Клиническая классификация:
Классификация по системе TNM Рекомендации Американской объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям [19] (УД – А).
Т – первичная опухоль.
Степень распространения первичной опухоли классифицируется после ее удаления (см. рТ).
N – регионарные  лимфатические узлы. 
NХ – региональные лимфатические узлы не могут быть оценены .
N0 – нет метастазов в региональных лимфатических узлах.
N1 – метастаз в 1 региональном лимфатическом узле.
N1а – только микроскопический метастаз (клинически скрытый).
N1b – макроскопический метастаз (клинически выявляемый).
N2 – метастазы в 2 либо в 3 регионарных лимфатических узлах или сателлит (сателлиты), или транзитный метастаз.
N2а - только микроскопические метастазы в региональных лимфатических узлах .
N2b – макроскопические метастазы в региональных лимфатических узлах.
N2с – сателлитный (сателлитные) или транзитные метастазы без метастазов в регионарных лимфатических узлах.
N3 – метастазы в 4 и более регионарных узлах, или связанное (единое) метастатическое пораженние регионарных лимфатических узлов, или сателлитные, или транзитные метастазы с метастазами в регионарном лимфатическом узле (узлах).
Примечание. Сателлитами являются скопления опухолевых клеток или узелки (макро-или микроскопические) в пределах 2 см от первичной опухоли. Транзитные  метастазы поражают кожу и подкожные ткани на расстоянии более 2 см от первичной опухоли, но не дальше места расположения регионарных лимфатических узлов.
М – отдаленные метастазы.
М0 – нет отдаленных метастазов.
М1 – есть отдаленные метастазы
М1а – кожа, подкожные ткани или лимфатические узлы (узел) дальше региональных лимфатических узлов.
М1b –легкие.
М1с – другие локализации или любая локализация в сочетании с повышенным уровнем лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови.
 
pTNM патогистологическая классификация
рT – первичная опухоль;
pТХ – первичная опухоль не может быть оценена.
pТ0 – отсутствие данных о первичной опухоли.
pТis – меланома in situ (I уровень инвазии по Clark) (атипичная меланоцитарная гиперплазия, тяжелая меланоцитарная дисплазия, неинвазивное злокачественное поражение).
Примечание. pTX включает результаты shave-биопсии (с помощью дерматома) и регресс- меланомы.
pТ1 – меланома толщиной  1 мм или менее.
pТ1а – уровень инвазии по Clark II или III без изъязвления.
pТ1b – уровень инвазии по Clark IV или V или с изъязвлением.
pТ2 – меланома толщиной более 1 мм , но не более 2 мм.
pТ2а – без изъязвления.
pТ2b – с изъязвлением.
pТ3 – меланома толщиной более 2 мм, но не превышающая 4 мм.
pТ3а – без изъязвления.
pТ3b – с изъязвлением.
pТ4 – меланома толщиной более 4 мм.
pТ4а – без изъязвления.
pТ4b – с изъязвлением.
рN – регионарные лимфатические узлы
рN-категории соответствуют N-категориям.
РN0 – при региональной лимфаденэктомии гистологическое исследование должно включать не менее 6 лимфатических узлов.
Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее количество узлов, то классифицируют как pN0. Если  N-категория устанавливается на основании данных биопсии сторожевого лимфатического узла без подмышечной лимфодиссекции, это классифицируется как pN0(sn). При одиночном метастазе, который был установлен путем биопсии сторожевого узла, указывается pN1(sn).
рM  –  отдалённые метастазы
рM-категории соответствуют M-категориям.

 

Группировка по стадиям меланомы

 
Меланома кожи
 

Гистологическая классификация

(приведены наиболее часто встречающиеся гистологические типы)

·                   Меланома in situ.
·                   Злокачественная меланома без дополнительных уточнений (БДУ).
·                   Поверхностно распространяющаяся меланома.
·                   Узловая меланома.
·                   Лентигино меланома, злокачественная.
·                   Краевая лентигинозная меланома.
·                   Десмопластическая меланома.
·                   Эпителиоидно-клеточная меланома.
·                   Веретеноклеточная меланома.
·                   Баллоноклеточная меланома.
·                   Голубой невус, злокачественный.
·                   Злокачественная меланома в гигантском пигментном невусе.
·                   Беспигментная меланома.
·                   Злокачественная меланома регрессирующая.
·                   Злокачественная меланома в пограничном  невусе.
·                   Лентигинозная меланома слизистой оболочки.
·                   Смешанная эпителиоидная и веретеноклеточная меланома.

 Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне.
·                   сбор жалоб и анамнеза;
·                   общее физикальное обследование;
·                   осмотр онколога;
·                   определение функциональной активности: общего состояния больного с оценкой качества жизни по Карновскому.
 
 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·                   определение белка S-100 методом иммунофлюоресценции;
·                   ПЭТ/КТ;
·                   компьютерная томография органов грудной клетки;
·                   компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием;
·                   компьютерная томография органов малого таза с контрастированием;
·                   ультразвуковая диагностика (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
·                   Сцинтиграфия костей скелета;
·                   УЗИ регионарных лимфоузлов.

 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
·               сбор анамнеза;
·               общее физикальное обследование;
·               определение общего состояния больного с оценкой качества жизни по Карновскому;
·               определение уровня сознания по шкале Глазго (GCS);
·               тонкоигольная пункционная (аспирационная) биопсия (при наличии увеличенных или измененных лимфатических узлов с целью подтверждения метаста­тического характера их поражения выполняется)
·               ОАК;
·               ОАМ;
·               биохимический анализ (билирубин, общий белок, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, глюкоза, ЛДГ);
·               МРТ головного мозга;
·               Определение группы крови по системе ABO стандартными сывороткам.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
·               (ПЭТ) КТ.
·               КТ органов грудной клетки.
·               КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием.
·               КТ органов малого таза с контрастированием.
·               Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек).
 
Диагностические критерии постановки диагноза:
Клинические данные:
Жалобы и анамнез [17](УД – B):
наличие опухолевого образования кожи, изменение цвета и рост пигментного образования кожи, изменение размера, формы или цвета родинки или другого кожного нароста, увеличение периферических лимфатических узлов.
 
Физикальный осмотр [17](УД – B):
·               Пальпация всех доступных групп лимфатических узлов (шейных, подмышечных, пахово-бедренных и др.);
·               Диагностика меланомы в ранних стадиях предусматривает прежде всего внимательное исследование образования на коже, выявленного пациентом, родственниками или медицинскими работниками при профилактическом осмотре, и всей кожи рутинным физикальным методом при хорошем освещении и использовании увеличительного стекла
Необходимо использовать специальные таблицы "правил злокачественности", в частности таблицу "ABCDE", содержащую перечень наиболее показательных оценочных диагностических признаков [18](УД – А);
·               A (asymmetry) - асимметрия, одна сторона не похожа на другую;
·               В (boundary, border irregularity) - неровный край;
·               С (color) - включение участков красного, коричневого, синего или белого цвета;
·               D (diameter) - диаметр более 6 мм;
·               Е (elevation) - приподнятость опухоли над окружающей кожей.
 
Лабораторные исследования:
Цитологическое исследование - характеризуется преобладанием в мазках опухолевых клеток округлой, неправильно округленной или овальной формы, расположенных разрозненно или в виде рыхлых скоплений и имеющих сходство с эпителиальными клетками. В ряде случаев опухолевые клетки довольно однородные, но чаще отмечается значительный их полиморфизм, они отличаются друг от друга по величине и форме, интенсивности окраски, количеству ядер и ядрышек, структуре хроматина. Встречаются отдельные опухолевые клетки с очень крупными интенсивно окрашенными ядрами, двуядерные и многоядерные клетки. Ядра многих клеток - лопастные, бобовидные, имеют неровные контуры, иногда отмечается почкование ядер и их фрагментация, встречаются фигуры митотического деления. 
Гистологическая картина - неопластические меланоциты могут распространяться в дерме в стороны и вертикально, причем степень распространения и его направление предопределяют показания к лечению и прогноз.
Изменения в клинических, биохимических анализах при отсутствии сопутствующей патологии  не специфичны.
 
 Инструментальные исследования:
Являются дополнительными методами диагностики для определения распространенности заболевания, и установления стадии заболевания
 
Показания для консультации узких специалистов
·                   консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы);
·                   консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
·                   консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
·                   консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
·                   консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
·                   консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).

Дифференциальный диагноз[17](УД – А):
Различные предраковые заболевания кожи (эпидермодермальные, комбинированные, смешанные, дермальные невусы врожденного или приобретенного характера). На фоне врожденных пигментных невусов меланома развивается в 56–75% случаев. Из приобретенных невусов меланома развивается примерно в 40% случаев, причем эта цифра увеличивается до 90% при постоянной травматизации пигментного невуса (родинки). У каждого человека на коже имеется то или иное количество пигментных невусов и пятен, но не каждое из них может трансформироваться в меланому даже под влиянием различных вышеперечисленных факторов. Исследователями различных стран был выявлен ряд пигментных невусов, способных переходу в меланобластому. К ним относятся: голубой невус, пограничный невус, ограниченный предраковый меланоз Дюбрейля.
Голубой невус. Относится к группе дермальных невусов. Частота развития меланомы на фоне голубого невуса невысока и составляет ~ 0,41%. Любой невус – это пигментное образование, выступающее над поверхностью кожи и четко отграниченное от нее. Это отличает невус от пятна. Голубой невус относится к предраковым заболеваниям. Впервые данное образование было описано M. Tishe в 1906 г., он назвал его термином «доброкачественная меланома». Внешне голубой невус представляет собой узелок, возвышающийся над поверхностью кожи, различных размеров (максимум до 2 см в диаметре) с ровными контурами, в классических случаях он темно‑голубого или синего цвета (но окраска может варьировать от серого до аспидно‑черного цвета), волосы на таком узелке отсутствуют. Наиболее типичная локализация голубого невуса – лицо, верхние конечности, ягодицы.
Пограничный невус – это плотное образование коричневого или черного цвета с фиолетовым оттенком, поверхность его гладкая, блестящая, без волос, размер образования – от 2–3 мм до 2–3 см, контуры четкие, форма образования неправильная. Локализация пигментного невуса – различная.
Ограниченный предраковый меланоз Дюбрейля. Относится к группе пигментных пятен. Меланоз Дюбрейля трансформируется в меланому в 30–40% случаев, а по данным некоторых авторов – в 75%. Возникает данная патология чаще у женщин пожилого возраста. Наиболее типичная локализация – открытые участки тела (лицо, грудь, конечности). Внешне меланоз Дюбрейля выглядит как пигментное пятно размерами до 3 см различного цвета (от светло‑коричневого до черного) с нечеткими контурами, кожный рисунок на этом участке сохранен. Пятно может существовать в течение нескольких десятилетий, описаны случаи внезапного исчезновения пятна. Под действием травматизации и (или) гиперинсоляции происходит трансформация пятна (меланоза Дюбрейля) в меланому. В большинстве случаев малигнизация меланоза Дюбрейля происходит при локализации на конечностях и туловище. Процесс перехода в меланому начинается с изменения окраски пятна (возможно как осветление, так и потемнение разных участков пятна), потом постепенно появляется уплотнение в центре или по краям пятна. Меланома, которая развилась на фоне меланоза Дюбрейля, характеризуется более благоприятным течением, реже метастазирует и более восприимчива к лучевой терапии.

Цель лечения: удаление опухоли кожи и регионарных метастатически пораженных лимфоузлов (при их наличии).
 
Тактика лечения
Общие принципы лечения
Основной метод лечения меланомы кожи – хирургический и лекарственный. При метастатических  формах заболевания используются хирургические, лекарственные методы в самостоятельном виде или  в форме комбинированного и комплексного лечения. Лучевая терапия применяется  при метастатических поражениях головного мозга.
Критерии эффективности лечения:
·                 Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
·                   Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
·                   Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
·                   Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения
 
Немедикаментозное лечение
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
Диета стол - №15, после хирургического лечения – №1.
 
 Медикаментозное лечение:
Полихимиотерапия
Схемы лекарственной терапии генерализованных форм меланом:
1. CVD:
·                   цисплатин 20 мг/м2 в/в 2-5 дни
·                   винбластин 1,6 мг/м2 инфузия 1-5 день
·                   дакарабазин 800 мг/м2 в/в 2-х часовая инфузия 1 день (при диссеменированном процессе паллиативная химиотерапия может быть рекомендована)
2. Дакарбазин 1000 мг/м², интервал 3-4 нед
3. При мтс-поражениях головного мозга: Темозоломид 150мг/м²  1-5 дни каждые 28 дней
4. Цисплатин – 100мг/м2,  доцетаксел  80 мг/м², 1 день   Каждые 28 дней
(УД - А) [20]
Иммунотерапия (адъювантная)
 
Таргетная терапия: необходимо определение наличия BRAF – мутации, при ее наличии назначение ингибиторов BRAF – вемурафениб, дабрафениб [9;А]
 
 
 
 Хирургическое вмешательство:
 
Хирургическое вмешательство, оказываемые в амбулаторных условиях: широкое иссечение опухоли кожи при возможности выполнения радикальной операции.
 
Хирургическое вмешательство, оказываемое в  стационарных условиях:
Стандартные хирургические вмешательства при лечении меланомы  кожи
·        При экономном иссечении опухоль иссекают эллипсовидным разрезом, отстоящим на 0,5-1,0см от краев образования под наркозом.
·        При меланоме in situ, лентигомеланоме с толщиной  до 1,5 мм и I–II уровне инвазии, при поверхностно распространяющейся меланоме толщиной до 0,76 мм и I уровне инвазии кожу рассекают на расстоянии 1–2 см от края опухоли. Опухоль удаляют единым блоком с окружающей кожей и подкожной клетчаткой.
·        При локализации меланомы на пальцах кисти и стопы выполняется ампутация, экзартикуляция пальцев.
·         При расположении опухоли на коже ушной раковины в верхней или центральной части удаляется вся ушная раковина.
Лимфодиссекция выполняется при наличии метастазов в лимфатических узлах и производится одновременно с удалением первичного опухолевого очага.
Профилактическая лимфодиссекция  не выполняется.
 
Стандартные хирургические вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате при меланоме кожи:
Стандартными хирургическими вмешательствами на лимфатическом аппарате являются: подключично-подмышечно-подлопаточная, подвздошно-пахово-бедренная, классическая радикальная шейная (операция Крайла), модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция III типа (футлярно-фасциальная шейная). Пахово-бедренная лимфодиссекция, при подвздошно-пахово-бедренной лимфодиссекции лимфатические узлы удаляются до уровня бифуркации  аорты.
 
Лечение по стадиям;
0 стадия меланомы:
Иссечение опухоли с захватом 0,5-1,0 см здоровой ткани в амбулаторных условиях.
I стадия:
Органосохраняющее повторное иссечение опухоли после биопсии в амбулаторных условиях.
Широкое удаление опухоли в условиях стационара (отступя от края на 1-2 см: рТ1 – 1см, рТ2 – 2см). При формировании обширного дефекта кожи применяют лоскуты и трансплантаты. Иногда иссекают прилежащие к опухоли лимфатические узлы.
 
 
II стадия:
·        Широкое иссечение первичного опухолевого очага, в сочетании с исследованием регионарных лимфатических узлов на наличие метастазов.
·        Широкое удаление меланомы и регионарных лимфатических узлов, как в один, так и в два этапа.
·        Сочетание широкого удаления опухоли с поддерживающей терапией (химио- или иммунотерапия).
III стадия:
·      Широкое хирургическое удаление опухоли (отступя от край на 3см). Пластическое закрытие дефекта. Регионарная лимфодиссекция. Химио- иммунотерапия.
IV стадия (любая рT любая N  M1):
·        при компенсированном общем состоянии пациентов и отсутствии выра­жен­ного синдрома опухолевой интоксикации проводится комплексное лечение по индивидуальным схемам с применением химиотерапии, химио­иммунотерапии в обычных или модификациях, паллиативная лучевая терапия;
·        паллиативные хирургические вмешательства выполняются по санитарным показаниям или в связи с осложненным течением болезни.
 
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.
 
 Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
Лучевая терапия:
Виды лучевой терапии:
·                   дистанционная лучевая терапия;
·                   3D-конформное облучение;
·                   модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT).
Показания к лучевой терапии:
Проведение лучевой терапии при метастатических поражениях головного мозга с паллиативной целью.
 
Паллиативная помощь:
·           При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями  протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом»,  утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК  №23 от «12» декабря 2013 года.
·           При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями  протокола  «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК  №23 от «12» декабря 2013 года.
 
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: нет.
 
Индикаторы эффективности лечения
·                   Объективные признаки регрессии опухоли, мтс;
·                   УЗИ данные об отстутствии мтс и рецидива;
·                   КТ данные об отсутствии отдаленных мтс;
·                   Удовлетворительные показатели крови, мочи, биохимических показателей крови.
·                   Заживление послеоперационной раны
·                   Относительно удовлетворительное состояние больного (-ой).
 
Дальнейшее ведение.
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения – 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения – 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения  – 1 раз в год в течение 3 лет.
Методы обследования:
·        локальный контроль - при каждом обследовании;
·        пальпация регионарных лимфатических узлов - при каждом обследовании;
·        рентгенографическое исследование органов грудной клетки - один раз в год;
·        ультразвуковое исследование органов брюшной полости – один раз в 6 месяцев
(при первично-распространенных и метастатических опухолях).
Наблюдение онколога по месту жительства (осмотр зоны удаленной опухоли, пальпация периферических лимфоузлов).
·                   КТ органов грудной клетки (1 раз в 3 месяца в  течение 1 года наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2й год наблюдения и 1 раз в год в 3й год).
·                   УЗИ зон регинарного лимфооттока (1 раз в 3 месяца в  течение 1 года наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2й год наблюдения и 1 раз в год в 3й год).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Вемурафениб (Vemurafenib)

Винбластин (Vinblastine)

Винкристин (Vincristine)

Дабрафениб (Dabrafenib)

Дакарбазин (Dacarbazine)

Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b)

Интерферон альфа 2а (Interferon alfa-2a)

Темозоломид (Temozolomide)

Цисплатин (Cisplatin)

Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
·                   показаний для экстренной госпитализации для данного заболевания нет
Показания для плановой госпитализации:
·                   пациенты с выявленной меланомой или с подозрительными на меланому образованиями для гистологической верификации диагноза, определения стадии заболевания и выработки дальнейшей тактики лечения; если нет противопоказаний к проведению операции со стороны соматического статуса, для проведение самостоятельной и/или послеоперационной (адъвантной) химиотерапии, иммунотерапии, таргетной терапии с морфологически верифицированным диагнозом (после операции).

Профилактические мероприятия:
Применение лекарственных препаратов позволяющих восстановить иммунную систему после противоопухолевого лечения (антиоксиданты, поливитаминные комплексы), полноценные режим питания богатый витаминами, белками, отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактика вирусных инфекций и сопутствующих заболеваний, регулярные профилактические осмотры у онколога, регулярные диагностические процедуры (рентгенография легких, УЗИ печени, почек, лимфоузлов шеи) 

1. ( Меланома_кожи.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.