Войти

Миелодисплазия спинного мозга

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)

Spina bifida неуточненная (Q05.9)

Общая информация

Краткое описание

 

Spina bifida - незаращение одной или нескольких дужек позвонков. Клинически заболевание в ряде случаев протекает бессимптомно или сопровождается только вегетативными нарушениями (например, недержание мочи), кожные покровы на уровне незаращения дужек позвонков могут быть неизмененными (spina bifida occulta), в других случаях могут представлять собой ворота грыжевидного выпячивания.


Spina bifida oculta - врожденное скрытое незаращение центральной части дуг позвонков. Проявление дизрафического статуса. Может встречаться в различных отделах позвоночного столба. Соответственно выделяют шейную, грудную, грудную, поясничную и крестцовую локализацию. Чаще встречается на поясничном уровне. В сакральной области у новорожденного может отмечаться гипертрихоз. Может быть фактором, предрасполагающим с поясничной боли. Диагноз основывается на данных прямых спондилограммах.


Спинномозговая грыжа - выпячивание мозговых оболочек, корешков и вещества спинного мозга через отверстие, образованные в результате врожденного незаращения позвоночника, обычно срединно-расположенного. Кистозная spina bifida, которая представляет собой протрузию кистозной массы через дефект, является существенным пороком развития позвоночника у новорожденного. Более, чем в 90% случаев spina bifida расположена в грудном и поясничном отделах.

Различают следующие виды спинномозговой грыжи:


Meningocele - расщепление позвонков с образованием грыжи. На месте расщепления дужек позвонков имеется грыжевое выпячивание - киста, покрытая кожей, представляющая собой мешочек, состоящий из измененных мозговых оболочек, со скоплением жидкости. Различают meningocele subarachnoidalic и meningocele subduralis. Спинной мозг не изменен. Клинически могут отмечаться нарушения чувствительности, изменения в рефлекторной сфере. Возможны проявления гипертензионного синдрома. Среди новорожденных с этим дефектом в 10-20% случаев содержимое грыжевого мешка определяется как менингоцеле и не содержит невральных элементов. Менингоцеле, как правило, частично покрыто кожей и часто имеет узкое основание в виде ножки, которая связывает грыжевой мешок с подлежащим спинным мозгом.


Myelomenigocele - более тяжелая форма спинномозговой грыжи. Она возникает в том случае, когда развитие соответствующего участка спинного мозга задерживается на стадии желобка, анатомически имеет дефект кожи, дужек позвонков, оболочек и спинного мозга. Кожа спины вокруг грыжи рубцово изменена и обнаруживает необычное оволосение. Спинной мозг изменен и бывает приращен к стенке грыжевого мешка. Менингомиелоцеле обычно имеет широкое основание и плохо эпителизировано. Через его поверхность наблюдается просачивание ликвора и сыворотки крови. Фрагменты спинного мозга внедрены в грыжевой мешок.

Неврологические расстройства вследствие миелопатии зависят от локализации грыжи. От локализации кисты может зависеть несколько вариантов двигательного поражения. Возможно развитие гидроцефалии. Только у 15% новорожденных наблюдаются клинические проявления гидроцефалии с рождения, однако гидроцефалия выявляется у 60% пораженных при нейросонографии. В дальнейшем гидроцефалия формируется в 80% случаев. Первые клинические проявления развиваются после операции по поводу миеломенингоцеле, но иногда могут быть, и не связаны с хирургическим вмешательством. У ¾ грудных детей с миеломенингоцеле причиной гидроцефалии служит стеноз водопровода мозга.


Myeloschisis - одна из наиболее тяжелых форм данной аномалии. Кожные покровы на месте дефекта отсутствуют, отмечаются расхождение мышц и расщепление дужек позвонков. В этот дефект выпирает расщепленный спинной мозг, который оказывается недоразвитым. Клинически отмечаются выпадение всех видов чувствительности соответственно пораженным сегментам, вялые параличи и атрофии нижних конечностей, расстройства функции сфинктеров. Нередко при этой форме развивается гидроцефалия.


Спинномозговая дисрафия. Термин «дизрафия» объединяет все дефекты закрытия невральной трубки и ее оболочек. В норме закрытие наблюдается на третьей или четвертой неделях гестации. Мезодерма, окружающая невральную трубку, дает начало твердой мозговой оболочке, костям черепа и позвонкам, но не коже. Поэтому дефекты окончательного закрытия невральной трубки и ее мезодермального мешка не препятствуют формированию кожного покрова.  Порок развития, связанный с неполным закрытием тканей мезодермального и эктодермального происхождения вдоль срединного шва (греч. rhaphe - шов) - средней линии позвоночника. Проявлениями спинномозговой дисрафии являются spina bifida и различные формы спинномозговых грыж, иногда дермоид, липома, жесткой терминальной нити синдром.


Фиксированный спинной мозг. Конус спинного мозга иногда фиксирован к основанию позвоночного столба за счет утолщения filum terminale, липомы, дермального синуса или диастематомиелии. Обычный сопутствующий признак - скрытая spina bifida. Считается, что эти аномалии входят составной частью в спектр дизрафии. При росте ребенка такая фиксация приводит к растяжению спинного мозга и ишемии пояснично-крестцовых сегментов. Нарушается митохондриальный окислительный метаболизм нейронов, и развивается неврологическая дисфункция.

Дермальный синус представляет собой открытую срединно-расположенную расщелину кожи, которая обычно обозначена пучком волос или пятном красного вина. Большинство синусов заканчиваются подкожно по типу слепого мешка или дермоидной кисты, другие распространяются в направлении от spina bifida к растущей невральной оси; в прилежащих точках они прикрепляются к твердой мозговой оболочке или спинному мозгу подобно фиброзным тяжам или дермоидным кистам. Такие синусы фиксируют спинной мозг.

Внешние признаки спинального дизрафизма (пучок волос, подкожная липома, дермальный синус) встречаются у половины больных, а скрытая spina bifida или деформация крестца, представлены почти в 90% случаев. У младенцев и детей раннего возраста наиболее часто обнаруживаются нарушения походки, задержка роста или деформация стопы или ноги, расстройство функции мочевого пузыря. Эти симптомы могут наблюдаться изолированно или в сочетании. Прогрессирование симптомов бывает малозаметным. У детей наблюдается неуклюжая походка или нарушение контроля за мочеиспусканием, как правило, отмечаются нормальные или оживленные рефлексы и разгибательные подошвенные рефлексы, у некоторых детей ахиллов рефлекс угнетен или отсутствует с одной или с двух сторон.

У детей с деформацией стопы обычно выявляется полая стопа и задержка роста всей ноги. Другая нога может выглядеть нормальной или бывает лишь слегка деформированной без нарушения ее роста. Сухожильные рефлексы с деформированной стопы чаще угнетены, чем повышены. Начальные симптомы фиксированного спинного мозга у детей старшего возраста и подростков представлены аналогичными затруднениями при ходьбе или сколиозом. Иногда могут обнаруживаться двусторонняя, негрубая деформация стоп, недержание мочи и запор. Сухожильные коленные и ахилловы рефлексы обычно повышены, и как правило, выявляются подошвенные рефлексы разгибательного типа.


Диастематомиелия состоит из расщепленного спинного мозга (также дипломиелия). Спинной мозг обычно имеет нормальное строение в шейном и верхнегрудном отделах, а также делится пополам. С равной частотой встречаются два типа диастематомиелии. При одной из них каждая половина спинного мозга окружена своим собственным футляром, представленным твердой мозговой оболочкой, и обе части разделены фиброзной или костной перегородкой. Такая перегородка может фиксировать спинной мозг и часто приводит к вторичному синдрому Арнольда-Киари - к гидроцефалии. Эта патология требует оперативного разрешения. Однажды разделенные половины спинного мозга никогда не соединяются вновь. При другом типе - две половины окружены единым футляром из твердой мозговой оболочки и не разделены перегородкой; после одного или двух сегментов половины соединяются, из-за дефектного закрытия невральной трубки. Как правило, это сопровождается другими дизрафическими нарушениями, такими как скрытая или кистозная spina bifida.

 

Протокол "Spina bifida. Миелодисплазия спинного мозга"

Код по МКБ-10:

Q05.0 Spina bifida в шейном отделе с гидроцефалией

Q05.1 Spina bifida в грудном отделе с гидроцефалией

Q05.2 Spina bifida в поясничном отделе гидроцефалией

Q05.3 Spina bifida в крестцовом отделе гидроцефалией

Q05.4 Spina bifida с гидроцефалией неуточненная

Q05.5 Spina bifida в шейном отделе без гидроцефалии

Q05.6 Spina bifida в грудном отделе без гидроцефалии

Q05.7 Spina bifida в поясничном отделе без гидроцефалии

Q05.8 Spina bifida в крестцовом отделе без гидроцефалии

Q05.9 Spina bifida неуточненная

Q06.1 Гипоплазия и дистрофия спинного мозга

Миелодисплазия спинного мозга

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

 

Классификация спинномозговых грыж


По локализации:

- в шейном отделе позвоночника;

- в грудном отделе позвоночника;

- в поясничном отделе позвоночника;

- в крестцовом отделе позвоночника.


В зависимости от содержимого грыжевого выпячивания:

1. Менингоцеле (оболочек спинного мозга).

2. Менингорадикулоцеле (приращенных к стенке грыжевого мешка корешков спинного мозга).

3. Миеломенингоцеле (помимо оболочек, корешков и неправильно сформированного мозга).


Сочетание с гидроцефалией:

1. Spina bifida с гидроцефалией.

2. Spina bifida без гидроцефалии.

Диагностика

 

Диагностические критерии


Жалобы и анамнез: на слабость в конечностях, ограничение активных и пассивных движений, нарушение походки, недержание мочи и кала, задержка психоречевого развития, прогрессивное увеличение размеров головы. В анамнезе - врожденный порок развития: спинномозговая грыжа.


Физикальные обследования: неврологический статус - зависит от степени поражения спинного мозга и его корешков, локализации. При локализации грыжи в пояснично-крестцовом отделе появляются признаки поражения нижних отделов спинного мозга и корешков конского хвоста: вялые парезы и параличи нижних конечностей, расстройства чувствительности в зоне иннервации крестцовых и, реже, поясничных корешков, нарушение функций тазовых органов вплоть до недержания мочи и кала.

У детей с поражения грудного отдела развиваются спастическая параплегия, центральные расстройства мочеиспускания и утрата чувствительности с определенного уровня. У младенцев с поражением спинального конуса обнаруживаются вялая параплегия, анестезия пояснично-крестцовой области, утрата защитного рефлекса в ногах, атония мочевого пузыря с подтеканием мочи. Только у 15% новорожденных наблюдаются клинические проявления гидроцефалии с рождения, однако гидроцефалия выявляется у 60% пораженных при нейросонографии. В дальнейшем гидроцефалия формируется в 80% случаев. Первые признаки гидроцефалии развиваются после операции по поводу миеломенингоцеле, но иногда могут быть, и не связаны с хирургическим вмешательством. У ¼ грудных детей с миеломенигоцеле причиной гидроцефалии служит стеноз водопровода мозга.


Лабораторные исследования:

- общий анализ крови с целью исключение анемии, воспалительного процесса;

- общий анализ мочи с целью исключения уронефрологической патологии.


Инструментальные исследования

1. Нейросонография должна быть проведена всем новорожденным при рождении со Spina bifida с целью исключения гидроцефалии. Даже когда гидроцефалия при рождении отсутствует, нейросонографическое исследодование с измерением  размеров желудочковой системы должно быть выполнено повторно через 2-4 недели.


2. Компьютерная томография или магниторезонансная томография головного мозга для определения аномалий мозга, особенно аномалии Киари. Эти данные могут оказаться необходимыми при выборе метода лечения. КТ точно выявляет размеры желудочков и их изменения.


3. Электромиография. При помощи ЭМГ регистрируются биоэлектрические потенциалы, возникающие на нервно-мышечной периферии. Поражение двигательных клеток в передних рогах спинного мозга выражается, прежде всего, четкими изменениями ритма. Это обусловлено тем, что пораженные мотонейроны возбуждаются одновременно (синхронно), что приводит с урежению колебаний потенциалов. Существует отчетливая связь между тяжестью поражения мышц и изменениями электромиограммы.

ЭМГ тяжело пораженных мышц характеризуется «биоэлектрическим молчанием». Если в парализованной мышце и возникают потенциалы, то они отличаются очень низкой амплитудой (20-50 мкВ) и очень редким ритмом (6-10 Гц). При парезах средней тяжести сохраняется урежение ритма, но вольтаж осцилляций повышается. При очень субклинических парезах удается выявить характерное для переднероговой патологии урежение ритма лишь у  40-50% больных. При этом оно улавливается преимущественно при легких тонических напряжениях. При максимальном же напряжении ЭМГ может выглядеть, как нормальная. ЭМГ исследование позволяет уточнить топику процесса ЦНС, но не его этиологию.


4. Рентгенография конечностей для исключения вывихов, подвывихов, остеопороза.


5. Рентгенография позвоночника.


Показания для консультаций специалистов:

1. Нейрохирург - для решения вопроса об оперативном лечении по поводу окклюзионной гидроцефалии.

2. Ортопед - с целью решения вопроса об оперативном лечении (ликвидация контрактур, удлинение конечностей).

3. Протезист - для оказания ортопедических мероприятий: протезирование, ортопедическая обувь, лангеты, тутора на пораженные конечности.

4. Врач ЛФК для назначения индивидуальных занятий лечебной физкультуры, ортопедических укладок.

5. Врач-физиотерапевт для назначения физиотерапевтических процедур.


Минимум обследования при направлении в стационар:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал на яйца глист.

4. АЛТ.

5. АСТ.


Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Электромиография.

4. Неврологический осмотр.

5. Консультация ортопеда.

6. Консультация протезиста.


Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. УЗИ  органов брюшной полости.

2. Рентгенография конечностей.

3. Окулист.

4. УЗИ органов брюшной полости.

5. Педиатр.

Дифференциальный диагноз


Заболевание

Порок развития

Клинические проявления

Spina bifida oculta

Незаращение одной или нескольких дужек позвонков

В ряде случаев протекает бессимптомно или сопровождаются только вегетативными нарушениями (недержание мочи)

Spina bifida в шейном отделе с гидроцефалией

Незаращение одной или нескольких дужек позвонков в шейном отделе позвоночника, гидроцефалия

При шейной локализации - комбинированный спастико-амиотрофический парез рук, сочетающийся со спастическим парезом ног, пирамидная симптоматика, признаки гидроцефалии. Задержка психоречевого развития

Spina bifida в шейном отделе без гидроцефалии

Незаращение одной или нескольких дужек позвонков в шейном отделе позвоночника

При шейной локализации - комбинированный спастико-амиотрофический парез рук, сочетающийся со спастическим парезом ног, пирамидная симптоматика

Spina bifida в грудном отделе с гидроцефалией

Незаращение одной или нескольких дужек позвонков в грудном отделе позвоночника, гидроцефалия

Спастическая параплегия ног, центральные расстройства мочеиспускания и утрата чувствительности с определенного уровня. Признаки гидроцефалии. Задержка психоречевого развития

Spina bifida в грудном отделе без гидроцефалии

Незаращение одной или нескольких дужек позвонков в грудном отделе позвоночника

Спастическая параплегия ног, центральные расстройства мочеиспускания и утрата чувствительности с определенного уровня

Spina bifida в поясничнокрестцовом отделе с гидроцефалией

Незаращение одной или нескольких дужек позвонков в поясничном отделе позвоночника, Гидроцефалия выявляется у 89% больных

Вялые парезы и параличи нижних конечностей, выпадение чувствительности в зоне иннервации крестцовых и, реже, поясничных корешков, нарушение функций тазовых органов вплоть до недержания мочи и кала. Признаки гидроцефалии. Задержка психоречевого развития

Spina bifida в поясничнокрестцовом отделе без гидроцефалии

Незаращение одной или нескольких дужек позвонков в пояснично-крестцовом отделе позвоночника

Вялые парезы и параличи нижних конечностей, расстройства чувствительности в зоне иннервации крестцовых и, реже, поясничных корешков, нарушение функций тазовых органов вплоть до недержания мочи и кала

Spina bifida в спинального конуса

Незаращение одной или нескольких дужек позвонков крестцового отдела позвоночника, копчика

Вялая параплегия, анестезия пояснично-крестцовой области, утрата защитного рефлекса в ногах, атония мочевого пузыря с подтеканием мочи

Фиксированный спинной мозг

Конус спинного мозга фиксирован к основанию позвоночного столба за счет утолщения filum terninale, липомы, дермального синуса или диастематомиелии. Обычный сопутствующий признак - Spina bifida. Существенный признак - низко расположенный спинальный конус

Нарушение походки, деформация одной стопы или ноги, расстройство функции мочевого пузыря. Прогрессирование симптомов бывает малозаметным. Отмечаются нормальные или оживленные рефлексы и разгибательные подошвенные рефлексы, у некоторых детей ахиллов рефлекс угнетен или отсутствует с одной или с двух сторон

Тератома крестцово-копчиковой области

При рентгенологическом исследовании позвоночника выявляется отсутствие Spina bifida

Неврологических расстройств нет


Лечение

 

Тактика лечения: зависит от формы spina bifida.


Цель лечения: улучшение двигательной активности, увеличение силы и объема активных движений, предупреждение осложнений (контрактур, атрофий), приобретение навыков самообслуживания, социальная адаптация.


Немедикаментозное лечение:

1. Лечебная физкультура занимает одно из ведущих мест в лечении больных. У больных с глубокими парезами при мышечной силе в пределах 1-0 балла, помимо лечения положением, применяют пассивные и пассивно-активные упражнения с переходом к активным упражнениям.

2. Стимулирующий массаж пораженных конечностей, мышц спины.

3. Кондуктивная педагогика.

4. Физиолечение - магнитотерапия, биоптрон, УВЧ на пораженные сегменты спинного мозга, СМТ паретичных мышц, озокеритовые аппиликации, электрофорез с прозерином.

5. Иглорефлексотерапия.

6. Оперативное лечение (вентрикуло-перитонеальное шунтирование) при окклюзионной гидроцефалии.


Медикаментозное лечение

При мозговых грыжах производят операцию, которая заключается в выделении грыжевого мешка и его ножки из окружающих тканей, вскрытии этого мешка и осмотра его содержимого. При наличии в полости грыжевых корешков спинного мозга их осторожно выделяют, погружают в позвоночный канал, мешок иссекают, и остатки его сшивают над спинным мозгом. Щель в дужках позвонков закрывают мышечно-фасциальной пластинкой. Операция избавляет больных от грыжевого выпячивания, но менее благоприятна в смысле обратного развития неврологических нарушений, что является следствием дегенеративных изменений спинного мозга и его корешков. Показанием к экстренной операции является разрыв оболочек, сопровождающихся кровотечением или ликвореей.


Стимулирующая терапия при вялых парезах: антихолинэстеразные препараты - прозерин, галантамин, нейромидин. Прозерин назначают внутрь или парентерально, внутримышечно. Внутрь его назначают детям младшего возраста (до 3 лет) по 0,001 на год жизни, 2 раза в день. Более старшим детям прозерин назначают в возрастной дозе. Внутримышечно грудным детям один раз в день вводят по 0,0-0,2 мл 0,05% раствора прозерина и увеличивают дозировку того же раствора соответственно возрасту ребенка, прибавляя 0,1 мл на год жизни. Детям старше 12 лет назначают дозы как для взрослых - 1 мл галантамина 0,25% раствора вводят 1 раз в день, подкожно; детям до 2-х лет по 0,1-0,2 мл; 3-5 лет - по 0,2-0,4 мл; 7-9 лет - 0,3-0,8 мл. Курс лечения стимуляторами составляет 3-4 недели, но в последующем эти курсы повторяются.


При гидроцефалии назначается дегидратационная терапия: ингибитор карбоангидразы - диакарб (ацетозоламид) из расчета 20-50 мг на 1 кг массы тела ребенка в сутки в 2-3 приема,  25% раствор магния сульфата внутримышечно из расчета 0,2 мл/кг массы.

Препараты калия - аспаркам, панангин с целью восполнения калия.


Витаминотерапия: витамины группы В - В1, В6, В12, последний участвует в синтезе нуклеиновых кислот, который нарушается при вирусном поражении мотонейронов. Витамины В1, В6, В12, вводятся внутримышечно в возрастных дозах, в течение 2-3 недель.


Лечение препаратами, действующими на сосудистую систему, улучшающими реологические свойства крови и микроциркуляцию, проводится в виде последовательных курсов, каждый из них длительностью 2-3 недели. Применяются в возрастных дозировках - ксантинола никотинат (теоникол), трентал, кавинтон, танакан.


Спазмолитическим, сосудорасширяющим, стимулирующим влиянием на спинной мозг обладает дибазол. Дозировка - 0,001 на год жизни у младших детей до 3 лет, у старших детей применяется в возрастной дозировке. Лечение продолжатся в течение 3-4 недель, показаны повторные курсы лечения.


Препараты, улучшающие метаболизм: церебролизин, актовегин, пирацетам, пиритинол, глиатилин, гинкго-билоба.

При нарушениях функций тазовых органов показано назначение дриптана.

Метаболические средства - фолиевая кислота, аевит, оротат калия.

 

Дальнейшее ведение: регулярное занятия ЛФК, ортопедические вмешательства, обучение родителей навыкам массажа, ЛФК, ортопедические укладки.

 

Перечень основных медикаментов:

1. Аевит, капсулы

2. Актовегин, ампулы по 80 мг

3. Винпоцетин (кавинтон), таблетки 5 мг

4. Галантамин 0,25% 1 мл

5. Дибазол, таблетки 0,02; 0,005

6. Ксантинола никотинат (теоникол)

7. Пиридоксин гидрохлорид (витамин В6), ампулы 5% 1 мл

8. Тиамин бромид (витамин В1), ампулы 5% 1 мл

9. Фолиевая кислота, таблетки 0,001

10. Цианокобаламин (витамин В12), ампулы 200 и 500 мкг


Дополнительные медикаменты:

1. Аспаркам, таблетки

2. Глиатилин, капсулы 400 мг

3. Диакарб, таблетки 0,25

4. Дриптан 5 мг

5. Нейромидин, таблетки 20 мг

6. Оксибрал, ампулы 2 мл

7. Оротат калия, таблетки 0,5

8. Пентоксифиллин (трентал), таблетки 0,1

9. Пирацетам, ампулы 5 мл

10. Прозерин, ампулы 0,05% 1 мл

11. Танакан, таблетки 40 мг

12. Церебролизин, ампулы 1 мл


Индикаторы эффективности лечения:

1. Купирование проявлений внутричерепной гипертензии: нормализация темпа увеличения окружности головы.

2. Отсутствие напряжения и выбухания большого родничка.

3. Нормализация сна, поведения ребенка.

4. Увеличение объема активных движений, мышечного тонуса в пораженных конечностях.

5. Повышение мышечной силы.

6. Улучшение трофики паретичных мышц, двигательных функций.

Госпитализация

 

Показания к госпитализации (плановая): парезы, параличи, нарушение походки, слабость в конечностях, контрактуры, недержание мочи и кала. Прогрессивное увеличение окружности головы, задержка психоречевого развития.

Профилактика

 

Профилактические мероприятия

Предупреждение контрактур, атрофий, растяжение мышц, ретракции сухожилий, скелетных деформаций - сколиоза, подвывих и вывиха суставов, эквиноварусной деформации стопы; профилактика вирусных и бактериальных инфекций.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
    1. Джеральд М. Феничел. Педиатрическая неврология. Основы клинической диагностики. Москва 2004 Л.О. Бадалян. Детская неврология. Москва Пурин В.Р. Врожденная гидроцефалия. Москва, 1997 Ю.А. Якунин, Э.И. Ямпольская. Болезни нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста. Москва 1979 Б.В.Лебедев, Ю.И. Барашнев, Ю.А. Якунин. Невропатология раннего детского возраста. Лениград 1981 И.М. Иргер. Нейрохирургия. Москва 1982

Информация


Список разработчиков: 

Разработчик

Место работы

Должность

1.

Кадыржанова Галия Баекеновна

РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №3

Заведующая отделением

2.

Серова Татьяна Константиновна

РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №1

Заведующая отделением

3.

Мухамбетова Гульнара Амерзаевна

КазНМУ, кафедра нервных болезней

Ассистент, кандидат медицинских наук

4.

Балбаева Айым Сергазиевна

РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №3

Врач-невропатолог

 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх