Лекарственная гиперчувствительность с различными клиническими проявлениями

Лабораторные исследования:
·             Общий анализ крови (не строго специфично) – лейкоцитоз более 11 х 10⁹/л, атипичные лимфоциты свыше 5%, эозинофилия более 1,5 х 10⁹/л;

·             Биохимический анализ крови – повышение АЛТ, повышение уровня триптазы в сыворотке (Phadia);

·             Специфическая аллергодиагностика in vitro тесты:
·             определение антиген-специфических сывороточных Ig E-антител (при аллергических реакциях немедленного типа) для β-лактамов, мышечных релаксантов, инсулина, химопапаина и пр. Отсутствие циркулирующих Ig E к ЛС не исключает наличие ЛГ (УД–С);
·             наличие положительного теста реакции бласттрансформации лимфоцитов или тест трансформации лимфоцитов с определением маркеров ранней и поздней активации (при аллергических реакциях замедленного типа) для β-лактамных антибиотиков, хинолинов, сульфаниламидов, противоэпилептических препаратов, местных анестетиков и пр.;
·             наличие положительного теста активации базофилов (CAST (Cellular allergen stimulation test), Flow-CAST (FAST) (flow-cytometric allergen stimulation test) (при аллергических реакциях немедленного типа и неаллергической гиперчувствительности) для β-лактамов, НПВС, мышечных релаксантов и пр.
·             определение генетических маркеров (HLA B*5701 – абакавир, НLA B*1502 – карбамазепин, HLA B*5801 – аллопуринол, HLA А*3101 – карбамазепин). Скрининг пациентов с определением HLA В*5701 снижает риск развития реакции на абакавир (УД–А). Следует учитывать, что отрицательный результат вышеперечисленных тестов не исключает возможности развития ЛГ. При этом возможны ложноположительные результаты (УД–С).

·             Аллергологическая диагностика in vivo:
Провокационные тесты (обязательное информированное согласие пациента).
Если перенесенная реакция была тяжелой (анафилактический шок, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, острый генерализованный экзантематозный пустулез) и развилась на фоне применения двух и более групп ЛС, и при этом пациент нуждается в безальтернативном применении какого-либо из этих ЛС, то с помощью консилиума необходимо оценить риск и необходимость проведения тестирования. Консилиум должен состоять из врача аллерголога-иммунолога и других специалистов, выбор которых зависит от причинно-значимой нозологии. Проводить тесты in vivo должен обученный профессиональный персонал.

Тесты, которые проводит врач аллерголог-иммунолог в условиях аллергологического кабинета (или стационара):
·             Кожное тестирование
Чувствительность и диагностическая значимость кожного тестирования зависят от причинно-значимого ЛС и клинических проявлений перенесенной реакции (смотрите таблицу 3).
При ЛГ, развивающейся по немедленному типу, показана достаточно высокая чувствительность и диагностическая значимость кожного тестирования  с ограниченной группой ЛС, таких как β-лактамные антибиотики, мышечные релаксанты, соли платины и гепарины. Но при тестировании с большинством других ЛС информативность кожного тестирования умеренная или низкая (УД–В).
Для диагностики аллергических реакций немедленного типа тестирование проводится в определенном порядке и использованием определенных концентраций и разведений согласно рекомендациям [4].
Сначала проводится постановка прик-теста, при отрицательном результате следующим этапом является внутрикожный тест. Данное тестирование следует проводить с инъекционными формами ЛС. Период оценки результата – от 20 до 60 минут.
Для диагностики аллергической реакции, протекающей по замедленному типу, тестирование проводится в следующем порядке: сначала аппликационный тест  (Patch test), при отрицательном результате которого постановка внутрикожного теста (предпочтительнее в условиях стационара). Период оценки результата – до 72 часов.
Тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов по А.Д. А до для диагностики аллергии на антибиотики, сульфаниламиды, местные анестетики, НПВС [16];
 
NB!Недостатки кожного тестирования при ЛГ:
·             опасность развития жизнеугрожающих аллергических реакций при проведении кожного тестирования;
·             наличие стандартизированных аллергенов для диагностики ЛГ на ограниченную группу препаратов (в РК не зарегистрированы);
·             возможность ложноположительных (местное раздражающее действие препаратов на кожу) и ложноотрицательных результатов кожного тестирования;
·             не учитывается возможность развития ЛГ на метаболиты ЛС.
 
Специфическая аллергодиагностика лекарственной гиперчувствительности

NB! Противопоказаниями к постановке тестов in vivo являются:
·             острый период любого аллергического заболевания;
·             применение антигистаминных препаратов и\или ГКС в дозе более 10 мг (по преднизолону) перед тестированием (менее 3-5 дней до постановки теста);
·             менее 4-6 недель после перенесенной тяжелой аллергической реакции на ЛС;
·             перенесенный в прошлом анафилактический шок;
·             декомпенсированные болезни сердца, почек, печени;
·             тяжелые формы эндокринных заболеваний;
·             беременность;
·             детский возраст до 3 лет.
 
Инструментальные исследования: не специфичны в данной нозологии.
 
Диагностический алгоритм:

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
·             общий анализ крови;
·             биохимический анализ крови – определение АЛТ, триптазы (при наличии оборудования), иммуноглобулина Е, креатинин, мочевина, натрий, кальций общий и ионизированный, калий, фосфор, хлор (не строго специфично);
·             определение в КЩС венозной крови (не строго специфично).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·             общий анализ мочи (не строго специфично, для дифференциальной диагностики);
·             коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ) (при развитии осложнений, не строго специфично);
·             УЗИ брюшной полости (не строго специфично, для дифференциальной диагностики);
·             биохимический анализ крови (АСТ, С-реактивный белок (количественный)) (не строго специфично, для дифференциальной диагностики);
·             ИФА – ЦМВ, ВЭБ, ВПГ (не строго специфично, для дифференциальной диагностики, лечения осложнений);
·             определение прокальцитонина в сыворотки крови (не строго специфично, для дифференциальной диагностики, оценки состояния пациента);
·             исследование крови на ANA, ENA, ТТГ (не строго специфично, для дифференциальной диагностики и лечения осложнений);
·             ПЦР на цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1 и 2 типа, вирус Эпштейна-Барра, (не строго специфично, для дифференциальной диагностики и лечения осложнений);
·             провокационные дозируемые тесты.

NB! Данный тест, проводит врач аллерголог-иммунолог в условиях стационара по строгим показаниям при невозможности замены препаратами из других групп. ПДТ с введением препарата в полной терапевтической дозе являются золотым стандартом для выявления причинно-значимого ЛС (С) и проводятся в условиях стационара с отделением реанимации при невозможности замены ЛС альтернативным. Проведение перорального провокационного теста является более безопасным. ПДТ должен проводится не ранее, чем через 1 месяц после перенесенной реакции (УД–D) [2, 4].

Меры предосторожности и противопоказания для проведения провокационного дозируемого теста
 
Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства: нет.
 
Другие виды лечения: нет.

NB!Формулировка диагноза

в медицинской документации на первом месте следует указывать нозологический диагноз и основные проявления заболевания; Лекарственная гиперчувствительность, вызванная наименование причинно-значимого ЛС. Если в анамнезе, то пишется клинически или подтвержденная в диагностических тестах.
 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Активированный уголь (Activated carbon)

Аминофиллин (Aminophylline)

Атропин (Atropine)

Биластин (Bilastine)

Гидрокортизон (Hydrocortisone)

Дезлоратадин (Desloratadine)

Декстроза (Dextrose)

Допамин (Dopamine)

Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin)

Клемастин (Clemastine)

Левоцетиризин (Levocetirizine)

Метилпреднизолон (Methylprednisolone)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Преднизолон (Prednisolone)

Рупатадина фумарат (Rupatadine fumarat)

Сальбутамол (Salbutamol)

Фенилэфрин (Phenylephrine)

Хлоропирамин (Chloropyramine)

Цетиризин (Cetirizine)

Эпинефрин (Epinephrine)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1, 2, 3, 4, 5, 8]

Тактика лечения [1, 3, 8]
·             немедленная отмена предполагаемого причинно-значимого ЛС и перекрестно реагирующих ЛС;
·             лечение проводится в соответствии со стандартами лечения клинических проявлений;
·             при необходимости применения причинно-значимого ЛС по абсолютным показаниям, подтвержденном аллергическом механизме реакции, проводится десенсибилизация врачом аллергологом-иммунологом в условиях стационара.
 
Немедикаментозное лечение:
Режим: зависит от тяжести состояния пациентов.
Диета: гипоаллергенная диета позволяет снизить количество медиаторов в организме. Рекомендована не менее 10-15 дней. Объём потребляемой жидкости рекомендуется увеличить. Необходимо употреблять до 2-2,5 л жидкости в сутки;
 
Медикаментозное лечение:
Лечение ЛГ легкой степени тяжести:
·             если лекарство принималось внутрь, больному назначают промывание желудка, очистительную клизму и сорбенты (уголь активированный 10 таб/сут);
·             антигистаминные препараты 2 поколения в возрастной дозировке 7-10 дней;
·             обильное питье.
 
Перечень основных лекарственных средств:
 
Адреномиметические средства (УД – A) [18,19,28,29,30,32,35,36,41,42]:
 
Глюкокортикостероиды (УД – A) [18,19,28,29,30,32,35,36,44,45,47]:
 
Антигистаминные препараты 1 поколения (УД – 2В) [20,25,44]:
Антигистаминные препараты 2-3 поколения (УД – 2В) [20,24,25,26,27,44]:
 
Солевые растворы (УД – 2В) [18,19,28,29,30,33,34]:
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
 
Иммуноглобулин G человеческий для внутривенного введения (УД – B) [31,38,43,46]:
 
Бетта 2 адреномиметики (УД – A) [18,19,28,29,30,33,34,35,36]:
 
Бронхолитик (УД–D) [48]:
 
Препараты: вазопрессоры (УД – A) [18,19,28,29,30,33,34,35,36]:
 
Препараты: м-Холинолитики (УД – A) [18,19,28,29,30,33,34,35,36]:
 
Препараты: альфа-адреномиметики (УД – A) [18,19,28,29,30,33,34,35,36]:
 
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.
 
Показания для консультации специалистов: обязательная консультация аллерголога-иммунолога. Для коррекции патологических процессов, развившихся в процессе аллергической реакции на ЛС, и лечения сопутствующей патологии показаны консультации узких специалистов (по показаниям).
 
Профилактические мероприятия
Первичная профилактика:
·             тщательный сбор фармакологического анамнеза;
·             избегать полипрагмазию;
·             соответствие дозы ЛС возрасту и массе тела больного;
·             способ введения ЛС должен строго соответствовать инструкции;
·             назначение ЛС строго по показаниям;
·             медленное введение ЛС-гистаминолибераторов (например, ванкомицин, йодсодержащие рентгеноконтрастные средства, некоторые миорелаксанты, химиопрепараты) (УД–С).  
·             Пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом перед оперативными вмешательствами (экстренными и плановыми), рентгеноконтрастными исследованиями, введением препаратов гистаминолибераторов рекомендуется проведение премедикации: за 30 минут 1 час до вмешательства вводят дексаметазон 4-8 мг или преднизолон 30-60 мг в/м или в/в капельно на 0,9%-растворе натрия хлорида; клемастин 0,1%-2 мл или хлоропирамина 0,2% 1-2 мл в/м или в/в на 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы (УД–С).
·             Обязательно наличие противошокового набора и инструкции по оказанию первой помощи при развитии анафилаксии не только в процедурных кабинетах, но и в кабинетах, где проводятся диагностические исследования и лечебные процедуры с применением препаратов, обладающих гистаминолиберирующим действием (например, рентгеноконтрастные исследования), стоматологических кабинетах. 

Вторичная профилактика:
·             пациенту дается паспорт пациента с аллергией, где указывается название (названия) лекарственного средства, альтернативного препарата (при возможности), ФИО врача аллерголога и название лечебного учреждения с телефоном, где выдавался паспорт или медицинское заключение с указанием лекарственной гиперчувствительности;
·             не назначают ЛС и комбинированные препараты его содержащие, которые ранее вызывали истинную аллергическую реакцию (УД – D) [2];
·             не назначают ЛС, имеющие сходные антигенные детерминанты с препаратом, на который ранее была аллергическая реакция. Необходимо учитывать перекрестные аллергические реакции (УД – D) [2];
·             не назначают ЛС, имеющие одно действующее вещество, но выпускаемые под разными торговыми названиями (УД – D) [2];
·             на титульном листе амбулаторной и/или стационарной карты больного необходимо указывать ЛС, вызвавшее аллергическую реакцию, дату реакции и основные клинические проявления (УД – D) [1, 2];
·             необходимо проводить просветительскую работу среди пациентов об опасности самолечения;
·             проведение десенситизации (по строгим клиническим показаниям):
·             при невозможности замены причинно-значимого ЛС при подтвержденной ЛГ, протекающей по немедленному типу (УД – С) [1, 2], по замедленному типу (УД – D) [1,2];
·             при гиперчувствительности на ацетилсалициловую кислоту и других НПВС у пациентов с бронхиальной астмой и/или с полипозным риносинуситом, рефрактерным к традиционным методам лечения, а также при необходимости применения этой группы препаратов по абсолютным показаниям (УД – D) [1, 2];
NB!Скрининг не проводится.
 
Мониторинг состояния пациента:
·             контроль основных гемодинамических показателей;
·             состояния кожных покровов.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·             нормализация основных гемодинамических показателей (артериального давления, пульс);
·             нормализация дыхания;
·             уменьшение кожных проявлений;
·             улучшение общего самочувствия пациента.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
Жалобы:  жалобы пациентов будут зависеть от проявления ЛГ и могут протекать с преимущественным поражением отдельных органов или иметь системные проявления.

Анамнез:
·             наличие аллергической предрасположенности;
·             имеющиеся ранее аллергические реакции на лекарственные препараты;
·             установить применение лекарственных препаратов в течении ближайших минут, часов, 1-2 суток;
·             установить возможные перекрестные реакции с ранее имеющимися в анамнезе лекарственными препаратами, вызывающие аллергическую реакцию.
 
Физикальное обследование: проявления ЛГ могут протекать с преимущественным поражением отдельных органов или иметь системные проявления (смотрите таблицу 2). Оценка объективного состояния с оценкой гемодинамических показателей и  клинических симптомов, согласно алгоритма.

Клинические и биологические признаки, предполагающие тяжелые кожные и/или системные реакции.



Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи смотреть общее лечение.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения [1, 3, 8]:
·             немедленная отмена предполагаемого причинно-значимого ЛС и перекрестно реагирующих ЛС;
·             лечение проводится в соответствии со стандартами лечения клинических проявлений;
·             при необходимости применения причинно-значимого ЛС по абсолютным показаниям, подтвержденном аллергическом механизме реакции, проводится десенсибилизация врачом аллергологом-иммунологом в условиях стационара.
 
Лечение ЛГ средней степени тяжести:
·             если лекарство принималось внутрь, больному назначают промывание желудка, очистительную клизму и сорбенты (уголь активированный из расчета не менее 1 таб/1 кг массы тела в сутки);
·             антигистаминные препараты 2 поколения в возрастной дозировке 7-15 дней;
·             глюкокортикостероиды (по преднизолону 60-300 мг/сут);
·             инфузионная терапия (солевые растворы).
 
Лечение ЛГ тяжелой степени тяжести:
·             применение эпинефрина;
·             при развитии анафилактической реакции лечение проводится согласно КП Анафилактический шок, при развитии отека Квинке (лечение согласно КП), синдрома Лайэла (ТЭН) – дополнительно применение  человеческого внутривенного иммуноглобулина G  (от 0,5 до 2 г на кг массы тела), синдрома Стивенса - Джонсона  (лечение согласно КП).
·             глюкокортикостероиды (по преднизолону180-360 мг/сут);
·             инфузионная терапия (солевые растворы);
·             инъекционные антигистаминные препараты.
 
Показания для консультации специалистов: см. амбулаторный уровень.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·             наличие анафилактического шока любой формы и степени тяжести;
·             отек Квинке с развитием нарушения дыхания;
·             острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
·             острый ДВС синдром.
 
Индикаторы эффективности лечения: см. амбулаторный уровень.
 
Дальнейшее ведение: выдача паспорта пациенту с гиперчувствительностью на лекарственные препараты и подбора альтернативных жизненноважных препаратов. 

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [8]

Показания для экстренной госпитализации:
·             анафилактический шок;
·             отек Квинке среднетяжелого и тяжелого течения;
·             острая крапивница среднетяжелого и тяжелого течения;
·             cиндром Стивенса - Джонсона;
·             cиндром Лайэла (ТЭН);
·             бронхообструктивный синдром и ларингоспазм среднетяжелого и тяжелого течения;
·             системный лекарственный васкулит;
·             DRESS;
·             сывороточная болезнь.

Показания для плановой госпитализации: подготовка пациентов, имеющих гиперчувствительность на многие лекарственные препараты для оперативных вмешательств и подбора жизненноважных препаратов для пациентов терапевтического профиля. Проведение пробного лечения.

1. ( Лекарственная_аллергия_с_различными_клиническими_проявлениями.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.