Коронавирусная инфекция COVID-19

• VOC 202012/01 (линия B.1.1.7): впервые обнаружен в Кенте, Юго-Восточная Англия, в сентябре 2020 года. Информация передана во Всемирную организацию здравоохранения в декабре 2020 года, происхождение неизвестно. В настоящее время это доминирующий вариант в Великобритании. Этот вариант зарегистрирован не менее чем в 50 других странах, в числе которых США, Канада, Австралия, Дания, Италия, Исландия и Нидерланды. Сообщают, что частота повторного инфицирования будет выше, если у нулевого пациента обнаружен именно этот вариант. Сообщаемый уровень повторного инфицирования во всех регионах и возрастных группах составляет 10% у людей, не имеющих варианта, и от 10 до 13% у людей с вариантом (по данным с 30 ноября 2020 года по 10 января 2021 года). Расчетная частота повторного инфицирования на 10–55% выше, чем у вирусов дикого типа для большинства регионов и возрастных групп. Существует вероятность того, что инфицирование этим вариантом связано с повышенным риском тяжести заболевания и смерти по сравнению с другими вариантами; впрочем, это заключение основано на предварительных данных с важными ограничениями (такими как небольшое количество людей и условия), и к настоящему времени не подтверждено. Для более полного понимания эффекта этого варианта необходимы дальнейшие исследования.

• VOC 202012/02 (B.1.351 lineage; 20C/501Y.V2): впервые обнаружен в Бухте Нельсона Манделы, Южная Африка, в октябре 2020 года. Этот вариант зафиксирован по крайней мере еще в четырех других странах. Его мутации белка шиповидного отростка аналогичны таковым VOC 202012/01. Секвенирование показало, что мутация N501Y, зафиксированная в Великобритании и Южной Африке, имеет независимое происхождение. В настоящее время неизвестно, влияет ли этот вариант на передачу заболевания или его тяжесть, а также на смертность. Для более полного понимания эффекта этого варианта необходимы дальнейшие исследования.

• VOC 202101/02 (линия B.1.1.28.1 или P.1; 20J/501Y.V3): впервые обнаружен в Японии у четырех путешественников из Бразилии. Вариант содержит три мутации в домене, связывающем рецептор белка шиповидного отростка, которые могут влиять на его контагиозность и антигенный профиль. Для более полного понимания эффекта этого варианта необходимы дальнейшие исследования.

• Линия B.1.1.207: две последовательности были впервые обнаружены в Нигерии, впрочем, место появления первого варианта неизвестно. Эти последовательности имеют одну общую с линией B.1.1.7 несинонимичную мутацию спайкового белка, однако не имеют каких-либо других уникальных мутаций линии B.1.1.7. В настоящее время неизвестно, влияет ли этот вариант на передачу заболевания либо его тяжесть.

• Вариант кластера 5: обнаружен у жителей Дании и ассоциируется с передачей заболевания от выращиваемых норок. Клинические последствия, обусловленные этим новым вариантом, в настоящее время не изучены; впрочем, отмечали мутации спайкового белка. С 20 ноября 2020 года в Дании не было зарегистрировано новых случаев заражения людей вариантом кластера 5, и этот вариант больше не циркулирует среди людей. Все норки на норковых фермах, где было зафиксировано заражение, и фермах в пределах обозначенной зоны, были забиты. Случаи SARS-CoV-2 среди выращиваемых норок зафиксированы в семи других странах (Литва, Греция, Испания, Италия, Нидерланды, Швеция и США).

• В глобальном исследовании свыше 12 000 мутаций вируса SARS-CoV-2 (в которое не вошли указанные варианты) не были получены данные о том, что какой-либо из выявленных вариантов SARS-CoV-2 ассоциируется с повышенной трансмиссивностью.

• Большинство пациентов, изначально пострадавших во время вспышки, сообщали о связи с Южно-Китайским рынком морепродуктов Хуанань, что указывает на зоонозное происхождение вируса. Первоначальная оценка динамики заражения первых 425 подтвержденных случаев показала, что 55% случаев до 1 января 2020 года были связаны с рынком, тогда как после этого дня с рынком были связаны только 8,6% случаев. Это указывает на то, что с середины декабря 2019 года произошло заражение тесно контактировавших с больными.
• В некоторых исследованиях было предположение, что SARS-CoV-2 может быть рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучей мыши и коронавирусом неизвестного происхождения. Ящеровые и норки рассматривают как возможных промежуточных хозяев. Впрочем, в настоящее время доказательные данные, демонстрирующие возможный способ передачи от летучих мышей человеку через один или несколько промежуточных видов животных, отсутствуют. Для определения происхождения SARS-CoV-2 необходимы дальнейшие исследования.

• Преобладающим способом распространения вируса является воздушно-капельная передача, при которой основными факторами риска являются близкое расстояние и вентиляция. Имеющиеся доказательства свидетельствуют, что передача от человека к человеку в основном происходит из-за прямого, косвенного или тесного контакта с инфицированным человеком через слюну и дыхательные выделения при кашле, чихании, разговоре или пении.

• В больницах воздушно-капельная передача может возникать в ходе процедур, во время которых генерируется аэрозоль. Также, согласно некоторым сообщениям о вспышках, в определенных обстоятельствах аэрозольная передача возможна во внебольничных условиях; однако в этих сообщениях речь идет о скоплении людей в закрытых помещениях с плохой вентиляцией, где инфицированный человек может тяжело дышать (например, рестораны, репетиции хора, залы для фитнеса). Подробные расследования этих кластеров свидетельствуют о том, что в этих случаях также можно объяснить передачу воздушно-капельным путем или через контакт с инфицированной поверхностью предметов. Несмотря на то, что воздух вблизи и на расстоянии от пациентов часто содержал РНК SARS-CoV-2, жизнеспособный вирус в этих образцах выявляли редко.

• Возможна передача вследствие непосредственного контакта с поверхностями/предметами, однако в настоящее время убедительных доказательств этого способа передачи получено не было. В некоторых случаях предполагаемой передачи через контакт с поверхностями/предметами нельзя было полностью исключить воздушно-капельный путь передачи. Было обнаружено, что в экспериментальных условиях вирус более стабилен на пластике и нержавеющей стали (до 72 часов), по сравнению с медью (до 4 часов) и картоном (до 24 часов), однако это не отражает реальных условий. В учреждениях здравоохранения вирус широко распространяется через воздух и поверхности объектов как в общих палатах, так и в отделениях интенсивной терапии. Впрочем, при вирусологическом исследовании культура вируса из этих образцов не развивалась, что может указывать на нежизнеспособность РНК вируса.

• Фекально-оральная передача возможна, однако данные в поддержку такого способа передачи ограничены. Совокупный уровень обнаружения РНК SARS-CoV-2 в фекалиях пациентов с COVID-19 составляет приблизительно 51%, при этом 64% образцов остаются положительными в течение в среднем 12,5 дня (максимум до 33 дней) после того, как образцы из дыхательных путей стали отрицательными.

• Передача через другие жидкости организма (включая передачу половым путем или через кровь) зарегистрирована не была. Вирус был обнаружен в крови, биологических жидкостях организма (спинномозговой, перикардиальной, плевральной, слезной), моче, сперме, слюне, ткани глаза, в том числе роговице, конъюнктивальных выделениях, а также в среднем ухе и сосцевидном отростке, однако наличие вируса или компонентов вируса не означает инфицирующую способность.

• Вертикальная передача происходит редко, также были получены данные о передаче через плаценту. В целом 6,3% младенцев, рожденных от матерей с COVID-19, при рождении имели положительный результат на SARS-CoV-2. О передаче сообщалось как у недоношенных, так и у доношенных детей. Также существуют данные об антителах против SARS-CoV-2 среди младенцев, рожденных от матерей с COVID-19, у которых тест на SARS-CoV-2 отрицательный. Уровень инфицирования не является более высоким среди детей, рожденных через естественные родовые пути, находящихся на грудном вскармливании или которым разрешен контакт с матерью. В грудном молоке обнаружены фрагменты вируса; впрочем, репликационно-компетентный вирус не был обнаружен, это позволяет предположить, что передача через грудное молоко маловероятна. Вертикальная передача маловероятна при соблюдении надлежащих мер гигиены.

• В одном систематическом обзоре нозокомиальную передачу отмечали у 44% пациентов; впрочем, этот обзор был ограничен серией случаев на раннем этапе вспышки в Ухане до принятия соответствующих мер профилактики и контроля инфекции. Внутрибольничные инфекции (которые определяют как выявленные более чем через 7 дней после госпитализации пациента) составляли приблизительно 17% инфекций в учреждениях Национальной службы здравоохранения Англии по состоянию на 26 октября 2020 года, а в некоторых регионах этот показатель достигает 25%. Исследования контактов медицинских работников с индексными случаями (без проведения процедур, генерирующих аэрозоль) показали, что нозокомиальная передача практически не происходит при условии применения контактных и капельных мер безопасности.

• Передача возможна во время инкубационного периода, обычно в течение 1–3 дней до возникновения симптомов.
• В Китае передача вируса от больного до развития симптомов была зарегистрирована в 12,6% случаев, в Сингапуре – в 6,4% случаев.
• У людей без симптомов возможен инкубационный период или бессимптомное течение заболевания.

• Были получены сообщения о случаях очень быстрого распространения заболевания. Эти случаи связаны с бурным началом вспышки и устойчивой передачей на более поздних стадиях.
• Среди зарегистрированных случаев быстрого распространения заболевания отмечены мероприятия в местах массового скопления людей – церковные/религиозные собрания, семейные или социальные церемонии, свадьбы, репетиции хоров, молодежные лагеря с ночевкой или выездные мероприятия в старшей школе, занятия фитнесом, развлекательные спортивные занятия в закрытых помещениях, бизнес-конференции, а также работа в колл-центрах. Также сообщалось о случаях очень быстрого распространения заболевания в учреждениях длительного ухода, в приютах для бездомных, в тюрьмах, центрах временного размещения нелегальных иммигрантов, на предприятиях по обработке мяса и птицы, а также на круизных лайнерах.
• Сообщалось о невысокой передаче инфекции в детских учреждениях, школах и университетах. Имеются высококачественные доказательства для количественной оценки степени передачи в школах или для ее сравнения с передачей в населенном пункте. Однако появляющиеся данные свидетельствуют о более низком общем уровне заражения учащихся (0,15%) по сравнению со школьным персоналом (0,7%).
• Однако причины, лежащие в основе очень быстрого распространения, часто являются многофакторными, и могут включать различные факторы, связанные с поведением, хозяином и окружающей средой.

• Результаты исследований показали, что репродуктивное число, то есть количество лиц, которых может заразить один инфицированный человек находится в диапазоне 2,2–3,3. Впрочем, отмечается значительное расхождение данных отдельных исследований, кроме того, показатель R0 варьирует в различных странах. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, средний оценочный результат в настоящее время составляет 2,5 (по состоянию на 10 сентября 2020 года).
• Показатель R₀ снижается, когда принимают санитарные меры (например, социальное дистанцирование).

• Время от появления симптомов у первичного пациента до появления симптомов у пациента, инфицированного в цепи передачи, оценивают примерно в 5,45 дня (от 4,2 до 6,7 дня).

• Частота повторного (вторичного) инфицирования – это доля людей, контактировавших с больным, имеющим первичный случай в результате чего развивается заболевание.
• Частота повторного инфицирования среди всех близких контактов составляет 7%. Этот показатель варьирует в зависимости от условий контакта (например, внутрисемейные контакты приводят к повторному заражению в 20%, участие в общественных мероприятиях – в 6% и в медицинских учреждениях, транспорте и в местах работы и учебы – в 1%).
• Согласно оценкам другого систематического обзора и метаанализа, общий уровень повторного инфицирования внутри семей составляет несколько меньше – 16,6%. Этот показатель выше в случае контакта с больным с симптомами болезни (18%) по сравнению с бессимптомными случаями (0,7%), и взрослые имеют более высокую восприимчивость к инфекции по сравнению с детьми. Причем, муж или жена в большей степени подвержены заражению по сравнению с другими членами семьи.
• Частота повторного заражения увеличивается вместе с тяжестью клинического случая (то есть, от 0,3% при бессимптомных случаях до 6,2% при тяжелых/критических случаях), по данным исследования 3410 тесных контактов с 391-м клиническим случаем.
• Частота повторного заражения у лиц, находящихся в близком контакте с больным до появления у него симптомов, оценивается, примерно, в 7% по сравнению 1% при контакте с бессимптомным случаем и 6% при контакте с симптоматическими формами.
• У детей в возрасте <5 лет отмечали меньшую частоту повторного заражения, по сравнению с другими возрастными группами, а риск инфицирования был более высоким в этой группе, если источником инфекции являлсь мать ребенка. Показатель повторного заражения у детей в дошкольном учреждении либо школах составил 1,2%.
• Частота повторного инфицирования для вариантов SARS-CoV-2 может отличаться.

• Вирусная нагрузка наиболее высока в верхних дыхательных путях (носоглотке и ротоглотке) на раннем этапе развития инфекции (обычно достигает пика на первой неделе заболевания), а затем она увеличивается в нижних дыхательных путях (мокрота).
• После появления симптомов вирусная нагрузка снижается.
• У пациентов с тяжелой формой заболевания вирусная нагрузка выше, чем у пациентов с легким течением.
• Вирусная нагрузка в верхних дыхательных путях сопоставима с клиническими симптомами и без симптомов; в большинстве исследований продемонстрирована более быстрая элиминация вируса у людей без симптомов по сравнению с манифестными формами.

• Средняя длительность выделения вируса составила 17 дней в образцах из верхних дыхательных путей, 14,6 дня в образцах из нижних дыхательных путей, 17,2 дня в образцах кала и 16,6 дня в образцах сыворотки.
• Максимальная длительность выделения вируса составила 83 дня в образцах из верхних дыхательных путей, 59 дней в образцах из нижних дыхательных путей, 126 дней в образцах кала и 60 дней в образцах сыворотки.
• Через 9 и более дней после появления симптомов присутствие жизнеспособного вируса не обнаружено, несмотря на постоянно высокую вирусную нагрузку.
• Период заразности значительно меньше, чем длительность определяемого вирусовыделения.
• Жизнеспособный вирус не был выделен через 10 дней после появления симптомов у пациентов с легким или умеренным течением заболевания, через 20 дней после появления симптомов у пациентов с тяжелым или критическим заболеванием, несмотря на продолжение вирусовыделения.
• Длительность вирусовыделения была выше в случае с клиническими симптомами, по сравнению с бессимптомными, а также при тяжелой форме заболевания по сравнению с нетяжелым течением.
• Данные о динамике вирусовыделения у людей с бессимптомной инфекцией противоречивы. Нет убедительных доказательств того, что длительность вирусного распространения коррелирует с длительностью инфицирования.
• Факторы, связанные с продолжительным выделением вируса, включают мужской пол, пожилой возраст, сопутствующую артериальную гипертензию, запоздалую по отношению к началу симптомов госпитализацию или тяжелую форму заболевания при поступлении, а также использование инвазивной искусственной вентиляции легких или кортикостероидов.
• Пациенты с ослабленным иммунитетом могут распространять инфекцию на протяжении, как минимум, 2-х месяцев.

• В Китае в 87% подтвержденных случаев, пациенты были в возрасте 30−79 лет, 3% составили возрастную группу 80 лет и старше, приблизительно 51% случаев были мужчинами.
• В Италии средний возраст больных и частота распространенности сопутствующих заболеваний были выше по сравнению с Китаем.
• В Великобритании в проспективном обсервационном когортном исследовании более 20 000 госпитализированных пациентов средний возраст составил 73 года и 60% представляли мужчины.
• В США пожилые пациенты (в возрасте ≥65 лет) составляли 31% всех случаев, в 45% госпитализаций в стационары, 53% случаев пребывали в отделениях интенсивной терапии и 80% случаев летальных исходов, причем самая высокая частота неблагоприятных исходов наблюдалась у пациентов в возрасте ≥85 лет. С октября по декабрь 2020 года количество случаев заболевания детей, подростков и молодых людей увеличилось; однако частота госпитализаций в стационары и в отделения интенсивной терапии, и смертность для этих групп остаются низкими (2,5%, 0,8% и <0,1% соответственно, согласно имеющимся данным).

• Согласно имеющимся данным, у детей отмечают меньшую восприимчивость к инфекции, по сравнению со взрослыми, при этом отношение шансов инфицирования составляет 0,56 по сравнению со взрослыми. У подростков и у взрослых отмечают аналогичную восприимчивость.
• Средний возраст заболевших детей составляет 6,5 года. Например, в Китае диагностцировано 2,1% инфицированных детей (средний возраст 7 лет), Италии – 1,2% (средний возраст 4–5 лет, выше среди мальчиков), Испании – 0,8% (средний возраст 3 года).
• В Великобритании проспективное обсервационное когортное исследование показало, что в настоящее время дети и подростки составляют 0,9% всех госпитализированных пациентов, средний возраст детей составил 4,6 года, 56% были мужского пола, 35% больных были младше 12 месяцев, у 42% отмечали, по крайней мере, одно сопутствующее заболевание.
• В США ретроспективное когортное исследование более 135 000 детей выявило, что средний возраст инфицированных детей составлял 8,8 года, и 53% – мужского пола.
• Во всем мире уровень летальности среди детей выше, по-видимому, в странах с низким и средним уровнем доходов, чем в странах с высоким уровнем доходов.
• Большинство случаев заболевания у детей приходится на семейные группы или детей, имевших в анамнезе тесные контакты с инфицированным пациентом.

• В метаанализе свыше 2500 беременных женщин с подтвержденным COVID-19 в третьем триместре были 73,9% женщин; 38,2% страдали ожирением; 32,5% имели сопутствующие заболевания.
• В Великобритании, согласно оценкам, с подтвержденной SARS-CoV-2 инфекцией частота госпитализаций беременных составляет 4,9 на 1000 матерей. Большинство женщин были во втором или третьем триместре. Среди этих пациенток 41% были в возрасте 35 лет и старше, 69% имели избыточный вес или ожирение, у 34% были сопутствующие заболевания.
• В США были зарегистрированы 61911 случаев заболевания у беременных женщин около 400 000 женщин в возрасте 15–44 лет с симптомами заболевания (по состоянию на 25 января 2021 года), 10604 случая госпитализации и 74 смерти.

• Частота инфицирования медицинских работников варьировала от 0 до 49,6% (по данным полимеразной цепной реакции), а распространенность серопозитивности по SARS-CoV-2 – от 1,6 до 31,6%. Широкий диапазон этого показателя, вероятно, связан с различиями в условиях работы, воздействии и темпах передачи вируса в сообществе, наличии симптомов, использовании мер инфекционного контроля и других факторах.
• В систематическом обзоре и метаанализе представлены приблизительно 130 000 работников сферы здравоохранения, их расчетная общая серопревалентность антител к SARS-CoV-2 составляла 8,7%, причем большую серопревалентность отмечали в Северной Америке (12,7%), по сравнению с Европой (8,5%), Африкой (8,2%) и Азией (4%). Факторами риска серопозитивности выступали мужской пол, работа в отделении COVID-19; работа с пациентами; а также работа на этапе первичной медицинской помощи.
• Приблизительно 14% случаев, зарегистрированных ВОЗ, приходится на работников здравоохранения (2–35%).
• Большинство медработников с COVID-19 сообщили о контакте в пределах учреждений здравоохранения. В США в исследовании более 9000 случаев у медработников 55% имели контакт только в пределах учреждений здравоохранения, 27% – только дома, 13% – только в общественных местах, а 5% – более чем в одной из перечисленных сред.
• Наиболее часто среди медицинских работников инфицировались медсестры. Тяжелое течение заболевания отмечено у 5% работников здравоохранения и 0,5% летальности. Частота тяжелого или критического состояния и смертность среди медработников были ниже, чем среди всех пациентов.
• Согласно одному шотландскому исследованию, вероятность госпитализации медицинских работников, контактирующих с пациентами, в 3 раза выше, чем у работников, не контактирующих с пациентами. В том же исследовании было обнаружено, что 17% случаев госпитализации приходится на работников здравоохранения и членов их семей.
• Анализ данных о госпитализации из 13 учреждений в США показал, что 6% госпитализированных взрослых были медицинскими работниками, и 36% из них выполняли обязанности медсестер. Около 90% госпитализированных медработников имели по крайней мере одно фоновое заболевание, наиболее распространенными из которых были ожирение, гипертоническая болезнь и диабет

Решение о месте оказания помощи зависит от многих различных факторов, включая клиническую картину, тяжесть заболевания, потребности в поддерживающей терапии, наличие факторов риска тяжелого заболевания и условий дома (в частности, учитывая наличие уязвимых людей дома).

Место оказания помощи также будет зависеть от доступных ресурсов.
Дети реже нуждаются в госпитализации, и даже тем, которых госпитализировали, обычно требуется только поддерживающая терапия.


РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ COVID-19 [2-21]

 

Перед началом антикоагулянтной терапии рекомендуется провести оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) и риска кровотечений.

Шаг 1

Оценить уровень мобильности всех пациентов, поступивших в больницу (отметьте один квадрат). Все пациенты со значительно ограниченной подвижностью должны рассматриваться для дальнейшей оценки риска.

Шаг 2

Просмотреть связанные с пациентом факторы, указанные в листе оценки риска тромбоза, отметив все применимые квадраты (можно отметить более одного поля).

При наличии любого фактора риска тромбоза должна быть назначена тромбопрофилактика.

Выявленные факторы риска не являются исчерпывающими. Клиницисты могут учитывать дополнительные риски для отдельных пациентов и при необходимости предлагать тромбопрофилактику.

Шаг 3

Просмотреть связанные с пациентом факторы, указанные в отношении риска кровотечения, и отметьте все применимые поля (можно отметить более одного поля).

Любой фактор должен побуждать клинический персонал рассмотреть вопрос о том, достаточен ли риск кровотечения для предотвращения фармакологического вмешательства.



Риск развития ВТЭО должен быть оценен у всех пациентов c COVID-19, поступивших в стационар, и профилактика ВТЭО должна быть предоставлена всем пациентам из группы высокого риска [2-21].

Чек-лист по рискам ВТЭО и кровотечений [2, 5, 30, 31] (Приложение 7)

Рекомендуется мониторировать состояние системы гемостаза у всех госпитализированных пациентов с COVID-19, а также проводить профилактику тромботических осложнений с помощью НМГ, НФГ и фондапаринукса [2-21, 30].

Рекомендуемые промежуточные дозы НМГ и НФГ

Рекомендуемые терапевтические дозы НМГ и НФГ

*в/в введение НФГ под контролем свертывающей системы по Ли-Уайту, т.к. АЧТВ может изменяться из-за развития коагулопатии. В/в болюсом 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) и инфузия с начальной скоростью 18 ЕД/кг/ч (или 1250-1300 ЕД/ч).

 Вводят 5-10 суток.

Мониторинг эффективности антикоагулянтов [2-21, 30]

При проведении терапии гепаринами антитромбин III не следует контролировать рутинно, но его можно исследовать индивидуально в случае развития тяжелых форм ДВС-синдрома с коагулопатией потребления, сепсиса или признаков гепаринорезистентности [26, 41, 42].

 отношение ПТВ меньше 1,5.

Оценка профиля взаимодействия антикоагулянтов [2-21, 30]

 НФГ/НМГ при совместном назначении с гентамицином, цефалоспоринами усиливается антикоагулянтный эффект.

 Некоторые антибиотики (тетрациклины, антибиотики полипептидной структуры) и ГКС (дексаметазон, преднизолон и др.) могут снизить эффект НФГ/НМГ.

 При применении НФГ и НМГ с карбенициллином, пиперациллином/тазобактамом, аспирином и другими противовоспалительными ЛС увеличивается риск кровотечений.

 Комбинация с НПВС и глюкокортикоидами (за счет повреждения целостности сосудов, ингибирования ЦОГ-1) - увеличивает риск ульцерогенного эффекта и кровотечений в ЖКТ.

 При совместном применении НФГ/НМГ с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), антиагреганты усиливается антикоагуляционный эффект. Ведение: по возможности прекратить совместный прием, усилить контроль за побочными эффектами.

 Оральные контрацептивы уменьшают антикоагулянтный эффект НФГ и НМГ.

 НМГ могут усилить гиперкалиемический эффект при совместном назначении с иАПФ, БРА, калийсберегающими диуретиками. Ведение: требуется мониторинг уровня калия в крови.  Травы (антикоагулянтные / антитромбоцитарные свойства) (например, люцерна, анис, черника): могут усиливать неблагоприятное/токсическое действие антикоагулянтов. Может возникнуть кровотечение. Ведение: собрать тщательно фармакологический анамнез, по возможности избегать таких комбинаций. При одновременном применении усилить контроль за побочными эффектами (например, кровотечениями, синяками, изменением психического статуса из-за кровотечений)

Длительность антикоагулянтной терапии [2-21, 30]

Целесообразно продолжить применение антикоагулянтов при наличии показаний к лечебным дозам антикоагулянтов.


 

 травма и операции (при отсутствии противопоказаний)

Антагонисты антикоагулянтов – антидот НФГ/НМГ

Протамина сульфат оказывает специфическое действие при геморрагическом синдроме, связанном с применением НФГ/НМГ, а также при некоторых других формах кровоточивости, обусловленных гепариноподобными нарушениями свёртываемости.

 Действие препарата проявляется лишь при в/в введении, а при приёме внутрь он разрушается (имеет щелочную реакцию).

 Препарат начинает действовать через 1-2 мин после в/в введения, и эффект продолжается не более 2 ч.

 Применяют в основном при необходимости нейтрализовать избыток гепарина натрия (при кровотечениях, связанных с передозировкой НФГ/НМГ, или при неадекватной реакции на него).

 Дозу определяют из расчёта 1-1,5 мг на 100 мг натрия, а для нейтрализации каждых 100 ЕД гепарина натрия необходимо ввести 0,12 мл 1% раствора протамина сульфата.

 Приведённый расчёт дозы будет адекватным, если протамина сульфат вводят в период максимума действия гепарина натрия.

 Если протамина сульфат вводить позже, доза его снижается с учётом фармакокинетики и дозы гепарина натрия.

 Для нейтрализации недавно введённого гепарина натрия в дозе 10 тыс. ЕД необходимо ввести 4-5 мл 1% раствора протамина сульфата (40-50 мг) в течение 10 мин.

 Если кровотечение не прекращается и время свёртывания не нормализуется, то введение протамина сульфата можно повторить через 20-30 мин.

 Протамина сульфат вводят в/в медленно струйно или капельно под контролем времени свёртывания крови.

 Скорость введения не должна превышать 10 мг (1 мл 1% раствора) за 2 мин.


АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ [11, 12, 26]




Рекомендуемые дозы НМГ

* Следует отметить, что увеличение / уменьшение дозы необходимо для получения рекомендованного целевого анти-Ха.

Во время лечения следует тщательно контролировать индекс коагуляции, чтобы предотвратить чрезмерную антикоагуляцию и кровотечения.


Особенности назначения НФГ

 для детей от 16 лет и старше - 18 МЕ/кг/час

Расчет дозы НФГ
.

В таблице ниже приведены примеры расчетов НФГ в зависимости от веса пациента. Все расчеты доз основаны на соответствующих возрасту единиц НФГ/кг, рекомендованных для достижения терапевтической антикоагуляции.

Примеры расчетов инфузии НФГ на основе веса и требуемых МЕ/кг/час

*максимальный верхний предел в 1000 единиц в час, начальная доза из расчета вес х 18 МЕ/кг/час.

Мониторинг эффективности НФГ у детей

В таблице ниже приведена номограмма дозирования НФГ, основанная на результате АЧТВ. Результаты АЧТВ в разных лабораториях нельзя надежно сравнивать.
В некоторых клинических ситуациях АЧТВ может быть неточным, и может использоваться анализ анти-Ха. В исследованиях на взрослых, анализ на анти-Ха 0,35-0,7 МЕ/мл соответствует терапевтической дозе НФГ. В таких случаях рекомендуется консультация с отделением гематологии.

Номограмма для корректировки дозы НФГ

* Болюс может быть подходящим в зависимости от клинической ситуации и предполагаемого риска кровотечения.

Меры предосторожности по применению НФГ


Нежелательные побочные реакции НФГ


Антидот НФГ/НМГ для детей


Протамин сульфат

нейтрализует НФГ благодаря своему положительному заряду. После в/в нейтрализация происходит в течение 5 минут. Доза протамин сульфата основана на количестве НФГ, полученном за предыдущие 2 часа (см таблицу).

Доза протамин сульфата в зависимости от времени получения НФГ


Внимание! При слишком быстром введении сульфат протамина может вызвать сердечно-сосудистый коллапс. Пациенты с известной реакцией гиперчувствительности на рыбу, а также те, кто получал протаминсодержащий инсулин или предыдущую терапию протамином, могут подвергаться риску реакций гиперчувствительности на протамин сульфат.

 

Свежезамороженная плазма (СЗП) является оптимальным препаратом для этих целей, так как в ней содержатся в естественном виде достаточные концентрации всех необходимых компонентов.

Причины использования СЗП при COVID-19 [24, 32, 33]:

 при развитии «цитокинового шторма» происходит дисфункция эндотелия сосудов, прежде всего микрососудов с истончением гликокаликса, с нарушением активности физиологических антикоагулянтов (антитромбина III (АТ III), тромбомодулина), активаторов фибринолиза, NO (окись азота) с активацией кофакторов тромбоцитов с развитием системного микротромбоваскулита;

 IV антигепариновый фактор тромбоцитов и белки «Острой фазы» воспаления: фибриноген, ферритин, фактор Виллебранда и др. связывают активность гепарина;

 стандартный антикоагулянт – гепарин свое антикоагулянтное действие проявляет за счет активации естественного антикоагулянта – антитромбина III (АТ III), при снижении которого гепарин становится не эффективным;

 большие дозы гепарина из-за образования комплекса «Гепарин+АТIII» быстро истощает эндогенные запасы АТIII, вследствие чего развивается состояние рикошетной гиперкоагуляции, при котором нарастающие дозы гепарина не приводят к необходимому гипокоагуляционному эффекту.

Таким образом, СЗП является основным источником АТIII – основного физиологического антикоагулянта, кофактора гепарина.

В стадии гипокоагуляции доза инфузируемой плазмы должна составлять 10-15 мл на 1 кг веса, при необходимости объем трансфузии увеличивают.

Размороженную СЗП предпочтительнее переливать быстро капельно или струйно. Размораживание плазмы необходимо выполнять в специальных устройствах для размораживания при температуре +37-38 °С. Переливаемая плазма свежезамороженная должна быть одной группы с реципиентом по системе АВ0. Совместимость по системе резус не носит обязательного характера.

Гепарин активизирует антитромбин III, вводимый с плазмой, превращая его в антикоагулянт немедленного действия. Выраженный терапевтический эффект связан с быстрым обрывом внутрисосудистого свертывания комплексом AT III + гепарин.


Во всех случаях, даже при наличии показаний, решение о назначении СЗП должно приниматься только решением врачебного консилиума.


Введение СЗП в больших объемах показано при выраженном геморрагическом синдроме с выраженными кровотечениями – носовыми, желудочно-кишечными, маточными. В этом случае объем вводимой плазмы может составлять несколько литров. Плазма вводится быстро, иногда – под давлением до остановки кровотечения [24, 32, 33].

ГАСТРОПРОТЕКЦИЯ ПРИ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ [2-21]


Режим дозирования ИПП и блокаторов Н2-рецепторов

Примечание: при назначении ИПП следует соблюдать осторожность – необходимо учитывать взаимодействие ИПП с другими препаратами


СТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА [2-14]

 преднизолон по 40 мг перорально ежедневно.


Синтетические ГКС (дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон) могут стать причиной гипергликемии, влияя на углеводный обмен и вызывая инсулинорезистентность. COVID-19 также связан с повышенной инсулинорезистентностью, а также с пониженной секрецией инсулина бета-клетками поджелудочной железы.


Дексаметазон является умеренным индуктором цитохрома P450 (CYP) 3A4. Таким образом, он может снизить концентрацию и потенциальную эффективность сопутствующих лекарств, которые являются субстратами CYP3A4. Рекомендуется пересмотреть схему приема лекарств пациента, чтобы оценить возможные взаимодействия.

Особенности применения ГКС у детей [11, 12]




СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ [2-21]


Лихорадка

Парацетамол

 Взрослым и подросткам старше 12 лет: по 500 мг до 4 раз в день (не более 4 г в сутки).

 Детям: в возрасте 6-12 лет – по 250 – 500 мг 4 раза в сутки, до 6 лет (с 3 мес) —15 мг/кг не чаще, чем через 6 часов, максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг/кг.

ИЛИ

Ибупрофен

 Детям старше 12 лет и взрослым – 200-400 мг каждые 4-6 часов, максимальная доза 2400 мг/день. Длительность использования не более 5 дней.

 Детям > 3 месяцев: 5 10 мг/кг не чаще чем 6 8 часов, максимальная суточная доза не должна превышать 40 мг/кг.

Ибупрофен не рекомендуется беременным женщинам (особенно в третьем триместре) и детям в возрасте до 6 месяцев (с осторожностью).

Дегидратация [2-21]

При лечении COVID-19 необходимо обеспечивать достаточное поступление жидкости в организм – принцип «пить сколько хочет и может». Восполнение суточной потребности в жидкости должно обеспечиваться преимущественно за счет пероральной регидратации. Суточная потребность в жидкости должна рассчитываться с учетом лихорадки, одышки, потерь жидкости при диарее, рвоте (в случае наличия у пациента таких симптомов).

Больному ребенку увеличить объем жидкости (чем указано выше), если у него лихорадка (на 10% на каждый 10С повышенной температуры тела).

Потребность организма в жидкости

Кашель [2-21]

Пациентам рекомендуется избегать положения лежа на спине, поскольку может кашель усугубиться. Если у взрослых кашель приводит к нарушению деятельности, назначить краткосрочный курс пероральных противокашлевых препаратов.

Пациентам с сухим кашлем рекомендуется использовать любые доступные противокашлевые средства (преноксдиазин или бутамират).

Пациентам с влажным кашлем возможно использовать муколитические средства (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин).

Бронхообструкция

При бронхообструкции применять сальбутамол в виде дозированного аэрозоля.

Сальбутамол

 Взрослым и детям старше 12 лет: по 100-200 мкг (1-2 ингаляционные дозы) для купирования приступов удушья.

 Детям от 2 до 12 лет: в стандартных дозах, предпочтительно использование дозированных ингаляторов через спейсер. Для пациентов с бронхиальной астмой базисная терапия не меняется.

Суточная доза не должна превышать 800 мкг (8 ингаляций).

Желудочно-кишечные расстройства [2]

Тошнота и рвота [14]
У пациентов с симптомами гастроэнтерита (например, тошнота, рвота) противорвотные препараты часто могут помочь облегчить симптомы в дополнение к поддерживающим мерам, включая пероральное или внутривенное введение жидкости.

Рекомендуемые противорвотные препараты

Меры предостороженности по противорвотным средствам

Ограничено применение ондансетрона - пациенты с нарушением сердечного ритма и проводимости, получающие антиаритмические ЛС и бета-адреноблокаторы; со значительными нарушениями электролитного баланса, удлиненным или риском удлинения QTc, включая пациентов с нарушением водно-электролитного баланса, хронической сердечной недостаточностью, брадиаритмией или принимающих другие ЛС с известной способностью вызывать удлинение интервала QT, нарушения водно-электролитного баланса или снижение ЧСС.

Ограничения к применению метоклопрамида - бронхиальная астма (повышается риск бронхоспазма), артериальная гипертензия (при в/в введении возможно ухудшение состояния вследствие высвобождения катехоламинов), печеночная и/или почечная недостаточность, пожилой возраст, детский возраст до 14 лет (для парентерального введения).

Ограничено применение домперидона – почечная и печеночная недостаточность, беременность, кормление грудью. Не рекомендуется сочетать с противогрибковыми средствами, макролидами, ингибиторами ВИЧ-протеазы (саквинавир, индинавир, ритонавир, нелфинавир и ампренавир).

Ограничено применение дифенгидрамина – беременность, закрытоугольная глаукома, гипертрофия предстательной железы, стеноз мочевого пузыря. Следует с осторожностью его использовать: у пациентов с недавними респираторными заболеваниями в анамнезе (включая астму), повышенным внутриглазным давлением, при гипертиреозе, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, гипотензии.

Симптоматическая терапия симптомов пищеварения может снизить риск таких осложнений, как электролитные нарушения (например, гипокалиемия) или ишемия толстой кишки, связанная с истощением объема.

Диарея и обезвоживание [34]
Для симптоматической терапии инфекционной диареи можно использовать противодиарейный препарат - лоперамид в начальной дозе 4 мг и с максимальной суточной дозой 16 мг у пациентов без лихорадки, кровавого стула или факторов риска для C.difficile.

Детям до 6 лет лоперамид противопоказан!!!

Рекомендации при диареи у детей


Рекомендуется научить мать готовить и давать раствор ОРС.


Посоветуйте матери: давать ребенку часто пить маленькими глотками из чашки; если у ребенка рвота, выждать 10 мин, затем продолжать, но медленнее. Продолжать давать дополнительно жидкость до тех пор, пока диарея не прекратится;

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ [2-21]

Необходимо обеспечить достаточное количество жидкости при отсутствии противопоказаний и снижении диуреза, общее количество которой может быть увеличено при повышении потерь из ЖКТ (рвота, жидкий стул).



Инфузионная терапия проводится под обязательным контролем состояния пациентов, его артериального давления, с контролем величины гематокрита и диуреза (гематокрит не ниже 35% и диурез не ниже 0,5 мл/кг/ч).

У детей с тяжелым обезвоживанием рекомендуется инфузионная терапия:
 В возрасте менее 12 месяцев: сначала ввести 30 мл/кг в течение 1 часа, затем ввести 70 мл/кг за 5 часов;
 В возрасте старше 12 месяцев за 30 минут введите 30 мл/кг, затем введите 70 мл/кг за 2,5 часа;
 Повторять оценку через каждые 15–30 мин.
 Если статус гидратации не улучшается, увеличить скорость капельного введения жидкостей. Также давать растворы ОРС (около 5 мл/кг/ч) как только ребенок сможет пить: обычно через 3–4 ч (младенцы) или 1–2 ч (дети более старшего возраста);
 Повторно оценить состояние ребенка в возрасте до 12 месяцев через 6 ч, а детей в возрасте старше 12 месяцев– через 3 ч. Определить степень обезвоживания.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ПРИ COVID-19 [2-21]

Бактериальная инфекция не является характерной для COVID-19. Следует избегать бесконтрольного или ненадлежащего применения антибиотиков.

Препаратом выбора для эмпирической антибактериальной терапии при тяжелой степени COVID-19 у взрослых пациентов на стационарном уровне является:

Амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в через каждые 8 ч

ИЛИ

Цефотаксим 1-2 г в/в через каждые 8 ч

ИЛИ

Цефтриаксон 1-2 г в/в через каждые 12 ч

ПЛЮС

Азитромицин 500 мг в/в 1 раз в день

ИЛИ

Кларитромицин 500 мг в/в через каждые 12 ч

При неэффективности первого ряда антибиотиков рекомендуется продолжить по результатам бакпосева ИЛИ рассмотреть при недоступности альтернативную комбинированную антибиотикотерапию:

Цефтазидим 2 г в/в 2 раза в день ПЛЮС в/в ципрофлоксацин по 200 мг 2 раза в день

ИЛИ
Цефепим 2 г в/в медленно в течение 3-5 минут 3 раза в день ПЛЮС в/в ципрофлоксацин по 200 мг 2 раза в день

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ

Если имеется аллергия на пенициллины рекомендуются цефалоспорины:

 цефтриаксон 20-80 мг/кг в/в 1 раз в сутки в течении 7-10 дней

ИЛИ

 цефотаксим в/в в течение 7-10 дней из расчета:
- недоношенным и новорожденным до 1 недели - внутривенно 50 мг/кг каждые 12 часов;
- в возрасте 1 - 4 недель - внутривенно 50 мг/кг каждые 8 часов;
- детям, с массой тела до 50 кг - внутривенно или внутримышечно 50 - 180 мг/кг в 4 - 6 введений.

При наличии аллергии на пенициллины и цефалоспорины:

использовать комбинацию макролидов и амикацин по 15 мг/кг/сут в/в 1 раз в сутки в течении 5 - 7 дней.

Рекомендации по антибиотикотерапия при тяжелой COVID-19 с риском Pseudomonas aeruginosas и MRSA приводится в разделе сепсис.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЕРЕВОДА В ОРИТ (достаточно одного из критериев):

КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ

 исчезновение клинических проявлений заболевания – нормальная температура тела не менее 3 дней (72 часа),

 отсутствие признаков ДН (SрO2 ≥ 95% при дыхании воздухом);

 нормализация лабораторно-инструментальных показателей: СРБ не выше 2 верхних границ нормы, положительная динамика рентгенологической картины легких.

После выписки из стационара больные находятся в изоляции на дому в течение двух недель под наблюдением врача ЦСМ.

Рекомендуемые условия домашней изоляции:

 По возможности, отдельная жилая зона с частым проветриванием и дезинфекцией;

 Избегать контакта с маленькими детьми, пожилыми людьми и людьми с ослабленным иммунитетом;

 Пациенты и члены их семей должны носить маски и как можно чаще мыть руки;

 Температуру тела измерять два раза в день (утром и вечером) и внимательно следить за любыми изменениями состояния пациента;

 Проводить реабилитационные мероприятия


РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Ведение пациентов с хроническими болезнями почек и COVID-19

Ведение и лечение пациентов с сахарным диабетом и эндокринопатиями при COVID-19

Ведение и лечение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и COVID-19

Ведение и лечение пациентов с ревматологическими заболеваниями и COVID-19

Ведение пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой при COVID-19

Ведение и лечение ВИЧ-инфицированных при COVID-19

Ведение пациентов с онкологическими заболеваниями во время пандемии COVID-19

Оказание паллиативной медицинской помощи в условиях пандемии COVID-19

Ведение пациентов с туберкулезом и COVID-19

Ведение беременности и родов у женщин с коронавирусной инфекцией (COVID-19). Прерывание беременности у женщин с COVID-19

Рекомендации по уходу за новорожденными в условиях коронавирусной инфекции (COVID-19)

Рекомендации по ведению больных с постковидным синдромом