Войти

Лямблиоз

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Жиардиаз [лямблиоз] (A07.1)
Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития
от «12» мая 2017 года
Протокол №21

Лямблиоз – протозооз, протекающий как в виде латентного паразитоносительства, так и в манифестных формах с преимущественным поражением тонкого кишечника. 

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
A07.1 Лямблиоз (жиардиаз)
 
Дата разработки протокола: 2017 год.
 
Сокращения, используемые в протоколе:
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИФА – иммуноферментный анализ
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи;
IgА – иммуноглобулины класса А
IgM – иммуноглобулины класса M
IgG – иммуноглобулины класса G
 
Пользователи протокола: врачи/фельдшеры скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, гастроэнтерологи, дерматовенерологи, невропатологи, аллергологи.   
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую  популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.
 

Классификация


Классификация [3,6,7]

Клиническая классификация лямблиоза

Клинические формы:
·          бессимптомная;
·          кишечная;
·          билиарно-панкреатическая;
·          невротическая;
·          смешанная.
 
По тяжести:
·          легкая;
·          среднетяжелая;
·          тяжелая.
 
По течению:
·          острое;
·          хроническое.

Примеры формулирования клинического диагноза:
- Лямблиоз, кишечная форма (трофозоиты/цисты лямблий от 5.06.2016), средней степени тяжести, острое течение.
- Лямблиоз, смешанная форма (кишечная с поражением желчевыводящих путей), (трофозоиты/цисты лямблий от 5.06.2016), средней степени тяжести, хроническое течение.
- Лямблиоз, невротическая форма, (трофозоиты/цисты лямблий от 5.06.2016), средней степени тяжести, острое течение.
- Лямблиоз, бессимптомное течение, (трофозоиты/цисты лямблий от 5.06.2016), легкой степени тяжести, острое течение.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-12]

Диагностические критерии [1-12]:
В большинстве случаев лямблиоз протекает бессимптомно [1, 4, 6, 9, 11].
При бессимптомном течении: жалоб нет.
Клинически манифестные формы развиваются не более чем у 10-12% [4, 6, 9, 11].

Жалобы:
·          снижение аппетита;
·          тошнота;
·          рвота (иногда);
·          отрыжка при приеме пищи;
·          изжога;
·          повышенное слюноотделение;
·          тяжесть и боли в правом подреберье;
·          чувство дискомфорта в животе и урчание кишечника;
·          метеоризм;
·          диарея (стеаторея) (в редких случаях);
·          чередование запоров и диареи;
·          недомогание;
·          быстрая утомляемость;
·          снижение работоспособности;
·          раздражительность;
·          плохой сон;
·          повышение температуры тела;
·          головные боли;
·          головокружение;
·          снижение массы тела;
·          сыпь;
·          боли в суставах.

Анамнез:
·          инвазия протекает бессимптомно (при бессимптомном течении);
·          острое начало заболевания (клинически выраженная форма при массивной инвазии).

Эпидемиологический анамнез:
·          употребление в пищу немытых овощей, фруктов, загрязненной воды, несоблюдение правил личной гигиены.
·          наличие в окружении больных лиц с подобным заболеванием или с подтвержденным диагнозом «Лямблиоз».
 
Физикальное обследование:
·          налет на языке, неприятный запах изо рта;
·          болезненность в пилородуоденальной зоне, мезогипогастрии, по ходу кишечника;
·          увеличение печени;
·          стул иногда пенистый, зловонный с характерным жирным блеском, с примесью слизи;
·          симптомы вегетососудистой дистонии;
·          бледность, особенно кожи лица и носа («мраморная белизна»);
·          неравномерная окраска кожного покрова (буро-иктерично-коричневая);
·          «волнистая» пигментация кожи шеи (пигментированная мелкая папулезная сыпь);
·          ксероз, шелушение ладоней;
·          хейлит (поражение красной каймы губ в виде легкого шелушения, сухости, трещин, заед, шелушения пероральной зоны).
·          блефарит;
·          эозинофильные легочные инфильтраты;
·          крапивница, отек Квинке.
 
Осложнения:
Панкреатит (поражение поджелудочной железы):
·          монотонные боли в эпигастрии, не связанные с приемом пищи;
·          кашицеобразный стул с непереваренными частицами пищи;
·          умеренные нарушения внешнесекреторной активности.
Синдром мальабсорбции (синдром нарушенного всасывания, клинический симптомокомплекс, который возникает вследствие нарушения пищеварительно-транспортной функции тонкой кишки, что приводит к метаболическим расстройствам) (чаще возникает при массивном заражении):
·          признаки белково-энергетической недостаточности;
·          признаки поливитаминной недостаточности и дефицита минералов;
·          анемии гипохромного типа;
·          снижение массы тела;
·          отставание в физическом развитии.
 
Критерии тяжести лямблиоза:
·          выраженность симптомов интоксикации;
·          выраженность клинических проявлений;
·          наличие или отсутствие осложнений.
 
Лабораторные исследования [1, 6, 8, 11, 13]:
Клинический анализ:
·          ОАК: изменения могут отсутствовать, а также могут наблюдаться моноцитопения, эозинофилия (до 5-8%), анемия (при тяжелом и длительном течении болезни), СОЭ увеличена до 20—25 мм/ч.
·          Биохимический анализ крови: повышение содержания гамма-глобулинов, снижение содержания альбуминов, изменение показателей осадочных проб.
·          Микроскопическое исследование мазка фекалий: в жидком кале – обнаружение вегетативных форм (трофозоитов) Lamblia intestinalis; в кашицеобразном и оформленном кале – обнаружение цист Lamblia intestinalis.
Диагностика лямблиоза основана на обнаружении цист и (или) вегетативных форм паразита в мазке фекалий. Исследование по возможности жидких фракций
фекалий, собранных из 6–7 мест. Кал исследуется в теплом виде.
Выделение вегетативных форм лямблий и цист носит периодический характер. Отрицательные периоды в выделении лямблий могут колебаться от 2–3 суток до 2–3 недель, поэтому для подтверждения диагноза рекомендуется проводить исследования испражнений 5-6 раз на протяжении 2-4 недель (с интервалом в 2–3 дня).
·          Серологический анализ кала: ИФА – выявление поверхностного антигена цист лямблий в кале (на ранних стадиях болезни).
·          Серологический анализ крови: ИФА – выявление антител класса IgM к антигенам Lamblia intestinalis;
·          ИФА – определение суммарных антител (IgM, IgA, IgG) к антигенам Lamblia intestinalis.
 
Серологические методы диагностики являются косвенными способами лабораторной диагностики лямблиоза, поэтому могут использоваться как дополнительные диагностические методы.
Специфические IgM и IgG к антигенам лямблий обнаруживают в сыворотке крови с 10–14-го дня заболевания. Выявление IgM свидетельствует об остром заболевании лямблиозом, после санации они быстро исчезают. IgG могут сохраняться в течение 12-15 месяцев после излечения.
 
Таким образом, диагноз лямблиоза верифицируется на основании данных клинической картины и положительного результата микроскопии кала или серологических реакций (IgM в ИФА).
 
Инструментальные исследования:
·          дуоденальное зондирование – обнаружение большого количества слизи, вегетативных форм (трофозоитов) лямблий в дуоденальном содержимом (наиболее часто в порции А).
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация гастроэнтеролога – при поражении желудочно-кишечного тракта;
·          консультация дерматовенеролога – при аллергических дерматитах, крапивницы, экземы, нейродерматитах;
·          консультация аллерголога – при развитии тяжелых токсико-аллергических реакций;
·          консультация пульмонолога – при развитии бронхолегочного синдрома.
 
Диагностический алгоритм: (схема) 

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1,6,9,10,11,12,13]:                                                                                                                      
Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Сальмонеллез Синдром гастроэнтерита: тошнота, рвота, боль умеренная
схваткообразная в
эпигастрии или
мезогастрии, частый жидкий стул с неприятным запахом. Повышенная температура тела.
Бактериологическое, серологическое Стул водянистый, обильный, цвета болотной тины. Болезненность живота в правой подвздошной области. Умеренная интоксикация. Выделение копрокультуры сальмонеллы и положительный серологический анализ.
Иерсиниоз Синдром гастроэнтерита: тошнота, рвота, умеренная
схваткообразная, Интенсивные боли, вокруг пупка или
правой подвздошно
й области, частый жидкий зловонный стул. Повышенная температура тела.
Бактериологическое, серологическое Стул обильный,
нередко с
примесью
слизи, крови. Умеренная интоксикация Объективно: фарингит, лимфаденит, гепатомегалия. В ОАК: гиперлейкоц
итоз,
нейтрофилез. Выделение копрокультуры Y.enterocolitica и положительный серологический анализ.
Ротовирусная инфекция Невыраженная интоксикация. Синдром гастроэнтерита: рвота, несильные ноющие или схваткообразные боли в эпи- и мезогастрии, громкое урчание в животе, стул жидкий, водянистый, зловонный, пенистый. ПЦР кала, серологическое исследование крови
 
Поражение верхних дыхательных путей: ринит, ринофарингит, фарингит.
Положительные лабораторные анализы на энтеровирусы.
Амебиаз Интоксикация не выражена, температура тела нормальная или субфебрильная. Схваткообразные боли в животе, метеоризм. Стул обильный, каловый, со слизью Микроскопическое исследование кала Живот болезненный по ходу толстой кишки. Стул с примесью крови, в виде малинового желе. Эндоскопически в толстой кишке обнаруживаются язвы. Обнаружение большой вегетативной формы амебы в испражнениях.

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
Амбулаторное лечение проводится пациентам с легким, среднетяжелым течением, без осложнений.
 
Немедикаментозное лечение:
·          Диета № 5, направленная на создание условий, ухудшающих размножение лямблий (ограничение углеводов и исключение молочных продуктов); введение продуктов, являющихся нутритивными сорбентами (каши, отруби, печеные яблоки, груши, сухофрукты, растительное масло).

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия (УД-А) [15,16]:
·          Метронидазол 750-1500 мг/сут в 3 приема в течение 5-7 дней
·          Албендазол 400мг/сут 1 р/день в течение 5 дней
 
Симптоматическая терапия (УД-В) [17]:
·          Мебеверин 200-400 мг/сут перорально
·          Урсодезоксихолиевая кислота 10мг/кг/сут (капсулы 250 мг 1-3 раза в день)
·          Панкреатин в средней дозе 150 000Ед/сут (1-2 табл 3 р/сут)
·          Флуконазол – внутрь в первый день 400 мг, а затем
200-400 мг 1 раз/сут., 6-8 недель. Продолжительность лечения при криптококковых инфекциях зависит от клинической эффективности.
При развитии у пациента поливитаминной недостаточности назначают поливитаминные препараты.
 
Из-за опасности усиления интоксикации в первые дни лечения применять противолямблиозные препараты короткими курсами нецелесообразно. Препараты короткого курса или однократного применения лучше использовать для повторного курса, проводить который рекомендуется через 7–10 дней после первого.
 
Эффективность противолямблиозных препаратов:

Препарат Эффективность Особенности
Албендазол 33% - 98% Обладает широким спектром антигельминтной активности, влияет на все стадии развития гельминтов (яйца, личинки, взрослые особи).
Метронидазол 12,5% - 70% Препарат хорошо переносится больными. Препарат нельзя назначать беременным женщинам и в период
кормления, лицам с повышенной чувствительностью к этому
веществу.

Хирургическое вмешательство: нет.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          контроль излеченности - 3 отрицательных анализа кала (копроцитограмма), проведенных в непоследовательные дни.
·          чтобы объективно судить об эффекте лечения и исключить реинвазию, исследовать материал от больного необходимо не позднее 3 недель после окончания этиотропного лечения, так как выявление возбудителя в срок до 3 недель после химиотерапии считается рецидивом, позднее — реинфекцией.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-11]: на стационарном уровне лечение проводится при наличии выраженных симптомов интоксикации, клинических проявлений, осложнений.
 
Немедикаментозное лечение:
·          Диета № 5, направленная на создание условий, ухудшающих размножение лямблий (ограничение углеводов и исключение молочных продуктов); введение продуктов, являющихся нутритивными сорбентами (каши, отруби, печеные яблоки, груши, сухофрукты, растительное масло).
 
Медикаментозное лечение (в зависимости от тяжести заболевания):

Дезинтоксикационная терапия
·          При средней степени тяжести инфекционного процесса больным  - обильное питье из расчета 20-40 мл/кг.
·            При тяжелой степени инфекционного процесса - парентеральное введение изотонических растворов (под контролем электролитов крови. Суточная потребность распределяется в минимальном объеме только необходимых препаратов):
·           0,9% раствор хлорида натрия, 400 мл в/в, капельно;
·           0,5% раствора декстрозы, 400,0 мл в/в, капельно
 
Этиотропная терапия (УД-А) [15,16]:
·          Метронидазол 750-1500 мг/сут в 3 приема в течение 5-7 дней
·          Албендазол 400мг/сут 1 р/день в течение 5 дней
 
Симптоматическая терапия (УД-В) [17]:
·          Мебеверин 200-400 мг/сут перорально
·          Урсодезоксихолиевая кислота 10мг/кг/сут (капсулы 250 мг 1-3 раза в день)
·          Панкреатин в средней дозе 150 000Ед/сут (1-2 табл 3 р/сут)
·          Флуконазол – внутрь в первый день 400 мг, а затем
200-400 мг 1 раз/сут., 6-8 недель. Продолжительность лечения при криптококковых инфекциях зависит от клинической эффективности.
При развитии у пациента поливитаминной недостаточности назначают поливитаминные препараты.
Из-за опасности усиления интоксикации в первые дни лечения применять противолямблиозные препараты короткими курсами нецелесообразно. Препараты короткого курса или однократного применения лучше использовать для повторного курса, проводить который рекомендуется через 7–10 дней после первого.
 
Перечень основных лекарственных средств:
·          албендазол таблетки  400 мг
·          метронидазол, таблетки 250мг
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·          раствор NaCl 0,9% - 100, 200, 400 мл;
·          декстроза - раствор для инфузий 100 мл;
·          мебеверин таблетки 100 мг
·          урсодезоксихолевая кислота капсулы 250 мг
·          панкреатин капсулы 10000ЕД, 25000ЕД,  25мг, 150мг, 300мг
 
Таблица сравнения препаратов:

Препарат, формы выпуска Дозирование Длительность
применения
Уровень
доказательности
Антипаразитарные препараты
1 Албендазол,таблетки  по 400 мг 1 раза в день 7 дней  (УД-А) [15,16]
2  Метронидазол,    таблетки       
 
 750-1500 мг/сут 7- 10 дней (УД-А) [15,16]
Спазмолитические препараты:
3 Мебеверин таблетки
 
200-400 мг/сут 7–10 дней (УД-В) [17]
Гепатопротекторы:
 
4 Урсодезоксихолевая кислота капсулы
 
250 мг 1-3 раз в день 7–10 дней (УД-В) [17]
Ферменты:
5 Панкреатин, таблетки
 
по1 г. 4 раза в день 7–10 дней (УД-В) [17]

Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение:
·          рекомендуется наблюдение за реконвалесцентами в течение не менее 3 месяцев с ежемесячными исследованиями кала.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          контроль излеченности - 3 отрицательных анализа кала (копроцитограмма), проведенных в непоследовательные дни. 

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,6,9,11]

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
·          больные с осложнениями (гепатохолецистит, панкреатит, тяжелые аллергические реакции);
·          наличие сопутствующих заболеваний со стороны ЖКТ и других.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Сергиев В.П., Лобзин Ю.В., Козлов С.С. Паразитарные болезни человека (протозоозы и гельминтозы).- Санкт-Петербург.- 2006.- 592с.). 2) Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. – 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 816 с. 3) Амиреев С.А., Муминов Т.А., Сергиев В.П., Оспанов К.С. Стандарты и алгоритмы мероприятий при инфекционных и паразитарных болезнях: практическое руководство. – Алматы, 2008. – Т. 2. – 845 с. 4) Пак С.Г., Данилкин Б.К., Волчкова Е.В., Аленов М.Н. Инфекционные болезни: справочник. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. – 368 с. 5) Венгеров Ю.В., Мигманов Т.Э., Нагибина М.В. Инфекционные болезни и паразитарные болезни: справочник практического врача. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 448 с. 6) Медицинская паразитология и паразитарные болезни: учебное пособие / под ред. А.Б. Ходжаян, С.С. Козлова, М.В. Голубевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 448 с. 7) Руководство по классификациям заболеваний /под общей ред. И.Р. Кулмагамбетова, К.А. Алихановой. – Караганда. – 2009. – Т. 2. – 416 с. 8) Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. – 3-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.–1008 с. 9) Медицинская протозоология. Паразитические простейшие человека: учебное пособие / под ред. Н.В. Чебышева, В.П. Сергиева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 264 с. 10) Кишкун А.А. Иммунологические исследования и методы диагностики инфекционных заболеваний в клинической практике. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. – 712 с. 11) Токмалев А.К., Кожевникова Г.М. Клиническая паразитология: протозоозы и гельминтозы. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010.-432 с. 12) Руководство по инфекционным болезням / под ред. В.М. Семенова. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. – 752 с. 13) Казанцев А.П., Казанцев В.А. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: руководство для врачей. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2013. – 496 с. 14) Учайкин В.Ф., Харламова Ф.С., Шамшева О.В., Полеско И.В. Инфекционные болезни: атлас-руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 384 с. 15) Granados CE, Reveiz L, Uribe LG, Criollo CP. Drugs for treating giardiasis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12. Art. No.: CD007787. DOI: 10.1002/14651858.CD007787.pub2. 16) WGO practice guideline: acute diarrhea Глобальные практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации Острая диарея у взрослых и детей: глобальная перспектива.- ВОЗ, 2012г 17) Mark S. Riddle, Herbert L. DuPont , and Bradley A. Connor ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults/Am J Gastroenterol 2016; 111:602–622; doi: 10.1038/ajg.2016.126; published online 12 April 2016.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1)      Егембердиева Равиля Айтмагамбетовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных и тропических болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
2)      Ким Антонина Аркадьевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
3) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинский наук, профессор, проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию РГП на АХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», главный внештатный инфекционист МЗ РК.
4) Нурпеисова Айман Женаевна – главный внештатный инфекционист по Костанайской области, заведующая гепатологического центра, врач инфекционист КГП «Поликлиника №1» Управления здравоохранения Костанайской области.
5) Юхневич Екатерина Александровна – и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог.
 
Указания на отсутствие  конфликта интересов: нет.
 
Список рецензентов:
1)Утепбергенова Гульмира Алкеновна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней «Международный казахско-турецкий университет им. Х.А. Ясауи».
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх