Коронавирусная инфекция CОVID-19 у взрослых (6 редакция от 25.07.2022)

• повышение температуры тела (или без повышения температуры);

• общая слабость, недомогание;
• головная боль;
• потливость (может быть выраженная);
• потеря аппетита;
• изменение психического статуса: беспокойное поведение (ажитация) или апатия;
• боли в мышцах, костях и суставах, ломота в теле (иногда интенсивные);
• кашель (редкий сухой или с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, может быть мучительным, приступообразным);
• першение и боли в горле при глотании;
• заложенность носа, ринит;
• конъюнктивит (редко);
• боли в грудной клетке, ощущение нехватки воздуха;
• аносмия (потеря обоняния);
• агевзия (потеря вкуса);
• звон в ушах, нарушения слуха
• тошнота, рвота
• икота;
• абдоминальные боли
• диарея, слабость сфинктеров;
• сыпь (требуется уточнение причины).

 
При тяжелом течении:

• одышка (на момент осмотра или в динамике заболевания);
• затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха;
• учащенное сердцебиение;
• тошнота, рвота (редко);
• упорная головная боль;
• боли в животе;
• боли в области сердца;
• головокружение;
• задержка мочи;
• периферический коллапс;
• ОСН;
• тромбозы сосудов нижних конечностей

• атипичная картина заболевания без лихорадки, кашля, одышки (связанная с ослабленным иммунитетом);
• общая слабость;
• снижение концентрации внимания и физической активности;
• потеря аппетита;
• изменение психического статуса (делирий, бред и др.);
• тахикардия;
• снижение АД;
• падения;
• диарея;
• сильные боли в животе;
• конъюнктивит;

 
Факторы риска тяжелого и осложненного течения у взрослых:

• Возраст старше 60 лет (риск возрастает с возрастом);
• Сопутствующие БСК (артериальная гипертония, ИБС, ХСН);
• Цереброваскулярные заболевания;
• Сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, БА, фиброзные изменения в легких);
• Эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение);
• Иммунодефицитные состояния;
• Другие тяжелые хронические заболевания (ХБП и др.);
• Курение.

 
Стандартное определение случая COVID-19 (с учетом рекомендации ВОЗ, 16.12.2020 г.)[12]:  

 
Физикальное обследование:

• оценка уровня сознания;
• оценка менингеальных симптомов;
• осмотр кожных покровов;
• пальпация лимфатических узлов, живота, печени, селезенки
• оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей (гиперемия задней стенки глотки, конъюнктив);
• термометрия (предпочтительна бесконтактная);
• измерение АД, ЧСС, ЧДД;
• пульсоксиметрия в покое и при нагрузке (в динамике).

 
Критерии степени тяжести COVID-19 [13,14].

 
Примечание: определяющими критериями тяжести являются:
1.выраженность интоксикации
2. наличие /отсутствие пневмонии
3. наличие /отсутствие гипоксемии, ДН
4. полиорганность поражения
5. системность воспаления
6. развитие осложнений
7. тяжесть сочетанных и сопутствующих заболеваний
Возможно развитие среднетяжелого и тяжелого  течения заболевания без поражения легких за счет синдрома интоксикации, сосудистых и водно-электролитных и других  нарушений.
Определение степени тяжести должно быть персонифицированным в каждом конкретном случае, по показаниям  – определять решением консилиума
 
Критерии степени тяжести COVID-19 (Рекомендации ВОЗ, 2020г)[13,14,16]:

 
Лабораторные исследования:

Специфические методы исследования [13, 14]:

• Детекция РНК SARS CoV-2 методом ОТ- ПЦР.

Материалами для обнаружения SARS CoV-2 являются проба отделяемого из зева и носоглотки, эндотрахеальный, носоглоточный аспират, назальный смыв, мокрота (в случае, если пациент продуцирует мокроту), бронхоальвеолярный лаваж. Отбор проб биоматериала осуществляется медицинским работником организации здравоохранения (санитарно-эпидемиологической службы, сотрудников ПМСП, стационаров) с соблюдением требований ПИИК. Образцы мазков забираются по месту нахождения тестируемого (на дому, в медицинской организации, провизорном и карантинном стационарах, по месту работы) с помощью стерильного тампона с искусственным аппликатором из синтетического материала (например: полиэстер или дакрон) на пластиковом стержне. От одного пациента необходимо осуществить забор из зева и носоглотки (2 тампона) в одну пробирку с вирусной транспортной средой. До момента транспортировки, взятые образцы необходимо хранить в холодильнике, при температурном режиме от 2 до 4 С.
Примечание: При поступлении в стационар лиц с положительным результатом ПЦР РНК SARS CoV-2 повторное ПЦР-исследование не проводится. Контрольное ПЦР-исследование проводится перед выпиской из стационара только по показаниям (при переводе в профильный стационар).
В случае отрицательного результата ПЦР мазка из носоглотки и зева и при наличии характерной для COVID-19 рентгенологической/КТ картины в легких, возможно повторное проведение ПЦР из верхних дыхательных путей (минимум через 24 часа), а при его повторном отрицательном результате - проведение ПЦР образца из нижних дыхательных путей (мокроты), эндотрахеального аспирата (если пациент интубирован) или образца бронхоальвеолярного лаважа (в случае, если бронхоскопия  показана только по другим причинам, не связанным с забором образца для проведения ПЦР тестирования). Если у пациента нет мокроты, то стимулировать ее не рекомендуется в связи с риском образования аэрозоля.
•        Обнаружение антигенов вируса SARS CoV2 методом иммунохроматографического анализа для экспресс диагностики [95] согласно Постановлению главного государственного санитарного врача №38 от 2 сентября 2021года (в случае отсутствия доступа к ПЦР).
 
Лабораторные исследования:

Общеклинические методы исследования:

• общий анализ крови с определением абсолютного и относительного количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита (гемоконцентрация), лейкоцитов, тромбоцитов, показателей лейкоцитарной формулы (чем тяжелее течение, тем выраженнее изменения): лейкопения, лимфопения, анэозинофилия; тромбоцитопения, при присоединении или активации бактериальной флоры: лейкоцитоз, «сдвиг формулы влево», повышение СОЭ; следует учесть, что лейкоцитоз/нейтрофилез может быть гормоноиндуцированным (требуется уточнение причины)
• общий анализ мочи: альбуминурия, лейкоцитурия, гемоглобинурия (COVID-ассоциированный нефрит), определение кетоновых тел.

 
Биохимические методы исследования:

• определение   электролитов (К+, Na+,Mg ++,Ca++), АЛТ, АСТ, билирубина (повышение - COVID-ассоциированный гепатит, ЛИПП, сопутствующая патология печени, развитие осложнений);
• определение общего белка и альбумина (снижение при вирусном и сопутствующем поражении печени, развитие осложнений);
• мочевина и креатинин (повышение - вирусное поражение почек, сопутствующая патология почек, развитие осложнений);
• глюкоза (повышение - вирусное поражение поджелудочной железы, сопутствующая патология);
• исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови: (уровень СРБ коррелирует с тяжестью воспалительного процесса, с распространенностью воспалительной инфильтрации в легких;
• коагулограмма с определением ПВ, МНО, АЧТВ, фибриногена - для оценки состояния системы гемостаза (повышение содержания фибриногена может коррелировать с выраженностью воспалительного процесса).

 
Определение биомаркеров:

• Д-димер - для оценки активности коагуляционной и фибринолитической систем не только в процессе тромбоза, а также при различных инфекционных и онкологических заболеваниях и беременности. При низком уровне Д-димера можно исключить диагноз ТГВ, однако повышение уровня Д-димера не позволяет подтвердить наличие тромбоза в организме, но может отражать степень тяжести воспалительного процесса либо коррелировать с негативным прогнозом.
• Прокальцитонин - для дифференциальной диагностики с бактериальной инфекцией и диагностики сепсиса (повышается);

 
Инструментальные методы исследования:

• пульсоксиметрия с измерением SpO₂ для выявления дыхательной недостаточности, выраженности гипоксемии. Необходимо проводить измерение в динамике и записывать параметры сатурации не только в покое, но и при нагрузке (ходьба по комнате).

 
Мониторинг SрO2 в стационаре (рекомендации ВОЗ):

• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях проводится лицам с предполагаемым/вероятным/подтвержденным случаем COVID-19 при наличии следующих симптомов (интенсивный кашель, одышка, боли в грудной клетке, снижение сатурации). Основные рентгенологические признаки COVID-19-ассоциированной пневмонии: туманные затемнения, часто округлой морфологии, с периферическим и нижним распределением по легким, двухстороннее усиление и сгущение легочного рисунка за счет интерстициального компонента, симптом «воздушной бронхограммы»;
• компьютерная томография органов грудной клетки (высоко информативна. Критерии диагностики: распределение инфильтрации двухстороннее полисегментарное, преимущественно периферическое, основные признаки: многочисленные уплотнения по типу «матового стекла» с участками консолидации различной формы и протяженности; дополнительные признаки: ретикулярные изменения по типу «булыжной мостовой» («crazy-paving»), расположенные к периферии.  Объем поражения <25% - КТ1, 25-50% – КТ2, 50-75% - КТ3, >75% объема – КТ4.У симптомных пациентов с COVID-19 в 56% случаев в первые 3 дня изменения при КТ исследовании легких могут отсутствовать [8-11,15]. 

 
Оценка степени поражения легких по данным компьютерной̆ томографии (КТ) [17]:

 
Консультация специалистов (преимущественно дистанционно, по показаниям):

• консультация реаниматолога – для диагностики ОРДС и других осложнений, определения показаний перевода в ОРИТ;
• консультация пульмонолога - для пациентов с сопутствующей патологией бронхолегочной системы;
• консультация кардиолога – при изменениях на ЭКГ, ЭхоКГ, подозрении на острый коронарный синдром, миокардит, эндокардит, ТЭЛА, для коррекции лечения пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией,
• консультация эндокринолога – пациентов с сопутствующим сахарным диабетом в случае трудностей в коррекции гипергликемии;
• консультация нефролога – при развитии вирусного поражения почек, лиц с ХБП, в том числе на гемодиализе;
• консультация невролога – при развитии неврологических проявлений, при подозрении на ОНМК;
• консультация фтизиатра – при подозрении на специфический процесс;
• консультация психолога, психиатра (по показаниям) – при выраженной ажитации;
• консультация торакального хирурга – при развитии гидроторакса, пневмоторакса, полостей в легких;
• консультация клинического фармаколога – для рационального подбора лекарственных средств с учетом их взаимодействия.

 
Диагностический алгоритм: (схема)



Диагностический поиск

 
Дифференциальная диагностика пневмоний вирусной и бактериальной этиологии:

 
Дополнительные исследования:

Биохимические методы исследования:

• лактатдегидрагеназа (повышение при тяжелом течении заболевания, поражении органов);
• креатинфосфокиназа, тропонин (повышение при тяжелом течении заболевания, миокардите и риске коронарного события);
• ферритин - повышение при тяжелом течении иммуновоспалительного синдрома.
• определение антител к комплексу гепарин / PF4, функциональные тесты оценки функции тромбоцитов на фоне гепарина при подозрении на ГИТ
• Серологические методы: обнаружение антител (IgM, IgG, суммарных антител IgM /IgG).

Результаты ИФА/ИХЛ могут быть использованы для решения следующих клинических задач:
1) для диагностических целей у пациентов с подозрительным и вероятным случаем COVID-19 при отрицательном результате ПЦР;
2) для ретроспективной диагностики COVID-19, перенесших бессимптомную, легкую форму заболевания, пневмонию (при отрицательном результате ПЦР- теста) (по показаниям);
3) для диагностики затяжного течения, МВС, постковидного синдрома.
 
Исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата проводится госпитализированным пациентам с признаками ОДН (и при SрO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии без кислородной поддержки).

 
Бактериологические методы исследования:

• посев крови на стерильность и гемокультуру (по показаниям-при подозрении на сепсис);
• посев мокроты, мазка из носоглотки, бронхоальвеолярного лаважа (по показаниям - при подозрении на присоединение бактериальной флоры для подбора рациональной антибиотикотерапии.

 
Инструментальные методы исследования:

• электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях по показаниям.
• эхокардиография (ЭхоКГ) показано пациентам при подозрении на миокардит, эндокардит, острую сердечную недостаточность (кардиогенный шок), инфаркт миокарда по ЭКГ, в случае увеличения уровня тропонина, признаках тампонады сердца, при желудочковой аритмии, а также проведения диф диагностики между ОРДС и ТЭЛА (по показаниям в ОРИТ). Косвенным признакам ТЭЛА относятся: увеличение размера правого желудочка (ПЖ), увеличения состояние ПЖ к левому желудочку (ЛЖ) (в норме соотношение ПЖ/ЛЖ менее 0,9), смещения межжелудочковой  перегородки (МЖП) справа в сторону ЛЖ с   изменением формы ЛЖ в виде буквы D,  оценить  присутствия симптома 60/60, симптома Mconell, показатель TAPSE, размер нижней полой вены (НПВ), снижение пика систолической скорости S у кольца трикуспидального клапана, а также обратить внимание на присутствие тромба в  правых отделах сердца. ЭхоКГ исследование нельзя проводить всем рутинно без показания.

вен нижних конечностей тяжелым и критическим пациентам при поступлении в течение 7 дней, а также КУЗИ яремной и подключичной вен (особенно при длительной катетеризации) для выявления признаков тромбоза глубоких и поверхностных вен и выбора доза антикоагулянтной терапии (по показаниям в ОРИТ -  при уровне Д-димера 4 ВГН и выше);
Ультразвуковое исследование органов грудной клетки проводится у пациентов при подозрении на плеврит. [18].
 
Определение биомаркеров:
•    интерлейкин 6 – по показаниям, для диагностики иммуновоспалительного синдрома и цитокинового шторма, для определения показаний для назначения ингибиторов ИЛ-6 (значительно повышается более 5-6 ВГН и выше).
 

1. Лица с бессимптомной формой COVID-19.
2. Пациенты с легкой степенью тяжести COVID-19.
3. Пациенты со среднетяжелой степенью тяжести COVID-19 (до госпитализации в стационар по показаниям).
4. Пациенты c COVID-19 после выписки из стационара.

1. соблюдение противоэпидемического режима в соответствие с ПГГСВ, выполнение   соответствующих мер ПИИК, изложенных в Приложении 10.
2. наличие возможности тщательного наблюдения квалифицированным работником ПМСП за любыми признаками/ симптомами, свидетельствующими об ухудшении клинического состояния пациента.

• температура тела нормальная/ субфебрильная/фебрильная;
• одышки нет, ЧДД < 20 в мин, SpO2 в покое > 95 %;
• на рентгене/ КТ легких изменения отсутствуют (при наличии - картина не совпадает с клиникой);
• фоновые заболевания (СД, АГ, ИБС, ХБП и др.) отсутствуют или компенсированы;
• ЧСС 60-80 уд. в мин. (необходимо соотносить с температурой тела);
• в гемограмме содержание лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов в пределах референсных значений.

• Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки).
• Ибупрофен 200-400 мг  (по инструкции препарата) [20, 21], [75-77].

• Возраст 65 лет и старше;
• Ожирение (ИМТ 25 и более);
• Сердечно-сосудистые заболевания, в том числе АГ;
• Хронические заболевания легких, в том числе ХОБЛ, БА, интерстициальное заболевание легких, муковисцидоз, легочная гипертензия;
• Сахарный диабет 1-го или 2-го типа;
• ХБП, в том числе с проведением диализа;
• Неврологические расстройства (например, церебральный паралич) или другие сложные с медицинской точки зрения состояния (например, генетические или метаболические синдромы и тяжелые врожденные аномалии);
• Зависимость от медицинских технологий (например, трахеостомии, гастростомии или вентиляции с положительным давлением [не связано с COVID-19])
•  Примеры включают в себя: лечение злокачественных новообразований, трансплантацию костного мозга, сердца или перенхиматозных органов органов, иммунодефициты различного генеза, ВИЧ/СПИД, серповидно-клеточную анемию, талассемию, а также длительное применение препаратов, ослабляющих иммунитет.
• Отсутствие, либо неполная вакцинация от COVID-19.

1. Терапия комбинацией моноклональных нейтрализующих антител назначается пациенту только при подписании информированного согласия лично или его законным представителем.
2. Противопоказания: повышенная чувствительность к казиривимабу или имдевимабу или к любому из вспомогательных веществ.
3. Применение у пожилых пациентов: пациентам в возрасте 65 лет и старше коррекция дозы не требуется.
4. Пациенты с нарушением функции почек: пациентам с нарушением функции почек коррекция дозы не рекомендуется.
5. Пациенты с нарушением функции печени: фармакокинетика казиривимаба и имдевимаба у пациентов с нарушением функции печени не оценивалась.

• Пожилой возраст (65 лет и старше).
• Ожирение или избыточный вес.
• Индекс массы тела (ИМТ) более 25 кг/м^2.
• Если возраст от 12 до 17 лет, ИМТ больше или равен 85-му процентилю для возраста и пола на основе диаграмм роста CDC.
• Беременность.
• Хроническое заболевание почек.
• Сахарный диабет.
• Иммуносупрессивное заболевание или получение иммуносупрессивной терапии
• Сердечно-сосудистые заболевания (включая врожденный порок сердца) или артериальная гипертензия.
• Хроническое заболевание легких (например, хроническая обструктивная болезнь легких, астма средней и тяжелой степени, интерстициальное заболевание легких, кистозный фиброз, легочная гипертензия).
• Серповидно-клеточная анемия.
• Нарушение развития нервной системы (например, церебральный паралич) или другие состояния, усложняющие лечение (например, генетические или метаболические синдромы, тяжелые врожденные аномалии).
• Медицинская технологическая зависимость (например, трахеостомия, гастростомия, вентиляция с положительным давлением, не связанная с COVID-19).

• повышение температура тела до субфебрильных/ фебрильных цифр;
• одышка при нагрузках, ЧДД - 20-22 в мин, SpO2 в покое 90-93 %;
• на Rg/КТ легких (при наличии) - признаки вирусного поражения легких c заключением КТ 1-2 – объем поражения легких до 50%;
• имеются фоновые заболевания (СД, АГ, ИБС, ХБП и др.), но без признаков декомпенсации или обострения;
• ЧСС 80-100 уд.в мин. (необходимо соотносить с температурой тела);
• в гемограмме незначительная лимфопения (более 15%).

• Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки)
• Ибупрофен 200-400 мг (по инструкции препарата) [20, 21], [75-77, 89].

• Возраст 65 лет и старше;
• Ожирение (ИМТ 25 и более);
• Сердечно-сосудистые заболевания, в том числе АГ;
• Хронические заболевания легких, в том числе ХОБЛ, БА, интерстициальное заболевание легких, муковисцидоз, легочная гипертензия;
• Сахарный диабет 1-го или 2-го типа;
• ХБП, в том числе с проведением диализа;
• Неврологические расстройства (например, церебральный паралич) или другие сложные с медицинской точки зрения состояния (например, генетические или метаболические синдромы и тяжелые врожденные аномалии);
• Зависимость от медицинских технологий (например, трахеостомии, гастростомии или вентиляции с положительным давлением [не связано с COVID-19]);
•  Примеры включают в себя: лечение злокачественных новообразований, трансплантацию костного мозга, сердца или перенхиматозных органов органов, иммунодефициты различного генеза, ВИЧ/СПИД, серповидно-клеточную анемию, талассемию, а также длительное применение препаратов, ослабляющих иммунитет;
• Отсутствие, либо неполная вакцинация от COVID-19.

6. Терапия комбинацией моноклональных нейтрализующих антител назначается пациенту только при подписании информированного согласия лично или его законным представителем.
7. Противопоказания: повышенная чувствительность к казиривимабу или имдевимабу или к любому из вспомогательных веществ.
8. Применение у пожилых пациентов: пациентам в возрасте 65 лет и старше коррекция дозы не требуется.
9. Пациенты с нарушением функции почек: пациентам с нарушением функции почек коррекция дозы не рекомендуется.
10. Пациенты с нарушением функции печени: фармакокинетика казиривимаба и имдевимаба у пациентов с нарушением функции печени не оценивалась.

• Пожилой возраст (65 лет и старше).
• Ожирение или избыточный вес.
• Индекс массы тела (ИМТ) более 25 кг/м^2.
• Если возраст от 12 до 17 лет, ИМТ больше или равен 85-му процентилю для возраста и пола на основе диаграмм роста CDC.
• Беременность.
• Хроническое заболевание почек.
• Сахарный диабет.
• Иммуносупрессивное заболевание или получение иммуносупрессивной терапии
• Сердечно-сосудистые заболевания (включая врожденный порок сердца) или артериальная гипертензия.
• Хроническое заболевание легких (например, хроническая обструктивная болезнь легких, астма средней и тяжелой степени, интерстициальное заболевание легких, кистозный фиброз, легочная гипертензия).
• Серповидно-клеточная анемия.
• Нарушение развития нервной системы (например, церебральный паралич) или другие состояния, усложняющие лечение (например, генетические или метаболические синдромы, тяжелые врожденные аномалии).
• Медицинская технологическая зависимость (например, трахеостомия, гастростомия, вентиляция с положительным давлением, не связанная с COVID-19).

 
Противоказания:
Сотровимаб не разрешен к применению у пациентов, госпитализированных из-за COVID-19, которым требуется кислородная терапия по поводу COVID-19 или которым требуется увеличение исходной скорости потока кислорода из-за COVID-19, если они уже находятся на длительной кислородной терапии по поводу основного заболевания.
 
Режим дозирования: внутривенное введение
Взрослым с массой тела 40 кг и более:
500 мг в виде однократной внутривенной инфузии в течение 30 минут. Начать терапию как можно скорее после положительного теста на SARS-CoV-2 и в течение 10 дней после появления симптомов.
      Конкретные рекомендации по корректировке дозы при почечной и печеночной недостаточности отсутствуют.       
Побочные действия:
Реакции, связанные с инфузией, наблюдались во время и в течение 24 часов после лечения сотровимабом; эти реакции могут быть тяжелыми или опасными для жизни. Признаки и симптомы этих реакций включают лихорадку, озноб, тошноту, головную боль, бронхоспазмы, одышку, снижение насыщения кислородом, утомляемость, обострение аритмии (например, фибрилляцию предсердий, синусовую тахикардию, брадикардию), боль или дискомфорт в груди, слабость, изменение психического статуса, гипотензия, гипертензия, ангионевротический отек, раздражение горла, сыпь, крапивница, зуд, миалгия, головокружение, обмороки и потливость. Если развивается реакция, связанная с инфузией, рассмотрите возможность замедления или прекращения инфузии и назначения соответствующих лекарств и поддерживающей терапии. Подобным образом при применении сотровимаба наблюдались серьезные реакции гиперчувствительности, включая анафилаксию[104-107].

5) Рутинная профилактика венозных тромбоэмболий при отсутствии риска венозных тромбозов не проводится.

6) При наличии сопутствующих заболеваний (онкологические заболевания в активной стадии, перенесенные тромбозы глубоких вен и ТЭЛА, тромбофилия, недавно перенесенные инфаркт миокарда, ишемический инсульт и большие оперативные вмешательства, пожилой возраст ≥ 70 лет, ХСН) следует определить риск венозных тромбоэмболий по шкале PADUА или по модели оценки риска IMPROVE, затем оценить риск кровотечений согласно шкале IMPROVE.
При совместном применении с АКТ и АСК оценить риск кровотечений[75-77,89].
 
Шкала оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений у госпитализированных нехирургических пациентов Padua

Примечание: при сумме баллов ³ 4 риск венозных тромбоэмболических осложнений считается высоким и показана их профилактика антикоагулянтами.
 
Модель оценки риска IMPROVE 

0-1–низкий риск = нет необходимости в профилактике
2 и больше= высокий риск требуется профилактика
 
Модель оценки риска кровотечения   IMPROVE


7) У пациентов, которые принимали ПОАК до госпитализации и профилактическую дозу НМГ в стационаре отмечается низкая частота ТЭЛА [23]. ПОАК являются более удобными для применения в амбулаторной практике у пациентов с COVID-19 по сравнению с применением антагонистов витамина К (АВК) [24].

8) ПОАК следует назначать после оценки риска развития тромбозов согласно шкале PADUA, общего анализа крови (показатели гемоглобина, тромбоцитов) и по показаниям - Д-димер, креатинин, оценки рСКФ или клиренса креатинина (КК), уровня билирубина, ферментов печени и оценки риска кровотечения (шкала IMPROVE). В случае наличия результата рСКФ следует разделить данный показатель рСКФ на 10, полученная цифра будет показывать через сколько месяцев (3-6 мес) следует повторять обследование. Если пациент укладывается в эти промежутки времени возможно проведение биохимических анализов несколько позже и допустить применение ПОАК. В таких случаях врач ПМСП может ограничиться результатами ОАК, Д-димера и по показаниям проводится анализ печеночных проб (АЛТ, АСТ, билирубин).
Рекомендуемые схемы лечения ПОАКв минимальной дозе для лиц без сопутствующих (коморбидных) заболеваний:

• Апиксабан* 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней

• Дабигатрана этексилат * 110 мг х 2 раза в сутки 10 дней

• Ривароксабан* 10 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней.

• пациентам, перенесшим заболевание тяжелой или критической степени COVID-19, а так же с факторами риска по развитию ВТЭ (гиподинамичные, на постельном режиме, с ИМТ> 30, при наличии ВТЭ в анамнезе, активом раке) рекомендуется тромбопрофилактика парентеральными антикоагулянтами НМГ (надропарином и эноксапарином), фондапаринуксом (при уровне тромбоцитов <100 000, при непереносимости НМГ), НФГ (при отсутствии НМГ или противопоказаниях к НМГ) после выписки в течение 10 дней [33,34].

• нормализация температуры более 3 дней без приема жаропонижающих препаратов;
• регресс симптомов интоксикации (слабости, головных болей, миалгии и др.);
• регресс респираторных симптомов (болей в горле, кашля и др.);
• купирование осложнений

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [4-5,11-16,19-21, 35,36,39,40,43-54, 57-69,80-92,94,96,104-107]

1. Диета, сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, микроэлементов с учетом сопутствующей патологии.
2. Ранняя реабилитация (щадящая дыхательная гимнастика) пациентам проводится в соответствии с Приложением 8.
3. Применение массажа ручного и вибро- в острой стадии противопоказано!

• Ремдесивир*200 мг в/в в 1-й день, затем 100 мг в/в ежедневно, всего 5 дней.

• признаки полиорганной недостаточности;
• печеночная недостаточность;
• снижение СКФ менее 30мл/мин на 1,73 м^{2 ;}
• ХСН со сниженной фракцией выброса ниже 40%;
• ИВЛ;
• ЭКМО;
• известная гиперчувствительность к препарату или его компонентам;
• повышение трансаминаз более 5 ВГН.

• Возраст 65 лет и старше;
• Ожирение (ИМТ 25 и более);
• Сердечно-сосудистые заболевания, в том числе АГ;
• Хронические заболевания легких, в том числе ХОБЛ, БА, интерстициальное заболевание легких, муковисцидоз, легочная гипертензия;
• Сахарный диабет 1-го или 2-го типа;
• ХБП, в том числе с проведением диализа;
• Неврологические расстройства (например, церебральный паралич) или другие сложные с медицинской точки зрения состояния (например, генетические или метаболические синдромы и тяжелые врожденные аномалии);
• Зависимость от медицинских технологий (например, трахеостомии, гастростомии или вентиляции с положительным давлением [не связано с COVID-19]);
•  Злокачественные новообразования, трансплантация костного мозга, сердца или перенхиматозных органов органов, иммунодефициты различного генеза, ВИЧ/СПИД, серповидно-клеточная анемия, талассемия, а также длительное применение препаратов, ослабляющих иммунитет;
• Отсутствие, либо неполная вакцинация от COVID-19.

1. Терапия комбинацией моноклональных нейтрализующих антител назначается пациенту только при подписании информированного согласия лично или его законным представителем.
2. Противопоказания: повышенная чувствительность к касиривимабу или имдевимабу или к любому из вспомогательных веществ.
3. Применение у пожилых пациентов: пациентам в возрасте 65 лет и старше коррекция дозы не требуется.
4. Пациенты с нарушением функции почек: пациентам с нарушением функции почек коррекция дозы не рекомендуется.
5. Пациенты с нарушением функции печени: фармакокинетика казиривимаба и имдевимаба у пациентов с нарушением функции печени не оценивалась.

• Пожилой возраст (65 лет и старше).
• Ожирение или избыточный вес.
• Индекс массы тела (ИМТ) более 25 кг/м^2.
• Если возраст от 12 до 17 лет, ИМТ больше или равен 85-му процентилю для возраста и пола на основе диаграмм роста CDC.
• Беременность.
• Хроническое заболевание почек.
• Сахарный диабет.
• Иммуносупрессивное заболевание или получение иммуносупрессивной терапии
• Сердечно-сосудистые заболевания (включая врожденный порок сердца) или артериальная гипертензия.
• Хроническое заболевание легких (например, хроническая обструктивная болезнь легких, астма средней и тяжелой степени, интерстициальное заболевание легких, кистозный фиброз, легочная гипертензия).
• Серповидно-клеточная анемия.
• Нарушение развития нервной системы (например, церебральный паралич) или другие состояния, усложняющие лечение (например, генетические или метаболические синдромы, тяжелые врожденные аномалии).
• Медицинская технологическая зависимость (например, трахеостомия, гастростомия, вентиляция с положительным давлением, не связанная с COVID-19).

Показания для экстренной госпитализации:

• среднетяжелая степень заболевания у пациента с наличием факторов риска тяжелого течения;
• тяжелая степень заболевания;
• крайне тяжелая/критическая степень тяжести (ОРДС, сепсис, септический шок и др.);

• лихорадка 38С и выше в течение 3 дней, устойчивая к жаропонижающим препаратам;

• ЧДД>24 в 1 минуту/одышка нарастающего характера, при обычных бытовых нагрузках, разговоре/снижение SpO2 <93%;

• лица с факторами риска (возраст старше 60 лет, СД, АГ и др.) при средней степени тяжести (ЧДД 20-24 в 1 мин, SpO2  - 93-95%, КТ 1-2 при наличии);

• КТ3-КТ4.