Криз отторжения почечного трансплантата

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)

Категории МКБ: Наличие трансплантированной почки (Z94.0), Отмирание и отторжение трансплантата почки (T86.1), Терминальная стадия поражения почек (N18.0)

Разделы медицины: Трансплантология

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Рекомендовано

Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «12» декабря 2014 года протокол № 9

Отторжение почечного трансплантата – комплекс иммунологических и клинических реакций, возникающих в посттрансплантационном периоде в ответ на взаимодействие организма реципиента и органа донора, характеризующееся дисфункцией трансплантата.

Дисфункция трансплантата – состояние, характеризующееся появлением симптомокомплекса, включающего в себя все патологические проявления почечной недостаточности.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Криз отторжения почечного трансплантата

Код протокола:

Код МКБ- 10

N 18.0 Терминальная хроническая почечная недостаточность

Z 94.0 Наличие трансплантированной почки

Т 86.1 Отмирание и отторжение трансплантата почки

Сокращения, используемые в протоколе:

K/DOQI – клинические практические рекомендации по хроническому заболеванию почек

АД – артериальное давление

АЛТ/АСТ – аланинтрансфераза/аспараттрансфераза

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВАР МС – врожденные аномалии развития мочевой системы

ВЭБ – вирус Эпштейн-Барра

ГГТП - гаммаглутамилтранспептидаза

ДВС- синдром диссеминированного свертывания

ДСА – донор-специфические антитела

иПТГ – интактный паратгормон

ИСП – иммуносупрессивные препараты

МК – микофеноловая кислота

ММФ – микофенолат мофетил

МНО - международное нормализованное отношение

ОАК – общий анализ крови

ОАМ – общий анализ мочи

ПВ – протромбиновое время

ПТГ – паратгормон

ПЦР – полимеразно-цепная реакция

Рентгенография ОГК – рентгенография органов грудной клетки

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМАД – суточное мониторирование АД

СРБ – С–реактивный белок

ТХПН – терминальная хроническая почечная недостаточность

УЗДГ –ультразвуковая допплерография

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХБП – хроническая болезнь почек

ЦВД – центральное венозное давление

ЩФ – щелочная фосфатаза

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭхоКГ – эхокардиография

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: нефрологи, трансплантологи, анестезиологи-реаниматологи, хирурги, урологи, терапевты, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи.

Классификация

Клиническая классификация

По срокам развития:

• сверхострое отторжение – в первые часы после трансплантации;

• ускоренное отторжение – через 12–72 часа после трансплантации;

• острое отторжение – после 72 часов после трансплантации;

• хроническое отторжение (см. КП Хроническая трансплантационная нефропатия).

Классификация Banff, 2007:

• I Норма;

• II Антитело-опосредованные изменения;

• III Пограничные изменения;

• IV Т-клеточно опосредованное отторжение;

• V Интерстициальный фиброз и атрофия канальцев;

• VI Другие изменения.

По категории иммунологического отторжения:

A. Гиперострое отторжение;

B. Острое отторжение трансплантата;

1. Острое клеточное отторжение;

a. Тубуло-интерстициальное;

b. Эндоартериит;

c. Клубочковое (острая гломерулопатия трансплантата);

2. Острое гуморальное отторжение;

a. Капиллярное (перитубулярный +/-клубочковый);

b. Артериальное (фибриноидный некроз).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• общий анализ крови (определение гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гематокрита, СОЭ);

• общий анализ мочи (при наличии диуреза);

• биохимический анализ крови (определение общего белка, креатинина, мочевины, калия/натрия, глюкозы, билирубина, АлТ, АсТ);

• определение длительности кровотечения, свертываемости крови;

• УЗИ трансплантата;

• ЭКГ;

• рентгенография обзорная органов грудной клетки (одна проекция).

Дополнительные диагностические мероприятия, проводимые на амбулаторном уровне:

• биохимический анализ крови (определение фосфора, железа, ферритина, амилазы, холестерина, липопротеидов, щелочной фосфатазы, мочевой кислоты, альбумина, белковых фракций, С-реактивного белка, сывороточного железа, кальция, фосфора, калия, натрия, билирубина);

• коагулограмма (АЧТВ, ПТВ, МНО, фибриноген);

• определение маркеров гепатитов В (HBsAg) и С (anti-HCV) методом ИФА;

• определение цитомегаловируса, герпеса 1 и 2 типа, вируса Эпштейн-Барра, токсоплазмы, кандиды в крови методом ИФА;

• ИФА на ВИЧ;

• ИФА на сифилис;

• бактериологическое исследование биоматериалов (мочи, мокроты, мазка из зева);

• определение количественной ПЦР к гепатитам В,С,Д

• определение онкомаркеров методом ИФА;

• Эхокардиография;

• ФЭГДС;

• УЗДГ сосудов трансплантата;

• цистоскопия (диагностическая);

• колоноскопия;

• компьютерная томография с контрастированием;

• профиль АД;

• УЗИ органов брюшной полости;

• антропометрия, расчет ИМТ.

Минимальный перечень обследований, необходимый при направлении на плановую госпитализацию: не проводится

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов;

• определение группы крови;

• общий анализ мочи (при наличии диуреза);

• биохимический анализ крови (определение общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, калия, натрия, фосфора, кальция, глюкозы, билирубина, АлТ, АсТ, С-реактивного белка);

• коагулограмма (АЧТВ, ПТВ, МНО, фибриноген);

• определение базовой концентрации иммуносупрессивного препарата -С0 (циклоспорина А, такролимуса) в крови;

• определение цитомегаловируса, герпеса 1 и 2 типа в крови методом ИФА;

• УЗИ трансплантата;

• УЗДГ сосудов почечного трансплантата;

• рентгенография обзорная органов грудной клетки (одна проекция);

• определение концентрации такролимуса/циклоспорина А в крови.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• расчет СКФ;

• расчет ИМТ;

• биохимический анализ крови (определение щелочной фосфатазы, ГГТП, железа, белковых фракций, тест на толерантность к глюкозе амилазы, холестерина, мочевой кислоты);

• определение паратгормона, ферритина в крови методом ИФА;

• ИФА крови на вирус Эпштейн-Барра, токсоплазмы, кандиды IgG/IgM;

• ИФА крови на ВИЧ;

• определение маркеров гепатитов В (HBsAg) и С (anti-HCV) методом ИФА;

• определение количественной ПЦР к цитомегаловирусу, герпесу 1 и 2 типа, вирусу Эпштейн-Барра (при положительном Ig M);

• определение вируса простого герпеса 6, 8 типа, полиомавируса, парвовируса, пневмоцисты IgG/IgM методом ИФА;

• определение прокальцитонина методом ИФА;

• иммунограмма (определение иммуноглобулинов классов А, М, G, количества субпопуляций Т- и В-лимфоцитов) методом ИФА;

• определение двухчасовой концентрации иммуносупрессивного препарата –С2 (циклоспорина А, такролимуса) в крови;

• определение Декои-клеток в моче;

• анализ мочи по Нечипоренко;

• УЗИ органов брюшной полости (почки, печень, желчный; пузырь, селезенка, поджелудочная железа) и плевральных полостей, органов малого таза у женщин, простаты, мочевого пузыря;

• микционная цистография;

• обзорная урография;

• цистоскопия (лечебно-диагностическая);

• ЭКГ;

• Эхокардиография;

• СМАД;

• ФЭГДС;

• радиоизотопная ренография трансплантата;

• остеоденситометрия;

• бактериологическое исследование биоматериалов (мочи, крови, мокроты, мазка из зева, промывных вод, отделяемого из раны, с катетера);

• исследование биоматериалов (мочи, крови, мокроты, мазка из зева, промывных вод) на грибы ;

• тромбоэластограмма;

• определение донорспецифических антител методом ИФА и ПЦР;

• МРТ/КТ грудного, абдоминального сегментов, малого таза (по показаниям);

• чрескожная биопсия с гистологическим исследованием биоптата;

• фибробронхоскопия;

• плевральная пункция с цитологическим исследованием пунктата;

• исследование мокроты (пунктата) на микобактерию туберкулеза.

• определение суточной протеинурии;

• определение КЩС и газов крови.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:

• сбор жалоб и анамнеза;

• физикальное обследование.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Жалобы:

• общее недомогание, слабость;

• снижение работоспособности;

• снижение аппетита;

• головные боли;

• нарушение сна;

• уменьшение количества мочи/отсутствие мочи;

• отеки;

• кожный зуд;

• повышение температуры;

• кашель;

• одышка;

• тошнота, рвота;

• озноб;

• уплотнения/выбухание/боли в области трансплантата.

Анамнез:

• перенесенная операция – трансплантация почки;

• наличие сопутствующей/фоновой соматической патологии (длительный сахарный диабет и/или артериальная гипертензия, первичные и/или вторичные болезни почек (гломерулярные, тубулоинтерстициальные, ВАРМС), системные заболевания, корригирующие операции на мочевыделительной системе).

• фактор переохлаждения;

• наличие вирусного гепатита, вирусной, грибковой и/или бактериальной инфекции.

Физикальное обследование:

Объективно: средняя или тяжелая степень общего состояния, бледность кожных покровов и слизистых, высыпания на коже, герпес на губах, папилломы на кожных покровах, кровоизлияния, петехии, гипертермия, отечность, резкое снижение веса, одышка, повышение температуры тела, кашель сухой или с мокротой, увеличение лимфатических узлов, наличие увеличенных миндалин, притупление легочного звука, ослабление везикулярного дыхания, наличие сухих, крепитирующих и/или влажных хрипов, нарушение ритма сердца, гипертензия, гипотония, следы расчесов на коже, увеличение границ сердца, акцент 2 тона над аортой, легочной артерией, систолический шум на верхушке сердца, увеличение размеров печени, селезенки, увеличение размеров трансплантата, уплотнение, болезненность при пальпации, наличие артериовенозной фистулы, подключичного катетера, послеоперационного шва, дренажной трубки.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови:

• ренальная анемия (гипохромная)/снижение уровня гемоглобина:

ниже 125 г/л у женщин;

ниже 135 г/л у мужчин;

• снижение уровня лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов;

• лейкоцитоз со сдвигом влево;

• нарушение свертывающей способности крови;

• повышение СОЭ;

• ацидоз (pH< 7,37);

• гиперкалиемия (калий > 7 ммоль/л);

• гипокалиемия – снижение калия ниже 3,0 ммоль/л;

Расчет СКФ: снижение СКФ ниже 90 мл/мин.

Биохимический анализ крови:

• уремия–повышение уровня креатинина выше 97 мкмоль/л у женщин, 115 мкмоль/л у мужчин, или повышение в динамике по сравнению с исходным уровнем;

• повышение мочевины крови на 3-5 ммоль/л в сутки от исходного уровня;

• гиперкалиемия – повышение калия крови выше 7 ммоль/л;

• гипокалиемия – снижение калия крови ниже 3,5 ммоль/л;

• нарушение фосфорно-кальциевого обмена (гипокальцемия, гиперфосфатемия выше 1,76, повышенный уровень паратгормона выше 300), гипофосфатемия);

• гипопротеинемия – снижение общего белка крови ниже 60 г/л;

• гипоальбуминемия – менее 35 г/л;

• протеинурия – суточная потеря белка выше 1 г/сутки;

• гипостенурия – снижение удельного веса мочи ниже 1018;

• бактериурия, патологический мочевой осадок (лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия).

Инструментальные исследования

УЗИ почек:

• уменьшение размеров почек (за исключением диабетической нефропатии, почечного трансплантата и поликистозной болезни почек).

УЗИ органов брюшной и плевральных полостей:

диффузные изменения ткани печени и поджелудочной железы,, гепатоспленомегалия, асцит, наличие жидкости в полостях.

УЗДГ сосудов почек:

• снижение/отсутствие линейных скоростей кровотока, повышение индексов сопротивления более 0,7.

УЗИ трансплантата:

увеличение объема трансплантата, расширение чашечно-лоханочной системы, расширение мочеточника, наличие выпота в околопочечном пространстве, лимфоцеле, патологических образований, полостей, свищей, камней, микролитов, свищей мочевых путей, расширение чашечно-лоханочной системы, отечность (гипоэхогенность) почечной ткани, симптом «выделяющихся пирамид». УЗДГ сосудов почечного трансплантата - снижение/отсутствие линейных скоростей кровотока, повышение индексов сопротивления более 0,7, наличие аваскулярной

зоны более 0,3 см, снижение или отсутствие артериального кровотока в диастоле, появление реверсивного кровотока в диастоле (признак тяжелого отторжения).

ЭКГ:

• признаки гипертрофии предсердий и/или желудочков сердца, гиперкалиемии, нарушений проводимости, миокардиодистрофия.

Офтальмоскопия:

• гипертоническая, диабетическая ретинопатия, наличие стазов, полнокровия, петехий, кровоизлияний.

ЭхоКГ:

• признаки сердечной недостаточности (ФВ<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.

СМАД:

• повышение АД, изменение суточного ритма АД.

ФГДС:

• уремическая гастропатия: признаки эзофагита, гастрита, бульбита, дуоденита (поверхностный, катаральный, эрозивный, язвенный).

Колоноскопия:

• уремический колит, наличие язв, геморроидальных узлов, полипов.

Исследование сердечно-сосудистой системы:

• артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, аритмии. Рентгенография легких:

• гидроторакс, застойная пневмония, признаки отека/предотека легких, долевая/прикорневая/субтотальная/тотальная пневмония, бронхит, наличие полостей, образования.

Денситометрия:

• признаки остеодистрофии (снижение минеральной плотности костей).

Микционная урография: признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Цистоскопия: признаки цистита, камни мочевого пузыря.

Обзорная урография: нефроптоз, наличие камней, образований.

ФЭГДС:

• уремическая гастропатия, дуоденит, язвы, эрозии, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, образование.

Радиоизотопная ренография трансплантата: снижение/отсутствие перфузии трансплантата.

МРТ/КТ грудного, абдоминального сегментов, малого таза:

• увеличение лимфоузлов, полостей, патологических образований, нитей, мицелий грибов, выпот, лимфоцеле, свищи.

Биопсия с гистологическим исследованием биоптата: признаки клеточного или гуморального отторжения, тубулоинтерстициальный фиброз, признаки интоксикации ингибиторами кальцийнейрина, аутоиммунные комплексы, иммунофлуоресцентное свечение, вирусные включения, стазы, тромбозы, петехии, атрофия канальцев, тубулит, артериит, интерстициальное воспаление.

Фибробронхоскопия: признаки бронхита, бронхоэктазий.

Показания для консультации специалистов:

Кардиолог - для коррекции стойкой АГ, хронической сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности.

Офтальмолог – для диагностики ангиопатии, катаракты.

Невропатолог – для лечения уремической энцефалопатии.

Психолог – для диагностики и коррекции психологических расстройств (депрессия, анорексия и т.п.).

Анестезиолог – при необходимости катетеризации центральной вены для проведения гемодиализа/подготовки к операции.

Гепатолог– для диагностики и лечения вирусного гепатита.

Гематолог – с целью исключения гематологических заболеваний при развитии лейкемоидной реакции, цитопении, развитии ДВС-синдрома.

Торакальный хирург – для определения показаний и проведения плевральной пункции.

Эндокринолог – для диагностики и коррекции лечения заболеваний эндокринной системы (сахарный диабет, первичный и вторичный гиперальдостеронизм, гиперпаратиреоидизм и др.)

Оториноларинголог – для диагностики и лечения воспаления придаточных пазух носа.

Психиатр – для коррекции острых психических расстройств.

Дифференциальный диагноз

Должны быть исключены другие причины дисфункции почечного трансплантата (сосудистые, хирургические, урологические).

Лечение

Цели лечения:

• восстановление или улучшение функции трансплантата;

• трансплантатэктомия по показаниям.

Тактика лечения

Тактика лечение криза отторжения почечного трансплантата включает:

• Коррекцию (снижение/повышение) доз иммуносупрессивных препаратов;

• Конверсию (замену) и/или применение дополнительных иммуносупрессивных препаратов (по показаниям);

• Проведение плазмафереза;

• Диагностическую биопсию трансплантата;

• Проведение пульс-терапии кортикостроидами/лечение внутривенным иммуноглобулином/антилимфоцитарные антитела (АТГ/ОКТ3);

• Антибактериальную, противовирусную, противогрибковую и симптоматическую терапию;

• Трансплантатэктомию (при неэффективности проводимых мероприятий и наличии показаний).

Коррекция доз иммуносупрессивных препаратов проводится под контролем концентрации уровня иммуносупрессантов в крови согласно целевых концентраций (см. КП Ведение реципиента после трансплантации почки) с учетом фоновой и сопутствующей патологии. При наличии активной, угрожающей жизни, инфекции допускается снижение доз ингибиторов кальцийневрина (циклоспорина/такролимуса) и кратковременной (на 2 -3 суток) отменой ММФ/МК.

Конверсия и/или применение дополнительных иммуносупрессивных препаратов производится при наличии осложнений от приема ИСП, а также при развитии резистентности к стандартным режимам иммуносупрессивной терапии, с целью усиления и/или пролонгирования иммуносупрессивного эффекта.

Наличие диареи, не прекращающейся после снижения дозы ММФ, является показанием для конверсии с ММФ (Селлсепт) на МК (Майфортик), при этом доза МК после конверсии должна быть стандартной (1440 мг/сутки). При диагностированном кризе отторжения на фоне приема циклоспорина (Сандиммуна-неорала) рассматривается вопрос конверсии на такролимус (Програф) или такролимус пролонгированного действия (Адваграф). При выраженной токсичности ингибиторов кальцийневрина, риске развития онкопатологии имеются показания для конверсии на эверолимус (Сертикан).

В качестве дополнительных ИСП рассматривается включение метилпреднизолона/преднизолона перорально в схему терапии при предшествующей отмене препарата.

Для получения адекватного иммуносупрессивного эффекта, целевых уровней концентрации ИСП с минимизацией риска побочных и нежелательных явлений, предпочтительно применять оригинальные формы ИСП.

Проведение плазмафереза показано при наличии диагностированного антитело-опосредованного (гуморального) отторжения. Назначается 3-10 раз. Желательно контролировать уровень донор-специфические антитела.

Диагностическая биопсия трансплантата проводится перед назначением агрессивной иммуносупрессивной терапии - пульс-терапии кортикостроидами/лечение внутривенным иммуноглобулином/ антилимфоцитарные антитела (АТГ/ОКТ3).

Техника биопсии трансплантата.

Биопсия трансплантата выполняется обученным специалистом с участием опытного специалиста по лучевой диагностике, под контролем УЗИ или КТ. Область введения биопсийной иглы обезболивается с помощью местного анестетика. Применение томографии позволяет определить точную локализацию патологического образования и наиболее безопасный путь введения иглы. После обнаружения очага точка введения иглы отмечается с помощью маркера. С кожи тщательно удаляются волосы, проводится ее обеззараживание, накладывается стерильная хирургическая простыня. В месте введения биопсийной иглы проводится незначительный прокол кожи. Под визуализационным контролем врач вводит иглу через кожу, продвигает ее к подозрительному участку и забирает образец ткани. Полноценный анализ может потребовать нескольких образцов. После окончания процедуры иглы извлекается, проводится остановка кровотечения, и на рану накладывается давящая повязка, лед. Иногда требуется наложение швов. В течение нескольких часов после биопсии пациент находится под наблюдением медицинского персонала, соблюдает постельный режим. Для контроля возможных осложнений проводится визуальная оценка мочи на предмет макрогематурии и лабораторное исследование ОАМ, на следующий день – контрольное УЗИ трансплантата для исключения гематомы.

Пульс-терапия кортикостроидами/лечение внутривенным иммуноглобулином/антилимфоцитарные антитела (АТГ/муромонаб CD3)

Лечение острого клеточного отторжения отторжения

Схемы пульс –терапии ГКС:

• 500–1000 мг,однократно метилпреднизолона внутривенно капельно течение 30–60 мин 3 дня подряд;

• 120–250 мг преднизолона перорально в течение 3–5 дней.

После пульс-терапии поддерживающая доза ГКС может быть сохранена на прежнем уровне после завершения пульс-терапии или их доза может быть повышена с последующим быстрым снижением. Также должна быть возобновлена профилактика ко-тримоксазолом на 3 -6 месяцев. На период пульсового введения ГКС необходимо временно отменить оральный ГКС.

Оценка эффективности пульс-терапии ГКС проводится на 2–3-и сутки лечения по динамике восстановления уровня креатинина. Если на 5 –е сутки после пульс-терапии уровень креатинина не вернулся к исходному уровню от начала эпизода острого отторжения, проводится повторная пункционная биопсия с морфологической оценкой. Необходимо контролировать концентрацию ингибиторов кальцинейрина в пределах терапевтического диапазона с коррекцией дозы ИСП. После лечения доза ММФ не должна быть ниже 2г/сутки, МК – ниже 1440мг/сутки. При развитии эпизода острого отторжения на фоне адекватной концентрации циклоспорина можно рассмотреть конверсию на такролимус.

Антилимфоцитарные антитела позволяют купировать более 95% первых эпизодов отторжения.

Внутривенный иммуноглобулин применяется по схеме 0,5-1,5г/кг/сут 3 -14 дней.

Лечение повторного и стероидрезистентного отторжения

Метод выбора при терапии стероидрезистентного тяжелого клеточного отторжения — назначение антитимоцитарных антител (Тимоглобулин). Повторный эпизод острого отторжения представляет собой, как правило, тяжелое стероидрезистентное острое клеточное отторжение, требующее назначения препаратов поликлональных антител. Приблизительно в 50% случаев обнаруживаются признаки острого гуморального отторжения. Развитие повторного отторжения сопровождается ухудшением отдаленного прогноза для выживаемости трансплантата.

Повторная пульс-терапия ГКС может быть эффективной в лечении острых отторжений, однако назначать более двух курсов пульс-терапии перед применением антител не следует. Многие протоколы предполагают лечение антителами при всех повторных отторжениях, кроме тех, которые протекают

благоприятно или развиваются как минимум через несколько недель после первого эпизода.

Рекомендуется начинать лечение антителами сразу, если не получено немедленного ответа на пульс-терапию, другие протоколы предлагают ожидать в течение несколько дней. Если почечная функция быстро ухудшается, несмотря на пульс-терапию, следует немедленно начинать лечение антитимоцитарным иммуноглобулином (Тимоглобулин).

Дозы, в которых антитимоцитарный глобулин применяется в лечении отторжения, могут быть выше по сравнению с индукционными, а длительность лечения должна составлять не менее 5–7 дней. В течение курса лечения необходим контроль гематологических показателей и профилактическое применение ганцикловира в течение 2–3 нед. Перевод с циклоспорина на такролимус или добавление микофенолатов у пациентов, которые раньше не получали их, также могут быть показаны после повторных эпизодов отторжения.

Лечение гуморального (антитело-опосредованного отторжения)

Термин «рефрактерное отторжение» применяется для определения отторжения, продолжающегося, несмотря на лечение ГКС и антителами. Чаще всего оно имеет гуморальную природу. Лечение таких пациентов крайне сложно. Повторные курсы лечения истощающими антителами позволяют сохранить функцию трансплантата у 40–50%. Когда принимается решение о начале второго курса терапии антителами, следует оценить тяжесть и потенциальную обратимость отторжения по данным биопсии, риски развития инфекционных осложнений и малигнизации, которые существенно повышаются в результате массивной противокризовой терапии, особенно если два курса назначаются с небольшим интервалом.

Маркером активации системы комплемента является образование С4d фрагмента комплемента, не имеющего собственной функциональной активности, но ковалентно связывающегося с тканями почки. Показано, что свечение С4d в стенке перитубулярных капилляров тесно коррелирует с появлением анти-донорских антител в сыворотке пациента. Таким образом, острое гуморальное отторжение может быть диагностировано и считается достоверным при наличии четырех критериев:

• ухудшение почечной функции;

• фиксация С4d в стенке перитубулярных капилляров;

• гистологические признаки повреждения почечной ткани;

• идентификация донор-специфических анти-HLA антител.

При наличии лишь двух из перечисленных критериев диагноз считается вероятным, но не достоверным.

Антибактериальная, противовирусная, противогрибковая и симптоматическая терапия – см. КП Ведение реципиента после трансплантации почки.

Трансплантатэктомия

Показания для трансплантатэктомии:

• неэффективность проводимых мероприятий;

• инфекционные осложнения;

• постоянный болевой синдром;

• угроза для жизни реципиента.

Немедикаментозное лечение:

Режим

Режим 2 - при средней степени тяжести состояния.

Режим 1 - при тяжелом состоянии.

Необходимо строгое соблюдение правил асептики и антисептики.

Диета [15]

Цель диетотерапии - коррекция недостаточности питания.

Принципы диетотерапии:

• Калорийность суточного рациона на период лечения должна составлять 3000-3500 ккал/сут.

• Диетический рацион должен быть максимально сбалансирован по количеству белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов, жидкости.

• Общее количество углеводов в диете должно составлять 45-50%, с ограничением быстровсасываемых рафинированных сахаров и увеличением пищевых волокон. Преимущество должно отдаваться продуктам растительного происхождения (крупы, овощи, фрукты).

• Предпочтение должно отдаваться белкам животного и растительного происхождения (нежирное мясо, птица, молочные продукты, бобовые и т.д.).

• Необходимо потреблять продукты питания, богатые витаминами и микроэлементами: фолиевой кислотой, витаминами группы В, С, L-карнитина и др. [18].

• Необходимо обучать пациентов рассчитывать суточную энергетическую потребность с использованием таблиц [19].

• При несостоятельности самостоятельного питания и выраженного дефицита ИМТ принять во внимание питание через назогастральный зонд [20].

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств:

• Кортикостероиды и синтетические аналоги:

Метилпреднизолон, порошок для приготовления раствора для инъекций в комплекте с растворителем 4мл в двухъемкостном флаконе 250мг;

Метилпреднизолон, порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе в комплекте с растворителем 15,6мл во флаконе 1000мг;

Метилпреднизолон, порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе в комплекте с растворителем 7,8мл во флаконе 500мг;

Метилпреднизолон, таблетки во флаконе 4 мг;

Метилпреднизолон, таблетки во флаконе 16 мг;

Метилпреднизолон, таблетка 4 мг, 16 мг;

Дексаметазон, раствор для инъекций 0,4 %;

Преднизолон, раствор для инъекций 25 мг/мл, 30 мг/мл;

Преднизолон, таблетка 0,005 г.

• Иммуносупрессивные лекарственные средства:

Циклоспорин А, капсулы 100 мг;

Циклоспорин А, капсулы 50 мг;

Циклоспорин А, капсулы 25 мг;

Сандиммун-неорал, флакон раствор 100мг/1 мл;

Такролимус, капсулы 0,5мг;

Такролимус, капсулы 1мг;

Такролимус, ампула 5 мг/1мл;

Такролимус пролонгированного действия, капсулы 0,5 мг;

Такролимус пролонгированного действия, капсулы 1 мг;

Мофетила микофенолат, капсулы 250 мг;

Микофеноловая кислота, таблетки 180 мг;

Микофеноловая кислота, таблетки 360 мг;

Иммуноглобулин антиитимоцитарный кроличий, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 25 мг;

Ритуксимаб, концентрат для приготовления раствора для внутривенных инфузий во флаконе 100мг/10мл;

Ритуксимаб, концентрат для приготовления раствора для внутривенных инфузий во флаконе 500мг/50мл 50мл;

Эверолимус, таблетка 0,25мг;

Эверолимус, таблетка 0,75 мг.

• Опиоидные анальгетики:

Трамадол; раствор для инъекций 100 мг/2мл.

• Лекарственные препараты, влияющие на фосфорно-кальциевый обмен:
Альфакальцидол, капсулы 0,25 мкг, 1 мкг;

Севеламер, таблетки 180 мг;

Цинакальцет, таблетки 30 мг, 60 мг, 90 мг;

Кальция карбонат, таблетки 25 мг, порошок.

• Лекарственные средства, влияющие на кровь

• Антианемические лекарственные средства:

Препараты железа (III), раствор для инъекций 100мг/2мл,5 мл;

Препараты железа (II) для перорального приема;

Эпоэтин бета; раствор для инъекций 2000МЕ/0,3мл., шпр/тюб;

Эпоэтин альфа, раствор для инъекций в готовых к употреблению шприцах 1000 МЕ/0,5 мл;

Эпоэтин альфа, раствор для инъекций в готовых к употреблению шприцах 2000 МЕ/0,5 мл.

• Антикоагулянты:

Гепарин; раствор для инъекций 5000 МЕ/мл, гель 1000 ЕД/г;

Надропарин; раствор для инъекций 3800 МЕ анти-Ха/0,4 мл;

Надропарин; раствор для инъекций 15200 МЕ антиХа/0,8 мл;

Эноксапарин; раствор для инъекций 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл;

Эноксапарин; раствор для инъекций 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл;

Варфарин; таблетки 5 мг.

• Антиагреганты

Клопидогрель ; таблетки, покрытые оболочкой, 75 мг;

Клопидогрель ; таблетки, покрытые оболочкой, 300 мг;

Пентоксифиллин, раствор для инъекций 2%-5мл.

• Антифибринолитические препараты и гемостатические препараты

Местные гемостатические средства; нативная плазма из донорской крови человека или сухой плазмы; губка, тампоны в разных формах и размерах; спрей кровоостанавливающий; раствор кровоостанавливающий;

Аминокапроновая кислота; раствор для инфузий 5%-100мл;

Апротинин; раствор для инфузий 10 000 КИЕ/мл, 20 000 КИЕ; порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 15 ЕД, 10 000 АТрЕ; раствор для инъекций 20 000 КИЕ;

Этамзилат; раствор для инъекций 12,5 %-2 мл.

• Лекарственные средства, применяемые при облитерирующих заболеваниях артерий:

Алпростадил, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 20 мкг.

Другие лекарственные средства

Препараты, получаемые из крови, плазмозаменяющие средства и средства для парентерального питания:

• Плазмозаменяющие средства:

Декстроза, раствор для инфузий 5%:10%,200 мл,400мл;

Декстроза, раствор для инъекций 40%-10мл.

• Средства для парентерального питания

Гидроксиэтилкрахмал (пентакрахмал); раствор для инфузий 5%,10%-250 мл,500 мл;

Альбумин; раствор для инфузий 10%,20%-100мл, 200 мл;

Жировая эмульсия для парентерального питания; эмульсия для инфузий 10%-500 мл.

• Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса

Натрия хлорид ; раствор для инфузий 0,9%,3%,4,5%,10% -200мл, 400 мл;

Натрия ацетат; раствор для инфузий 200 мл;

Кальция хлорид; раствор для инфузий 1%-200 мл;

Кальция хлорид; раствор для инфузий 10%-5 мл;

Кальция глюконат, раствор для инфузий 10%-5 мл;

Калия хлорид; раствор для инфузий 4%-10мл;

Калия хлорид; раствор для инфузий 7,5%-100мл;

Магния хлорид; раствор для инфузий 25%-5 мл;

Натрия гидрокарбонат; раствор для инфузий 4%-200 мл;

Комплекс аминокислот для парентерального питания; раствор для инфузий 4%,10%-250 мл,500 мл;

Калия, магния аспарагинат,раствор для инфузий 250 мл;

Калия, магния аспарагинат,раствор для инфузий 500 мл;

Магния лактата дигидрат, таблетки;

Глицерофосфат натрия, гранулы во флаконах 100г.

• Антибактериальные средства

В-лактамные лекарственные средства:

Ампициллин, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг;

Бензилпенициллин, порошок для приготовления раствора для инъекций 1 млн ЕД;

Цефазолин, порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 1000мг;

Цефазолин, порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500мг;

Цефтазидим- порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 1000мг;

Цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000мг;

Цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций 500мг;

Цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций 250 мг;

Цефуроксим, гранулы для приготовления суспензии для приёма внутрь во флаконе 125мг/5мл - 50мл;

Цефуроксим, порошок для приготовления раствора для внутривенных и внутримышечных инъекций во флаконе 750мг;

Цефуроксим, порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 1500мг;

Цефотаксим, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг;

Цефепим,порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг;

Цефепим, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг;

Цефоперазон, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг.

Карбопенемы:

Дорипенем, порошок для приготовления раствора для инфузий 500 мг;

Меропенем, порошок, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 1000мг;

Меропенем, порошок, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 500мг;

Эртапенем, лиофилизат для приготовления раствора для инъекции 1000 мг;

Имипенем, порошок для приготовления раствора для инфузий 500 мг.

Макролиды:

Азитромицин, таблетки, покрытые (пленочной) оболочкой, 500 мг;

Азитромицин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инфузий 500 мг;

Кларитромицин, таблетки, покрытые (пленочной) оболочкой 500 мг;

Гликопептиды:

Ванкомицин; порошок, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1000 мг;

Ванкомицин, порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе 500мг.

Аминогликозиды:

Амикацин, раствор для инъекций 500 мг/2 мл,порошок 0,5 г.;

Гентамицин, раствор для инъекций 80 мг/2 мл.

Тетрациклины:

Доксициклин; таблетки, таблетки диспергируемые, капсулы 100 мг.

Амфениколы:

Хлорамфеникол; порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг; линимент 10% .

Хинолоны, фторхинолоны:

Левофлоксацин; раствор для инфузий500мг/100мл;

Моксифлоксацин; раствор для инфузий 450 мг/250 мл; таблетки, покрытые (пленочной) оболочкой, 400 мг;

Ципрофлоксацин, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг;

Нитроимидазолы:

Метронидазол, раствор для инфузий 500 мг/100 мл; АмфотерицинВ+глюкозы, лиофилизат 500000ЕД д/приготовления раствор инфузий+5%глюкоза.

Сульфаниламиды и триметоприм:

Ко-тримоксазол (Сульфаметоксазол + Триметоприм), раствор для внутривенного введения 480 мг/5 мл;

Ко-тримоксазол (Сульфаметоксазол + Триметоприм), таблетки 480 мг;

Ко-тримоксазол (Сульфаметоксазол + Триметоприм), суспензия во флаконе 120мг/5мл 100мл;

Ко-тримоксазол (Сульфаметоксазол + Триметоприм), суспензия во флаконе 240мг/5мл 100мл.

Нитрофураны:

Фуразолидон; таблетки 0,05 г;

Комбинированные антибактериальные средства:

Амоксициллин + Клавулановая кислота, таблетки растворимые 625 мг;

Амоксициллин + Клавулановая кислота, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1000 мг+500 мг;

Амоксициллин + Сульбактам, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000мг + 500мг;

Имипенем + Циластатин; порошок для приготовления раствора для инъекций, инфузий 500 мг/500 мг;

Пиперациллин + Тазабактам, порошок для приготовления раствора для инъекций 4 г + 500мг;

Цефоперазон + Сульбактам; порошок для приготовления раствора для инъекций 1,5 г.

• Другие антибактериальные средства:

Изониазид; таблетка 300 мг;

Амикацин; порошок для приготовления раствора для инъекций 0,5 г;

Метронидазол, раствор для инфузий в бутылке 0,5% 100мл.

• Противогрибковые препараты:

Нистатин; таблетки 500 000 ЕД;

Флуконазол; таблетки, покрытые оболочкой 150 мг; раствор для инфузий 200 мг/100 мл;

Каспофунгин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50 мг;

Микафунгин, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 100 мг; Микафунгин, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 50 мг.

• Лекарственные средства, применяемые при герпесе и других вирусных инфекциях:

Ацикловир; таблетки, покрытые оболочкой, 200 мг;

Ацикловир, порошок для приготовления раствора для инфузий во флаконе 250мг;

Вальганцикловир; таблетки 450 мг;

Вальганцикловир, таблетки 450мг;

Валацикловир, таблетки 500мг;

Ганцикловир, порошок во флаконах, содержащих по 0,546 г (546 мг) ганцикловира натрия, в виде лиофилизированного (обезвоженного за счет замораживания в вакууме);

Антисептики:

Йод, раствор спиртовой 5%;

Перекись водорода, таблетки 1,5 г;

Перекись водорода, раствор 3%;

Повидон – йод, раствор для наружного применения;

Хлоргексидин, раствор для наружного применения 0,05%;

Этанол, раствор 70%;

Этанол, раствор 90%.

• Сердечно-сосудистые лекарственные средства

• Нитраты:

Изосорбида динитрат; раствор для инъекций 0,1 %; концентрат для пригот. раствора для инфузий 1 мг/мл; аэрозоль, спрей;

Изосорбид-5-мононитрат; таблетки, 40 мг;

Нитроглицерин, таблетки подязычные 0,5 мг; концентрат для приготовления раствора для инфузий 1мг/мл; система терапевтическая трансдермальная, аэрозоль.

• Антигипертензивные лекарственные средства:

Антагонисты кальциевых каналов:

Нифедипин, раствор для инфузий0,01 % 50 мл;

Нифедипин, таблетки, покрытые (пленочной) оболочкой, 10 мг;

Амлодипин, таблетк 10 мг;

Дилтиазем, таблетки ретард, покрытые пленочной оболочкой, 90 мг;

Лерканидипин, таблетки, покрытые оболочкой 10мг.

Антиаритмические лекарственные средства:

Верапамила гидрохлорид; раствор для инъекции 0,25%-2 мл;

Лидокаина гидрохлорид; раствор для инъекций 2 %, 10 %; аэрозоль 10 %;

Амиодарон; раствор для инъекций 150 мг/3 мл; таблетки (делимые) 200 мг.

Бета- адреноблокаторы:

Бисопролол, таблетки, покрытые (пленочной) оболочкой, 10 мг;

Метопролол, раствор для внутривенного введения 5 мл;

Бисопролол, таблетки, 10 мг;

Небиволол, таблетки 5 мг.

Средства центрального действия:

Клонидин ; таблетки 0,15 мг;

Клонидин, раствор для инъекций 0,01% - 2мл;

Альфа- адреноблокаторы:

Урапидил; раствор для внутривенного введения 5 мг/мл; капсулы пролонгированного действия 30 мг;

Доксазозин; таблетки 4 мг.

Диуретики:

Маннитол, раствор для инфузий в бутылке 15% 200мл;

Маннитол, раствор для инфузий в бутылке 15% 400мл;

Фуросемид; раствор для инъекций 1%-20 мг/2мл;

Гидрохлоротиазид; таблетки 100 мг;

Индапамид; таблетки 2,5 мг.

• Кардиотонические средства:

Допамин; концентрат для приготовления раствора для инфузий 0,5%, 4%.

• Антацидные и другие противоязвенные лекарственные средства:

Фамотидин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 20 мг;

Омепразол, капсулы кишечнорастворимые 20 мг;

Омепразол, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 40 мг;

Пантопразол, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 40 мг; Пантопразол, порошок, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 40 мг;

Эзомепразол, таблетки 20 мг.

• Спазмолитические лекарственные средства:

Дротаверин; таблетки 40 мг,раствор для инъекций 40 мг/2 мл;

Платифиллин; раствор для инъекций 0,2 %;

Папаверина гидрохлорид; раствор для инъекций 2 %;

Бускопан, раствор для инъекций, 20 мг/мл.

• Слабительные:

Лактулоза; сироп, раствор для приема внутрь;

Макрогол 4000; порошок для приготовления перорального раствора 10 г;

Бисакодил; таблетки, 5мг; суппозитории ректальные 10 мг.

• Витамины и минеральные вещества:

Аскорбиновая кислота; драже 50 мг; раствор для инъекций 5 %;

Никотиновая кислота; раствор для инъекции 1%;

Пиридоксин; раствор для инъекции 5%; таблетки 2 мг;

Тиамин; раствор для инъекций 5%;

Токоферол; капсулы 100 мг;

Цианокобаламин; раствор для инъекций 200 мкг/мл;

Цианокобаламин; раствор для инъекций 500 мкг/мл;

Омега-3 кислоты этиловых эфиров 90; капсула 1000 мг.

• Другие лекарственные препараты:

Октагам, концентрат для приготовления раствора для внутривенных инфузий во флаконе 500мг/50мл 50мл;

Дифенгидрамин, раствор для инъекций в ампуле 1% 1мл;

Инсулин человеческий короткого действия, раствор 100 ЕД/мл по 3,0 мл;

Инсулин человеческий суточного действия (средний), суспензия 100 ЕД/мл 10,0 мл;

Метоклопрамид (церулин), раствор для инъекций в ампуле 0,5%/2мл.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

Перечень основных лекарственных средств:

• Антифибринолитические препараты и гемостатические препараты:

Аминокапроновая кислота; раствор для инфузий 5%-100мл;

Этамзилат; раствор для инъекций 12,5 %-2 мл.

Препараты, получаемые из крови, плазмозаменяющие средства и средства для парентерального питания:

• Плазмозаменяющие средства:

Декстроза, раствор для инфузий 5%:10%,200 мл,400мл;

Декстроза, раствор для инъекций 40%-10мл.

• Средства для парентерального питания:

Гидроксиэтилкрахмал (пентакрахмал); раствор для инфузий 5%,10%-250 мл,500 мл;

• Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса:

Натрия хлорид ; раствор для инфузий 0,9%,3%,4,5%,10% -200мл, 400 мл;

Натрия ацетат; раствор для инфузий 200 мл;

Кальция хлорид; раствор для инфузий 1%-200 мл;

Кальция хлорид; раствор для инфузий 10%-5 мл;

Кальция глюконат, раствор для инфузий 10%-5 мл;

Калия хлорид; раствор для инфузий 4%-10мл;

Калия хлорид; раствор для инфузий 7,5%-100мл;

Магния хлорид; раствор для инфузий 25%-5 мл;

Натрия гидрокарбонат; раствор для инфузий 4%-200 мл;

• Антисептики:

Йод, раствор спиртовой 5%;

Этанол, раствор 70%;

Этанол, раствор 90%.

• Сердечно-сосудистые лекарственные средства

• Нитраты:

Изосорбида динитрат; раствор для инъекций 0,1 %; концентрат для приготовления раствора для инфузий 1 мг/мл; аэрозоль, спрей;

Изосорбид-5-мононитрат; таблетки, 40 мг;

Нитроглицерин, таблетки подязычные 0,5 мг; концентрат для приготовления раствора для инфузий 1мг/мл; система терапевтическая трансдермальная,

аэрозоль.

• Антигипертензивные лекарственные средства:

Антагонисты кальциевых каналов:

Нифедипин, таблетки, покрытые (пленочной) оболочкой, 10 мг.

Антиаритмические лекарственные средства:

Верапамила гидрохлорид; раствор для инъекции 0,25%-2 мл;

Лидокаина гидрохлорид; раствор для инъекций 2 %, 10 %; аэрозоль 10 %.

Средства центрального действия:

Клонидин, раствор для инъекций 0,01% - 2мл;

Диуретики:

Фуросемид; раствор для инъекций 1%-20 мг/2мл.

• Кардиотонические средства:

Допамин; концентрат для приготовления раствора для инфузий 0,5%, 4%.

• Спазмолитические лекарственные средства:

Дротаверин; таблетки 40 мг,раствор для инъекций 40 мг/2 мл;

Платифиллин; раствор для инъекций 0,2 %;

Папаверина гидрохлорид; раствор для инъекций 2 %;

Бускопан, раствор для инъекций, 20 мг/мл.

• Другие лекарственные препараты:

Инсулин человеческий короткого действия, раствор 100 ЕД/мл по 3,0 мл;

Метоклопрамид (церулин), раствор для инъекций в ампуле 0,5%/2мл.

Другие виды лечения – лечебная гимнастика, дыхательная гимнастика, физиотерапия.

Экстракорпоральные методы лечения (острый ПД, интермиттирующий ежедневный бикарбонатный ГД, постоянный вено-венозный ГД, терапевтический плазмаферез и плазмасорбция, альбуминовый диализ/модифицированная гемодиафильтрация с диализатом, обогащенным альбумином при острой печеночно-почечной недостаточности и гепаторенальном синдроме, гемосорбция (селективная и неселективная) при сепсисе.). Показания для применения данных методов заместительной почечной терапии – согласно пп. 37, 38, 41 Стандарта организации оказания нефрологической помощи населению Республики Казахстан, утвержденному приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан №765 от 30 декабря 2014 года.

Хирургическое вмешательство – трансплантатэктомия.

Профилактические мероприятия

Первичная профилактика направлена на предупреждение развития инфекционных осложнений, в то числе вирусных, бактериальных, грибковых, противоязвенных препаратов, уросептиков, антиагрегантови включает прием препаратов, соблюдение личной гигиены, избегание контакта с инфекционным агентом или аллергеном, своевременную санацию очагов инфекции, исключение самолечения и строгое соблюдение назначений врача.

Профилактика грибковых инфекций включает назначение нистатина 10 000 Ед/кг 3-4 раза в день через рот ежедневно – 4 недели или флуконазол 3-6 мг/кг/сут в первый день, затем 3мг/кг/сут через день (максимальная доза 100мг/сут) – 4 недели. Снижение СКФ ≤50мл/мин требует уменьшения дозы флуконазола в 2 раза. При назначении антибактериальной терапии или увеличении доз иммуносупрессоров могут быть повторные курсы.

Профилактика пневмоцистной пневмонии включает назначение триметоприм-сульфаметоксазола (400мг/80мг) 12мг/кг/сут по триметоприму 1 раз в день ежедневно через рот 3-6 месяцев после трансплантации. Снижение СКФ ≤30мл/мин требует уменьшения дозы в 2 раза, СКФ ≤15мл/мин – прием не рекомендуется. Во время и после лечения острого отторжения необходим повторный курс триметоприм-сульфаметоксазола, по крайней мере, 6 недель.

Профилактика цитомегаловирусной инфекции включает назначение валганцикловир (таблетки 450мг) – 450 -900 мг/сутки/валацикловир 2000 мг/сутки. Продолжительность приема составляет у серопозитивного реципиента - 100 дней, у серонегативного реципиента при условии серопозитивного донора - 200 дней. В случае обнаружения Ig M и/или при наличии клинических признаков цитомегаловирусной инфекции и/или положительного результата на ЦМВ методом количественной ПЦР после курса лечения – дополнительное назначение вальганцикловира до достижения серонегативности.

Дальнейшее ведение

Пациент после выписки из стационара наблюдается пожизненно на амбулаторном уровне согласно перечня обследований реципиента на уровне ПМСП, при этом пациент должен после выписки вести дневник самонаблюдения (приложения 12 -16 к Стандарту организации оказания нефрологической помощи населению Республики Казахстан, утвержденному приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан №765 от 30 декабря 2014 года).

В случае перенесенной операции трансплантатэктомия – лечение амбулаторным программным гемодиализом или постоянным амбулаторным перитонеальным диализом.

Индикаторы эффективности лечения:

• восстановление или улучшение функции трансплантата (снижение или нормализация уровня креатинина, увеличение диуреза);

• нормализация или улучшение показателей по данным клинических, лабораторных, инструментальных методов исследования (исчезновение боли в области трансплантата, уменьшение объема трансплантата по данным УЗИ, восстановление индекса RI по данным УЗДГ сосудов трансплантата, нормализация показателей ОАК, ОАМ, биохимических исследований, отрицательные результаты исследований ИФА крови IgM к цитомегаловирусу);

• возврат на амбулаторный программный гемодиализ или постоянный амбулаторный перитонеальный диализ после трансплантатэктомии.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)
Алпростадил (Alprostadil)
Альбумин человека (Albumin human)
Альфакальцидол (Alfakaltsidol)
Амикацин (Amikacin)
Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid)
Амиодарон (Amiodarone)
Амлодипин (Amlodipine)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Ампициллин (Ampicillin)
Апротинин (Aprotinin)
Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)
Ацикловир (Acyclovir)
Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)
Бисакодил (Bisacodyl)
Бисопролол (Bisoprolol)
Валганцикловир (Valganciclovir)
Ванкомицин (Vancomycin)
Варфарин (Warfarin)
Верапамил (Verapamil)
Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)
Ганцикловир (Ganciclovir)
Гентамицин (Gentamicin)
Гепарин натрия (Heparin sodium)
Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)
Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide)
Гиосцина бутилбромид (Hyoscine butylbromide)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Декстроза (Dextrose)
Дилтиазем (Diltiazem)
Дифенгидрамин (Diphenhydramine)
Доксазозин (Doxazosin)
Доксициклин (Doxycycline)
Допамин (Dopamine)
Дорипенем (Doripenem)
Дротаверин (Drotaverinum)
Жировая эмульсия для парентерального питания (A fat emulsion for parenteral nutrition)
Изониазид (Isoniazid)
Изосорбид мононитрат (Isosorbide mononitrate)
Изосорбида динитрат (Isosorbide dinitrate)
Имипенем (Imipenem)
Иммуноглобулин антитимоцитарный (Immunoglobulin antithymocyte)
Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin)
Индапамид (Indapamide)
Инсулин человеческий короткого действия (Short-acting human insulin)
Инсулин человеческий суточного действия (Insulin human daily actions)
Йод (Iodine)
Калия аспарагинат (Potassium aspartate)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кальция глюконат (Calcium gluconate)
Кальция карбонат (Calcium carbonate)
Кальция хлорид (Calcium chloride)
Каспофунгин (Caspofungin)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Кларитромицин (Clarithromycin)
Клонидин (Clonidine)
Клопидогрел (Clopidogrel)
Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)
Лактулоза (Lactulose)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Лерканидипин (Lercanidipine)
Лидокаин (Lidocaine)
Магния аспарагинат (Magnesium aspartate)
Магния лактат (Magnesium lactate)
Магния хлорид (Magnesium chloride)
Макрогол 4000 (Macrogol 4000)
Маннитол (Mannitol)
Меропенем (Meropenem)
Метилпреднизолон (Methylprednisolone)
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Метопролол (Metoprolol)
Метронидазол (Metronidazole)
Микафунгин (Micafungin)
Микофеноловая кислота (Микофенолата мофетил) (Mycophenolic acid (Mycophenolate mofetil))
Моксифлоксацин (Moxifloxacin)
Надропарин кальция (Nadroparin calcium)
Натрия ацетат (Sodium acetate)
Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Небиволол (Nebivolol)
Никотиновая кислота (Nicotinic acid)
Нистатин (Nystatin)
Нитроглицерин (Nitroglycerine)
Нифедипин (Nifedipine)
Омега-3 кислоты этиловых эфиров 90 (Omega-3 acid ethyl esters 90)
Омепразол (Omeprazole)
Пантопразол (Pantoprazole)
Папаверин (Papaverine)
Пентоксифиллин (Pentoxifylline)
Пиперациллин (Piperacillin)
Пиридоксин (Pyridoxine)
Платифиллин (Platifillin)
Повидон - йод (Povidone - iodine)
Преднизолон (Prednisolone)
Ритуксимаб (Rituximab)
Севеламер (Sevelamer)
Сульбактам (Sulbactam)
Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)
Тазобактам (Tazobactam)
Такролимус (Tacrolimus)
Тиамин (Thiamin)
Токоферол (Tocopherol)
Трамадол (Tramadol)
Триметоприм (Trimethoprim)
Урапидил (Urapidil)
Фамотидин (Famotidine)
Флуконазол (Fluconazole)
Фуразолидон (Furazolidone)
Фуросемид (Furosemide)
Хлорамфеникол (Chloramphenicol)
Хлоргексидин (Chlorhexidine)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефепим (Cefepime)
Цефоперазон (Cefoperazone)
Цефотаксим (Cefotaxime)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Цианокобаламин (Cyanocobalamin)
Циклоспорин (Cyclosporine)
Циластатин (Cilastatin)
Цинакальцет (Cinacalcet)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Эверолимус (Everolimus)
Эзомепразол (Esomeprazole)
Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)
Эпоэтин альфа (Epoetin alfa)
Эпоэтин бета (Epoetin Beta)
Эртапенем (Ertapenem)
Этамзилат (Etamsylate)
Этанол (Ethanol)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(B03A) Препараты железа

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Показания для экстренной госпитализации:

• дисфункция трансплантата;

• отсутствие или снижение диуреза;

• отеки, боли/напряжения/выбухания в области почечного трансплантата;

• повышение АД;

• слабость;

• отёки;

• дизурия;

• гипертермия.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
1. 1. Иммуносупрессия при трансплантации солидных органов / Под ред. С.Готье. – М. – Тверь: ООО «ИздательствоТриада», 2011. – 382 с. 2. Мойсюк Я.Г., Столяревич Е.C., Томилина Н.А. Болезнь почечного трансплантата / Нефрология: национальное руководство // под ред. Н.А. Мухина. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 588 с. (Серия «Национальные руководства»). 3. Kidney transplantation: principles and practice. 6th ed. / Ed. by Sir Peter J. Morris and Stuart J. Knechtle // Philadelphia: Elsevier Saunders, 2008. 4. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J Transplant, 2009. 9 Suppl 3: p. S1-155. 5. T. Kable, A. Alcaraz, K. Budde, U. Humke, G. Karam, M., Lucan, G. Nicita, C. Susal Трансплантация почки: Клинические рекомендации Европейской Ассоциации Урологов, 2010 / Перевод с англ под ред. Д.В. Перлина. – М.: АБВ-Пресс, 2010.2010. – 100 с. 6. Данович Габриэль М. Трансплантация почки / Пер. с англ. под ред. Я. Г. Мойсюка. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 848 с. 7. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. N Engl J Med1999; 341: 1725–1730. 8. Szczech LA, Berlin JA, Aradhye S et al. Effect of anti-lymphocyte induction therapy on renal allograft survival: A meta-analysis. JAm Soc Nephrol 1997; 8: 1771–1777. 9. Thibaudin D, Alamartine E, de Filippis JP et al. Advantage of antithymocyte globulin induction in sensitized kidney recipients: A randomized prospective study comparing induction with and without antithymocyte globulin. Nephrol Dial Transplant 1998;13: 711–715. 10. Brennan DC, Daller JA, Lake KD et al. Rabbit antithymocyte globulin versus basiliximab in renal transplantation. N Engl JMed 2006; 355: 1967–1977. 11. Ciancio G, Burke GW, Gaynor JJ et al. A randomized trial of three renal transplant induction antibodies: Early comparison of tacrolimus, mycophenolate mofetil, and steroid dosing, and newer immune-monitoring. Transplantation 2005; 80: 457–465. 12. Gore JL, Pham PT, Danovitch GM et al. Obesity and outcome following renal transplantation. Am J Transplant 2006; 6: 357–363. 13. Pallardo Mateu LM, Sancho Calabuig A, Capdevila Plaza L et al. Acute rejection and late renal transplant failure: Risk factors and prognosis. Nephrol Dial Transplant 2004 19(Suppl. 3): iii38–42. 14. Boom H, Mallat MJ, de Fijter JW et al. Delayed graft function influences renal function, but not survival. Kidney Int 2000; 58:859–866. 15. Webster AC, Woodroffe RC, Taylor RS et al. Tacrolimus versus ciclosporin as primary immunosuppression for kidney transplant recipients: Meta-analysis and meta-regression of randomized trial data. BMJ 2005; 331: 810. 16. Ekberg H, Tedesco-Silva H, Demirbas A et al. Reduced exposure to calcineurin inhibitors in renal transplantation. N Engl J Med 2007; 357: 2562–2575. 17. Rostaing L, Cantarovich D, Mourad G et al. Corticosteroid-free immunosuppression with tacrolimus, mycophenolate mofetil, and daclizumab induction in renal transplantation. Transplantation 2005; 79: 807–814. 18. Ekberg H, Grinyo J, Nashan B et al. Cyclosporine sparing with mycophenolate mofetil, daclizumab and corticosteroids in renal allograft recipients: The CAESAR Study. Am J Transplant 2007;7: 560–570 19. Knight SR, Russell NK, Barcena L et al. Mycophenolate mofetil decreases acute rejection and may improve graft survival in renal transplant recipients when compared with azathioprine: A systematic review. Transplantation 2009; 87: 785–794. 20. A blinded, randomized clinical trial of mycophenolate mofetil for the prevention of acute rejection in cadaveric renal transplantation. The Tricontinental Mycophenolate Mofetil Renal Transplantation Study Group. Transplantation 1996; 61: 1029–1037. 21. Ojo AO, Meier-Kriesche HU, Hanson JA et al. Mycophenolate mofetil reduces late renal allograft loss independent of acute rejection. Transplantation 2000; 69: 2405–2409. 22. Opelz G, Dohler B. Influence of immunosuppressive regimens on graft survival and secondary outcomes after kidney transplantation.Transplantation 2009; 87: 795–802. 23. Kasiske BL, Chakkera HA, Louis TA et al. A meta-analysis of immunosuppression withdrawal trials in renal transplantation. JAm Soc Nephrol 2000; 11: 1910–1917. 24. Pascual J, Quereda C, Zamora J et al. Steroid withdrawal in renal transplant patients on triple therapy with a calcineurin inhibitor andmycophenolatemofetil: A meta-analysis of randomized, controlled trials. Transplantation 2004; 78: 1548–1556. 25. Kasiske BL, de Mattos A, FlechnerSMet al.Mammalian target of rapamycin inhibitor dyslipidemia in kidney transplant recipients.Am J Transplant 2008; 8: 1384–1392. 26. Langer RM, Kahan BD. Incidence, therapy, and consequences of lymphocele after sirolimus-cyclosporine-prednisone immunosuppression in renal transplant recipients. Transplantation 2002;74: 804–808. 27. Troppmann C, Pierce JL, GandhiMMet al. Higher surgicalwound complication rates with sirolimus immunosuppression after kidney transplantation: A matched-pair pilot study. Transplantation 2003; 76: 426–429. 28. Maes B, Hadaya K, de Moor B et al. Severe diarrhea in renal transplant patients: Results of the DIDACT study. Am J Transplant 2006; 6: 1466–1472. 29. Kyllonen LE, Salmela KT. Early cyclosporine C0 and C2 monitoring in de novo kidney transplant patients: A prospective randomized single-center pilot study. Transplantation 2006; 81: 1010–1015. 30. 85. Jorgensen K, Povlsen J, Madsen S et al. C2 (2-h) levels are not superior to trough levels as estimates of the area under the curve in tacrolimus-treated renal-transplant patients. NephrolDial Transplant 2002; 17: 1487–1490. 31. Knight SR, Morris PJ. Does the evidence support the use of mycophenolate mofetil therapeutic drug monitoring in clinical practice? A systematic review. Transplantation 2008; 85: 1675–1685. 32. Nashan B. Review of the proliferation inhibitor everolimus. ExpertOpin Investig Drugs 2002; 11: 1845–1857. 33. Solez K, Colvin RB, Racusen LC et al. Banff 07 classification of renal allograft pathology: Updates and future directions. Am JTransplant 2008; 8: 753–760. 34. Rush D, Nickerson P, Gough J et al. Beneficial effects of treatment of early subclinical rejection: A randomized study. J AmSoc Nephrol 1998; 9: 2129–2134. 35. Kurtkoti J, Sakhuja V, Sud K et al. The utility of 1- and 3-month protocol biopsies on renal allograft function: A randomized controlled study. Am J Transplant 2008; 8: 317 323. 36. Webster AC, Pankhurst T, Rinaldi F et al. Monoclonal and polyclonal antibody therapy for treating acute rejection in kidney transplant recipients: A systematic review of randomized trial data. Transplantation 2006; 81: 953–965. 37. Zarkhin V, Li L, Kambham N et al. A randomized, prospective trial of rituximab for acute rejection in pediatric renal transplantation. Am J Transplant 2008; 8: 2607–2617. 38. Solez K, Colvin RB, Racusen LC et al. Banff ‘05 Meeting Report: Differential diagnosis of chronic allograft injury and elimination of chronic allograft nephropathy (‘CAN’). Am J Transplant 2007;7: 518–526. 39. Briganti EM, Russ GR, McNeil JJ et al. Risk of renal allograft loss from recurrent glomerulonephritis. N Engl JMed 2002; 347:103–109. 40. Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL et al. The natural history of chronic allograft nephropathy. N Engl J Med 2003; 349: 2326–2333. 41. Nankivell BJ, Chapman JR. Chronic allograft nephropathy: Current concepts and future directions. Transplantation 2006; 81:643–654. 42. Roodnat JI, Mulder PG, Rischen-Vos J et al. Proteinuria after renal transplantation affects not only graft survival but also patient survival. Transplantation 2001; 72: 438– 444. 43. David-Neto E, Prado E, Beutel A et al. C4d-positive chronic rejection: A frequent entity with a poor outcome. Transplantation 2007; 84: 1391–1398. 44. American Diabetes Association clinical practice recommendations 2001. Diabetes Care 2001; 24(Suppl 1): S1–133. 45. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV et al. National Kidney Foundation’s K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease in children and adolescents: Evaluation, classification, and stratification. Pediatrics 2003; 111: 1416–1421. 46. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 (2 Suppl 1): S1–266. 47. Gaspari F, Perico N, Remuzzi G. Measurement of glomerular filtration rate. Kidney Int 1997; (Suppl 63): S151–154. 48. Hollenbeck M. New diagnostic techniques in clinical nephrology. Colour coded duplex sonography for evaluation of renal transplants–tool or toy for the nephrologist? Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 1822–1828. 49. Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL et al. Natural history, risk factors, and impact of subclinical rejection in kidney transplantation. Transplantation 2004; 78: 242–249. 50. Fereira LC, Karras A, Martinez F et al. Complications of protocol renal biopsy. Transplantation 2004; 77: 1475–1476.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1) Жариков Серик Нагашыбаевич – доктор медицинских наук, профессор «Республиканский координационный центр по трансплантологии» АО «Национальный научный медицинский центр», главный внештатный специалист по трансплантологии МЗСР РК.

2) Куттымуратов Гани Муратович – MD, PhD АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», главный специалист – трансплантолог отделения трансплантации.

3) Рысмаханов Мылтыкпай – АО «Национальный научный медицинский центр» старший ординатор трансплантолог отдела трансплантологии.

4) Абишева Жанар Аттаровна – АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» главный специалист – нефролог.

5) Нарманова Орынгуль Жаксыбаевна – доктор медицинских наук КГКП «Шымкентская городская больница скорой неотложной медицинской помощи» независимый аккредитованный эксперт по нефрологии.

6) Ибрагимов Равиль Пашаевич – ГКП на ПХВ «Городская клиническая больница №7» Управления здравоохранения города Алматы.

7) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» главный эксперт клинический фармаколог отделения экспертизы качества медицинских услуг.

Рецензент:
Кабулбаев Кайрат Абдуллаевич – доктор медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова», руководитель модуля нефрологии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Криз_отторжения_почечного_трансплантата.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.