Войти

Меланома кожи

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018

Злокачественная меланома кожи (C43)
Онкология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «11» января 2019 года
Протокол №51

Меланома кожи – злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов – пигментных клеток, продуцирующих специфический полипептид меланин. Для меланомы характерно скопление меланина в клетках опухоли, однако встречаются и беспигментные меланомы. [18](УД – А).

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ – 10: 
С43 Злокачественная меланома кожи
С43.1 Кожа век
С43.2 Кожа ушных раковин
С43.3 Кожа иных отделов лица
С43.4 Кожа волосистой части головы и шеи
С43.5 Кожа туловища
С43.6 Кожа верхних конечностей
С43.7 Кожа нижних конечностей
С43.8 Комбинированное поражение кожи
С43.9 Кожа, БДУ

Сокращения, используемые в протоколе:
БДУ – без дополнительных уточнений;
ОАК – общий анализ крови;
ОАМ – общий анализ мочи;
АЛТ – аланинтрансаминаза;
АСТ – аспартаттрансминаза;
ЛДГ – лактатдегидрогиназа;
КТ – компьютерно-томографическое исследование;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография;
РОД – разовая очаговая доза;
ГР  – грей;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
RW – реакция Вассермана;
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
ИГХ –иммуногистохимия;
ОГК – органов грудной клетки;
ЗП – забрюшинное пространство.
ЦНС – центральная нервная система
СРХ – стереотаксическая радиохирургия
СРТ – стереотаксическая радиотерапия

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2018 года).

Пользователи протокола: онкологи, хирурги, нейрохирурги, лучевые терапевты (радиологи), химиотерапевты, врачи лучевой диагностики, врач общей практики, терапевты, врач скорой и неотложной помощи.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результатов.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Классификация


Клиническая классификация

Классификация по системе TNM (8 издание 2017г) Рекомендации Американской объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям [19] (УД – А).
Т – первичная опухоль.
Степень распространения первичной опухоли классифицируется после ее удаления (см. рТ).
N – регионарные  лимфатические узлы. 
– региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.
N0 – нет метастазов в региональных лимфатических узлах.
N1 – метастаз в 1 региональном лимфатическом узле.
N1а – только микроскопический метастаз (клинически скрытый).
N1b – макроскопический метастаз (клинически выявляемый).
N1с – сателлитный или транзитный метастаз без метастазов в региональный лимфоузел
 
N2 – метастазы в 2 либо в 3 регионарных лимфатических узлах илиинтралимфатический региональный метастаз с поражением лимфоузла.
N2а- толькомикроскопические метастазы в региональных лимфатических узлах.
N2b – макроскопические метастазы в региональных лимфатических узлах.
N2с – сателлитный или транзитный метастаз с метастазом в 1 региональный лимфоузел
N3 – метастазы в 4 и более регионарных узлах, или связанное (единое) метастатическоепораженние регионарных лимфатических узлов, или сателлитные, или транзитные метастазы с метастазами в регионарном лимфатическом узле (узлах).
N3a – микроскопический метастаз в лимфоузле
N3b – макроскопический метастаз в лимфузле.
N3с – сателлитные и/или транзитные метастазы в 2 или более региональных лимфоузлах
 
Примечание. Сателлитами являются скопления опухолевых клеток или узелки (макро-или микроскопические) в пределах 2 см от первичной опухоли. Транзитные  метастазы поражают кожу и подкожные ткани на расстоянии более 2 см от первичной опухоли, но не дальше местарасположения регионарных лимфатических узлов.
М – отдаленные метастазы.
М0 – нет отдаленных метастазов.
М1 – есть отдаленные метастазы
М1а – кожа, подкожныеткани или лимфатические узлы (узел) дальше региональных лимфатических узлов.
М1b –легкие.
М1с – другие метастазы без вовлечения ЦНС
М1d – метастазы в ЦНС (поражение головного мозга)
Примечание для категории М (метастазы):

  1. – уровень ЛДГ в норме
  2. – уровень ЛДГ выше нормы
Необходимо указать значение ЛДГ при наличии категории М: например М1а (1).

pTNM патогистологическая классификация
рT – первичная опухоль;
pТХ – первичная опухоль не может быть оценена.
pТ0 – отсутствие данных о первичной опухоли.
pТis – меланома insitu (I уровень инвазии по Clark) (атипичная меланоцитарная гиперплазия, тяжелая меланоцитарная дисплазия, неинвазивное злокачественное поражение).
Примечание. pTX включает результаты shave-биопсии (с помощью дерматома) и регресс- меланомы.
pТ1 – меланома толщиной  1 мм или менее.
pТ1а –меланома толщиной  0,8 мм или менее без изъязвления
pТ1b –меланома толщиной  0,8 мм с изъязвлением или более 0,8мм но не более 1мм.
pТ2 – меланома толщиной более 1 мм, но не более2 мм.
pТ2а – без изъязвления.
pТ2b– с изъязвлением.
pТ3 – меланома толщиной более 2 мм, но не превышающая 4 мм.
pТ3а – без изъязвления.
pТ3b – с изъязвлением.
pТ4 – меланома толщиной более 4 мм.
pТ4а – без изъязвления.
pТ4b– с изъязвлением.
рN – регионарные лимфатические узлы
рN-категории соответствуют N-категориям.
РN0 – при региональной лимфаденэктомиигистологическое исследование должно включать не менее 6 лимфатических узлов.
Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее количество узлов, то классифицируют как pN0. Если N-категория устанавливается на основании данных биопсии сторожевого лимфатического узла без подмышечной лимфодиссекции, это классифицируется как pN0(sn). При одиночном метастазе, который был установлен путем биопсии сторожевого узла, указывается pN1(sn).
рM  –  отдалённые метастазы
рM- соответствуют M-категориям.


Клинические стадии

Стадия Т N M
Стадия 0 рТis N0      M0
Стадия IА       p Т1а            N0  M0
Стадия IВ   
 
 
p Т1b N0 M0
p Т2a N0    M0
Стадия IIА      p Т2b N0 M0
p Т3a N0 M0
Стадия IIВ       p Т3b N0 M0
p Т4a             N0 M0
Стадия IIC      p Т4b             N0  M0
Стадия III любая pТ       N1-3            M0
Стадия IV       любая pТ  любая N M1

 

Патоморфологические стадии

Стадия

Т

N

M

Стадия 0

рТis

N0     

M0

СтадияI

pТ1

N0     

M0

Стадия IА      

p Т1а           

N0 

M0

Стадия IВ   
 
 

p Т1b

N0

M0

p Т2a

N0   

M0

Стадия IIА     

p Т2b

N0

M0

p Т3a

N0

M0

Стадия IIВ      

p Т3b

N0

M0

p Т4a            

N0

M0

Стадия IIC     

p Т4b            

N0 

M0

Стадия III

любая pТ      

N1,2,3           

M0

Стадия IIIА    

p Т1а, T1b, T2a

N1а, 2а       

M0

Стадия IIIВ    

p Т1а, T1b, T2a,

N1b,N1c,N2b

M0

p Т2b–3a

N1, N2a,N2b

M0

Стадия IIIC    

p T1a, Т1b–4b      

N1b, 2b      

M0

любая pТ

N3

M0

Стадия IV      

любая pТ 

любая N

M1

 
 
Меланома кожи

pT1а £1 мм, уровень инвазии II  или III, без изъязвления
pT1b £1 мм, уровень инвазии IV  или V, или изъязвление
pТ2a >1-2 мм, без изъязвления
pТ2b >1-2 мм, с изъязвлением
pТ3a >2-4 мм, без изъязвления
pТ3b >2-4 мм, c изъязвлением
pТ4a >4 мм, без изъязвления
pТ4b >4 мм, c изъязвлением
N1 1 лимфатический узел
N1a микроскопический метастаз
N1b макроскопический метастаз
N2 2–3 лимфатических узла или сателлиты/транзитные метастазы, без поражения лимфатических узлов
N2a микроскопические метастазы
N2b макроскопические метастазы
N2c сателлиты или транзитные  метастазы без поражения лимфатических узлов
N3 ³ 4 лимфатических узлов; конгломерат; сателлиты или транзитные  метастазы с поражением лимфатических узлов

Гистологическая классификация (приведены наиболее часто встречающиеся гистологические типы)

  • Меланома insitu.
  • Злокачественная меланома без дополнительных уточнений (БДУ).
  • Поверхностно-распространяющаяся меланома.
  • Узловая меланома.
  • Лентиго-меланома, злокачественная.
  • Краевая лентигинозная меланома.
  • Десмопластическая меланома.
  • Эпителиоидно-клеточная меланома.
  • Веретеноклеточная меланома.
  • Баллоноклеточная меланома.
  • Голубой невус, злокачественный.
  • Злокачественная меланома в гигантском пигментном невусе.
  • Беспигментная меланома.
  • Злокачественная меланома регрессирующая.
  • Злокачественная меланома в пограничном невусе.
  • Лентигинозная меланома слизистой оболочки.
  • Смешанная эпителиоидная и веретеноклеточная меланома.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 

Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы и анамнез [17](УД – B):
наличие опухолевого образования кожи, изменение цвета и рост пигментного образования кожи, изменение размера, формы или цвета родинки или другого кожного нароста, увеличение периферических лимфатических узлов.

Физикальный осмотр [17](УД – B):

  • Пальпация всех доступных групп лимфатических узлов (шейных, подмышечных, пахово-бедренных и др.);
  • Диагностика меланомы в ранних стадиях предусматривает прежде всего внимательное исследование образования на коже, выявленного пациентом, родственниками или медицинскими работниками при профилактическом осмотре, и всей кожи рутинным физикальным методом при хорошем освещении и использовании увеличительного стекла
Необходимо использовать специальные таблицы "правил злокачественности", в частности таблицу "ABCDE", содержащую перечень наиболее показательных оценочных диагностических признаков[18](УД – А);
  • A (asymmetry) - асимметрия, одна сторона не похожа на другую;
  • В (boundary, border irregularity) - неровныйкрай;
  • С (color) - включение участков красного, коричневого, синего или белого цвета;
  • D (diameter) - диаметр более 6 мм;
  • Е (elevation) - приподнятость опухоли над окружающей кожей.
 
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования:

  • сбор анамнеза;
  • общее физикальное обследование;
  • определение функциональной активности: общего состояния больного с оценкой качества жизни по Карновскому (см. приложение 1).
  • определение уровня сознания по шкале Глазго (GCS) (см. приложение 2);
  • дерматоскопия с использованием специальной, с наличием градуировки  или обычной  лупы с подсветкой с увеличением до 10 раз (см. Приложение 3)
  • тонкоигольная пункционная (аспирационная) биопсия (при наличии увеличенных или измененных лимфатических узлов с целью подтверждения метаста­тического характера их поражения выполняется)
  • ОАК;
  • ОАМ;
  • биохимический анализ (билирубин, общий белок, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, глюкоза, ЛДГ);
  • МРТ головного мозга с контрастированием;
  • Определение группы крови по системе ABO стандартными сывороткам.
  • Коагулограмма
  • ЭКГ
  • Бактериологическое исследование на микрофлору: мазок из раны, зева, с поверхности распадающейся опухоли.
  • Определение типа BRAF-мутации в опухоли
 
Дополнительные диагностические обследования:

  • ПЭТ-КТ.
  • КТ органов грудной клетки.
  • КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием.
  • КТ органов малого таза.
  • Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек).
  • МРТ головного мозга с контрастированием
  • Сцинтиграфия костей скелета;
  • УЗИ регионарных лимфоузлов;

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию, согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
  • ОАК
  • ОАМ
  • Биохимический анализ (билирубин, общий белок, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, глюкоза, ЛДГ)
  • Коагулограмма
  • ЭКГ
  • Рентген органов грудной клетки
  • Кровь на ВИЧ
  • Кровь на гепатиты В и С
  • Кровь на микрореакцию
  • ЭхоКГ, консультация кардиолога – обязательно для лиц старше 50 лет.
Клинические данные:

Лабораторные исследования:
Цитологическое исследование - характеризуется преобладанием в мазках опухолевых клеток округлой, неправильно округленной или овальной формы, расположенных разрозненно или в виде рыхлых скоплений и имеющих сходство с эпителиальными клетками. В ряде случаев опухолевые клетки довольно однородные, но чаще отмечается значительный их полиморфизм, они отличаются друг от друга по величине и форме, интенсивности окраски, количеству ядер и ядрышек, структуре хроматина. Встречаются отдельные опухолевые клетки с очень крупными интенсивно окрашенными ядрами, двуядерные и многоядерные клетки. Ядра многих клеток - лопастные, бобовидные, имеют неровные контуры, иногда отмечается почкование ядер и их фрагментация, встречаются фигуры митотического деления. 
Гистологическая картина - неопластические меланоциты могут распространяться в дерме в стороны и вертикально, причем степень распространения и его направление предопределяют показания к лечению и прогноз.
 
Изменения в клинических, биохимических анализах при отсутствии сопутствующей патологии  не специфичны.
 
Показания для консультации узких специалистов

  • консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы);
  • консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
  • консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
  • консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
  • консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
  • консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).

Биопсия сторожевого (сигнального лимфоузла) [36;А]*
*- при регистрации оборудования и радиоизотопа в Республике Казахстан
 
Профилактические мероприятия
Профилактика меланомы кожи заключается, прежде всего, в своевременном выявлении и активном лечении предопухолевых заболеваний, что требует онкологической настороженности у дерматологов и терапевтов.
При выявлении трансформации пигментных образований в меланому дерматолог должен направить больного к онкологу, который будет решать вопрос о выборе тактики лечения.
Важная роль принадлежит санитарной пропаганде знаний среди населения о клинических проявлениях новообразования с тем, чтобы больные обращались к врачу в максимально ранние сроки при его возникновении.
Необходимо предупреждение населения о вредных последствиях инсоляции, особенно это касается блондинов со светлой кожей. О недопустимости воздействия УФИ должны быть предупреждены и больные ЗН кожи.
Так как одним из важнейших факторов возникновения меланомы кожи является хроническое повреждение солнечными лучами, прежде всего следует уделить внимание защите от солнца. Важнейшие правила:
- при пребывании на свежем воздухе следует по возможности находиться в тени, - особенно в солнечные дни следует носить непроницаемую для солнечных лучей одежду, в том числе шляпу с по возможности широкими полями, а также использовать солнцезащитные кремы,
- солнечное излучение наиболее сильно в обед, между 10 и 16 часами. Солнечные ванны в это время наиболее вредны,
- лучевое повреждение могут оказывать также и искусственные ультрафиолетовые лучи (солярии, сварочные работы, УФ-терапия по медицинским показаниям).
Эти правила особенно важны для детей. Кожа у них особенно чувствительна, и дети обычно не могут самостоятельно контролировать свое пребывание под открытым небом. Также очень важны регулярные контроли у врача-дерматолога, особенно для пожилых людей и людей из групп риска (например, после трансплантации органов), а также для тех, у кого уже были раковые заболевания кожи либо предстадии. Это делает возможным распознание в ранних стадиях, облегчает лечение и улучшает прогноз.
Пациентам рекомендуется самим внимательно следить за своей кожей и пигментными родинками. В подозрительных случаях – изменение окраски (посветление или потемнение), локальный зуд, мокнутие с поверхности родинки, несимметричный рост родинки, кровоточивость, быстрый рост родинок, необходимо обращаться к врачу.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз [17;А]

Различные предраковые заболевания кожи (эпидермодермальные, комбинированные, смешанные, дермальныеневусы врожденного или приобретенного характера). На фоне врожденных пигментных невусов меланома развивается в 56–75% случаев. Из приобретенных невусов меланома развивается примерно в 40% случаев, причем эта цифра увеличивается до 90% при постоянной травматизации пигментного невуса (родинки). У каждого человека на коже имеется то или иное количество пигментных невусов и пятен, но не каждое из них может трансформироваться в меланому даже под влиянием различных вышеперечисленных факторов. Исследователями различных стран был выявлен ряд пигментных невусов, способных переходу в меланобластому. К ним относятся: голубой невус, пограничный невус, ограниченный предраковый меланоз Дюбрейля.

Голубой невус. Относится к группе дермальныхневусов. Частота развития меланомы на фоне голубого невуса невысока и составляет ~ 0,41%. Любой невус – это пигментное образование, выступающее над поверхностью кожи и четко отграниченное от нее. Это отличает невус от пятна. Голубой невус относится к предраковым заболеваниям. Впервые данное образование было описано M. Tishe в 1906 г., он назвал его термином «доброкачественная меланома». Внешне голубой невус представляет собой узелок, возвышающийся над поверхностью кожи, различных размеров (максимум до 2 см в диаметре) с ровными контурами, в классических случаях он темно‑голубого или синего цвета (но окраска может варьировать от серого до аспидно‑черного цвета), волосы на таком узелке отсутствуют. Наиболее типичная локализация голубого невуса – лицо, верхние конечности, ягодицы.

Пограничный невус – это плотное образование коричневого или черного цвета с фиолетовым оттенком, поверхность его гладкая, блестящая, без волос, размер образования – от 2–3 мм до 2–3 см, контуры четкие, форма образования неправильная. Локализация пигментного невуса – различная.

Ограниченный предраковый меланоз Дюбрейля. Относится к группе пигментных пятен. Меланоз Дюбрейля трансформируется в меланому в 30–40% случаев, а по данным некоторых авторов – в 75%. Возникает данная патология чаще у женщин пожилого возраста. Наиболее типичная локализация – открытые участки тела (лицо, грудь, конечности). Внешне меланоз Дюбрейля выглядит как пигментное пятно размерами до 3 см различного цвета (от светло‑коричневого до черного) с нечеткими контурами, кожный рисунок на этом участке сохранен. Пятно может существовать в течение нескольких десятилетий, описаны случаи внезапного исчезновения пятна. Под действием травматизации и (или) гиперинсоляции происходит трансформация пятна (меланоза Дюбрейля) в меланому. В большинстве случаев малигнизация меланоза Дюбрейля происходит при локализации на конечностях и туловище. Процесс перехода в меланому начинается с изменения окраски пятна (возможно как осветление, так и потемнение разных участков пятна), потом постепенно появляется уплотнение в центре или по краям пятна. Меланома, которая развилась на фоне меланоза Дюбрейля, характеризуется более благоприятным течением, реже метастазирует и более восприимчива к лучевой терапии.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Апрепитант (Aprepitant)
Вемурафениб (Vemurafenib)
Винбластин (Vinblastine)
Винкристин (Vincristine)
Гранисетрон (Granisetron)
Дабрафениб (Dabrafenib)
Дакарбазин (Dacarbazine)
Дарбэпоэтин альфа (Darbepoetin alfa)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Железа (III) гидроксид декстран (Ferric (III) hydroxide destrane)
Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (Ferric (III) hydroxide sacharose complex)
Железа карбоксимальтозат (Ferric carboxymaltosate)
Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b)
Интерферон альфа 2а (Interferon alfa-2a)
Карбоплатин (Carboplatin)
Кобиметиниб (Cobimetinib)
Ленограстим (Lenograstim)
Липэгфилграстим (Lipegfilgrastim)
Оланзапин (Olanzapine)
Ондансетрон (Ondansetron)
Паклитаксел (Paclitaxel)
Пембролизумаб (Pembrolizumab)
Пэгфилграстим (Pegfilgrastim)
Темозоломид (Temozolomide)
Трописетрон (Tropisetron)
Филграстим (Filgrastim)
Фолиевая кислота (Folic acid)
Фосапрепитант (Fosaprepitant)
Цианокобаламин (Cyanocobalamin)
Цисплатин (Cisplatin)
Эпоэтин альфа (Epoetin alfa)
Эпоэтин бета (Epoetin Beta)
Эпоэтин тета (Epoetin theta)

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
Диета стол – №15, после хирургического лечения – №1.
 
Хирургическое вмешательство, оказываемые в амбулаторных условиях:
широкое иссечение опухоли кожи при возможности выполнения радикальной операции.
 
Медикаментозное лечение
Режим общий, стол 15
Таргетная терапия: необходимо определение наличия мутации BRAFV600, при ее наличии назначение ингибиторов BRAF – вемурафениб, дабрафениб [9;А] в монорежиме, и/или комбинации с МЕК-ингибиторами  – траметиниб [21;А]. Назначениеингибиторов BRAF показано при метастатической меланоме, а также в адъювантном режиме больным с IIIстадией и наличием мутации гена BRAF (V600E и V600K)[22;А].
Рекомендуемая доза дабрафениба составляет 150 мг (2 капсулы по 75 мг) 2 раза в сутки, что соответствует суммарной суточной дозе 300 мг при назначении препарата в качестве монотерапии, так и в комбинации с траметинибом. Рекомендованная доза траметиниба при применении в комбинации с дабрафенибом составляет 2 мг один раз в сутки.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента и маршрутизация пациента – данная категория пациентов находится на «Д» учете у районного онколога.
 
Общие принципы лечения
Основной метод лечения меланомы кожи – хирургический и лекарственный. При метастатических  формах заболевания используются хирургические, лекарственные методы в самостоятельном виде или  в форме комбинированного и комплексного лечения. Лучевая терапия применяется  при метастатических поражениях головного мозга.
 
Лечение по стадиям
0 стадия меланомы:
Иссечение опухоли с захватом 0,5-1,0 см здоровой ткани в амбулаторных условиях.
 
I стадия:
Органосохраняющее повторное иссечение опухоли после биопсии в амбулаторных условиях.
Широкое удаление опухоли в условиях стационара (отступя от края на 1-2 см: рТ1 – 1см, рТ2 – 2см). При формировании обширного дефекта кожи применяют лоскуты и трансплантаты. Иногда иссекают прилежащие к опухоли лимфатические узлы.
 
II стадия:

  • Широкое иссечение первичного опухолевого очага, в сочетании с исследованием регионарных лимфатических узлов на наличие метастазов.
  • Широкое удаление меланомы и регионарных лимфатических узлов, как в один, так и в два этапа.
  • Сочетание широкого удаления опухоли с поддерживающей терапией (химио- или иммунотерапия).

III стадия:
  • Широкое хирургическое удаление опухоли (отступя от края на 2.0 см). Пластическое закрытие дефекта. Регионарная лимфодиссекция. Химио- иммунотерапия.

IV стадия (любая рT любая N  M1):
  • при компенсированном общем состоянии пациентов и отсутствии выра­жен­ного синдрома опухолевой интоксикации проводится комплексное лечение по индивидуальным схемам с применением таргетной терапии, химиотерапии, паллиативная лучевая терапия;
  • паллиативные хирургические вмешательства выполняются по санитарным показаниям или в связи с осложненным течением болезни.
  • Паллиативная лучевая терапия по индивидуальным показаниям в зависимости от тяжести состояния пациента и симптомов заболевания.
 
Немедикаментозное лечение
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
Диета стол - №15, после хирургического лечения – №1.


Лучевая терапия

Показания к лучевой терапии

Проведение лучевой терапии при метастатических поражениях головного мозга с паллиативной целью. Паллиативная ЛТ может быть назначена также при множественном поражении головного мозга или при «симптомном» поражении костей, мягких тканей и лимфоузлов.
 
Виды лучевой терапии:

  • дистанционная лучевая терапия;
  • 3D-конформное облучение;
  • модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT).
  • томотерапия на томоаппаратах. Одним из вариантов высокотехнологичной лучевой терапии РТМ является Томотерапия – спиральное (гелическое “helical”) облучение, проводимое на специализированных линейных ускорителях – томоаппаратах. При их работе происходит одновременное ротационное движение во время сеанса облучения головки аппарата и лепестков (секторное IMRT) с одновременным поступательным продольным смещением стола. Спиральная томотерапия это сверхточная лучевая терапия управляемая по изображениям (IGRT), с помощью, которой осуществляется прецизионное подведение луча вращающего радиационного пучка к опухоли с одновременной защитой окружающих здоровых тканей, за счет визуализации и локализации анатомическихструктур на протяжении процесса лечения. Используемые в каждом направлении модулированные не только сверхточно фокусируется, но и характеризуется высокой конформностью. Существует много систем, которые позволяют создать сферическое распределение мелких доз, но томотерапия, позволяет изменить форму этой дозы при несферических и даже весьма сложных, вогнутых мишенях. Используются как стандартные методики фракционирования при подведении разовых и суммарных очаговых доз. Однако упор при томотерапии делается на гипофракционирование при РОД<2,5 Гр.
  • проведение СРТ при единичном метастазе в головной мозг размером до 3 cм. Открытая хирургическая операция имеет преимущества перед СРТ у пациентов с очагами >3 см, расположенными в функционально не значимых отделах мозга, при ожидаемой продолжительности жизни (без учета влияния метастатического поражения головного мозга) >3 мес. После хирургического лечения дополнительно возможно проведение сеанса стереотаксической ЛТ на операционную полость для улучшения локального контроля. При поражении функционально значимых отделов головного мозга предпочтение может быть отдано СРТ. При олигометастатическом поражении головного мозга (3–10 очагов размерами до 3 см каждый) стереотаксическая ЛТ может иметь преимущества в сравнении с лекарственным лечением или с облучением всего головного мозга. Сообщения о роли ЛТ при множественном поражении головного мозга или его оболочек противоречивы. Эта процедура может быть предложена пациенту для облегчения неврологических симптомов при множественных метастазах в головном мозге.
Паллиативная ЛТ для региональных метастазов. Показанием может быть: нерезектабельные узлы, сателлиты, остаточная опухоль.
Дозовые режимы. Оптимальная доза не установлена, но имеются потенциально правильные дозы:
- 24-27 Гр в 3 фракции в течение 1-1,5недель
- 32 Гр в 4 фракции в течение 4 недель
- 40 Гр в 8 фракции в течение 4 недель
- 50 Гр в 20 фракции в течение 4 недель
- 30 Гр в 10 фракции в течение 2 недель
- 30 Гр в 5 фракции в течение 2 недель
- 20 Гр в 5 фракции в течение 1 недели
- 8 Гр в 1 фракции в течение 1 дня.
 
Паллиативная ЛТ для «симптомных» экстракраниальных метастазов. Выбор режима зависит от локализации или клинических симптомов. Высокие дозы и/или гипофракционированные режимы могут быть использованы для облегчения симптоматики. Дозовые режимы:
- 24-27 Гр фракции в течение 1-1,5 недель
- 32 Гр 4 фракции в течение 4 недель
- 40 Гр в 8 фракции в течение 4 недель
- 50 Гр в 20 фракции в течение 4 недель
- 30 Гр в 10 фракции в течение 2 недель
- 30 Гр в 5 фракции в течение 2 недель
- 8 Гр в 1 фракции в течение 1 дня.
 
ЛТ метастазов головного мозга
СРХ и СРТ используется для подведения высоких доз радиации к мишени с минимальной нагрузкой на окружающие ткани для метастазов в головном и спинном мозге:
- очаг с максимальным диаметром до 20мм до 24 Гр
- очаг с максимальным диаметром 21-30мм до 18 Гр
- очаг с максимальным диаметром 31-40мм до 15 Гр.
 
Крупные очаги могут быть лечены фракционированной СРТ:
- 24-27 Гр в 3 фракции
- 25-26 Гр в 5 фракции.

Медикаментозное лечение

Полихимиотерапия
Схемы лекарственной терапии генерализованных форм меланом:
1. CVD:

  • цисплатин 20 мг/м2 в/в 2-5 дни
  • винбластин 1,6 мг/м2 инфузия 1-5 день
  • дакарабазин 800 мг/м2 в/в 2-х часовая инфузия 1 день (при диссеминированном процессе паллиативная химиотерапия может быть рекомендована)
2. Дакарбазин 1000 мг/м², интервал 3-4 нед
3. Темозоломид 150-200мг/м²  1-5 дни каждые 28 дней
4. Паклитаксел 225мг/м2 в/в 1й день каждые 3 недели после 4 курсов дозу уменьшить до 175мг/м2. КарбоплатинAUC 6 в/в 1й день каждые 3 недели, после 4х курсов дозу уменьшить до AUC 4.

Иммунотерапия (адъювантная)

Стадия заболевания Риск Рекомендуемая схема лечения
IIb Промежуточный Режим А. Низкие дозы интерферона
ИФН –a-2a/b 3-5млн ед. п/к 3раза в неделю 12месяцев
Режим В. Высокие дозы интерферона
ИФН –a-2b, 20млн ед/м2 в/в 1-5й дни 4 недели, далее 10млн ед/м2 п/к 3 раза в неделю 11месяцев
IIc Высокий Режим А. Высокие дозы интерферона
ИФН –a-2b, 20млн ед/м2 в/в 1-5й дни 4 недели, далее 10млн ед/м2 п/к 3 раза в неделю 11месяцев
Режим В. Низкие дозы интерферона
ИФН –a-2a/b 3-5млн ед. п/к 3раза в неделю 12месяцев
 
IIIa Промежуточный Режим А. Низкие дозы интерферона
ИФН –a-2a/b 3-5млн ед. п/к 3раза в неделю 12месяцев
Режим В. Высокие дозы интерферона
ИФН –a-2b, 20млн ед/м2 в/в 1-5й дни 4 недели, далее 10млн ед/м2 п/к 3 раза в неделю 11месяцев
IIIb/c/d Высокий Режим А. Высокие дозы интерферона
ИФН –a-2b, 20млн ед/м2 в/в 1-5й дни 4 недели, далее 10млн ед/м2 п/к 3 раза в неделю 11месяцев
Режим В. Низкие дозы интерферона
ИФН –a-2a/b 3-5млн ед. п/к 3раза в неделю 12месяцев
IV Сверхвысокий Эффективность адьювантной терапии не доказана

Перечень основных лекарственных препаратов
Лекарственная группа Лекарственные средства Способ применения Уровень доказательности
Препараты платины Цисплатин 50мг 2-3фл в/в С
Алкилирующие препараты Дакарбазин 200мг 5-10фл в/в С
Алкилирующие препараты Темозоломид 150 мг перорально С
Противоопухолевые средства растительного происхождения Паклитаксел 30,100,300 в/в С
Препараты платины Карбоплатин 150, 450 в/в С
Алкалоид растительного происхождения Винкристин 2мг в/в С
Ингибитор BRAF Вемурафениб 240мг перорально В
Ингибитор BRAF Дабрафениб 75мг перорально В
Ингибитор MEK Траметиниб 2мг перорально В
Ингибитор MEK Кобиметиниб 20 мг перорально В
Моноклональные антитела Пембролизумаб 40 мг, 100 мг в/в В
Иммунопрепарат Интерферон L2b 18 млн ед п/к В

Таргетная терапия: необходимо определение наличия мутации BRAFV600E, при ее наличии назначение ингибиторов BRAF – вемурафениб, дабрафениб[9;А]в монорежиме, и/или комбинации с МЕК-ингибиторами  –траметиниб [21;А].
 
Иммунотерапия метастатической или неоперабельной меланомы
Для лечения метастатической неоперабельной меланомы назначаются препараты пембролизумаб. 1-7;А
Пембролизумаб, ингибитор PD-1, назначается в режиме монотерапии в дозировке 200 мг в виде внутривенной инфузии, 1 раз в три недели, длительно. Для назначения пембролизумаба нет необходимости определения экспрессии PD-L1 опухолевыми клетками. 8;А
 
Сопроводительная терапия и перечень дополнительных лекарственных средств полностью с целью профилактики и лечения побочных эффектов лекарственной терапии представлено в приложении 5.
 

Другие виды лечения:

Электрохимиотерапия
Показания. Возможно применение данного метода лечения при локальном поражении кожи и мягких тканей и поверхностном залегании метастатических узлов (внутрикожных и подкожных).[20;B]


Хирургическое вмешательство
 
Хирургическое вмешательство, оказываемое в  стационарных условиях:
Стандартные хирургические вмешательства при лечении меланомы  кожи

  • При экономном иссечении опухоль иссекают эллипсовидным разрезом, отстоящим на 0,5-1,0см от краев образования под наркозом.
  • При меланоме in situ, лентиго-меланоме с толщиной  до 1,5 мм и I–II уровне инвазии, при поверхностно распространяющейся меланоме толщиной до 0,76 мм и I уровне инвазии кожу рассекают на расстоянии 1–2 см от края опухоли. Опухоль удаляют единым блоком с окружающей кожей и подкожной клетчаткой.
  • При локализации меланомы на пальцах кисти и стопы выполняется ампутация, экзартикуляция пальцев.
  •  При расположении опухоли на коже ушной раковины в верхней или центральной части удаляется вся ушная раковина.
Лимфодиссекция выполняется при наличии метастазов в лимфатических узлах и производится одновременно с удалением первичного опухолевого очага.
Профилактическая лимфодиссекция  не выполняется.
 
Стандартные хирургические вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате при меланоме кожи:
Стандартными хирургическими вмешательствами на лимфатическом аппарате являются: подключично-подмышечно-подлопаточная, подвздошно-пахово-бедренная, классическая радикальная шейная (операция Крайла), модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция III типа (футлярно-фасциальная шейная). Пахово-бедренная лимфодиссекция, при подвздошно-пахово-бедренной лимфодиссекции лимфатические узлы удаляются до уровня бифуркации  аорты.
 
Профилактические мероприятия:
Защита кожных покровов от длительного воздействия солнечной инсоляции
Полноценный режим питания богатый витаминами, белками, углеводами
Отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя)
Регулярные профилактические осмотры у онколога у лиц с диспластическимневусным синдромом кожи и другими пигментными невусами кожи
 
Дальнейшее ведение
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения – 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения – 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения  – 1 раз в год в течение 3 лет.

Методы обследования:

  • локальный контроль- при каждом обследовании;
  • пальпация регионарных лимфатических узлов - при каждом обследовании;
  • рентгенографическое исследование органов грудной клетки - один раз в год;
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости – один раз в 6 месяцев
(при первично-распространенных и метастатических опухолях).

Наблюдение онколога по месту жительства (осмотр зоны удаленной опухоли, пальпация периферических лимфоузлов).

  • КТ органов грудной клетки (1 раз в 3 месяца в  течение 2лет наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2-5й годы наблюдения).
  • УЗИ зон регинарного лимфооттока (1 раз в 3 месяца в  течение 2лет наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2-5й год наблюдения и 1 раз в год в 3й год).
  • МРТ головного мозга с контрастированием (1 раз в 3 месяца в  течение 2лет наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2-5й год наблюдения и 1 раз в год в 3й год).
  • УЗИ ОБП и ЗП (1 раз в 3 месяца в  течение 2лет наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2-5й год наблюдения и 1 раз в год в 3й год).
  • Определение уровня ЛДГ крови (1 раз в 3 месяца в  течение 2лет наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2-5й год наблюдения и 1 раз в год в 3й год).
 
Индикаторы эффективности лечения

  • Объективные признаки регрессии опухоли, мтс;
  • УЗИ данные об отстутствиимтс и рецидива;
  • КТ данные об отсутствии отдаленных мтс;
  • МРТ данные об отсутствии отдаленных мтс;
  • Удовлетворительные показатели крови, мочи, биохимических показателей крови.
  • Заживление послеоперационной раны
  • Относительно удовлетворительное состояние больного (-ой).

Критерии эффективности лечения по шкале ВОЗ при солидных опухолях
Традиционно в течение долгого времени для оценки объективного эффекта химиотерапии использовались критерии комитета экспертов ВОЗ. При этом применялась оценка размеров опухоли и метастазов как производное двух наибольших перпендикулярных диаметров.

Эффект Признаки
Полный эффект Исчезновение всех очагов поражений на срок не менее 4 недель
Частичный эффект Уменьшение всех или отдельных опухолей на ≥50% при отсутствии прогрессирования других очагов
Стабилизация (без изменений) Уменьшение <50% или увеличение <25% при отсутствии новых очагов поражения
Прогрессирование Увеличение >25% одной или более опухолей либо появление новых очагов поражения
 

Критерии эффективности лечения по шкале RECIST
С 2000 года в международных клинических исследованиях используется новая методика оценки эффективности терапии солидных опухолей по шкале RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) 2000, которая была пересмотрена в 2009 году (RECIST 1.1).
По этой шкале опухоли оцениваются как измеряемые (20 мм в диаметре или более при стандартном исследовании, 10 мм - при использовании спиральной компьютерной томографии) или неизмеряемые (меньше размеров, указанных выше). Определяют наибольший диаметр 5 очагов поражения (до 2-х в одном органе или до 5-ти в различных органах). Сумма диаметров до лечения рассматривается как базовый показатель и сравнивается с таковой после лечения.

Эффект Признаки
Полный эффект Исчезновение всех очагов поражений на срок не менее 4 недель
Частичный эффект Уменьшение измеряемых очагов на 30% или более
Стабилизация Нет уменьшения, достаточного для оценки как частичный эффект, или увеличения, которое можно оценить как прогрессирование
Прогрессирование Увеличение на 20% наименьшей суммы очагов поражения, зарегистрированной за время наблюдения, или появление новых очагов
 
Критерии эффективности лечения метастазов в костях по шкале RECIST
Для оценки эффективности при лечении метастазов в костях существуют отдельные критерии эффективности.

Эффект Признаки
Полный эффект Полное исчезновение всех поражений на рентгенограммах или сканограммах
Частичный эффект Частичное уменьшение остеолитических метастазов, их рекальцификация или уменьшение плотности остеобластных поражений
Стабилизация Отсутствие изменений в течение 8 недель от начала лечения
Прогрессирование Увеличение существующих или появление новых очагов поражения

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
 
Показания для экстренной госпитализации:

  • показаний для экстренной госпитализации для данного заболевания нет
 
Показания для плановой госпитализации:

  • пациенты с выявленной меланомой или с подозрительными на меланому образованиями для гистологической верификации диагноза, определения стадии заболевания и выработки дальнейшей тактики лечения; если нет противопоказаний к проведению операции со стороны соматического статуса, для проведения самостоятельной и/или послеоперационной (адъвантной) химиотерапии, иммунотерапии, таргетной терапии с морфологически верифицированным диагнозом (после операции).
Цель лечения: удаление опухоли кожи, удаление метастазов при их резектабельности, проведение адьювантной иммунотерапии и самостоятельной химиотерапии, проведение таргетной терапии.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
    1. 1. Злокачественные опухоли мягких тканей и меланома кожи: И. А. Гилязутдинов, Р. Ш. Хасанов, И. Р. Сафин, В. Н. Моисеев — Москва, Практическая Медицина, 2010 г.- 204 с. 2. Меланома: — Санкт-Петербург, Гранат, 2015 г.- 252 с. 3. Фрадкин С.З. Залуцкий И.В. Меланома кожи: Практическое руководство для врачей. – Минск, Беларусь, 2000. – 221с. 4. Переводчикова Н.И. Справочник химиотерапевта 5. Клинические рекомендации ESMO 2010 6. Клинические рекомендации ASKO 2006 7. Онкология. Клинические рекомендации. 2-е исправленное издание. Под редакцией В.И. Чиссова, проф. С.Л. Дарьялова. Москва. 2009. 8. TNM классификация злокачественных опухолей, 8-ой пересмотр. 9. Hauschild A, Grob JJ, Demidov LV, et al. Dabrafenib in BRA 10. F-mutated metastatic melanoma: a multicentre, open-label, phase 3 11. Randomised controlled trial. Lancet 2012;380:358-365. 12. Flaherty KT, Puzanov I, Kim KB, et al. Inhibition of mutated, 13. Аctivated BRAF in metastatic melanoma. N Engl J Med 2010;363:809-819. 14. Payne MJ, Argyropoulou K, Lorigan P, et al. Phase II Pilot Study of Intravenous High-Dose Interferon With or Without Maintenance Treatment in Melanoma at High Risk of Recurrence. J ClinOncol 2014;32:185-190. 15. "Медицинский справочник" (Alexander D.Belyaev) 2008г. 16. В.И.Чиссов, С.Л.Дарьялова «Онкология. 2-е издание, исправленное и дополненное» 17. B. O’SullivanMDM. MasonMDH. AsamuraMDA. LeeMDE. VanEyckenMDL. DennyMB, ChBM.B. AminMDS. GuptaMD. 8й пересмотр TNM, 2017. Справочник по классификации злокачественных опухолей, официальные рекомендации международной объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям. 18. SersaG1, MiklavcicD, CemazarM, RudolfZ, PuciharG, SnojM. Electrochemotherapy in treatment of tumours. Eur J SurgOncol. 2008 Feb;34(2):232-40. 19. Robert, C., Karaszewska, B., Schachter, J., Rutkowski, P., Mackiewicz, A., Stroiakovski, D., ... &Chiarion-Sileni, V. (2015). Improved overall survival in melanoma with combined dabrafenib and trametinib. New England Journal of Medicine, 372(1), 30-39. 20. LongGV, HauschildA, Santinami, etal. AdjuvantdabrafenibplustrametinibinstageIIIBRAF-mutatedmelanoma. NEJM, published online September 10, 2017 21. Navari RM, Reinhardt RR, Gralla RJ, et al. Reduction of cisplatin-induced emesis by a selective neurokinin-1-receptor antagonist. New Engl J Med. 1999;340(3):190-195. 22. Griffin AM, Butow PN, Coates AS, et al. On the receiving end V: patient perceptions of the side effects of cancer chemotherapy in 1993. Ann Oncol. 1996;7(2):189-195. 23. Osaba D, Zee B, Warr D, Kaizer L, Latreille J, Pater J. Quality of life studies in chemotherapy-induced emesis. Oncology. 1996;53(suppl 1):92-95. 24. Morrow GR, Roscoe JA, Kirshner JJ, Hynes HE, Rosenbluth RJ. Anticipatory nausea and vomiting in the era of 5-HT3 antiemetics. Support Care Cancer. 1998;6:244-247. 25. Bilgrami S, Fallon BG. Chemotherapy-induced nausea and vomiting. Postgrad Med. 1993;94(5):55-58, 62-64. 26. Адаптированоиз 1 - Berger AM, Clark-Snow RA. In Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:2515–2523; Antiemetic Subcommittee Ann Oncol 1998;9:811–819. 27. J.D. Hainsworth “Nausea and vomiting”, Abeloff’s Clinical Oncology (Fifth Edition), 2014, 626-634 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9781455728657000424 28. Roila F et al. 2016 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy and radiotherapy induced nausea and vomiting and of nausea and vomiting in advanced cancer patients. Clinical practice guidelines. Annals of Oncology 27: v 119-133, 2016. 29. Antiemetic guidelines: MASCC/ESMO 2016 http://www.mascc.org/assets/Guidelines-Tools/mascc_antiemetic_guidelines_english_2016_v.1.2.pdf 30. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Antiemesis. Version 2.2017 – March 2018, 2017 https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/antiemesis.pdf 31. P. Hesketh, M. G. Kris, et al. “Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update”. Journal of Clinical Oncology. Volume 35 (28), October 1, 2017 http://ascopubs.org/doi/pdfdirect/10.1200/JCO.2017.74.4789

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

  1. Тулеуова Дина Абдурасуловна – кандидат медицинских наук,  АО «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», врач центра опухолей костей и мягких тканей и меланом.
  2. Савхатова Акмарал Доспуловна  – кандидат медицинских наук, АО «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующая отделением дневного стационара.
  3. Абдрахманов Рамиль Зуфарович – кандидат медицинских наук,  АО «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующий отделения химиотерапии, химиотерапевт.
  4. Курманалиев Аль-Фараби Канатович – врач онколог АО «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии».
  5. Бабажанова Анар Бейбитовна – клинический фармаколог, ООД Мангыстауской области.
 
Указание конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты:
  1. Савхатов Доспул Хайназарович - доктор медицинских наук, доцент кафедры «Онкология» КазНМУ им. Асфендиярова С.Д.
  2. Тлеугабилова Гульнара Акынгалиева – кандидат медицинских наук, доцент кафедры «Онкология с курсом гематологии» Казахский медицинский институт непрерывного образования

Указание условий пересмотра клинического протокола:
Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Приложение 1

Оценка общего состояния больного с использованием индекса Карновского

Нормальная физическая активность, больной не нуждается в специальном уходе 100 баллов Состояние нормальное, нет жалоб и симптомов заболевания
90 баллов Нормальная активность сохранена, но имеются незначительные симптомы заболевания.
80 баллов Нормальная активность возможна при дополнительных усилиях, при умеренно выраженных симптомах заболевания.
Ограничение нормальной активности  при сохранении  полной независимости
больного
70 баллов Больной обслуживает себя самостоятельно, но не способен к нормальной деятельности или работе
60 баллов Больной иногда нуждается в помощи, но в  основном обслуживает себя сам.
50 баллов Больному часто требуется помощь и медицинское обслуживание.
Больной  не может обслуживать  себя самостоятельно, необходим  уход  или госпитализация 40 баллов Большую часть времени больной проводит в  постели, необходим специальный уход и посторонняя помощь.
30 баллов Больной прикован к постели, показана  госпитализация, хотя терминальное состояние не обязательно.
20 баллов Сильные проявления болезни, необходима госпитализация и поддерживающая терапия.
10 баллов Умирающий больной, быстрое прогрессирование заболевания.
  0 баллов Смерть.
 

Приложение 2
 
Шкала  Глазго(Glasgow coma scale или GCS)

Признак Баллы
Открывание глаз:
  • спонтанное
4
  • как реакция на голос
3
  • как реакция на боль
 2
  • отсутствует
 1
Речевая реакция:
  • больной ориентирован, дает быстрый и правильный ответ на заданный вопрос
5
 
  • больной дезориентирован, спутанная речь
4
  • словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу
3
  • нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос
2
  • отсутствие речи
1
Двигательная реакция:
  • выполнение движений по команде
6
  • целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание)
5
  • отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение
4
  • патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение
3
  • патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение
2
  • отсутствие движений
1
Состояние больного, согласно шкале комы Глазго, оценивается по трем признакам, каждый из которых оценивается в баллах. Баллы суммируются.
Интерпретация полученных результатов по шкале комы Глазго:

  • 15 баллов - сознание ясное
  • 13-14 баллов - оглушение
  • 9-12 баллов - сопор
  • 4-8 баллов - кома
  • 3 балла - гибель коры


Приложение 3

Цель дерматоскопии  -  постановка предварительного диагноза, согласно правилу «АВСДЕ».
 
Показания  для дерматоскопии:
Наличие большого количества пигментных образований на коже, т.е меланоме на фоне диспластическогоневусного синдрома(ДНС),  для исключения метахромного, одномоментного множественного поражения.( Рекомендации Сиднейского Центра по диагностике Меланомы кожи; MelanomaAvstralianInstitut,  Anderson.P, Австралия ,г.Сидней  2013 г. Уровень доказательности «В».)
Трудности в дифференциальной диагностике, при не больших по размеру пигментных образованиях. (Рекомендации Международной конференции ЕАФО по диагностике и лечению меланомы, 22 июня 2011года, г.Москва. Уровень доказательности «А»)


Приложение 4
Рекомендуется проведение генетических исследований удаленной опухоли на наличие мутаций, позволяющих определить прогноз, персонализировать лечение, и показания к иммунотерапии, химио- и таргетной терапии  включаяV600E, с- КIТ.( J. Long et al. JClinOncol 29:1239-1246, Проценко С.А., Современные возможности персонализированной терапии метастатической меланомы// Материалы международной конференции «..Персонализированная онкология  ..»С-Пб,  Алматы  14 .01.2015, Уровень доказательности «В»)
 
Терапия при диссеминированной меланоме – перечень основных лекарственных средств

Название препарата/комбинации Показания
Дабрафениб 1я линия терапии при нерезактабельной меланоме при наличии мутации BRAFV600
Вемурафениб 1я линия терапии при нерезактабельной меланоме при наличии мутации BRAFV600
Дабрафениб + траметиниб 1я линия терапии при нерезактабельной меланоме при наличии мутации BRAFV600
Вемурафениб+кобиметиниб 1я линия терапии при нерезактабельной меланоме при наличии мутации BRAFV600
Пембролизумаб 1я линия терапии при нерезектабельноймеланоме или при мутации BRAFV600 WT, и при прогрессировании после лечения BRAF/BRAF+МЕК ингибиторами
Дакарбазин 800мг/м2 в/в в 1й день

 
2я линия терапии при прогрессировании на фоне лечения BRAF/BRAF+МЕК / PD-1/ PD – L1 ингибиторами
Цисплатин 25 мг/м2 в/в в 1-5 дни, интервал 3-4 недели 2я линия терапии при прогрессировании на фоне лечения BRAF/BRAF+МЕК / PD-1/ PD – L1 ингибиторами
Паклитаксел 225мг/м2 в/в в 1й день каждые 3 недели, после 4х курсов дозу уменьшить до 175 мг/м2 + КарбоплатинAUC 6 в/в 1й день каждые 3 недели, после 4х курсов дозу уменьшить до AUC

 
2я линия терапии при прогрессировании на фоне лечения BRAF/BRAF+МЕК / PD-1/ PD – L1 ингибиторами
Темозоламид 200-250мг/м2 – 1-5й дни.
 
2я линия терапии при прогрессировании на фоне лечения BRAF/BRAF+МЕК / PD-1/ PD – L1 ингибиторами. Предпочтительнее при мтс в головном мозге.
Интерферон альфа – 2в Адьюапнтная терапия меланомы при IIB-III стадии
 
Тактика и лечение меланомы у беременных
Рекомендовано широкое иссечение первичной опухоли для гистологической верификации заболевания. При подтверждении диагноза меланомы, рекомендовано прерывание беременности вне зависимости от стадии заболевания. Возможно сохранение беременности при меланоме 0, I, Ia стадиях при отказе пациентки от прерывания беременности, однако в данных ситуациях также необходимо предупредить пациентку и ближайших родственников о высоком риске прогрессирования и возможном летальном исходе как для матери, так и для ребенка.
При II-IV стадиях меланомы рекомендовано прерывание беременности при сроках беременности до 28 недель. При сроке более 28 недель рекомендовано решение вопроса о досрочном родоразрешении пациентки.
Причинами для прерывания являются:
- невозможность полного тщательного дообследования пациентки ввиду тератогенного воздействия на плод методов инструментальных исследований, необходимых для установки правильной стадии (ПЭТ-КТ, КТ, рентгенография, сцинтриграфия).
- невозможность проведения лекарственной терапии ввиду тератогенного воздействия на плод и риск развития осложнений от лечения на фоне беременности (кровотечения из половых путей, самопроизвольный выкидыш, антенальная гибель плода, ДВС-синдром у беременной).
- невозможность проведения или высокий риск проведения объемных операции под наркозом у беременных: лимфодиссекции, удаление множественных метастазов кожи и мягких тканей, резекции костей, удаление метастазов головного мозга.
- невозможность проведения лучевой терапии ввиду тератогенного воздействия на плод.
- высокий риск прогрессирования заболевания на фоне продолжающейся беременности в связи с резким изменением гормонального статуса пациентки.
При отказе от прерывания беременности необходимо проведение разъяснительной беседы пациентке и ближайшим родственникам о причинах прерывания беременности и высоком риске прогрессирования и возможном летальном исходе как для матери, так и для ребенка.
Каждый случай меланомы у беременных необходимо обсуждать на расширенном консилиуме с участием специалистов профильного центра по лечению меланомы, акушер-гинекологов, специалистов лучевой диагностики, для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения, диагностики и лечения пациентки. 


Приложение 5

Сопроводительная терапия
 
Антиэметическая терапия
Тошнота и рвота являются одним из наиболее частых побочных эффектов химио- терапии (ХТ) и существенно ухудшают качество жизни больных.
Тошнота и рвота, сопутствующие химиотерапии, относятся к числу наиболее неприятных аспектов этого вида лечения (23,24). Не будучи самым серьезным побочным эффектом химиотерапии, рвота, тем не менее, сильно ухудшает качество жизни и снижает ощущение благополучия (23,25). В некоторых случаях пациенты откладывают или полностью прекращают химиотерапию из-за непереносимой тошноты и рвоты (23).
Кроме того, рвота, как таковая, может представлять угрозу здоровью, поскольку неконтролируемая рвота приводит к обезвоживанию, нарушению баланса метаболитов и к анорексии (26,27).
Факторы, связанные с терапией:
Высокая эметогенная способность некоторых препаратов,
Комбинированная терапия
Режим и способ введения препаратов
Высокие дозы химиотерапевтических препаратов (28).
Под уровнем эметогенности понимается риск развития рвоты у больных, получающих тот или иной цитостатик в монорежиме без противорвотной терапии. Например, высокий уровень эметогенности означает, что после введения препарата рвота будет развиваться более чем у 90% больных. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO представлена в табл. 1.
 
Таблица 1. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO

Уровень эметогенности Противоопухолевые препараты для внутривенного введения Противоопухолевые препараты для приема peros
Высокий (рвота у 90 % больных и более) Цисплатин
Мехлорэтамин
Стрептозоцин
 Циклофосфан ≥ 1500 мг / м2Кармустин (BCNU)
Дакарбазин
ГексаметилмеламинПрокарбазин
Схема «АС»: • эпирубицин 100 мг / м2 или • доксорубицин 60 мг / м2 + – циклофосфамид 600 мг / м2 .
2) Режимы на основе карбоплатина
Умеренный (рвота у 30–90 % больных) Оксалиплатин
Цитарабин> 1 г / м2Карбоплатин
Ифосфамид
Циклофосфамид< 1500 мг / м2
Доксорубицин
Даунорубицин
Эпирубицин
Идарубицин
Иринотекан
Азацитидин
Бендамустиин
Клофарабин
Алемтузумаб
Трабектидин
Ромидепсин
Тиотепа
Циклофосфамид
Темозоломид
Винорельбин
Иматиниб
Кризотиниб
Церитиниб
Босутиниб
Низкий (рвота у 10–30 %) (Nab-) Паклитаксел
Доцетаксел
Митоксантрон
Доксорубицин липосомальныйИксабепилон
Топотекан
Этопозид
Пеметрексед
Метотрексат
Митомицин
Гемцитабин
Цитарабин ≤ 1000 мг / м2
5-фторурацил
Винфлунин
Темсиролимус
Бортезомиб
Цетуксимаб
Трастузумаб(-эмтанзин) Панитумумаб
Катумаксумаб
Пертузумаб
Афлиберцепт
Ипилимумаб
Капецитабин
Тегафур
Флюдарабин
Этопозид
Сунитиниб
Эверолимус
Лапатиниб
Леналидомид
Талидомид
Афатиниб
Дабрафениб
Дазатиниб
Ибрутиниб
Олапариб
Нилотиниб
Пвзопаниб
Регорафениб
Вандетаниб
Вариностат
 
Минимальный (< 10 % больных) Блеомицин
Бусульфан 2-хлордеоксиаденозин Флюдарабин
Винбластин
Винкристин
Винорельбин
Бевацизумаб
Офатумумаб
Ниволумаб
Пембролизумаб
Пискантрон
Пралатрексат
Хлорамбуцил
Гидроксиуреа
 L-фенилаланинмустард
6-тиогуанин
Метотрексат
Гефитиниб
Эрлотиниб
Сорафениб
Мелфалан
Вемурафениб
Помалидомид
Руксолитинб
Висмодегиб
 
 
 
 
ТИПЫ ТОШНОТЫ И РВОТЫ
По срокам и механизму развития выделяют 3 основных типа тошноты и рвоты, вызванной цитостатиками: острую, отсроченную и условно-рефлекторную (anticipatory – переводят также как «предшествующую», «преждевременную», «рвоту ожидания»), дополнительно выделяют неконтролируемую (breakthrough – «прорывную») и рефрактерную (29,30).
Острая рвота развивается в первые 24 ч после химиотерапии, отличается высокой интенсивностью, редко сопровождается тошнотой.
Отсроченная рвота развивается на 2-е–5-е сутки после начала химиотерапии, менее интенсивна, чем острая, и, как правило, сопровождается постоянной тошнотой. Механизмы развития остаются неясными. Ведущая роль отводится субстанции P, серотонин имеет меньшее значение.
Условно-рефлекторная рвота представляет собой классический условный рефлекс на химиотерапию и / или сопутствующие ей манипуляции и окружающую обстановку. Формируется в тех случаях, когда противоопухолевая терапия сопровождается тошнотой и рвотой. Риск ее развития увеличивается пропорционально числу проведенных курсов и может сохраняться в течение длительного времени после окончания химиотерапии. Ведущую роль в формировании условного рефлекса играет многодневная умеренная или тяжелая тошнота. Лучшим методом профилактики условно-рефлекторной тошноты и рвоты является адекватная антиэметическая защита пациента уже с первого курса химиотерапии.
Неконтролируемая (breakthrough – «прорывная») тошнота и рвота развивается на фоне адекватной антиэметической профилактики и требует дополнительной коррекции. Рефрактерная рвота возникает на последующих циклах химиотерапии при неэффективности противорвотной профилактики и / или препаратов резерва на предыдущих курсах лечения. 

 
ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ ПРОТИВОРВОТНОЙ ТЕРАПИИ
1. Обязательность проведения, начиная с первого курса химиотерапии.
2. Введение антиэметиков до начала введения первого цитостатика.
3. Применение наиболее эффективных стандартных противорвотных комбинаций.
4. Применение каждого антиэметика, входящего в комбинацию, в адекватных дозах.
5. Соблюдение адекватной продолжительности противорвотной терапии.
6. Соблюдение необходимых для сохранения эффективной концентрации интервалов между приемами антиэметиков.
Критерием эффективности противорвотной терапии является полное отсутствие (полный контроль) рвоты и тошноты в течение 24 часов (период развития острой рвоты) с момента введения противоопухолевых препаратов.
 
Алгоритм профилактики и терапии тошноты и рвоты
1. Определить эметогенный потенциал назначенного режима ХТ.
2. Назначить профилактическую терапию, исходя из эметогенности режима ХТ.
3. Назначить лечение в случае развития тошноты и рвоты на фоне профилактической терапии.
4. Внести изменения в профилактическую терапию тошноты / рвоты на последующих циклах ХТ.
 
Антиэметики:
I. Антагонисты серотониновых рецепторов (5-HT3):

  • Ондансетрон
  • Гранисетрон
  • Трописетрон
  • Палоносетрон

II. Кортикостероиды: 
Дексаметазон
 
III. Антагонисты рецепторов NK1 :

  • Апрепитант
  • Фосапрепитант
  • Ролапитант
  • Нетупитант
 
IV. Антипсихотическое средство (нейролептик):

  • Оланзапин  (проявляет антагонизм в отношении серотониновых 5-НТ-, допаминовых и холинорецепторов).
 
Профилактика острой и отсроченной тошноты и рвоты при высокоэметогенной однодневной химиотерапии и  при умеренно эметогенной однодневной химиотерапии.
В настоящее время наиболее эффективной антиэметической комбинацией при высокоэметогенной однодневной химиотерапии  является комбинация противорвотных препаратов, включающая антагонистов NK1-рецепторов + антагонистов рецепторов серотонина (5-HT3) + дексаметазон.
Профилактика тошноты и рвоты, возникающей при проведении химиотерапии с умеренно эметогенным потенциалом, должна начинаться до начала химиотерапии и проводиться не менее 3 дней после проведения химиотерапии. Наиболее эффективной антиэметической комбинацией является комбинация противорвотных препаратов, включающая антагонистов рецепторов серотонина (5-HT3) +дексаметазон (табл 2,3) (31,32).
 
Таблица 2. Обновленные рекомендации MASCC/ESMO 2016 ТРВХ
Острая тошнота и рвота

Группы эметогенного риска Антиэметики
Высокий (не АС) 5-НТ3 + DEX+NK 1
Высокий (АС) 5-НТ3 + DEX+NK 1
Карбоплатин 5-НТ3 + DEX+NK 1
Умеренный (кроме карбоплатина) 5-НТ3 + DEX
Низкий 5-НТ3 или DEX или DOP
Минимальный Нет рутинной профилактики
ТРВХ – тошноты и рвота, вызванная химиотерапией
MASCC - Multinational Association of Supportive Care in Cancer; ESMO – European Society for Medical Oncology
5-НТ3 - антогонистысеротиновых рецепторов
DEX-  дексаметазон
NK 1 - антагонисты рецепторов нейрокинина такие как Апрепитант или
Фосапрепитант или
Ролапитант или NEPA (комбинация нетупитант и палоносетрон).
DOP-  антогонистдопаминовых рецепторов
ВНИМАНИЕ: Если антагонисты NK1 рецепторов недоступны при использовании схемы AC, палоносетрон является предпочтительным антагонистом 5-НТ3 рецепторов.
 
Таблица 3. Обновленные рекомендации MASCC/ESMO 2016 ТРВХ
Отсроченная тошнота и рвота

Группы эметогенного риска Антиэметики
Высокий (не АС) DEX или (если APR 125мг для острой: (МСР+DEX) или (DEX+APR)
Высокий (АС) Нет или (если APR 125мг для острой:APR+DEX)
Карбоплатин Нет или (если APR 125мг для острой:APR)
Средний (не карбоплатин) DEX можно использовать
Низкий Профилактика не предусмотрена
Минимальный Профилактика не предусмотрена
 
DEX - дексаметазон
APR - апрепитант
MCP - метоклопромид
 
Ключевые обновления в рекомендациях по контролю ТРВХ, NCCN 2017:
Карбоплатинкатегоризируется как высокоэметогенный препарат при введении с площадью под кривой (ППК) ≥4, при введении с ППК <4, является умеренноэметогенным препаратом.
Инъекция подкожного гранисетрона пролонгированного действия теперь включена в рекомендации по профилактике тошноты и рвоты при высокоэмегоненной и умеренноэметогенной ХТ.
Новая схема профилактики ТРВХ из четырех препаратов теперь включена в рекомендации по профилактике ТРВХ при высокоэметогенной ХТ  (33,34).
 
Ключевые обновления в рекомендациях по контролю ТРВХ, ASCO 2017:
Взрослым пациентам, получающим высокоэметогенную химиотерапию цисплатином, либо комбинициейциклофосфамидов и антрациклина, к стандартному антиэметическому режиму (комбинация антагонистов рецепторов 5-НТ3  + антагонисты рецепторов NK1 + dex) следует добавить оланзапин.
Взрослым пациентам, получающим карбоплатин содержащую химиотерапию, а также детям, получающим высокоэметогенную химиотерапию, антагонисты рецепторов NK1  должны быть добавлены к стандартному антиэметическому режиму (комбинация антагонистов рецепторов 5-НТ3 + dex).
Если пациенты получают комбинацию антрациклина и циклофосфамида, прием дексаметазона можно ограничить с первым днем химиотерапии.
Экспертная комиссия рекомендует начинать антиэметическую терапию с  самой эффективной схемы, подходящей к химио- и радиотерапии, вместо того чтобы оценивать эметический ответ пациента на менее эффективную антиэметическую терапию (35).
 
Таблица 4. Обновленные рекомендации ASCO 2017
Взрослые пациенты

Группы эметогенного риска Антиэметики
Высокий (не АС) 5-НТ3 + DEX*+NK 1+Olanzapine*
Высокий (АС) 5-НТ3 + DEX*+NK 1+Olanzapine*
Карбоплатин 5-НТ3 + DEX+NK 1
Умеренный (кроме карбоплатина) 5-НТ3 + DEX
Низкий 5-НТ3 или DEX или DOP
Минимальный Нет рутинной профилактики
* - дексаметазон и оланзапин нужно продолжать на 2-4 день 
 
Таблица 5. Рекомендуемые дозы антогонистов серотониновых рецепторов (5-НТ) для острой тошноты и рвоты

Препарат Путь введения Доза
Ондансетрон в/в 8мг или 0,15мг/кг
пероральный 16мг*
Гранисетрон в/в 1мг или 0,01мг/кг
пероральный 2мг (или 1мг**)
Трописетрон в/в 5мг
пероральный 5мг
Палоносетрон в/в 0,25мг
пероральный 0,5мг
* В рандомизированных исследованиях был протестирован режим 8 мг два раза в день.
  ** Некоторыми панелистами доза 1 мг более предпочтительна
 
Таблица 6. Рекомендуемые дозы кортикостероидов (дексаметазон)*

Дексаметазон Дозы и Кратность
Высокий риск Острая рвота 20мг однократно (12мг когда используется апрепитант или нетупитант))**
Отсроченная рвота 8мг в течение 3-4 дней (8мг один раз в день когда используется апрепитант или нетупитант )
Умеренный риск Острая рвота 8 мг однократно
Отсроченная рвота 8 мг ежедневно в течение 2-3
 дней
Низкий риск Острая рвота 4-8 мг один раз в день
* Несмотря на то, что другие кортикостероиды также являются эффективными антиэметиками, режим дозирования для дексаметазона, как препарата выбора, основан на широком распространении препарата, с несколькими формами дозирования
** Только 12 мг дексаметазона было исследовано с (фос) апрепитантами/нетупитантами в рандомизированных исследованиях
 
Таблица 7. Рекомендуемые дозы антагонистов NK1 рецепторов

Антагонисты  NK1 Рецепторов Дозы и кратность
Апрепитант* и фосапрепитант
острая рвота
Апрепитант 125мг внутрь однократно в день химиотерапии*
-или-Фосапрепитант 150 в/в, однократно в день химиотерапии
Апрепитант* и фосапрепитант
отсроченная рвота
Апрепитант 80мг внутрь однократно в течении 2-х дней после химиотерапии
Ролапитант 180мг внутрь однократно в день химиотерапии
Нетупитант 300 мг нетупитант / 0,5 мг палоносетрон перорально один раз в день химиотерапии
* Апрепитант 165 мг, одна доза перед химиотерапией (не применяется на 2-3 день). Рекомендовано ЕМА и другими органами.
 
Рекомендации по профилактики преждевременной тошноты и рвоты
Наилучший подход для профилактики преждевременной рвоты это наилучший контроль над острой и отсроченной рвотой.
Психотерапия, особенно прогрессивное обучение мышечной релаксации, систематическая десенситизация и гипноз, могут быть использованы для лечения преждевременной тошноты и рвоты.
Только бензодиазепины уменьшают частоту преждевременной тошноты и рвоты, но их эффективность имеет тенденцию к снижению при продолжающейся химиотерапии.
 
Колониестимулирующая терапия:
Целесообразность назначения Г-КСФ для стимуляции кроветворения и преодоления миелосупрессии при фебрильной нейтропении (ФН) изучалась в нескольких рандомизированных исследованиях. На основании имеющихся данных сделаны следующие выводы относительно роли Г-КСФ в период ФН:
  • Г-КСФ статистически значимо снижает длительность нейтропении на 1–2 дня;
  • Г-КСФ не сокращает продолжительность лихорадки и длительность антибактериальной (АБ) терапии в случае развития ФН;
  • Г-КСФ не снижает стоимости лечения одного эпизода ФН.
Г-КСФ могут применяться в случае высокого риска ФН при состояниях, сопровождающихся повышенной смертностью, таких как гипотония, сепсис, пневмония, инфекции тканей, системная грибковая инфекция, длительная нейтропении (>7 дней) или глубокой нейтропении.
 
Большинство медицинских онкологических сообществ (NCCN, ASCO, EORTC, RUSSCO) рекомендуют использовать следующие Г-КСФ: липэгфилграстим, эмпэгфилграстим, пэгфилграстим (филграстим, соединенный с полиэтиленгликолем), филграстим (негликозилированный Г-КСФ), ленограстим (гликозилированный Г-КСФ). Липэгфилграстим, эмпэгфилграстим и пэгфилграстим представляют собой препараты пролонгированного действия и вводятся однократно после курса ХТ. Пролонгированное действие обусловлено тем, что препарат не выводится с мочой и дольше циркулирует в крови.
 

МНН Группа КСФ Режим введения
Филграстим Рекомбинантный человеческий негликолизированный Г-КСФ 5 мкг/кг массы тела 1 раз/сут. п/к или в/в ежедневно через 24–72 часа после последнего дня ХТ до необходимого стабильного АЧН
Пэгфилграстим Рекомбинантный пегилированный Г-КСФ (филграстим), конъюгированный с полиэтиленгликолем, пролонгированного действия 6 мг (без учета массы тела) однократно п/к не ранее чем через 24 часа и не позднее 14-ых сут. после курса ХТ
Липэгфилграстим Гликопегилированный Г-КСФ пролонгированного действия 100 мкг/кг или 6 мг (без учета массы тела) п/к однократно через 24 ч после окончания цикла ХТ
Эмпэгфилграстим Ковалентныйконьюгатфилграстима с одной молекулой полиэтиленгликоля, пролонгированного действия 7,5 мг (без учета массы тела) п/к однократно не ранее чем через 24 часа и не позднее 14-ых сут. после курса ХТ
Ленограстим Рекомбинантный человеческий гликолизированный Г-КСФ 19,2 млн. МЕ (или 150 мкг) на м² поверхности тела (0,64 млн. МЕ или 5 мкг на кг массы тела) в день п/к или в/в ежедневно через 24–72 часа после последнего дня ХТ до достижения необходимого стабильного АЧН
 
Показания для назначения колониестимулирующих факторов

Первичная профилактика Вторичная профилактика
  • при режимах ХТ с высоким риском ФН (≥20%);
  • в других ситуациях, ассоциирующихся с высоким риском ФН:
  • – небольшой резерв костного мозга (АЧН <1,5 × 109 /л), например, при облучении более 20% костного мозга;
  • – ВИЧ-инфекция;
  • – пациенты в возрасте ≥65 лет, получающие ХТ с целью излечения;
  • – для обеспечения оптимальной интенсивности лечения в тех случаях, когда редукция доз цитостатиков может негативно влиять на сроки жизни.
 
  • Вероятность возникновения жизнеугрожающей инфекции во время следующего курса ХТ;
  • невозможность изменить протокол лечения (редукция доз цитостатиков ниже порогового уровня или увеличение интервала между курсами ХТ);
  • нейтропения, не позволяющая начать ХТ;
  • модификация режима лечения (интервал, дозы) может привести к уменьшению эффективности (частоты эффектов, времени без прогрессирования и общей выживаемости).
  • на фоне ЛТ; показано только при вероятном или очевидном риске смерти пациента из-за угнетения функции костного мозга на фоне ЛТ, при этом РОД от 3 до 10 Гр.
 
 
!!! Первичная профилактика Г-КСФ не показана во время ХЛТ на область грудной клетки, так как увеличивает частоту миелосупрессии и риск осложнений и смерти.
 
  
Коррекция анемии:
Анемия при новообразованиях (В63.0 код по МКБ 10) определяется как снижение концентрации Hb ниже нормального значения (обычно 120 г/л) и может быть обусловлена как наличием самой опухоли, так и ее лечением. Слабая степень анемии представляет собой снижение концентрации Hb в диапазоне от 100 до 119 г/л, анемия средней степени – концентрация Hb от 80 до 99 г/л, тяжелая анемия – концентрация Hb ниже 80 г/л.
 
Препараты рекомендованные для лечения анемии у онкологических больных

Группа препарата Препарат, рекомендованная доза
Эритропоэзстимулирующие препараты Эпоэтин альфа
150 МЕ/кг × 3 раза в нед. п/к
12 000 МЕ × 3 раза в нед. п/к
40 000 МЕ × 1 раз в нед. п/к
Эпоэтин бета 30 000 МЕ × 1 раз в нед. п/к
Эпоэтинтета 20 000 МЕ × 1 раз в нед. п/к
Дарбэпоэтин альфа
2,25 мкг/кг × 1 раз в нед. п/к
500 мкг × 1 раз в 3 нед. п/к
Препараты железа Железа [III] гидроксид сахарозный комплекс
200 мг × 3 раза в нед. в/в струйно
7 мг железа/кг массы тела, в однократной дозе не более 500 мг железа, в/в инфузия не менее 3,5 часов
Железа карбоксимальтозат
200 мг железа × 3 раза в нед. в/в струйно
20 мг максимального железа/кг массы тела в однократной дозе не более 1000 мг, в/в капельно не менее 15 мин.
Железа [III] гидроксид декстран
100–200 мг × 2–3 раза в нед. в/в струйно
20 мг/кг железа в/в инфузия 4–6 часов
Витамины Цианкобаламин (Витамин В12) 0,5 мг/мл – 1,0 мл, п/к через день
Фолиевая кислота 2 мг/сут. внутрь

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх