Микроскопическая (эндоскопическая) декомпрессия структур спинного мозга с установкой PLIF-кейджей и чрескожной транспедикулярной фиксацией
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)
Доброкачественное новообразование позвоночного столба (D16.6), Миелопатия при болезнях, классифицированных в других рубриках (G99.2*), Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией (G99.2*) (M51.0+), Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией (M51.1), Последствия перелома позвоночника (T91.1), Спинальная нестабильность (M53.2), Спинальный стеноз (M48.0), Спондилолистез (M43.1), Травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе (S23.0), Травматический разрыв межпозвоночного диска в пояснично-крестцовом отделе (S33.0)
Нейрохирургия
Общая информация
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года протокол № 9
Микроскопическая (эндоскопическая) декомпрессия структур спинного мозга с установкой PLIF-кейджей и чрескожной транспедикулярной фиксацией – это малоинвазивный метод хирургического вмешательства, который позволяет провести полноценную декомпрессию структур спинного мозга грудно-поясничного отдела позвоночника через небольшой хирургический доступ (без разреза мягких тканей, они отодвигаются при помощи тубусного расширителя) с установкой искусственного межпозвоночного диска и чрескожных систем фиксации [1,2].
I ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Микроскопическая (эндоскопическая) декомпрессия структур спинного мозга с установкой PLIF-кейджей и чрескожной транспедикулярной фиксацией.
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
D16.6 Доброкачественное новообразование позвоночного столба
M43.1 Спондилолистез
М48.0 Спинальный стеноз
M51.0 Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией
M51.1 Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией
M53.2 Спинальная нестабильность
S23.0 Травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе
S33.0 Травматический разрыв межпозвоночного диска в пояснично-крестцовом отделе
Т91.1 Последствия перелома позвоночника
G99.2 Миелопатия при болезнях, классифицированных в других рубриках
Сокращения, используемые в протоколе:
АД артериальное давление
АлТ аланинаминотрансфераза
АП антибиотикопрофилактика
АсТ аспартатаминотрансфераза
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ИФА иммуноферментный анализ
КТ компьютерная томография
МРТ магнитно-резонансная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ПДС позвоночно-двигательный сегмент
ПЦР полимеразная цепная реакция
ЭКГ электрокардиография
ЭМГ электромиография
ЭНМГ электронейромиография
ЭОП электронно-оптический преобразователь
PLIF Posterior Lumbar Interbody Fusion (задняя поясничная межтеловая фиксация)
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: нейрохирурги, травматологи.
АсТ аспартатаминотрансфераза
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ИФА иммуноферментный анализ
КТ компьютерная томография
МРТ магнитно-резонансная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ПДС позвоночно-двигательный сегмент
ПЦР полимеразная цепная реакция
ЭКГ электрокардиография
ЭМГ электромиография
ЭНМГ электронейромиография
ЭОП электронно-оптический преобразователь
PLIF Posterior Lumbar Interbody Fusion (задняя поясничная межтеловая фиксация)
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: нейрохирурги, травматологи.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия:
• ОАК;
• ИФА на ВИЧ;
• определение маркеров гепатита В методом ИФА;
• определение маркеров гепатита С методом ИФА;
• ОАМ;
• определение группы крови;
• определение резус-фактора;
• ЭКГ;
• КТ грудно-поясничного отдела позвоночника;
• МРТ грудно-поясничного отдела позвоночника;
• ЭКГ.
• консультация терапевта;
Дополнительные диагностические мероприятия:
• биохимический анализ крови (определение остаточного азота, мочевины, общего белка, билирубина, АлТ, АсТ, калия, натрия, глюкозы);
• коагулограмма;
• рентгенография поясничного отдела позвоночника с функциональными пробами в положении максимального сгибания и разгибания;
• ЭНМГ;
• консультация инфекциониста (при положительных анализах на вирусный гепатит В, С).
Основные диагностические мероприятия:
• ОАК;
• ИФА на ВИЧ;
• определение маркеров гепатита В методом ИФА;
• определение маркеров гепатита С методом ИФА;
• ОАМ;
• определение группы крови;
• определение резус-фактора;
• ЭКГ;
• КТ грудно-поясничного отдела позвоночника;
• МРТ грудно-поясничного отдела позвоночника;
• ЭКГ.
• консультация терапевта;
Дополнительные диагностические мероприятия:
• биохимический анализ крови (определение остаточного азота, мочевины, общего белка, билирубина, АлТ, АсТ, калия, натрия, глюкозы);
• коагулограмма;
• рентгенография поясничного отдела позвоночника с функциональными пробами в положении максимального сгибания и разгибания;
• ЭНМГ;
• консультация инфекциониста (при положительных анализах на вирусный гепатит В, С).
Лечение
Цель проведения процедуры/вмешательства:
• декомпрессия структур спинного мозга грудно-поясничного отдела позвоночника;
• фиксация грудно-поясничного отдела позвоночника.
Показания к процедуре/вмешательству:
• дегенеративные поражения межпозвоночного диска грудно-поясничного отдела позвоночника, в том числе грыжи диска с нестабильностью ПДС;
• спондилолистез грудно-поясничного отдела позвоночника I-II степени;
• травма и последствия травмгрудно-поясничного отдела позвоночника;
• стеноз позвоночного канала грудно-поясничного отдела позвоночника;
• опухолевые поражения грудно-поясничного отдела позвоночника;
• псевдоартроз, нестабильность ПДС грудно-поясничного отдела позвоночника после предыдущих операций.
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
• сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации;
• наличие воспалительного процесса в области предполагаемой операции.
Техническое оснащение:
Требование к подготовке пациента:
Требования к проведению процедуры/вмешательства
Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму:
Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87.
Требования к оснащению:
Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму:
Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87.
Требования к оснащению:
Требования к оснащению: согласно приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 763 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую помощь».
Техническое оснащение:
• ЭОП (С-дуга);
• навигационная система для позвоночника;
• система нейромониторинга;
• набор инструментов для чрескожной транспедикулярной фиксации позвоночника.
Требования к расходным материалам:
Требования к расходным материалам:
• комплект канюлированных транспедикулярных винтов;
• комплект PLIF кейджей.
Требование к подготовке пациента:
• вечером накануне операции легкий ужин до 18.00;
• в день операции – голод;
• побрить операционное поле утром в день операции;
• провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа, мужчинам побриться;
• стандартная для нейрохирургических пациентов подготовка операционного поля (повидон-йод 100мл);
• АП.
Таблица 1 Схема АП
Таблица 1 Схема АП
|
Вид операции
|
Схема АП | Альтернативный антибиотик для АП в случае аллергии |
| Спинальная нейрохирургия. Операции, включающие установку искусственных материалов: остеосинтез, катетеры, электроды | Цефазолин 2 г, в/в струйно, за 30-60 минут до разреза. Если операция длится более 3 часов повторно через 6 и 12 часов от первой дозы, в аналогичных дозах. | Ванкомицин* 1-2 г, в/в медленная инфузия за 30-60 минут до разреза |
* перед в/в введением разовую дозу разводят в 200 мл 5% р-ра декстрозы или 0,9% р-ра натрия хлорида, вводят не быстрее чем за 60 мин.
Методика проведения процедуры:
1 этап. Укладка пациента.
1 этап. Укладка пациента.
Пациент должен находиться на рентген прозрачном операционном столе в положении лежа на животе (рисунок 1).
Рисунок 1. Положение пациента на операционном столе с положением ЭОПа
В случаях применения нейронавигационной системы (рисунок 2) с целью синхронизации ее с ЭОП производится доступ разрезом протяженностью 2 см над остистым отростком поясничного позвонка. Далее проводится фиксация датчика к остистому отростку поясничного позвонка.
Рисунок 2. Система нейронавигации
После фиксации датчика к остистому отростку поясничного позвонка проводится рентгенография поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях. При этом снимки загружаются в нейронавигационную систему и в дальнейшем рентген-контроль проводится по монитору системы.
2 этап. Транспедикулярная фиксация.
Под рентген-контролем определяются оптимальные точки для введения винтов через кожу (рисунок 3).
Рисунок 3. Точки и траектория введения винтов системы транспедикулярной фиксации позвоночника
В соответствии с выбранными точками проводится разрез кожи (продольный или поперечный) длиной 1,5-2 см.
Проведение винтов начинается с позиционирования игл Ямшиди в положение, корректное для прохождения винта (рисунок 4). Траектория введения игл Ямшиди выбирается строго транспедикулярно и иглы вводятся на ¾ в тело поясничного позвонка.
Рисунок 4. Установка иглы Ямшиди в положение, корректное для прохождения винта
Через иглу Ямшиди устанавливается проводник, затем игла Ямшиди удаляется (рисунок 5).
Рисунок 5. Проведение проводников через иглу в тело позвонка
Далее, по проводнику, при помощи мечика в позвонке нарезается резьба для установки транспедикулярного винта. Устанавливаются винты необходимого размера (рисунок 6).
Рисунок 6. Установка чрескожных канюлированных винтов
3 этап. Декомпрессия элементов позвоночного канала.
Декомпрессия структур спинного мозга осуществляется с применением эндоскопических и микроскопических методик.
Проводится небольшой разрез кожи (3-4 см) в проекции межпозвонкового диска. Далее мягкие ткани раздвигаются путем тубусных расширителей (рисунок 8) до размера допускающего проведение полноценной декомпрессии и введение через него PLIF-кейджей.
После обеспечения необходимого доступа удаляются тубусные расширители, при этом тубусный расширитель большего диаметра оставляется в ране.
Рисунок 8. Установка тубусного расширителя
Следующим этапом выполняется декомпрессия путем удаления желтой связки, межпозвоночного диска с применением эндоскопической или микроскопической техники и инструментария (рисунок 9). Во время декомпрессии производится забор аутокости для заполнения импланта.
Рисунок 9. Удаление межпозвоночного диска эндоскопическим методом. Т-ТМО, Г-грыжа диска
4 этап. Межтеловой спондилодез.
Производится кюретаж межпозвонкового промежутка до замыкательных пластин с целью подготовки полости для введения импланта (PLIF-кейджа).
Производится подбор импланта (PLIF-кейджа) для межтелового спондилодеза при помощи шаблонов.
Полость импланта (PLIF-кейджа) заполняется аутокостью.
Далее проводится установка импланта (PLIF-кейджа) в межтеловом промежутке (рисунки 10А, 10Б).
Рисунок 10 Кейдж выбранного размера устанавливается в межтеловом промежутке.
После установки необходимого количества имплантов (PLIF-кейджа) и винтов производится установка стержней и фиксация их гайками к винтам (рисунок 7).
Рисунок 1. Положение пациента на операционном столе с положением ЭОПа
В случаях применения нейронавигационной системы (рисунок 2) с целью синхронизации ее с ЭОП производится доступ разрезом протяженностью 2 см над остистым отростком поясничного позвонка. Далее проводится фиксация датчика к остистому отростку поясничного позвонка.
Рисунок 2. Система нейронавигации
После фиксации датчика к остистому отростку поясничного позвонка проводится рентгенография поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях. При этом снимки загружаются в нейронавигационную систему и в дальнейшем рентген-контроль проводится по монитору системы.
2 этап. Транспедикулярная фиксация.
Под рентген-контролем определяются оптимальные точки для введения винтов через кожу (рисунок 3).
Рисунок 3. Точки и траектория введения винтов системы транспедикулярной фиксации позвоночника
В соответствии с выбранными точками проводится разрез кожи (продольный или поперечный) длиной 1,5-2 см.
Проведение винтов начинается с позиционирования игл Ямшиди в положение, корректное для прохождения винта (рисунок 4). Траектория введения игл Ямшиди выбирается строго транспедикулярно и иглы вводятся на ¾ в тело поясничного позвонка.
Рисунок 4. Установка иглы Ямшиди в положение, корректное для прохождения винта
Через иглу Ямшиди устанавливается проводник, затем игла Ямшиди удаляется (рисунок 5).
Рисунок 5. Проведение проводников через иглу в тело позвонка
Далее, по проводнику, при помощи мечика в позвонке нарезается резьба для установки транспедикулярного винта. Устанавливаются винты необходимого размера (рисунок 6).
Рисунок 6. Установка чрескожных канюлированных винтов
3 этап. Декомпрессия элементов позвоночного канала.
Декомпрессия структур спинного мозга осуществляется с применением эндоскопических и микроскопических методик.
Проводится небольшой разрез кожи (3-4 см) в проекции межпозвонкового диска. Далее мягкие ткани раздвигаются путем тубусных расширителей (рисунок 8) до размера допускающего проведение полноценной декомпрессии и введение через него PLIF-кейджей.
После обеспечения необходимого доступа удаляются тубусные расширители, при этом тубусный расширитель большего диаметра оставляется в ране.
Рисунок 8. Установка тубусного расширителя
Следующим этапом выполняется декомпрессия путем удаления желтой связки, межпозвоночного диска с применением эндоскопической или микроскопической техники и инструментария (рисунок 9). Во время декомпрессии производится забор аутокости для заполнения импланта.
Рисунок 9. Удаление межпозвоночного диска эндоскопическим методом. Т-ТМО, Г-грыжа диска
4 этап. Межтеловой спондилодез.
Производится кюретаж межпозвонкового промежутка до замыкательных пластин с целью подготовки полости для введения импланта (PLIF-кейджа).
Производится подбор импланта (PLIF-кейджа) для межтелового спондилодеза при помощи шаблонов.
Полость импланта (PLIF-кейджа) заполняется аутокостью.
Далее проводится установка импланта (PLIF-кейджа) в межтеловом промежутке (рисунки 10А, 10Б).
Рисунок 10 Кейдж выбранного размера устанавливается в межтеловом промежутке.
После установки необходимого количества имплантов (PLIF-кейджа) и винтов производится установка стержней и фиксация их гайками к винтам (рисунок 7).
Рисунок 7. Чрескожная установка стержней
Таким образом, завершается формирование системы транспедикулярной фиксации.
5 этап. Ушивание раны.
Проводится послойное наложение швов.
Индикаторы эффективности процедуры:
Таким образом, завершается формирование системы транспедикулярной фиксации.
5 этап. Ушивание раны.
Проводится послойное наложение швов.
Индикаторы эффективности процедуры:
• достижение декомпрессии содержимого позвоночного канала;
• обеспечение фиксации грудно-поясничного отдела позвоночника;
• регресс неврологической симптоматики.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Повидон - йод (Povidone - iodine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
- 1. Foley K.T. Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine. / K.T. Foley, S.K. Gupta, J.R. Justis, M.C. Sherman // Neurosurg. Focus. – 2001. – Vol. 10(4) – P. 10. 2. German J.W. Perioperative results following lumbar discectomy: comparison of minimally invasive discectomy and standard microdiscectomy. / J.W. German, M.A. Adamo, R.G. Hoppenot, J.H. Blossom, H.A. Nagle // Neurosurg. Focus. – 2008. – Vol. 25.(2) – P. 20. 3. Holly L.T. Minimally invasive transforaminal interbody fusion: indications, technique, and complications. L.T. Holly, J.D. Schwender, D.P. Rouben, K.T. Foley // Neurosurg. Focus. – 2006. – Vol. 20(3). 4. Katayama Y. Comparison of surgical outcomes between macro discectomy and micro discectomy for lumbar disc herniation: a prospective randomized study with surgery performed by the same spine surgeon. / Katayama Y., Matsuyama Y., Yoshishara H., Sakai Y., Nakamura H., Nakashima S. // J. Spinal Disord. Tech. – 2006. – Vol. 19. – P. 344–347. 5. Khoo L.T. Minimally invasive percutaneous posterior interbody fusion. Neurosurgery – 2002. – Vol. 41. – P.2. 6. Maroon J.C. Current concepts in minimally invasive discectomy. Neurosurgery – 2002. – Vol. 51. (5 Suppl) – 137–145. 7. Park P. Minimally invasive transforaminal interbody fusion with reduction of spondylolisthesis: technique and outcomes after a minimum of 2 years’ follow-up. / P. Park, K.T. Foley // Neurosurg. Focus. – 2008. – Vol. 25(2). – P.16. 8. Rosen D.S. Obesity and self-reported outcome after minimally invasive lumbar spinal fusion surgery. / D.S. Rosen, S.D. Ferguson, A.T. Ogden, D. Huo, R.G. Fessler // Neurosurgery – 2008. – Vol. 63. – P. 956–960. 9. Ryang Y.M. Standard open microdiscectomy versus minimal access trocar microdiscectomy: result of a prospective randomized study. / Y.M. Ryang, M.F. Oertel, L. Mayfrank, J.M. Gilsbach, V. Rohde // Neurosurgery – 2008. – Vol. 62. – P. 174–181. 10. Валеев И.Е. Классификация осложнений транспедикулярных операций позвоночника // Травматология и ортопедия России: научно-практический журнал: актуальные вопросы травматологии и ортопедии, посвящ.100-летию со дня основания РНИИТО им. Р.Р. Вредена. – СПб., 20-22 сентября 2006. – 2006. – № 2. – С. 58. 11. AO Spine Manual, Books– February 21, 2007 by Max Aebi (Author), Vincent Arlet (Author), John K Webb (Author)
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Керимбаев Талгат Тынышбаевич – д.м.н., АО «Национальный центр нейрохирургии», заведующий спинальным отделением;
2) Пазылбеков Талгат Турарович – к.м.н., АО «Национальный центр нейрохирургии», медицинский директор;
3) Бакыбаев Дидар Ержомартович - АО «Национальный центр нейрохирургии», клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Дюсембеков Е.К. – д.м.н., АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», заведующий кафедрой нейрохирургии, главный внештатный нейрохирург УЗ г.Алматы.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.