мин.


УЗИ (во второй половине беременности) проводится по скринингу требующих оценки состояния плода в 20-24 недели беременности.

Показания для УЗИ (сроки определяются индивидуально):

- подозрение на ВЗРП;

- преэклампсия;

- диабет;

- хронические декомпенсированные болезни матери;

- антенатальное кровотечение;

- многоплодие;

- подозрение на маловодие или многоводие;

- переношенная беременность;

- резус-конфликт;

- и др. состояния.


Биофизический профиль плода (БПП) имеет более высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест (см. приложение Б).

Техника проведения полного БПП:

- оценка состояния плода проводится при помощи УЗИ + НСТ;

- продолжительность УЗИ не менее 30 минут;

- результаты оцениваются в баллах по специальной таблице (см. приложение В), которые суммируются;

- в зависимости от суммы баллов делается прогноз о состоянии плода и предлагается то или иное изменение в протокол ведения конкретной беременности.

Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «модифицированного (сокращенного)» протокола БПП.


Модифицированный биофизический профиль плода (МБПП), имеет равнозначную прогностическую ценность, что и БПП, который включает в себя определение амниотического индекса (АИ) и результаты НСТ.


Определение объема амниотической жидкости/амниотического индекса (АИ)

Уменьшение количества амниотической жидкости является косвенным признаком уменьшения почечной фильтрации, вызванной уменьшением объема почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообращения) в ответ на хроническую гипоксию. Следовательно, уменьшение АИ или маловодие может быть признаком угрожающего состояния плода.


В настоящее время используются 2 основные техники для измерения количества амниотической жидкости:

1. Индекс амниотической жидкости (АИ) - сумма наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4-х квадрантах матки.

- <5 см - маловодие;

- >20 см - многоводие.

Более точное определение возможно при использовании специальных таблиц изменений ИАЖ с гестационным сроком и учетом 5-ой и 95-ой процентилей.
2. Максимальная глубина вертикального кармана - определение объема самого большого кармана жидкости, свободного от мелких частей плода и петель пуповины, измеряемого в 2-х перпендикулярных друг другу плоскостях, является более специфичным.

- 2-8 см - норма;

- 1-2 см - пограничный;

- < 1 см - маловодие;

- 8 см - многоводие.


Допплерография (ДГ)

ДГ является более информативной для объективной оценки состояния плода, принятия решения о пролонгировании беременности и выбора метода родоразрешения.

Показания для проведения допплерографии:

1. Возраст 38 лет и более.

2. В анамнезе ЗВРП или гестоз.

3. Перинатальные потери.

4. Соматические заболевания:

- гипертоническая болезнь;

- заболевание почек;

- эндокринные заболевания.
5. Лабораторные тесты:

- антифосфолипидный синдром;

- волчаночные тесты.


Стандартизация проведения допплерографических исследований:

- минимальный обязательный объем - обе маточные артерии, артерии пуповины;

- диагностические критерии - переход на процентильные кривые ИР маточных артерий и артерий пуповины.


При изучении кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах плода наиболее часто оценивают пиковую систолическую скорость кровотока (S), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (D) и усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТМАХ) с последующим расчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ).


СД соотношение имеет фиксированное значение и использование его недопустимо, так как численные значения индексов периферического сопротивления как в маточных артериях, так и в артериях плода и пуповины меняются на протяжении беременности


Частота возможных исходов для плодов и новорожденных при различных видах диастолического компонента, измеренного при допплерометрии пупочной артерии (%)

Исход

Характеристика диастолического компонента кровотока

 

Положительный

Нулевой

Отрицательный

Мертворожденные

3

14

24

Неонатальная смертность

1

27

51

Живые

96

59

25

 

IV. Методы наблюдения за состоянием плода в родах

При оценке состояния плода в родах использовать термин «угрожающее состояние плода (nonreassuring fetal status)» при наличии патологических изменений, выявленных аускультативно или на КТГ (например: повторяющиеся вариабельные децелерации, тахикардия или брадикардия плода, поздние децелерации или низкая оценка биофизического профиля плода).


Аускультация сердцебиения плода

Наблюдение за роженицей осуществляет акушерка/врач родового блока.

Периодическое выслушивание сердцебиения плода является основным и достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при отсутствии особых показаний.


Рекомендуемая частота выслушивания сердцебиения плода:

- в латентную фазу - каждые 30 минут, в течение одной минуты после схватки;

- в активную фазу - каждые 15 минут, в течение одной минуты после схватки;

- в потужной период - после каждой второй потуги, но не реже, чем через 5 мин.

 

Оценка КТГ

Оценка

Параметры КТГ

 

Базальный ритм (уд./мин.)

Вариабельность (уд./мин.)

Децелерации

Акцелерации

Нормальный (Реактивный тест)

110-160

6-25 уд./мин.

≤ 5 за < 40 мин.

Нет или случайные простые или ранние децелерации

Есть спонтанные

Атипичный (Ареактивный)

Брадикардия 100-110, тахикардия >160 в теч. >30 мин., но <80 мин.

≤ 5 за 40-80 мин.

Серийные (≥3) простые вариабельные децелерации. Иногда поздние децелерации. Одинарные длительные децелерации >2 мин., но <3 мин.

Отсутствие акцелерации

Ненормальный (Патологический)

Брадикардия <100, тахикардия >160 в теч. >80 мин.

≤ 5 за > 80 мин.


≥25 уд./мин. за > 10 мин.


Синусоидальный

- серийные (≥3) сложные вариабельные: децелерации <70 уд./мин. в течение 60 сек.;

- потеря вариабельности во впадине или в базовых;


- двухфазные децелерации;

- превышение;

- медленное возвращение к базовым;


- базовый ниже после децелерации;


- базовая тахикардия или брадикардия;


- поздние децелерации >50% сокращений;
 

- одинарные длительные децелерации >3 мин., но <10 мин.

Обычно отсутствуют
 

Отсутствие не является убедительным признаком патологии

 

КТГ непрямая
 

Показания для КТГ в родах:

1. Со стороны матери:

- роды с рубцом на матке;

- преэклампсия;

- переношенная беременность;

- индукция родов;

- многоплодие;

- антенатальное кровотечение.


2. Со стороны плода:

- ЗВРП; недоношенность (<34 недель);

- маловодие;

- нарушение плацентарного кровотока по данным допплерометрии.


3. Интранатальные показания:

- родостимуляция;

- кровотечение из родовых путей;

- гипертермия матери (>38°С);

- появление мекония в водах в процессе родов;

- региональное обезболивание.


Режим записи КТГ определяется врачом по состоянию плода.

Норма - все 4 показателя соответствуют нормальной КТГ.

Атипичная - хотя бы один показатель соответствует атипичной КТГ.

Ненормальная - 2 и более показателя не соответствуют норме.


Клинический диагноз асфиксии новорожденного ставится после родов на основании:

1. Наличие метаболического ацидоза в крови пуповины сразу после рождения (рН<7 или дефицит оснований > или = 12 ммоль/л).

2. Оценка по шкале Апгар 0-3 балла на 5-й минуте.

3. Наличие неврологических осложнений в раннем неонатальном периоде таких как: судороги, кома, гипотония.

4. Тяжелое поражение одного или более органа или системы новорожденного (ССС, желудочно-кишечной, гематологической, легочной) или поражение печени или дисфункция мочевыделительной системы.


При отсутствии возможности определить рН, диагноз устанавливается на основании других трех критериев.


Диагностические критерии: оценка состояния плода по результатам обследования.

Перечень основных диагностических мероприятий: см. тактику.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: см. тактику.

Лечение

 

Тактика ведения беременности: зависит от состояния плода (см. соответствующие протоколы).


Тактика при появлении изменений в антенатальный период

Отсутствие акцелераций в течение 40 минут - признак ареактивного теста. В этом случае необходимо проведение дополнительных исследований, таких как определение биофизического профиля плода и допплерометрии.

При получении сомнительного или положительного результата протокола БПП необходимо направление пациентки в стационар 2-го или 3-го уровня для консультации и решения вопроса о дальнейшем ведении беременности.
 

Тактика при появлении изменений на КТГ в родах:

1. Установить возможную причину.

2. Попытаться устранить причину, продолжая запись КТГ.

3. Произвести влагалищное исследование для оценки акушерской ситуации.

4. Рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения - наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможности срочного родоразрешения через естественные родовые пути).


С момента установления диагноза «угрожающее состояние плода», родоразрешение должно произойти как можно быстрее.


Возможные причины появления подозрительных КТГ и действия:


1. Технические:

- неправильно наложены или плохой контакт датчиков - проверить правильность наложения датчиков;

- неисправен аппарат - проверить исправность аппарата.


2. Гиперстимуляция матки:

- родовозбуждение или родостимуляция (использование простагландинов или окситоцина) - извлечь простагландины из родовых путей, остановить инфузию окситоцина;

- мероприятия: провести острый токолиз (сальбутамол 10 мг в/в в 1,0 литре физ. раствора).


3. Тахикардия матери:

- инфекция (возможно хорионамнионит) - измерить температуру тела, при >38°С - можно предположить инфекцию. Дальнейшее ведение по соответствующему протоколу;

- дегидратация - исключить возможность дегидратации: предлагать пить во время родов, ввести в/в 500-1000 мл физ. р-ра;

- использование токолитиков - уменьшить дозу или остановить инфузию токолитиков.


4. Другие причины:

- позиция матери, чаще всего на спине - изменить позицию (повернуть на бок);

- гипотензия матери, возможно использование ПДА - измерить АД, при необходимости ввести в/в 500 мл физ. р-ра;

- недавнее влагалищное исследование;

- рвота.


Способы улучшения маточно-плацентарного кровотока во время родов: 

- изменение позиции роженицы (единственный метод с доказанной эффективностью);

- прекращение стимуляции матки;

- гидратация (в/в 500 мл физ. р-ра);

- изменение техники потуг;

- уменьшение беспокойства, чувства тревоги роженицы, возможно используя специальную технику дыхания;

- кислород маской - 6-8 л/мин.


Перечень основных медикаментов: нет.

Перечень дополнительных медикаментов: нет.


Характеристика ритмов

1. Базальный ритм - средняя частота сердцебиения плода, сохраняющаяся неизменной за период 10 мин. и более. В норме находится в пределах от 110 до 160 ударов в 1 минуту.


2. Вариабельность базального ритма - постоянное изменение мгновенной частоты сердцебиения плода от удара к удару. При нормальном состоянии плода продолжительность его сердечных циклов неодинакова. Это объясняется постоянным воздействием двух компонентов нервной системы - симпатического и парасимпатического.


3. Акцелерации - преходящее учащение сердечного ритма на 15 ударов и более по сравнению с базальным уровнем, продолжительностью 15 сек. и более. Наличие акцелерации свидетельствует о хороших компенсаторных возможностях плода. При высоковариабельном ритме дифференцировка акцелерации от высокой вариабельности затруднена, что не имеет принципиального значения, так как оба изменения сердечного ритма являются прогностически благоприятными признаками и свидетельствуют о нормальной оксигенации плода.


4. Децелерации - преходящие эпизоды урежения частоты сердцебиения плода на 15 ударов и более, продолжительностью 15 сек. и более. Различают три основных типа децелераций: ранние, поздние и вариабельные.

Для ранней акцелерации характерно возникновение урежения с началом сокращения матки, правильная форма, постепенное начало и окончание и восстановление частоты сердечных сокращений одновременно с восстановлением исходного уровня тонуса матки. Продолжительность совпадает с длительностью маточного сокращения и обычно не превышает 30 сек., а глубина 20 ударов. Ранние децелерации возникают в ответ на сдавление головки плода в родах, при проведении мануального исследования. Этот вид децелерации свидетельствует о взаимосвязи нервной системы плода и церебральных циркуляторных изменений, они не возникнут, если ЦНС плода повреждена, не связаны с нарушением маточно-плацентарного-плодового кровотока.


Поздние децелерации возникают в ответ на маточное сокращение, но начинаются либо на высоте схватки, либо с опозданием 15-30 сек. Чаще всего имеет правильную форму, общая продолжительность обычно больше, чем у ранней децелерации, а глубина не превышает 20-25 ударов в 1 мин. Причина поздних децелераций кроется в нарушении кровотока в системе мать-плацента-плод. Поздние децелерации никогда не регистрируются при нормальном состоянии плода и чаще всего сочетаются с другими изменениями кардиотокографических параметров. Поздние децелерации продолжительностью более 1 минуты, являются крайне неблагоприятным прогностическим признаком.


Вариабельные децелерации характеризуются различным временем возникновения. Они вариабельны по форме, продолжительности и глубине. Вариабельные децелерации возникают в силу различных причин, но чаще всего в связи с прижатием петель пуповины. Вариабельные децелерации глубиной от 25 до 60 уд. в 1 минуту и продолжительностью менее 1 минуты не характеризуют выраженное нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока. Децелерации с параметрами, превышающими указанные, относятся к тяжелым.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
    1. 1. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. Энкин М., Кейрс М., Нейлсон Д. и др. перевод с английского под редакцией Михайлова А.В., С-П. «Петрополис», 2003 2. Journal of Obstetrics and Gynecology Canada The official voice of reproductive health care in Canada, Volume 29, September 2007 3. Клинический протокол «Наблюдение за состоянием плода во время беременности и в родах », Проект «Мать и Дитя», Россия, 2007.

Информация


Приложение А

 

Параметры

Нормальная КТГ

Угрожающая КТГ

Патологическая КТГ

Базальный ритм уд./мин.

110-160

100-109, 161-180

Менее 100, более 180

Вариабельность базального ритма уд./мин. (средняя)

6-25

Более 25

Амплитуда менее 5 или вариабельность отсутствует

Акцелерации за 30-40 мин.

Спорадические

1-2 или отсутствие при сохранной вариабельности

Отсутствие, при регистрации монотонного, низковариабельного или синусоидального ритма

Децелерации

Нет или неглубокие, вариабельные, ранние

Глубокие пролонгированные вариабельные (до 3-х мин.) или 1-2 поздние, единичные

Поздние, неблагоприятные вариабельные (более 70 уд. в 1 мин. и продолжительностью более 60 сек.)

Действие

Динамическое наблюдение до родов

Динамический контроль КТГ ежедневный

Общая оценка ситуации, дальнейшее обследование, в некоторых случаях родоразрешение


 

Приложение Б

 

Таблица оценки биофизического профиля плода 

Параметр

Баллы

 

2

0

Дыхательные движения плода

1 эпизод не менее 30 сек., продолжительностью за 30 мин.

Отсутствие или эпизод <30 сек., продолжительностью за 30 мин.

Двигательная активность плода

3 отдельных движения туловища или конечностей плода в течение 30 мин.

2 или менее отдельных движений туловища/конечностей плода в течение 30 мин.

Мышечный тонус плода

1 эпизод активного разгибания конечностей/туловища с возвращением в состояние флексии. Сжимание/разжимание кисти в кулак - показатель нормального тонуса

Либо очень медленное разгибание с возвращением назад в состояние частичной флексии или движения конечностей в полностью расслабленном состоянии или отсутствие шевелений плода 

Объем амниотической жидкости или амниотический индекс (АИ)

Наибольший вертикальный размер свободного участка вод >2 см в двух взаимно перпендикулярных сечениях; АИ<5 см

Околоплодные воды не визуализируются или наибольший вертикальный размер свободного участка вод <2 см в двух взаимно перпендикулярных сечениях; АИ > 5 см

НСТ

Реактивный

Ареактивный

 
 

Таблица оценки риска перинатальной смертности (ПС) и ведения беременности в течение 1-й недели после исследования БПП 

Сумма баллов

Интерпретация

Риск ПС

Предлагаемое вмешательство

10 из 10
 

8 из 10 (нормальный АИ)
 

8 из 8 (без НСТ)

Риск антенатальной гибели крайне низок

1/1000

Обычное ведение

8 из 10 (0 баллов АИ)

Возможно хроническое страдание плода

89/1000

Подтвердить наличие целого плодного пузыря
 

Родоразрешение при доношенной беременности, в сроках гестации <34 нед. - проведение курса профилактики РДС

6 из 10 (2 балла АИ)

Сомнительный тест, возможно страдание плода

89/1000

Повторить тест через 24 часа

6 из 10 (0 баллов АИ)

Возможно страдание плода

89/1000

При доношенной беременности - быстрое родоразрешение (в течение суток), при сроке <34 нед. - проведение курса профилактики РДС (24 часа) под интенсивным наблюдением за состоянием плода

4 из 10

Высокая вероятность страдания плода

91/1000

Срочное родоразрешение

2 из 10

Доказанный дистресс плода

125/1000

Срочное родоразрешение

0 из 10

Острая гипоксия

600/1000

Срочное родоразрешение

 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх