Войти

Крон ауруы

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар - 2017

Болезнь крона [регионарный энтерит] (K50), Язвенный колит неуточненный (K51.9)
Гастроэнтерология

Анықтамасы

Анықтамасы


Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы бойынша біріккен комиссиясының
2017 жылғы «25» мамырдағы
№ 22 хаттамасымен мақұлданған 

Крон ауруы – ең алдымен, асқазан-ішек жолын (АІЖ) зақымдайтын бөліктік, ассиметриялық, трансмуралдық гранулематоздық қабынумен сипатталатын спецификалық көрініске ие ауру; алайда жүйелік және ішектен тыс асқынулар ретінде болуы мүмкін.

Оқшауланған Крон ауруы - ішектің <30 см еліктіргендігі. Әдетте илекоцекалды ауыздықтау (мықын ішектің 30 см + тоқ ішектің оң жақ бөлімдері), бірақ тоқ ішектің оқшауланған немесе аш ішектің тек қана проксималды бөлімдері зардап шегуі мүмкін.

Созылыңқы Крон ауруы  - ішектің кез келген 100 см аса оқшаулаудағы зардап шегуі (сегменттердің жалпы ұзындығы).

Жіктелмеген ІҚА - анамнез, бірнеше биоптаттардың эндоскопиялық және гистопатологиялық зерттеулерінің сондай-ақ радиологиялық зерттеулердің мәліметтерін есепке ала отырып, ойық жаралы колит пен Крон ауруы және басқа да колиттердің арасындағы күрделенген дифференциалды диагнозды бақылауға арналған термин.

Сараланбаған колит - морфологтармен ойық жаралы колит пен Крон ауры белгілерін суреттеуге арналған термин. Ол хирургиялық әрекет қатерінің болжамдық факторы ретінде қызмет етеді.
NB! Крон ауруы кезіндегі ремиссия CDAI <150 сәйкес.
Терапияға жауап: Крон ауруы кезіндегі клиникалық және эндоскопиялық CDAI көрсеткіштердің жақсаруы
Крон ауруы кезіндегі  ≥100 балл
Асқыну ремиссия болған (кенеттен болған немесе медикаментозды) ІҚА бар науқаста симптоматиканың өсуімен сипатталады (ректалды қансырау, зәр жіберу процесінің көбеюі). CDAI >150 Крон ауруы кезінде немесе 70 баллдан аса көбейту.  

КІРІСПЕ БӨЛІМ

АХЖ-10 коды (тары):

АХЖ-10
Код Атауы
K50 Крон ауруы
K50.0  Крон ауруы (регионарлық энтерит)
K50.1 Тоқ ішектің крон ауруы
K50.8 Крон ауруының басқа да түрлері
K50.9 Анықталмаған крон ауруы
 
Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау күні: 2013/2017 жылы қайта қаралды.
 
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар: 

5-АСҚ  5 аминосалицилдыққышқыл
EL (Evidence level) Дәлелділік деңгейі
EССО European Crohn’s and Colitis Association
КА Крон ауруы
ІҚА Ішектің қабынбалы ауруы
ІТК Ішектен тыс көрінулер
АПВ
АИТВ
Адам папилломасы вирусы
адам иммун тапшылық вирусы
ГКС/КС глюкокортикостероидтар/кортикостероидтар
ІҚЖ Ішек-қарын жолы
ИГХ Иммундық гистохимиялықталдау
ИС Иммундық супрессанттар
ИФТ Иммунфлюоресценттік талдау
ОЖКБИ ОЖК белсенділік индексі
КРІ Колоректалдық ісік
ЕД Емдік дәрі
ҚҚ Қажетсіз құбылыс
ЖҚТ Қан жалпы талдауы
ЗЖТ Зәр жалпы талдауы
ОЖ Оппортунистикалық жұқпалар
КҚМҚ көп қанықпаған май қышқылдары
ОКР Отадан кейінгі рецидив
ПСА Қуық асты безінің-айырықша антигені
ПТР полимеразды тізбекті реакция
РСС ректосигмоскопия
СРБ С-реактивті ақуыз
УДЗ Ультрадыбыстық зерттеу
ІНФ Ісік некрозы факторы.
ІНФ-α α-ісік некрозы факторы
БФС Бауырдың функционалды сынамасы
ОЖК
МРТ 
КТ         
ЖТД
ТІС
ойық жаралы колит
магниттік резонанстық томография
компьютерлік томография
жалпы тәжірибе дәрігері
түршіккен ішек синдромы
CDAI
ANCA
ASCA
Crohn’s Disease Activity Index, индексБеста
Антинейтрофильді цитоплазматикалық антиденелер
 Saccharomyces cerevisiae-ке антиденелер
 
Хаттаманы пайдаланушылар: терапевт дәрігерлер, гастроэнтерологтар, жалпы практика дәрігерлері, хирургтер.
 
Пациенттердің санаты: ересектер.
 
Дәлелділік деңгейінің шкаласы:

А Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы (++) бар ірі РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін.
В Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулеріне жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен тәуекелі бар жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелік қатенің жоғары емес (+) тәуекелі бар РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін.
С Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелік қатенің жоғары емес тәуекелі бар рандомизациясыз бақыланатын зерттеу (+), олардың нәтижелері тиісті популяцияға немесе нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданылмайтын жүйелік қатенің өте төмен немесе жоғары емес  тәуекелі бар РБЗ-ға (++ немесе +) қолданылуы мүмкін. 
D Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе бақыланбайтын зерттеу немесе сарапшылардың пікірі.
GPP Үздік клиникалық практика

Жіктемесі


1-кесте. Клиникалық жіктеме:
А) Пациенттерді жас бойынша стратификациялау:
•      A1 < 16 жас;
•      A2 17 - 40 жас;
•      A3 > 40 жас.
В) Шоғырлануы бойынша (Монреальдік ІҚА жіктемесі) [1,6]:
•      B1 қабынбалы ағымL1 терминалды илеит
•      B2 құрылымдаушы ағымL2 колит
•      B3 фистулизациялайтынағымL3 илеоколит
•      pперианалдыауруL4 ІҚЖжоғарғы бөлімдері
L4+  ІҚЖтөменгі және дисталды бөлімдері
С) Белсенділік дәрежесі бойынша: «Белсенділік» ұғымы орыс тілдік терминологияда «сырқаттау ауырлығы» ұғымына сәйкес келетінін есепке алған жөн.
Көптеген елдер мен клиникалық зерттеулерде КА клиникалық белсенділік (ауырлықты) бағалау үшін КА белсенділік индексі қолданылады (Crohn’s Disease Activity Index (CDAI), Бестиндексі) 1 кесте.  .

 
 2-кесте – Бест бойынша БК белсенділік индексі (CDAI)

Параметр Көбейткіш
1 Соңғы апта бойынша рәсімделмеген дәреттің (сұйық немесе ботқа тәріздес) жиілігі  х 2
2 Іштің ауруы (қарқындылық бойынша), апталық балл сомасы х 5
3 Жалпы хал-жай, апталық балл сомасы х 7
4 Аталған асқынулар саны (артрит немесе артралгия; ирит немесе увеит;   түйіндік эритема, гангреналы ірінді тері ауруларынемесе афтозды стоматит; анал сызаты, терең жаралар немесе іріңдеу; басқа да терең жаралар; безгек>37.8 C (100 F) соңғы апта бойынша x 20
5 Іштің өтуін симптоматикалық емдеу(мысалы, лоперамидпен).
0 - жоқ, 1 - иә
x 30
6 Алдыңғы құрсақ қабырғасының резистенттілігі. 0 – жоқ, 2- анық емес, 5- анық көрсетілген x 10
7 Гематокрит (Hct).Әйел адамдар:  минус 42 Hct, ер адамдар: 47 минус Hct x 6
8 1 минус (дене салмағы/дененің қалыпты салмағы) x 100
CDAI Қорытынды көрсеткіші
 
Ауру сатысы Баллдар саны Клиникалық белгілер
Ремиссия <150  
Белсенді сырқат >150  
Төмен белсенділік 150-220 Амбулаторлық емдеу, салмақ тастау<10%, обструкция,  безгек, гидратсыздандыру белгілері байқалмайды.   С-РА қалыпты шамада
Шамалы белсенділік 220-450 Диспепсия, салмақ тастау>10%, обструкция байқалмайды,терапияға резистенттілік, С-РА повышен
Жоғары белсенділік > 450 ДСИ<18кг/м2, буылқтықтану және іріңді ісік белгілері байқалмайды. Ауру белгілеріқарқынды терапияға қарамастанқайталанады
         

 
D)    КА асқынуларына жатады:
–     сыртқы терең жаралар (ішектік-терлік);
–     ішкі терең жаралар(ішекаралық, ішектік-өтқаптық, ректі-вагиналды);
–     құрсақ қуысының шоғырлануы, ішекаралықнемесе интраабдоминалдыіріңді ісіктер;
–     ІҚЖ құрылымдары(ішектік өтімділікпен және өтімділіксіз);
–     анал сызаттары;
–     парапроктит (аноректалды зардап шегу кезінде);
–     ішектік қансырау (сирек).
 

Диагностика


ДИАГНОСТИКА ЖӘНЕ ЕМДЕУДІҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ, ЖӘНЕ ЕМ-ШАРАЛАРЫ

Диагностикалық өлшемшарттар

Шағымдар: КА белгілері гетерогенді, алайда ең жиі кездесетіндері абдоминалды ауыру, салмақ тастау, созылмалы диарея. Іштің ауруы мен жүдеу диагнозды анықтағанға дейін науқастардың 60-80%-да кездеседі. Дәреттегі қанның бар болуы тоқ ішек қабынуына тән белгі болып табылады. (Крон-колит кезіндегі 40-45%). Крон ауруын оқшаулау кезінде дәретте қан болмауы мүмкін. Осылайша, илеит үшін абломиналды ауырсыну, салмақ тастау, содан соң - созылмалы диарея тән (КА ауыратын науқастардың 60-80 % бастап) Асқынған терминалды илеит емханасы жиі түрде асқынған соқыршекке ұқсас. Салмақ тастау, безгек, диспепсиялық құбылыстар секілді жүйелі ауру белгілері Крон ауруына тән (науқастардың 15 %-да)  [EL5].
Периналды фистулалар КА ауыратын науқастардың 4-10%-да кездеседі.

Анамнез және қауіп факторы. Толық анамнез сырқат дебютін талдап-тексеруге, диареяның ұзақтығына, шағымдардың рецидивтік сипатына бағытталған. Ауру белгілерінің пайда болуын соңғы серуенмен, тағам төзгісіздігі, антибактериялық немесе стероидты емес қабынуға қарсы дәрі-дәрмееткерді қолданумен, тасымалданған ішектік аурулар, аппендэктомия, ІҚА бойынша тұқым қуалаушылық және колоректалды қатерлі ісікпен (КҚІ) байланысын анықтаған жөн.
Қауіп факторлары: жақын туысқандарда ІҚА болуы, белсенді түрде шылым шегу, анамнездегі инфекциялық гастроэнтериттер (ОЖК үшін қорғаныштық фактор және КА үшін қатер факторы), аппендэктомия және анамнездегі мезентериалды лимфаденит (ОЖК үшін қорғаныштық фактор). Іріктелмеген стероидты емес қабынуға қарсы дәрі-дәрмектер Крон аурының даму қатерін ұлғайтады.

Физикалық зерттеп-қарау:
·                   тері жабынын қарау: тері құрғақтығы, тырнақ сынғышығы, малобсорбация есебінен азайтылған тығыздық (микроэлементтер сіңімділігінің бұзылуы), түйіндік эритема белгілерінің көрініс табуы.
·                   температура өлшемі (38-39 С дейін өсіру, сырқаттың және/немесе асқынулар жоғары белсенділігінің белгісі)
·                   ЖСЖ есебі (тахикардия, қаназдық сырқатына ілеспелі сырқаттану белсенділігінің немесе асқынулар белгісі ретінде)
·                   ауыз қуысын қарау (күлдіреуік-жаралардың бар-жоғын анықтау), құрсақ қабырғасы бұлшық еттерінің шиеленісуі, құрсақ қуысының  пальпацияланатын шоғырлануы, перианал бөлімді және жыныстық мүшелерді міндетті қарау.
·                   тік ішекті саусақпен зерттеу, дене салмағы индексін өлшеу (ДСИ): дене салмағының азаюы.
·                   көздерді тексеріп-қарау (увеит немесе коньюнктивит белгілері)

Зертханалық зерттеулер [1-6,8,9]:

3-кесте.  Крон ауруының қарапайым эндоскопиялық шкаласы (SES-CD)

Өлшем 0 1 2 3
 Жара көлемі (см) Күлдіреуікт-ер (0,1-0,5) жаралар (0,5-2,0) Үлкен жаралар
Жаралық зақымдану ұзақтығы <10% 10-30% >30%
Қабыну Қабынбаған буынтықтар <50% 50-75% >75%
Стеноздау жоқ Жеке-дара, өтпелі Көптік, өтпелі Өткізгіштік жоқ
 
4-кесте.Крон ауруының қарапайым эндоскопиялық шкаласын бағалау

  Мықын ішек Жоғарылаған жиек ішек Көлденең жиек ішек Төмендеген жиек ішек Тік ішек Қорытынды
Жаралар көлемі 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 +
Жаралық зақымдардың ұзақтығы 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 +
Қабыну 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 +
Стеноздау 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 +
 
n –барлық зақымдалған буынтықтардың сомасы SES-CD = Ʃ – 1,4 х n
 
SES-CD бойынша қабыну процесінің белсенділігі осылайша бағаланады: 0-2 балл - ремиссия; ең төменгі белсенділік - 3-6 балл; орташа белсенділік 7-15 балл; жоғары белсенділік >16 балл.
 
·               Магниттік-резонанстық энтерография - бұл әдіс эндоскопиялық зерттеумен бірге Крон ауруының бастапқы диагностикасына жатады, сондай-ақ қабынбалы және фиброзды тарылуларды саралау, терапия тиімділігін бақылау үшін қажет. Іріңдік, ішкі жараларды және перианалды асқынуларды анықтау үшін жоғары сезімталдықпен ерекшеленеді. МРТ иондаушы сәулеленудің ықпалымен жанаспайды, ол, науқастар жас мөлшерін және көп мәрте визуалдауды ескерсек өте маңызды. МР-энтерография әдістемесін өткізу барысында пероралды дәрі-дәрмектер қолданылады [10, 11]
 
Қосымша:
·               Видеокапсулалы эндоскопия - КА ауруы кезіндегі аш ішекті зақымды оқшаулауды анықтауға мүмкіндік беретін әдіс [EL2].
ВКЭ өткізбес бұрын рентгенологиялық зерттеулер жүргізуге (ішек бойынша барии пассажы, КТ-энтерография) және аш ішек тарылуын бағалау үшін МР-энтерография жүргізуге кеңес етіледі.
Сондай-ақ, әдістің артықшылықтарына инвазивсіздік, анестезиологиялық қамсыздандырусыз зерттеу жүргізу, дайындық жеңілдігі және ағзаға зиянды әсер жоқтығын жатқызуға болады.  Құтылы эндоскопия көмегімен  КА белсенділігін бағалау үшін CECDAI (Capsule Endoscopy Crohn's Disease Activity Index) немесе Lewis Score баллды бағалау жүйесі қолданылады (5-кесте).
1) Capsule Endoscopy Crohn's Disease Activity Index — CECDAI: Бұл индекс үш парметрді бағалайды: қабыну (А), зақымдану ұзындығы (В) және тарылулар (С). Бағалау аш ішектің проксималды және дисталды сегменттері үшін жүргізіледі. Ақтық балл екі сегментті баллды қосылу жолымен есептеледі:
CECDAI = проксималды түрде ([A1 × B1] + C1) + дистальді ([A2 × B2] + С2).
А. Қабыну бағасы
0 = жоқ
1 = жұмсақ Ісіну / қан кернеу / желіну
2 = ауыр ісіну / қан кернеу /желіну
3 = қан кету, жалқық, күлдіреуіктер, қабынған жара, шағын жара (0,5 см кем)
4 =  орта жара (0.5-2 см)
5 = Үлкен жара (2 см астам)
B. зақымдану ұзындығы
0 = жоқ
1 = жергілікті зақымдану (бір сегмент)
2 = mottling (2-3 сегменттері)
3 = диффузды зақымдануы (3-тен артық сегменттері)
стриктуры C. бағалау
0 = жоқ
1 = (бір өту)
2 = көпше (өту)
3 = кедергі (өтімділігі емес)
 
2) Lewis Score 5-кестеде ұсынылған
 
5-Кесте. Белсенділік және Крон ауруы кезіндегі аш ішек зақымдануы ұзындығын бағалау шкаласы(Lewis Score) 

Параметрлер Балдар Зақымдану ұзындығы/балдар Сипаттама/баллдар
Түктердің сыртқы қалпы (ең нашар үштен бір бөлігі бағаланады) Қалыпты-0
Ісіктік-1
Қысқа сегмент-8
Ұзын сегмент-12
Үштен бірдің барлығы - 20
Жеке  – 1
Жеке орындарда-14
араласқан -17
Жаралар (ең нашар үштен бір бөлігі бағаланады) Жоқ-0
Жеке-3
Бірнеше-5
Көп-10
Қысқа сегмент -8
Ұзын  сегмент-12
Үштен бірдің барлығы– 20
Ширектен аз - 9
Ішектің ширектен жартысына дейін- 12
Жартысынан астамы- 18
Тарылу(кез-келген бөлімде) Жоқ-0
Жеке-14
Көп-20
Мәлімденген-24
Мәлімденбеген-2
Өтімді-7
Өтімсіз-10
 
−       135 баллға дейін —қалыпты шырышты қабық немесе клиникалық түрде  елеусіз өзгерістер;
−       135–790 балл —жеңіл деңгейдегі қабыну;
−       790 баллдан астамы — орташа және ауыр қабыну.

·               Гистологиялық зерттеп-қарау. Крон ауруы үшін келесі морфологиялық белгілер тән:
−       Шырышасты негізге немесе бұлшық ет қабатына енетін  жаралық кемістіктер;
-  шырышты қабық бұзылу аумағы - ұңғылдар орналасуының әркелкілігі;
−       - Трансмуральды қабыну инфильтраты - шырышты қабықтан шырышасты негізге, бұлшықетті және сірілді қабыққа таралады;
−        плазможасушалы градиент, базальды плазмацитоз;
−       муцинды кемітумен бокал тәрізді жасушалардың санын кеміту;
−       түйіршіктердің болуы, олардың орналасқан жері, мөлшері, гранулемалардың бірігуі жасушалық құрамы.
·Сәулелі әдістер (MР және КТ) - энтерография, ультрасонография эндоскориялық диагностикаға қосымша ретінде  аш ішектің зақымданған жерін оқшаулауға, асқынулар -  КА кезіндегі тарылу немесе жыланкөздерді жоққа шығару мақсатымен жүргізіледі [EL1]. КТ және МРТ бүгінде Крон ауруын диагностикалауда зерттеудің стандарты болып табылады. Бұл қос әдіс зақымның белсенділігі мен ұзақтығын, ішек қабырғасының қалыңдығын және контрасттың тамырішілік жиналуын анықтауға мүмкіндік береді. Аш ішектің МР немесе КТ зерттеуі қосымша контраст енгізуді талап етеді.
·               Ультрадыбыстық зерттеу: ультрасонография – науқасты иондаушы сәулелендірметйін төзе алушылық қабілеті жақсы инвазивті емес тест. Визуалдау үшін ең ыңғайлы нұсқа - илео-цекалды, сигма тәріздес бөлімдер, сондай-ақ жиек ішектің жоғарылаған және төмендеген бөлімдері (әдіс сезімталдығы 75-94%, өзгешелігі - 67-100%).
·               Магниттік-резонанстық томография - перианалды зақымдарды, кіші жанбас патологиясын жоққа шығаруға арналған МРТ;
·               Фистулография - сыртқы жаралар кезінде;
·               Компьютерлік тамография -  абсцесс, дүңкулер, лимфатикалық түйіндердің ұлғаюы секілді сырқаттың ішектен тыс көрінулерін анықтаудың  "алтын стандарты" болып табылады. КТ ішектің зақымдалған аудандар қабырғасының қалыңдығын бағалап қана қоймай, асқынған жерлерді анықтауға мүмкіндік береді (перфорациялау, терең жаралар). КТ нәтижелерінің ақпараттылығы айтарлықтай деңгейде ішектің саңылауын контрасттау дәрежесінен тәуелді, сондықтан зерттеулер өткізу үшін арнайы әдістемелерді талап етеді [12, 13].
·               Ырғақтың ықтимал бұзылуын диагностикалау мақсатындағы ЭКГ (гипокалиемия, гипомагниемия және т.б);
·               Төс қуысы мүшелерінің рентгені/ төс қуысы мүшелерінің КТ (спецификалық процесті жоққа шығару);
·               ІҚА-ны УД зерттеу;
·               Денситометр рентгені (остеопорозды жоққа шығару). 
 
6-кесте. Крон ауруы кезіндегі қабынудың шоғырлануын диагностикалау [14]

КА шоғырлануы Жоғарғы эндоскопия Илеоколоноскопия МР-энтерография кіші жанбас
МРТ
КТ энтерография
ІҚЖ жоғарғы бөлімдері + + +
Аш ішек + +
Тоқ/тік ішек + + +
Перианалды бөлім + + +
 
7-кесте. Аш ішек зақымын бағалау үшін диагностиканың аспаптық әдістерінің артықшылықтары мен кемшіліктері

  ПБТК ВКЭ БЭ МРЭ
Барлық тоқ ішекті қарау Орындаулы Орындаулы. Тарылу кезінде мүмкін емес Наличие  специалиста. Затруднено при стенозе Тоқ және аш ішектерді қарау
Ішектен тыс зақымдардың тарылуларын анықтау Тарылулар
Жыланкөздер
  Қарсы көрсетім Тарылу жағдайында кеңеймені қолдану ықтимал Тарылулар
  Жыланкөздер
Абсцесстер
 
Радияциялық сәулелену Ортақ Жоқ Ықтимал  Жоқ
Сезімталдық/өзгешелік Жоғары ақпараттық әдіс, маманға байланысты Сезімталдық: жоғары Кейбір жағдайларда техникалық ауырлықтар ықтимал Зерттеу қанағаттығы дайындық деңгейіне байланысты
ПБTK - ішек арқылы барий пассажының  рентген арқылы суретке түсіру (small bowell follow-through), ВКЭ - видеокапсулалы эндоскопия, БЭ - баллонды эндоскопия, МРЭ - магнитті-резонансты энтерография
 
Мамандардың консультациясы үшін көрсетілімдер:
·          хиругтың консультациясы – тоқ ішектің уытты кеңейме қатері бар жағдайда, консервативті терапиядан оң серпін байқалмаған жағдайда;
·          инфекционисттің консультациясы – инфекциялық сырқаттағы дифференциалды диагностика үшін (диареялы синдром);
·проктолог, онколог, фтизиатр, ревматалог, дерматолог, нефролог, гематолог, лор, невропатолог, окулист, акушер-гинеколог, стоматолог және басқа да бейінді мамандар – көрсетілімдер бойынша.
 
Диагностикалық алгоритм. Крон ауруын диагностикалаудың біріңғай алтын стандарты жоқ. Диагноз емханалық зерртеу деректеріне, және сондай-ақ зертханалық, эндоскопиялық, гистологиялық және радиологиялық зерттеулерге сүйене отырып жасалады. Генетикалық және серологиялық сынақтарды кертартпа тәртіпте орындауға кеңес берілмейді [EL5].

1-сурет. Крон ауруын диагностикалау алгоритмі

Дифференциалды диагноз


Ойық жаралы  колит пен Крон ауруының дифференциалды диагнозы 8-кестеде берілген, басқа патологиямен – 9, 10-кесте [1,5,29].
 
 8-кесте. Крон ауруы мен ойық жаралы колит ауруының дифференциалды диагнозы

Ауру белгілері Ойық жаралы колит  Крон ауруы
Эпидемиология
Жыныс (М:Ж) 1:1 2:1
Никотин Алдын алу факторы Асқынуға алып келеді
Клиникалық көріністер
Дәретте шырыш пен қанның болуы Жиі Сирек
Аш ішектің қатысуы Жоқ (бөлек жағдай –кертартпа «кері ағу» илеит) Иә
Тік ішек қатысуы Үнемі Кейде
ІҚЖ жоғарғы бөлімдерінің қатысуы Жоқ Иә
Ішек сырты көрінулер Жиі Жиі
Перианалды жыланкөздер Жоқ Жиі
Терең жаралар Аса сирек Жиі
Құрсақ ауданындағы қолмен басып байқайтын пайда болған зат Сирек Жиі (мықынбүйен аумақтың қатысуы)
Хирургиялық емдеуден кейінгі рецидив Сирек Жиі
Биохимиялық белгілер
Серологиялық маркерлер pANCA ASCA
Эндоскопиялық сурет
Күлдіреуіктер Жоқ Жиі
Үздіксіз (тұтастай) зақымдалу Әдетте Сирек
Мықын ішектің жантәсілім бөлімінің зақымы Жоқ Жиі (40-60%)
Қабыну түрі Шоғырлас Эксцентрлі
Баугиниев тосқауылы Әдетте, қалыпта Әдетте,тарланған
Жалған полипоз Жиі Сирек
Тарылулар Сирек Жиі
Гистопатология
Шырыштының трансмуралды қабынуы Жоқ Иә
Криптиттер и крипт-іріңдер Иә Иә
Гранулемалар Жоқ Сирек
Саңылаулар Сирек Жиі
 
9-кесте. Ішектің басқа патологиясымен ІҚА-ның дифференциалды диагнозы

Ауру Клиникалық сипаттама
Жұқпалы колит Эпидемиологиялық факторлар, кенеттен басталу. Дәретте патогендік микрофлораның болуы
ТІС Римдік өлшемдер IV
Ишемиялық колит Үлкен жас тобында кездеседі, сопутствующая патология жүрек-қан тамырлары жүйесі, жедел басталу, жиілікті ауыру синдромы
Псевдомембранозды колит Антибиотиктерді, протондық сорғы баяулатқышын жиі қолдану, дәретте Clostridium difficile токсиндерінің бөлінуі
 
10-кесте. Крон ауруы және туберкулездің дифференциалды диагностикасы

Туберкулез  Крон ауруы
Клиникалық белгілер
Белсенді процесс немесе анамнездегі жұқпа, науқастармен қарым-қатынсқа түсу
Жыланкөздер сирек дамиды, құрсақ қуысындағы іріңдер
Төс қуысының рентгенографиясындағы өзгерістер
(үнемі емес)
Ішек қабырғасының жыланкөздері мен іріңдері, периналды патология, қанды дәрет. ішек тесулері, ішек резекциясынан кейінгі рецидивтер.
Эндоскопиялық белгілер
сегменттік шоғырланусыз үстіртін сирек көлденең жаралар
жалған шел аурулары
соқыр ішек мықын ішекке қарағанда жиі зақымдалады
мықынбүйен қақпақшасының бірігуі
Бойлық мәлімдеу
"жұмыр тас төселген көше" симптомдары
Афтозды жаралар
Мықын ішек соқыр ішекке қарағанда жиі зақымдалады
Мықынбүйен қақпақшасы тарылған немесе мәлімденген
Гистологиялық белгілер
Шырышасты қабаттағы үлкен, тұтасқан гранулемалар
Іртікті некроздар және шырышасты тарылулар, ішек қабырғасы және мезентериальді лимфотүйіндердегі іртікті өзгерістер
Қышқылтұрақты бациллдерді анықтау
Жараларды төсейтін эпителоидты гистиоциттерді анықтау
Іртікті гранулемалар/некроздар шамамен 50% жағдайда табылуы мүмкін
 
 
Спецификалық сынақтар
Туберкулез ДНҚ-на талдау
Бактериялардың бактериологиялық бөлінуі
Туберкулинді тері сынамасы, сарысулық анти денелерге сынақ
Ү-интерферон деңгейін анықтау
ASCA-ға серологиялық сынақтар
Сәулелік белгілер
Ішек қабырғасының ассиметриялы жуандатылуы
Шемен
"майлық қаптама" феномені сипатты
Ішек қабырғасының симметриялы жуандатылуы
"майлық қаптама" феномені жиі анықталады
 
Медицинский туризм

Пройти лечение, проверить здоровье за границей: Корея, Турция, Израиль, Германия, Испания, США, Китай и другие страны

Выбрать иностранную клинику. 

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! 8 747 094 08 08

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Пройти лечение, проверить здоровье в Корее, Турции, Израиле, Германии, Испании, США

8 747 094 08 08

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Емдеу тактикасы


ЕМДЕУ ТӘСІЛІ
КА ауруын амбулаторлы (14-кесте) және стационарлы (15-кесте) деңгейлерде емдеу тәсілі қабынбалы процестің ұзақтығы, ағымы және белсенділігіне байланысты [1-3,5,6,15]:
Емдеудің мақсаты ремиссияны қол жеткізу мен қолдау, тарылулар, жыданкөздер және басқа да асқынулардың дамуын ескерту, сондай-ақ өмір сүру сапасын жақсарту.
стероидты ремиссиясыз қол жеткізу мен қолдау;
ішектің шырышты қабығының жазылуына қол жеткізу және қолдау (сондай-ақ гистологиялық зерттеу мәліметтері бойынша);
асқынулардың алдын алу, жүйелі көрінулердің регрессиясы;
өмір сүру сапасын жақсарту.
Терапия стратегиясын таңдау кезінде Крон ауруы барысындағы нашар болжамның клиникалық және эндоскопиялық критериилері қолданылады (тәуекел факторлары) [16] [EL2] - 11-кесте.
 
11-кесте. Крон ауруы кезіндегі нашар болжам предикторлары

Тәуекел факторлары
·  асқынған   перианалды ауру;
·  тоқ ішек резекциясы;
·  аш ішек сегменттер резекциясының 2-ден кем емес;
·  диагнозды нақтылаудан кейін 5 жыл ішінде тұрақты стома
·     Шылым шегу (стероидтардың қажеттілігн арттырады, хирургия ИС);
·     созылыңқы аш ішекті патология;
·     40жас мөлшеріндегі дебют;
·     дебютте стероидтық қажеттілік;
·      перианалды/тікішекті патология;
·     тарылулар;
·     дебюттегі 5 кг астам салмақ тастау;
·     тоқ ішектің терең және созылмалы жаралары;
·     стероидтәуелділік.
 
Дәрі-дәрмексіз емдеу. Шамалы және анық асқынған ішектердің қабынып ауруын емдеу тек станционар жағдайларында жүргізіледі және кейін амбулаториялық жағдайларда және емхананың терапевт/ЖТД немесе гастроэнтерелогтың диспансерлі-динамикалық бақылауымен қалпына келу емін қабылдаған жөн.
·     Психологиялық қолдау. Емделушінің созылған күйзеліс пен психологиялық күйі ІҚА асқынуына ғана емес, сонымен қатар қабыну үрдісінің қарқындылығын жоғарлатып, және де өмір сапасын төмендетеді. Психологиялық бұзылыстардың болуы өмір сапасының төмендеуіне және күйінің ауылығына тәуелсіз дәрегрге көріну санын артырады. Сондықтан да аурудың қаталануы кезеңінде, сонмен қатар ремессия кезеңінеде емделушіге міндетті түрде медициналық қызметкерлер тұрғысына, сонымен қатар үй-ішіндегі жандарымен психологиялық демеу көрсетілгені дұрыс. Кейде манадардың (психологтар, психотерапевтердің) көмегі, сонымен қатар арнайы псхотропты дәрілік заттарды қабылдау да қажет. .
·               Диета [1,2,6,17]:зерттеулермен ІҚА асқыну қауіпіне диетаның әсері расталған (11 кесте). Адамның микробиотасы құрамының сапалы өзгеруіне және гемостаздың бұзылуына әкелетін «батыс диета» ішектердің шырышты қабығының зақымдалуына, патогенді флораның колонизациясының үлкеюіне және шырышты қабығының өткізшгіштілігінің жоғарлауына әкеледі деп есептеледі.
 
12-кесте – ІҚА асқыну қауіпі және тамақтану 

Тамақтану ерекшеліктері ІҚА асқыну қауіпі
Майларды, КҚМҚ, омега-6, майлы қышқылдар және етті көп мөлшерде қабылдау ОЖК және БК асқынудың жоғары қауіпі
Жасұнық және жеміс-жидектерде көп мөлшерде қабылдау (күн сайын 22,1 г/тәу жоғары қабылдау) БК асқыну қауіпінің 73-80% төмендеуі
Көмірсутегілерді қабылдау дәлелденбеген
Д витамин ОЖК асқыну мөлшерін біршама, БК – шамалы мөлшерде төмендетеді
Мырыш (тағамдық қоспа және дәрі-дәрмектерден алнған мырышпен салыстырғанда тамақтану өнімдерінде көп мөлшерде, ) БК асқыну қауіпін төмендетеді
Жеміс-жидектерді аз мөлшерде қабылдай отырып, қантты және алкоголі жоқ сусындарды көп мөлшерде қабылдау ОЖК асқыну қауіпін жоғарлатады
 
Мальабсорбция. Крон ауруына біршама сипатты болып келеді.ІҚА бар емделушілерде микронутриентті статусын тексеріп, сәйкес жетіспеушілікті уақытылы  орнын толтырған жөн.
Үрдістің асқынуы кезінде ақуызда қажеттіліктің жоғарлауына байланысты ақуыздың пайдалануын жоғарлату қажет (1,2-1,5 г/кг/тәу дейін).
Құнарлы заттардың (кальция, Д витамині, басқа да май еріткіш витаминдер, мырыш, темір) және (илеоцекалды резекциядан кейін  әсіресе) В12 витаминдерінің жетіспеушілігін толтыруға ерекше көңіл бөлінгені жөн.
Сусыздануы бар емделушілерге қосымша сұйықтық пен электролиттерді енгізу көрсетілген. Анемиялық синдромды түзету «Ішектен тыс белгілері» бөлімінде талқыланған [1, 2, 29].
Мықын ішектің резекциясы немесе терминалды илеиттің көрінбелі қарқындылығы бар емделушілерде конъюгирлі өтті қышқылдардың сіңірілуі төмендейді, ал бұл ауыр осмотикалық диареяға және дисбиозға әкеледі. Хологенді диареяның емінде секвестрант холестрамин қолданылады.

Парентералды тамақтану қысқы ішек синдромы бар емделушілерге немесе энтералды тамақтану мүмкіндігі болмаған ІҚЖ дисфункциясы бар жағдайларда көрсетілген.

Қабыну үрдісінің оқшалануы және белсеңділігіне байланысты дәрі-дәрмекті емделу 13-кестеде берілген [1,2,5,6,18-22]:

 
13 кесте. Оқшалану және белсеңділігіне байланысты Крон ауру терапиясының алгоритмі 
Оқшалануы Белсеңділігі Дәрі-дәрмектер, сұлбасы
Асқазанның немесе гастро-дуаденалды белдемінің Крон ауруы Төменгі - бірқалыпты Жүйелікті стероидтар, тиопуриндер немесе метотрексат. Диспепсиялық құбылыстарды төмендету үшін – протонды помпаның ингибиторлары
Жоғары белсеңділікті Биологиялық терапия
Терминалды  илеит немесе илео-
колит
Төменгі - бірқалыпты Будесонид 9 мг/тәу, терапияны 6 апта бойы жалғастырады, бірақ мөлшерін әр 2-3 апта сайын 3 мг төмендетеді.
Жоғары белсеңділікті Жүйелік стериодтар ішке ішу арқылы 2 апта бойы*
+
Цитостатиктер (азатиоприн 2-2,5 мг/кг немесе 6-меркаптопурин 1-1,5 мг/кг) ремиссияны ұстап тұру үшін 2 жылға дейін
Колит Төменгі - бірқалыпты Сульфасалазин 3-6 г/тәу, месалазин 4-4,8 г/тәу
Сол жақтыф жәнеи дисталды оқшалану кезінде месализиннің тоикалық түрлерін
Бірқалыпты жоғары Преднизолон 40-60 мг/тәунемесе гидрокортизон 300-400 мг/тәу тамыр ішіне 8 апта бойы
метотрексат 25 мг бұлшық етке апта сайын 4 ай ішінде, кейін реммисияны ұстап тұру үшін 15 мг/апта
1.   Биологиялық терапия
- анти-ІНФ: инфликсимаб 5 мг/кг 0, 2 және 6 апта тамырға
- адалимумаб 160мг - 80мг п/к  на 0, 2 апта тері астына
2.   Антиадгезивті дәрі-дәрмектер- ведолизумаб 300 мг тамыр ішіне әр 0, 2, 6 апталарда
3.   анти ИЛ 12,23 – устекинумаб** нұсқаулыққа сәйкес
Кронның рефракторлы ауруы.   Биологиялық терапия (анти-ІНФ, антиадгезивті дәрі-дәрмектер, анти-ИЛ 12, 23)
БК тарылтатын түрі Көрінбелі ісіктермен бірге жүретін стриктура кезінде (қабынбалы стриктура) жүйелік стериодтарды тағайындау көрсетілген
Эндоскопиялық терапия үшін қол жетімді дара қысқа стриктураға эндоскопиялық баллонды дилатация тактикасы қолдануы мүмкін.
Фиброзды стриктуралар (сәулелеік диагностика мәліметтері бойынша қабыну критерийлары кездеспеген жағдайда – жоғары асқындаған фазалы көрсеткіштер)кертартпалы емдеуге болмайды, әсіресе  анти-ІНФαдәрі-дәрмектерімен
БК жаралы түрі Метронидазол 750–1,500 мг/тәу немесе ципрофлоксацин 1,000 мг/тәу
БК тұрақтандырушы терапиясы Месалазин ең тиімді қауіпсіздікке ие, бірақ оның тиімділігі Крон ауруы кезіндегі реммиясына ұстап тұру үшін жеткіліксіз.
Стероидтармен (жүйелік немесе будесонидпен) ықпаландыру арқылы ремиссияға жеткен кезінде тұрақтандыру терапиясы 2 мг/кг (немесе 6-МП 1,5 мг/кг) 2 жылдан кем емес жүргізіледі
Метотрексатпен рецидивке қарсы терапия апта сайын бұлшықетке 15 мг мөлшерінде жүргізіледі
анти-ІНФ биологиялық дәрі-дәрмектермен жеткен ремиссия: инфликсимаб 5 мг/кг тамырға әр 8 апта сайын немесе или адалимумаб 40 мг п/к әр 2 апта сайын
антиадгезивті дәрі-дәрмектер  ведолизумаб 300 мг тамырға әр 8 апта сайын
анти ИЛ-12, 23- устекинумаб** 90 мг әр 8 апта сайын тері астына
*мөлшерді төмендету тактикасы  ГКС: 2,5-5,0 мг аптасына 20 мг дейін және кейін біртіндеп жою. 20 мг/тәу мөлшері жеткен кезінде ремисссияны ұстап тұру үшін азатиопринді 2-2,5 мг/кг немесе 6-меркаптопурина 1,5 мг/кг тағайындау.
 
NB! Азатиоприн, 6-меркаптопурин дәрі-дәрмектерін ҚР территориясында тіркеуден өткеннен кейін.
** ҚР қолдану бойынша нұсқаулыққа сәйкес көрсеткіштер енгізілгеннен кейін қолдану.

14-кесте. Амбулаториялық дәрежеде қолданып жатқан дәрі-дәрмектердің тізімі
ХПА КөрсетІЛІМДЕР Қолдану ықтималдығы ДД АТХ коды  
Сульфасалазин, Месалазин (таблеткалар, түйіршіктер, суппозитория, клизма) Асқыну және ремиссия сатысындағы жаралы колит, Крон ауруы, илеоколит 80% А (62) A07EC01
A07EC02
 
Преднизолон, метилпреднизолон (таблеткалар), гидрокортизон, будесонид (таблеткалар) Жаралы колит, асқынған сатыдағы Крон ауруы 60% А (62) S01BA04
H02AB04
H02AB09
R01AD05
 
Азатиоприн,
6-меркаптопурин (таблеткалар)
Жаралы колит, Крон ауруы – ремиссияны тұрақтандыру 40% А (62) L04AX01
L01BB02
 
Метотрексат (егуге арналған ерітінді) Жаралы колит, Крон ауруы – асқынған сатыда және ремиссияны тұрақтандыру кезінде 30% А (62)

L01ВА01

 
Адалимумаб  
20% А (62) L04AB04  
Темір дәрі-дәрмектері (егуге арналған ерітінді, таб.) Темір жетіспеушілікті анемия 70% А (63) B03AE10  
Метронидазол  ципрофлоксацин (таблеткалар) Инфекцияларды емдеу 40-50% А (64) A01AB17
S01AX13
 
Микроэлементтер және витаминдер, Д витамины Толықтырушы терапия 70-90% С A11AA04
A12AA
 
Депрессияға қарсы және психотропты дәрі-дәрмектер Депрессия, жүйке ауруы 30-50% А N06A  
Лиофилизирленген ашытқы cахаромицетов буларди Әртүрлі эталогиядағы диария 30-50% D A07FA02  
 NB! Азатиоприн, 6-меркаптопурин дәрі-дәрмектерін ҚР территориясында тіркеуден өткеннен кейін.
 
15-кесте. Стационарлық деңгейде пайдаланылатын дәрі-дәрмектердің тізімі 

ХПА Көрсетілімдер Қолдану ықтималдығы ДД АТХ коды
Сульфасалазин, Месалазин (таблеткалар, түйіршіктер, суппозитория, клизма) Асқыну және ремиссия сатысындағы жаралы колит, Крон ауруы, илеоколит 80% А
(62)
A07EC01
A07EC02
Преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон, будесонид ММХ (таблеткалар, егуге арналған ерітінді) Жаралы колит, асқынған сатыдағы Крон ауруы 60% А
(62)
S01BA04
H02AB04
H02AB09
R01AD05
Азатиоприн,
6-меркаптопурин (таблеткалар)
Жаралы колит, Крон ауруы – ремиссияны тұрақтандыру 40% А
(62)
L04AX01
L01BB02
Метотрексат (егуге арналған ерітінді) Жаралы колит, Крон ауруы – асқынған сатыда және ремиссияны тұрақтандыру кезінде 20% А(62)

L04AX03

 

Инфликсимаб (лиофилизирленген түйіршіктер, сауытта) 35% А
(62)
L04AB02
 
Инфликсимаб CTP13 (биосимиляр) (лиофилизирленген түйіршіктер, сауытта) 35% А
(62)
L04AB02
 
Адалимумаб                              20% А
(62)
L04AB04
Темір дәрі-дәрмектері (егуге арналған ерітінді, таб.) Бекітілген КП сәйкес темір жетіспеушілікті анемия 70% А
(63)
B03AE10
Метронидазол, ципрофлоксацин, (инфузияны дайындауға арналған ерітінді, таблеткалар) Инфекцияларды емдеу 40-50% А
(64)
A01AB17
S01AX13
Микроэлементтер, оның ішінде калиймагний дәрі-дәрмектері және витаминдер, Д витамині Толықтырушы терапия 70-90% А A11AA04
A12AA
Ведолизумаб (инфузияны дайындауға арналған ерітінді) анти ІНФ терапиясына жауап болмаған жағдайда асқынған КА 25% А (66) L04AA33
 
Устекинумаб** (тері астына егуге арналған ерітінді) Крон ауруы – асқынған сатыда және ремиссияны тұрақтандыру кезінде 10% А
(72)
L04AC05
Қан дәрі дәрмектері, оның ішінде альбумин ерітінділері, тұзды ерітінділер Әртүрлі генезде, гипопротеинемия, анемия кезінде сұйықтықты жоғалту кезіндегі толықтырушы терапия 20-40% А
(65)
B05AA01
B05BA10
Фондопоринукс
 Аценокумарол *, варфарин
Дабигатран
Ривароксабан
Апиксабан
Тромбоэмболитекалық күрделіктерді емдеу жәнеи профилактика 30-40% А (67-71) В01АВ01
B01AA03
B01AE07
B01AF01
B01AF02
Депрессияға қарсы және психотропты дәрі дәрмектер КП сәйкес депрессия және жүйке аурулары 30-50% А N06A
НПВП: этерококсиб Артропатия, артралгия емдеу 30% А M01AH05
целекоксиб 30% А M01AH01
* дәрі-дәрмектер ҚР территориясында тіркеуден өткеннен кейін.
** ҚР қолдану бойынша нұсқаулыққа сәйкес көрсеткіштер енгізілгеннен кейін қолдану.
 
NB! Азатиоприн, 6-меркаптопурин дәрі-дәрмектерін ҚР территориясында тіркеуден өткеннен кейін. 


·               5-Аминосалицилді қышқыл (немесе месалазин): сульфасалазин, салофальк, пентаса, месакол. Крон ауруы кезінде терапияның бірінші жолағында терапия ретінде 5-АСК  дәрі-дәрмектерін қолданудың расталған дәлелдер алынбаған [1,6,15]. Клиникалық зерттеу нәтижелері терминалды илеит, төменгі және шамалы белсеңділікте колит терапиясында месалазин рН-тәуелді түрініңтиімділігі 4,8 г/тәу мөлшерінде көрсеткен [20]

Гормоналды терапия:
Жүйелік кортикостероидтер (преднизон, преднизолон) егер симптомдар месалазинмен тоқталмаса қолданылады [EL2ab].  Жүйелікті белгілер болған жағдайда  кортикостероидтар таңдау аспаптары болып табылады.
Тамырға салынатын стероидтар үшінші күн өткеннен кейін ғана бағалануы керек [EL2b]. Кортикостероидтар тағайындалған емделушілердің  50% жоғары мөлшері  кейін не «стероидтарға тәуелді» (стероидтарға тәуелділік дегеніміз – емделу баастағаннан кейін 3 ай бойы немесе стероидтармен терапия тоқталғаннан кейін 3 айдың ішінде ауру асқанған кезінде кортикостероидтар 10 мг тең болатын мөлшерден төмендетуге болмау мүмкіндігі) немесе «стероидорезистенті» (стероидорезистентті – преднизолонды 4 апта бойы 0,7 мг/кг/тәу қолдану кезінде ауру белсеңділігінің сақталуы) болып келеді, әсіресе темекі шегушілер және тоқ ішегі жараланған емделушілер.

Топиялық стероидтар. Будесонид жаралары мықын және/немесе көтермелі жиек ішекте оқшауланған КР жеңіл немесе бірқалыпты ауырлық дәрежесі бар емделушілерге терапияның бірінші жолағы түрінде ұсынылған. Будесонидтің мөлшері 6 апта бойы 9 мг/тәу құрайды және кейін әр 2-3 апта бойы 3 мг дейін төмендетеді.

Иммуномодуляторлар. Тиопуриндер. Азатиоприн немесе 6-меркаптопурин стероидтарды қабылдау кезінде жеткен ремиссияны тұрақтандыру үшін тағайындалады. Кортикостероидтармен емдеуге азатиопринді және 6-меркаптопуринді  қосудан оң нәтиже алғандығы дәлелденген. [EL2b]. Тиопуриндер Кронауруының белсеңділігі кезінде ремиссияны индукциялау үшін ұсынылмайды  [EL2b], бірақ ремиссияны тұрақтандыру үшін тиімді болып келеді [EL3a]. Тиопуриндермен емдеу кезінде тиімді нәтижені алу үшін 4 апта бойы қолдану қажет (мақсаттық мөлшеріне жеткеннен кейін).
NB! Азатиоприн, 6-меркаптопурин дәрі-дәрмектерін ҚР территориясында тіркеуден өткеннен кейін.

·               Метотрексат.Метотрексатты парентералды енгізген кезінде, аптасына 1 рет 25 мг тері астына немесе бұлшықетке, КА бар стероидорезистенті немесе стеродтарға тәуелді емделушілерде стероидатрдың мөлшерін төмендету және ремиссияға жету үшін тиімді.. төмен мөлшерлер тиімсіз болады [1]. Ремиссияны тұрақтандыру 15 мг/апта мөлшерлі метатрексатпен жүргізіледі..

·               Биологиялық терапия [23-29]. Биологиялық терапияны қолдану туралы шешім қабылдауға әсер ететін факторлар:
−         тез арада стероидсыз ремиссияға қол жеткізу үшін;
−         шырышты қабығының толығымен жазылу үшін;
−         ауруханаға жату жиілігі және хирургиялық араласуды төмендету үшін;
−         емделушілердің өмір сапасын жақсарту үшін.
Ерекше назарды күрделі инфекцияларға бөлген жөн, олар анти-ІНФ терапиясынан құралатын иммуносупресивті терапияда пайда болуы мүмкін [EL 3], «оппортунистік инфекциялар» бөлімін қара.

·               Анти-ІНФ препараттары (инфликсимаб, адалимумаб) КА бірқалыпты және жоғары белсеңділік кезінде индукция және ремиссияны тұрақтандыру үшін  қолданылады. Терпаияға арналған дәрі-дәрмектер:
−              Кезекті терапияға жауап қайтармайтын КА ауыр және орташа дәрежедегі емделушілерде кортикостероидтармен және  цитостатикаммен және метотрексатпен;
−              КА фистулизирленген түрі, перианалды терең жараны қоса;
−              Стероидтарға тәуелді кезең;
−              Кейбір ішектен тыс көрінулер.

Инфликсимаб ІНФα-ға химерлі IgG моноклоналды антиденелерден құралады және олар күшейтілген қабынуға қарсы әрекеттерге ие және ол қабынған жазушалардың апоптозымен байланысты. Инфликсимабаның тиопуринмен жиынтығы ертеде тиапуринді алған емделушілерде біршама тиімді әсер береді [ELI].

Адалимумаб–ІНФα қарсы толық гуманизирленген рекомбинантты моноклиналды антиденелер. Адалимумаб селективті түрде ІНФα-байланысады және ІНФα-ға беттік жазушалық р55 және р75 рецепторлармен өзара әрекеттесуіне блокада қою есебінен оның биологиялық функцияларын бейтараптандырады.

Биосимилярлар:
Әр биосимиляр үшін көрсеткіштері мақұлданған фармодинамика, фаромокинетика, иммуногенділік және клиникалық тиімділік бойынша өзідік дәрі-дәрмектермен эквиваленттілігі бойынша зерттеулер көрсетілген [30]. Қазіргі уақытта ҚР CT P13 инфликсимабаның биосимиляры тіркелген, олар референтті өнімге ұқсас молекулярлы құрылымға ие болады. Екі дәрі-дәрмек те (өзінділік және биосимилярлы) ұқсас физикалық және химиялық қасиеттерге, биологиялық белсеңділікке, фармокинетикаға ие, сонымен қатар жануарларда және де волотерларда жүргізілген зерттеулер бойынша ұқсас қауіпсіздікке де ие болып келеді [25-27,31].

·                   Антиадгезивті препараттар.
Ведолизумаб–гуманизирленген моноклиналды антидене, олар негізінен ішектерде Т-хелперлі лимфациттерде миграциялауды күшейтеді. Дәрі-дәрмек стандартты терапияның немесе альфа-ісіктің некроз факторының ингибиттерінің (ІНФα)  бір немесе бірнеше дәрі-дәрмектерін қабылданбайтын немесе емделуі тиісміз, жауап бермейтін емделушілерде Крон ауруының бірқалыпты және жоғары белсеңділігі кезінде қабылданады. Қауіпсіздіктің қолайлы түрі минималды жүйелік иммуносупрессия () оппортунистік инфекциялардың дамуының жоғары қауіптілігі бар емделушілер, сонымен қатар қарт емделушілер үшін  (≥65 жаста)) [1, 6, 31].
Биологиялық дәрі-дәрмектерді алып жатқан емделушілерде жауабын (клиникалық және эндоскопиялық) алу 8-12 аптада жүргізіледі.. тиімділігі болмаған жағдайда терапияның тактикасы (алғашқы немесе қайталанбалы жауап алынбаған кезінде) «Терапияның тиімділік мониторингісі» бөлімінде қарастырылған.

·               Анти-ИЛ 12,23
Устекинумаб**ИЛ-12 және ИЛ-23 адам интерлейкиндерінің (ИЛ) р40 суббірлігіне айырмашығы бар IgG1k  класты адамның мноклиналды антиденелері болып келеді, дәрі-дәрмек ИЛ-12және ИЛ-23 биологиялық белсеңділігін тоқтатады және олардың имунды жасушалардың бетінде эксперссияланатын ИЛ-12R-β1 рецепторлармен байланысын үзеді. Тиімділігі жоқ, жауабы нақты емес, стандартты терапияны және/немесе (ІНФ-α) ісік некрозының ингибиторлар факторына қарсы көрсетілімдер немесе көтере алмайтын емдеушілерде бірқалыпты және ауыр дәрежедегі Крон ауруының терапиясында қолданылады. )NB! Азатиоприн, 6-меркаптопурин дәрі-дәрмектерін ҚР территориясында тіркеуден өткеннен кейін.)

Анти-ІНФ терапияға жауап жоғалған кезінде жүргізу тактикасы. Анти-ІНФ терапиясына алғашқы жауаб болмағаны расталған кезінде ведолизумаб немесе устекинумабқа алмасу ұсынылған, себебі бұл дәрі-дәрмектің әсер ету әрекеті басқаша (NB! Азатиоприн, 6-меркаптопурин дәрі-дәрмектерін ҚР территориясында тіркеуден өткеннен кейін).
Тұрақтандырушы терапия кезінде екінші жауапты жоғалту қанда дәрі-дәрмектің жеткіліксіз мөлшерінің (терапевтикалық мөлшері 3-7 мкг/мл) немесе дәрі-дәрмектерге антиденелердің қалыптасу нәтижесінде болуы мүмкін. Емделушілердің 3 пайызында дәрі-дәрмектерге антиденелер 1 жылдық терапия кезінде пайда болады. Бірақ, инфликсамибаға АТ тұрақтандырғыш терапияның 3 жылдық кезеңінде антиденелер емделушілердің 15 пайызында анықталады. Дәрі-дәрмектің субоптималды концентрациясы жағдайында ЛС терапевтикалық мониторингісі терапияны тиімдетілуге мүмкіндік береді (инфликсимаба мөлшерін 10 мг/кг дейін жоғарлату немесе енгізу арасында арақашықтықтарды қысқарту арқылы: инфликсимаба үшін 4-6 аптағаи дейін және адалимумаба үшін 1 аптаға дейін, голимумаба мөлшерін әр 4 апта сайын 100 мг жорғарлату). Дәрі-дәрмектерге антиденелер анықталған кезінде анти-ІНФ басқа дәрі-дәрмегіне, ведолизумабтың антиадгезивті дәрі-дәрмегіне немесе анти ИЛ-12,23 устекинумаба алмасу тактикасы қолданылады (NB! Азатиоприн, 6-меркаптопурин дәрі-дәрмектерін ҚР территориясында тіркеуден өткеннен кейін).
Терапияның тиімділігін жоғарлату және екінші ретте жауабын алмауды, дәрі-дәрмектерге антиденелердің (anti-drug antibodies, ADA)  қалыптасуын  алдын-ала ескерумақсатындаинфликсамаб және адалимумабты тиопурин немесе метотрексатпен бірге енгізу ұсынылған.
Нақты дәрі-дәрмек пмен биосимиляр арасында алмасуға болмайды, себебі қазіргі уақытта қарама-қайшы алмасулардың (екі биосимиляр арасында), қайта алмасулардың (нақты дәрі-дәрмек және биосимуляр арасында), сонымен қатар көптеген және қайталанбалы алмасулардың тиімділігі мен қауіпсіздігі бойынша зерттеулердің нақты мәліметтері алынбаған.

Антибактериялық препараттар септикалық күрделіктердің болу немесе даму қауіптілігі кезінде, сонымен қатар КР фистилизирленген түрін емдеу үшін ұсынылған [33, 34].

МетронидазолКА кезінде 20 мг/кг/ тәу мөлшерінде қабыну үрдісінің белсеңділігін біршама төмендетеді, оның тиімділігі КР тоқ ішекте оқшалану кезінде біршама жоғары болады. Оны 6 айға астам тағайынлаған кезінде перифериялық нейропатияның даму қауіптіліні жоғарлайды.

Ципрофлоксацин. Шамалы асқынған ауруларды емдеу кезінде ципрофлоксацин тиімділігі бойынша месалазинге және стероидтарға ұқсас болып келеді, бірақ плацебобақыланатын зерттеулердің нәтижелері көрсетілмеген.

Рифаксимин.Ашық бақыланбаған зерттеуде тәулігіне 600-800 мг мөлшерде 12-16 апта сайын қабылданған рифаксимин ауруы шамалы асқынған емделушілерде КА белгілерін біршама төмендетеді.


Емделудің басқа түрлері.
Пребиотиктер – сіңірілмейтін көмірсутегілер, олардың ішінде  фруктоолигосахаридтер - олигосахаридтер, олар ішекті микрофлораның әсерінен қысқа шынжырлы майлы қышқылдарға (шырышты қабығына протективті әсерін тигізеді)дейін метаболизацияға ұшырайды. [EL 4].

Пробиотиктер. ІҚА кезінде ең зерттелген түрлеріне E coli Nissle 1917, VSL#3, Lactobacillus rhamnosius GC, Bifidobacterium и Saccharomyces boulardii [EL 1b] жатады. ІҚА кезінде пребиотиктер және пробоитиктердің әрекеті ішекті микрофлораға әсерімен, метаболистикалық бұзылыстардың түзетілуімен негізделеді [35]. Қысқа шынжырлы майлы қышқылдардың өңделуі нәтижесінде олар ішкі қуысты Рн төмендетіп, патогенді флораның көбеюіне әкеледі. Майлы қышқыл (бутират), тура қабынуға қарсы  эффектен басқа колоноциттердің метаболизмінде және зақымдалған эпителийдің қалпына келуінде маңызды роль атқарады.

Емдеу тиімділігінің және диагностика мен емдеу әдістерінің қауіпсіздік индикаторлары
·               1 жылдан төмен емес стероидтсыз ремиссияға жету және тұрақтандыру (клиникалық-эндоскопиялық);
·               Күрделіктерді, оталық араласудың профилактикасы.

Профилактика. ІҚА адлғашқы профилактика әдістері шығарылмаған.
Асқындырудың профилактикасы:
·               Тұрақтандырушы терапия (месалазин, иммуносупрессанттар, биологиялық терапия);
·               Жоғары сақтықпен НПВС қабылдау;
·               Психологиялық қолдау, стресстерді ескеру.

Терапия қауіпсіздігінің мониторингісі 16-кестеде көрсетілген.

16-кесте. Қажетсіз ЛС құбылыстарын бақылау және қауіпсіздік мониторингісі

ХПА тобы Жанама құбылыстары
 
Мониторинг
5-АСК дәрі-дәрмегі
Месалазин Интерстициалды нефроулылық( 1 жыл ішінде) Қандағы креатини әр 3-6 ай сайын
Сульфасалазин Сульфапиридинитті топпен байланыспаған: жүректің айнуы, диспепсия, бас ауруы, панкреатит, миелосупрессия, геомолитикалық анемия, интерстициалды нефрит Мінедтті түрде фолатты тағайындау  2мг/тәу
ГКС
  Надфизиологиялық мөлшерді қабылдағаннан кейін ерте көрінген белгілер (косметикалық әсер: безеу, ай тәріздес пішін, ісіктер, стрия), ұйқының және көңіл күйінің бұзылуы, диспепсия немесе глюкозаны қабылдамауы  
Ұзақ уақыт бойы қабылдағанның белгілері (әдетте >12 апта), артқы субкапсулярлы катаркта, остеопороз, жамбас сүйегі басының остеонекрозы, миопатия және инфекцияларға жақындығы 3 айдан астам тағайындаулардан бас тарту
Тиопуриндер
Азатиоприн,
6-меркаптопурин
 
1.   Идиосинкразия: безгек, жүректің айнуы, диарея, бөртпе, абдоминалды ауру, панкреатит, аллергиялық реакция, әдетте терапияның бірінші 2-3 аптасында.
2.   Миелосупрессия: лейкопения және/немесе тромбоцитопения
3.   ≥2 жылдан астам қабылдап жатқан <35 жастағы емделушілерде Т-жасушалы гепатолиеналды лимфонаның пайда болу қауіптілігі жоғары
1.    Әр 2 апта сайын қанның амилазасы немеселипазасын өткізу (2 ай)
2.    Әр 1-2 апта бойы (2 ай), кейін әр 3 ай сайын ҚЖТ, БФС:  50 мг мөлшерде титрлеу, кейін 2-45 апта сайын 25 мг көтеру
3.    УК-сәулелерден қорғану және кейін жүйелі түрде дерматологиялық тексеруден өту
Фолий қышқылының антиметаболиттері
Метотрексат 1.   Қысқа мерзімді: гастроинтестиналды–жүректің айнуы, құсу, диарея, стоматит
2.   Ұзақ мерзімді: миело-және гепатоулылық, пневмониттер
1.    Фолий қышқылын МТХ кейін 2-3 күнге тағайындау
2.    Алғашқыда кейде қуысының ретнгенографиясы, кейін жүйелі түрде ҚЖТ және БФС 
Биологиялық дәрі-дәрмектер
 
 
Анти-ІНФ: инфликсимаб, адалимумаб
1. Инфекция қауіптілігінің жоғарлауы
2. Жергілікті немесе жүйелік реакциялар: дәрі-дәрмекті енгізгеннен кейін кенет реакциялар 20 ағ/мин ішінде, кейін білінетін инфузиялық реакциялар (буындардағы ауру, безгек, әлсіздік). Иммуногенділік: антиденелердің және қызыл жегі-ұқсас синдромның пайда болуы
3. 65 жастан асқан емделушілерде ауыр инфекциялардың және лимфопролиферативті аурулар қауіпі жоғарлайды  (анти-ІНФ бірге)
4. Малигнизация қауіптілігі
1. Терапияның басталғанына дейін – инфекцияның жоқтығы:
- абцесстерді дренаждау
- туберкулез, гепатит В, АИТВ жоқтығын тексеру (биологиялық терапия басталғанша дейін емдеу)*
- тірі вакциналарды тағайындаған емделушілерге биологиялық терапияны 3 айдан кейін ғана тағайындау
2. Анти-ІНФ азатиопринмен бірге тағайындамау
3. Анти-ІНФ метатрексатпен бірге тағайындамау
4. ь ҚАБАА(М) бақылау, ПАП тест, мамаолг және гинеколог тексеруі, АПВ тест, а-ІНФ тоқтату, ГКС және ИС терапия
Ингибитор α4β7-интегриндер
 
Ведолизумаб
1.   Қауіпті және тіректітунистикалық инфекциялардың қауіптілігі негізінен төмен: бас ауруы, назофарингит, жоғарғы демалу жолдарының инфекциясы, әлісздік
2.   Иммугенділік төмен. Дәрі-дәрмекке антиденелердің қалыптасу дәрежесі төмен
 
 
 
- ИС бірге жүргізуинация с ИС
 
Анти ИЛ-12,23
Устекинумаб** 1. Инфекция қауіптілігін және латентті инфекциялардың реактивациясын жоғарлатады.
2. Малигнизация қауіптілігі
3. Гиперсезімталдылық реакциясы - сирек
4. Жие диспепситялық белгілер артралагия немесе миалгия болуы мүмкін, егілген жерінің ауруы
1. Бастау алдында инфекциялардың жоқтығына көз жеткізу
2. >60 жастағы емделушілерде мониторинг
3. Устекинумаба**тірі факциналарды енгізгеннен кейін 15 аптадан кейін
Антибактериалдые
Метронидазол
 
 
 
1.Гастроинтестиналды симптомдар: жүректің айнуы, стоматит.
Ұзақ уақы бойы қабылдаған кезінде лейкопения немесе перифириялық неропатия
Дисульфирам- ішімдік қабылдаған кезінде ұқсас реакциялар
 
 
Ципрофлоксацин
2.Тендинит (әсіресе Ахиллов сіңірі), орталық және перфириялық нейропатия, QT арақашықтығының ұзаруы. Бауыр және бүйрек жетіспеушілігінде үлкен сақтанумен қабылдаған жөн, әсіресе  CYP1A2 дәрі-дәрмектерімен бірге қабылдаған кезінде.
** ҚР қолдану бойынша нұсқаулыққа сәйкес көрсеткіштер енгізілгеннен кейін қолдану.
 
NB! Азатиоприн, 6-меркаптопурин дәрі-дәрмектерін ҚР территориясында тіркеуден өткеннен кейін.


ХИРУРГИЯЛЫҚ АРАЛАСУ
Емделушілердің шамамен 80%, оның ішінде Крон ауруын емдеу үшін хирургиялық араласуға ұшырайды. Иелоцикалды жарақаты бар Крон ауруның  90% дейінгі жағдайларда хирургиялық емделу қажет, ал қайта соқпалы қабыну әр екінші емделушіде қайталанбалы колэктомияны қажет етеді [37-56]. Хирургиялық емдеудің құндылығын түсіну, оталық араласудың қауіптілігін бағалау қажет, осыған байланысты емделушілерге тиімді уақытта ең тиімді терапияны ұсыну қажет. КА хирургиялықемдеудің заманауи сатысында кеңейтілген резекция тиімсіз, сонымен қатар емделуші үшін қауіпті  деген клиникалық мәліметтер бар.
КА кезінде хирургиялық емдеудің қауіптілік факторларына келесілер жатады:
·               Темекі шегу; 
·               Аурудың фистулизирленген немесе стенозды түрі;
·               Стероидтардағы ерте қажеттілік;
·               Мықын және аш ішектің қабынуы;
·               Балалар, бойжеткендер. 

КА хиругиялық емдеуге көрсетілімдер:
Шұғыл операциялық араласуды талап ететіндер:
·Ішектік қан кету;
·Аш және тоқ ішектің перфорациясы
·жиек ішектің улылық дилатациясы;

Жоспарлы тәртіпте оталық араласуды қажет ететіндер:
- кертартпалы терапияның тиімсіздігі кезінде КА ауыр түрлері: жүйелік стериодтарды қабылдау кезінде жазылу белгіліренің жоқтығы (EL1), анти-ІНФ терапиясы (EL1); хирургиялық емдеу ерте сатыларында қарастырылып талқылануы мүмкін, анти-ІНФ терапиясын қабылдаудан нәтиже жоқ емделушілердің опциясы ретінде. Хирургиялық араласудың кезеңі белгілердің, қабыну үрдісінің  ауырлығына байланысты. Емделушінің пікірі және жарақаттардың үлкендігі берілген сұрақты шешу кезінде ескерілуі тиіс.
−              рецидив (аурудың асқынуы) немесе жергілікті аурулар: хирургиялық емдеу емдеу нүсқасы ретінде әрқашанда қарастырылуы тиіс. (EL4);
−              стеноздар және тарылулар, обструкция симптомдарымен көрінеді: ас қазан немесе гастродуоденалды жаралар кезінде хирургиялық емдеу тек симптоматикалық тарылулар болған кезінде (EL4);
−              басқа ағзалармен байланысқан ішекті-терілі немесе ішкі қарынды жаралар;
−              ішкі қарынды немесе ретропреитонеалды абсцестерді дренаждау қажеттілігі. 
Егер аш ішекте белсеңді үрдіс абдоминалды үрдіспен бірге түзелетін болса, онда біріншіден антибиотикатарды қолдана отырып, тері арқылы немесе хирургиялық дренажды жасайды, кейін ғана мерзімі ұзартылған резекцияны жасайды (EL5);
−              физикалық дамуының тоқтап қалуы (АІТ жоғарғы бөлімдері зақымдалған кезінде).

КА оқшалануына және жүруіне байланысты хирургиялық емдеуді таңдап алу 

Аш ішектің және илеоцекалды белдемінде КА хиругиялық емдеу.  Әртүрлі мәліметтер бойынша осындай оқшалануға КА бар шамамен 1/3  емделушілерде кездеседі, ал хирургиялық емдеуге 50% жағдайларында қажет етіледі. Кертартпалық терапияның бірінші тиімсіз  курсы өткеннен кейін стриктураны анықтаған кезінде ішектің зақымдалған бөлігінің резекциясы ең тиңмдң әдіс болып келеді (EL 4).
Құрсақ қуысының абцессі қалыптасқан белсеңді КА таралуы кезінде антибиотиктерді тағайындап, кейін дренажды жүргізіп, қажет жағдайларында зақымдалған учаскенің резекциясын жасауға  болады (EL 3).
Стриктурапластиканы өткізу ішектің зақымдалған учаскесінің қауіпсіз альтернативті резекциясы болып келеді. Берілген араласу тек стриктураның ұзындығы 10 см жоғары болмаған кезінде мүмкін болады (EL 3). Стриктурапластиканы жүргізуге кері көрсеткіштерге инфилтрат, флегмон, абсцесс, ішек қабырғаларындағы қатерлі ісіктер немесе қарқынды қан кету және зақымдалған учаскенің көрінбелі қабынуы жатады.
КА кезінде колэктамияның қажеттілігі кезінде лапароскопия  ең қолайлы әдіс болып келеді (EL 2). Берілген ұсыныс өте кұрделі жағдайларға таралмайды, мысалы қайталанбалы оталық араласуда, абцесс және инфильтраттардың таралуында, бұл жағдайда КА күрделі жүруіне байланысты ашық лапаротомия қолайлы[48,49,65].
Ішектің резекциясы бойынша ота жағдайында «бүйір-бүйірмен» типі бойынша аппараттық анастамозды салу әдісін қолдану тиімді, бұл стрикутураның қауқарсыздығына және кейінгі даму мүмкіндігін төмендетеді (EL 1) [50].

Тоқ ішектің КА хирургиялық емделуі. Тоқ ішектің оқшауланған зақымдануында хиругиялық араласудың қажеттілік жағдайында (ішектің 1/3 бөлігінің зақымдалуы) сау тіндерінің шегінде анастомозды қалыптастыра отырыптек зақымдалған бөлігінде резекцияны жүргізген жөн. Ішектің үлкен бөлігінің резекциясы тоқ ішектің екі әртүрлі сегменттерінің зақымдалу жағдайларында ғана мүмкін.
Ка кезінде диффузиялық зақымдалу мен дистальды колит кезінде субтоталды колэктамияның біршама агрессивті әдістемесін, колопроктэктомияға дейін  қолдануға мүмкін, бұл аурудың рецидив қауіптілігін төмендетуге және мерзімін ұзартуға болады.
Тоқ ішектің тоталды зақымдалуы бар емделушілерде ауыр клиникалық белгілер болмаған жағдайда, тоқ ішекте қабыну өзгерістерінің ең төменгі белсеңділігінде, анальды сфинктердің сәйкес функциясында және перианалды зақымдалуынығ жоқтығында ота илеоректалды анастамозды қалыптастыра отырып колэктамия түрінде жүргізіледі [54]. Тоқ ішектің КА бар емделушілерде ИАРА қалыптастыру қарама қайшы болып келеді, ол резервуарды плып тастауға белгілер жиі кездесуіне және жоғары жиілікпен күрделіктердің қалыптасуына байланысты. Оталық араласудың берілген түрін тек дәлелді емделушілерде, аш ішектің зақымдалуы, перианалды жаралардың болмаған жағдайда және емделушілердің күрделіктерге немесе қолайсыз жағдайларға жоғары қауіптілігіне келісі болған жағдайда ғана жүзеге асырылады.
Тоқ ішектің ұзақ емес стриктуралары кезінде эндоскопиялық дилатация техникасын қолдану қолайлы, бірақ хирургиялық бөлімі бар арнайы мамандырылған мекемлерде ғана жүргізілу қажет  (EL 3).
Лапароскопиялық әдіс ашық лапаротомияның қауіпсіз әдісі болып келеді, әсіресе ішектің мықын-жиек бөлігінде резекция жүргізу кезінде ұсынылады.

КА фистулды нысанының хирургиялық емделуі
Перианалды зақымдалу. Күрделі перианалды зақымдалудың таралуы кезіндехирургиялық емдеу келесіден құралады: фистулотомия көмегімен терең жараны алып тастау немесе дренажды-сетондарды сала отырып терең жараны дренаждау. Әдістің тиімсіздігінде көмектесу терапиясы ретінде ауызын шығара отырып проктэтомияны жасау туралы мәселені қарастыру қажет (EL 5).

Фистулды КА басқа да түрлері.  Хирургиялық емделу ішекті терең жараларда, мальабсорбция және профузды диареясы бар симптомдармен қатар жүретін абцесс және стриктураның таралуы кезінде ұсынылады (EL 5). Ректоқынапты жаралар көптеген жағдайларда хиругиялық аралсуды қажет етеді. Тек тоқ ішек пен қынаптың ауызындағы төмен жараның таралуы кезінде кертартпалы емдеуді жүргізу мүмкін (EL 5). Тік ішектің  белсеңді қабынуы арқылы асқыну жағдайында медикаментозды қабынуға қарсы терапия хирургиялық араласуға дейін  хирургиялық емнің тиімділігін жоғарлатады. Терпаияны отадан кейінгі кезеңде отадан кейінгі рецидивтің профилактикасы үшін жалғастырады  (EL 5).

Хирургиялық емдеу кезеңіндегі дәрі-дәрмектік терапия [51-57]. КА кезінде биологиялық  (анти-ІНФ) терапияны қолдану  бойынша мәліметтер қарама-қайшы болып келеді  (EL 3). Кейбір зерттеулерде отадан кейінгі күрделіктердің түзілу қауіптілігін жоғарлауымен көрсетеді [56-61]. 6 апта бойы 20 мг мөлшерінен жоғары болатын преднизалонды қабылдау хирургиялық күрделіктердің қауіптілігін жоғарлатады (EL 2). Сонымен қатар ГКС хирургиялық араласуға дейін  мүмкіндік болып жатса тоқтатылу тиіс. (EL 5). Тиопурин тобынан дәрі-дәрмектер отаға дейін және отадан кейін кезеңдерде қолдануы мүмкін (EL 3).

Отадан кейінгі рецидив (ОКР)

Отадан кейінгі рецидивтің қауіп факторлары [57,58]:
·               Темекі шегу
·               Анамнезде тоқ ішекке хирургиялық араласу
·               Отадан кейінгі кертартпалық емнің болмауы
·               Пенетрирленген күрделіктер
·               Перианалды оқшалану
·               Резецирленген материалда гранулемнің болуы.

Тиопуриндер және анти-ІНФ тобындағы дәрі-дәрмектерді ертеден тағайындау КА кезінде жедел емдеу қауіптілігін төмендетеді (EL2).

Отадан кейінгі рецидивтің диагностикасы. КА кезінде жедел емдеу шаралары толық жазылып шығуға мүмкіндік бермейді, 28% дан 45% дейінгі жағдайларда КА 5 жыл ішінде қайталануы мүмкін.
КА отадан кейінгі рецедивті диагностикалаудың алтын стандартына  илеоколоноскопия жатады (EL2). Берілген әдісті отадан кейін бірінші 6-12 ай ішінде емделушінің кейінгі емдеу тактикасын анықтау үшін жүргізіледі  (EL2). 17 кестеде  Rutgeerts бойынша рецедивті бағалаудың эндоскопиялық шкаласы көрсетілген [59]. Кальпротектин, жатыр қуысы ағзаларының УДЗ, МРТ, этнографиясы, тоқ ішектің капсулды эндоскопиясы ОКР диагностикалаудың альтернативті әдістері болып келеді. 
 
17-кесте. Rutgeerts бойынша эндоскопиялық рецедивті бағалау шкаласы 

Эндоскопиялық балл Анықтамасы
i0 Зақымдаусыз
i1 ≤ 5 афтозды жаралар
i2 > 5 афтозды жаралар зақымдалу арасында қалыпты шырышты қабығымен
Немесе одан да күрделі зақымдалулар
Немесе  илео-аш ішектің  анастомозы
i3 Шырыштының диффузды қабынуы бар диффузді афтозды илеит
i4 Көптеген жаралары бар диффузды қабыну 
 
Дәрі-дәрмектік профилактика [61-65]. ОКР қауіптілігінің бір факторы бар ішектің резекциясынан өткен емделушілер ұзақ мерзімді профилактикалық емделуді қажет етеді (EL 2).
−              Таңдау дәрі-дәрмектері: тиопуриндер (EL 2) немесе анти-ІНФ (EL 2).
−              Мықын ішектің оқшалаған резекциясы кезінде: месалазиннің  жоғары мөлшері (EL 2), антибиотикотерапия (метронидазол3 ай бойы  20 мг/кг/тәу, ципрофлоксацин) (EL 1).
−              ОКРалдын ала фактор ретіндегі темекі шегуді тоқтату, отадан кейінгі рецедивті профилатикасының маңызды аспектілірінің бірі болып табылады. 

ІШЕКТЕН ТЫС БЕЛГІЛЕР ЖӘНЕ ОППОРТУНИСТІК ИНФЕКЦИЯЛАР [1,8,29,72]

Ішектен тыс көріністер (ІТК). Қабыну үрдісінің қарқындылығымен байланысты аутоиммунды белгілер асқынудың негізгі ішекті симптомдарымен бірге пайда болады және емдеуфонында олармен бірге жойлады. Үрдістің белсеңділігімен байланысты емес аутоимунды белгілер негізгі аурудың сатысына тәуелсіз шырқалу тенденциясына ие (асқыну немесе ремиссия) және аурудың жағымсыз болжамын анықтайды (18, 19 кесте).
 
18-кесте
. Ішектен тыс көріністер, жіктеме

Аурудың белсеңділігімен байланысты аутоиммунды Аурудың белсеңділігімен байланысты емес аутоиммунды Ұзақ мерзімді қабынумен және метаболикалық бұзылыстармен шартталғандар
Артропатия (артралгия,
артриттер), терінің зақымдалуы (түйінді эритема, гангренозды пиодермия)
шырыштының зақымдалуы
(афтознды стоматит)
көздің зақымдалуы (увеит, ирит,
иридоциклит, эписклерит)
Анкилозирленген спондилит
(сакроилеит)
Алғашқы склерозирленген
холангит
Остеопороз, остеомаляция
Псориаз
Холелитиаз, бауырдың стеатозы, стеатогепатит
Шеткі тамырлардың тромбозы, өкпе артериясының тромбоэмболиясы,
Амилоидоз
 
19-кесте. Ішектен тыс көріністерді емдеу тактикасы

Ішектен тыс көріністер Жіктеме, ескертпелер Емделуі
Артропатия және артриттер - Перифериялық артропатия 1 типті
- Перифериялық артропатия 2 типті
Ревмотологтармен бірге !
- қысқа мерзімді НПВП (ингибитор ЦОГ-2: эторикоксиб және целекоксиб біршама қауіпсіз, негізгі аурудың белсеңділігінің көрінудің төмен қауіптілігімен  
Иіндік  артропатия -      Белседі физиотерапия
-       5 АСК, метотрексат – шектелген тиімділік
-       Анти ІНФ терапия (әсіресе НПВП  көтере алмауы немесе резистентілігі кезінде)
Сүйек жүйесінің метаболикалық ауруы
 
Остеопороз -    Денситометрия: T-критерий < -2.5
-    ЛФК, темекі шегуді тоқтату
-    Диетотерапия (кальций 1 г/күніне)
-    Кальций дәрі-дәрмектері 500-1000 мг/туә және Д витамині 800-1000 МЕ / тіу (T-критерий деңгейнің -1.5 төменге дейін)
-    Бифосфонаттар, терипаратид, немесе деносумаб
Көздің ауруы Эписклерит
Увеит
Кератит
Офтальмолог, жергілікті және жүйелі НПВП, жергілікті кортикостероидтар, иммунодепрессанттар және  анти ІНФ агенттері
ЛОР ағзаларының зақымдалуы (құлақ, ауыз қуысы, мұрын)   стоматолог, ЛОР,  жергілікті анестетиктер (ксилокаин), стероидты жақпа майлары немесе топикалық стероидтар
Терінің зақымдалуы - Түйінді эритема (4,2% -7,5%), БК>ОЖК, Ж>М;
- Гангренозды пиодермия (0.6-2.1%), ОЖК>БК;
-Sweet синдромы (Асқынған безгекті нейтрофилді дерматоз) Ж>М
Жүйелік стероидтар, иммуносупрессанттар, антицитокинді агенттері (инфликсимаб, адалимумаб, устекинумаб**, ведолизумаб)
Жүйке жүейсінің аурулары ЦНС: Тамырлы синустың тромбозы,  демиелинизирленген аурулар,  инсульт;
Перифериялық  нейропатия
Тек салалық маманның бақылауымен ғана жүргізіледі: невропатолог
ІҚА  респераторлы белгілері   Ингаляциялық кортикостероидтар (будесонид және беклометазон), жүйелік ГКС, анти ІНФ дәрі-дәрмектері
Урогенитальды жаралар Бүйректің жетіспеушілігі (2-15%);
-нефролитиаз (оксалатты, уратты) (4-23%);
-Тубулоинтерстициалды- нефрит;
-IgA нефропатия
- идиопатикалық қайтарымды макрогематурия;
-Амилоидоз: перианалды зақымдалуы бар ерлер жынысы;
-КА кезінде жыныс мүшелерінің зақымдалуы
Нозологияның клиникалық хаттамаларына сәйкес емдеу
Коагулопатия венозды тромбоэмболия: терең тамырлар және дененің тромбоэмболиясы НФГ немесе фондапаринукстың төмен мөлшерлері, К витаминінің антагонисттері [варфарин, және жаңа антагонист не-витамин К: пероралды антикоагулянттар: дабигатран, ривароксабан, апиксабан
ІҚЖ ағзаларының зақымдалуы ПСХ УДХК
НАЖБП 39-55% дейін Нозологияның клиникалық хаттамаларына сәйкес емдеу
Дәрілік-индукциялы бауырдың зақымдалуы 10-15% дейін Гепатотоксикалық дәрі-дәрмектерді тоқтату
Қақпалы тамыр тромбозы Нозологияның клиникалық хаттамаларына сәйкес емдеу
Асқынған  панкреатит Нозологияның клиникалық хаттамаларына сәйкес емдеу
Созылмалы  панкреатит Панкреатин
ЖКБ Нозологияның клиникалық хаттамаларына сәйкес емдеу
Анемия ЖДА Темір дәрі-дәрмектері, парентералды
В12, фолиевожетіспеушілік Нозологияның клиникалық хаттамаларына сәйкес емдеу
Гемолитикалық Нозологияның клиникалық хаттамаларына сәйкес емдеу
Дәрілік индукциялы  
 
* дәрі-дәрмектер ҚР территориясында тіркеуден өткеннен кейін.
** ҚР қолдану бойынша нұсқаулыққа сәйкес көрсеткіштер енгізілгеннен кейін қолдану.
 
Анемия және оны түзету. Анемияны анықтаған кезінде қанның жалпы талдауын жритроциттердің ені бойынша таралуын (redcelldistributionwidth, RDW),эритроциттердің орташа мөлшерін (meancorpuscularvolume, MCV), ретикулоциттердің, ферритиннің, трансфериннің сатурация көлемін және СРА деңгейін анықтай отырып зерттеулерді жүргізу қажет. Трансферриннің сатурациясы темір жетіспеушілікті анемия (ТЖА) және қабыну кезінде болады деп есептеледі.  
Созылмалы анемия ауруы үшін диганостикалық критерийлерге ферритиннің дәрежесінің > 100 мкг/л және трансфенриннің сатурациясы < 20% жатады. Фериттің дәрежесі 30-дан 100 мкг/ л дейін нақты  ТЖА және созылмалы анемия ауруының жиынтығын көрсетеді [EL2]. Енмияның сирек түрлеріне В-12 жетіспеушілікті, фоливожетіспеушілікті, гемолитикалық және дәрілік-индуцирленген анемия жатады. ВОЗ анықтамасына сәйкес анемия қан гемоглобинінің әйел адамдарда 12 г/дл (120 г/л)  дейін және ер адамдарда 13 г/дл (130 г/л) дейін төмендеуін айтады. [5, 17]
Темірдің преоралды дәрі-дәрмектері ФЗК белсеңді емес сатысында, және жеңіл ауырлық дәрежедегі анемия кезінде тағайындалуы мүмкін.
ІҚА бар емделушілерде ТЖА емдеу үшін жақсы қабылдау және тез жауап алу үшін темір дәрі-дәрмектерін тамыр ішіне тағайында жақсырақ. Көрінбелі қабыну үрдісінің түрінде Нв<10г/дл  дәрежедегі преоралды темірді қабылдамайтын емделушілерге, сонымен қатар эритропоэтинді пайдалану қажеттілігі туындаған жағдайда темір дәрі-дәрмектері тамырдың ішіне егу арқылы тағайындалады  [EL 1]. Клиникалық зерттеулермен темір-сахарозды кешендердің және карбоксимальтозат темірлерінің тиімділігі көрсетілген.
 
20-кесте. Анемиялық синдромды түзету сызбасы   

Гемоглобин г/дл Дене салмағы  <70 кг Дене салмағы≥70 кг
10-12 (әйелдерде) 1000 мг 1500 мг
10-13 (ерлерде) 1500 мг 2000 мг
7-10 1500 мг 2000 мг
 
Анемия рецедивнің жоғары қауіптілігін ескере отырып, темір дәрі-дәрмектері тамырдың ішіне ферритин дәрежесіне дейін енгізеді  100 мкг/л.
Тиімділік мониторингісі 1 жыл бойы әр 3 ай сайын жүргізіледі (гемоглобин, ферритин, трансферрин және СРА) [EL 4]
Темір жетіспеушілігімен байланысы жоқ анемия кезінде коморбидті күйін міндетті түрде жоққа шығару керек – инфекциялар, малигнизация, дәрі дәрмектердің қарсы әффектісі [EL5].
 
Оппортунисттік инфекциялар[36]:
Анықтамалары және қауіп факторлары. CDC (Center for Disease Control) анықтамасына сәйкес оппортунистік инфекциялар  (ОИ) – бұл қалыпты жағдайларда шектелген патогенді қабілеттеріне ие болатын микроағзалардан шыққан үдемелі инфекциялар болып табылады.
Иммуносупрессия күйіндегі емделушілер:
−              лейкемия, лимфома,  онкопатологияның генерализациясы, 2 апта бойы стероидтарды алып жатқан емделушілер (2 мг/кг салмағына немесе >20 мг/тәу преднизолон);
−              АИТВ инфекциясы
−              бүйірек жетіспеушілігі
−              иммуносупрессивті дәрі-дәрмектерімен емдеу (стероидтар, тиопуриндер, метотрексат, биологиялық дәрі-дәрмектер) [EL1], әсіресе бірнеше дәрі-дәрмектерді қиыстыру  [EL3], шамалы сіңіру даму кезінде [EL5]. Адамның жасы да ОИ түзілуінің қауіптілік факторы болы келеді  [EL3].
21-кестеде ЖИ жиі кездесетін түрлері және оларды жүргізу тактикасы
 
21-кесте – Оппортунистік инфекциялар және оларды емдеу тактикасы

Инфекциялар Диагностикасы Емдеу тактикасы
АИТВ (НIV) Серологиялық скрининг Серопозитивтілік ИС қарсы емес
ВГС (HCV) -   HCV-Ab
-   (+) HCV-Ab кезінде ПТР ұсынылған (НСV-РНК)
ИС ВГС моноинфекциялардың жүргізілуін төмендетпейді
ВГВ (HBV-инфекциясы) -  HBsAg, anti-HBAbs, anti-HBcAb
-  (+) HBsAg  кезінде ПТР ұсынылған (НBV-ДНК)
-  anti-HBAbs
-  HBsAg-позитивтілік
 
 
 
- оккульты ВГВ реактивациясы ИС сирек кездеседі [E L2]
 
 
 
-   вакцинация [E L5]
-   ИС терапияға дейін, үстінде және соңғы 12 ай бойы антифирусты агеттер (нуклеозидтер/ нуклеотидтердің аналогтары)
- виремияны бақылау (НBV-ДНК) әр 2-3 айда  [E L5]
Туберкулездың микобактериясы -  anti-TNF терапиясында латентті туберкулездың реактивациясы [EL2]: анамнез, көкірек қуысының рентгені,  туберкулинді тері тестері және интерферон-гамма тестері
-  латентті туберкулезді айырықша емдеу
- anti-TNF терапия алдында диагнозды нақтылау уақытында
- anti-TNF терапия туберкулездың антибактериалды терапиясы аяқталғаннан кейін 3 айдан ерте емес
C. difficile: А және В токсиндерін анықтау
 
-  басқа антибиотиктерді ақыблдауды тоқтату
-  C. difficile инфекциясын минималды және бірқалыпты емдеу: метронидазол және пероралды ванкомицин
-  ауыр жағдайларда - ванкомицин
Цитомегаловирус -     асқынған стероидорезистентті колитте CMV IgM, IgG титрдің, немесе IgG-авидтіліктік өсуін анықтау қажет.
-     Серопозитивтілік жағдайларында биопсийлі материалдың және қанның  ПТР ұсынылған [EL3].
2-3 апта ішінде ганцикловир 5.0−7.5 мг/кг/12 сағат сайын: парентералды, 3-5 күнде преоралды қабылдауға өткізу
Қарапайым герпес вирусы (ВПГ) -     Орофациалды немесе гениталды инфекцияның рецедирлеу жағдайларында
-     Префракторлы өтіп жатқан ВПГ-ассоциирленген колитке күдік болған жағдайларында: биопсиялық материалдың  ИГХ немесе ПТР
- пероралды вирусқа қарсы терапия
 
 
- ИС терапияны тоқтату, жүйелік вирусқа қарсы терапия
Эпштейн-Баррвирус (ЭБВ)
 
-     ЭБВ-ға скрининг ИС терапияны иннициациясы алдында өткізу ұсынылған [EL5]: IgMandIgG ЭБВ капсидті антигенге (VCA)
-     ИС терапия фонында ауыр  ЭБВ инфекциясы
- серонегативті ЭБВ емделушілерінде  anti-TNF монотерапиясы ИС қиыстыру  қолайлы
 
- вирусқа қарсы терапия, ИС терапиясын тоқтату [EL5]
 
Вакцинопрофилактикаға минимал көрсетілімдер [73]:
·               HBV қарсы рекомбинантты вакцина;
·               Поливалентті инактивирленген пневмококты вакцина;
·               Тұмау вирусына қарсы үш валенттіинактивирленген вакцинасы.
26  жасқа дейінгі әйелдер үшін скирининг уақытында вирус болмаған жағдайда адам папиломасының вирусына қарсы вакцинация жүргізу ұсынылған..
 
·                   ЖҮКТІЛІК ЖӘНЕ ІҚА [1,60,61]: жаралы колит пен Крон ауруының дамуы емделушілердің бала туы уақытына келеді.
·                   ІҚА бар емделушілердің ұрықтылығының төмендеуі 7-12 %  жағдайларда ғана кездеседі және аурудың жоғары белседілік сатысында етеккір фунциясының бұзылуымен байланысты, сонымен қатар Крон ауруы кезінде хирургиялық араласудан кейін кіші жамбаста жабысу үрдісінің даму нәтижесінде болуы мүмкін;
·               ІҚА жүктіліктің жүруіне әсері ұрықтандыру уақытына және жүктілік кезеңінде  белсеңділігімен анықталады, жүктіліктің асқыну арасында : көтере алмау (мерзімнен ерте босану, өздігінен жүтілікті тастау) және ұрықтың гипотрафиясы жатады.
·               ІҚА асқынуларының даму жиілігі бақылаудағы жүкті емес емелушілерден ерекшеленбейді, асқынулар негізінен жүктіліктің І триместрінде, түсіктен кейін және босанудан кейін дами бастайды.
·               ІҚА бар әйел адамдарда босану әдісін таңдау акушерлік көрсеткіштер бойынша анықталады. Тек КА перианалды түрлері бар, ішекті стомасы және пауч-анастамозы дамыған емделушілерден басқа, бұл жағдайда кесір тілігін жүргізу тиімді болып саналады.

Жүктілік кезінде ІҚА диагностикасы. Жүктілік кезінде диагностикалық шараларды жүргізу мүмкінділігі  шектеулі. Жүкті әйелде гемоглобин және альбумин дәрежесі төмендейді, СОЭ жоғарлайды. Бұл қалыпты физиологиялық өзгерістер. Қабыну үрдісінің белсеңділік маркері ретінде С реактивті ақуыздың дәрежесін анықтау  қолдануы мүмкін.
Жүктілік кезеңінде рентгенологиялық зерттеулер және МРТ сирек қолданылады. Әсіресе ерте мерзімде радиациялық әрекеттерден бас тартқаны дұрыс. Көптеген емделушілер сигмоидоскопия немесе колоноскопия  көмегімен тексеруден өтеді, эндоскопиялық  тексеруді жүргізуден пайда болған мерзімнен бұрын босану жағдайлары тіркелмеген. ІІ және ІІІ триместерлерде сигмоидоскпияны жүктілік жатырымен тоқ ішекті алмсатыру нәтижесінде жүргізу қиын, және үлкен сақтықпен жүргізілу керек, себебі толғақтардың пайда болуына әкелуі мүмкін.
Жатыр қуысының және ішектердің ультрадыбысты зерттеуі инвазивті емес, ана және бала үшін қауіпсіз болып келеді және аурудың белсеңділігі, зақымдалудың көлемі мен күрделіктің дамуын көрсететін маңызды мәліметтердің көзі болып табылады.
Жүктілік мерзімінде ІҚА емдеу. Көптеген дәрілік заттар планцентралы тосқауыл арқылы өтеді және дамып келе жатқан ұрыққа әсерін тигізу мүмкін. Негізінен медикаментозды терапия белсеңді ауруға қарағанда қолайсыз эффектілердің түзулуінің  шамалы қауіптілігін көрсетеді. 20 кестеде жүктілік кезеңінде қауіпсіздік бойынша дәрі-дәрмектердің тізімі берілген. Жүкті әйелдерде және лактация кезеңінде биологиялық дәрі-дәрмектерін қолдану бойынша нақты дәрі-дәрмектерде ғана дәлелді негіздері бар [69].
 
22-кесте. Жүктілік кезінде ІҚА емдеу үшін қолданылатын препараттардың қауіпсіздігі

Қауіпсіз Қауіпсіз болуы мүмкін Қарсы көрсетілген
Пероралды 5-АСК*
Топикалық 5-АСК
Сульфасалазин
Кортикостероидтар
Азатиоприн
6-Меркаптопурин
инфликсимаб**
адалимумаб**
голимумаб**
ведолизумаб **
устекинумаб**
будесонид
метронидазол***
ципрофолоксацин***
метотрексат
талидомид
6-тиогуанин (зерттеулер жүргізілмеген)
* құрамында  дибутилфтолат бар дәрі-дәрмекетреді қабылдауға болмайды.
** ремиссия сақталған жағдайда гестациядан кейін 24-26 аптадан кейін терапияны тоқтату
*** 1 триместерді тағайындаудан бас тарту
NB! Азатиоприн, 6-меркаптопурин дәрі-дәрмектерін ҚР территориясында тіркеуден өткеннен кейін, устекинумаб дәрі-дәрмегін ҚР қолдану бойынша нұсқаулыққа сәйкес өзгерістер енгізгеннен кейін ғана қолдану
 
Баланы емізу: ішектің қабыну  ауруын емдеу үшін қолданылатын дәрі-дәрмектерінің барлығы сүтке беріледі. Негізгі критерийға бала үшін қауіпсіздік жатады (23 кесте). 
 
23-кесте. Лактация кезеңінде ІҚА жағдайында пайдаланылатын препараттардың қауіпсіздігі

Қауіпсіз Қауіпсіз болуы мүмкін Қауіпсіздігі анықталмаған Қарсы көрсетілген
5-АСК
Топикалық 5-АСК
Сульфасалазин
Кортикостероидтар
инфликсимаб
адалимумаб
ведолизумаб
устекинумаб**
азатиоприн
6-меркаптопурин
метронидазол
ципрофлоксацин
будесонид
метотрексат
талидомид
циклоспорин
NB! Азатиоприн, 6-меркаптопурин дәрі-дәрмектерін ҚР территориясында тіркеуден өткеннен кейін.
** ҚР қолдану бойынша нұсқаулыққа сәйкес көрсеткіштер енгізілгеннен кейін қолдану.
 


Госпитализация


ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУ ТИПІН КӨРСЕТЕ ОТЫРЫП, ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР

Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
·               КА диагнозын алғаш ретанықтау;
·               Колиттің көрінбелі асқыну дәрежесі және таралауы (орташа ауыр және ауыр түрінде), үрдіс белсеңділіктің зертханалық белгілері; 
·               Ішекті күрделіктердің немесе/және жүйелік белгілердің таралуы.
 
Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:  
·               Кертартпалы терапиядан эффектінің жоқтығыны кезіндегі ауыр түрлерінде;
·               Стриктуралардың нетижесіндегі ішектің өткізгіштілігінің жойылуы; 
·               Терең жаралар, абцесттер, перфорация.

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Gomollón F, Dignass F., Annese V. 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease 2016: Part 1: Diagnosis and Medical Management//Journal of Crohn's and Colitis, 2017, 3–25 doi:10.1093/ecco-jcc/jjw168. 2) Mowat C., Cole A., Windsor Al., on behalf of the IBD Section of the British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults// Gut 2011; 60:571e607. doi:10.1136/gut.2010.224154. 3) Peyrin-Biroulet L, Bouhnik Y, Roblin X, Bonnaud Get al. French national consensus clinical guidelines for the management of ulcerative colitis//Digestive and Liver Disease (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.dld.2016.03.029 4) Gionchetti P, Dignass A, Danese S. et al.3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease 2016: Part 2: Surgical Management and Special Situations//Journal of Crohn's and Colitis, 2017, 135–149 5) Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Халиф И.Л. және басқалар. Крон ауруын диагностикалау және емдеу бойынша Ресейлік Гастроэнтерологиялық Ассоциацияның және Ресейдің Колопроктологтар Ассоциациясының клиникалық ұсыныстар, 2016 6) Ooi CJ., Makharia G, Hilmi I et al. Asia–Pacific consensus statements on Crohn’s disease. Part 2: Management //Journal of Gastroenterology and Hepatology 31 (2016) 56–68 7) Annese V., Daperno M., Rutter М. D. et al. European evidence based consensus for endoscopy in inflammatory bowel disease //J Crohns Colitis (2013) 7 (12): 982-1018. 8) Baumgart D.C. The Diagnosis and Treatment of Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis//Deutsches Ärzteblatt International Dtsch Arztebl Int 2009; 106(8): 123–33. 9) Fumiaki Ueno, Toshiyuki Matsui, Takayuki Matsumoto. Evidence-based clinical practice guidelines for Crohn’s disease, integrated with formal consensus of experts in Japan // J Gastroenterol (2013) 48:31–72 DOI 10.1007/s00535-012-0673-1. 10) Mantarro A, Scalise P, Guidi E, Neri E. Magnetic resonance enterography in Crohn’s disease: How we do it and common imaging findings. World Journal of Radiology. 2017;9(2):46-54. 11) Moy MP, Sauk J, Gee MS. The Role of MR Enterography in Assessing Crohn’s Disease Activity and Treatment Response. Gastroenterology Research and Practice. 2016;2016:8168695 12) Cakmakci E, Erturk SM, Cakmakci S, et al. Comparison of the results of computerized tomographic and diffusion-weighted magnetic resonance imaging techniques in inflammatory bowel diseases. Quantitative Imaging in Medicine and Surgery. 2013;3(6):327-333 13) Zhang T, Fan R, Wang Z, et al. Differential diagnosis between Crohn’s disease and intestinal tuberculosis using integrated parameters including clinical manifestations, T-SPOT, endoscopy and CT enterography. International Journal of Clinical and Experimental Medicine. 2015;8(10):17578-17589. 14) Pariente B, Cosnes J, Danese S, et al. Development of the Crohn’s disease digestive damage score, the Lémann score. Inflammatory Bowel Diseases. 2011;17(6):1415-1422. doi:10.1002/ibd.21506 15) Abreu M.T., Achkar, J.Р. An evidence-based systematic review on medical therapies for inflammatory bowel disease//Am J Gastroenterol 2011; 106:S2 – S25; doi: 10.1038/ajg.2011.58. 16) Yarur AJ, Strobel SG, Deshpande AR, Abreu MT. Predictors of Aggressive Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology & Hepatology. 2011;7(10):652-659. 17) ForbesA., Escher J et all. ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease//Clinical Nutrition 36 (2017) 321e347. 18) LouisE., Mary J, Vernier–Massouille Get al. Maintenance of Remission Among Patients With Crohn’s Disease on Antimetabolite Therapy After Infliximab Therapy Is Stopped// GASTROENTEROLOGY 2012;142:63–70 19) Park J, Yang S-K, Ye B.D et al. Second Korean guidelines for the management of Crohn’s disease// Korean Journal of Gastroenterology and the Intestinal Research, 2016 20) Suzuki Y, Iida M, Ito H, Tachikawa N, Hibi T. Investigation of a High-Dose pH-Dependent-Release Mesalazine on the Induction of Remission in Active Crohn’s Disease. Drugs in R&D. 2016;16(1):35-43. doi:10.1007/s40268-015-0113-9. 21) De Souza GS, Vidigal FM, Chebli LA, et al. Effect of azathioprine or mesalazine therapy on incidence of re-hospitalization in sub-occlusive ileocecal Crohn’s disease patients. Medical Science Monitor : International Medical Journal of Experimental and Clinical Research. 2013;19:716-722. 22) Vidigal FM, de Souza GS, Chebli LA, et al. Azathioprine is More Effective than Mesalazine at Preventing Recurrent Bowel Obstruction in Patients with Ileocecal Crohn’s Disease. Medical Science Monitor : International Medical Journal of Experimental and Clinical Research. 2014;20:2165-2170. doi:10.12659/MSM.890975. 23) Ben-Horin S, Mao R, Chen M. Optimizing biologic treatment in IBD: objective measures, but when, how and how often? BMC Gastroenterology. 2015;15:178. 24) Herfarth HH, Long MD, Isaacs KL. Use of Biologics in Pouchitis – A Systematic Review. Journal of clinical gastroenterology. 2015;49(8):647-654. 25) Rencz F, Péntek M, Bortlik M, et al. Biological therapy in inflammatory bowel diseases: Access in Central and Eastern Europe. World Journal of Gastroenterology : WJG. 2015;21(6):1728-1737. doi:10.3748/wjg.v21.i6.1728. 26) Khraishi M., Stead D., Lukas M. et all. Biosimilars: A Multidisciplinary Perspective// Clinical Therapeutics, 2016. - V.38, № 5. 27) European Medicines Agency and the European Commission. Biosimilars in the EU. Information guide for healthcare professionals, 2017 28) Feagan B.G., Sandborn W.J., Gasink C. Ustekinumab as Induction and Maintenance Therapy for Crohn’s Disease// The New England Journal of Medicine, 2016 29) Bernstein C., Eliakim A., Fedail S. et al. Inflammatory Bowel Disease//WGO, 2015 http://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/ guidelines /inflammatory-bowel-disease-english-2015.pdf 30) Silvio Danese, ECCO Position Statement on the Use of Biosimilars for Inflammatory Bowel Disease—An Update, https://academic.oup.com/ecco-jcc/pages/guidelines 31) Jacobs I., Petersel D, Isakov L. Biosimilars for the Treatment of Chronic Inflammatory Diseases: A Systematic Review of Published Evidence// BioDrugs (2016) 30:525–570 32) Armuzzi A. et al. Expert consensus paper on the use of Vedolizumab for the management of patients with moderate-to-severe Inflammatory Bowel Disease. Digestive and Liver Disease 2016. 48: 360–370 33) Gupta V, Rodrigues R, Nguyen D, et al. Adjuvant Use of Antibiotics to Corticosteroids in Inflammatory Bowel Disease Exacerbations requiring Hospitalization: A Retrospective Cohort Study and Meta-analysis. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2016;43(1):52-60 34) Nitzan O, Elias M, Peretz A, Saliba W. Role of antibiotics for treatment of inflammatory bowel disease. World Journal of Gastroenterology. 2016;22(3):1078-1087 35) Orel R, Trop T. Intestinal microbiota, probiotics and prebiotics in inflammatory bowel disease//World J Gastroenterol 2014 September 7; 20(33): 11505-11524 36) Rahier J.F., Magro F., Abreu C. et all. Second European evidence-based consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease// Journal of Crohn's and Colitis (2014) 8, 443–468 37) Yamamoto T, Watanabe T. Surgery for luminal Crohn’s disease. World Journal of Gastroenterology : WJG. 2014; 20(1):78-90 38) Cullen G, O'Toole A, Keegan D, Sheahon K, Hyland JM, O'Donoghue DP. Long-term clinical results of ileocecal resection for Crohn's disease. Inflammatory Bowel Diseases. 2007;13(11):1369-73. 39) Ogilvie JW, Ricciardi R.Complications of Perineal Surgery//Clinics in сolon and rectal surgery, 2009, Volume 22, Number 1 2009 40) Farmer RG, Whelan G, Fazio Vw. Long-term follow-up of patients with crohns-disease - relationship between the clinical-pattern and prognosis. Gastroenterology. 1985;88(6):1818-25. 41) Bernell O, Lapidus A, Hellers G. Risk factors for surgery and postoperative recurrence in Crohn's disease. Annals of Surgery. 2000;231(1):38-45. 42) Bemelman WA, Allez M. The surgical intervention: earlier or never? Best practice & research Clinical gastroenterology. 2014;28(3):497-503. 43) Heuman R, Boeryd B, Bolin T, Sjodahl R. The influence of disease at the margin of resection on the outcome of crohns-disease. British Journal of Surgery. 1983;70(9):519-21. 44) Alves A, Panis Y, Bouhnik Y, Marceau C, Rouach Y, Lavergne-Slove A, et al. Factors that predict conversion in 69 consecutive patients undergoing laparoscopic ileocecal resection for Crohn's disease: A prospective study. Diseases of the Colon & Rectum. 2005;48(12):2302-8. 45) Goyer P, Alves A, Bretagnol F, Bouhnik Y, Valleur P, Panis Y. Impact of Complex Crohn's Disease on the Outcome of Laparoscopic Ileocecal Resection: A Comparative Clinical Study in 124 Patients. Diseases of the Colon & Rectum. 2009;52(2):205-10. 46) Simillis C, Purkayastha S, Yamamoto T, Strong SA, Darzi AW, Tekkis PP. A meta-analysis comparing conventional end-to-end anastomosis vs. other anastomotic configurations after resection in Crohn's disease. Dis Colon Rectum 2007;50(10):1674–87 47) Stocchi L, Milsom JW, Fazio VW. Long-term outcomes of laparoscopic versus open ileocolic resection for Crohn’s disease: follow up of a prospective randomized trial. Surgery. 2008;144:622–7. 48) Tekkis PP, Purkayastha S, Lanitis S, Athanasiou T, Heriot AG, Orchard TR, et al. A comparison of segmental vs. subtotal/total colectomy for colonic Crohn’s disease: a meta-analysis. Colorectal Dis. 2006;8:82–90. 49) Fichera A, McCormack R, Rubin VA, Hurst RD, Michelassi F. Long-term outcome of surgically treated Crohn's colitis: A prospective study. Diseases of the Colon & Rectum. 2005;48(5):963-9. 50) Vorobiev G.I., Bolikhov K.V., Romanov R.I., Vardanyan A.V., Laparoscopic ileostomy as the stage of surgical treatment complicated Crohn’s disease of the colon. Proktologia, 2008, 9, 􀉪. 145. 51) Young-Fadok TM, HallLong K, McConnell EJ, et al. Advantages of laparoscopic resection for ileocolic Crohn’s disease. Improved outcomes and reduced costs. SurgEndosc 2001;15:450e4. 52) Serradori T, Germain A, Scherrer ML, Ayav C, Perez M, Romain B, et al. The effect of immune therapy on surgical site infection following Crohn's Disease resection. British Journal of Surgery. 2013;100(8):1089-93. 53) Syed A, Cross RK, Flasar MH. Anti-Tumor Necrosis Factor Therapy Is Associated With Infections after Abdominal Surgery in Crohn's Disease Patients. American Journal of Gastroenterology. 2013;108(4):583-93. 54) Billioud V, Ford AC, Del Tedesco E, Colombel J-F, Roblin X, Peyrin-Biroulet L. Preoperative use of anti-TNF therapy and postoperative complications in inflammatory bowel diseases: A meta-analysis. Journal of Crohns & Colitis. 2013;7(11):853-67. 55) El-Hussuna A, Theede K, Olaison G. Increased risk of post-operative complications in patients with Crohn's disease treated with anti-tumour necrosis factor alpha agents - a systematic review. Danish medical journal. 2014;61(12):A4975. 56) Rizzo G, Armuzzi A, Pugliese D, Verbo A, Papa A, Mattana C, et al. Anti-TNF-alpha therapies do not increase early postoperative complications in patients with inflammatory bowel disease. An Italian single-center experience. International Journal of Colorectal Disease. 2011;26(11):1435-44. 57) Rosenfeld G, Qian H, Bressler B. The risks of post-operative complications following pre-operative infliximab therapy for Crohn's disease in patients undergoing abdominal surgery: A systematic review and meta-analysis. Journal of Crohns & Colitis. 2013;7(11):868-77. 58) Sharma A, Chinn BT. Preoperative Optimization of Crohn Disease//Clin Colon Rectal Surg 2013;26:75–79 59) Spinelli A et al. Postoperative Crohn’s disease recurrence// World J Gastroenterol 2011 July 21; 17(27): 3213-3219 60) van der Woude C.J., Ardizzone S., Bengtson M.B. The Second European Evidenced-Based Consensus on Reproduction and Pregnancy in Inflammatory Bowel Disease// Journal of Crohn's and Colitis, 2015, 107–124 61) Pinder M, Lummis K, Selinger CP. Managing inflammatory bowel disease in pregnancy: current perspectives. Clinical and Experimental Gastroenterology. 2016;9:325-335. 62) Paulson E. Carter. Biologic Therapy and Surgery for Crohn Disease//Clinics in Colon and Rectal Surgery, 2013 - Vol. 26 No. 2 63) Spinelli A, Sacchi M, Bazzi Pet al.Laparoscopic Surgery for Recurrent Crohn’s Disease//Hindawi Publishing Corporation Gastroenterology Research and Practice Volume 2012, Article ID 381017, 6 pages 64) Ведолизумаб для лечения умеренной или активной болезни Крона после предварительной терапии [TA352] Дата публикации: 26 августа 2015 https://www.nice.org.uk/guidance/ta352 2) bnf 2016 65) Захарченко А. А., Штоппель А. Э., Кузнецов М. Н. и др. Хирургическая реабилитация больных язвенным колитом, монография//М., 2010, 104 стр. 66) CuryDB, AlanCMoss. Treatment of Crohn’s disease in pregnant women: Drug and multidisciplinary approaches//World J Gastroenterol 2014 July 21; 20(27): 8790-8795 72) Schule S,RosselJB,FreyD. Prediction of low bone mineral density inpatients with inflammatory bowel diseases//United European Gastroenterology Journal2016, Vol. 4(5) 669–676 73) ChaudreyK, Salvaggio M, Ahmed A. Updates in vaccination: recommendations for adultinflammatory bowel disease patients//World J Gastroenterol 2015 March 21; 21(11): 3184-3196

Ақпарат


ХАТТАМАНЫ ЕНГІЗУДІҢ ҰЙЫМДАСТЫРУ АСПЕКТІЛЕРІ

Біліктілік деректерін көрсете отырып, хаттама әзірлеушілерінің тізімі:
1) Қалиасқарова Күлпаш Сағындыққызы – медицина ғылымдарының докторы, профессор, ҚР ДСМ-нің бас штаттан тыс гастроэнтерологы, гепатологы, «University Medical Center» КҚ Республикалық гепатология және гастроэнтерология координациялық орталығының жетекшісі, Астана қаласы.
2) Кайбуллаева Джамиля Ахтанқызы – медицина ғылымдарының кандидаты, ҚР ДСМ Кардиология және ішкі аурулар ғылыми-зерттеу институты РҚК эндоскопия курсымен гастроэнтерология және гепатология кафедрасы доцентінің міндетін атқарушы, Алматы қаласы.  
3) Нерсесов Александр Витальевич – медицина ғылымдарының докторы, профессор, ҚР ДСМ Кардиология және ішкі аурулар ғылыми-зерттеу институты РҚК эндоскопия курсымен гастроэнтерология және гепатология кафедрасының меңгерушісі, Алматы қаласы.
4) Раисова Айгүл Мұратқызы – медицина ғылымдарының кандидаты, ҚР ДСМ Кардиология және ішкі аурулар ғылыми-зерттеу институты РҚК 1 терапиялық бөлімшенің меңгерушісі, Алматы қаласы.
5) Прокопенко Юрий Никролаевич – гастроэнтеролог-гепатолог дәрігері, «UniversityMedicalCenter» КҚ Республикалық гепатология және гастроэнтерелогия координациялық орталығы.
6) Макалкина Лариса Геннадиевна – медицина ғылымдарының кандидаты, «Астана Медицина Университеті» АҚ клиникалық фармокология интернатурасы кафедрасының доценті, Астана.
 
Рецензенттер:
1) Дорофеев Андрей Эдуардович – медицина ғылымдарының кандидаты, П.Л. Щупик атындағы Ұлттық медлицина академиясының терапия кафедрасының профессоры, Киев қаласы, Украина
2) Абдуллаев Марат Шадыбайұлы – медицина ғылымдарының докторы, профессор, №7 қалалық клиникалық аурухананың бас дәрігері, ҚР бас колопроктологы, Алматы қаласы.
 
Хаттаманы қайта қарау шарттарын көрсету: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Қазықтаулы файлдар

Паллиативная помощь в Казахстане

Анкетирование РЦРЗ МЗ РК

Приглашаем специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 15 ноября 2018 года

Заполнить анкету

Анкетирование "Паллиативная помощь в РК"

РЦРЗ МЗ РК приглашает специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 15 ноября 2018 года

Цель опроса: определение условий работы и возможностей для развития врачей паллиативной помощи в Казахстане. Выскажите свое мнение, замечания и предложения!

Заполнить анкету

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх