Коронавирусная инфекция COVID-19 у взрослых

Утратил силу — Архив

Искать в актуальных клинических протоколах и материалах

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2021 (Казахстан)

Категории МКБ: Коронавирус COVID-19, вирус идентифицирован (U07.1), Коронавирус COVID-19, вирус не идентифицирован (U07.2), Личный анамнез COVID-19 неуточненный (U08.9), Мультисистемный воспалительный синдром, связанный с COVID-19 неуточненный (U10.9)

Разделы медицины: Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией
по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения
Республики Казахстан
от «01» апреля 2021 года
Протокол №130

Код(ы) МКБ-10:

Код	МКБ-10
U07.1	Коронавирусная инфекция CОVID-19 (Вирус идентифицирован)
U07.2	Коронавирусная инфекция CОVID-19 (Вирус не идентифицирован)
U08.9	Личный анамнез COVID-19 неуточненный Этот необязательный код используется для записи более раннего эпизода подтвержденного или вероятного COVID-19, который влияет на состояние здоровья человека, и человек больше не болеет COVID-19. Этот код не следует использовать для составления первичных таблиц смертности.
U10.9	Мультисистемный воспалительный синдром, связанный с COVID-19, неуточненный Имеющий связь по времени с COVID-19: цитокиновый шторм; синдром Кавасаки мультисистемный воспалительный синдром у детей (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children, MIS-C) детский воспалительный мультисистемный синдром (Paediatric Inflammatory Multisystem Syndrome, PIMS) Исключено: слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [Кавасаки] (M30.3)

Код U07.1 соответствует стандартному определению подтвержденного случая, код U07.2 –вероятного случая Коронавирусной инфекции COVID-19.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2020 год (пересмотр в 2021 г.)

Пользователи протокола: врачи всех специальностей и организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: взрослые.

Определение [1-7,17,37-42,91]:

Коронавирусная инфекция(COVID-19)-острое инфекционное заболевание, вызываемое новым штаммом коронавируса SARS CoV-2 с аэрозольно-капельным и контактно-бытовым механизмом передачи. ПатогенетическиCOVID-19характеризуется виремией, локальным и системным иммуновоспалительным процессом, эндотелиопатией, гиперактивностью коагуляционного каскада, что может привести к развитию микро-макротромбозов и гипоксии. Клинически протекает от бессимптомных до манифестных форм с интоксикацией, лихорадкой, преимущественным поражением легких и внелегочными поражениями разных органов и систем (эндотелий сосудов, сердца, почек, печени, поджелудочной железы, кишечника, предстательной железы, центральной и периферической нервной систем) с высоким риском развития осложнений (ОРДС, ОДН, ТЭЛА, сепсис, шок, СПОН).
Патофизиология COVID-19 до конца не изучена. Такие органы, как легкие, сердце, пищевод, почки, мочевой пузырь, тонкий кишечник были более уязвимы к SARS CoV-2, вероятно по причине экспрессии АПФ-2 рецепторов на клетках данных органов [2].
В патогенезе следует выделить 2 механизма, которые взаимно отягощают друг друга и могут привести к развитию ОРДС (патоморфологически - диффузное альвеолярное повреждение):

Прямое вирусное повреждение альвеоцитов с развитием иммуновоспалительного синдрома;
Развитие микро-и макротромбозов сосудов легких и обструктивного тромбоваскулярного синдрома[3-5].

Вирусное поражение легких, вызываемое SARS CoV-2 принято трактовать специфической«COVID-19-ассоциированной пневмонией» (сокр. COVID-19-пневмония).

Выраженность и тяжесть клинических проявлений COVID-19 зависит от свойств вируса (вид штамма, инфицирующей дозы вируса) с одной стороны и индивидуальных особенностей макроорганизма с другой (раса, возраст,пол, сила иммунного ответа, наличие сопутствующих заболеваний-факторов риска и др., При инфицировании штаммом В.1.1.7 (VOC202012/01, «Британскийштамм»)отмечается более высокий риск госпитализации, тяжелого течения и смертности.[88].

Мультисистемный воспалительный синдром (МВС, MIS-C-MultisystemInflammatorySyndrome)[6,7,17]. – редкое осложнение инфекции SARS-CoV-2 у взрослых. МВС (MIS-C) протекает с сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, дерматологическими и неврологическими симптомами, в том числе и без тяжелых респираторных проявлений, подтверждением которого могут служить положительные результаты ПЦР на SARS-CoV-2 или тестов на антитела, указывающих на недавнее заболевание. У некоторых пациентов возможныстойкие проявления вне верхних дыхательных путей, так как SARS-CoV-2 был обнаружен во многих органах, таких как сердце, печень, мозг, почки и желудочно-кишечный тракт. Дополнительные предполагаемые механизмы внелегочной дисфункции при COVID-19 включают повреждение эндотелия и тромбовоспаление, нарушение регуляции иммунных ответов и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. У пациентов с атипичными или поздними проявлениями инфекции SARS-CoV-2, включая МВС, положительные результаты обнаружения антител могут иметь решающее значение при постановке COVID-19 – ассоциированного состояния. Использование панели лабораторных тестов для диагностики воспаления, гиперкоагуляции и повреждения органов (СРБ, ферритин, D-димер, сердечные ферменты, ферменты печени и креатинин) могут помочь в раннем выявлении и лечении МВС.
Интервал между инфицированием и развитием МВС не до конца ясен. Исследования свидетельствуют либо о проявлении острой инфекции, либо о продолжении подостроготечения. Клинические проявления МВС могут развиться через 2–5 недель после манифестной формы COVID-19. Отмечаются отдельные случаи без предшествующих респираторных симптомов, что затрудняет определение даты первоначального заражения. Решение по установлению МВС принимается консилиумом.

Вторичное инфицирование – это повторное заболевание лиц, контактировавших с первичным случаем, у которых в результате воздействия развивается болезнь [37-42].
Вторичное инфицирование (повторное заражение) верифицируется при положительной ПЦР диагностике не менее, чем через 12 недель после перенесенной COVID-19, нормализации клинико-лабораторных и рентгенологических/КТ показателей, при наличии иммуноглобулинов Jg G, после проведенного тщательного эпидемиологического расследования и решением консилиума.
Изоляция и тактика ведения лиц с вторичным инфицированием проводится в соответствии с ПГГСВ и настоящим клиническим протоколом.

Периоды инфекционного процесса при COVID-19* (составлена разработчиками настоящего протокола)

Периоды ****	Инкубационный период	Начальный (гриппоподобный)	Разгар болезни		Период Реконвалесценции/период исходов
Периоды ****	Инкубационный период	Начальный (гриппоподобный)	Ранняя легочная фаза	Поздняя легочная фаза	Период Реконвалесценции/период исходов
Этапы оказания медицинской помощи	-	Амбулаторный	Амбулаторный/стационарный (отделение/ПИТ/ОРИТ)	Стационарный (отделение/ОРИТ)	Амбулаторный/реабилитация
Продолжительность**	2-14 дней	1-7 дни болезни	8-14 дни	15-28 дни	От 14 дней до 3-6 мес. и более
*Ведущий патогенетический механизм* *******	Репликация вируса	Репликация вируса. Локальный воспалительный процесс в ВДП. Начало виремии.	Виремия (генерализация) Поражение легких. Тромбоваскулярный синдром Продукция цитокинов	Системный воспалительный процесс. Тромбоваскулярный синдром Цитокиновый шторм. Осложнения.	Формирование исходов: 1. Активация репаративных процессов. Формирование иммунитета Затяжное течение (долгий ковид) Постковидное состояние Летальный исход
*Органы-мишени*	ВДП ЖКТ	ВДП, ЖКТ	Легкие. Сосуды (эндотелий).	Легкие. Сосуды. Системность (сердце, почки, печень, ЦНС, поджелудочная железа,предстательная железа и др.)	Остаточные изменения в легких и др. органах
К*линические проявления*	Нет	лихорадка, слабость, потливость, ломота в теле, миалгия, головная боль, боли и першение в горле, потеря обоняния и вкуса диарея, тошнота, рвота.	кашель сухой, потливость, боли, жжение в груди, одышка при физической нагрузке, сатурация >93%, признаки сосудистых поражений (нестабильность АД, аритмия, инсультоподобные состояния, васкулитная сыпь и др.)	нарастание одышки, цианоза, сатурация <93% кислородо-зависимость, прогрессирование органных поражений, присоединение вторичной бактериальнойинфекции в стационаре, ИВЛ-ассоциированная пневмония.	астенический синдром (повышенная утомляемость, потливость, снижение толерантности к нагрузке, тревожность). Возможны признаки ДН. В случае летального исхода – клиника осложнений
*Лабораторные данные*	-	лейкопения лимфопения (незначительная) увеличение СОЭ	лейкопения лимфопения (менее 15%) тромбоцитоз/ тромбоцитопения повышение Д-димера, фибриногена, маркеров воспаления в 1,5-2 раза: СРБ, ферритина, ЛДГ, IL6 и др.	лейкопения/лейкоцитоз, лимфопения (менее 10%), Нейтрофилез, Тромбоцитопения, повышение Д-димера, маркеров воспаления в 3-4 и более раза: СРБ, ферритина, ЛДГ, IL6 и др. - повышение ПКТ при бак.инфекции	нормализация показателей крови сохранение некоторых изменений в ранних сроках с тенденцией к нормализации В случае летального исхода (прогрессивное ухудшение лабораторных показателей)
*Радиологические исследования*	-	Рентгенография/ КТ не выявляют признаков поражения легких, либо изменения минимальны.	Начальные изменения: КТ 1-2 ст. (0-50%) Рентген: 2-х сторонняя интерстициальная инфильтрация в нижних отделах	Прогрессирование: КТ 3-4 ст. (>50%) Рентген: Прогрессирование 2-х сторонней инфильтрации до субтотальной. и тотальной. Может быть плевральный выпот.	Регрессия «матового стекла» и консолидации на КТ. Формирование пневмофиброза В случае летального исхода (признаки осложнений)
*Осложнения*	-	-	ОРДС ОДН ТЭЛА Сепсис Септический шок СПОН		-

Примечание:
* инфекционный процесс может оборваться на любой стадии
** продолжительность периодовможет варьировать
***ведущий патогенетический механизм или сочетание синдромов
****в любом периоде заболевания могут возникнуть осложнения основного процесса и признаки обострения или декомпенсации сопутствующей (коморбидной) патологии, что требует повышенного контроля и коррекции плана обследования.

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ	–	аланинаминотрансфераза
АСК	-	ацетилсалициловая кислота
АСТ	–	аспартатаминотрансфераза
АЧТВ	–	активированное частичное тромбопластиновое время
БА	–	бронхиальная астма
БСК	–	болезни системы кровообращения
ВДП		верхние дыхательные пути
ВГН	–	верхняя граница нормы
ГЛП	-	гиперлипидемия
ДВС	–	диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИБС	–	ишемическая болезнь сердца
ИВЛ	–	искусственная вентиляция легких
ЖДА	–	железодефицитная анемия
КТ	–	компьютерная томография
КУЗИ	–	компрессионное УЗИ
КШ	–	коронарное шунтирование
КЩР	–	кислотно-щелочное равновесие
МНО	–	международное нормализованное отношение
НПВС	–	нестероидные противовоспалительные средства
НИВЛ	–	неинвазивнаяискусственная вентиляция легких
НЛИ	–	нейтрофильно-лимфоцитарный индекс
НМГ	–	низкомолекулярный гепарин
НФГ	–	нефракционированный гепарин
ОДН	–	острая дыхательная недостаточность
ОКС	–	острый коронарный синдром
ОПП	–	острое повреждение почек
ОРВИ	–	острая респираторная вирусная инфекция
ОРЗ/ОРИ	–	острое респираторное заболевание/инфекция
ОРДС	–	острый респираторный дистресс синдром
ОССН	–	острая сердечно-сосудистая недостаточность
ПИИК		профилактика инфекций и инфекционный контроль
ПГГСВ	–	Постановление Главного государственного санитарного врача
ПМСП	–	Первичная медико-санитарная помощь
ПЦР	–	полимеразная цепная реакция
РНК	–	рибонуклеиновая кислота
СД	–	сахарный диабет
САД	–	систолическое артериальное давление
СрАД	–	среднее артериальное давление
СОЭ	–	скорость оседания эритроцитов
СПОН	–	синдром полиорганной недостаточности
СИЗ	–	средства индивидуальной защиты
ССС	–	сердечно-сосудистая система
ТВ	–	тромбиновое время
ТОРИ	–	тяжелая острая респираторная инфекция
ТЭЛА	–	тромбоэмболия легочной артерии
ХСН	–	хроническая сердечная недостаточность
ЭКМО	–	экстракорпоральная мембранная оксигенация
COVID-19	–	коронавирусная инфекция, впервые выявленная в 2019 г.
ТОРС короновирус/SARS CoV	–	ТОРС-коронавирус, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром/Severeacuterespiratorysyndromecoronavirus
SARS CoV-2	–	короновирус-2, вызывающий COVID-19 (тяжелый острый респираторный синдром /Severeacuterespiratorysyndromecoronavirus)
ЧКВ		чрезкожное коронарное вмешательство
СPAP	–	постоянное положительное давление в дыхательных путях
FiO₂	–	фракция вдыхаемого кислорода
OI	–	индекс оксигенации
OSI	–	индекс оксигенации с использованием SpO 2
PaO₂	–	парциальное давление кислорода
PEEP	–	положительное давление конца выдоха
SpO₂	–	сатурация кислородом
HFNO	–	high-flow nasal oxygenation - высокопоточная назальная оксигенация
IL-6	–	интерлейкин-6
microCLOTS	–	micro COVIDLungObstuctiveTrombovascularSyndrome

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Классификация

Классификация: (составлена разработчиками настоящего протокола)

Без клинических проявлений	Бессимптомная форма (положительный результат ПЦР РНК SARSCoV-2, отсутствие жалоб, клинических симптомов).
Клинические варианты	Поражения верхних дыхательных путей (ринит, фарингит) Поражения нижних дыхательных путей (COVID-ассоциированная пневмония) Внелегочные COVID-ассоциированные поражения (гастроэнтерит, нефрит, гепатит, миокардит, неврит обонятельного нерва, менингит, энцефалопатия, полинейропатияи др.)
По степени тяжести	-легкая степень -среднетяжелая степень -тяжелая степень -крайне тяжелая/критическая степень (ОРДС,ОДН, шок, СПОН)
По распространенности процесса по данным КТ (при наличии)	КТ-1 (< 25% объема) КТ-2 (25-50% объема) КТ-3 (50-75% объема) КТ-4 (>75% объема)
Рентген/признаки (при отсутствии КТ)	Односторонний/Двухсторонний процесс (с указанием доли) Двухсторонний субтотальный/тотальный процесс
По течению	-сверхострое (ОРДС) (до 10 дней) - острое (до 1 мес.) - затяжное (свыше 1 мес.)
Осложнения	- ОРДС - ОДН - Сепсис - Септический шок -СПОН -ТЭЛА - ОНМК - ОИМ

Примечание:
- отсутствие жалоб не исключает наличие патологических изменений в легких при визуализации (рентгенография/КТ органов грудной клетки).

Пример формулировки диагноза:
U07.1Коронавирусная инфекцияCOVID-19легкой степени тяжести. Подтвержденный случай. Фарингит, острое течение (ПЦРРНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка положительный, дата).

U07.1Коронавирусная инфекция COVID-19средней степени тяжести. Подтвержденный случай(ПЦРРНК SARSCoV-2 назофарингиального мазка и др. положительный, дата), острое течение.COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2

U07.1Коронавирусная инфекция COVID-19 тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай(ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка положительный, дата), затяжное течение.COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-4. Осложнение: ДН 3 ст.

U07.1Коронавирусная инфекция COVID-19тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка, бронхоальвеолярного лаважа положительный, дата), затяжное течение. COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-3. Внелегочные проявления: энцефалопатия. Осложнение: ОРДС. ДН3 ст. Сепсис. Септический шок 2 ст. СПОН.Сопутствующий диагноз: АГ 3 ст., риск 4, ХСН ФК 4, СД 2 типа, ожирение 2 ст.

U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка, бронхоальвеолярного лаважа положительный, дата), сверхострое течение. COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-4. Осложнение: ОРДС. ДН 3 ст.

U07.2 Коронавирусная инфекция CОVID-19 тяжелой степени тяжести(Вирус не идентифицирован). COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2. Осложнение: ДН 2 ст.

U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19средней степени тяжести. Повторное заболевание (вторичное инфицирование). Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка, положительный, дата, ИФА IgG дата, первичное заболевание ПЦР положительный, дата). COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2. Осложнение: ДН 2 ст.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [8-16, 18-19, 64,65]

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:

Инкубационный период - 2-14 дней.

повышение температуры тела (или без повышения температуры);
общая слабость, недомогание;
потеря аппетита;
кашель (редкий сухой или с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, может быть мучительным, приступообразным);
потливость (может быть выраженная);
миалгия и ломота в теле;
головная боль;
икота;
першение в горле;
боли в грудной клетке, ощущение нехватки воздуха;
аносмия (потеря обоняния);
агевзия (потеря вкуса);
диарея;
беспокойное поведение (ажитация);
конъюнктивит (редко);
сыпь (требуется уточнение причины).

При тяжелом течении:

одышка (на момент осмотра или в динамике заболевания);
затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха;
учащенное сердцебиение;
тошнота, рвота (редко);
упорная головная боль;
боли в животе;
боли в области сердца;
головокружение;
задержка мочи.

Особенности течения COVID-19 у лиц пожилого и старческого возраста [11,19]:

атипичная картина заболевания без лихорадки, кашля, одышки(связанная с ослабленным иммунитетом);
общая слабость;
снижение концентрации внимания и физической активности;
потеря аппетита;
делирий;
бред;
тахикардия;
снижение АД;
падения;
диарея;
сильные боли в животе;
конъюнктивит;
симптомы COVID‑19 могут быть легкими и не соответствовать тяжести заболевания и серьезности прогноза.

Факторы риска тяжелого и осложненного течения у взрослых:

Возраст старше 60 лет (риск возрастает с возрастом);
Сопутствующие БСК (артериальная гипертония, ИБС, ХСН);
Цереброваскулярные заболевания;
Сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, БА, фиброзные изменения в легких);
Эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение);
Иммунодефицитные состояния (онкологические, гематологические заболевания, ВИЧ-инфекция);
Другие тяжелые хронические заболевания (хронические заболевания почек);
Курение

Стандартное определение случая COVID-19(с учетом рекомендации ВОЗ, 7 августа 2020 г.) [12]:

1.	Подозрительный случай COVID-19	A) Пациент с любым ОРЗ с наличием в эпидемиологическом анамнезе контакта с подтвержденным или вероятным случаем COVID-19 в течение 14 дней до начала симптомов; B) Пациент с любой ОРИ и пневмонией неустановленной этиологии, имеющий один из любых трех или более следующих признаков: лихорадка, кашель, общая слабость/утомляемость, головная боль, миалгия, боль в горле, насморк, одышка, анорексия/тошнота/ рвота, диарея, изменение психического статуса; С) Пациент с любым заболеванием, получавший лечение в медицинской организации в течение последних 14 дней, где был зарегистрирован случай COVID-19; D)Работа в медицинских организациях, в том числе в стационарных и амбулаторных условиях в течение 14 дней до появления симптомов.
2.	Вероятный случай COVID-19	Пациент, который соответствует клиническим критериям подозрительного случая и А)Типичные результаты визуализирующих методов исследования органов грудной клетки, указывающие на COVID-19, включают следующее (Manna 2020): • рентгенография ОГК: туманные затемнения, часто округлой морфологии, с периферическим и нижним распределением по легким; • КТ ОГК: множественные двусторонние затемнения по типу «матового стекла», часто округлой морфологии, с периферическим и нижним распределением по легким; • УЗИ легких: утолщенные плевральные линии, В-линии (многоочаговые, изолированные или сливающиеся), консолидированные паттерны с симптомом воздушной бронхографии или без него. В) летальный исход от пневмонии/ОРДС неуточненной этиологии (не имеющая другого объяснения); С) человек с недавним появлением аносмии или агевзии при отсутствии какой-либо другой выявленной причины. D) положительный результат ИФА с обнаружением антител JgM, JgG, JgM+JgG (суммарные)
3.	Подтвержденный случай COVID-19	Лабораторное подтверждение коронавирусной инфекции COVID-19 методом ОТ-ПЦР, независимо от клинических признаков и симптомов.

Физикальное обследование:

оценка уровня сознания;
оценка менингеальных симптомов;
осмотр кожных покровов;
пальпация лимфатических узлов;
оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей(гиперемия задней стенки глотки, конъюнктив);
термометрия (предпочтительна бесконтактная);
измерение АД, ЧСС, ЧДД;
пульсоксиметрия в покое и при нагрузке (в динамике).

Критерии степени тяжести COVID-19 [13,14].

*Критерии тяжести* *COVID-19*	*Легкая степень с* *(легкая степень заболевания, ВОЗ)*	*Среднетяжелая степень (заболевания средней тяжести, ВОЗ)*	*Тяжелая степень* *(тяжелое заболевание, ВОЗ)*	*Крайне тяжелая/критическая степень(Критическое заболевание, ВОЗ)*
Температура тела	нормальная или субфебрильная, фебрильная	повышение температуры тела (чаще фебрильная)	повышение температуры тела (субфебрильная, фебрильная, реже- нормальная)	повышение температуры тела (субфебрильная, фебрильная, реже- нормальная)
Одышка	нет затруднения дыхания	одышка при нагрузках	одышка при незначительной нагрузке, разговоре, в покое	одышка в покое
ЧДД	<20 в мин.	20-22 в мин.	23-30 в мин	>30 в мин.
SpO2 в покое	> 95 %	94- 95 %	90-93 %	< 90 %
Рентген/КТ легких (при наличии) (картина не всегда совпадает с клиникой)	отсутствие изменений	1.Рентген - туманные затемнения, часто округлой морфологии, с периферическим и нижним распределением по легким; 2.КТ 1-2 объем поражения легких до 50%)	1. Рентген- признаки двухстороннего вирусного поражения легких 2.КТ 3-4 объем поражения легких>50%	1. Рентген-признаки значительного двухстороннего вирусного поражения легких 2. КТ 4 объем поражения легких 75-100%
Фоновые заболевания (СД, АГ, ИБС, ХБП и др.)	как правило, отсутствуют или компенсированные	имеются, но без признаков декомпенсации или обострения	имеются в большинстве случаев, коморбидность Часто обострение фоновых заболеваний.	полиорганная недостаточность, декомпенсация фоновых состояний
ЧСС (соотносить с температурой тела)	60-80 уд. в мин.	80-100 уд. в мин.	100-120 уд. в мин.	более 120 уд. в мин. Могут быть нарушения ритма и проводимости
Показатели ОАК	содержание лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов в пределах референсных значений	незначительная лимфопения (более 15%)	лейкопения/лейкоцитоз, лимфопения (менее 10 %)	лейкопения/лейкоцитоз, выраженная лимфопения, тромбоцитопения, анемия.

Примечание: определяющими критериями тяжести являются выраженность гипоксемии, наличие /отсутствие пневмонии и ДН.

Критерии степени тяжести COVID-19 (Рекомендации ВОЗ, 2020г)[13,14,16]:

Легкое течение	COVID-19 без признаков вирусной пневмонии или гипоксии	В большинстве случаев наблюдаются такие симптомы, как повышение температуры тела (83–99%), кашель (59–82%), общая слабость (44–70%), потеря аппетита (40–84%),боль в мышцах (11–35%). Имеются сообщения и о других неспецифических симптомах, таких как боль в горле, заложенность носа, головная боль, диарея, тошнота и рвота, потеря обоняния (аносмия) или вкуса (агевзия), предшествующей появлению респираторных симптомов.
Среднетяжелое течение заболевания	Пневмония	Подросток или взрослый с клиническими признаками пневмонии (лихорадка, кашель, затрудненное и учащенное дыхание), но без признаков тяжелой пневмонии, включая SpO2 ≥ 90% при дыхании комнатным воздухом. Диагноз можно ставить на основании клинических признаков, однако может быть полезным применение методов визуализации, таких как рентгенография, КТ или УЗИ грудной клетки, которые помогут в постановке диагноза и выявлении или исключении легочных осложнений.
Тяжелое течение заболевания	Тяжелая пневмония	Подросток или взрослый с клиническими симптомами пневмонии (лихорадка, кашель, затрудненное и учащенное дыхание) плюс хотя бы один из следующих признаков: частота дыхания ≥ 30 вдохов/мин; тяжелый респираторный дистресс; SpO2 < 90% при дыхании комнатным воздухом Диагноз можно ставить на основании клинических признаков, однако может быть полезным применение методов визуализации, таких как рентгенография, КТ или УЗИ грудной клетки, которые помогут в постановке диагноза и выявлении или исключении легочных осложнений
Критическое состояние	Острый Респираторный Дистресс Синдром (ОРДС)	Начало: в течение 1 недели с момента выявления клинической патологии (пневмонии) или возникновения новых либо усугубления имевшихся ранее респираторных симптомов. Исследование органов грудной клетки с помощью методов визуализации (рентгенография, компьютерная томография или УЗИ легких): двусторонние затемнения, которые нельзя полностью объяснить наличием объемной перегрузки, ателектаза всего легкого или его долей или узелковых образований. Происхождение легочных инфильтратов: дыхательная недостаточность, которую нельзя полностью объяснить сердечной недостаточностью или гиперволемией. При отсутствии факторов риска требуется объективная оценка (например, эхокардиография), чтобы исключить гидростатическую причину инфильтратов/отека. Нарушение оксигенации у взрослых: • ОРДС легкой степени: 200 мм рт. ст. <PaO2/FiO2a ≤ 300 ммрт. ст. (с PEEP или CPAP ≥ 5 см H2O). • ОРДС средней степени: 100 мм рт. ст. < PaO2/FiO2 ≤ 200 мм рт. ст. (с PEEP ≥ 5 см H2O). • ОРДС тяжелой степени: PaO2/FiO2 ≤ 100 мм рт. ст. (с PEEP ≥ 5 см H2O).
Критическое состояние	Сепсис	Взрослые: острая жизнеугрожающая полиорганная недостаточность (дисфункция органов), вызванная неуправляемым ответом организма на подозреваемую или подтвержденную инфекцию. Признаки дисфункции органов включают в себя: изменение психического состояния, затрудненное или учащенное дыхание, недостаточное насыщение крови кислородом, снижение диуреза, учащенное сердцебиение, слабый пульс, холодные конечности или низкое артериальное давление, кожная сыпь, лабораторные признаки коагулопатии, тромбоцитопении, ацидоза, а также высокий уровень лактата в крови или гипербилирубинемия.
Критическое состояние	Септический шок	Взрослые: стойкая гипотония, сохраняющаяся несмотря на восполнение объема циркулирующей крови и требующая применения вазопрессорных препаратов для поддержания СрАД на уровне ≥ 65 мм рт. ст. и сывороточного лактата > 2 ммоль/л.

Лабораторные исследования [14,15]:

Специфические методы исследования:

Детекция РНК SARS CoV-2 методом ОТ- ПЦР.

Материалами для обнаружения SARSCoV-2 являются проба отделяемого из зева и носоглотки, эндотрахеальный, носоглоточный аспират, назальный смыв, мокрота(в случае, если пациент продуцирует мокроту), бронхоальвеолярный лаваж. Отбор проб биоматериала осуществляется медицинским работником организации здравоохранения (санитарно-эпидемиологической службы, сотрудников ПМСП, стационаров) с соблюдением требований противоэпидемического режима. Образцы мазков забираются по месту нахождения тестируемого (на дому, в медицинской организации, провизорном и карантинном стационарах, по месту работы) с помощью стерильного тампона с искусственным аппликатором из синтетического материала (например: полиэстер или дакрон) на пластиковом стержне. От одного больного необходимо осуществить забор из зева и носоглотки (2 тампона) в одну пробирку с вирусной транспортной средой. До момента транспортировки, взятые образцы необходимо хранить в холодильнике, при температурном режиме от 2 до 4 градусов.

Примечание: При поступлении в стационар лиц с положительным результатом ПЦР РНК SARS CoV-2 повторное ПЦР- исследование не проводится. Контрольное ПЦР-исследование проводится перед выпиской из стационара только по показаниям (при переводе в профильный стационар).
В случае отрицательного результата ПЦР мазка из носоглотки и зева, и при наличии характерной для COVID-19 рентгенологической/КТ картины в легких, возможно повторное проведение ПЦР из верхних дыхательных путей (минимум через 24 часа), а при его повторном отрицательном результате - проведение ПЦР образца из нижних дыхательных путей (напр. мокроты (если у пациента нет мокроты, то стимулировать ее не рекомендуется в связи с риском образования аэрозоля), эндотрахеального аспирата (если пациент интубирован) или образца бронхоальвеолярного лаважа (в случае, если бронхоскопия показана только по другим причинам, не связанным с забором образца для проведения ПЦР тестирования).

Общеклинические методы исследования:

общий анализ крови с определением абсолютного и относительного количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита (гемоконцентрация), лейкоцитов, тромбоцитов, показателей лейкоцитарной формулы (чем тяжелее течение, тем выраженнее изменения): лейкопения, лимфопения, анэозинофилия; тромбоцитопения, при присоединении или активации бактериальной флоры: лейкоцитоз, «сдвиг формулы влево», повышение СОЭ;
общий анализ мочи: альбуминурия, лейкоцитурия, гемоглобинурия (COVID-ассоциированный нефрит), определение кетоновых тел;

Биохимические методы исследования:

определение глюкозы, электролитов (К+,Na+,Mg ++,Ca++), АЛТ, АСТ, билирубина (повышение - COVID-ассоциированный гепатит, ЛИПП, сопутствующая патология печени, развитие осложнений);
определение общего белка и альбумина (снижение при вирусном и сопутствующем поражении печени, развитие осложнений);
мочевина и креатинин (повышение- вирусное поражение почек, сопутствующая патология почек, развитие осложнений);
глюкоза(повышение - вирусное поражение поджелудочной железы, сопутствующая патология);
исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови: коррелирует с тяжестью воспалительного процесса, распространенностью воспалительной инфильтрации в легких;
коагулограмма с определением ПВ, МНО, АЧТВ, фибриногена- для оценки состояния системы гемостаза.

Определение биомаркеров:

Д-димер - для оценки активности процесса тромбообразования и развития венозных тромбоэмболий (2ВГН и более);
Прокальцитонин- для дифференциальной диагностики с бактериальной инфекцией и диагностики сепсиса (повышается);

Инструментальные методы исследования:

пульсоксиметрия с измерением SpO₂для выявления дыхательной недостаточности, выраженности гипоксемии. Необходимо проводить измерение в динамике и записывать параметры сатурации не только в покое, но и при нагрузке (ходьба по комнате).

Мониторинг SрO2 в стационаре (рекомендации ВОЗ):

*Параметры* SрO2	*Рекомендуемая частота исследования* Sр*O2 в стационаре*	*Действия персонала*
>93% (без O2-терапии)	Измерение не реже 2-х раз в сутки утром и вечером (по возможности)	Оценка по ABCDE* Продолжить наблюдение
93-90% (без O2-терапии)	Измерение не реже 4-х раз в сутки	Оценка по ABCDE* Восстановление проходимости дыхательных путей. Назначить кислородотерапию при снижении <93%.
<90% без О2 или < 93% при кислородотерапии	Рекомендуется использование прикроватного монитора с регулярным измерением сатурации	Назначить кислородотерапию. Провести исследование КЩС. Оценка по ABCDE Восстановление проходимости дыхательных путей. НИВЛ по показаниям

Примечание:*-ABCDE алгоритмы – в методическом пособии «Клиническое ведение
тяжелой острой респираторной инфекции[16]

рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях проводится лицам с подозрительным/вероятным/подтвержденным случаем COVID-19 при наличии следующих симптомов (интенсивный кашель, одышка, боли в грудной клетке, снижение сатурации).Основные рентгенологические признаки COVID-19-ассоциированной пневмонии: туманные затемнения, часто округлой морфологии, с периферическим и нижним распределением по легким, двухстороннее усиление и сгущение легочного рисунка за счет интерстициального компонента, симптом «воздушной бронхограммы»;
компьютерная томография органов грудной клетки (высоко информативна. Критерии диагностики: распределение инфильтрации двухстороннее полисегментарное, преимущественно периферическое, основные признаки: многочисленные уплотнения по типу «матового стекла» с участками консолидации различной формы и протяженности; дополнительные признаки: ретикулярные изменения по типу «булыжной мостовой» («crazy-paving»), расположенные к периферии. Объем поражения <25% - КТ1, 25-50% – КТ2, 50-75% - КТ3, >75% объема – КТ4.У симптомных пациентов с COVID-19 в 56% случаев в первые 3 дня изменения при КТ исследовании легких могут отсутствовать[11].

Оценка степени поражения легких по данным компьютерной̆ томографии (КТ) [17]:

Консультация специалистов(преимущественно дистанционно, по показаниям):

консультация реаниматолога – для диагностики ОРДС и других осложнений, определения показаний перевода в ОРИТ;
консультация пульмонолога- для пациентов с сопутствующей патологией бронхолегочной системы;
консультация кардиолога – при изменениях на ЭКГ, ЭхоКГ, подозрении на острый коронарный синдром, миокардит, эндокардит, ТЭЛА, для коррекции лечения пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, коррекции схемы антикоагулянтной терапии;
консультация эндокринолога – у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом в случае трудностей в коррекции гипергликемии;
консультация нефролога – при развитии вирусного поражения почек, лиц с ХБП, в том числе на гемодиализе;
консультация невролога – при развитии неврологических проявлений;
консультация фтизиатра – при подозрении на специфический процесс;
консультация психолога, психиатра(по показаниям) – при выраженной ажитации;
консультация торакального хирурга – при развитии гидроторакса, пневмоторакса;
консультация ангиохирурга – при подозрении на ТЭЛА;
консультация нейрохирурга – при подозрении на ОНМК
консультация клинического фармаколога – для рационального подбора лекарственных средств с учетом их взаимодействия.

Диагностический алгоритм:(схема)

Диагностический поиск

Дополнительные исследования (Обоснование дополнительных исследований - см. раздел "Дифференциальный диагноз"):

Биохимические методы исследования:

лактатдегидрагеназа (повышение при тяжелом течении заболевания);
креатинфосфокиназа, тропонин (повышение при тяжелом течении заболевания, миокардит и риске коронарного события);
определение ферритина - повышение при тяжелом течении иммуновоспалительного синдрома;

Иммунологические методы исследования:
• Обнаружение антител (IgM, IgG, суммарных антител IgM /IgG).
Результаты ИФА могут быть использованы для решения следующих клинических задач:
1) для диагностических целей у пациентов с подозрительным и вероятным случаем COVID-19 при отрицательном результате ПЦР;
2) для оценки напряженности иммунитета при отборе доноров для заготовки иммунной плазмы реконвалесцентов (приоритетное значение имеет обнаружение и высокий уровень иммуноглобулинов класса G);
3) для ретроспективной диагностики COVID-19, перенесших бессимптомную, легкую форму заболевания, пневмонию (при отрицательном результате ПЦР- теста) (по показаниям).

• Обнаружение антигенов вируса SARS CoV2 методом иммуноферментного (иммунохемилюминесцентного, электрохемилюмиинесцентного) анализа

Исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата проводится госпитализированным пациентам с признаками ОДН (SрO2 менее 93% по данным пульсоксиметрии без кислородной поддержки).

Бактериологические методы исследования:

посев крови на стерильность и гемокультуру (при подозрении на сепсис);
посев мокроты, мазка из носоглотки, бронхоальвеолярного лаважа при подозрении на присоединение бактериальной флоры для подбора рациональной антибиотикотерапии.

Инструментальные методы исследования:

электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях по показаниям.
эхокардиография (ЭхоКГ)показано пациентам при подозрении на миокардит, эндокардит, острую сердечную недостаточность (кардиогенный шок), инфаркт миокарда по ЭКГ, в случае увеличения уровня тропонина, признаках тампонады сердца, при желудочковой аритмии, а также проведения диф диагностики между ОРДС и ТЭЛА (по показаниям в ОРИТ). Косвенным признакам ТЭЛА относятся: увеличение размера правого желудочка (ПЖ), увеличения состояние ПЖ к левому желудочку (ЛЖ) (в норме соотношение ПЖ/ЛЖ менее 0,9), смещения межжелудочковой перегородки (МЖП) справа в сторону ЛЖ с изменением формы ЛЖ в виде буквы D, оценить присутствия симптома 60/60, симптома Mconell, показатель TAPSE, размер нижней полой вены (НПВ), снижение пика систолической скорости S у кольца трикуспидального клапана а также обратить внимание на присутствие тромба в правых отделах сердца. ЭхоКГ исследование нельзя проводить всем рутинно без показания.

ЭхоКГ скрининговое компрессионное УЗИ (КУЗИ) вен нижних конечностей тяжелым и критическим пациентам при поступлении в течение 7 дней, а также КУЗИ яремной и подключичной вен (особенно при длительной катетеризации) для выявления признаков тромбоза глубоких и поверхностных вен и выбора доза антикоагулянтной терапии (по показаниям в ОРИТ - при уровне Д-димера 4 ВГН и выше);

ультразвуковое исследование органов груднойклетки проводится у пациентов в критическом состоянии, находящихся в ОРИТ при невозможности их транспортировки или при отсутствии возможности выполнения рентген/КТ. Ультразвуковые признаки COVID – пневмонии: неровность, прерывистость плевральной линии, отсутствие плевральной линии по поверхности консолидации, появление В-линий в различных вариантах – единичные, множественные и сливающиеся («белое легкое»), консолидации в различных вариантах – кортикальные локальные, кортикальные распространенные, сегментарные и долевые, воздушная эхобронхограмма, которая встречается в сегментарных и долевых консолидациях, плевральный выпот, появление A-линий на стадии выздоровления [18].

Определение биомаркеров:
• интерлейкин 6-для диагностики иммуновоспалительного синдрома и цитокинового шторма (значительно повышаетсяболее 5-6 ВГН и выше).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Критерии дифференциальной диагностики COVID-19:

*Диагноз*	*Обоснование для дифференциальной диагностики*	*Обследования*	*Критерии исключения диагноза*
Грипп	Острое начало, лихорадка, миалгии, артралгии, катаральный синдром, диарея (до 25 %),геморрагический синдром (при тяжелом течении), вирусное поражение легких, Осложнение: ДН, ОРДС	Обнаружение РНК вируса гриппа в ПЦР (мазок из носоглотки, бронхоальвелярный лаваж, если пациент на ИВЛ)	Выраженный катаральный синдром, склерит, ринорея, трахеит, Относительный лимфоцитоз, Отрицательный результат ПЦР
Метапневмовирусная инфекция	Острое начало, лихорадка Пневмония Осложнение: ДН, ОРДС	Обнаружение РНК метапневмовируса в ПЦР (мазок из носоглотки, бронхоальвелярный лаваж, если пациент на ИВЛ)	Ринит Бронхит Бронхиолит Отрицательный результат ПЦР
Бокавирусная инфекция	Острое начало, лихорадка Фарингит Пневмония Осложнение: ДН, ОРДС	Обнаружение РНК бокавируса в ПЦР (мазок из носоглотки, бронхоальвелярный лаваж, если пациент на ИВЛ)	Бронхиолит Отрицательный результат ПЦР
Корь, катаральный период	Острое начало, Лихорадка Катаральный синдром	Обнаружение специфических антител IgM в ИФА	Выраженный катаральный синдром, склерит, коньюнктивит, с последующим этапным высыпанием. Пятна Бельского-Филатова-Коплика Отрицательный результат в ИФА
Атипичная пневмония (микоплазменна, хламидийная, легионеллезная)	Лихорадка Катаральный синдром	Обнаружение специфических антител IgM в ИФА	Постепенное начало, Отрицательный результат в ИФА

Дифференциальная диагностика пневмоний вирусной и бактериальной этиологии:

*Критерий*	*Первичная вирусная пневмония*	*Вирусно-бактериальная пневмония*	*Вторичная бактериальная пневмония*
Патогенез	Репликация вируса, виремия, пневмотропность, ангиотропность вируса, проникновение в альвеолы, утолщение межальвеолярных перегородок Эндотелиопатия, Тромбогенность (COVID-19)	обострение хронических очагов инфекции (чаще пневмококки, стафилококки) на фоне вирусной пневмонии	развитие иммунодефицита, суперинфицирование бактериальной флорой или обострение хронических очагов инфекции (грам «-« флора) на фоне разрешения вирусной пневмонии
Сроки развития	в течение первых 36-72 часов болезни При COVID-19 – 2-я-3-я неделя	конец первой и начала второй недели болезни	вторая неделя болезни
Лихорадка	одноволновая	одноволновая длительная или двухволновая с ознобом	двухволновая с ознобом
Кашель	сухой непродуктивный кашель (примесь крови при гриппе)	продуктивный кашель с трудно отделяемой мокротой (чаще слизистый характер с примесью гнойной)	кашель со слизисто-гнойной, гнойной мокротой
Плевральные боли	Редко (При COVID-19 возможны)	часто	часто
Аускультативно	жесткое дыхание	Появление хрипов на фоне жесткого или ослабленного дыхания	бронхиальное или ослабленное везикулярное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация
Осложнение	ОРДС	ДН	ДН
Рентгенологическая картина	Комбинация диффузных инфильтратов по типу «матового стекла» с очагами фокальной консолидации	Диффузные инфильтративные затемнения	затемнение, инфильтрация (очаговая, сегментарная, долевая и более)легочной ткани.
Клинический анализ крови	Лейкопения, лимфопения (COVID-19), относительный лимфоцитоз (грипп), тромбоцитопения (грипп)	Лейкопения, лимфопения в начале заболевания с последующим развитием лейкоцитоза с нейтрофилезом	Лейкоцитоз, нейтрофилез Ускоренная СОЭ

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [20-33,35,42]

На амбулаторном уровне ведется наблюдение и лечение следующих категорий пациентов:

Лица с бессимптомной формой COVID-19.
Пациенты с легкой степенью тяжести COVID-19.
Пациенты со среднетяжелой степенью тяжести COVID-19 (до госпитализации в стационар по показаниям).
Пациенты c COVID-19 после выписки из стационара.

Лица могут получать медицинскую помощь на дому при условии соблюдения двух нижеследующих требований:

соблюдение противоэпидемического режима в соответствие с ПГГСВ, выполнение соответствующих мер профилактики инфекций и инфекционного контроля (ПИИК), изложенных в Приложении 10.
наличие возможности тщательного наблюдения квалифицированным работником ПМСП за любыми признаками/ симптомами, свидетельствующими об ухудшении клинического состояния пациента.

Пациентам с легкой и средней степенью тяжести заболевания во время амбулаторного лечения рекомендуется сохранять двигательный режим (заниматься лечебной и дыхательной гимнастикой в щадящем режиме), принимать достаточный объем жидкости, следить за температурой тела, частотой пульса, дыхания, АД, сатурацией (при наличии пульсоксиметра). При нарастании клинических симптомов заболевания, любом ухудшении самочувствия и показателей измерения температуры тела, частоты пульса, дыхания, АД, сатурации необходимо поставить в известность участкового врача, который после оценки тяжести состояния определяет дальнейшее ведение, по показаниям направляет в инфекционный стационар.

Немедикаментозное лечение

Ведение лиц с бессимптомной формой COVID-19.
Лица без клинических симптомов на момент выявления положительного результата ПЦР подлежат медицинскому наблюдению сотрудниками ПМСП в домашних условиях в течение 14 дней (продолжительность инкубационного периода), так как в этот период может развиться заболевание. При появлении клинических симптомов (повышение температуры тела, кашель, затрудненное дыхание, одышка) в период медицинского наблюдения участковый врач определяет дальнейшую тактику ведения пациента.
При отсутствии манифестации клинических симптомов в течение 14 дней с даты положительного результата ПЦР медицинское наблюдение снимается [42].

Медикаментозное лечение

Ведение пациентов с легкой степенью тяжести COVID-19.
При легкой степени тяжести

температура тела нормальная/ субфебрильная/фебрильная;
одышки нет, ЧДД <20 в мин, SpO2 в покое> 95 %;
на рентгене/ КТ легких изменения отсутствуют (при наличии - картина не совпадает с клиникой);
фоновые заболевания (СД, АГ, ИБС, ХБП и др.) отсутствуют или компенсированы;
ЧСС 60-80 уд. в мин. (необходимосоотносить с температурой тела);
в гемограмме содержание лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов в пределах референсных значений.

При установлении у пациента легкой степени тяжести COVID-19 рекомендовано придерживаться следующих положений:
1) При температуре тела выше 38С купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения или НПВС:
- Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки) или
- Ибупрофен 200 - 400 мг (не более 1 200 мг) [20, 21].
Для купирования воспалительного процесса:
Ибупрофен 200 - 400 мг 3 раза в день (не более 1 200 мг) 5 дней. При совместном применении с АКТ и АСК оценить риск кровотечений[75-77,89].

2) Пациентам с COVID-19 с установленным при помощи инвазивных и неинвазивных методов диагноза сердечно-сосудистых заболеваний назначается ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе до 100 мг в сутки (либо продолжается прием, если пациентам было назначено ранее) для профилактики повторных ишемических событий:
- перенесенный ОКС (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия);
- стабильная стенокардия;
- коронарная реваскуляризация (ЧКВ, КШ и др. с артериальной реваскуляризацией);
- перенесенный инсульт и транзиторная ишемическая атака;
- аневризма аорты и атеросклерозом периферических артерий;
- при наличии стенозовпериферических артерий ≥ 50% по данным методов визуализации, включая ультразвуковое исследование артерий;
- СД с поражением органов-мишеней (микроальбуминурия) или с наличием больших факторов риска: курение, гиперлипидемия;
- АГ 3 стадии;
- СД 1 типа (>20 лет);
- тяжелая почечная недостаточность с   рСКФ <30 мл/мин/1,73 м²;
- семейная гипрелипидемия с ССЗ атеросклеротической природы и с другими большими факторами риска.
Кроме того, АСК может быть рекомендована для первичной профилактики пациентам   при риске по шкале SCORE ≥ 10% и пациентам с колоректальным раком. При наличии противопоказаний к назначению АСК можно назначить клопидогрель 75 мг в сутки) [22].

3) Профилактика венозных тромбозов при легкой форме не показана.

4) Пациентам, принимающим ПОАК по показаниям (постоянная форма фибрилляции предсердий, тромбоз глубоких вен, тромбозы венозного синуса и др.) рекомендуется продолжить их прием под наблюдением врача. При этом следует регулярно оценивать переносимость, приверженность, состояние функции печени, почек и риск кровотечения по шкале IMPROVE.

5) Рутинная комбинация АСК или клопидогрела с антикоагулянтами не рекомендуется при COVID-19 за исключением пациентов с ОКС и фибриляцией предсердий, которым проводили ЧКВ со стентированием.

6) Лица с хроническими заболеваниями, в том числе лица старше 60 лет   в период неблагополучной эпидемиологической обстановки по COVID-19 находятся под динамическим наблюдением специалистов ПМСП (Приложение 7).
Лица с легкой степенью тяжести заболевания снимаются с медицинского наблюдения и изоляции спустя 10 дней с момента развития симптомов плюс не менее 3 дней без симптомов (напр. повышенной температуры тела, респираторных   симптомов) (проведение ПЦР исследования и КТ/ренген-диагностики не требуется).
Например: пациент был симптоматичен в течение первых двух дней, в таком случае изоляцию и прекращение контактных и капельных мер профилактики инфекции можно отменить через 10 дней + 3 дня без симптомов = 13 дней[42].

При нарастании клинических симптомов заболевания, любом ухудшении самочувствия и показателей измерения температуры тела, частоты пульса, дыхания, АД, сатурации необходимо поставить в известность участкового врача, который после оценки тяжести состояния определяет дальнейшее ведение, по показаниям направляет в инфекционный стационар.

Ведение пациентов со среднетяжелой формой заболевания (до госпитализации в стационар по показаниям).
При средней степени тяжести у пациентов отмечается

повышение температура тела до субфебрильных/ фебрильных цифр;
одышка при нагрузках, ЧДД - 20-22 в мин, SpO2 в покое 94- 95 %;
на Rg/КТ легких (при наличии) -признаки вирусного поражения легких c заключением КТ 1-2 – объем поражения легких до 50%;
имеются фоновые заболевания (СД, АГ, ИБС, ХБП и др.), но без признаков декомпенсации или обострения;
ЧСС 80-100 уд.в мин. (необходимо соотносить с температурой тела);
в гемограмме незначительная лимфопения (более 15%).

При установлении у пациента средней степени тяжести COVID-19 рекомендовано придерживаться следующих положений:
1) При температуре тела выше 38С⁰ купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения или НПВС:

Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки) или
Ибупрофен 200 - 400 мг (не более 1 200 мг) [20, 21].

Для купирования воспалительного процесса
- Ибупрофен 200 - 400 мг 3 раза в день (не более 1 200 мг) 5 дней. При совместном применении с АКТ и АСК оценить риск кровотечений[75-77,89].

2) Рутинная профилактика венозных тромбоэмболий при отсутствии риска венозных тромбозов не проводится.

3) При наличии сопутствующих заболеваний (онкологические заболевания в активной стадии, перенесенные тромбозы глубоких вен и ТЭЛА, тромбофилия, недавно перенесенные инфаркт миокарда, ишемический инсульт и большие оперативные вмешательства, пожилой возраст ≥ 70 лет, ХСН) следует определить риск венозных тромбоэмболий по шкале PADUА или помодели оценки риска IMPROVE, затем оценить риск кровотечений согласно шкале IMPROVE.

Шкала оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений у госпитализированных нехирургических пациентов Padua

Примечание: при сумме баллов ³ 4 риск венозных тромбоэмболических осложнений считается высоким и показана их профилактика антикоагулянтами.

Модель оценки риска IMPROVE

0-1–низкий риск = нет необходимости в профилактике
2 и больше= высокий риск требуется профилактика

Модель оценки риска кровотечения IMPROVE

4) У пациентов, которые принимали ПОАК до госпитализации и профилактическую дозу НМГ в стационаре отмечается низкая частота ТЭЛА [23]. ПОАК являются более удобными для применения в амбулаторной практике у пациентов с COVID-19 по сравнению с применением антагонистов витамина К (АВК) [24].

5) ПОАК следует назначать после оценки риска развития тромбозов согласно шкале PADUA, общего анализа крови (показатели гемоглобина, тромбоцитов)и по показаниям - Д-димер, креатинин, оценки расчетной скорости креатинина (рСКФ) или клиренса креатинина (КК), уровня билирубина, ферментов печени и оценки риска кровотечения (шкала IMPROVE). В случае наличия результата рСКФ, следует разделить данный показатель рСКФ на 10, полученная цифра будет показывать через сколько месяцев (3-6 мес) следует повторять обследование. Если пациент укладывается в эти промежутки времени возможно проведение биохимических анализов несколько позже и допустить применение ПОАК. В таких случаях врач ПМСП может ограничиться результатами ОАК, Д-димера и по показаниям проводится анализ печеночных проб (АЛТ, АСТ, билирубин).

Рекомендуемые схемы лечения ПОАК в минимальной дозе для лиц без сопутствующих (коморбидных) заболеваний:

Апиксабан* 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней,

или

Дабигатрана этексилат * 110 мг х 2 раза в сутки 10 дней

или

Ривароксабан* 10 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней.

Через 10 дней следует провести контроль общеклинического состояния, уровня Д-димера, тромбоцитов, креатинина, АЛТ, АСТ, билирубина

Примечание: упациентов со снижением рСКФ до 15 мл/мин коррекция дозы Апиксабана не требуется;
- у пациентов, имеющих рСКФ <15 мл/мин, применение Апиксабана не рекомендуется; Совместное использование Апиксабана и рифампицина, зверобоя, карбамазепина фенобарбитала, кетоконазола, кларитромицина и эритромицина не рекомендуется
- с осторожностью применять дабигатрана этексилат при состояниях, повышающих риск кровотечения: возраст 75 лет и старше; рСКФ <30 мл/мин, у больных с высоким риском ИМ. Совместное применение Дабигатрана и зверобоя, верапамила, амиодарона, карбамазепина, фенобарбитала и кетоконазола значительно повышает уровень Дабигатрана в крови, следовательно, не рекомендовано.
- следует избегать применения Ривароксабана у пациентов с тяжелым нарушением функции почек (рСКФ <30 мл/мин).
-совместное использование Ривароксабана и ритоновира, рифампицина, зверобоя, карбамазепина, фенобарбитала, кларитромицина и эритромицина не желательно.
-применение пероральных ингибиторов Ха-фактора предпочтительнее по сравнению с использованием перорального ингибитора IIа фактора [29].

6) АСК в дозе 75 -100 мг следует назначать

пациентам для вторичной профилактики ССЗ при отсутствии риска тромбозов согласно шкалеPADUA и референсном уровне Д-димера; а также для первичной профилактики у больных с колоректальным раком и при уровне SCORE ≥ 10% (при наличии противопоказаний к применению АСК назначается клопидогрель 75 мг) под наблюдением врача [22].

7) При наличии высокого риска тромбоза и низком уровне кровотечений пациентам рекомендуется проведение лекарственной профилактики венозных тромбозов с тщательным мониторированием состояния пациента с повторной оценкой риска тромбозов. При ухудшении состояния пациента, дальнейший маршрут определяет врач ПМСП.

8) Пациенты с сопутствующими (коморбидными) заболеваниями, которые принимают ПОАК по показаниям (постоянная форма фибрилляции предсердий, тромбоз глубоких вен в анамнезе и др.) продолжают их прием в той дозе, которая рекомендована по основному заболеванию [25-28].

9) Лица с хроническими заболеваниями, в том числе лица старше 60 лет в период неблагополучной эпидемиологической обстановки по COVID – 19 находятся под динамическим наблюдением специалистов ПМСП (Приложение 7).

Примечание: * Перед применением необходимо подробно прочитать инструкцию каждого препарата, особенно, раздел лекарственного взаимодействия. Указанные дозы ПОАК для профилактики ВТЭ у пациентов с COVID-19 составлены на основании согласованного мнения экспертов, которые ответственны за составление настоящего протокола после тщательного анализа результатов РКИ. В настоящее время отсутствуют результаты РКИ по применению ПОАК у пациентов с COVID-19. По мере появления новых данных возможны изменения в дозировках и длительности АКТ у пациентов с COVID-19. [22, 25, 26].

Лица со среднетяжелой степенью тяжести заболевания снимаются с медицинского наблюдения и изоляции по прошествии не менее 10 дней с момента развития симптомов плюс не менее 3 дней без симптомов (см примеры выше)(проведение ПЦР исследования не требуется, КТ/ рентген-диагностика по показаниям)[42].

Сводная таблица комплексной медицинской помощи на амбулаторном уровне представлена в Алгоритме ведения пациентов КВИ COVID-19 на всех уровнях оказания медицинской помощи (раздел 5).

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
После выписки из стационара медицинское наблюдение реконвалесцентов, перенесших заболевание в среднетяжелой, тяжелой степени продолжается в домашних условиях под наблюдением врача ПМСП. Сроки наблюдения определяются индивидуально в зависимости от общего состояния реконвалесцента.

При ранней выписке из стационара:
Пример 1. В случае если у пациента были симптомы на протяжении 14 дней, тогда изоляция прекращается – 14 дней (были симптомы) + 3 дня (без симптомов) = 17 дней.
Пример 2: у пациента симптомы наблюдались 30 дней (лихорадка и обильный кашель с мокротой) – 30 дней (симптомы) + 3 дня (без симптомов) = 33 дней[42].
По показаниям проводится психологическая и респираторная реабилитация в амбулаторных условиях или лечение/реабилитация в профильном стационаре [30-32]. (Приложение 6,8,9).

По показаниям проводится профилактика тромбоэмболических осложнений:

пациентам, перенесшим заболевание тяжелой или критической степени COVID-19, а так же с факторами риска по развитию ВТЭ (гиподинамичные, на постельном режиме, с ИМТ> 30, при наличии ВТЭ в анамнезе, активом раке) рекомендуется тромбопрофилактика парентеральными антикоагулянтами НМГ (надропарином и эноксапарином), фондапаринуксом (при уровне тромбоцитов <100 000, при непереносимости НМГ), НФГ (при отсутствии НМГ или противопоказаниях к НМГ) после выписки в течение 10-14 дней [33,34].

По истечении 10 дней от начала приема НМГ или НФГ у пациентов, перенесших заболевание тяжелой или критической степени тяжести COVID-19, но при сохраняющемся высоком уровне Д-димера (выше 2ВГН) целесообразно перейти на ПОАК (апиксабан, ривароксабан) впрофилактических дозах на срок до 30 дней (доказательной базы применения ПОАК при COVID-19 нет, поэтому необходимо решение консилиума и информированное согласие пациента, учитывая большую площадь поражения легких и высокие риски ВТЭ у данной категории пациентов)[33,35];
При обострении сопутствующих хронических неинфекционных заболеваний, при развитии постковидных состояний врач ПМСП направляет реконвлесцента на консультацию к профильному специалисту. Ведение и лечение осуществляется в соответствии с клиническим протоколом диагностики и лечения по сопутствующему заболеванию.

Индикаторы эффективности лечения:

нормализация температуры более 3 дней без приема жаропонижающих препаратов;
регресс симптомов интоксикации (слабости, головных болей, миалгии);
регресс респираторных симптомов (болей в горле, кашля).

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ[11,16,20,21, 35,36,39,40,43-63, 66-78,81-90]

Немедикаментозное лечение:

Режим полупостельный (в зависимости от тяжести течения желательна смена положения тела в постели, ходьба по палатепод контролем состояния пациента (ЧДД, ЧСС, SpO2).
При поражении легких рекомендовано применение прон-позициитела пациента на животе для улучшения оксигенации легких с постепенным увеличением времени (по1 часу 4 раза в день, максимально до 12 -16 часов, ночной сон) под контролем состояния пациента (ЧД, ЧСС, SpO2), диафрагмальное дыхание (по самочувствию).
Диета, сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, микроэлементов с учетом сопутствующей патологии.
Ранняя реабилитация пациентам проводится в соответствии с Приложением 8.

Медикаментозное лечение:

В настоящее время этиотропные экспериментальные препараты применяются в рамках клинических иследований, главным принципом в ведении пациентов с диагнозомCOVID-19 остается оптимальное патогенетическое лечение в зависимости от характера клинических симптомов, тяжести заболевания, наличия/отсутствия пневмонии (рентген и КТ/признаки), вида и степени осложнений, сопутствующих заболеваний.

Этиотропная (экспериментальная) терапия* - условная рекомендация[66-74].
- у госпитализированных пациентов с факторами риска тяжелого течения COVID-19, получающих кислород (инсуфляция, высокопоточная оксигенотерапия, НИВЛ) и НЕ получающих ИВЛ, в наиболее ранние сроки от момента наступления заболевания.

Ремдесивир*200 мг в/в в 1-й день, затем 100 мг в/в ежедневно, всего 5 – 10 дней.

Примечание:
Противопоказания к назначению:

признаки полиорганной недостаточности;
коагулопатия;
печеночная недостаточность;
снижение СКФ менее 30мл/мин на 1,73 м^{2 ;}
хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса;
ИВЛ на протяжении 48 и более часов;
ЭКМО;
известная гиперчувствительность к препарату или его компонентам;
повышение трансаминах более 5 норм.

Примечание:
* назначается пациенту только при подписании информированного согласия лично или его законным представителем в рамках участия в клиническом исследовании;
*принимая во внимание возможные побочные эффекты, лечащему врачу следует проводить клинико-лабораторный мониторинг за ЭТ, при выявлении отменить ЭТ и подать желтую карту в НЦЭЛС;
* при поздних сроках заболевания эффективность снижается.

Патогенетическая терапия.
При температуре тела выше 38С⁰купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения или НПВС:

Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки)

ИЛИ

Ибупрофен 200 - 400 мг (не более 1 200 мг) [20, 21].

Для купирования воспалительного процесса НПВС:

Ибупрофен 200-400 мг х 3 раза в сутки в течение 5дней (по инструкции препарата)[75-77, 89].

При совместном применении с АКТ и АСК оценить риск кровотечений. [75-77,89].

Пациентам с легкой и среднетяжелой степенью тяжести заболевания (при высокой температуре, полтливости, жидком стуле)настоятельно рекомендуется обильное питье в виде энтерального восполнения жидкости с целью дезинтоксикации, коррекции гемоконцентрации и увлажнения слизистых оболочек.(Приложение 1).

Интенсивная терапия при тяжелом течении (Приложение 1,2).
При наличии показаний проводится инфузионная терапия под контролем диуреза (не ниже 0,5 мл/кг/ч), сатурации, оценки отеков, гематокрита (> 35%). Необходимо вести пациентов в нулевом или отрицательном гидробалансе.

Респираторная поддержка (профилактика и борьба с гипоксией) (Приложение 1,2)
При сниженииSpO2менее 93% рекомендовано начало оксигенотерапии при помощи маски или назальных канюль с потоком кислорода 5-10 л в минуту до достижения показателя SpO₂>95%. Сочетание оксигенотерапии (стандартной или высокопоточной) с положением пациента лежа на животе в прон-позиции не менее 12-16 часов в сутки приводит к улучшению оксигенации. Ранее начало респираторной поддержки снижает риск развития гипоксии мозга.

Неинвазивная вентиляция легких и высокопоточная назальная оксигенация (HFNO):

Показания:

постоянно растущая потребность в кислороде (например, поток О2 с 5л/мин до 15 л/мин) при SpO286-93%;
тахипноэ 22-28 в мин (без участия вспомогательной мускулатуры), которое не устраняется после снижения температуры тела, сопровождающееся увеличением скорости потока О2, вне зависимости от уровня SpO2;
субъективное ощущение нехватки воздуха;
PaO2 < 60 мм.рт.ст., либо PaO2/FiO2 100-300 мм рт.ст.;
PaCO2 > 45 мм.рт.ст.;
SpO2 86-93% без признаков усталости дыхательной мускулатуры.

Аэрозольгенерирующие процедуры, к которым относится НИВЛ и HFNO, должны проводиться в специальных боксах с отрицательным атмосферным давлением (Мельцеровские боксы) с обменом воздуха минимум 12 объемов/час и с наличием гепа-фильтров в системе рециркуляции, задерживающих вирусы в воздухе.
N.B.!!! При использовании НИВЛ и HFNO в условиях, не соответствующих требованиям, описанным выше, необходимо помнить о высоком риске образования аэрозолей, что может привести к инфицированию персонала ОРИТ и распространению инфицирующего агента в помещении ОРИТ. Если эти вмешательства осуществляются за пределами одноместных палат в ОРИТ, оснащенных ненадлежащими системами вентиляции, то в целях защиты от воздушной передачи инфекции целесообразно группировать пациентов, которым показаны эти методы лечения, в специально отведенных помещениях с адекватной вентиляцией, куда персонал может входить, только надев надлежащие СИЗ.

Абсолютные противопоказания (как показания для инвазивной ИВЛ):

отсутствие полной кооперации с пациентом (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);
аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски.
ОРДС средней и тяжелой степени

Описание метода: неинвазивная масочная вентиляция легких (НИВЛ), как правило, проводится в триггерных вспомогательных режимах, большинство из которых реализовано на многих современных аппаратах ИВЛ.
СРАР и/или PS может обеспечить более высокое среднее давление в дыхательных путях и, таким образом, наилучшее раскрытие спавшихся альвеол (рекрутмент).
СРАР не приводит к увеличению дыхательного объема, что обуславливает более щадящую вентиляцию легких. CPAP или положительное давление в конце выдоха (PEEP) в диапазоне 5-15 mbar (cmH2O). При использовании режима CPAP/PS диапазон PS от 8 до 20 mbar (cmH2O).
Если FiO2> 60% и SpO2 не превышает 92%, рассмотрите возможность повышения уровня давления на выдохе (PS).
В моменты прекращения НИВЛ (приемы пищи, отдых), рекомендовано подключать HFNC с использованием потока для поддержания SpO2 от 88% до 94%. Более низкие скорости потока, ниже 30 л/мин, могут иметь меньшую аэрозольность. Для минимизации потока следует титровать фракцию вдыхаемого кислорода (FiO2) до максимальной поддержки перед увеличением потока более 30 л/мин.

Интубация трахеи показана при неэффективности неинвазивной вентиляции, сопровождающейся:

сохранением или нарастанием гипоксемии (сохранение SpO2˂90% при клинических признаках дыхательной недостаточности, необходимость повышения скорости потока O2 при HFNO или повышения FiO2 на 30% и более в течение суток при масочном методе НИВЛ);
отсутствие полной кооперации с больным (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);
декомпенсированным метаболическим ацидозом или респираторным алкалозом;
отсутствием увеличения индекса PaO2/FiO2;
высокой работой дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, «провалы» вовремя триггирования вдоха на кривой давление – время).

Инвазивная вентиляция легких:
Перед принятием решения об интубации пациента очень важна детальная оценка клинического состояния пациента (общий системный статус пациента, наличие осложнений, прогрессирование заболевания).

NB!!! Интубацию проводит самый опытный доктор из всех в команде.

Показания для перевода пациента на инвазивную вентиляцию легких:
1. SpO₂˂90%,сопровождающейсягиперкапнией рСО₂> 50 mmHg и/или клиническими признаками дыхательной недостаточности при НИВЛ
2. Выраженные признаки дыхательной недостаточности: увеличение работы дыхания на фоне SpO₂˂90%, сопровождающейся:
- пациент дышит ртом, расширение носовых ноздрей, диафорез;
- тахипноэ >30 в минуту;
-участие в акте дыхании вспомогательной мускулатуры, втягивание межреберных промежутков, уступчивых мест грудной клетки вне зависимости от частоты дыхания
3. Нарушение сознания: ажитация, сонливость, заторможенность (как проявления гипоксической энцефалопатии).
4. Исходно низкое значение индекса оксигенации. Индекс оксигенации ≤ 200 мм рт. ст. (с PEEP ≥5 см. вод. ст., либо без НИВЛ)
5. Наличие исходного или развитие в период НИВЛ декомпенсированного метаболического ацидоза или респираторного алкалоза на фоне клинических проявлений дыхательной недостаточности

Оценку тяжести пациентов рекомендуется проводить по шкала NEWS[16,44]
При проведении НИВЛ (СРАР) следует оценивать состояние пациента. При неэффективности СРАР в течение 30-60 минут от момента начала терапии (сохраняющаяся гипоксия – SpO2 <90%, признаки ухудшения газообмена, значимое участие дыхательной мускулатуры в акте дыхания), при прогрессирующем ухудшении оксигенации пациента, или если пациент не толерирует устройство СРАР – рассмотреть интубацию трахем и перевод на ИВЛ. СРАР не должна задерживать интубацию у пациента с показаниями для интубации и ИВЛ.
В руководствах по НИВЛ не содержится рекомендаций по применению этого метода при гипоксемической дыхательной недостаточности (за исключением кардиогенного отека легких, послеоперационной дыхательной недостаточности и раннего применения НИВЛ у пациентов с иммуносупрессией) или при пандемических вирусных заболеваниях (по имеющимся исследованиям ТОРС и пандемического гриппа). Риски включают задержку интубации, большие дыхательные объемы и травмирующее транспульмональное давление. Ограниченные данные свидетельствуют о высокой частоте неудач применения НИВЛ у пациентов с другими вирусными инфекциями, такими как MERSCoV.

Антикоагулянтная терапия (АКТ)для - профилактики тромбоэмболических осложнений.
Всем госпитализированным пациентам сCOVID-19 в зависимости от наличия риска тромбэмболических осложнений и степени тяжести заболевания (см. раздел 3.2 шкале PADUА- риск венозных тромбоэмболий/ Модель оценки риска IMPROVE, шкале IMPROVE-риск кровотечений рекомендуется профилактическая доза препаратов.

Промежуточная доза подбирается пациентам с ИМТ >30, ВТЭ в анамнезе, при наличии активного рака и с увеличенным уровнем Д -димера > 4 раз.

Фондапаринукс является препаратом выбора при тромбоцитопении (при снижении тромбоцитов <100 000х10⁹/л);

АКТ для профилактики у тяжелых и критических пациентов

*Название препарата*	*Дозы*	*Примечание*
Надропарин кальция раствор для инъекций в шприцах – 0.3 мл2850 МЕ анти Ха: 0,4 мл/3800 ME анти-Ха: 0,6 мл / 5700 ME анти-Ха	Профилактическая доза п/к0,3 -0,4 мл 1 раз в сутки Промежуточная доза 0,4 мл2 раза в сутки	Пациентам с рСКФ < 30 мл/мин назначать не следует. Противопоказан при кровотечении
Эноксапарин раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл,	Профилактическая доза п/к 0,4 мл 1 раз в сутки Промежуточная доза 0,4 мл 2 раза в сутки п/к	Пациентам с рСКФ < 30 мл/мин назначать не следует. Противопоказан при кровотечении
Фондапаринукс раствор для инъекций в шприцах по 0,25мг препарат выбора при тромбоцитопении	Профилактическая доза п/к2,5 мг 1 раз в сутки	Пациентам с рСКФ < 25-30 мл/мин назначать не следует Назначается при снижении тромбоцитов <100 000х109/л
Гепарин 1 мл- 5000МЕ	Профилактическая доза Подкожно 5000 МЕ 3 раза в сутки	Биодоступность при п/к составляет до 30% Препарат выбора при рСКФ <30 мл мин

В случае диагностики ТГВ и ТЭЛА пациента следует перевести на терапевтическую дозу нефракционированного гепарина, НМГ, фондапаринукса (согласно инструкции, см. клинический протокол диагностики и лечения «Тромбоэмболия легочной артерии»).

Пациентам в ОРИТ с ВТЭ с нестабильной гемодинамикой предпочтительно применения НФГ под контролем АЧТВ по весу.

Пациентам с тяжелой степенью тяжести, но относительно стабильной гемодинамикой можно продолжить НМГ. В случае нестабильности гемодинамики, или ухудшения функции почек (при уровне КК ниже 30 мл/мин) перевести на НФГ).

Диагностика и лечение ВТЭ у пациентов с СОVID-19.

Необходимо регулярно мониторировать любые изменения клинического состояния пациентов с COVID-19. При наличии симптомов ВТЭ - необходимо срочно оценить вероятность ВТЭ.
В случае подозрения на развитие острого нарушения мозгового кровообращения оказания медицинской помощи пациентам осуществляется в соответствие с Приложением5.
У пациентов с COVID-19 с подозрением на ВТЭ в случае невозможности проведения исследования из-за отсутствия возможностей клиники необходимо начинать парентеральное лечение НМГ в качестве первой линии при отсутствии противопоказаний.
У критически тяжелых пациентов COVID-19 при наличии признаков ТЭЛА высокого риска в сочетании с гипотонией или ухудшением гемодинамики в сочетании с данными ЭхоКГ, подтверждающими ТЭЛА и перегрузку правых отделов сердца - рекомендуется проведение спасательной тромболитической терапии согласно клинического протокола диагностики и лечения «Тромбоэмболия легочной артерии»[43].
У критически тяжелых пациентов с COVID-19 в случае рефрактерного коллапса кровообращения или остановки сердца можно рассмотреть применение ЭКМО в сочетании с хирургической эмболэктомией или применение катетер-направленного лечения.

NB! Применение тромболитической терапии (ТЛТ) у пациентов COVID-19 с ТЭЛА высокого риска (альтеплаза, урокиназа) и при ОРДС без подтверждения ТЭЛА (преимущественно урокиназа) не противопоказано.

Глюкокортикостероиды (ГКС).
ГКС не рекомендуются для рутинного применения пациентамс легкой и среднетяжелой степенью тяжести заболевания в амбулаторных условиях, так как эффективность и безопасность ГКС при легкой и средней степени тяжести не доказана; назначение ГКС требует обязательного мониторинга лабораторных показателей (СРБ, ПКТ, ферритин, глюкоза крови, коагулограмма).

ГКС рекомендуются только в стационарных условиях с целью лечения гиперактивного иммуновоспалительного синдрома у пациентов с тяжелой степенью заболевания, выраженным повышением маркеров воспаления и необходимостью кислородотерапии или аппаратной респираторной поддержки [11,45,52]. Перед началом ГКС-терапии обязательно должны быть проведены следующие исследования: СРБ, прокальцитонин, сахар крови, Д-димер, коагулограмма, по возможности – ферритин, ЛДГ, интерлейкин-6. Длительность курса ГКС, выбор начальной дозы и темпы снижения проводятся под контролем указанных выше лабораторных параметров и зависят от клинической ситуации. Противовоспалительный эффект рекомендуется оценивать ежедневным исследованием СРБ [11,45,46,52].

Системные кортикостероиды можно вводить как перорально, так и внутривенно. Следует отметить, что, хотя биодоступность дексаметазона очень высока (т.е. аналогичные концентрации достигаются в плазме после перорального и внутривенного приема), при тяжелой и критической степени тяжести врачи могут рассмотреть вопрос о введении системных кортикостероидов внутривенно, а не перорально, если есть подозрение на нарушение функции кишечника.
Применение дексаметазона один раз в день может повысить приверженность. Доза дексаметазона 6 мг эквивалентна (с точки зрения глюкокортикоидного эффекта)40 мг преднизолона, 32 мг метилпреднизолона (например, 8 мг каждые 6 часов или 16 мг каждые 12 часов).
Наибольшую эффективность в предотвращении смертности и снижении частоты перевода на ИВЛ у пациентов с тяжелой COVID-19 показал дексаметазон[47-52].

Системные кортикостероиды не следует отменять пациентам с нетяжелым COVID-19, которые уже получают системные кортикостероиды по другим причинам (например, пациентам с хронической обструктивной болезнью легких не нужно прекращать курс системных пероральных кортикостероидов или при других хронических аутоиммунных заболеваниях). Если клиническое состояние пациентов с не тяжелым COVID-19 ухудшается (т. е учащение дыхания, признаки респираторного дистресс-синдрома или гипоксемии), они должны получать системные кортикостероиды.

Схемы терапии ГКС

ГКС	Основная схема [39,40]
Дексаметазон ИЛИ	6 мг перорально/ внутривенно1 раз в день 7- 10 дней
Метилпреднизолон ИЛИ	32 мг перорально/ внутривенно, в 2-3 приема (например, 8 мг каждые 6 часов или 16 мг каждые 12 часов), 7- 10 дней
Преднизолон	40 мг в день перорально в 1-2приема, 7-10 дней

Применение глюкокортикостероидов должно проводиться в сочетании с антикоагулянтной терапией. По показаниям рекомендуются антибактериальная терапия, блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов, ингибиторы протоновой помпы [11].

NB!!! В зависимости от клинической ситуации по показаниям может меняться доза, кратность и продолжительность ГКС на основе решения врачебного консилиума.

Противовоспалительная терапия (борьба с иммуновоспалительным синдромом и цитокиновым штормом).
При тяжелом течении COVID-19 развивается синдром высвобождения цитокинов (цитокиновый шторм), который создает угрозу возникновения и прогрессирования ОРДС, полиорганной недостаточности и смерти. Поэтому чрезвычайно важно диагностировать цитокиновый шторм на ранних стадиях его развития.

Ранними лабораторными признаками цитокинового шторма являются:

повышение уровня ИЛ-6 более 5-6 ВГН;
повышение уровня ферритина сыворотки крови> 600 нг/мл;
снижение содержания лейкоцитов ≤ 3,0х10⁹/л;
снижение абсолютного числа лимфоцитов ≤ 1,0х10⁹/л, относительного содержания лимфоцитов ≤10%;
снижение содержания тромбоцитов ≤ 180х10⁹/л,
быстрое снижение содержания тромбоцитов и/или лейкоцитов, лимфоцитов (в течение суток) более чем в два раза на фоне сохраняющейся высокой воспалительной активности;
повышение активности АСТ;
снижения фибриногена крови ≤ 3,6 мг/л

Клинические признаки:

высокая лихорадка более 38С в течение 5 дней, устойчивая к жаропонижающим препаратам или резкое повышение температуры до фебрильных цифр;
быстрое усугубление дыхательной недостаточности, резкое снижение сатурации SpO2<90%;
развитие ОРДС;
быстрое прогрессирование процесса в легких с объемом поражения более 50%.

Препарат на основе моноклональных антител – условная рекомендация [81-90].
Тоцилизумаб*(ингибирует рецепторы ИЛ-6) показан для взрослых пациентов, нуждающихся в кислороде, с клиническими признаками системного воспалительного процесса, с быстрым усугублением дыхательной недостаточности: клиникой острого респираторного дистресс-синдрома, синдрома «цитокинового шторма» после определения показателей интерлейкина-6 (более 5-6 норм).
Назначается совместно с дексаметазоном за исключением случаев, когда есть противопоказания к назначению кортикостероидов у пациента.
Концентрат для приготовления раствора для инфузий в разовой дозе не более 400 мг внутривенно капельно медленно (в течение не менее 1 часа), при недостаточности клинического эффекта повторить введение через 12 часов.

Предлагаемая доза тоцилизумаба в зависимости от массы тела:

Вес пациента	доза препарата - курсовая
> 90 кг	800 мг
> 65 и ≤90 кг	600 мг
> 40 и ≤65 кг	400 мг
≤40 кг	8 мг / кг

Примечание:
* назначается пациенту только при подписании информированного согласия лично или его законным представителем в рамках участия в клиническом исследовании.
* принимая во внимание возможные побочные эффект, лечащему врачу следует проводить клинико-лабораторный мониторинг за возможнымпобочнымэффектом тоцилизумаба, при выявлении – отменить препарат и подать желтую карту в НЦЭЛС.
*Не следует начинать лечение тоцилизумабом пациентам при риске развития сепсиса и активации хронических инфекционных заболеваний (вирусный гепатит В,С, герпесвирусные инфекции, ВИЧ-инфекция, туберкулез и др.). При развитии серьезных инфекций следует отменить терапию тоцилизумабом.С осторожностью применять у пациентов с рецидивирующими инфекционными заболеваниями в анамнезе, а также при сопутствующих заболеваниях, предрасполагающих к развитию инфекций (например, при дивертикулите, сахарном диабете, язве кишечника), с сопутствующей иммуносупрессивной терапией, при печеночной недостаточности, при снижении абсолютного количества нейтрофилов <2,0 x 10⁹ / л, при снижении тромбоцитов <100 000 x 10⁹/ л, при повышении уровня трансаминаз выше 3-5 ВГН.

Иммунная плазма* реконвалесцентовявляетсяпотенциальным средством лечения коронавирусной болезни (COVID-19)показана пациентам COVID-19 в раннем легочном периоде заболевания при отсутствии риска венозных тромбоэмболий[53-61].

Применение свежезамороженной плазмы иммунной антиCOVID-19вирусинактивированной:
1. Иммунная плазма может быть применена в лечении пациентов с лабораторно подтвержденным COVID-19 (ПЦР и/или ИФА/ИХЛА) и (или) пневмонией предположительно CОVID-19 ассоциированной, верифицированной любым доступным инструментальным методом.

2. Решение о применении иммунной плазмы принимается врачебным консилиумом при прогрессирующем течении COVID-19 с одним или более следующих признаков:

госпитализация по поводу лихорадки (температура в подмышечных впадинах >36,7°C или оральная температура >38,0°C) и частота дыхания >24 вдохов/мин или кашель;
укороченное дыхание (диспноэ);
сатурация кислорода крови <93% при дыхании воздухом;
соотношение парциального давления кислорода артериальной крови к фракции инспираторного кислорода < 300;
быстрое развитие легочного инфильтрата >50% в течение 24-48 часов;
потребность в оксигенотерапии;
снижение уровня лимфоцитов в периферической крови до 15%.

Противопоказания.
Иммунная плазма не должна применяться:

как «терапия отчаяния» у пациентов с субтотальным (более 75%) или тотальным поражением легких, находящихся на ИВЛ более 72 часов;
у пациентов с бактериальным сепсисом и полиорганной недостаточностью;
с давностью начала заболевания более 10-12 дней;
при волемической перегрузке и отеке легких до стабилизации состояния;
при наличии в анамнезе указаний на непереносимость трансфузий.

Консилиум оставляет за собой право использовать дополнительные критерии к назначению или отказу от применения иммунной плазмы.

3. Дозировка иммунной плазмы устанавливается индивидуально с учетом возможных осложнений, связанных с циркуляторной перегрузкой. Рекомендуемая дозировка – 1 доза (200-300 мл) в первый день, 1 доза (200-300 мл) во второй день терапии иммунной плазмой (через 12-24 часа).

Примечания:
* схемы лечения, включающие имунную плазму назначаются пациенту только при подписании информированного согласия (Приложение 4) лично или его законным представителем в рамках участия в клиническом исследовании. Принимая во внимание возможный побочный эффект, лечащему врачу следует проводить клинико-лабораторный мониторинг, при выявлении – отменить плазму и подать желтую карту в НЦЭЛС. [62].

Интенсивная терапия при развитии ДН и ОРДС(Приложение 1,2).

Антибактериальная терапия при COVID-19
Вирусная этиология поражения легких при COVID-19 не является показанием для стартовой эмпирической антибактериальной терапии. Назначение АБТ показано при присоединении вторичной бактериальной пневмонии (появление гнойной мокроты, повышение прокальцитонина, СРБ), при обострении хронических очагов инфекции, на фоне приема ГКС, присоединении бактериальных осложнений любой локализации, при проведении инвазивных мероприятий катетеризация вен, ИВЛ, ЭКМО и др. (эмпирически/и/или с учетом чувствительности выделенного штамма)

Лечение коморбидных заболеваний, состояний и осложнений осуществляется в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения по данным заболеваниям, состояниям и осложнениям (Приложение 7).Алгоритм динамического наблюдения пациентов с хроническими заболеваниями, в том числе лиц 60 лет и старше в период неблагополучной эпидемиологической обстановки по COVID – 19.

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II: пациенты, имеющие сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы (или другие показания) на фоне COVID-19, котором раннее были назначены ИАПФ и БРА, настоятельно рекомендуется продолжать прием данных препаратов [63].

Статины: пациенты с COVID-19, которым назначена статиновая терапия для лечения или профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, должны продолжать прием этих препаратов [63].

НПВС: пациенты с COVID-19, которые принимают НПВС для лечения сопутствующего заболевания, должны продолжать ранее назначенную терапию [63].

Ингаляционные кортикостероиды: пациентам с ХОБЛ, астмой, аллергическим ринитом рекомендуется продолжать предписанные ингаляционные кортикостероиды. Применение небулайзерной терапии при необходимости должно проводиться в отдельной комнате с отрицательным давлением [63].

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ COVID 19 НА ВСЕХ УРОВНЯХ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Периоды Лечебные мероприятия	Начальный (гриппоподобный) 1-7 дни легкая степень тяжести	Разгара		Реконвалесценции
Периоды Лечебные мероприятия		Ранний легочный период 8-14 дни средняя степень тяжести	Поздний легочный период 15-28 дни тяжелая, крайне/тяжелая степень тяжести	Реконвалесценции
*Этапы оказания медицинской помощи*	Амбулаторный уровень	Амбулаторный/стационарный уровень	Стационарный уровень/ОРИТ	Амбулаторный (реабилитация)
Общие рекомендации	-Режим соответственно состоянию пациента (смена положения тела в постели, ходьба по палате) -Обильное дробное питье в зависимости от состояния пациента и сопутствующих заболеваний (желательно теплое или горячее)			Режим общий Психологическая реабилитация Респираторная реабилитация По показаниям проводится профилактика тромбоэмболических осложнений(см.КП)
НПВП	Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки )с жаропонижающей целью Ибупрофен 200 - 400 мг (не более 1 200 мг) 5 дней для купирования воспалительного процесса
Профилактика гиповентиляции нижне-базальных отделов легких	не показана	Позиция тела пациента на животе не менее 1 ч - 4 р в день (при хорошей переносимости), диафрагмальное дыхание (по самочувствию).
Респираторная поддержка	не показана	Кислородотерапия по показаниям (сатурации менее 93%)	Кислородотерапия. НИВЛ,ИВЛ, ЭКМО – по показаниям
Антикоагулнты	не показаны	При наличии высокого риска тромбоза и низком уровне кровотечений пациентам рекомендуется проведение лекарственной профилактики венозных тромбозов с тщательным мониторированием состояния пациента с повторной оценкой риска тромбозов. Антикоагулянты следует назначать после оценки общего анализа крови (гемоглобина, тромбоцтов), Д-димера, по показаниям - креатинин (оценки рСКФ или КК),билирубин, ферменты печени и оценка риска кровотечения (шкала IMPROVE). на амбулаторном уровне ПОАК рекомендуются в профилактических дозах: -Апиксабан 2,5мг*2 раза в сутки или -Дабигатран 110 мг х 2 раза или -Ривароксабан 10 мг в сут	При высоком риске тромбозов НМГ или гепарин в профилактических дозах. Промежуточная доза подбирается пациентам с ИМТ >30, ВТЭ в анамнезе, при наличии активного рака и с увеличенным уровнем Д -димера > 4 раз. Надропарин кальция Профилактическая доза п/км0,3 -0,4 мл 1 раз в сутки Промежуточная доза 0,4 мл2 раза в сутки п/к, Эноксапарин Профилактическая доза п/к 0,4 мл 1 раз в сутки Промежуточная доза 0,4 мл 2 раза в сутки п/к, Фондапаринукс (при снижении тромбоцитов <100 000х10⁹/л) Профилактическая доза п/к 2,5 мг 1 раз в сутки Гепарин- Подкожно 5000 МЕ 3 раза в сутки (при снижении рСКФ <30 мл мин) NB! АКТ (НМГ или гепарин) в лечебных дозах только при доказанных признаках тромбозов (см КП)
Антиагреганты	Для профилактики повторных ишемических событий пациентам с COVID-19 назначается ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе до 100 мг в сутки, а так же АСК показана для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий. АСК может быть рекомендована для первичной профилактики пациентам при риске по SCORE ≥ 10% и пациентам с колоректальным раком. При наличии противопоказаний к назначению АСК можно назначить клопидогрель 75 мг в сутки)
Кортикостероиды	не показаны	Не рекомендуются для рутинного применения пациентам со среднетяжелой формой заболевания в амбулаторных условиях.	Дексаметазон 6 мг перорально/ внутривенно 1 раз в день 7- 10 дней ИЛИ Метилпреднизолон 32 мг перорально/ внутривенно, в 2-3 приема (например, 8 мг каждые 6 часов или 16 мг каждые 12 часов), 7- 10 дней ИЛИ Преднизолон - 40 мг в день перорально, в 1-2 приема, 7-10 дней
Этиотропная терапия	не показана	не показан на амбулаторном уровне, на стационарном уровне строго по показаниям Ремдесивир 200 мг в/в в 1-й день, затем 100 мг в/в ежедневно, всего 5 – 10 дней - у госпитализированных пациентов с факторами риска тяжелого течения COVID-19, получающих кислород (инсуфляция, высокопоточная оксигенотерапия, НИВЛ) и НЕ получающих ИВЛ, в наиболее ранние сроки от момента наступления заболевания
Тоцилизумаб	не показан	не показана на амбулаторном уровне на стационарном уровне строго по показаниям	При прогрессировании иммуновоспалительного синдрома с развитием «цитокинового шторма» строго по показаниям (см КП) В зависимости от массы тела пациента > 90 кг - 800 мг; > 65 и ≤90 кг - 600 мг; > 40 и ≤65 кг - 400 мг; ≤40 кг 8 мг / кг
Иммунная плазма реконвалесцентов	не показана	не показана на амбулаторном уровне на стационарном уровне по показаниям	Иммунная плазма реконвалесцентов) показана пациентам COVID-19 при отсутствии риска венозных тромбоэмболий- Рекомендуемая дозировка – 1 доза (200 мл) в первый день, 1 доза (200 мл) во второй день терапии иммунной плазмой (через 24 часа).
Антибактериальная терапия	не рекомендуется	нерекомендуется	В случае присоединения вторичной бактериальной инфекции по показаниям
Терапия сопутствующих заболеваний (СД, ХОБЛ, БСК)	Продолжение базисной терапии сопутствующих заболеваний

Примечание: В настоящее время не завершены РКИ по применению ПОАК у пациентов с COVID-19. По мере появления новых данных возможны изменения в дозировках и длительности АКТ у пациентов с COVID-19.Указанные в таблице дозы ПОАК для профилактики ВТЭ у пациентов с COVID-19 составлены на основании согласованного мнения экспертов, после тщательного анализа результатов РКИ.

Показания для перевода взрослых в ОРИТ:
(Достаточно одного из критериев):
Показания для перевода взрослых в ОРИТ осуществляется после осмотра реаниматолога (достаточно одного синдрома из критериев).

Дыхательная недостаточность: десатурация (менее 85-90%) при адекватной оксигенотрапии (2-4 л/мин через назальные канюли в положении Pron-позиции), ЧДД более 30 в минуту
Нарушения сознания любого генеза (гипоксического, сосудистого, печеночная или почечная (уремическая) энцефалопатия)
Нарушения кровообращения:

- гипотензия (САД менее 90 мм.рт.ст) или гипертензия (САД выше 190 мм.рт.ст при первичном кризовом течении);
- впервые возникшие сложные, угрожаемые нарушения ритма сердца (желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) и нарушения проводимости по типу АВ блокады 2 степени, сопровождающиеся приступами синкопэ (синдром Морганьи-Адамса-Стокса (МЭС))

Острая печеночная недостаточность с клиническими и лабораторными проявлениями:

- нарушение сознания: печеночная энцефалопатия 2-3 ст.;
- гипопротеинемия (белок ниже 45 г/л);
- гипокоагуляция (ПТИ менее 70%; МНО более 1,5; АЧТВ более 45 сек при отсутствии гепаринотерапии с клиническими проявлениями геморрагического синдрома);
- повышение уровня билирубина выше нормы более чем на 20 мкмоль/л за сутки в течении 2-х суток

Острая почечная недостаточность:

- креатинин более чем в 2 раза выше нормы с олигоанурией (500 и менее мл/сут) при адекватной гидратации;
- склонность к гипогликемии (сахар крови менее 3,0 ммоль/л с клиническими проявлениями).

Коагулопатия:

- время свертывания крови менее 3 минут на фоне гепаринотерапии или более 15 минут при отсутствии гепаринотерапии;
- нарастающая петехиальная или геморрагическая сыпь, появление гематом;
- нарастающая тромбоцитопения (число тромбоцитов <100 тыс./мкл или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней).

Диагностика и лечение неотложных состояний при COVID- 19 и проведение ЭКМО представлены в Приложениях 1 и 2.

Перечень основных лекарственных средств: нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

*Фармакотерапевтическая группа*	*Международное непатентованное наименование ЛС*	*Способ применения*	*Уровень доказательности*
НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды.	Парацетамол, таблетки 200 мг, 500 мг; р-р для инфузий 1%; 10 мг/мл	Взрослые: Таблетки: 500 мг каждые 4–6 ч при необходимости. Интервал между приемами – не менее 4 ч. Максимальная суточная доза парацетамола не должна превышать 4 г. Р-р для инфузий: Максимальная суточная доза ≤ 10 кг - 30 мг/кг > 10 кг до ≤ 33 кг - 60 мг/кг не более 2 г > 33 кг до ≤ 50 кг - 60 мг/кг не более 3 г > 50 кг – 100 мл - 3 г	С
НПВС. Производные пропионовой кислоты	Ибупрофен - таблетки покрытые плёночной оболочкой 200 мг, 400 мг. Суспензия 100мг/5мл; 200 мг/5мл. Р-р для внутривенного введения 400 мг/4 мл; 800мг/8 мл	Взрослые, пожилые в таблетках по 200 мг 3-4 раза в сутки; в таблетках по 400 мг 2-3 раза в сутки. Суточная доза составляет 1200 мг (не принимать больше 6 таблеток по 200 мг (или 3 таблеток по 400 мг) в течение 24 ч. Р-р для внутривенного введения: после введения 400 мг препарата возможен прием еще по 400 мг каждые 4-6 часов или по 100-200 мг каждые 4 часа. Продолжительность внутривенного введения должна быть не менее 30 минут.	С
Экспериментальные лекарственные средства с противовирусным механизмом действия	Ремдесивир	200 мг в/в в 1-й день, затем 100 мг в/в ежедневно, 5- 10 дней	С
Препарат на основе моноклональных антител, ингибирует рецепторы ИЛ-6.	Тоцилизумаб.	Концентрат для приготовления раствора для инфузий 400 мг внутривенно капельно медленно (в течение не менее 1 часа), при недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч.	D
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС	Натрий хлорид 0,9% раствор по 100 мл, 200 мл, 250 мл, 400 мл, 500 мл 5% раствор глюкозы	Стартовая инфузия 0,9% раствора натрия хлорида из расчета 10- 20 мл/кг в течение 30 мин в/в (под контролем гемодинамики). в/в капельно	С
Альфа-адреномиметик Агонист допаминовых рецепторов Бета1-адреномиметик	Норэпинефрин Допамин Добутамин 1 флакон	Раствор норэпинефрина 0,05-0,3 мкг/кг/мин – введение только при наличии центрального доступа; в случае отсутствия норэпинефрина либо центрального доступа вводится допамин 4% 5-10-15 мкг/кг/мин и/или добутамин 5-10 мкг/кг/мин	С
Диуретик	Фуросемид 1% 2 мл (20 мг)	Начальная доза 1 мг/кг.	С
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС	Раствор гидрокарбоната натрия 4%	Раствор 100 мл, 200 мл, 400 мл	С
Глюкокортикостероиды	Преднизолон 30 мг	Раствор 1мл – 30 мг	D
Глюкокортикостероиды	Преднизолон 5 мг	Таблетка 5 мг	D
Глюкокортикостероиды	Дексаметазон 4 мг/мл	раствор для в/м,в/в инъекций	C
Глюкокортикостероиды	Метилпреднизолон в/в	250мг во флаконе	D
Глюкокортикостероиды	Метилпреднизолон, 4 мг	4 мг, таблетки	D
Антикоагулянт прямого действия	Гепарин 1 мл 5000 МЕ 5 мл	Только в стационаре. Подкожно 5000 МЕ/сут, при непрерывной внутривенной инфузии 1000-2000 МЕ/ч	С
Низкомолекулярный гепарин	Надропарин кальция раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 2850 ME анти-Ха/0,3 мл, 3800 ME анти-Ха/0,4 мл, 5700 ME анти-Ха/0,6 мл, Эноксапарин раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл	Только в стационаре. Взрослые – для профилактики ВТЭ подкожно 0,3-0,6 мл 1 раз в сутки Для лечения ТГВ и ТЭЛА из расчета 0,1 мл на кг массы тела н/р если вес пациента составляет 60 кг то ему 0,6 2 раза в сутки и далее Взрослые - Подкожно 0,2-0,4мл 1 раз в сутки для профилактики ВТЭ . Для лечения ТГВ и ТЭЛА из расчета 1 мг/кг массы тела 2 раза/сут.	C
Низкомолекулярный гепарин	Фондапаринукс раствор для п/к и в/в введения; по 0,5 мл препарата в предварительно наполненном шприце из стекла.	Только в стационаре. Не применять внутримышечно! Взрослым для профилактики ТЭ 2,5 мг 1 раз в сутки в виде подкожной инъекции. Для лечения ТГВ и ТЭЛА для пациентов с массой тела менее 50 кг - 5 мг; для пациентов с массой тела 50-100 кг – 7.5 мг; для пациентов с массой тела более 100 кг - 10 мг. Пациентам с КК менее 30 мл/мин назначать не следует.	C
Пероральные антикоагулянты	Апиксабан Таблетки 2,5; 5 мг	2,5мгх2 раза в день	D
	Дабигатран этексилат 110 мг х 2 раза	110 мг х 2 раза	D
	Ривораксабан Таб.,покр. леночной оболочкой 10 мг	10 мгх1раз в день	D
Антиагреганты	ацетилсалициловая кислота 75/100	по 75х мг 1 раз/ по 100 мг х 1раз	D
Антиагреганты	клопидогрел 75 мг	по 75х мг 1 раз	D

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение[19,70]:

Выписка пациентов из стационара [19,70]:

Клинико-инструментальные критерии: отсутствие повышенной температуры тела >3 дней, регрессия респираторных симптомов и признаков воспаления по результатам визуализации легких (положительная динамика рентгенологической и КТ-картины (по показаниям); окончание изоляции – после 10 дня с момента развития симптомов и плюс не менее трех (3) дней без симптомов (лихорадка, респираторная симптоматика).
Лабораторные критерии: контрольный ПЦР мазка из носоглотки назначается при наличии клинико- инструментальных критериев выздоровления/улучшения только по показаниям при переводе в профильный стационар.
Профилактика тромбоэмболических осложнений после выписки из стационара (по показаниям, представленав разделе3.4)

Специализированная экстренная помощь пациентам с СОVID 19оказываетсяв многопрофильных инфекционных стационарах с наличием операционной, ОРИТ, родильного зала.
Пациенты с отрицательным результатом ПЦР мазка из носоглотки, нуждающиеся в лечении сопутствующих заболеваний, подлежат по показаниям и предварительному согласованию, переводу в профильное отделение/ многопрофильный стационар.

Перевод на дальнейшее амбулаторное лечение (ранняя выписка) возможно по согласованию с ПМСП(не ранее 14-21 дня болезни) при:
-Клинические критерии:отсутствие повышенной температуры тела >3 дней, регрессия респираторных симптомов;
- Инструментальные критерии:отсутствие прогрессирования инфильтрации по результатам визуализации легких (КТ/рентген) по показаниям;
- Лабораторные критерии: отсутствие прогрессирования маркеров воспаления, коагулопатии, лимфопении, тромбоцитопении, повышения СРБ, прокальцитонина, фибриногена.
- ПЦР – диагностика:контрольный ПЦР мазка из носоглотки назначается при наличии клинико - инструментальных критериев улучшения на уровне ПМСП (по показаниям).
- выполнении рекомендации:мналичие условий для изоляции (по возможности отдельная комната); соблюдении принципа преемственности в лечении согласно представленной выписке.

Индикаторы эффективности лечения:

Клиническое выздоровление;
Положительная динамика рентгенологической/КТ – картины;

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:

среднетяжелая степень заболевания у пациента с наличием факторов риска тяжелого течения;
тяжелая степень заболевания;
крайне тяжелая/критическая степень тяжести (ОРДС, сепсис, септический шок);

лихорадка 38С и выше в течение 5 дней, устойчивая к жаропонижающим препаратам;
ЧДД>24 в 1 минуту;
одышка нарастающего характера, при обычных бытовых нагрузках, разговоре;
снижение SpO2 <93%;
лица с факторами риска (возраст старше 60 лет, СД, АГ и др.) при средней степени тяжести (ЧДД 20-24 в 1 мин, SpO2 93-95%, КТ1-2 при наличии);
КТ3-КТ4.

На уровне скорой помощи и приемного покоя стационара рекомендуется проводить сортировку согласно Алгоритма межведомственного комплексного инструмента сортировки (Приложение 3).

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2021
1. 1. Уртаева К.К., Сучков В.Н. Случай новой коронавирусной инфекции COVID-19 у пациента, находящегося на лечении программным гемодиализом. Журнал инфектологии. 2020;12(3):94-98. https://doi.org/10.22625/2072-6732-2020-12-3-94-98 2. Zou X, Chen K, Zou J, et al. Single-cell RNA-seq data analysis on the receptor ACE2 expression reveals the potential risk of different human organs vulnerable to 2019-nCoV infection. Front Med. 2020 Apr;14(2):185-92. 3. Национальная комиссия здравоохранения и Национальная администрация народной китайской медицины Китайской Народной Республики. Протоколы диагностики и лечения COVID-19 (7-я пробная версия) [ЕВ/OL]. (2020-03-04) [2020-03-15]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912ebl989.shtml (на китайском языке) 4. Китайский Центр по контролю и профилактике заболеваний. Руководство по эпидемиологическому исследованию COVID-19 [ЕВ/OL], (на китайском языке) (2020-03-09) (2020-03-15]. http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/5zkb_n803/j5zl_n815/202003/t20200309_214241.html 5. Тромбо-воспалительный синдром при COVID-19. Место и роль антикоагулянтной терапии в лечении COVID-19/Сугралиев А.Б., Plinio Cirillo//Ж.Медицина (Алматы)-№3 (213) 2020 г. 6. Case Series of Multisystem Inflammatory Syndrome in Adults Associated with SARS-CoV-2 Infection — United Kingdom and United States, March–August 2020 https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6940e1.htm 7. Gupta A, Madhavan MV, Sehgal K, et al. Extrapulmonary manifestations of COVID-19. Nat Med 2020;26:1017–32.https://doi.org/10.1038/s41591-020-0968-3 8. Undiagnosed pneumonia - China (HU) (01): wildlife sales, market closed, RFI Archive Number: 20200102.6866757. Pro MED mail. International Society for Infectious Diseases. Датаобращения 13 января 2020. 9. Zhonghua Jie, He He, Hu Xi, ZaZhi. Clinical features of 2019 novel coronavirus pneumonia in the early stage from a fever clinic in Beijing. Article in Chinese; Abstract available in Chinese from the publisher. 10. Jonas F Ludvigsson. Systematic review of COVID-19 in children show milder cases and a better prognosis than adults. Actapediatrica. First published:23 March 2020 https://doi.org/10.1111/apa.15270. 11. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 8.1 (1.10.2020г) МЗ РФ, с.226 12. Public health surveillance for COVID-19. WHO/ Interim guidance 7 August 2020 13. Справочник по профилактикеилечениюCOVID-19. Первая клиническая больница Медицинского факультета Университета Чжэцзян. Справочник составлен на основании клинических данных и опыта. Главный редактор: ЛИАН Тинбо (LIANGTingbo), 2020, 49С 14. Laboratory testing for 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in suspected human cases Interim guidance 17 January 2020. 15. Bernheim A, Mei X, Huang M et al (2020) Chest CT findings in coronavirus Disease-19 (COVID-19): relationship to duration of infection. Radiology. https://doi.org/10.1148/radiol.2020200463 16. Методическое пособие «Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции». https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/333080/WHO-2019-nCoV-SARI-toolkit-2020.1-rus.pdf?sequence=1&isAllowed=y 17. Morris SB, Schwartz NG, Patel P, et al. Case series of multisystem inflammatory syndrome in adults associated with SARS-CoV-2 infection: United Kingdom and United States, March–August 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Oct 9 [Epub ahead of print]. 18. Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании легких в условиях COVID-19 (версия 1) / Митьков В.В. соавт // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2020. № 1. С. 24–45. DOI: 10.24835/1607-0771-2020-1-24-45. http://www.rasudm.org/files/RASUDM-Consensus-Statement-COVID-2.pdf 19. Руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19. Первая академическая клиника Университетской школы медицины провинции Чжэцзян. Составлено на основе клинической практики. 2020. С96https://ria.ru/ips/op/COVID_19_Book.pdf 20. EMA gives advice on the use of non-steroidal antiinflammatories for COVID-19. 18 March 2020 EMA/136850/2020. https://www.ema.europa.eu/en/documents/press-release/ema-gives-advice-use-non-steroidal-anti-inflammatories-covid-19_en.pdf 21. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Treatment algorithm. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000168/treatment-algorithm#patientGroup-0-1у 22. Mach F et al 2019 ESC/EAS Guidelines for themanagement of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk European Heart Journal (2019) 00, 178doi:10.1093/eurheartj/ehz455 23. Pulmonary embolismin COVID-19 patients: a French multicentre cohort study European Heart Journal (2020) 0, 1–11doi:10.1093/eurheartj/ehaa500. 24. European Society of Cardiology Website CVdiseases/COVID-19 2020. Bekdeli B et al J Am Coll Cardiol 2020 [Epub ahead of print] 25. Giancarlo Agnelli, Buller HR, Cohen A, Apixaban for Extended Treatment of Venous Thromboembolism N Engl J Med 2013; 368:699-708, DOI: 10.1056/NEJMoa1207541. 26. Spyropoulos AC, Ageno Walter, Alber GW Post-Discharge Prophylaxis With Rivaroxaban Reduces Fatal and Major Thromboembolic Events in Medically Ill Patients Journal of the American College of Cardiology Volume 75, Issue 25, June 2020 DOI: 10.1016/j.jacc.2020.04.071 27. Weitz JI, . Lensing A, Prins MH Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous thromboembolism N Engl J Med 2017; 376:1211-1222 DOI: 10.1056/NEJMoa1700518. 28. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK Extended Use of Dabigatran, Warfarin, or Placebo in Venous Thromboembolism N Engl J Med 2013; 368:709-718 DOI: 10.1056/NEJMoa1113697 Connolly SJ, Ezekowitz MD et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation (RE-LY). N Engl J Med 2009; 361:1139-1151 DOI: 10.1056/NEJMoa0905561. 29. CDC.gov 2Du L et al Biochem Biophys Res Commun 2007;359:174-9 30. Пособие по реабилитации после COVID-19 для пациентов https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/333288/WHO-EURO-2020-855-40590-54572-rus.pdf 31. Второй этап (продолженный) медицинской реабилитации. "Внебольничная пневмония, в том числе COVID19-пневмония" (взрослые) Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «10» сентября 2020 года Протокол №115 32. Третий этап (поздний) медицинской реабилитации. "Внебольничная пневмония, в том числе COVID-19 пневмония" (взрослые) Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «10» сентября 2020 года Протокол №115 33. Marietta М et al COVID-19 and haemostasis: a position paper from Italian Society on Thrombosis and Haemostasis (SISET). Blood Transfus. 2020:18 (3);167-169. DOI 10.2450/2020.0083-20; 34. Donders F. ISIDOG Recommendations Concerning COVID-19 and Pregnancy Diagnostics 2020, 10, 243; doi:10.3390/diagnostics10040243 35. Шляхто Е. В и др. Применение статинов, антикоагулянтов, антиагрегантов и антиаритмических препаратов у пациентов с COVID-19 Согласованная позиция экспертов Российского кардиологическогообщества, Евразийской ассоциации терапевтов, Национального общества по атеротромбозу, Общества специалистов по неотложнойкардиологии, Евразийской аритмологической ассоциации Kardiologiia. 2020;60(6):1–11. 36. Technical Report. Novel coronavirus (SARS-CoV-2).Discharge criteria for confirmed COVID-19 cases –When is it safe to discharge COVID-19 cases from the hospital or end home isolation?/European Centre for disease prevention and control// www.ecdc.europa.eu 37. Luo L, Liu D, Liao X, et al. Contact settings and risk for transmission in 3410 close contacts of patients with COVID-19 in Guangzhou, China: a prospective cohort study. Ann Intern Med. 2020 Aug 13 [Epub ahead of print]. 38. Koh WC, Naing L, Chaw L, et al. What do we know about SARS-CoV-2 transmission? A systematic review and meta-analysis of the secondary attack rate and associated risk factors. PLoS One. 2020 Oct 8;15(10):e0240205. 39. Burke RM, Midgley CM, Dratch A, et al. Active monitoring of persons exposed to patients with confirmed COVID-19 - United States, January-February 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Mar 6;69(9):245-6. 40. Cheng HY, Jian SW, Liu DP, et al. Contact tracing assessment of COVID-19 transmission dynamics in Taiwan and risk at different exposure periods before and after symptom onset. JAMA Intern Med. 2020 May 1 [Epub ahead of print]. 41. Zhang W, Cheng W, Luo L, et al. Secondary transmission of coronavirus disease from presymptomatic persons, China. Emerg Infect Dis. 2020 May 26;26(8). 42. Критерии для отмены режима изоляции в отношении пациентов с COVID-19 Научная справка ВОЗ - 17 июня 2020 г. 43. «Клинический протокол диагностики и лечения тромбоэмболия легочной артерий», одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «23» июня 2016 года Протокол № 5 44. National Early Warning Score (NEWS) 2. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2 45. Cruz AF, Ruiz-Antoran B, Gomez AM et al. Impact of glucocorticoid treatment in SARS-CoV-2 infection mortality: A retrospective controlled cohort study. medRxiv 2020. 46. Villar J, Confalonieri M, Pastores SM et al. Rationale for prolonged corticosteroid tratment in the acute respiratory distress syndrome (ARDS) caused by COVID-19. Crit Care Expl 2020; 2:e0111. 47. Fadel R, Morrison AR, Vahia A et al. Early course corticosteroids in hospitalized patients with COVID-19. medRxiv 2020. 48. Chroboczek T, Lacoste M, Wackenheim C et al. Beneficial effect of corticosteroids in severe COVID-19 pneumonia: a propensity score matching analysis. medRxiv 2020. 49. Liu J, Zheng X, Huang Y et al. Successful use of methylprednisolone for treating severe COVID-19. J Allergy Clin Immunol 2020. 50. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Dexamethasone in the treatment of COVID-19: implementation and management of supply for treatment in hospitals. 2020 [internet publication]. 51. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Treatment algorithm. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000168/treatment-algorithm#patientGroup-0-1 52. Corticosteroids for COVID-19: living guidance, 2 September 2020. https://apps.who.int/iris/handle/10665/334125?search-result=true&query=Corticosteroids+for+COVID-19&scope=&rpp=10&sort_by=score&order=desc 53. Cheng Y, Wong R, Soo YO, et al. Use of convalescent plasma therapy in SARS patients in Hong Kong. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24(1):44-46. 54. Chen et al. Convalescent plasma as a potential therapy for COVID-19 Lancet Infect Dis Online Feb 27, 2020 55. Duan et al. The feasibility of convalescent plasma therapy in severe COVID19 patients: a pilot study PNAS April 28, 2020 117 (17) 9490-9496; first published April 6, 2020. 56. Shen et al. Treatment of 5 Critically Ill Patients with COVID-19 with Convalescent Plasma. JAMA March 27, 2020. 57. Editorial Roback and Guarner, Convalescent Plasma to Treat COVID-19 Possibilities and Challenges JAMA, March 27, 2020. 58. Joyner M, Wright RS, Fairweather D, Senefeld J, Bruno K, Klassen S, et al. Early Safety Indicators of COVID-19 Convalescent Plasma in 5,000 Patients. medRxiv. 2020:2020.05.12.20099879. 59. Liu STH, Lin H-M, Baine I, Wajnberg A, Gumprecht JP, Rahman F, et al. Convalescent plasma treatment of severe COVID-19: A matched control study. medRxiv. 2020:2020.05.20.20102236. 60. Ling L et al. Effect of Convalescent Plasma Therapy on Time to Clinical Improvement in Patients With Severe and Life-threatening COVID-19 - A Randomized Clinical Trial. JAMA published online June 3 2020. 61. An EU programme of COVID-19 convalescent plasma collection and transfusion. Brussels, SANTÉ B4/DF/ Ref. Ares(2020)3256185 - 23/06/2020. 62. Использование лекарственных препаратов не по назначению для лечения пациентов с COVID-19 https://www.who.int/ru/news-room/commentaries/detail/off-label-use-of-medicines-for-covid-19 63. International Pulmonologist's consensus on COVID-19/March 2020//www.researchgate.net/publication/340666754_International_Pulmonologist's_consensus_on_COVID-19 64. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/338882/WHO-2019-nCoV-clinical-2021.1-rus.pdf?sequence=17&isAllowed=y 65. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/334253/WHO-2019-nCoV-Antigen_Detection-2020.1-rus.pdf?sequence=18&isAllowed=y 66. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Published Online April 29, 2020 https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)31022-9 See Online/Comment https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)31023-0 *Contributed equally https://marlin-prod.literatumonline.com/pb-assets/Lancet/pdfs/S0140673620310229.pdfPublished online April 29, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31022-9 67. Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19. PublishedbyIDSAon 4/11/2020. Lastupdated, 9/25/2020. Раздел последний раз пересматривался и обновлялся 15.09.2020 г https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management/#toc-8 68. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. https://files.covid19treatmentguidelines.nih.gov/guidelines/covid19treatmentguidelines.pdfhttps://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/whats-new/ 69. https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management/#toc-10 70. https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-management-in-hospitalized-adults?search=remdesivir&source=search_result&selectedTitle=1~14&usage_type=default&display_rank=1#H2576622514 71. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32445440/ 72. Spinner CD, Gottlieb RL, Criner GJ, et al. Effect of remdesivir vs standard care on clinical status at 11 days in patients with moderate COVID-19: a randomized clinical trial. JAMA. 2020;324(11):1048-1057. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32821939. 73. https://www.health.gov.au/sites/default/files/documents/2020/07/criteria-for-access-to-remdesivir-from-the-national-medical-stockpile_0.pdf 74. https://www.nswtag.org.au/wp-content/uploads/2021/03/3.-GUIDELINE-for-use-of-REMDESIVIR-in-COVID-19_V1.5_15Mar21.pdf 75. . Early use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in COVID-19 might reverse pathogenesis, prevent complications and improve clinical outcomes https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0753332220311744 M.T. Kelleni ACEIs, ARBs, ibuprofen originally linked to COVID-19: the other side of the mirror//Inflammopharmacology, 28 (6) (2020), pp. 1477-1480 76. M.T. Kelleni ACEIs, ARBs, ibuprofen originally linked to COVID-19: the other side of the mirror//Inflammopharmacology, 28 (6) (2020), pp. 1477-148.E. Rinott, E. Kozer, Y. Shapira, A. Bar-Haim, I. Youngster Ibuprofen use and clinical outcomes in COVID-19 patients//Clin. Microbiol. Infect. (2020) 77. Brenda D Jamerson, T Ho Haryadi. The use of ibuprofen to treat fever in COVID-19: A possible indirect association with worse outcome? https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32505846/.Treatment with ACE-inhibitors is associated with less severe disease with SARS-Covid-19 infection in a multi-site UK acute Hospital Trust//medRxiv, 2020 (2004) (2020), p. 2007 78. Tocilizumab in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): preliminary results of a randomised, controlled, open-label, platform trial// https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.02.11.21249258v1 79. https://www.hopkinsguides.com/hopkins/view/Johns_Hopkins_ABX_Guide/540747/all/Coronavirus_COVID_19__SARS_CoV_2_ 80. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Interleukin-6 inhibitors (tocilizumab and sarilumab) for critically ill patients with COVID-19 pneumonia (adults). 2021

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, проректор по клинической работе, НАО «Медицинский университет Караганды», руководитель инфекционной службы взрослой МЗ РК.
ДуйсеноваАмангульКуандыковна– доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова».
Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, НАО «Медицинский университет Астана», руководитель инфекционной службы детской МЗ РК.
Абуова Гульжан Наркеновна – кандидат медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии АО «Южно-Казахстанская медицинская академия».
Сугралиев Ахметжан Бегалиевич – кандидат медицинских наук,заведующий кафедрой внутренних болезней НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова, член рабочей группы по тромбозам и «Инсульта и сердце» Европейского Общества кардиологов.
Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины, клинический фармаколог, НАО «Медицинский университет Караганды».
Смагул Манар Асыровна – руководитель управления инфекционных и паразитарных заболеваний филиала «Научно-практический центр санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга» НЦОЗ МЗ РК, эпидемиолог, магистр общественного здравоохранения, г.Алматы.
Лесбеков Тимур Достаевич –кандидат медицинских наук,кардиохирург, руководитель отдела кардиохирургии АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
Капышев Тимур Сайранович –анестезиолог, директор «Центр передовых знаний» АО «Национальный научный кардиохирургический центр», координатор дорожной карты по анестезиологии-реаниматологии, г. Нур-Султан.
Васильев Дмитрий Владимирович – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, анестезиолог - реаниматолог, НАО «Медицинский университет Караганды».
Латыпова Наталья Александровна –доктор медицинских наук,пульмонолог, заведующая кафедрой семейной медицины №2 НАО «Медицинский университет Астана».
Гаркалов Константин Анатольевич – кандидат медицинских наук, доцент, пульмонолог, председатель ОО «Национальный центр рациональной клинической практики», г. Нур-Султан.
АбдрахмановаСания Алишевна – трансфузиолог, директор РГП на ПХВ «Научно-производственный центр трансфузиологии».
Сулейменова ЖанарНурлановна - врач-лаборант, заведующий клинико-диагностической лабораторией РГП на ПХВ «Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан».
Абдрахманова Айгуль Каметовна – главный врач ГКП на ПХВ «Городская клиническая инфекционная больница им.И.С.Жекеновой».
Турдалина Баян Рысбековна – и.о. доцент, доктор PhD кафедры детских инфекционных болезней, НАО «Медицинский университет Астана».
Ихамбаева Айнур Ныгыманова – кафедра клинической фармакологии НАО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.
Бакыбаев Дидар Ержомартович – клинический фармаколог, Центральная клиническая больница, г.Алматы.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1) Др. Стецик Виталий – технический эксперт по вопросам реагирования на COVID-19 Европейский Региональный Офис Всемирной Организации Здравоохранения Страновой офис ВОЗ в Казахстане
2) Кулжанова Шолпан Адлгазыевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней, НАО «Медицинский университет Астана».
3) Катарбаев Адиль Каирбекович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских инфекций НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова».
4) Конкаев Айдос Кабибулатович – доктор медицинских наук, профессор,заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии НАО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола по мере появления новых данных по тактике диагностики и лечения коронавирусной инфекцииCOVID-19.

NB!. Данный протокол носит рекомендательный характер и рекомендации по диагностике и лечению могут быть изменены и дополнены в зависимости от тяжести состояния пациента и его индивидуальных особенностей.

Приложения к клиническому протоколу "Коронавирусная инфекция COVID-19 у взрослых"

Приложение 1
Диагностика и лечение неотложных состояний при COVID-19

При COVID-19 от 4% до 5% всех инфицированных могут быть в критическом состоянии и нуждаться в наблюдении и лечении в отделении реанимации/интенсивной терапии (ОРИТ), и у двух третей из них, как правило, развивается COVID-19 специфическое поражение лёгких [6] и/или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), которым необходима искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
Использование соответствующих средств индивидуальной защиты (СИЗ), их правильное надевание, снятие, утилизация, надлежащая гигиена рук, маршрутизация потоков в ОРИТ имеют первостепенное значение для предотвращения передачи респираторной инфекции COVID -19 пациентам и медицинским работникам.

Поэтому стандартизированные протоколы и меры защиты должны быть приняты, чтобы свести к минимуму риск контаминации и уменьшить количество осложнений [1,5,12]:
1. Пациенты должны быть помещены в независимую/боксированную зону в отделении интенсивной терапии/палаты под отрицательным давлением (при наличии в данном стационаре последнего; в качестве альтернативы, должна быть обеспечена адекватная вентиляция натуральным или гибридным путем).
2. Во избежание нецелевых входов и выходов в палату/отделение, все материалы, включая хирургические инструменты, расходные материалы (для ИВЛ, ЭКМО, гигиенический уход за пациентом и др.), лекарства и продукты крови должны быть внутри помещения, тщательно проверены, упакованы для внешней обработки, а количество персонала должен быть ограничено.
3. Весь персонал, непосредственно занимающийся пациентом, должен быть обеспечен защитой для 3- го уровня биологической безопасности.
4. ОРИТ должен быть обеспечен однонаправленный маршрут движения («чистая зона» → шлюз → «грязная зона» →шлюз→санобработка → «чистая зона») и доступ в помещения, с хорошо обозреваемыми предупредительными знаками.
5. Перед началом работы в клинике для зараженных, каждый сотрудник должен пройти подробный инструктаж и проверку полученных знаний, знать порядок, в котором следует надевать и снимать защитную одежду и оборудование. Одевание и снимание СИЗ должно проводиться под контролем обученного медицинского работника.
6. Передвижение людей в помещениях должно быть строго в соответствующих СИЗ, включая «чистую зону», где целесообразно ношение медицинских масок и наличие достаточного количества диспенсеров дезинфицирующих средств. Необходимо составить карты всех зон, установить зеркала в местах надевания СИЗ (желательно в полный рост) и строго контролировать передвижение по всем проходам, коридорам и др. помещениям специалистом эпидемиологом.
7. Необходимо оборудовать отдельный проход с герметично закрывающейся дверью в зараженные помещения и обеспечить влажную уборку данного помещения (перед проходом) после каждого входа сотрудников в «грязную зону» [2].
8. Назначить специалиста по профилактике и контролю распространения инфекции, который для предотвращения заражения, будет контролировать порядок надевания, снятия, утилизации защитной одежды и оборудования медицинским персоналом.
9. Любые не продезинфицированные предметы не должны выноситься за пределы «грязной зоны» (Инструменты для деконтаминации и репроцессинга) .
10. Персонал должен быть разделен на разные рабочие группы (по курации конкретного пациента). Каждая рабочая группа должна работать в своих изолированных помещениях не более 4-6 часов, ограничить передвижение персонала в изоляторы и из них.
11. В зоне шлюза разместить памятки по порядку снятия различных СИЗ и дезинфекции рук.
12. Перед входом в «чистую зону» персонал должен вымыться и провести необходимые процедуры личной гигиены, чтобы предотвратить возможное заражение своих дыхательных путей и слизистых оболочек.
13. Следует организовать регулярный осмотр (регистрация в чек лист самочувствия и температуры тела).
14. Для поддержания здоровья и повышения иммунитета медицинского персонала должно быть обеспечено полноценное питание.
15. Если у работников развиваются соответствующие симптомы, напр. катаральные явления, они должны быть немедленно изолированы и обследованы.

Оснащение оборудованием, обеспечение лекарствами и изделиями медицинского назначения отделений, в которых обслуживаются пациенты с КВИ, должны быть выполнены согласно Приложению 1.

Работники здравоохранения, проводящие процедуры, сопряженные с риском образования аэрозолей, или находящиеся в условиях, где такие процедуры проводятся для пациентов с предполагаемой или подтвержденной инфекцией COVID-19 (например, в отделениях интенсивной или полуинтенсивной терапии), должны принимать следующие меры:

• выполнять процедуры в хорошо проветриваемом помещении
В идеале процедуры, сопряженные с риском образования аэрозолей, следует проводить в помещениях, оборудованных системами вентиляции с отрицательным давлением, в соответствии с мерами предосторожности по защите от воздушных инфекций. Однако это может оказаться невозможным в случае поступления большого количества пациентов с тяжелыми состояниями, нуждающихся в медицинских вмешательствах, которые могут сопровождаться образованием аэрозолей, или при ограниченной вместимости изолятора, особенно в условиях недостаточных ресурсов.
Рекомендуемая средняя интенсивность естественной вентиляции составляет 160 л/с на пациента в помещениях с высоким риском образования аэрозолей.
В медицинских учреждениях, где имеется система принудительной вентиляции, должно создаваться отрицательное давление для контроля направления воздушного потока.
Интенсивность вентиляции должна составлять 6–12 циклов смены воздуха в час (например, эквивалентно 40–80 л/с на пациента для помещения объемом 4x2x3 м3), в идеале 12 циклов смены воздуха в час для новых конструкций, с рекомендуемой разницей отрицательного давления ≥2,5 Па (0,01 дюйма водяного столба), чтобы обеспечить перемещение воздуха из коридора в палату пациента

• использовать соответствующие СИЗ:
1) Использовать противоаэрозольный респиратор, по крайней мере, со следующим уровнем защиты: сертифицированный Национальным институтом США по охране труда и промышленной гигиене респиратор N95, сертифицированный Европейским союзом (ЕС) респиратор FFP2 − или эквивалентный респиратор.
Рекомендовано проводить тестирование прилегания респиратора у каждого медицинского работника, который планирует оказывать помощь в условиях, сопряженных с образованием аэрозолей (фит-тест). Если данный тест недоступен, очень важно, чтобы работники здравоохранения всегда перед использованием одноразового противоаэрозольного респиратора проводили необходимую проверку на герметичность, чтобы убедиться в отсутствии утечки[9].
Необходимо учитывать, что в случае пользователей, имеющих бороду или другие волосы на лице, возможна неправильная посадка респиратора.
Медицинский работник может по своему усмотрению использовать противоаэрозольный респиратор в течение всей̆ своей̆ смены.
2) Другие средства индивидуальной защиты включают средства защиты для глаз (т. е. защитные очки или защитный щиток для лица), халат с длинными рукавами и перчатки. Если халаты не являются водостойкими, работники здравоохранения при осуществлении процедур, сопряженных с риском образования аэрозолей, должны использовать водонепроницаемые фартуки, если данная процедура может сопровождаться образованием больших объемов жидкости, которые могут проникнуть в халат;

• ограничить число лиц, посещающих палату или помещение, строго необходимым для оказания помощи и ухода за пациентом[16].

Интенсивная терапия пациентов с COVID-19 специфическим поражением лёгких
В ОРИТ необходимо использовать комплексный междисциплинарный механизм диагностики и лечения COVID - 19, при котором врачи должны проводить ежедневные консилиумы по состоянию пациентов как в самой больнице, так и с коллегами по видеосвязи. Это позволит разрабатывать индивидуальные и комплексные стратегии лечения для каждого пациента.

Основные принципы терапии неотложных состояний при коронавирусной инфекции COVID - 19:

Наблюдение за клиническим состоянием пациента осуществляется непрерывно, с почасовым отражением витальных показателей, врачебных назначений в карте менеджмента, согласно Приложению 2 (пациент без ЭКМО) и Приложению 3 (пациент на ЭКМО).

Противовирусная, антибактериальная и противогрибковая терапия осуществляются согласно текущему Клиническому протоколу (раздел 5.3 Медикаментозное лечение).

Коррекция и поддержание приемлемого газообмена
Учитывая концептуальную модель повреждения лёгких, описанную L.Gattinoni [6,7] у пациентов с COVID-19 пневмонией следует, что респираторная поддержка должна разниться между типом L и типом H нарушений свойств легочной ткани.
Тип L характеризуется низкой жесткостью (то есть высоким Compliance/хорошей податливостью легочной ткани), низким вентиляционно-перфузионным соотношением, малым весом легких и низкой рекрутируемостью.
Тип H характеризующийся высокой жесткостью (то есть низким Compliance/плохой податливостью легочной ткани), выраженным право-левым шунтированием, большим весом легких и высокой рекрутируемостью.

1. Первый шаг для устранения гипоксемии – увеличение FiO₂, на что пациенты типа L отвечают хорошо. Необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры, обычные лицевые маски, кислородные и кислородные маски высокой концентрации с клапаном выдоха, носовые канюли (позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с FiO2 до 24-40%); простая лицевая маска (FiO2 35-50%); системы высокопоточной кислородной терапии (FiO2 60-80-100%). Начинают со средней скорости потока (2-6 л/мин), чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови (РаО2 более 60 мм рт.ст., SpО2 выше 90%).

2. У пациентов с типом-L с одышкой доступны несколько неинвазивных вариантов пособия: инсуффляция О₂ через высокопоточную назальную канюлю (HFNC), терапия с непрерывным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) или неинвазивная вентиляция (NIV). На этом этапе измерение (или оценка) колебаний давления в пищеводе на вдохе имеет решающее значение [7]. При отсутствии манометрии в пищеводе следует оценивать суррогатные показатели работы дыхания, такие как колебания центрального венозного давления [15] или клинические проявления чрезмерных усилий для осуществления вдоха.
У интубированных пациентов следует также определять P0.1
Уровень P0.1 или Pocclusion – достаточно простой способ оценки самостоятельного респираторного усилия пациента. Означает уровень отрицательного давления в дыхательных путях через 100 мсек от момента развития инспираторного усилия пациента.
Чем выше P0.1 (более 4 см вод.ст.), тем сильнее инспираторное усилие пациента.
Создание высокого PEEP у некоторых пациентов может уменьшить перепады плеврального давления и остановить порочный круг, который усугубляет повреждение легких. Однако, высокий PEEP у пациентов с нормальным Compliance может иметь пагубные последствия для гемодинамики (тип L).
Величина колебаний давления в плевральной полости может определять переход от типа L к типу Н. Перепады давления в пищеводе, увеличивающиеся с 5 до 10 см вод.ст., обычно хорошо переносятся. Увеличение же до уровня выше 15 см вод.ст. несёт в себе риск повреждения легких и диктует необходимость в наискорейшей интубации трахеи.

1. После интубации и глубокой седации, пациенты типа L, при развитии гиперкапнии, могут вентилироваться с объемами, превышающими 6 мл/кг (до 8–9 мл/кг), так как высокий уровень Compliance свидетельствует о хорошей растяжимости без риска VILI (ИВЛ ассоциированного повреждения лёгких). Перевороты на живот следует использовать только в качестве спасательного маневра, поскольку состояние легких «слишком хорошо» для эффективности положения на животе, которое основано на улучшенном перераспределении напряжения и растяжения. PEEP следует снизить до 8–10 см вод.ст., учитывая, что рекрутируемость низкая, а риск гемодинамической нестабильности возрастает на более высоких уровнях PEEP.
Ранняя интубация пациентов с фенотипом L может предотвратить переход к фенотипу типа H.

2. Пациентов типа H следует лечить, как при тяжелом ОРДС, включая более высокий PEEP (если он совместим с гемодинамикой), позицией на животе (Pron) и, при показаниях, экстраорпоральной мембранной оксигенацией.
Стратегия протективной ИВЛ обязательна к соблюдению у данной категории пациентов и включает в себя следующие установки:

P-plato≤ 30 mbar (см вод.ст.)
DP (Driving Pressure) ≤ 15 смвод.ст. (DP = P-plato – PEEP)
VT (дыхательный объем) максимально до 8 мл/кг идеальной массы тела (ИМТ), рекомендуемый 6 мл/кг ИМТ
MV для обеспечения уровня CO₂ – 35-45 мм рт.ст., ЧД 15-25/мин (максимально до 35/мин)
PEEP высоких значений 13-24 см вод.ст., не ниже 10 см вод.ст. с тенденцией к увеличению (под контролем параметров АД, ЧСС, СВ, ЦВД, капнографии)
Для ограничения ИВЛ ассоциированного повреждения легких возможно использование стратегии пермиссивной (допустимой) гиперкапнии у пациентов без внутричерепной гипертензии, отека мозга, тяжелой сердечной недостаточности, ступенчатое снижение VT под контролем нарастающего pCO₂ по 10 мм рт.ст. в час, максимально до 80 мм рт.ст. и уровня pH ≥ 7,25.

Идеальная масса тела (ИМТ):
для мужчин = 50 + 1,1 [рост (см) − 152];
для женщин = 45,5 + 1,1 [рост (см) − 152]

Искусственная вентиляция лёгких у взрослых

Неинвазивная вентиляция легких и высокопоточная назальная оксигенация (HFNO):

Показаниями являются:

Постоянно растущая потребность в кислороде (например, поток О2 с 5 л/мин до 15 л/мин) при SpO2 86-93%.
Тахипноэ 22-28 в мин (без участия вспомогательной мускулатуры), которое не устраняется после снижения температуры тела, сопровождающееся увеличением скорости потока О2, вне зависимости от уровня SpO2;
Субъективное чувство нехватки воздуха;
PaO2 < 60 мм рт.ст.;
PaCO2 > 45 мм рт.ст.;
pH крови< 7,35;
SpO2 < 92% без признаков усталости дыхательной мускулатуры.

Аэрозольгенерирующие процедуры, к которым относится НИВЛ и HFNO, должны проводиться в специальных боксах с отрицательным атмосферным давлением – (Мельцеровские боксы) – с обменом воздуха минимум 12 объемов/час и с наличием гепа-фильтров в системе рециркуляции, задерживающих вирусы в воздухе.
NB!!! При использовании НИВЛ и HFNO в условиях, не соответствующих требованиям, описанным выше, необходимо помнить о высоком риске образования аэрозолей, что влечет за собой инфицирование персонала ОРИТ и распространение инфицирующего агента в помещении ОРИТ [6].

Абсолютные противопоказания (как показания для инвазивной ИВЛ):

отсутствие полной кооперации с больным (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);
аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски.

Описание метода:

неинвазивная масочная вентиляция легких (НИВЛ), как правило, проводится в триггерных вспомогательных режимах, большинство из которых реализовано на многих современных аппаратах ИВЛ.
СРАР и/или PS может обеспечить более высокое среднее давление в дыхательных путях и, таким образом, наилучшее раскрытие спавшихся альвеол (рекрутмент).
СРАР не приводит к увеличению дыхательного объема, что обуславливает более щадящую вентиляцию легких. CPAP или положительное давление в конце выдоха (PEEP) в диапазоне 5-15 mbar (см вод.ст.). При использовании режима CPAP/PS диапазон PS от 8 до 20 mbar (см вод.ст.).
Если FiO2> 60% и SpO2 не превышает 92%, рассмотрите возможность повышения уровня давления на выдохе (PS).
В моменты прекращения НИВЛ (приемы пищи, отдых), рекомендовано подключать HFNC с использованием потока для поддержания SpO2 от 88% до 94%. Более низкие скорости потока, ниже 30 л/мин, могут иметь меньшую аэрозольность, чтобы минимизировать поток, титруйте фракцию вдыхаемого кислорода (FiO2) до максимальной поддержки перед увеличением потока более 30 л/мин.

Инвазивная вентиляция легких:
Перед принятием решения об интубации пациента очень важна детальная оценка клинического состояния пациента (общий системный статус пациента, наличие осложнений, прогрессирование заболевания).

NB!!! Интубацию проводит самый опытный доктор из всех в команде.

Показания для перевода пациента на инвазивную вентиляцию легких:
1. SpO₂˂90%,сопровождающейсягиперкапнией рСО2> 50 мм рт.ст. и/или клиническими признаками дыхательной недостаточности при НИВЛ
2. Выраженные признаки дыхательной недостаточности:
Увеличение работы дыхания на фоне SpO₂˂90%, сопровождающейся:

- пациент дышит ртом, расширение носовых ноздрей, диафорез;
- тахипноэ>30 в минуту;
- участие в акте дыхании вспомогательной мускулатуры, втягивание межреберных промежутков, уступчивых мест грудной клетки вне зависимости от частоты дыхания.

3. Нарушения сознания: ажитация, сонливость, заторможенность (как проявления гипоксической энцефалопатии).
4. Исходно низкое значение индекса оксигенации. Индекс оксигенации ≤ 200 мм рт. ст. (с PEEP ≥5 см. вод.ст., либо без НИВЛ) с выраженными клиническими проявлениями дыхательной недостаточности.
5. Наличие исходного или развитие в период НИВЛ декомпенсированного метаболического ацидоза или респираторного алкалоза на фоне клинических проявлений дыхательной недостаточности.
6. Неэффективность НИВЛ:

сохранение или нарастание гипоксемии (сохранение SpO2˂90% при клинических признаках дыхательной недостаточности, необходимости повышения скорости потока O2 при HFNO или повышенияFiO2 при НИВЛ)
отсутствие полной кооперации с пациентом (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);
декомпенсированный метаболический ацидоз или респираторный алкалоз
отсутствие увеличения индекса PaO2/FiO2
высокая работа дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой давление – время)

Примечание. У взрослых пациентов с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью на кислороде, рекомендуется поддерживать SpO2 на уровне 90-96%

NB!!! Если вышеуказанные показания есть – не дожидайтесь результата рентгенографии и КТ легких – переводите на инвазивную ИВЛ!
NB!!! Учитывая характер повреждения легочной паренхимы, особенность клиники COVID-19, «тихую гипоксемию», если у пациента отрицательная динамика по результатам рентгено- и/или КТ картины легких - рассмотрите вариант перевода пациента на ИВЛ, не дожидаясь критического момента.
NB!!! Заранее (минимум за 1 час) планируйте интубацию !!!При спешке, экстренной интубации - риск заражения и осложнений высокий!

Перед интубацией:

Оденьте СИЗ, защитный шлем. Медсестра и второй врач (реаниматолог или эндоскопист) должны также одеться с соответствующие СИЗ. Мед. Персонал, который не участвует в процессе, должен покинуть палату.
Оцените анатомические особенности, дыхательные пути, используйте прогностическую шкалу интубации трахеи Маллампати
Проверьте и протестируйте аппарат ИВЛ
Проверьте аппарат ИВЛ на герметичность, соединения контуров (Часто легко отсоединяются, такого не должно быть!)
Наденьте антибактериальные/противовирусные фильтры в места выхода клапанов вдоха и выдоха, обязательно включите увлажнитель! Воздух, поступающий в легкие должен быть чистым, согретым и увлаженным.
Приготовьте вазопрессорные препараты (на случай развития острой гипотензии)
Оцените гемодинамику, оптимизируйте при необходимости
Проверьте работоспособность аспиратора
Проведите санацию ротовой полости с использованием антисептика
Приготовьте ларингоскоп (включается ли лампа?), стилет, набор для трудной интубации
В идеале используйте видеоларингоскоп
Приготовьте набор интубационных трубок разного диаметра (проверьте манжетку выбранной трубки)
Правильно уложите пациента (создайте удобные условия для интубации)
Проведите преоксигенацию (на обычной кислородной маске с резервуаром/через маску аппарата вентиляции легких) с FiO2 100% не менее 5 минут.
При возможности старайтесь не применять ручной респиратор (мешок Амбу), чтобы снизить риск воздействия аэрозолей. Наиболее подходящее вмешательство, после того как при оценке состояния дыхательных путей не будет выявлено признаков затруднений для интубации – это быстрая последовательная интубация трахеи.
Используйте быструю последовательную интубацию (используйте седативный препарат, миорелаксанты в полной дозе: используйте миорелаксанты ультракороткого, короткого, средней продолжительности действия – для достижения релаксации мышц в течении 1-й минуты). Ограничьте масочную вентиляцию.

После интубации:
NB!!! Необходимо воздержаться от аускультации легких во избежание нарушения герметичности СИЗ и очевидной неэффективности/недостоверности результатов аускультации, предпринимаемой через СИЗ! Основным и наиболее достоверным методом оценки правильности нахождения эндотрахеальной трубки в трахее является капнография или капнометрия. Дополнительными критериями успешной интубации трахеи являются:

параметры ИВЛ: дыхательный объём, Ppeak.
визуальную оценку экскурсии грудной клетки
уровень сатурации
рентгенографию грудной клетки
манёвр продвижения эндотрахеальной трубки на заранее заданную глубину, рассчитанную на основе роста пациента.

Трахеостомия
NB!!! трахеостомию проводит самый опытный доктор из всех в команде.

Показания к выполнению трахеостомии:

Длительность ИВЛ более 7 суток
Прогнозируемая длительная ИВЛ (в среднем пациенты нуждаются в ИВЛ 3 недели).
При возможности используйте пункционно-дилатационный способ установки трахеостомической трубки ввиду выгодных преимуществ метода: короткое время установки - занимает 3-5 минут, меньший риск образования аэрозоля, кровотечения, меньшая травма для пациента). Контроль правильности выполнения осуществляется ФБС и/или УЗИ (без визуального контроля – не рекомендуется!).
По окончании процедуры обязательно наденьте угловой гофрированный коннектор с отверстием на трахеостомическую трубку для последующих ФБС.

Этапы выполнения пункционно-дилатационной трахеостомии.

Оденьте СИЗ, защитный шлем. Медсестра и второй врач (реаниматолог или эндоскопист) должны также одеться с соответствующие СИЗ. Медперсонал, который не участвует в процессе, должен покинуть палату.

Приготовьте стерильный трахеостомический и операционный наборы.
Укладка пациента производится в условиях в/в анестезии и миорелаксации (в/в кетамин 1 мг/кг, рокурония бромид 1 мг/кг) в положение на спине с ровным изголовьем. Под плечевой пояс подкладывается валик около 10-20 см в диаметре, голова пациента запрокидывается назад (затылок должен плотно лежать на кровати.
Санация ротовой полости с антисептиком (Хлоргексидинабиглюконатом 0,02%)

Приготовьте трахеостомический набор (раскладывание в последовательности игла с канюлей → гибкий металлический проводник → скальпель №11 → конусный дилятатор → катетер проводник → изогнутый дилятатор покрытый смазкой → удлиненный обтуратор с надетой трахеостомической трубкой покрытой смазкой → тесьма для фиксации трубки).
Обработка операционного поля раствором Йода-повидона или спиртовым раствором Хлоргексидина 2%.
Накрывание операционного поля стерильным бельем с окном. Разделение стерильным бельем операционного поля и области работы эндоскописта.
Санационная ФБС обязательно должна проводиться через интубационную трубку через гофру с отверстием. Перед тем как установить эндоскоп ИВЛ остановите, затем можно вентилировать, дополнительно прикрыв салфеткой с антисептиком гофру (тем самым защищаясь от инфекции).

Преоксигенация с FiO₂ 100%. Проведение санационной видеобронхоскопии через отверстие углового гофрированного коннектора (по необходимости произвести забор бронхиального смыва на бактериологическое исследование) → медленное подтягивание эндотрахеальной трубки до уровня подсвязочного пространства с визуализацией первого кольца трахеи и определением луча света на коже в области операционного поля.
Маркировка хрящей шеи (щитовидный, перстневидный, 1-е и 2-е кольца трахеи - «прицелится» во время первой ФБС)
Преоксигенация с FiO₂ 100% в течение 5 минут. Перевести в режим ожидания ИВЛ аппарат, отсоединить контур (проведение в этот период ИВЛ неизбежно приводит к образованию аэрозоля, разбрызгиванию мокроты/секрета из дыхательных путей).
Пальпация трахеи, под эндоскопией выбираем правильную проекцию.
Пальпация верхних колец трахеи, с определением середины трахеи, аккуратная пункция под контролем ФБС (Осторожно, не повредив эндоскоп!) иглой с канюлей 14G по центру трахеи между 1 и 2 или 2 и 3 кольцами трахеи (примерно 1,5 см от яремной вырезки). В момент пункции возможно препятствие за счет упора иглы в кольцо трахеи, при этом нужно совершить небольшой наклон иглы в кранио-каудальном направлении и продолжить медленное введение иглы, при этом постоянно смотреть в монитор видеоэндоскопа (если нет видеоэндоскопа, работать сообща с эндоскопистом). При появлении кончика иглы в просвете трахеи, необходимо остановить продвижение иглы, ввести канюлю 14G и по ней провести гибкий металлический j-образный проводник и удалить канюлю.

Рану постоянно прикрывать стерильной марлевой салфеткой (во избежание разбрызгивания крови и образования аэрозоля).
Надеть на металлический проводник конусный дилататор, скальпелем произвести поперечный разрез кожи около 5 мм глубиной 3-4 мм (минимально достаточный) и ввести конусный дилататор по проводнику в трахею до упора на коже. Далее извлечь конусный дилататор и ввести по металлическому проводнику катетер-проводник, на катетер проводник надеть изогнутый дилататор покрытый смазкой и ввести в трахею до уровня толстой линии с отметкой 38Fr на уровне кожи (оставить на 3 секунды для формирования стомы)

установить обтуратор с надетой трахеостомической трубкой, покрытой смазкой, при этом сразу удалить обтуратор, оставив трахеостомическую трубку в просвете трахеи, раздуть манжету трахеостомической трубки и соединить через угловой гофрированный переходник (заранее приготовленный) с контуром ИВЛ.
Возобновить ИВЛ с FiO₂100% в течение 1 минуты.
После - провести контрольную ФБС через отверстие углового гофрированного переходника.

Во время проведения ИВЛ производится регулярная замена антибактериальных/противовирусных фильтров, переходников, всего дыхательного контура, слив конденсата из влагосборника, залив лекарств во встроенный небулайзер. Во избежание контакта медперсонала с аэрозолем при замене вышеуказанных частей ВАЖНО соблюдать следующие алгоритмы:

Слив конденсата из влагосборника дыхательного контура:

Соберите воду аккуратно из контуров в влагосборник.
Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость с дезинфицирующим хлорсодержащим раствором.
Аппарат ИВЛ не выключайте, так как внутри влагосборника есть самогерметизирующиеся клапан, который не допускает утечки и разбрызгивания конденсата при откручивании влагосборника.

Замена дыхательного контура выполняется ДВУМЯ сотрудниками в соответствующих СИЗ

В случае нахождения пациента в сознании – провести/углубить седацию

Собрать контур, надеть антибактериальные/противовирусные фильтры на сторону аппарата ИВЛ, закрытую аспирационную систему и гофрированный коннектор, убедиться в герметичности и надёжности соединения частей контура
Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В.
Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO₂ 100%
Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим)
Разъединить (аккуратно, избегая разбрызгивания конденсата) дыхательный контур ИВЛ на уровне клапанов вдоха, выдоха и интубационной трубки, поместить использованный контур в ёмкость отходов класса В.
Установить ранее подготовленный дыхательный контур.
Убедиться в герметичности и надёжности соединений.
Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.

Замена переходника дыхательного контура.

Приготовить необходимый переходник, убедиться в его целостности и соответствии соединений данному дыхательному контуру.
Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В.
Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO₂ 100%.
Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим).
Разъединить (аккуратно, избегая разбрызгивания конденсата) дыхательный контур ИВЛ в нужном месте, поместить использованный переходник в ёмкость отходов класса В.
Установить ранее подготовленный коннектор.
Убедиться в герметичности и надёжности соединений.
Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.

Замена дыхательных фильтров.

Приготовить необходимые фильтры, убедиться в их целостности.
Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В.
Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO₂ 100%.
Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим).
Отсоединить (аккуратно, избегая разбрызгивания конденсата) дыхательный контур от аппарата ИВЛ, поместить использованные фильтры в ёмкость отходов класса В.
Установить ранее подготовленные фильтры.
Убедиться в герметичности и надёжности соединений.
Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.

Проведение ингаляций через ультразвуковой порт дыхательного контура.

Наберите в шприц необходимый лекарственный препарат для ингаляции.
Аппарат ИВЛ не выключайте, так как внутри ультразвукового ингалятора есть самогерметизирующиеся клапан, который не допускает утечки и разбрызгивания конденсата при открывании крышки.
Откройте крышку небулайзера, залейте необходимое количество лекарственного средства, плотно закройте крышку.
Активизируйте работу небулайзера в соответствии с правилами данного аппарата ИВЛ.

Бронхо-альвеолярный лаваж (БАЛ). Забор проб для исследования.

Приготовить угловой гофрированный переходник с клапаном отверстия для проведения ФБС, убедиться в его целостности и соответствии соединений данному дыхательному контуру.
Произвести замену (в случае загрязнения) или его подсоединение согласно описанному выше алгоритму.
Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В, все необходимые материалы, растворы и лекарственные препараты для проведения БАЛ и забора проб.
Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO₂ 100%.
Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим).
Открыть клапан углового гофрированного переходника и ввести эндоскоп.
Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.
Выполнить процедуру БАЛ.
Забор проб БАЛ для исследования производится в специализированные герметичные стерильные контейнеры.
При завершении процедуры НЕ ИЗВЛЕКАЙТЕ эндоскоп одномоментно! Подведите эндоскоп к угловому гофрированному переходнику.
Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим) ниже эндоскопа.
Извлечь эндоскоп и герметизировать клапан углового гофрированного переходника.
Убедиться в герметичности и надёжности соединений.
Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.

Выбор режима ИВЛ.
Выбор режима ИВЛ должен заключаться в обеспечении «протективной вентиляции» и максимально возможной поддержки самостоятельного дыхания пациента.
При отсутствии необходимости в седации, вентиляции должен быть в пользу режима с поддержкой самостоятельного дыхания (P-SIMV; V-SIMV; BiPAP; CPAP, PS, ASB,ASV и т.п.).
Базовые настройки аппарата для принудительных вдохов:
- ЧД 15-20 в минуту с соответствующим подбором времени вдоха (Ti), длительности инспираторной паузы и скорости потока для обеспечения соотношения времени вдоха/выдоха (Ti:Te) – 1:1,5-1:2;
- Установки дыхательного объема (VT) из расчета 4-6 мл/кг ИМТ и с учетом степени поражения легких по данным КТ при типе Н или 7-8 мл/кг ИМТ при типе L;
- VT максимально до 8 мл/кг идеальной массы тела (ИМТ), рекомендуемый 6 мл/кг ИМТ, при выраженном повреждении легочной паренхимы, возможно снижение VT до 4 мл/кг ИМТ.
- Начальный дыхательный объем составляет 6 мл/кг ИМТ; при появлении нежелательных побочных эффектов (например, дисинхрония, pH крови< 7,15) допускается увеличение дыхательного объема до 8 мл/кг РВТ. Допустима пермиссивная гиперкапния (описана выше).
MV для обеспечения уровня CO2 – 35-45 мм рт.ст., PaO2 55–80 мм рт. ст. и/или SpO2 90– 96% при ЧД 15-25/мин (максимально до 35/мин)

РЕЕР (ПДКВ) в зависимости от уровня оксигенации артериальной крови 10-15-20 см вод.ст.
FiO2 – 60-80% в зависимости от уровня оксигенации или сатурации крови.

Использовать ПДКВ не менее 5 см вод.ст. Рассмотреть постепенный перебор указанных ниже комбинаций ПДКВ (РЕЕР)/FiO2 для достижения целей.
Принципы подбора ПДКВ для детей не отличаются, за исключением того, что детям младше 8 лет требуется более низкое максимальное ПДКВ – 15 см вод.ст., – а пиковое Рplato должно составлять < 28 см вод. ст.
Не рекомендуется отключать пациента от аппарата ИВЛ, так как это приводит к потере PEEP, ателектазу и повышению риска инфицирования медицинских работников. Для аспирации секрета из дыхательных путей следует использовать внутриканальные аспирационные катетеры. При необходимости отключения от аппарата ИВЛ (например, при переключении на транспортный аппарат ИВЛ) нужно пережать эндотрахеальную трубку.

Целевое значение Рplato: ≤ 30 см вод.ст.

Проверять Рplato при инспираторной паузе 0,5 сек как минимум каждые 4 часа и после каждого изменения ПДКВ или ДО.
Если Рplato> 30 см вод.ст. или > 28 см вод. ст. у детей: снижать ДО с шагом 1 мл/кг (минимум = 4 мл/кг).
Если Рplato< 25 см вод.ст., а ДО < 6 мл/кг: увеличивать ДО с шагом 1 мл/кг, пока не будет достигнуто Рplato> 25 см вод. ст. или ДО = 6 мл/кг.
Если Рplato< 30 см вод.ст. и происходит накопительное дыхание (breath stacking) или асинхрония: можно увеличивать ДО с шагом 1 мл/кг до 7–8 мл/кг, если Рplato остается ≤ 30 см вод. ст.

Лечащий врач должен мониторировать пациента на признак баротравмы при использовании высокого ПДКВ. Для пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени предлагается пробное применение более высокого положительного давления в конце выдоха (ПДКВ/PEEP) взамен более низкого, что, однако, требует анализа соотношения пользы и рисков. При COVID-19 предлагается индивидуализация PEEP, где во время титрования проводится наблюдение за реакцией пациента (эффект улучшения или ухудшения состояния) и величиной минимального давления вдоха.

Для обеспечения адекватной поддержки самостоятельных вдохов подбирают следующие параметры:

Чувствительность триггера, чтобы аппарат «видел» каждую попытку пациента вдохнуть. Оценка правильности настройки триггера определяется визуально – аппарат должен отмечать попытку вдоха специальным сигналом.
Величину давления поддержки (Psupp) для обеспечения расчетного дыхательного объема при самостоятельных вдохах. Можно ориентироваться на частоту самостоятельных вдохов – при слишком высокой частоте следует попробовать увеличить величину поддержки.

При невозможности обеспечить достаточный уровень оксигенации при поддержке самостоятельного дыхания, особенно при психомоторном возбуждении пациента, следует рассмотреть вопрос о необходимости седации для снижения потребности в кислороде и оптимизации механики ИВЛ. Степень седации должна обеспечивать достаточный сон и сохранение самостоятельного дыхания.
При неэффективности седации для обеспечения оптимальной ИВЛ или рекрутмента могут быть кратковременно применены миорелаксанты.
NB!!! Не желательно использовать режимы вентиляции без поддержки самостоятельного дыхания или выключать триггер, так как это может привести к баротравме при несинхронизации с аппаратной вентиляцией.
NB!!! Так же не следует устанавливать ограничение давления вдоха (Рmax) выше 40-50 см вод.ст. для профилактики баротравмы. Только при проведении рекрутмента Рmax может быть повышено до 60 см вод.ст.

Pron позиция (положение пациента на животе).

NB!!! Не проводить при нестабильной гемодинамике, потребности в высоких дозах инотропной и вазопрессорной поддержки.
Противопоказания[8]:

повышенное внутричерепное давление > 30 мм рт. ст. или церебральное перфузионное давление < 60 мм рт. ст.;
обильное кровохаркание;
недавно перенесенное хирургическое вмешательство на трахее или стернотомия;
серьезные травмы лица или хирургические операции на лице;
лечение по поводу тромбоза глубоких вен в течение менее 2 суток;
установка искусственного водителя ритма в течение последних 2 дней;
нестабильные переломы позвоночника, бедренной кости или костей таза;
СрАД< 65 мм рт. ст.;
беременность;
установленный плевральный дренаж по передней поверхности грудной клетки с признаками утечки воздуха по дренажу.

Приготовление:

1. Проверить на наличие противопоказаний:

переломы костей лицевого отдела черепа или костей таза
ожоги или открытые раны на вентральной поверхности тела
патологии, сопряженные с нестабильностью позвоночника (напр., ревматоидный артрит, травмы)
патологии, сопряженные с повышенным внутричерепным давлением
угрожающие жизни аритмии.

2.    Следует учесть возможные нежелательные эффекты положения лежа на животе на дренаж через плевральную трубку.
3.    По возможности следует объяснить применяемый прием пациенту или его родственникам.
4.    По недавней рентгенограмме грудной клетки убедиться, что конец эндотрахеальной трубки расположен на 2–4 см выше бифуркации трахеи.
5.    Путем осмотра убедиться, что эндотрахеальная трубка и все центральные катетеры, а также периферические катетеры большого диаметра, надежно закреплены.
6.    Проанализировать, на что именно будут опираться голова, шея и плечевой пояс пациента после переворота в положение лежа на животе. Приготовить подушки, подкладки из пеноматериала и другие опорные средства, которые могут понадобиться.
7.    Прекратить питание через зонд, проверить наличие остатков пищи, полностью опорожнить желудок, закрыть зонды для искусственного кормления и желудочные зонды пробками или зажимами.
8.    Подготовить оборудование для эндотрахеальной аспирации, повторить процедуру, которую необходимо выполнить, если обильные выделения из дыхательных путей будут мешать вентиляции.
9.    Принять решение о перевороте через правый или левый бок.
10. Подготовить все инфузионные катетеры, другие катетеры и трубки для подключения, которые понадобятся, когда пациент будет лежать на животе:

обеспечить достаточную длину трубок;
переместить все дренажные мешки на противоположную сторону постели;
переместить плевральную дренажную трубку между ног;
переместить инфузионные трубки в сторону головы пациента с противоположной стороны постели.

Порядок выполнения переворота:

1.    Разместить одного (или нескольких) людей с обеих сторон кровати (для проведения переворота), а еще одного – в изголовье кровати (чтобы следить за тем, что центральные катетеры и эндотрахеальная трубка не смещались и не перекручивались).
2.    Увеличить FiO2 до 1,0 и отметить режим вентиляции, дыхательный объем, минутную вентиляцию, пиковое давление и давление плато в дыхательных путях.
3.    Поместить пациента на край кровати, противоположный тому боку, через который будет осуществляться поворот.
4.    Поместить новую пеленку на ту сторону кровати, к которой будет обращен пациент в положении лежа на боку. Большая половина пеленки должна свисать вниз.
5.    Перевернуть пациента в положении лежа на боку, слегка заведя одноименную руку под грудную клетку. В ходе переворота противоположную руку можно поднять и завести за голову пациента. Либо переворот можно выполнить по схеме «перекатки бревна».
6.    Отсоединить отведения и электроды ЭКГ. При необходимости произвести аспирацию дыхательных путей, ротовой полости и носовых проходов.
7.    Продолжать переворот в положение лежа на животе.
8.    Переместить пациента в центр постели с помощью новой пеленки.
9.    Если пациент находится на стандартной больничной койке, повернуть его лицом к аппарату ИВЛ. Убедиться, что во время переворачивания воздуховоды не перекрутились и не сдвинулись. При необходимости произвести аспирацию дыхательных путей.
10. Обеспечить лицу и плечам надлежащую опору, не допуская контакта поддерживающих подкладок с глазницами.
11. Придать рукам пациента комфортное положение. Если пациент не может общаться с внешним миром, то следует избегать вытяжения руки, которое может привести к повреждению плечевого нервного сплетения.
12. Подтвердить отсутствие смещения эндотрахеальной трубки путем оценки сохранившихся прежних значений дыхательного объема, минутной вентиляции, сатурации крови, капнометрии.
13. Поправить положение всех трубок, определить состояние соединений и функционирования систем.
14. Закрепить электроды и отведения ЭКГ на спине.
15. Поместить пациента в обратное положение Тренделенбурга. Кроме того, следует периодически слегка (20–30°) наклонять пациента на бок, меняя сторону каждые 2 часа.
16. Каждую смену необходимо фиксировать результаты тщательного осмотра кожных покровов, обращая особое внимание на вентральные поверхности, на которые приходится нагрузка.

Эффективно раннее применение!
Нужно проводить пациентам не только на инвазивной ИВЛ, но и на спонтанном дыхании

Продолжительность 12 - 16 часов!
Если пациента интубирован (в идеале < 48 часов) после 12-24 часов искусственной вентиляции легких, это позволяет оптимизировать лечение.
Наилучшие результаты достигаются при использовании дыхательных объемов на прогнозируемую массу тела 6 мл/кг и использование нервно-мышечных блокирующих препаратов, если есть признаки диссинхронизации с вентилятором.
Планируйте процедуру за час
Проводите таймаут непосредственно перед процедурой (подготовленность пациента, готовность всех членов команды, герметичность контура ИВЛ, наличие необходимых валиков и постельных принадлежностей)
Проводите преоксигенацию не менее 5 минут
Привлекайте минимум 5 участников
Определите роли и обязанности каждого участника
Соблюдайте положение Фоулера (Фовлера) (30⁰) после переворота пациента
Контролируйте положение подушек/валиков:

через грудь пациента - позволяя поддерживать грудь и не испытывая давления;
через таз - обеспечение свободы живота от сдавления;
под голенями - предотвращение чрезмерного растяжения голеностопного сустава и минимизация давления, оказываемого на колени пациента;

у беременных женщин возможно применение позиции «лежа на боку».

Методы профилактики ИВЛ-ассоциированной пневмонии.

Подберите подходящий размер эндотрахеальной/трахеостомической трубки.
Используйте эндотрахеальную/трахеостомическую трубку с подслизистым всасыванием. Конденсат утилизируйте в закрытый контейнер, содержащий предварительно приготовленный дезинфицирующий хлорсодержащий раствор
Установите эндотрахеальную трубку на нужную глубину, хорошо закрепите и избегайте натяжения и травмирования мягких тканей.

Поддерживайте давление в манжете эндотрахеальной/трахеостомической трубки на уровне 30 – 35 см вод.ст. и проверяйте это каждые 4 часа;
Своевременно санируйте выделения и соблюдайте гигиену полости рта, зубов и носа пациента.
Взрослым предпочтительно выполнять оротрахеальную, а не назотрахеальную интубацию
Пациент должен находиться в положении полулежа (спинка кровати поднята на 30–45º)
Используйте замкнутую систему аспирации; периодически вымывайте и удаляйте конденсат из трубок
Заменяйте тепловлагообменник при его неисправности (износа), загрязнении или каждые 5–7 дней

Снижение частоты случаев катетер-ассоциированной инфекции кровотока.
• Используйте контрольный перечень шагов, проверяемый наблюдателем в режиме реального времени, в целях обеспечения стерильной установки катетера, а также в качестве ежедневного напоминания о необходимости удаления катетера, если он больше не нужен.

Сокращение частоты возникновения пролежней.

Переворачивайте пациента каждые 2 часа.

Снижение частоты развития стрессовых язв и желудочно-кишечных кровотечений.

• Начинайте энтеральное питание на ранних этапах (в течение 24–48 часов после поступления пациента в ОРИТ).
• Назначайте блокаторы H2-гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонного насоса пациентам с факторами риска желудочно-кишечного кровотечения. Факторы риска включают искусственную вентиляцию легких в течение ≥ 48 часов, коагулопатию, заместительную почечную терапию, заболевания печени, множественные сопутствующие заболевания и более высокий показатель полиорганной недостаточности.

Критерии возможности прекращения респираторной поддержки.
Отлучение пациентки от инвазивной ИВЛ должно начинаться сразу после стабилизации состояния и появлении положительной клинической, лабораторной и рентгенологической динамики.
Проводится с использованием режимов вспомогательной вентиляции с поддержкой давлением - PSV (Pressure Support Ventilation) – вспомогательной вентиляции с поддержкой давлением. Синоним: ASB, СРАР.
Нужно продолжать вентилировать в этом режиме (до 2-3 суток), в динамике постепенно снижая уровень РЕЕР, в первую очередь, уровень поддерживающего давления Рsupp и FiO2 под контролем сатурации, РаО2 и РаСО2, во вторую.
Можно рекомендовать ежедневно уменьшать уровень РЕЕР (ПДКВ) и Рsupp на 1-2 см вод.ст., степень уменьшения FiO2 может быть более медленной, т.к. после отлучения от ИВЛ пациент может и далее получать кислород через назальные канюли или лицевую маску.
Без промежуточной вспомогательной вентиляции пациента (тем более, если пациент длительно находился на принудительно-вспомогательной вентиляции) нельзя переводит в режим СРАР или на спонтанное дыхание. Слабость дыхательных мышц!
Пациенты с COVID 19 с повреждением легочной паренхимы долго находятся на ИВЛ!
Если пациент готов к самостоятельной вентиляции, далее переходим в режим СРАР (вентиляция легких постоянным положительным давлением).

Показания к отлучению от ИВЛ.

Ясное сознание;
Наличие эффективного кашля;
Положительная динамика основного заболевания (отсутствие фебрильной температуры, выраженной бронхореи);
Стабильная гемодинамика: САД более 90 мм рт.ст. без вазопрессорной поддержки (допускается введение норадреналин˂0,1мкг/кг/мин, добутамин˂5мкг/кг/мин, дофамин˂5мкг/кг/мин);
Положительная динамика Rg-картины в легких;
Приемлемая оксигенация (РаО2/FiO2 > 200 при FiO2 < 50% и РЕЕР < 10 см вод.ст.);
Отсутствие необходимости в глубокой седации.

Тест спонтанного дыхания:
1. Самостоятельное дыхание в режиме СРАР с минимальным давлением поддержки (PS) 2-6 см вод.ст. не менее 2-х часов без признаков декомпенсации (тахикардия > 120 в мин, изменение АД > 20%, тахипноэ более 30, десатурация крови ниже 92%, гиперкапния/гипокапния; нехватка воздуха, беспокойство или слабость, или участие вспомогательной мускулатуры).

2. NB! Режим СРАР с минимальным давлением поддержки (Psupp) необходим только лишь для дополнительного сопротивления в связи с дыханием через трубку. При наличии сомнений в готовности к самостоятельному дыханию, наблюдение может быть продлено более 2-х часов, либо использовать НИВЛ как этап отлучения от ИВЛ или Т-образную трубку.

Дополнительные критерии:

RSBI (Индекс Тобина (ЧД/ДО) < 105 мин-1/л;
индекс Р0,1 < - 4 см вод.ст.,
PImax (сила вдоха не менее) – -20- -25 см вод.ст.);
Работа дыхания 2,5-5 Дж/мин
NIF < -20…. -30 см вод.ст.

Алгоритм отлучения пациента от ИВЛ[10]

Ранняя реабилитация пациентов в ОРИТ:
При стабилизации состояния пациента и улучшении оксигенации на фоне продолжающейся ИВЛ:

Уменьшать степень седации;
Активизировать пациента – сажать на кровати, опуская ноги;
Удалить назогастральный зонд и больной должен самостоятельно принимать пищу (при наличии трахеостомы).

Варианты седации пациента на ИВЛ:
При необходимости дозы постепенно увеличивают до достижения желаемого терапевтического эффекта. Изучите инструкцию препаратов! При неэффективности одного варианта, можно комбинировать разные варианты.
Доза и комбинация препаратов назначаются в зависимости от того, какой уровень седации по шкале RASS вы преследуете, также на каком режиме ИВЛ находится пациент, какие параметры на ИВЛ, также какие параметры/нарушения ритмы имеются на ЭКГ.

Пропофол 2-8 мг/кг/час
Трамадол 100мг (каждые 6 часов в/в медленно)
Дексмедетомидин 0,2-1мкг/кг/час
Галоперидол 5мг в/в, каждые 6 часов
Фентанил 0,005% 20мл в дозе 0,1мкг/кг/мин

(можно+кетамин 500мг в/в+физ р/р 20мл, титруя через перфузор 0,5-2мл/час)

при необходимости миорелаксанта: Рокурония бромид 20-50мг/час, использовать строго вместе с седативными препаратами.

Миорелаксация:

У пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени (PaO2/FiO2 < 150 мм рт.ст.) не следует в рутинном порядке применять нейромышечную блокаду путем непрерывной инфузии мышечных релаксантов. Предлагается предпочесть болюсное введение препаратов для нейромышечной блокады взамен непрерывной инфузии для возможности оценки состоятельности самостоятельного дыхания пациентов в период окончания действия релаксантов.
В случае сохраняющейся асинхронии с аппаратом ИВЛ, при необходимости глубокой седации или сохраняющемся высоком Pplato, возможно задуматься о применении продолжающейся инфузии.
В отличие от обычной практики, показания к миорелаксации у пациентов с инфекцией COVID-19 расширены:

Интубациятрахеи
Проведение трахеостомии
Усиление терапии у пациентов с ОРДС с индексом оксигенации <150 mmHg на принудительной ИВЛ, крайняя диссинхрония с аппаратом ИВЛ (несмотря на введение седативных и обезболивающих препаратов)
Проведение рекрутмент манёвра (не рекомендуется рутинно использовать!)
Перевод пациента находящемуся на ИВЛ в положение «pronpositioning»

Нежелательно непрерывное введение релаксантом (особенно длительного действия) более 48 часов. Более длительное применение может привести к мышечной слабости, особенно дыхательных мышц (в том числе диафрагмы). В результате - продление нахождения пациента на аппаратном дыхании, атрофия дыхательной мкскулатуры.

Улучшение легочного кровотока.
У подавляющего большинства пациентов, находящихся на ИВЛ нет признаков классического ОРДС (синдрома «жёстких лёгких»). ИВЛ таких пациентов характеризуется высокой растяжимостью лёгких (Compliance). Основным механизмом, объясняющим наблюдаемую тяжелую гипоксемию, является шунтирование десатурированной крови справа налево, утеря гипоксической регуляции вазоконстрикции, нарушающая вентиляционно-перфузионное соотношение (Vа/Q) и вызывающая лёгочную гипертензию [6,11]. С целью снижения давления в системе лёгочной артерии (ЛА) и улучшения значения Vа/Q показана инсуффляция монооксида азота (NO) в дыхательный контур под контролем давления в ЛА (методом ЭХОКГ) и уровня Метгемоглобина (MetHb) в анализе газового состава крови.
В случае необходимости подключения системы подачи NO во время продолжающейся ИВЛ, во избежание контакта медперсонала с аэрозолем контура ВАЖНО соблюдать следующий алгоритм:
Контур NO приготовить и собрать заранее, включить и произвести калибровку аппарата подачи NO →
Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO₂ 100% →
Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим) →
Разъединить дыхательный контур ИВЛ на уровне влагосборника линии вдоха со стороны пациента→
На это место вставить контур NO, расположив линию подачи NO со стороны аппарата ИВЛ, а линию мониторинга NO со стороны пациента →
Убедиться в герметичности и надёжности соединений →
Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ →
Начать подачу NO, снизить FiO₂ до прежнего уровня.

Противошоковая терапия у взрослых:

Адекватная оксигенация. Пошагово бороться с гипоксемией. При неэффективности кислородотерапии, НИВЛ, в плановом порядке перевести пациента на ИВЛ.

2) Обязательно обеспечение центрального венозного доступа (установить центральный венозный катетер (в одну из центральных вен: внутренняя яремная вена, подключичные вены, бедренные вены)! Рекомендуется использовать ультразвуковую навигацию, для избежания осложнений.
3) Перед тем как назначить инфузионную терапию определите этиологию шока (за счет вазоплегии, вазоспазма и/или за счет первостепенной сердечной коронарогенной или некоронарогенной миокардиальной недостаточности на фоне миокардита, перикардита или острой дистрофии миокарда). Проведите ЭКГ и ЭхоКГ.
- инфузионная терапия показана при отсутствии признаков сердечной недостаточности и при наличии признаков дегидратации и гиповолемии. Кристаллоиды предпочтительны коллоидам. Желательно сбалансированные кристаллоидные растворы. Стартовая инфузия у взрослых: 0,9% раствора натрия хлорида 250–500 мл в первые 15–30 минут, проводя после каждого болюса проверку на предмет признаков перегрузки (резкое повышение ЦВД, ЧСС)[13].
Признаками эффективности инфузионной терапии являются:

СрАД (>60 мм.рт. ст.),
Восстановление диуреза (>0,5 мл/кг/ч),
снижение мраморности кожных покровов,
улучшение времени наполнения капилляров менее 2 сек,
нормализация ЧСС,
восстановлениесознания

4) При недостаточной эффективности инфузионной терапии и признаках вазодилятации (теплые кожные покровы) как вазоактивный препарат первой линии рекомендуется Норадреналин: раствор норэпинефрина 0,05-0,35 мкг/кг/мин (вазоактивные препараты ни в коем случает нельзя вводится в периферическую вену).
Если норэпинефрин недоступен, рекомендуется использовать вазопрессин или эпинефрин в качестве вазоактивного средства первой линии, по сравнению с другими вазоактивными веществами, для взрослых с COVID-19 и шоком [13].
Если наряду с вазоплегией имеет место низкий СВ, что особенно характерно при COVID-19 (правожелудочковая недостаточность), предпочтительно назначить дополнительно к норэпинефринудобутамин 5-12 мкг/кг/мин.

По беременным отдельный КП
* Таблица расчета дозы кардиотоников и вазопрессоров в Приложении 1.1

Инфузионная терапия.
Инфузионная терапия проводится строго по показаниям, учитывая патологические потери. Целесообразно покрывать суточную физиологическую потребность энтеральным восполнением.
При наличии ОРДС, признаков отека легких в клинической картине целесообразно ограничение жидкостной нагрузки, рассмотреть применение петлевых диуретиков (фуросемид) 0,1-0,5мг/кг/час [13]. ВАЖНО контролировать почасовой диурез (с отражением в Карте наблюдения, согласно Приложениям). Целевой темп диуреза – 0,5 мл/кг/час.

Использование методов экстракорпоральной гемокоррекции.
     Синдром «цитокинового шторма» считается важным патофизиологическим триггером для прогрессирования COVID-19 специфического повреждения лёгких и развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) за счет дисфункции иммунной системы, чрезмерным выделением провоспалительных цитокинов, приводящих к диффузному альвеолярному повреждению, образованию гиалиновых мембран, экссудации фибрина и других проявлений травмы легких. В тяжелых случаях «цитокиновый шторм» приводит к дисфункции сердечно-сосудистой системы, шоку, ДВС-синдрому и, в конечном счете, СПОН.
     Около 63% пациентов с COVID-19 имеют протеинурию, 19% имеют повышенный уровень креатинина сыворотки, у 29% тяжелых пациентов развивается острое почечное повреждение (ОПП).
     Учитывая особенности патогенеза важное место в составе патогенетического лечения больных тяжелым течением коронавирусной инфекции в ОРИТ должны занимать методы экстракорпоральной гемокоррекции, которые обладают комплексными плейотропными эффектами и позволяют нормализовать уровни цитокинов и других факторов патогенеза, тем самым предотвратить или уменьшить степень тяжести органных нарушений.

Диализная терапия
     При необходимости проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) при ОПП пациент диализируется от 2 до 6 недель, до восстановления функции почек.
     При лечении пациентов с ОПП, которые требуют заместительную почечную терапию следует ответить на следующие вопросы:
• Когда лучше начать лечение ЗПТ?
• Какой вид ЗПТ следует использовать?
• Какой доступ лучше?
• Какой уровень клиренса растворимых веществ следует соблюдать?

Начало ЗПТ

Абсолютными показаниямик проведению сеансов ЗПТ при ОПП являются:
- Возрастающий уровень азотемии и нарушение диуреза согласно рекомендациям RIFLE, AKIN, KDIGO
- Клинические проявления уремической интоксикации: asterixis, перикардиальный выпот или энцефалопатия.
- Некорригируемый метаболический ацидоз (рН<7,1, дефицит оснований -20 и более ммоль/л, НСОЗ<10 ммоль/л).
- Гиперкалиемия >6,5 ммоль/л и/или выраженные изменения на ЭКГ (брадиаритмия, диссоциация ритма, замедление электрической проводимости тяжелой степени).
-Гипергидратация (анасарка), резистентная к медикаментозной терапии (диуретикам).

К относительным показаниям для проведения сеансов ЗПТ относятся резкое и прогрессирующее увеличение уровня азота мочевины и креатинина крови без очевидных признаков реконвалесценции, когда есть реальная угроза развития клинических проявлений уремической интоксикации.

Показаниями к проведению «почечной поддержки»методами ЗПТ являются: обеспечение полноценного питания, удаление жидкости при застойной сердечной недостаточности, и поддержание адекватного гидробаланса у пациента с полиорганной недостаточностью.

По продолжительности терапии существуют следующие виды ЗПТ:
• интермиттирующие (прерывистые) методики ЗПТ продолжительностью не более 8 часов с перерывом больше, чем длительность очередного сеанса (в среднем 4 часа) (см. МЭС гемодиализ стационарный)
• продленные методы ЗПТ (ПЗПТ), предназначенные для замещения функции почек в течение длительного времени (24 часов и более). ПЗПТ условно разделяются на:
- полупродленные 8-12 часов (см. МЭС полупродленная гемо(диа)фильтрация)
- продленные 12-24 часа (см. МЭС продленная гемо(диа)фильтрация)
- постоянные более суток (см. МЭС постоянная гемо(диа)фильтрация)

Критерии выбора ПЗПТ:
1) Ренальные:
• ОПП/ ПОН у больных с тяжелой кардиореспираторной недостаточностью (ОИМ, высокие дозы инотропной поддержки, рецидивирующий интерстициальный отек легких, острое легочное повреждение)
• ОПП / ПОН на фоне высокого гиперкатаболизма (сепсис, панкреатит, мезентериальный тромбоз и др.)
2) Внепочечные показания к ПЗПТ
• Объемная перегрузка, обеспечение инфузионной терапии
• Септический шок
• ОРДС или риск ОРДС
• Тяжелый панкреатит
• Массивныйрабдомиолиз, ожоговая болезнь
• Гиперосмолярные комы, преэклампсия беременных

Методы ЗПТ:
• Гемодиализ интермиттирующий и продленный
• Медленный низкопоточный гемодиализ (МНГД) (slow low effective dialysis - SLED) при лечении ОПП - возможность контроля гидробаланса пациента без колебаний гемодинамики за более короткий промежуток времени (6-8 ч - 16-24 ч).
• продленная вено-венозная гемофильтрация (ПГФ),
• продленная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ).
По рекомендациям KDIGO (2012 г.) при ПЗПТ предлагают использоватьв отличие от ИГД регионарную антикоагуляцию цитратом вместо гепарина (если нет противопоказаний). Этот тип антикоагуляции очень полезен у пациентов с гепарин индуцированной тромбоцитопенией и/или с высоким риском кровотечения (ДВС синдром, коагулопатии), когда системная антикоагуляция абсолютно противопоказана.
Продолженная вено-венозная гемофильтрация (ПГФ) представляет собой экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором и замещающей жидкостью.
Продолженная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ) - экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором, а также с замещающей и диализирующей жидкостями.
По последним данным рекомендуется использовать бикарбонат (не лактат) в качестве буфера в диализате и замещающей жидкости для ЗПТ у пациентов с ОПП, особенно у пациентов с ОПП и циркуляторным шоком, также с печеночной недостаточностью и/или лактат ацидозом.
При токсическом ОПП, сепсисе, печеночной недостаточности с гипербилирубинемией рекомендуется проведение плазмообмена, гемосорбции, плазмасорбции с применением специфического сорбента.

Расчет параметров процедуры гемофильтрации:
Объемы и скорость фильтрации
А. Одним из главных показателей, который определит эффективность процедуры, является общий объем обмена жидкости, который будет удален из крови пациента, проходящей через фильтр за весь период процедуры.
Для достижения адекватного ответа требуется обмен, равный полному объему всей воды организма. То есть, учитывая, что общий объем воды равен 0,6, данный общепризнанный индекс умножается на массу тела пациента и в результате получается необходимый объем субституата.
Например: пациенту массой 80 кг требуется проведение сеанса гемофильтрации. Необходимый объем обмена: 80 * 0,6 = 48л. Т.е. расчетный параметр общего обмена, достижение которого будет означать, что процедура выполнена с необходимой эффективностью – 48л субституата.
Б. Вторым важным показателем является скорость фильтрации, то есть объем жидкости, отсекаемый фильтром из крови пациента за 1 час процедуры.
По рекомендациям KDIGO это 20-25 мл\кг\ч.
Например: паци