Коронавирусная инфекция CОVID-19 у взрослых

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2021 (Казахстан)

Коронавирус COVID-19, вирус идентифицирован (U07.1), Коронавирус COVID-19, вирус не идентифицирован (U07.2), Личный анамнез COVID-19 неуточненный (U08.9), Мультисистемный воспалительный синдром, связанный с COVID-19 неуточненный (U10.9)
Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» ноября 2021 года
Протокол №151

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 
КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ CОVID-19 У ВЗРОСЛЫХ

Код(ы) МКБ-10:
Код МКБ-10
U07.1 Коронавирусная инфекция CОVID-19  (Вирус идентифицирован) 
U07.2 Коронавирусная инфекция CОVID-19 (Вирус не идентифицирован)
U08.9 Личный анамнез COVID-19 неуточненный
Этот необязательный код используется для записи более раннего эпизода подтвержденого или вероятного COVID-19, который влияет на состояние здоровья человека, и человек больше не болеет COVID-19. Этот код не следует использовать для составления первичных таблиц смертности.
U10.9 Мультисистемный воспалительный синдром, связанный с COVID-19,
неуточненный
Имеющий связь по времени с COVID-19:
  • цитокиновый шторм;
  • синдром Кавасаки;
  • мультисистемный воспалительный синдром у детей (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children, MIS-C);
  • детский воспалительный мультисистемный синдром (Paediatric Inflammatory Multisystem Syndrome, PIMS);
  • Исключено: слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [Кавасаки] (M30.3).
Код U07.1 соответствует стандартному определению подтвержденного случая, код U07.2 – вероятного случая Коронавирусной инфекции COVID-19.
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2020 год
1 редакция–1 апреля 2021 года;
2 редакция – 15 июля 2021 года;
3 редакция – 5 августа 2021 года.
4 редакция – 19 ноября 2021 года.

Пользователи протокола: врачи всех специальностей и организаторы здравоохранения.
 
Категория пациентов: взрослые.

Коронавирусная инфекция(COVID-19) – острое инфекционное заболевание, вызываемое SARS CoV-2 с аэрозольно-капельным и контактно-бытовым механизмом передачи.
Патогенетически COVID-19 характеризуется виремией, локальным и системным иммуновоспалительным процессом, эндотелиопатией, гиперактивностью коагуляционного каскада, что может привести к развитию микро-макротромбозов и гипоксии. Клинически протекает от бессимптомных до манифестных форм с интоксикацией, лихорадкой, преимущественным поражением легких и внелегочными поражениями разных органов и систем (эндотелия сосудов, сердца, почек, печени, поджелудочной железы, кишечника, предстательной железы, центральной и периферической нервной систем) с высоким риском развития осложнений (ОРДС, ОДН, ТЭЛА, сепсис, шок, СПОН, ОСН).
Симптомы могут быть устойчивыми и у некоторых пациентов сохраняются более 4 недель (продолжающаяся симптоматическая (подострая) коронавирусная инфекция COVID-19) и  12 недель (состояние после COVID-19- постковидный синдром).

Вирусное поражение легких, вызываемое SARS CoV-2 принято трактовать специфической «COVID-19-ассоциированной пневмонией» (сокр. COVID-19-пневмония).
Выраженность и тяжесть клинических проявлений COVID-19 зависит от свойств вируса (вид штамма, инфицирующей дозы вируса) с одной стороны и индивидуальных особенностей макроорганизма с другой (раса, возраст, пол, сила иммунного ответа, наличие сопутствующих заболеваний-факторов риска и др.,
[88, 90].

Мультисистемный воспалительный синдром у взрослых (МВС, MIS-Multisystem Inflammatory Syndrome in Aduits)[6,7,17, 92] – редкое проявление  инфекции SARS-CoV-2   у взрослых МВС протекает с сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, дерматологическими и неврологическими симптомами, в том числе и без тяжелых респираторных проявлений, подтверждением которого могут служить положительные результаты ПЦР на SARS-CoV-2 или тестов на антитела, указывающих на недавнее заболевание. У некоторых пациентов возможны стойкие проявления вне ВДП, так как   SARS-CoV-2 был обнаружен во многих органах, таких как сердце, печень, мозг, почки и желудочно-кишечный тракт.  Дополнительные предполагаемые механизмы внелегочной дисфункции при COVID-19 включают повреждение эндотелия и тромбовоспаление, нарушение регуляции иммунных ответов и   ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. У пациентов с атипичными или поздними проявлениями инфекции SARS-CoV-2, включая МВС, положительные результаты обнаружения антител могут иметь решающее значение при постановке COVID-19-ассоциированного состояния. Использование панели лабораторных тестов для диагностики воспаления, гиперкоагуляции и повреждения органов (СРБ, ферритин, D-димер, сердечные ферменты, ферменты печени и креатинин) могут помочь в раннем выявлении и лечении МВС.
Интервал между инфицированием и развитием МВС не до конца ясен. Исследования свидетельствуют либо о проявлении острой инфекции, либо о продолжении подострого течения. Клинические проявления МВС могут развиться через 2–5 недель после манифестной формы COVID-19. Отмечаются отдельные случаи без предшествующих респираторных симптомов, что затрудняет определение даты первоначального заражения.

Решение по установлению МВС- В принимается консилиумом.

Вторичное инфицирование – это повторное заболевание выздоровевших после перенесенного лабораторно подтвержденного (методом от-ПЦР) COVID-19 у  лиц, контактировавших с источником инфекции  [37-42]. На данный момент случаи вторичного инфицирования (реинфекция) являются редкими. Необходима дополнительная доказательная база для формирования определения случая, а также улучшения понимания феномена реинфекция SARSCoV. Вторичное инфицирование (повторное заражение) верифицируется при положительной ПЦР диагностике не менее, чем через 12 недель после перенесенного COVID-19 и нормализации клинико-лабораторных и рентгенологических/КТ показателей, при наличии иммуноглобулинов IgG, после проведенного тщательного эпидемиологического расследования, устанавливается решением консилиума и указывается в формулировке диагноза.
В широкомасштабных исследованиях, проведенных в Великобритании, США и Дании установлено, что инфекция SARSCoVв анамнезе обеспечила 80-90% защиту от реинфекции продолжительностью до 7 - ми месяцев (максимальное время наблюдения в данных исследованиях), и до 94% защиту от симптоматического заболевания [93].

Изоляция и тактика ведения лиц со вторичным инфицированием проводится в соответствии с ПГГСВ и настоящим клиническим протоколом

Периоды инфекционного процесса при COVID-19* (составлены разработчиками настоящего протокола)
 
Периоды
****		 Инкубационный  период Начальный (гриппоподобный) Разгар болезни Период
Реконвалесценции/период исходов
Ранняя легочная фаза Поздняя легочная фаза
Уровень оказания медицинской помощи - Амбулаторный Амбулаторный/стационарный (отделение/ПИТ/ОРИТ) Стационарный (отделение/ОРИТ) Амбулаторный/реабилитация
Продолжительность** 2-14 дней 1-7 дни болезни 8-14 дни болезни 15-28 дни болезни От 14 дней до 3-6 мес. и более
Ведущий патогенетический механизм
***		 Репликация вируса Репликация вируса.
Локальный воспалительный процесс в ВДП.
Начало виремии.
 		 Виремия (генерализация)
Поражение легких.
Иммуно-воспалительный синдром
Продукция цитокинов
 		 Системный воспалительный процесс.
Тромбоваскулярный синдром
Цитокиновый шторм.
Осложнения.
 		 Формирование исходов:
1. Активация репаративных
процессов.
Формирование иммунитета
  1. Затяжное течение (долгий ковид)
  2. Постковидное состояние
  3. Летальный исход
 
Органы-мишени ВДП
ЖКТ		 ВДП, ЖКТ Легкие. Сосуды (эндотелий).
 		 Легкие. Сосуды.
Системность (сердце, почки, печень, ЦНС, поджелудочная железа, предстательная железа и др.)		 Остаточные изменения в легких и др. органах
Клинические проявления Нет лихорадка,
слабость, потливость,
ломота в теле, миалгия, головная боль,
боли и першение в горле,
потеря
обоняния и вкуса
диарея, тошнота, рвота и др.		 кашель сухой,
потливость,
боли, жжение в груди,
одышка при физической нагрузке,
сатурация >93%,
признаки сосудистых поражений (нестабильность АД, аритмия, инсультоподобные состояния, васкулитная сыпь и др.)		 нарастание одышки,
цианоза,
сатурация <93%
кислородо-зависимость,
прогрессирование органных поражений,
возможное присоединение  вторичной бактериальной инфекции в стационаре, ИВЛ-ассоциированная пневмония.
Клиника осложнений		 астенический синдром (повышенная утомляемость, потливость, снижение толерантности к нагрузке, тревожность).
 
Возможны признаки ДН.
 
В случае летального исхода – клиника осложнений, СПОН
Лабораторные данные  
-		 лейкопения
лимфопения (незначительная)
увеличение СОЭ		 лейкопения
лимфопения (менее 15%)
тромбоцитоз/ тромбоцитопения
повышение Д-димера,  фибриногена,
маркеров воспаления в 1,5-2 раза: СРБ, ферритина, ЛДГ, IL6 и др.
 		 лейкопения/лейкоцитоз (гормоноиндуцированный),
лимфопения
(менее 10%),
Нейтрофилез,
Тромбоцитопения,
повышение Д-димера, маркеров воспаления в 3-4 и более раза: СРБ, ферритина, ЛДГ, IL6 и др.
- повышение ПКТ при бак.инфекции		 нормализация показателей крови
 
сохранение некоторых изменений в ранних сроках с тенденцией к нормализации
 
В случае летального исхода (прогрессивное ухудшение лабораторных показателей)
 
Радиологические исследования  
-
 		 Рентгенография/ КТ  не выявляют признаков поражения легких, либо изменения минимальны.
 		 Начальные изменения:  КТ 1-2 ст.
(0-50%)
Рентген: 2-х сторонняя интерстициальная инфильтрация в нижних отделах
 		 Прогрессирование:
КТ 3-4 ст.
(>50%)
Рентген: Прогрессирование  2-х сторонней инфильтрации до субтотальной  и тотальной.
Может быть плевральный выпот.		 Регрессия «матового стекла» и консолидации на КТ.
 
Формирование пневмофиброза
 
В случае летального исхода (признаки  осложнений)
Осложнения - - ОРДС
ОДН
ТЭЛА
Сепсис
Септический шок
СПОН
ОСН и др.		 -
 
Примечание:
* инфекционный процесс может оборваться на любой стадии
** продолжительность периодов может варьировать
***ведущий патогенетический механизм или сочетание синдромов
****в любом периоде заболевания могут возникнуть осложнения основного процесса и признаки обострения или декомпенсации сопутствующей патологии, что требует повышенного контроля и коррекции плана обследования.

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСК - ацетилсалициловая кислота
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
БА – бронхиальная астма
БСК – болезни системы кровообращения
ВДП   верхние дыхательные пути
ВГН – верхняя граница нормы
ГЛП - гиперлипидемия
ГИТ - гепарин-индуцированная тромбоцитопения
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
КТ – компьютерная томография
КУЗИ – компрессионное УЗИ
КЩР – кислотно-щелочное равновесие
МВС – Мультисистемный воспалительный синдром
МНО – международное нормализованное отношение
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
НИВЛ – неинвазивная искусственная вентиляция легких
НЛИ – нейтрофильно-лимфоцитарный индекс
НМГ – низкомолекулярный гепарин
НФГ – нефракционированный гепарин
ОДН – острая дыхательная недостаточность
ОКС – острый коронарный синдром
ОПП – острое повреждение почек
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
ОРЗ/ОРИ – острое респираторное заболевание/инфекция
ОРДС – острый респираторный дистресс синдром
ОСН – острая сердечная недостаточность
ПИИК   профилактика инфекций и инфекционный контроль
ПГГСВ – Постановление Главного государственного санитарного врача
ПМСП – Первичная медико-санитарная помощь
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РНК – рибонуклеиновая кислота
СД – сахарный диабет
САД – систолическое артериальное давление
СрАД – среднее артериальное давление
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СПОН – синдром полиорганной недостаточности
СИЗ – средства индивидуальной защиты
ССС – сердечно-сосудистая система
ТВ – тромбиновое время
ТОРИ – тяжелая острая респираторная инфекция
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ХБП – хоническая болезнь почек
ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация
COVID-19 – коронавирусная инфекция, впервые выявленная в 2019 г.
ТОРС короновирус/SARS CoV – ТОРС-коронавирус, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром/Severeacuterespiratorysyndromecoronavirus
SARS CoV-2 – коронавирус-2, вызывающий COVID-19 (тяжелый острый респираторный синдром /Severeacuterespiratorysyndromecoronavirus)
ЧКВ   чрезкожное коронарное вмешательство
СPAP – постоянное положительное давление в дыхательных путях
FiO2 – фракция вдыхаемого кислорода
OI – индекс оксигенации
OSI – индекс оксигенации с использованием SpO 2
PaO2 – парциальное давление кислорода
PEEP – положительное давление конца выдоха
SpO2 – сатурация кислородом
HFNO – high-flow nasal oxygenation - высокопоточная назальная оксигенация
IL-6 – интерлейкин-6

Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которой могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которой могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которой могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которой не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Классификация


Классификация: (составлена разработчиками настоящего протокола)
Без клинических проявлений Бессимптомная форма (положительный результат ПЦР РНК SARSCoV-2, отсутствие жалоб, клинических симптомов).
Клинические варианты Поражения верхних дыхательных путей (ринит, фарингит)
Поражения нижних дыхательных путей (COVID-ассоциированная пневмония)
Внелегочные COVID-ассоциированные поражения (гастроэнтерит, нефрит, гепатит, миокардит, неврит обонятельного нерва, неврит слухового нерва,  менингит, энцефалит, энцефалопатия, полинейропатия и др.)
По степени тяжести -легкая степень
-среднетяжелая степень
-тяжелая степень
-крайне тяжелая/критическая степень  (ОРДС, ОДН, шок, СПОН и др.)
По распространенности процесса по данным КТ
(при наличии)		 КТ-1 (< 25% объема)
КТ-2 (25-50% объема)
КТ-3 (50-75% объема)
КТ-4 (>75% объема)
Рентген/признаки (при отсутствии КТ) Односторонний/Двухсторонний процесс (с указанием доли)
Двухсторонний субтотальный/тотальный процесс
По течению - сверхострое (ОРДС, шок) (до 10 дней)
- острое (до 1 мес.)
- подострое  (от 4 до12 недель)
- постковидный синдром (свыше 12 нед)
Осложнения - ОРДС
- ОДН
- Сепсис
- Септический шок
- СПОН
- ТЭЛА
- ОНМК
- ОИМ
- ОСН
- Нарушения ритма сердца
- Миокардиты, перикардиты
- Инфаркт миокарда при отсутствии обструктивного поражения коронарных артерий
- Синдром Такацуба [92]
По срокам развития - первичное заболевание
- повторное забоевание
Примечание:
- отсутствие жалоб не исключает наличие патологических изменений в легких при визуализации (рентгенография/КТ органов грудной клетки).
 
Пример формулировки диагноза:
U07.1Коронавирусная инфекция COVID-19 легкой степени тяжести Подтвержденный случай. Фарингит, острое течение (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка положительный, дата).
 
U07.1Коронавирусная инфекция COVID-19 средней степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARSCoV-2 назофарингиального мазка положительный, дата). COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2
 
U07.1Коронавирусная инфекция COVID-19 тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка положительный, дата), затяжное течение. COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-4. Осложнение: ОРДС 2 ст. ДН 3 ст.
 
U07.1Коронавирусная инфекция COVID-19 тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка, мокроты положительный, дата), затяжное течение. COVID-19-ассоциированная пневмония. КТ-3.  Внелегочные проявления: энцефалопатия. Осложнение: ОРДС. ДН3 ст. Сепсис. Септический шок 2 ст. СПОН. Сопутствующий диагноз: АГ3 ст., риск 4, ХСН ФК4, СД 2 типа, ожирение 2 ст.
 
U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка, бронхоальвеолярного лаважа положительный, дата), острое течение. COVID-19- ассоциированная пневмония. КТ-4. Осложнение: ОРДС 3 ст.. ДН 3 ст.
U10.9 Мультисистемный воспалительный синдром, связанный с COVID-19,
цитокиновый шторм.
 
U07.2 Коронавирусная инфекция CОVID-19 тяжелой степени тяжести (Вирус не идентифицирован). COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2.  Осложнение: ДН 2 ст.
 
U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 средней степени тяжести. Повторное заболевание (вторичное инфицирование). Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка, положительный,  дата, ИФА IgG дата, первичное заболевание ПЦР положительный, дата). COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2. Осложнение: ДН 2 ст.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [8-16, 18-19, 64,65]

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

Инкубационный период - 2-14 дней (в среднем до 5-7 дней);
  • повышение температуры тела (или без повышения температуры);
  • общая слабость, недомогание;
  • головная боль;
  • потливость (может быть выраженная);
  • потеря аппетита;
  • изменение психического статуса: беспокойное поведение (ажитация) или апатия;
  • боли в мышцах, костях и суставах, ломота в теле (иногда интенсивные);
  • кашель (редкий сухой или с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, может быть мучительным, приступообразным);
  • першение и боли в горле при глотании;
  • заложенность носа, ринит;
  • конъюнктивит (редко);
  • боли в грудной клетке, ощущение нехватки воздуха;
  • аносмия (потеря обоняния);
  • агевзия (потеря вкуса);
  • звон в ушах, нарушения слуха
  • тошнота, рвота
  • икота;
  • абдоминальные боли
  • диарея, слабость сфинктеров;
  • сыпь (требуется уточнение причины).
 
При тяжелом течении:
  • одышка (на момент осмотра или в динамике заболевания);
  • затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха;
  • учащенное сердцебиение;
  • тошнота, рвота (редко);
  • упорная головная боль;
  • боли в животе;
  • боли в области сердца;
  • головокружение;
  • задержка мочи;
  • периферический коллапс;
  • ОСН;
  • тромбозы сосудов нижних конечностей

Особенности течения COVID-19 у лиц пожилого и старческого возраста[11,19]:
  • атипичная картина заболевания без лихорадки, кашля, одышки (связанная с ослабленным иммунитетом);
  • общая слабость;
  • снижение концентрации внимания и физической активности;
  • потеря аппетита;
  • изменение психического статуса (делирий, бред и др.)
  • тахикардия;
  • снижение АД;
  • падения;
  • диарея;
  • сильные боли в животе;
  • конъюнктивит;

Симптомы COVID-19 у пожилых могут быть легкими и не соответствовать тяжести заболевания и серьезности прогноза.

Факторы риска тяжелого и осложненного течения у взрослых:
  • Возраст старше 60 лет (риск возрастает с возрастом);
  • Сопутствующие БСК (артериальная гипертония, ИБС, ХСН);
  • Цереброваскулярные заболевания;
  • Сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, БА, фиброзные изменения в легких);
  • Эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение);
  • Иммунодефицитные состояния;
  • Другие тяжелые хронические заболевания (ХБП и др.);
  • Курение.
 
Стандартное определение случая COVID-19 (с учетом рекомендации ВОЗ, 16.12.2020 г.)[12]:  
 
1.		 Предполагаемый  случай COVID-19   A) Пациент с любым ОРЗ с наличием в эпидемиологическом анамнезе контакта с подтвержденным или вероятным случаем COVID-19;
 Пациент с любой ОРИ, имеющий кашель И резкое повышение температурыж ИЛИ   возникновение любых трех или более следующих признаков: лихорадка, кашель, общая  слабость/утомляемость, головная боль, миалгия, боль в горле, ринит, одышка, анорексия/тошнота/ рвота, диарея,  спутанность сознания;
 
И имеющий следующие эпидемиологические критерии:
 
  пациент, получавший лечение в медицинской организации в течение последних 14 дней, где был зарегистрирован случай COVID-19;
-   участие в оказании услуг здравоохранения,  в том числе в стационарных и амбулаторных условиях в течение 14 дней до появления симптомов.
В) Наличие тяжелого острого респираторного заболевания (ТОРИ: острая респираторная инфекция с лихорадкой в анамнезе или температурой ≥ 38°C, кашлем, с дебютом заболевания в течение последних 10 дней, требующая госпитализации)
С) Положительный результат экспресс-теста на определение антигенов вируса SARS-CoV-2 при отсутствии симптомов и эпидемиологических критериев
2. Вероятный случай COVID-19    
 		 А) Соответствие указанным выше клиническим критериям И наличие контакта с лицом с вероятной или подтвержденной инфекцией или эпидемиологическим кластером случаев COVID-19
Пациент, который соответствует критериям  предполагаемого случая, а также:.
Типичные результаты визуализирующих методов исследования органов грудной клетки, указывающие на COVID-19, включают следующее (Manna 2020):
•          рентгенография ОГК: туманные затемнения, часто округлой морфологии, с периферическим и нижним распределением по легким;
•          КТ ОГК: множественные двусторонние затемнения по типу «матового стекла», часто округлой морфологии, с периферическим и нижним распределением по легким;
•          УЗИ легких: утолщенные плевральные линии, В-линии (многоочаговые, изолированные или сливающиеся), консолидированные паттерны с симптомом воздушной бронхографии или без него.
В) Летальный исход с неустановленной причиной у взрослого пациента с предшествовавшим респираторным дистресс-синдромом и находившегося в контакте с лицом с вероятной или подтвержденной инфекцией или эпидемиологическим кластером случаев COVID-19;
С) человек с недавним появлением аносмии (потери обоняния) или агевзии (потери вкуса) при отсутствии какой-либо другой выявленной причины.
3. Подтвержденный случай COVID-19
 		 Лабораторное подтверждение коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 методом ОТ-ПЦР, независимо от клинических признаков и симптомов.
В) Положительный результат экспресс-теста на определение антигенов вируса SARS-CoV-2, А ТАКЖЕ признаки соответствия определению вероятного случая или критериям А ИЛИ В предполагаемого случая,  в случае отсутствия доступа к ПЦР
С) Бессимптомный пациент с положительным результатом экспресс-теста на определение антигенов вируса SARS-CoV-2 и наличием в анамнезе контактов с лицом с вероятной или подтвержденной инфекцией, в случае отсутствия доступа к ПЦР
 
Физикальное обследование:
  • оценка уровня сознания;
  • оценка менингеальных симптомов;
  • осмотр кожных покровов;
  • пальпация лимфатических узлов, живота, печени, селезенки
  • оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей;(гиперемия задней стенки глотки, конъюнктив);
  • термометрия (предпочтительна бесконтактная);
  • измерение АД, ЧСС, ЧДД;
  • пульсоксиметрия в покое и при нагрузке (в динамике).

Критерии степени тяжести COVID-19 [13,14].
Критерии тяжести COVID-19 Легкая степень
(легкая  степень заболевания, ВОЗ)		 Среднетяжелая степень (заболевания средней тяжести, ВОЗ) Тяжелая степень
(тяжелое заболевание, ВОЗ)		 Крайне тяжелая/критическая степень (Критическое заболевание, ВОЗ)
Температура тела нормальная или субфебрильная, может быть фебрильная повышение  температуры  тела (чаще фебрильная) повышение температуры тела   (субфебрильная, фебрильная, реже - нормальная) повышение температуры тела   (субфебрильная, фебрильная, реже - нормальная)
Одышка нет затруднения дыхания одышка при нагрузках одышка при незначительной нагрузке, разговоре, в покое одышка в покое
ЧДД <20 в мин. 20-22 в мин. 23-30 в мин.   >30 в мин.
  SpO2 в покое > 95 %  90- 95% <90% < 90 %  
Рентген/КТ легких (при наличии)
(картина не всегда совпадает с клиникой) 		отсутствие изменений 1.Рентген - туманные затемнения, часто округлой морфологии, с периферическим и нижним распределением по легким;
2.КТ 1-2 объем поражения легких до 50%)		 1. Рентген-признаки двухстороннего  вирусного поражения легких 2.КТ 3-4   объем поражения легких>50% 1. Рентген-признаки значительного двухстороннего вирусного поражения легких 2. КТ 4   объем поражения легких 75-100%
Фоновые заболевания (СД, АГ, ИБС, ХБП и др.) как правило, отсутствуют или компенсированные имеются, но без признаков декомпенсации или обострения имеются в большинстве случаев, коморбидность
Часто обострение фоновых заболеваний		 полиорганная недостаточность,   декомпенсация фоновых состояний
ЧСС
(соотносить с температурой тела)		 60-80 уд. в мин. 80-100 уд. в мин.  100-120 уд. в мин. более 120 уд. в мин.
Могут быть  нарушения ритма и  проводимости
Показатели ОАК
 		 содержание лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов в пределах референсных значений незначительная лимфопения (более 15%) лейкопения/лейкоцитоз, лимфопения (менее 10 %)  лейкопения/лейкоцитоз,
выраженная лимфопения, тромбоцитопения, анемия.
Маркеры воспаления (СРБ, ферритин, ИЛ-6, ЛДГ) Повышены незначительно Повышены умеренно Повышены значительно Показатели могут варьировать
Примечание: определяющими критериями тяжести являются выраженность интоксикации, гипоксемии, наличие /отсутствие пневмонии, ДН и др.осложнений.

Критерии степени тяжести COVID-19 (Рекомендации ВОЗ, 2020г) [13,14,16]:
Легкое течение COVID-19 без признаков вирусной пневмонии или гипоксии В большинстве случаев наблюдаются такие симптомы, как повышение температуры тела (83–99%), кашель (59–82%), общая слабость (44–70%), потеря аппетита (40–84%), боль в мышцах (11–35%). Имеются сообщения и о других неспецифических симптомах, таких как боль в горле, заложенность носа, головная боль, диарея, тошнота и рвота, потеря обоняния (аносмия) или вкуса (агевзия), предшествующих появлению респираторных симптомов.
Среднетяжелое течение заболевания Пневмония Подросток или взрослый с клиническими признаками пневмонии (лихорадка, кашель, затрудненное и учащенное дыхание), но без признаков тяжелой пневмонии, включая SpO2 ≥ 90% при дыхании комнатным воздухом.
Диагноз можно ставить на основании клинических признаков, однако может быть полезным применение методов визуализации, таких как рентгенография, КТ или УЗИ грудной клетки, которые помогут в постановке диагноза и выявлении или исключении легочных осложнений.
Тяжелое течение заболевания Тяжелая пневмония Подросток или взрослый с клиническими симптомами пневмонии (лихорадка, кашель, затрудненное и учащенное дыхание) плюс хотя бы один из следующих признаков: частота дыхания ≥ 30 вдохов/мин; тяжелый респираторный дистресс; SpO2 < 90% при дыхании комнатным воздухом.
Диагноз можно ставить на основании клинических признаков, однако может быть полезным применение методов визуализации, таких как рентгенография, КТ или УЗИ грудной клетки, которые помогут в постановке диагноза и выявлении или исключении легочных осложнений
Критическое состояние Острый Респираторный Дистресс Синдром (ОРДС) Начало: в течение 1 недели с момента выявления клинической патологии (пневмонии) или возникновения новых, либо усугубления имевшихся ранее респираторных симптомов.
Исследование органов грудной клетки с помощью методов визуализации (рентгенография, компьютерная томография или УЗИ легких): двусторонние затемнения, которые нельзя полностью объяснить наличием объемной перегрузки, ателектаза всего легкого или его долей или узелковых образований.
Происхождение легочных инфильтратов: дыхательная недостаточность, которую нельзя полностью объяснить сердечной недостаточностью или гиперволемией. При отсутствии факторов риска требуется объективная оценка (например, эхокардиография), чтобы исключить гидростатическую причину инфильтратов/отека.
Нарушение оксигенации у взрослых:
• ОРДС легкой степени: 200 мм рт. ст. <PaO2/FiO2a ≤ 300 ммрт. ст. (с PEEP или CPAP ≥ 5 см H2O).
• ОРДС средней степени: 100 мм рт. ст. < PaO2/FiO2 ≤ 200 мм рт. ст. (с PEEP ≥ 5 см H2O).
• ОРДС тяжелой степени: PaO2/FiO2 ≤ 100 мм рт. ст. (с PEEP ≥ 5 см H2O).
Критическое состояние Сепсис Взрослые: острая жизнеугрожающая полиорганная недостаточность (дисфункция органов), вызванная неуправляемым ответом организма на подозреваемую или подтвержденную инфекцию. Признаки дисфункции органов включают в себя: изменение психического состояния, затрудненное или учащенное дыхание, недостаточное насыщение крови кислородом, снижение диуреза, учащенное сердцебиение, слабый пульс, холодные конечности или низкое артериальное давление, кожная сыпь, лабораторные признаки коагулопатии, тромбоцитопении, ацидоза, а также высокий уровень лактата в крови или гипербилирубинемия.
Септический шок Взрослые: стойкая гипотония, сохраняющаяся несмотря на восполнение объема циркулирующей крови и требующая применения вазопрессорных препаратов для поддержания СрАД на уровне ≥ 65 мм рт. ст. и сывороточного лактата > 2 ммоль/л.
 
Лабораторные исследования

Специфические методы исследования:
  • Детекция РНК SARS CoV-2 методом ОТ- ПЦР.
Материалами для обнаружения SARS CoV-2 являются проба отделяемого из зева и носоглотки, эндотрахеальный, носоглоточный аспират, назальный смыв, мокрота (в случае, если пациент продуцирует мокроту), бронхоальвеолярный лаваж. Отбор проб биоматериала осуществляется медицинским работником организации здравоохранения (санитарно-эпидемиологической службы, сотрудников ПМСП, стационаров) с соблюдением требований ПИИК. Образцы мазков забираются по месту нахождения тестируемого (на дому, в медицинской организации, провизорном и карантинном стационарах, по месту работы) с помощью стерильного тампона с искусственным аппликатором из синтетического материала (например: полиэстер или дакрон) на пластиковом стержне. От одного пациента необходимо осуществить забор из зева и носоглотки (2 тампона) в одну пробирку с вирусной транспортной средой. До момента транспортировки, взятые образцы необходимо хранить в холодильнике, при температурном режиме от 2 до 4 С.
Примечание: При поступлении в стационар лиц с положительным результатом ПЦР РНК SARS CoV-2 повторное ПЦР-исследование не проводится. Контрольное ПЦР-исследование проводится перед выпиской из стационара только по показаниям (при переводе в профильный стационар).
В случае отрицательного результата ПЦР мазка из носоглотки и зева и при наличии характерной для COVID-19 рентгенологической/КТ картины в легких, возможно повторное проведение ПЦР из верхних дыхательных путей (минимум через 24 часа), а при его повторном отрицательном результате - проведение ПЦР образца из нижних дыхательных путей (мокроты), эндотрахеального аспирата (если пациент интубирован) или образца бронхоальвеолярного лаважа (в случае, если бронхоскопия  показана только по другим причинам, не связанным с забором образца для проведения ПЦР тестирования). Если у пациента нет мокроты, то стимулировать ее не рекомендуется в связи с риском образования аэрозоля.

•        Обнаружение антигенов вируса SARS CoV2 методом иммунохроматографического анализа для экспресс диагностики [95] согласно Постановлению главного государственного санитарного врача №38 от 2 сентября 2021года (в случае отсутствия доступа к ПЦР).

Лабораторные исследования:

Общеклинические методы исследования:
  • общий анализ крови с определением абсолютного и относительного количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита (гемоконцентрация), лейкоцитов, тромбоцитов, показателей лейкоцитарной формулы (чем тяжелее течение, тем выраженнее изменения): лейкопения, лимфопения, анэозинофилия; тромбоцитопения, при присоединении или активации бактериальной флоры: лейкоцитоз, «сдвиг формулы влево», повышение СОЭ; следует учесть, что лейкоцитоз/нейтрофилез может быть гормоноиндуцированным (требуется уточнение причины)
  • общий анализ мочи: альбуминурия, лейкоцитурия, гемоглобинурия (COVID-ассоциированный нефрит), определение кетоновых тел;

Биохимические методы исследования:
  • определение глюкозы, электролитов (К+,Na+,Mg ++,Ca++), АЛТ, АСТ, билирубина (повышение - COVID-ассоциированный гепатит, ЛИПП, сопутствующая патология печени, развитие осложнений);
  • определение общего белка и альбумина (снижение при вирусном и сопутствующем поражении печени, развитие осложнений);
  • мочевина и креатинин (повышение - вирусное поражение почек, сопутствующая патология почек, развитие осложнений);
  • глюкоза (повышение - вирусное поражение поджелудочной железы, сопутствующая патология);
  • исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови: (уровень СРБ коррелирует с тяжестью воспалительного процесса, с распространенностью воспалительной инфильтрации в легких;
  • коагулограмма с определением ПВ, МНО, АЧТВ, фибриногена - для оценки состояния системы гемостаза (повышение содержания фибриногена может коррелировать с выраженностью воспалительного процесса).

Определение биомаркеров:
  • Д-димер - для оценки активности коагуляционной и фибринолитической систем не только в процессе тромбоза, а также при различных инфекционных и онкологических заболеваниях и беременности. При низком уровне Д-димера можно исключить диагноз ТГВ, однако повышение уровня Д-димера не позволяет подтвердить наличие  тромбоза в организме, но  может отражать степень тяжести воспалительного процесса либо коррелировать с негативным прогнозом.
  • Прокальцитонин - для дифференциальной диагностики с бактериальной инфекцией и диагностики сепсиса (повышается);
 
Инструментальные методы исследования:
  • пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности, выраженности гипоксемии. Необходимо проводить измерение в динамике и записывать параметры сатурации не только в покое, но и при нагрузке (ходьба по комнате).
 
Мониторинг SрO2 в стационаре (рекомендации ВОЗ):
Параметры SрO2 Рекомендуемая частота исследования SрO2 в стационаре Действия персонала
>93% (без O2-терапии) Измерение не реже 2-х  раз в сутки утром и вечером (по возможности) Оценка по ABCDE* Продолжить наблюдение
93-90% (без O2-терапии) Измерение не реже 4-х раз в сутки Оценка по ABCDE*
Восстановление проходимости дыхательных путей. Назначить кислородотерапию при снижении <93%.
<90% без О2 или
< 93% при кислородотерапии
 		 Рекомендуется использование прикроватного монитора с регулярным измерением сатурации Назначить кислородотерапию.
Провести исследование КЩС.
Оценка по ABCDE
Восстановление проходимости дыхательных путей. НИВЛ по показаниям
Примечание:*- ABCDE алгоритмы – в методическом пособии  «Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции [16]

  • рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях проводится лицам с предполагаемым/вероятным/подтвержденным случаем COVID-19 при наличии следующих симптомов (интенсивный кашель, одышка, боли в грудной клетке, снижение сатурации). Основные рентгенологические признаки COVID-19-ассоциированной пневмонии: туманные затемнения, часто округлой морфологии, с периферическим и нижним распределением по легким, двухстороннее усиление и сгущение легочного рисунка за счет интерстициального компонента, симптом «воздушной бронхограммы»;
  • компьютерная томография органов грудной клетки (высоко информативна. Критерии диагностики: распределение инфильтрации двухстороннее полисегментарное, преимущественно периферическое, основные признаки: многочисленные уплотнения по типу «матового стекла» с участками консолидации различной формы и протяженности; дополнительные признаки: ретикулярные изменения по типу «булыжной мостовой» («crazy-paving»), расположенные к периферии.  Объем поражения <25% - КТ1, 25-50% – КТ2, 50-75% - КТ3, >75% объема – КТ4.У симптомных пациентов с COVID-19 в 56% случаев в первые 3 дня изменения при КТ исследовании легких могут отсутствовать[11]. 
 
Оценка степени поражения легких по данным компьютерной̆ томографии (КТ) [17]:


Кратность инструментальных   исследований – по показаниям, в зависимости от клинической ситуации

Консультация специалистов (преимущественно дистанционно, по показаниям):
  • консультация реаниматолога – для диагностики ОРДС и других осложнений, определения показаний перевода в ОРИТ;
  • консультация пульмонолога - для пациентов с сопутствующей патологией бронхолегочной системы;
  • консультация кардиолога – при изменениях на ЭКГ, ЭхоКГ, подозрении на острый коронарный синдром, миокардит, эндокардит, ТЭЛА, для коррекции лечения пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией,
  • консультация эндокринолога –  пациентов с сопутствующим сахарным диабетом в случае трудностей в коррекции гипергликемии;
  • консультация нефролога – при развитии вирусного поражения почек, лиц с ХБП, в том числе на гемодиализе;
  • консультация невролога – при развитии неврологических проявлений, при подозрении на ОНМК;
  • консультация фтизиатра – при подозрении на специфический процесс;
  • консультация психолога, психиатра (по показаниям) – при выраженной ажитации;
  • консультация торакального хирурга – при развитии гидроторакса, пневмоторакса, полостей в легких;
  • консультация клинического фармаколога – для рационального подбора лекарственных средств с учетом их взаимодействия.
 
Диагностический алгоритм:(схема)


Диагностический поиск
 
Дополнительные исследования:

Биохимические методы исследования:
  • лактатдегидрагеназа (повышение при тяжелом течении заболевания, поражении органов);
  • креатинфосфокиназа, тропонин (повышение при тяжелом течении заболевания, миокардите и риске коронарного события);
  • ферритин - повышение при тяжелом течении иммуновоспалительного синдрома.
  • определение антител к комплексу гепарин / PF4, функциональные тесты оценки  функции тромбоцитов на фоне гепарина при подозрении на ГИТ
 
•    Серологические методы: обнаружение антител (IgM, IgG, суммарных антител IgM /IgG).
Результаты ИФА/ИХЛ могут быть использованы для решения следующих клинических задач:
1)  для диагностических целей у пациентов с подозрительным и вероятным случаем COVID-19 при отрицательном результате ПЦР;
2) для ретроспективной диагностики COVID-19, перенесших бессимптомную, легкую форму заболевания, пневмонию (при отрицательном результате ПЦР- теста) (по показаниям);
3) для диагностики затяжного течения, МВС, постковидного синдрома.
 
Исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата проводится госпитализированным пациентам с признаками ОДН (и при SрO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии без кислородной поддержки).

Кратность лабораторных   исследований – по показаниям, в зависимости от клинической ситуации

Бактериологические методы исследования:
  • посев крови на стерильность и гемокультуру (по показаниям-при подозрении на сепсис);
  • посев мокроты, мазка из носоглотки, бронхоальвеолярного лаважа (по показаниям - при подозрении на присоединение бактериальной флоры для подбора рациональной антибиотикотерапии.

Инструментальные методы исследования:
  • электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях по показаниям.
  • эхокардиография (ЭхоКГ) показано пациентам при подозрении на миокардит, эндокардит, острую сердечную недостаточность (кардиогенный шок), инфаркт миокарда по ЭКГ, в случае увеличения уровня тропонина, признаках тампонады сердца, при желудочковой аритмии, а также проведения диф диагностики между ОРДС и ТЭЛА (по показаниям в ОРИТ). Косвенным признакам ТЭЛА относятся: увеличение размера правого желудочка (ПЖ), увеличения состояние ПЖ к левому желудочку (ЛЖ) (в норме соотношение ПЖ/ЛЖ менее 0,9), смещения межжелудочковой  перегородки (МЖП) справа в сторону ЛЖ с   изменением формы ЛЖ в виде буквы D,  оценить  присутствия симптома 60/60, симптома Mconell, показатель TAPSE, размер нижней полой вены (НПВ), снижение пика систолической скорости S у кольца трикуспидального клапана, а также обратить внимание на присутствие тромба в  правых отделах сердца. ЭхоКГ исследование нельзя проводить всем рутинно без показания.
ЭхоКГ скрининговое компрессионное УЗИ (КУЗИ) вен нижних конечностей тяжелым и критическим пациентам при поступлении в течение 7 дней, а также КУЗИ яремной и подключичной вен (особенно при длительной катетеризации) для выявления признаков тромбоза глубоких и поверхностных вен и выбора доза антикоагулянтной терапии (по показаниям в ОРИТ -  при уровне Д-димера 4 ВГН и выше);
Ультразвуковое исследование органов грудной клетки проводится у пациентов при подозрении на плеврит. [18].
 
Определение биомаркеров:
•    интерлейкин 6 – по показаниям, для диагностики иммуновоспалительного синдрома и цитокинового шторма, для определения показаний для назначения ингибиторов ИЛ-6 (значительно повышается более 5-6 ВГН и выше).

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Критерии дифференциальной диагностики COVID-19:
Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Грипп Острое начало, лихорадка, миалгии, артралгии, катаральный синдром, диарея (до 25 %), геморрагический синдром (при тяжелом течении), вирусное поражение легких,
Осложнение: ДН, ОРДС		 Обнаружение РНК вируса гриппа в ПЦР (мазок из носоглотки, мокрота, бронхоальвеолярный лаваж, если пациент на ИВЛ)
 		 Отсутствие выраженного катарального синдрома, склерита, ринореи, трахеита,
Относительный лимфоцитоз,
Отрицательный результат ПЦР РНК вируса гриппа (в диагностически сложных случаях)
Положительный результат ПЦР РНК SARS Cov-2
Метапневмовирусная инфекция Острое начало, лихорадка
Пневмония
Осложнение: ДН, ОРДС		 Обнаружение РНК метапневмовируса в ПЦР (мазок из носоглотки, бронхоальвеолярный лаваж, если пациент на ИВЛ)
 		 Отсутствие ринита
бронхита,
бронхиолита
Отрицательный результат ПЦР РНК метапневмовируса в ПЦР (в диагностически сложных случаях).
Положительный результат ПЦР РНК SARS Cov-2
Бокавирусная инфекция Острое начало,
лихорадка
Фарингит
Пневмония
Осложнение: ДН, ОРДС		 Обнаружение РНК бокавируса в ПЦР (мазок из носоглотки, бронхоальвелярный лаваж, если пациент на ИВЛ) Отсутствие бронхиолита
Отрицательный результат ПЦР РНК бокавируса (в диагностически сложных случаях).
Положительный результат ПЦР РНК SARS Cov-2
Корь, катаральный
период		 Острое начало,
Лихорадка
Катаральный синдром
 		 Обнаружение специфических антител IgM в ИФА Отсутствие выраженного катарального синдрома, склерита, коньюнктивита, с последущим этапным высыпанием, пятен Бельского-Филатова-Коплика
Отрицательный результат в ИФА на обнаружение специфических  антител IgM против вируса кори.
Положительный результат ПЦР РНК SARS Cov-2
Атипичная пневмония (микоплазменна, хламидийная, легионеллезная) Лихорадка
Катаральный синдром		 Обнаружение специфических антител IgM в ИФА Острое начало,
Отрицательный результат в ИФА на обнаружение специфических антител IgM против антигенов микоплазм, хламидий, легионелл. Положительный результат ПЦР РНК SARS Cov-2
Острые кишечные инфекции (новые штаммы COVID-19) Лихорадка, тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул Бак.посев кала на сальмонеллез
Экспресс-тест ПЦР кала на этеровирусы, ротавирусы и др. кишечные вирусы		 Отсутствие эпиданамнеза ОКИ;
Отрицательные результаты лаб. Исследований на ОКИ.
Положительный результат ПЦР РНК SARS Cov-2
Бактериальный сепсис лихорадка, СПОН, шок Бак.посев  крови, мокроты, мочи, кала, бронхоальвеолярного лаважа, ОАК, ПКТ отрицателные результаты бакпосевов, отсутствие повышения ПКТ
ТЭЛА Нарастающая одышка, тахикардия, десатурация, снижения уровня АД,
ОРДС, острая сердечная недостаточность  		 Диагностированный тромбоз глубоких вен нижних и верхних конечностей по данным УЗДГ, наличие катетерных тромбозов, высокий уровень Д-димера, Косвенные признаки ТЭЛА на эхокардиографии Отсутствия признаков тромбоза глубоких вен, нормальные показатели Д-димера (возможно у больных с дефицитом XIII-фактора), отсутствия косвенных признаков ТЭЛА на ЭхоКГ, а также на мультидетекторной КТ легочной ангиографии и вентиляцонно-перфузионной сцинтиграфии  легких
ОКС Признаки острой сердечной недостаточности,  ОРДС, наличие характерного или выраженного болевого синдрома (больше 20 минут) в грудной клетке у пациента с факторами риска  (АГ, ИБС, сахарный диабет, ожирение), подозрение на ИМ, тампонаду сердца  ЭКГ в 12 стандартных отведениях (наличие элевации или депрессии  сегмента ST, с формированием патологического зубца Q, определение высокочувствительных тропонинов, выявления зон локальной сократимости,  механического повреждения структуры сердца, Нормальная картина ЭКГ в 12 стандартных отведениях, отсутствие повышения уровня высокочувствительного тропонина,  отсутствия зон локальной сократимости сердца
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
 
 		 Острое начало, с внезапным появлением  общемозговых симптомов и острой очаговой неврологической симптоматики.
 
Общемозговые симптомы :
головная боль; 
тошнота/рвота;
головокружение;
боль в глазных яблоках, усиливающаяся при движении глаз;
чувство жара, повышенная потливость;  ощущение сердцебиения;
сухость во рту;
нарушения сознания (оглушённость, сонливость/возбуждение, возможна потеря сознания).
 
Очаговая неврологическая симптоматика:
невнятность речи (дизартрия, моторная афазия);
онемение и/или перекос половины лица;
гемианопсия;
диплопия;
гемипарез/гемиплегия;
одностороннее/ двусторонние чувствительные расстройства.
  • КТ и/или МРТ головного мозга,
  • МСКТА или МР-ангиография  для диагностики окклюзии или стеноза экстра- и (или) интракраниальных артерий головы и решения вопроса о проведении механической тромбоэкстракции;
  • КТ венография и/или МР- венография по показаниям, при наличии подозрений инсульта в венозной системе головного мозга.
 		 Отсутствие признаков ОНМК на КТ и/или МРТ головного мозга
Болезнь Кавасаки (для МВС) Лихорадка, сыпь, артралгия, миалгия, СПОН Положительный результат ПЦР РНК SARS Cov-2, ИФА,ИХЛ отрицательный результат ПЦР РНК SARS Cov-2, ИФА,ИХЛ
 
Дифференциальная диагностика пневмоний вирусной и бактериальной этиологии:
Критерий Первичная вирусная пневмония Вирусно-бактериальная пневмония Вторичная бактериальная пневмония
Патогенез Репликация вируса, виремия,
пневмотропность, ангиотропность вируса, проникновение в альвеолы, утолщение межальвеолярных перегородок
Эндотелиопатия,
Тромбогенность (COVID-19)		 обострение хронических  очагов инфекции (чаще пневмококки, стафилококки) на фоне вирусной пневмонии развитие иммунодефицита, суперинфицирование бактериальной флорой или
обострение хронических  очагов инфекции (грам «-«   флора) на фоне разрешения вирусной пневмонии
Сроки развития в течение первых 36-72 часов болезни
При COVID-19 – 2-я-3-я неделя		 конец первой и начала второй недели болезни вторая неделя болезни
Лихорадка одноволновая одноволновая длительная или двухволновая с ознобом двухволновая с ознобом
Кашель сухой непродуктивный кашель (примесь крови при гриппе) продуктивный кашель с трудно отделяемой мокротой
(чаще слизистый характер с примесью гнойной)		 кашель со слизисто-гнойной,  гнойной мокротой
Плевральные боли Редко
(При COVID-19 возможны)		 часто часто
Аускультативно жесткое дыхание Появление хрипов на фоне жесткого или ослабленного дыхания Бронхиальное или ослабленное везикулярное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация
Осложнение ОРДС ДН ДН
Рентгенологическая картина Комбинация диффузных инфильтратов по типу «матового стекла» с очагами фокальной консолидации Диффузные инфильтративные затемнения затемнение, инфильтрация (очаговая, сегментарная, долевая и более) легочной ткани.
Клинический анализ крови Лейкопения, лимфопения (COVID-19), относительный лимфоцитоз (грипп), тромбоцитопения (грипп) Лейкопения, лимфопения  в начале заболевания с последующим развитием лейкоцитоза с нейтрофилезом Лейкоцитоз,
нейтрофилез
Ускоренная СОЭ

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [20-33,35,42]

На амбулаторном уровне ведется наблюдение и лечение следующих категорий пациентов:
  1. Лица с бессимптомной формой COVID-19.
  2. Пациенты с легкой степенью тяжести COVID-19.
  3. Пациенты со среднетяжелой степенью тяжести COVID-19 (до госпитализации в стационар по показаниям).
  4. Пациенты c COVID-19 после выписки из стационара.

Лица могут получать медицинскую помощь на дому при условии соблюдения двух нижеследующих требований:
  1. соблюдение противоэпидемического режима в соответствие с ПГГСВ, выполнение   соответствующих мер ПИИК, изложенных в Приложении 10.
  2. наличие возможности тщательного наблюдения квалифицированным работником ПМСП за любыми признаками/ симптомами, свидетельствующими об ухудшении клинического состояния пациента.
 
Пациентам с легкой и средней степенью тяжести заболевания во время амбулаторного лечения рекомендуется сохранять двигательный режим (заниматься лечебной и дыхательной гимнастикой в щадящем режиме), принимать достаточный объем жидкости, следить за температурой тела, частотой пульса, дыхания, АД, сатурацией (при наличии пульсоксиметра). При нарастании клинических симптомов заболевания, любом ухудшении самочувствия и показателей измерения температуры тела, частоты пульса, дыхания, АД, сатурации необходимо поставить в известность участкового врача, который после оценки тяжести состояния определяет дальнейшее ведение, по показаниям направляет в инфекционный стационар.

Немедикаментозное лечение

Ведение лиц с бессимптомной формой COVID-19.
Лица без клинических симптомов на момент выявления положительного результата ПЦР подлежат медицинскому наблюдению сотрудниками ПМСП в домашних условиях в течение 14 дней (продолжительность инкубационного периода), так как в этот период может развиться заболевание. При появлении клинических симптомов (повышение температуры тела, кашель, затрудненное дыхание, одышка) в период медицинского наблюдения участковый врач определяет дальнейшую тактику ведения пациента.
При отсутствии манифестации клинических симптомов в течение 14 дней с даты положительного результата ПЦР медицинское наблюдение снимается [42].

Медикаментозное лечение:

Ведение пациентов с легкой степенью тяжести COVID-19.
При легкой степени тяжести  
  • температура тела нормальная/ субфебрильная/фебрильная;
  • одышки          нет,  ЧДД < 20 в мин, SpO2 в покое > 95 %;
  • на рентгене/ КТ легких изменения отсутствуют (при наличии - картина не совпадает с клиникой);
  • фоновые заболевания (СД, АГ, ИБС, ХБП и др.) отсутствуют или компенсированы;
  • ЧСС 60-80 уд. в мин. (необходимо соотносить с температурой тела);
  • в гемограмме содержание лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов в пределах референсных значений.

При установлении у пациента легкой степени тяжести COVID-19 рекомендовано придерживаться следующих положений:
1) Пациентам с легкой степенью тяжести заболевания (при высокой температуре, потливости, жидком стуле) настоятельно рекомендуется обильное питье в виде энтерального восполнения жидкости с целью дезинтоксикации, коррекции гемоконцентрации и увлажнения слизистых оболочек. (Приложение 1).

2) Для купирования воспалительного процесса НПВС: 
Ибупрофен 200-400 мг х 3 раза в сутки в течение 5 дней (по инструкции препарата) [20, 21],  [75-77, 89].

3) При температуре тела выше 38С0 купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения или НПВС: 
Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки)

4) Пациентам с COVID-19, с установленным при помощи инвазивных и неинвазивных методов диагноза сердечно-сосудистых заболеваний назначается ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе до 100 мг в сутки (либо продолжается прием, если пациентам было назначено ранее) для профилактики повторных ишемических событий:
- перенесенный ОКС (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия);
- стабильная стенокардия;
- коронарная реваскуляризация (ЧКВ, КШ и др. с артериальной реваскуляризацией);
-  перенесенный инсульт и транзиторная ишемическая атака;
-  аневризма аорты и атеросклерозом периферических артерий;
- при наличии стенозовпериферических артерий ≥ 50% по данным методов визуализации, включая ультразвуковое исследование артерий;
- СД с поражением органов-мишеней (микроальбуминурия) или с наличием больших факторов риска: курение, ГЛП;
-  АГ 3 стадии;
-  СД 1 типа (>20 лет);
- тяжелая почечная недостаточность с   рСКФ <30 мл/мин/1,73 м²;
- семейная ГЛП с ССЗ атеросклеротической природы и с другими большими факторами риска.
Кроме того, АСК может быть рекомендована для первичной профилактики пациентам   при риске по шкале SCORE ≥ 10% и пациентам с колоректальным раком.
При наличии противопоказаний к назначению АСК можно назначить клопидогрель 75 мг в сутки) [22]. 

5) Экспериментальные моноклональные антитела с вируснейтрализующей активностью – условная рекомендация Казиривимаб и Имдевимаб – представляют собой комбинацию рекомбинантных вируснейтрализующих моноклональных антител класса IgG1, потенциал которой исследуется как для лечения пациентов с COVID-19, так и для предотвращения заболевания у тех, кто может подвергнуться воздействию вируса [87,88].
        
Показания:  
А) Пациенты с COVID-19 инфекцией (легкой степени тяжести), которым не требуется дополнительная кислородная поддержка и которые находятся в группе высокого риска прогрессирования заболевания в тяжелую форму COVID-19 (имеют хотя бы один фактор риска тяжелого течения инфекции Covid-19) (89-90):
  • Возраст 65 лет и старше
  • Ожирение (ИМТ 25 и более)
  • Сердечно-сосудистые заболевания, в том числе АГ
  • Хронические заболевания легких, в том числе ХОБЛ, БА, интерстициальное заболевание легких, муковисцидоз, легочная гипертензия
  • Сахарный диабет 1-го или 2-го типа
  • ХБП, в том числе с проведением диализа
  • Неврологические расстройства (например, церебральный паралич) или другие сложные с медицинской точки зрения состояния (например, генетические или метаболические синдромы и тяжелые врожденные аномалии)
  • Зависимость от медицинских технологий (например, трахеостомии, гастростомии или вентиляции с положительным давлением [не связано с COVID-19])
  •  Примеры включают в себя: лечение злокачественных новообразований, трансплантацию костного мозга, сердца или перенхиматозных органов органов, иммунодефициты различного генеза, ВИЧ/СПИД, серповидно-клеточную анемию, талассемию, а также длительное применение препаратов, ослабляющих иммунитет.
  • Отсутствие, либо неполная вакцинация от COVID-19.
 
Казиривимаб и Имдевимаб назначается решением врачебного консилиума на ПМСП в случае если потенциальная польза препарата превышает потенциальные риски для пациента. ЭТ комбинацией моноклональных нейтрализующих антител Казиривимаб 600 мг и Имдевимаб 600мг в виде однократной внутривенной инфузии.
Рекомендуемая доза составляет 600 мг Казиривимаба и 600 мг Имдевимаба, однократно, вводимых вместе в виде внутривенной инфузии или подкожно.
Для лечения пациентов предпочтительным является внутривенный путь введения. Подкожный путь введения комбинации может быть использован в случае невозможности внутривенной инфузии. Однако, следует учесть, что для получения максимальной эффективности для каждого пациента, получающего лечение, предпочтение стоит отдать внутривенному введению препарата[89-91]. 

Рекомендуемые дозы, разведение и введение
Казиривимаб с имдевимабом, доза 1200 мга, внутривенное введение. Добавить:
  • 5 мл или 10 мл  казиривимаба (используйте 1 флакон объемом 11,1 мл ИЛИ 2 (4) флакона объемом 2,5 мл) и
  • 5 мл или 10 мл имдевимаба (используйте 1 флакон объемом 11,1 мл ИЛИ 2 (4) флакона объемом 2,5 мл)
общим объемом 10 мл или 20 мл в предварительно заполненный инфузионный мешок, содержащий 0,9 % раствор хлорида натрия, и ввести в соответствии с инструкциями нижеb
Размер предварительно заполненного инфузионного мешка, содержащего 0,9 % раствор хлорида натрия Максимальная скорость инфузии Минимальное время инфузии
50 мл 210 мл/ч 20 минут
100 мл 360 мл/ч 20 минут
150 мл 510 мл/ч 20 минут
250 мл 540 мл/ч 30 минут
a 600 мг казиривимаба и 600 мг имдевимаба добавляются в один и тот же инфузионный мешок и вводятся вместе в виде одной внутривенной инфузии.
b После окончания инфузии промыть инъекцией 0,9 % раствора хлорида натрия
с Препарат вводится через внутривенную систему, содержащую встроенный дополнительный стерильный фильтр на 0,2 мкм.
d После введения необходимо проводить тщательное медицинское наблюдение пациента на предмет развития анафилаксии.

Терапия должна быть начата как можно скорее после получения подтверждения инфекции SARS-CoV-2 (ПЦР подтверждение), не позднее, чем 7 дней с момента появления симптомов.
Примечание:
  1. Терапия комбинацией моноклональных нейтрализующих антител назначается пациенту только при подписании информированного согласия лично или его законным представителем.
  2. Противопоказания: повышенная чувствительность к казиривимабу или имдевимабу или к любому из вспомогательных веществ.
  3. Применение у пожилых пациентов: пациентам в возрасте 65 лет и старше коррекция дозы не требуется.
  4. Пациенты с нарушением функции почек: пациентам с нарушением функции почек коррекция дозы не рекомендуется.
  5. Пациенты с нарушением функции печени: фармакокинетика казиривимаба и имдевимаба у пациентов с нарушением функции печени не оценивалась.
 
6) Профилактика венозных тромбозов при легкой форме не показана.

7) Пациентам, принимающим ПОАК по показаниям (постоянная форма фибрилляции предсердий, тромбоз глубоких вен, тромбозы венозного синуса и др.) рекомендуется продолжить их прием под наблюдением врача. При этом следует регулярно оценивать переносимость, приверженность, состояние функции печени, почек и риск кровотечения по шкале IMPROVE.

8) Рутинная комбинация АСК или клопидогрела с антикоагулянтами не рекомендуется при COVID-19 за исключением пациентов с ОКС и фибриляцией предсердий, которым проводили ЧКВ со стентированием. При совместном применении с АКТ и АСК оценить риск кровотечений [75-77,89].

9) Лица с хроническими заболеваниями, в том числе лица старше 60 лет   в период неблагополучной эпидемиологической обстановки по COVID-19 находятся под динамическим наблюдением специалистов ПМСП (Приложение 7).

Лица с легкой степенью тяжести заболевания снимаются с медицинского наблюдения и изоляции спустя 10 дней с момента развития симптомов плюс не менее 3 дней без симптомов (напр. повышенной температуры тела, респираторных   симптомов) (проведение ПЦР исследования и КТ/ренген-диагностики не требуется).
Например:если у пациента были симптомы заболевания в течение первых двух дней, то изоляцию и прекращение контактных и капельных мер профилактики инфекции можно отменить через 10 дней + 3 дня без сипмтомов = 13 дней [42].
Пациенту следует вести дневник самонаблюдения и при нарастании клинических симптомов заболевания, любом ухудшении самочувствия и показателей измерения температуры тела, частоты пульса, дыхания, АД, сатурации необходимо поставить в известность участкового врача, который после оценки тяжести состояния определяет дальнейшее ведение, по показаниям направляет в инфекционный стационар.

Ведение пациентов со среднетяжелой формой заболевания (до госпитализации в стационар по показаниям).
При средней степени тяжести у пациентов отмечается
·          повышение температура тела до субфебрильных/ фебрильных цифр;
·          одышка при нагрузках, ЧДД - 20-22 в мин, SpO2 в покое 90-93 %;
·          на Rg/КТ легких (при наличии) - признаки вирусного поражения легких c заключением КТ 1-2 – объем поражения легких до 50%;
·          имеются фоновые заболевания (СД, АГ, ИБС, ХБП и др.), но без признаков декомпенсации или обострения;
·          ЧСС 80-100 уд.в мин. (необходимо соотносить с температурой тела);
·          в гемограмме незначительная лимфопения (более 15%).
 
При установлении у пациента средней степени тяжести COVID-19 рекомендовано придерживаться следующих положений:
1) Пациентам с легкой и среднетяжелой степенью тяжести заболевания (при высокой температуре, потливости, жидком стуле) настоятельно рекомендуется обильное питье в виде энтерального восполнения жидкости с целью дезинтоксикации, коррекции гемоконцентрации и увлажнения слизистых оболочек. (Приложение 1).

2) Для купирования воспалительного процесса НПВС: 
- Ибупрофен 200-400 мг х 3 раза в сутки в течение 5 дней (по инструкции препарата) [20, 21],  [75-77, 89].

3) При температуре тела выше 38С0 купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения или НПВС: 
- Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки)

4) Экспериментальные моноклональные антитела с вируснейтрализующей активностью – условная рекомендация Казиривимаб и Имдевимаб – представляют собой комбинацию рекомбинантных вируснейтрализующих моноклональных антител класса IgG1, потенциал которой исследуется как для лечения пациентов с COVID-19, так и для предотвращения заболевания у тех, кто может подвергнуться воздействию вируса  [87,88].

Показания:  
А) Пациенты с COVID-19 инфекцией (средней степени тяжести), которым не требуется дополнительная кислородная поддержка и которые находятся в группе высокого риска прогрессирования заболевания в тяжелую форму COVID-19 (имеют хотя бы один фактор риска тяжелого течения инфекции Covid-19) (89-90):
  • Возраст 65 лет и старше
  • Ожирение (ИМТ 25 и более)
  • Сердечно-сосудистые заболевания, в том числе АГ
  • Хронические заболевания легких, в том числе ХОБЛ, БА, интерстициальное заболевание легких, муковисцидоз, легочная гипертензия
  • Сахарный диабет 1-го или 2-го типа
  • ХБП, в том числе с проведением диализа
  • Неврологические расстройства (например, церебральный паралич) или другие сложные с медицинской точки зрения состояния (например, генетические или метаболические синдромы и тяжелые врожденные аномалии)
  • Зависимость от медицинских технологий (например, трахеостомии, гастростомии или вентиляции с положительным давлением [не связано с COVID-19])
  •  Примеры включают в себя: лечение злокачественных новообразований, трансплантацию костного мозга, сердца или перенхиматозных органов органов, иммунодефициты различного генеза, ВИЧ/СПИД, серповидно-клеточную анемию, талассемию, а также длительное применение препаратов, ослабляющих иммунитет.
  • Отсутствие, либо неполная вакцинация от COVID-19.

Казиривимаб и Имдевимаб назначается  решением  врачебного консилиума на ПМСП в случае если потенциальная польза препарата  превышает потенциальные риски для пациента. ЭТ комбинацией моноклональных нейтрализующих антител Казиривимаб 600 мг и Имдевимаб 600мг в виде однократной внутривенной инфузии.
Рекомендуемая доза составляет 600 мг Казиривимаба и 600 мг Имдевимаба, однократно, вводимых вместе в виде внутривенной инфузии или подкожно.
Для лечения пациентов предпочтительным является внутривенный путь введения. Подкожный путь введения комбинации может быть использован в случае невозможности внутривенной инфузии. Однако, следует учесть, что для получения максимальной эффективности для каждого пациента, получающего лечение, предпочтение стоит отдать внутривенному введению препарата[89-91]. 
 
Рекомендуемые дозы, разведение и введение
Казиривимаб с имдевимабом, доза 1200 мга, внутривенное введение. Добавить:
  • 5 мл или 10 мл  казиривимаба (используйте 1 флакон объемом 11,1 мл ИЛИ 2 (4) флакона объемом 2,5 мл) и
  • 5 мл или 10 мл имдевимаба (используйте 1 флакон объемом 11,1 мл ИЛИ 2 (4) флакона объемом 2,5 мл)
общим объемом 10 мл или 20 мл в предварительно заполненный инфузионный мешок, содержащий 0,9 % раствор хлорида натрия, и ввести в соответствии с инструкциями нижеb
Размер предварительно заполненного инфузионного мешка, содержащего 0,9 % раствор хлорида натрия Максимальная скорость инфузии Минимальное время инфузии
50 мл 210 мл/ч 20 минут
100 мл 360 мл/ч 20 минут
150 мл 510 мл/ч 20 минут
250 мл 540 мл/ч 30 минут
a 600 мг казиривимаба и 600 мг имдевимаба добавляются в один и тот же инфузионный мешок и вводятся вместе в виде одной внутривенной инфузии.
b После окончания инфузии промыть инъекцией 0,9 % раствора хлорида натрия
с Препарат вводится через внутривенную систему, содержащую встроенный дополнительный стерильный фильтр на 0,2 мкм.
d После введения необходимо проводить тщательное медицинское наблюдение пациента на предмет развития анафилаксии

Терапия должна быть начата как можно скорее после получения подтверждения инфекции SARS-CoV-2 (ПЦР подтверждение), не позднее, чем 7 дней с момента появления симптомов.
Примечание:
1.        Терапия комбинацией моноклональных нейтрализующих антител назначается пациенту только при подписании информированного согласия лично или его законным представителем.
2.        Противопоказания: повышенная чувствительность к казиривимабу или имдевимабу или к любому из вспомогательных веществ.
3.        Применение у пожилых пациентов: пациентам в возрасте 65 лет и старше коррекция дозы не требуется.
4.        Пациенты с нарушением функции почек: пациентам с нарушением функции почек коррекция дозы не рекомендуется.
Пациенты с нарушением функции печени: фармакокинетика казиривимаба и имдевимаба у пациентов с нарушением функции печени не оценивалась. 

5) Рутинная профилактика венозных тромбоэмболий при отсутствии риска венозных тромбозов не проводится.

6) При наличии сопутствующих заболеваний (онкологические заболевания в активной стадии, перенесенные тромбозы глубоких вен и ТЭЛА, тромбофилия, недавно перенесенные инфаркт миокарда, ишемический инсульт и большие оперативные вмешательства, пожилой возраст ≥ 70 лет, ХСН) следует определить риск венозных тромбоэмболий по шкале PADUА или по модели оценки риска IMPROVE, затем оценить риск кровотечений согласно шкале IMPROVE.
При совместном применении с АКТ и АСК оценить риск кровотечений[75-77,89].
 
Шкала оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений у госпитализированных нехирургических пациентов Padua 

Примечание: при сумме баллов ³ 4 риск венозных тромбоэмболических осложнений считается высоким и показана их профилактика антикоагулянтами.
 
Модель оценки риска IMPROVE 

0-1–низкий риск = нет необходимости в профилактике
2 и больше= высокий риск требуется профилактика
 
Модель оценки риска кровотечения   IMPROVE


7) У пациентов, которые принимали ПОАК до госпитализации и профилактическую дозу НМГ в стационаре отмечается низкая частота ТЭЛА [23]. ПОАК являются более удобными для применения в амбулаторной практике у пациентов с COVID-19 по сравнению с применением антагонистов витамина К (АВК) [24].

8) ПОАК следует назначать после оценки риска развития тромбозов согласно шкале PADUA, общего анализа крови (показатели гемоглобина, тромбоцитов) и по показаниям - Д-димер, креатинин, оценки рСКФ или клиренса креатинина (КК), уровня билирубина, ферментов печени и оценки риска кровотечения (шкала IMPROVE). В случае наличия результата рСКФ следует разделить данный показатель рСКФ на 10, полученная цифра будет показывать через сколько месяцев (3-6 мес) следует повторять обследование. Если пациент укладывается в эти промежутки времени возможно проведение биохимических анализов несколько позже и допустить применение ПОАК. В таких случаях врач ПМСП может ограничиться результатами ОАК, Д-димера и по показаниям проводится анализ печеночных проб (АЛТ, АСТ, билирубин).
Рекомендуемые схемы лечения ПОАКв минимальной дозе для лиц без сопутствующих (коморбидных) заболеваний:
  • Апиксабан* 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней
 или
  • Дабигатрана этексилат * 110 мг х 2 раза в сутки 10 дней
или
  • Ривароксабан* 10 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней.
 
Через 10 дней следует провести контроль общеклинического состояния, уровня Д-димера, тромбоцитов, креатинина, АЛТ, АСТ, билирубина

Примечание: у пациентов со снижением рСКФ до 15 мл/мин коррекция дозы Апиксабана не требуется;
- у пациентов, имеющих рСКФ <15 мл/мин, применение Апиксабана не рекомендуется; Совместное использование Апиксабана и рифампицина, зверобоя, карбамазепина фенобарбитала, кетоконазола, кларитромицина и эритромицина не рекомендуется;
- с осторожностью применять дабигатрана этексилат при состояниях, повышающих риск кровотечения: возраст 75 лет и старше; рСКФ <30 мл/мин, у больных с высоким риском ИМ. Совместное применение Дабигатрана и зверобоя, верапамила, амиодарона, карбамазепина, фенобарбитала и кетоконазола значительно повышает уровень Дабигатрана в крови, следовательно, не рекомендовано. 
- следует избегать применения Ривароксабана у пациентов с тяжелым нарушением функции почек (рСКФ <30 мл/мин).
-совместное использование Ривароксабана и ритоновира, рифампицина, зверобоя, карбамазепина, фенобарбитала, кларитромицина и эритромицина не желательно.
-применение пероральных ингибиторов Ха-фактора предпочтительнее по сравнению с использованием перорального ингибитора IIа  фактора [29].

9) АСК в дозе 75 -100 мг следует назначать пациентам для вторичной профилактики ССЗ при отсутствии риска тромбозов согласно шкале PADUA и референсном уровне Д-димера; а также для первичной профилактики у больных с колоректальным раком и при уровне SCORE ≥ 10%. При наличии противопоказаний к применению АСК назначается клопидогрель 75 мг под наблюдением врача [22].

10) При наличии высокого риска тромбоза и низком уровне кровотечений пациентам рекомендуется проведение лекарственной профилактики венозных тромбозов с тщательным мониторированием состояния пациента с повторной оценкой риска тромбозов. При ухудшении состояния пациента, дальнейший маршрут определяет врач ПМСП.

11) Пациенты с сопутствующими (коморбидными) заболеваниями, которые принимают ПОАК по показаниям (постоянная форма фибрилляции предсердий, тромбоз глубоких вен в анамнезе и др.) продолжают их прием в той дозе, которая рекомендована по основному заболеванию [25-28].

Лица с хроническими заболеваниями, в том числе лица старше 60 лет в период неблагополучной эпидемиологической обстановки по COVID-19 находятся под динамическим наблюдением специалистов ПМСП (Приложение 7).
Примечание: * Перед применением необходимо подробно прочитать инструкцию каждого препарата, особенно, раздел лекарственного взаимодействия. Указанные дозы ПОАК для профилактики ВТЭ у пациентов с COVID-19 составлены на основании согласованного мнения экспертов, которые ответственны за составление настоящего протокола после тщательного анализа результатов РКИ.  В настоящее время отсутствуют результаты РКИ по применению ПОАК у пациентов с COVID-19. По мере появления новых данных возможны изменения в дозировках и длительности АКТ у пациентов с COVID-19. [22, 25, 26].

Лица со среднетяжелой степенью тяжести заболевания снимаются с медицинского наблюдения и изоляции по прошествии не менее 10 дней с момента развития симптомов плюс не менее 3 дней без симптомов (см примеры выше) (проведение ПЦР исследования не требуется, КТ/ рентген-диагностика по показаниям)[42].
 
Сводная таблица комплексной медицинской помощи на амбулаторном уровне представлена в Алгоритме ведения пациентов КВИ COVID-19 на всех уровнях оказания медицинской помощи (раздел Лечение на стационарном уровне).

Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение:
После выписки из стационара медицинское наблюдение реконвалесцентов, перенесших заболевание в среднетяжелой, тяжелой степени продолжается в домашних условиях под наблюдением врача ПМСП. Сроки наблюдения определяются индивидуально в зависимости от общего состояния реконвалесцента.

При ранней выписке из стационара:
Пример 1. В случае если у пациента были симптомы на протяжении 14 дней, тогда изоляция прекращается через14 дней (были симптомы) + 3 дня (без симптомов) = 17 дней.
Пример 2: у пациента симптомы наблюдались 30 дней (лихорадка и обильный кашель с мокротой) – 30 дней (симптомы) + 3 дня (без симптомов) = 33 дней [42].
По показаниям проводится психологическая и респираторная реабилитация в амбулаторных условиях или лечение/реабилитация в профильном стационаре [30-32]. (Приложение 6,8,9).

По показаниям проводится профилактика тромбоэмболических осложнений:
  • пациентам, перенесшим заболевание тяжелой или критической степени  COVID-19, а так же с факторами риска по развитию ВТЭ  (гиподинамичные, на постельном режиме, с ИМТ> 30, при наличии ВТЭ в анамнезе, активом раке) рекомендуется тромбопрофилактика парентеральными антикоагулянтами НМГ (надропарином и эноксапарином), фондапаринуксом (при уровне тромбоцитов <100 000, при непереносимости НМГ), НФГ (при отсутствии НМГ или противопоказаниях к НМГ) после выписки в течение 10 дней [33,34].
По истечении 10 дней  от начала приема НМГ или НФГ у пациентов, перенесших  заболевание тяжелой или критической степени тяжести COVID-19, но при сохраняющемся высоком уровне Д-димера (выше 2ВГН) и высоком риска ВТЭ согласно шкале Padua  при условии низкого риска кровотечения  согласно шкале IMPROVE целесообразно перейти  на ПОАК (апиксабан, ривароксабан, дабигатрана этексилат) в профилактических дозах на срок до 10 – 30 дней (доказательной базы применения ПОАК при COVID-19 нет, поэтому необходимо решение консилиума и информированное согласие пациента, учитывая большую площадь поражения легких и высокие риски ВТЭ у данной категории пациентов)[33,35];

При обострении сопутствующих хронических неинфекционных заболеваний, при развитии постковидных состояний врач ПМСП направляет реконвалесцента на консультацию к профильному специалисту. Ведение и лечение осуществляется в соответсивии с клиническим протоколом диагностики и лечения по сопутствующему заболеванию.

Индикаторы эффективности лечения:
  • нормализация температуры более 3 дней без приема жаропонижающих препаратов;
  • регресс симптомов интоксикации (слабости, головных болей, миалгии и др.);
  • регресс респираторных симптомов (болей в горле, кашля и др.);
  • купирование осложнений

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [11,16,20,21, 35,36,39,40,43-54, 57-69,81-92]


Немедикаментозное лечение:
1) Режим полупостельный (в зависимости от тяжести течения желательна смена положения тела в постели, ходьба по палате под контролем состояния пациента (ЧДД, ЧСС, SpO2).
2) При поражении легких рекомендовано применение прон-позиции тела пациента на животе для улучшения оксигенации легких с постепенным увеличением времени (по 1 часу 4 раза в день, максимально до 12-16 часов, ночной сон) под контролем состояния пациента (ЧД, ЧСС, SpO2), диафрагмальное дыхание (по самочувствию), при затруднении – латеро-позиция (положение на боку со сменой сторон).
3) Диета, сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, микроэлементов с учетом сопутствующей патологии.
4) Ранняя реабилитация (щадящая дыхательная гимнастика) пациентам проводится в соответствии с Приложением 8.
5) Применение массажа ручного и вибро- в острой стадии противопоказано!

Медикаментозное лечение
 
1) Этиотропная (экспериментальная) терапия* (ЭТ) ремдесивир - исследуемый противовирусный лекарственный препарат, ингибитор РНК-зависимой РНК-полимеразы. Препарат рекомендуется к применению на основании международного опыта применения, а также полученных результатов, исследования, проведенного учеными Республики Казахстан на основании решения врачебного консилиума, когда потенциальная польза препарата превышает потенциальные риски для пациента[57-65, 82,84].
- рассмотреть возможность применения у госпитализированных пациентов с факторами риска прогрессирования и тяжелого течения COVID-19, получающих кислород (инсуфляция, высокопоточная оксигенотерапия, НИВЛ) и НЕ получающих ИВЛ, в сроки до 12-14 дней от начала заболевания.
В более поздние сроки заболевания возможно рассмотреть назначение препарата решением врачебного консилиума в зависимости от клинической ситуации.
  • Ремдесивир*200 мг в/в в 1-й день, затем 100 мг в/в ежедневно, всего 5 дней.
 
Примечание:
Противопоказания к назначению:
  • признаки полиорганной недостаточности;
  • печеночная недостаточность;
  • снижение СКФ менее 30мл/мин на 1,73 м2 ;
  • ХСН со сниженной фракцией выброса ниже  40%;
  • ИВЛ;
  • ЭКМО;
  • известная гиперчувствительность к препарату или его компонентам;
  • повышение трансаминаз более 5 ВГН.

Примечание:
* назначается пациенту только при подписании информированного согласия лично или его законным представителем
* принимая во внимание возможные побочные эффекты, лечащему врачу следует проводить клинико-лабораторный мониторинг за ЭТ (под контролем показателей функции печени и почек, ЭКГ), при выявлении отменить ЭТ и подать желтую карту в НЦЭЛС;
* при поздних сроках заболевания эффективность ЭТ снижается

2) Экспериментальные моноклональные антитела с вируснейтрализующей активностью – условная рекомендация Казиривимаб и Имдевимаб – представляют собой комбинацию рекомбинантных  вируснейтрализующих моноклональных антител класса IgG1, потенциал которой исследуется как для лечения пациентов с COVID-19, так и для предотвращения заболевания у тех, кто может подвергнуться воздействию вируса  [87,88].

Показания:   
А) Пациенты  с COVID-19 инфекцией (легкой и средней степени тяжести),    которым не требуется дополнительная кислородная поддержка и которые находятся в группе высокого риска прогрессирования заболевания в тяжелую форму COVID-19 (имеют хотя бы один фактор риска тяжелого течения инфекции Covid-19) (89-90):
  • Возраст 65 лет и старше
  • Ожирение (ИМТ 25 и более)
  • Сердечно-сосудистые заболевания, в том числе АГ
  • Хронические заболевания легких, в том числе ХОБЛ, БА, интерстициальное заболевание легких, муковисцидоз, легочная гипертензия
  • Сахарный диабет 1-го или 2-го типа
  • ХБП, в том числе с проведением диализа
  • Неврологические расстройства (например, церебральный паралич) или другие сложные с медицинской точки зрения состояния (например, генетические или метаболические синдромы и тяжелые врожденные аномалии)
  • Зависимость от медицинских технологий (например, трахеостомии, гастростомии или вентиляции с положительным давлением [не связано с COVID-19])
  •  Злокачественные новообразования, трансплантация костного мозга, сердца или перенхиматозных органов органов, иммунодефициты различного генеза, ВИЧ/СПИД, серповидно-клеточная анемия, талассемия, а также длительное применение препаратов, ослабляющих иммунитет.
  • Отсутствие, либо неполная вакцинация от COVID-19.

Казиривимаб и Имдевимаб назначается решением  врачебного консилиума в случае если потенциальная польза препарата  превышает потенциальные риски для пациента. ЭТ комбинацией моноклональных нейтрализующих антител Казиривимаб 600 мг и Имдевимаб 600мг в виде однократной внутривенной инфузии.
Рекомендуемая доза составляет 600 мг Казиривимаба и 600 мг Имдевимаба, однократно, вводимых вместе в виде внутривенной инфузии или подкожно .
Для лечения пациентов предпочтительным является внутривенный путь введения. Подкожный путь введения комбинации может быть использован в случае невозможности внутривенной инфузии. Однако, следует учесть, что для получения максимальной эффективности для каждого пациента, получающего лечение, предпочтение стоит отдать внутривенному введению препарата[89-91].  

Рекомендуемые дозы, разведение и введение
Казиривимаб с имдевимабом, доза 1200 мга, внутривенное введение. Добавить:
  • 5 мл или 10 мл казиривимаба (используйте 1 флакон объемом 11,1 мл ИЛИ 2 (4) флакона объемом 2,5 мл) и
  • 5 мл или 10 мл имдевимаба (используйте 1 флакон объемом 11,1 мл ИЛИ 2 (4) флакона объемом 2,5 мл)
общим объемом 10 мл или 20 мл в предварительно заполненный инфузионный мешок, содержащий 0,9 % раствор хлорида натрия, и ввести в соответствии с инструкциями нижеb
Размер предварительно заполненного инфузионного мешка, содержащего 0,9 % раствор хлорида натрия Максимальная скорость инфузии Минимальное время инфузии
50 мл 210 мл/ч 20 минут
100 мл 360 мл/ч 20 минут
150 мл 510 мл/ч 20 минут
250 мл 540 мл/ч 30 минут
a 600 мг казиривимаба и 600 мг имдевимаба добавляются в один и тот же инфузионный мешок и вводятся вместе в виде одной внутривенной инфузии.
b После окончания инфузии промыть инъекцией 0,9 % раствора хлорида натрия
с Препарат вводится через внутривенную систему, содержащую встроенный дополнительный стерильный фильтр на 0,2 мкм.
d После введения необходимо проводить тщательное медицинское наблюдение пациента на предмет развития анафилаксии

Терапия должна быть начата как можно скорее после получения подтверждения инфекции SARS-CoV-2 (ПЦР подтверждение), не позднее, чем 7 дней с момента появления симптомов.
В) пациенты с тяжелым и крайне тяжелым COVID-19, при условии серонегативного статуса у пациента.
Лечение Казиривимаб и Имдевимаб должно быть применено в дополнение к существующему стандартному лечению (поддерживающая терапия, кортикостероиды, блокаторы ИЛ-6, и т.д.) Казиривимаб и Имдевимаб  назначается решением  врачебного консилиума в случае если потенциальная польза препарата превышает потенциальные риски для пациента.
Примечание:
  1. Терапия комбинацией моноклональных нейтрализующих антител назначается пациенту только при подписании информированного согласия лично или его законным представителем.
  2. Противопоказания: повышенная чувствительность к казиривимабу или имдевимабу или к любому из вспомогательных веществ.
  3. Применение у пожилых пациентов: пациентам в возрасте 65 лет и старше коррекция дозы не требуется.
  4. Пациенты с нарушением функции почек: пациентам с нарушением функции почек коррекция дозы не рекомендуется.
  5. Пациенты с нарушением функции печени: фармакокинетика казиривимаба и имдевимаба у пациентов с нарушением функции печени не оценивалась.

Патогенетическая терапия.
1) Пациентам с легкой и среднетяжелой степенью тяжести заболевания (при высокой температуре, потливости, жидком стуле) настоятельно рекомендуется обильное питье в виде энтерального восполнения жидкости с целью дезинтоксикации, коррекции гемоконцентрации и увлажнения слизистых оболочек. (Приложение 1).
2) Для купирования воспалительного процесса НПВС: 
- Ибупрофен 200-400 мг х 3 раза в сутки в течение 5 дней (по инструкции препарата) [20, 21], [66-68, 80].
3) При температуре тела выше 38С0 купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения или НПВС: 
-  Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки)

Интенсивная терапия при тяжелом течении (Приложение 1,2).
При наличии показаний проводится инфузионная терапия под контролем диуреза (не ниже 0,5 мл/кг/ч), сатурации, оценки отеков, гематокрита (> 35%). 

Необходимо вести пациентов на нулевом гидробалансе, при отсутствии противопоказаний

Респираторная поддержка (профилактика и борьба с гипоксией) (Приложение 1,2)
При снижении SpO2 менее 93% рекомендовано начало оксигенотерапии при помощи маски или назальных канюль с потоком кислорода 5-10 л в минуту до достижения показателя SpO2>95%. Сочетание оксигенотерапии (стандартной или высокопоточной) с положением пациента лежа на животе в прон-позиции не менее 12-16 часов в сутки приводит к улучшению оксигенации.

Раннее начало респираторной поддержки снижает риск развития гипоксии мозга.

Неинвазивная вентиляция легких и высокопоточная назальная оксигенация (HFNO):
Показания:
  • постоянно растущая потребность в кислороде (поток О2 с 5л/мин до 15 л/мин) при SpO286-93%;
  • тахипноэ 22-28 в мин. (без участия вспомогательной мускулатуры), которое не устраняется после снижения температуры тела, сопровождающееся увеличением скорости потока О2 вне зависимости от уровня SpO2;
  • субъективное ощущение нехватки воздуха;
  • PaO2 < 60 мм.рт.ст., либо PaO2/FiO2 100-300 мм рт.ст.;
  • PaCO2 > 45 мм.рт.ст.;
  •  SpO2 86-93% без признаков усталости дыхательной мускулатуры.
Аэрозольгенерирующие процедуры, к которым относится НИВЛ и HFNO, должны проводиться в специальных боксах с отрицательным атмосферным давлением (Мельцеровские боксы) с обменом воздуха минимум 12 объемов/час и с наличием гепа-фильтров в системе рециркуляции, задерживающих вирусы в воздухе.

N.B.!!! При использовании НИВЛ и HFNO в условиях, не соответствующих требованиям, описанным выше, необходимо помнить о высоком риске образования аэрозолей, что может привести к инфицированию персонала ОРИТ и распространению инфицирующего агента в помещении ОРИТ. Если эти вмешательства осуществляются за пределами одноместных палат в ОРИТ, оснащенных ненадлежащими системами вентиляции, то в целях защиты от воздушной передачи инфекции целесообразно группировать пациентов, которым показаны эти методы лечения, в специально отведенных помещениях с адекватной вентиляцией, куда персонал может входить, только надев надлежащие СИЗ.

Абсолютные противопоказания (как показания для инвазивной ИВЛ):
  • отсутствие полной кооперации с пациентом (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);
  • аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски.
  • ОРДС средней и тяжелой степени
  • Неэффективность НИВЛ
Описание метода: неинвазивная масочная вентиляция легких (НИВЛ), как правило, проводится в триггерных вспомогательных режимах, большинство из которых реализовано на многих современных аппаратах ИВЛ.
  • СРАР и/или PS может обеспечить более высокое среднее давление в дыхательных путях и, таким образом, наилучшее раскрытие спавшихся альвеол (рекрутмент).
  • СРАР не приводит к увеличению ДО, что обуславливает более щадящую вентиляцию легких. CPAP или положительное давление в конце выдоха (PEEP) в диапазоне 5-15 mbar (cmH2O). При использовании режима CPAP/PS диапазон PS от 8 до 20 mbar (cmH2O).
  • Если FiO2> 60% и SpO2 не превышает 92%, рассмотрите возможность повышения уровня давления на выдохе (PS).
  • В моменты прекращения НИВЛ (приемы пищи, отдых), рекомендовано подключать HFNC с использованием потока для поддержания SpO2 от 88% до 94%.
  • Более низкие скорости потока, ниже 30 л/мин, могут иметь меньшую аэрозольность. 
  • Для минимизации потока следует титровать фракцию вдыхаемого кислорода (FiO2) до максимальной поддержки перед увеличением потока более 30 л/мин.

Интубация трахеи показана при неэффективности НИВЛ, сопровождающейся:
  • сохранением или нарастанием гипоксемии (сохранение SpO2˂90% при клинических признаках ДН, необходимость повышения скорости потока O2 при HFNO или повышения FiO2 на 30% и более в течение суток при масочном методе НИВЛ);
  • отсутствие полной кооперации с больным (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);
  • декомпенсированным метаболическим ацидозом или респираторным алкалозом;
  • отсутствием увеличения индекса PaO2/FiO2;
  • высокой работой дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, «провалы» вовремя триггирования вдоха на кривой давление – время).
 
Инвазивная вентиляция легких:
Перед принятием решения об интубации пациента очень важна детальная оценка клинического состояния пациента (общий системный статус пациента, наличие осложнений, прогрессирование заболевания).
NB!!! Интубацию проводит самый опытный доктор из всех в команде.

Показания для перевода пациента на инвазивную вентиляцию легких:
1. SpO2 ˂90%, сопровождающейся гиперкапнией рСО2 >50 mmHg и/или клиническими признаками ДН при НИВЛ.
2. Выраженные признаки ДН: увеличение работы дыхания на фоне SpO2 ˂90%, сопровождающейся: 
- пациент дышит ртом, расширение носовых ноздрей, диафорез;
- тахипноэ >30 в минуту;
-участие в акте дыхании вспомогательной мускулатуры, втягивание межреберных промежутков, уступчивых мест грудной клетки вне зависимости от частоты дыхания;
3. Нарушение сознания: ажитация, сонливость, заторможенность (как проявления гипоксической энцефалопатии).
4. Исходно низкое значение индекса оксигенации. Индекс оксигенации  ≤ 200 мм рт. ст. (с PEEP ≥5 см. вод. ст., либо без НИВЛ).
5. Наличие исходного или развитие в период НИВЛ декомпенсированного метаболического ацидоза или респираторного алкалоза на фоне клинических проявлений ДН.
 
Оценку тяжести пациентов рекомендуется проводить по шкала NEWS [16,44]
При проведении НИВЛ (СРАР) следует оценивать состояние пациента. При неэффективности СРАР в течение 30-60 минут от момента начала терапии (сохраняющаяся гипоксия – SpO2 <90%, признаки ухудшения газообмена, значимое участие дыхательной мускулатуры в акте дыхания), при прогрессирующем ухудшении оксигенации пациента, или если пациент не толерирует устройство СРАР – рассмотреть интубацию трахеи и перевод на ИВЛ. СРАР не должна задерживать интубацию у пациента с показаниями для интубации и ИВЛ.

В руководствах по НИВЛ не содержится рекомендаций по применению этого метода при гипоксемической ДН (за исключением кардиогенного отека легких, послеоперационной дыхательной недостаточности и раннего применения НИВЛ у пациентов с иммуносупрессией) или при пандемических вирусных заболеваниях (по имеющимся исследованиям ТОРС и пандемического гриппа). Риски включают задержку интубации, большие ДО и травмирующее транспульмональное давление. Ограниченные данные свидетельствуют о высокой частоте неудач применения НИВЛ у пациентов с другими вирусными инфекциями, такими как MERSCoV.

Антикоагулянтная терапия (АКТ) для - профилактики тромбоэмболических осложнений. 
Всем госпитализированным пациентам с COVID-19 после оценки риска тромбэмболических осложнений и степени тяжести заболевания (см. раздел 3.2 шкала PADUА-риск венозных тромбоэмболий/ Модель оценки риска IMPROVE) и риске оценки кровотечения (шкала IMPROVE-риск кровотечений) рекомендуется профилактическая доза препаратов.
Промежуточная доза подбирается пациентам с ИМТ >30, ВТЭ в анамнезе, при наличии активного рака и с увеличенным уровнем Д-димера > 4 раз.
Фондапаринукс является препаратом выбора при тромбоцитопении (при снижении тромбоцитов <100 000х109/л);

АКТ для профилактики у тяжелых и критических пациентов
Название препарата Дозы Примечание
Надропарин кальция раствор для инъекций в шприцах –
0.3 мл2850 МЕ анти Ха:
0,4 мл/3800 ME анти-Ха:
0,6 мл / 5700 ME анти-Ха
 		 Профилактическая доза п/к0,3 -0,4 мл 1 раз в сутки
Промежуточная доза 0,4 мл2 раза в сутки		 Пациентам      с            рСКФ
< 30 мл/мин назначать
не следует.
Противопоказан         при
кровотечении
Эноксапарин раствор для инъекций в шприцах
4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл,
6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл,
 		 Профилактическая доза п/к
0,4 мл 1 раз в сутки
Промежуточная доза 0,4 мл
2 раза в сутки п/к
 		 Пациентам      с            рСКФ
< 30 мл/мин назначать
не следует.
Противопоказан         при
кровотечении
 
Фондапаринукс  раствор для инъекций в шприцах по 0,25 мг препарат выбора при тромбоцитопении Профилактическая доза п/к2,5 мг 1 раз в сутки
 		 Пациентам      с            рСКФ
<                      25-30
мл/мин  назначать не
следует
Назначается при снижении тромбоцитов <100 000х109/л
 
Гепарин 1 мл-5000МЕ Профилактическая доза
Подкожно 5000 МЕ 3 раза
в сутки		 Биодоступность          при
п/к составляет до 30%
Препарат выбора при
рСКФ <30 мл мин

Только в случае диагностики ТГВ и ТЭЛА пациента следует перевести на терапевтическую дозу нефракционированного гепарина, НМГ, фондапаринукса (согласно инструкции, см. клинический протокол диагностики и лечения «Тромбоэмболия легочной артерии»).

Пациентам с тяжелой степенью тяжести, но относительно стабильной гемодинамикой можно продолжить НМГ. В случае нестабильности гемодинамики, или ухудшения функции почек (при уровне КК ниже 30 мл/мин) первести на НФГ).

Пациентам в ОРИТ с ВТЭ с нестабильной гемодинамикой предпочтительно применения НФГ под контролем АЧТВ по весу. 

Важно помнить риски развития ГИТ на фоне использования терапевтических доз НФГ, которая проявляется тромбоцитопенией >  30- 50% от исходного уровня после 5 дней применения НФГ и развитием симметричных тяжелых венозных и артериальных тромбозов с высокой смертностью 50% и выше.  Частота ГИТ составляет до 5% на фоне использования НФГ, на фоне НМГ значительно реже.

Диагностика и лечение ВТЭ у пациентов с СОVID-19.
  • Необходимо регулярно мониторировать любые изменения клинического состояния пациентов с COVID-19. При наличии симптомов ВТЭ - необходимо срочно оценить вероятность ВТЭ.
  • В случае подозрения на развитие острого нарушения мозгового кровообращения оказания медицинской помощи пациентам осуществляется в соответствие с Приложением 5.
  • У пациентов с COVID-19 с подозрением на ВТЭ в случае невозможности проведения исследования из-за отсутствия возможностей клиники необходимо начинать парентеральное лечение НМГ в качестве первой линии при отсутствии противопоказаний.
  • У критически тяжелых пациентов COVID-19 при наличии признаков ТЭЛА высокого риска в сочетании с гипотонией или ухудшением гемодинамики в сочетании с данными ЭхоКГ, подтверждающими ТЭЛА и перегрузку правых отделов сердца - рекомендуется проведение спасательной тромболитической терапии согласно клинического протокола диагностики и лечения «Тромбоэмболия легочной артерии» [43].
  • У критически тяжелых пациентов с COVID-19 в случае рефрактерного коллапса кровообращения или остановки сердца можно рассмотреть применение ЭКМО в сочетании с хирургической эмболэктомией или применение катетер-направленного лечения.
NB! Применение тромболитической терапии (ТЛТ) у пациентов COVID-19 с ТЭЛА высокого риска (альтеплаза, урокиназа) и при ОРДС без подтверждения ТЭЛА (преимущественно урокиназа) не противопоказано.
 
Глюкокортикостероиды (ГКС).
ГКС не рекомендуются для рутинного применения пациентам с легкой и среднетяжелой степенью тяжести заболевания в амбулаторных условиях, так как эффективность и безопасность ГКС при легкой и средней степени тяжести не доказана; назначение ГКС требует обязательного мониторинга лабораторных показателей (СРБ, ПКТ, ферритин, глюкоза крови, коагулограмма).

ГКС рекомендуются только в стационарных условиях с целью лечения гиперактивного иммуновоспалительного синдрома у пациентов с тяжелой степенью заболевания, выраженным повышением маркеров воспаления и необходимостью кислородотерапии или аппаратной респираторной поддержки [11,45,52].
Перед началом ГКС-терапии обязательно должны быть проведены следующие исследования: СРБ, прокальцитонин, сахар крови, Д-димер, коагулограмма, по возможности – ферритин, ЛДГ, интерлейкин-6.
Длительность курса ГКС, выбор начальной дозы и темпы снижения проводятся под контролем указанных выше лабораторных параметров и зависят от клинической ситуации. Противовоспалительный эффект рекомендуется оценивать ежедневным исследованием СРБ [11,45,46,52].
Системные кортикостероиды можно вводить как перорально, так и внутривенно (но не внутримышечно в связи с риском развития внутримышечных гематом, если пациент получает АКТ). Следует отметить, что, хотя биодоступность дексаметазона очень высока (т.е. аналогичные концентрации достигаются в плазме после перорального и внутривенного приема), при тяжелой и критической степени тяжести врачи могут рассмотреть вопрос о введении системных кортикостероидов внутривенно, а не перорально, если есть подозрение на нарушение функции кишечника.

Наибольшую эффективность в предотвращении смертности и снижении частоты перевода на ИВЛ у пациентов с тяжелой COVID-19 показал дексаметазон [47-52].

Системные кортикостероиды не следует отменять пациентам с нетяжелым COVID-19, которые уже получают системные кортикостероиды по другим причинам (например, пациентам с ХОБЛ не нужно прекращать курс системных пероральных кортикостероидов или при других хронических аутоиммунных заболеваниях). Если клиническое состояние пациентов с нетяжелым COVID-19 ухудшается (т.е. учащение дыхания, признаки респираторного дистресс-синдрома или гипоксемии), они должны получать системные кортикостероиды.
 
Схемы терапии ГКС
ГКС Основная схема [39,40]
Дексаметазон
 
ИЛИ		 6 мг перорально/
 Внутривенно 1 раз в день, 7-10 дней
Метилпреднизолон
 
ИЛИ		 32 мг перорально/внутривенно,   7-10 дней
Преднизолон
 		 30-40 мг в день перорально/ внутривенно, 7-10 дней
 
Применение дексаметазона один раз в день может повысить приверженность. Доза дексаметазона 6 мг эквивалентна (с точки зрения глюкокортикоидного эффекта) 40 мг преднизолона, 32 мг метилпреднизолона (например, 8 мг каждые 6 часов или 16 мг каждые 12 часов).

Применение ГКС должно проводиться в сочетании с антикоагулянтной терапией. 
По показаниям рекомендуются антибактериальная терапия, блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов, ингибиторов протоновой помпы [11].  
NB!!! В зависимости от клинической ситуации по показаниям может меняться доза, кратность и продолжительность ГКС на основе решения врачебного консилиума. Высокие дозы  ГКС  и длительность терапии коррелируют с повышенным риском присоединения  бактериальных  и других осложнений.

Противовоспалительная терапия (борьба с иммуновоспалительным синдромом и цитокиновым штормом).
При тяжелом течении COVID-19 развивается синдром высвобождения цитокинов (цитокиновый шторм), который создает угрозу возникновения и прогрессирования ОРДС, полиорганной недостаточности и смерти. Поэтому чрезвычайно важно диагностировать цитокиновый шторм на ранних стадиях его развития.

Ранними лабораторными признаками цитокинового шторма являются:
  • повышение уровня ИЛ-6 более 5-6 ВГН;
  • повышение уровня ферритина сыворотки крови> 600 нг/мл;
  • снижение содержания лейкоцитов ≤ 3,0х109/л;
  • снижение абсолютного числа лимфоцитов ≤ 1,0х109/л, относительного содержания лимфоцитов ≤10%;
  • снижение содержания тромбоцитов ≤ 180х109/л,
  • быстрое снижение содержания тромбоцитов и/или лейкоцитов, лимфоцитов (в течение суток) более чем в два раза на фоне сохраняющейся высокой воспалительной активности;
  • повышение активности АСТ;
  • снижения фибриногена крови ≤ 3,6 мг/л

Клинические признаки:
  • высокая лихорадка более 38С в течение 5 дней, устойчивая к жаропонижающим препаратам или резкое повышение температуры до фебрильных цифр;
  • быстрое усугубление ДН, резкое снижение сатурации SpO2<90%;
  • развитие ОРДС;
  • быстрое прогрессирование процесса в легких с объемом поражения более 50%.
 
Препарат на основе моноклональных антител [72-81, 85-86].

Тоцилизумаб*(ингибирует рецепторы ИЛ-6) показан для взрослых пациентов с тяжелым и критическим COVID-19:
  • SpO2˂93%
  • ЧДД более 28-30 в минуту 
  • Т тела 38С и выше в течение 5 дней или подъем Т тела на 5-10 дней после нормализации Т тела.
  • Уровень СРБ более 9N или рост уровня СРБ в 3 и более раз на 8-14 дни заболевания
  • Лейкопения – менее 3,0х109/л
  • Абсолютное число лимфоцитов менее 1,0х109/л
  • Повышение кровня ферритина более 250 нг/мл
  • Уровень ИЛ-6 более 5- 6 норм
 
Тоцилизумаб назначается совместно с дексаметазоном за исключением случаев, когда есть противопоказания к назначению кортикостероидов у пациента.
Концентрат для приготовления раствора для инфузий в разовой дозе не более 400 мг внутривенно капельно медленно (в течение не менее 1 часа), при недостаточности клинического эффекта повторить введение через 12 часов.

Предлагаемая доза тоцилизумаба в зависимости от массы тела:
Вес пациента доза  препарата - курсовая
> 90 кг
 		 800 мг
> 65 и ≤90 кг
 		 600 мг
> 40 и ≤65 кг
 		 400 мг
≤40 кг 8 мг / кг
 
 
Примечание:
* назначается пациенту только при подписании информированного согласия лично или его законным представителем по жизненно важным показаниям решением врачебного консилиума
* принимая во внимание возможные побочные эффекты, лечащему врачу следует проводить клинико-лабораторный мониторинг за возможным побочным эффектом тоцилизумаба, при выявлении – отменить препарат и подать желтую карту в НЦЭЛС.
*Не следует начинать лечение тоцилизумабом пациентам при риске развития сепсиса и активации хронических инфекционных заболеваний (вирусный гепатит В, С, герпесвирусные инфекции, ВИЧ-инфекция, туберкулез и др.). При развитии серьезных инфекций следует отменить терапию тоцилизумабом. С осторожностью применять у пациентов с рецидивирующими инфекционными заболеваниями в анамнезе, а также при сопутствующих заболеваниях, предрасполагающих к развитию инфекций (например, при дивертикулите, сахарном диабете, язве кишечника), с сопутствующей иммуносупрессивной терапией, при печеночной недостаточности, при снижении абсолютного количества нейтрофилов <2,0 x 109 / л, при снижении тромбоцитов <100 000 x 109 /л, при повышении уровня трансаминаз выше 3-5 ВГН.
 
Интенсивная терапия при развитии ДН и ОРДС (Приложение 1,2).

Антибактериальная терапия при COVID-19

Вирусная этиология поражения легких при COVID-19 не является показанием для стартовой эмпирической антибактериальной терапии. Назначение АБТ показано только при присоединении вторичной бактериальной инфекции (появление гнойной мокроты, сепсис, повышение прокальцитонина, СРБ), при обострении хронических очагов инфекции, на фоне приема ГКС, присоединении бактериальных осложнений любой локализации, при проведении инвазивных мероприятий катетеризация вен, ИВЛ, ЭКМО и др. (эмпирически/и/или с учетом чувствительности выделенного штамма) 

Лечение коморбидных заболеваний, состояний и осложнений осуществляется в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения по данным заболеваниям, состояниям и осложнениям (Приложение 7). Алгоритм динамического наблюдения пациентов с хроническими заболеваниями, в том числе лиц 60 лет и старше в период неблагополучной эпидемиологической обстановки по COVID-19. Очень важно стабилизировать состояние пациентов по сопутствующим патологиям на фоне лечения COVID-19 на основе рекомендации профильных специалистов.

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II: пациенты, имеющие сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы (или другие показания) на фоне COVID-19, котором раннее были назначены ИАПФ и БРА, настоятельно рекомендуется продолжать прием данных препаратов [53,54].

Статины: пациенты с COVID-19, которым назначена статиновая терапия для лечения или профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, должны продолжать прием этих препаратов [53,54].

НПВС: пациенты с COVID-19, которые принимают НПВС для лечения сопутствующего заболевания, должны продолжать ранее назначенную терапию [53,54].

Ингаляционные кортикостероиды: пациентам с ХОБЛ, астмой, аллергическим ринитом рекомендуется продолжать предписанные ингаляционные кортикостероиды. Применение небулайзерной терапии при необходимости должно проводиться в отдельной комнате с отрицательным давлением [53,54].
 
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ COVID 19 НА ВСЕХ УРОВНЯХ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
                Периоды
 
 
Лечебные
мероприятия		 Начальный (гриппоподобный)
1-7 дни
 
 
легкая  степень тяжести
 		 Разгара Реконвалесценции
Ранний легочный период
8-14 дни
 
 
 
 
 
 
средняя степень тяжести 		Поздний легочный период
15-28 дни
 
 
 
 
 
 
тяжелая, крайне/тяжелая степень тяжести
Этапы оказания медицинской помощи Амбулаторный уровень Амбулаторный/стационарный уровень Стационарный уровень/ОРИТ Амбулаторный (реабилитация)
Общие рекомендации -Режим соответственно состоянию пациента (смена положения тела в постели, ходьба по палате) 
-Обильное дробное питье в зависимости от состояния пациента и сопутствующих заболеваний (желательно теплое или горячее)		 Режим общий
 
Психологическая реабилитация
 
Респираторная реабилитация    
 
 
 
 
 
 
 
По показаниям проводится профилактика тромбоэмболических осложнений (см.КП)
 
 
НПВП Ибупрофен 200 - 400 мг (не более 1 200 мг) 5 дней для купирования воспалительного процесса
Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки) с жаропонидающей целью
 
Профилактика гиповентиляции  нижне-базальных отделов легких не показана Позиция тела пациента на животе не менее 1 ч - 4 р в день (при хорошей переносимости), диафрагмальное дыхание (по самочувствию).
Респираторная  поддержка  не
показана		 Кислородотерапия по показаниям (сатурации менее 93%) Кислородотерапия. НИВЛ, ИВЛ, ЭКМО – по показаниям
Антикоагулянты  не
показаны		 При наличии высокого риска тромбоза и низком уровне кровотечений пациентам рекомендуется проведение лекарственной профилактики венозных тромбозов с тщательным мониторированием состояния пациента с повторной оценкой риска тромбозов.
Антикоагулянты   следует назначать после оценки общего анализа крови (гемоглобина, тромбоцтов), Д-димера, по показаниям - креатинин (оценки рСКФ или КК), билирубин, ферменты печени и оценка риска кровотечения (шкала IMPROVE).
 
на амбулаторном  уровне
ПОАК  рекомендуются в профилактических  дозах:
 -Апиксабан  2,5мг*2 раза в сутки или
-Дабигатран    110 мг х 2 раза или
-Ривароксабан 10 мг в сут 
 
 
 
 		 При высоком риске тромбозов НМГ или гепарин в профилактических дозах.
 
Промежуточная  доза  подбирается  пациентам с ИМТ >30, ВТЭ в анамнезе, при наличии активного рака и с увеличенным уровнем Д -димера > 4 раз.
 
Надропарин кальция Профилактическая доза
п/км0,3 -0,4 мл 1 раз в сутки
Промежуточная доза 0,4 мл2 раза в сутки п/к,
 
Эноксапарин
Профилактическая доза п/к
0,4 мл 1 раз в сутки
Промежуточная доза 0,4 мл
2 раза в сутки п/к,
 
Фондапаринукс (при снижении тромбоцитов <100 000х109/л)
Профилактическая доза п/к
2,5 мг 1 раз в сутки
 
Гепарин - Подкожно 5000 МЕ 3 раза в сутки (при снижении рСКФ <30 мл мин)
 
NB! АКТ (НМГ или гепарин) в лечебных дозах только при доказанных признаках тромбозов (см КП)
Антиагреганты Для профилактики повторных ишемических событий пациентам с COVID-19 назначается ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе до 100 мг в сутки, а также АСК показана для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий.
АСК может быть рекомендована для первичной профилактики пациентам при риске по SCORE ≥ 10% и пациентам с колоректальным раком. При наличии противопоказаний к назначению АСК можно назанаить клопидогрель 75 мг в сутки)
Кортикостероиды
 		 не показаны Не рекомендуются для рутинного применения пациентам  со среднетяжелой формой заболевания в амбулаторных условиях.
 
 		 Дексаметазон
6 мг перорально/
 внутривенно 1 раз в день 7- 10 дней
 
ИЛИ
Метилпреднизолон
32 мг перорально/
внутривенно, 7- 10 дней
 
ИЛИ
Преднизолон – 30-40 мг в день перорально/ внутривенно, 7-10 дней
 		  
Экспериментальные лекарственные средства с противовирусным механизмом действия не показана не показана на амбулаторном уровне, на стационарном уровне строго по показаниям
Ремдесивир 200 мг в/в в 1-й день, затем 100 мг в/в ежедневно, всего 5 дней
 - у госпитализированных пациентов с факторами риска тяжелого течения COVID-19, получающих кислород (инсуфляция, высокопоточная оксигенотерапия, НИВЛ) и НЕ получающих ИВЛ, в наиболее ранние сроки от момента наступления заболевания до 12-14 дня от начала заболевания		  
Экспериментальные моноклональные антитела с вирус-нейтрализующей активностью на амбулаторном уровне   показано, применение   строго по показаниям, не поздее 7 дня с момента появления симптомов
Казиривимаб + Имдевимаб внутривенная инфузия  в дозе Казиривимаб 600 мг +Имдевимаб 600 мг в 50-200 мл - 0,9% растворе натрия хлорида, в течение 20-30 мин или подкожное введение **(при невозможностии вв введения)
Однократно		  на  уровне стационара, строго по показаниям, не поздее 7 дня с момента появления симптомов независимо от степени тяжести заболеванияо
Казиривимаб + Имдевимаб внутривенная инфузия  в дозе Казиривимаб 600 мг +Имдевимаб 600 мг в 50-200 мл - 0,9% растворе натрия хлорида, в течение 20-30 мин или подкожное введение **(при невозможностии вв введения)
Однократно		  
Тоцилизумаб
 		 не показан не показана на амбулаторном уровне
 
на стационарном уровне строго по показаниям		 При прогрессировании иммуновоспалительного синдрома с развитием «цитокинового шторма» строго по показаниям (см КП)
В зависимости от  массы тела  пациента                
> 90 кг  - 800 мг;  > 65 и ≤90 кг - 600 мг;
> 40 и ≤65 кг - 400 мг;   ≤40 кг    8 мг / кг
 		  
Антибактериальная терапия не
рекомендуется		 Не рекомендуется В случае присоединения вторичной бактериальной инфекции по показаниям  
 Терапия сопутствующих заболеваний (СД, ХОБЛ, БСК)  Продолжение базисной терапии сопутствующих заболеваний
 
Примечание: * В настоящее время не завершены РКИ по применению ПОАК у пациентов с COVID-19. По мере появления новых данных возможны изменения в дозировках и длительности АКТ у пациентов с COVID-19. Указанные в таблице дозы ПОАК для профилактики ВТЭ у пациентов с COVID-19 составлены на основании согласованного мнения экспертов, после тщательного анализа    результатов РКИ.
 
**Данные по безопасности и эффективности для казиривимаба + имдевимаба, вводимого с помощью подкожной инъекции, ограничены. Пэтому подкожный способ введения следует использовать только тогда, когда внутривенные инфузии невозможны или могут привести к отсрочке лечения (BIII). Следует отметить, что для подкожного введения требуется четыре инъекции (2,5 мл на инъекцию) в четыре разных места [96/].
 
Показания для перевода взрослых в ОРИТ:
Показания для перевода взрослых в ОРИТ осуществляется после осмотра реаниматолога (достаточно одного синдрома из критериев).
•       Дыхательная недостаточность: десатурация (менее 90%) при адекватной оксигенотрапии (2-4 л/мин через назальные канюли в положении Pron-позиции)
•       ЧДД более  28-30 в минуту при любых значениях сатурации крови.
•       Нарушения сознания любого генеза (гипоксического, сосудистого, печеночная или почечная (уремическая) энцефалопатия), инсульт;
•       Нарушения кровообращения: 
- гипотензия (САД менее 90 мм.рт.ст) или гипертензия (САД выше 190 мм.рт.ст при первичном кризовом течении); развитие шока любого генеза,  гипертензивного криза;
- впервые возникшие сложные, угрожаемые нарушения ритма сердца (желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) и нарушения проводимости по типу АВ блокады 2 степени, сопровождающиеся приступами синкопэ (синдром Морганьи-Адамса-Стокса (МЭС))
·          Острая печеночная недостаточность с клиническими и лабораторными проявлениями:
- нарушение сознания: печеночная энцефалопатия 2-3 ст.;
- гипопротеинемия (общий белок ниже 45 г/л);
- гипокоагуляция (ПТИ менее 70%; МНО более 1,5; АЧТВ более 45 сек при отсутствии гепаринотерапии с клиническими проявлениями геморрагического синдрома);
•       Острая почечная недостаточность:
- креатинин более чем в 2 раза выше нормы с олигоанурией (500 и менее мл/сут) при адекватной гидратации;
- склонность к гипогликемии (сахар крови менее 3,0 ммоль/л с клиническими проявлениями).

Диагностика и лечение неотложных состояний при COVID-19 и проведение ЭКМО представлены в Приложениях 1 и 2.

Перечень основных лекарственных средств:
Фармакотерапевтическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды. Парацетамол, таблетки 200 мг, 500 мг;
р-р для инфузий 1%; 10 мг/мл
 		 Взрослые:
Таблетки: 500 мг каждые 4–6 ч при необходимости. Интервал между приемами – не менее 4 ч. Максимальная суточная доза парацетамола не должна превышать 4 г.
Р-р для инфузий: Максимальная
суточная доза
> 33 кг до ≤ 50 кг  - 60 мг/кг не более 3 г
> 50 кг – 100 мл - 3 г
 		 С
НПВС. Производные пропионовой кислоты Ибупрофен – таблетки, покрытые плёночной оболочкой 200 мг, 400 мг. Суспензия 100мг/5мл; 200 мг/5мл.
Р-р для внутривенного введения 400 мг/4 мл; 800мг/8 мл		 Взрослые, пожилые в таблетках по 200 мг 3-4 раза в сутки; в таблетках по 400 мг 2-3 раза в сутки. Суточная доза составляет 1200 мг (не принимать больше 6 таблеток по 200 мг (или 3 таблеток по 400 мг) в течение 24 ч.
Р-р для внутривенного введения: после введения 400 мг препарата возможен прием еще по 400 мг каждые 4-6 часов или по 100-200 мг каждые 4 часа. Продолжительность внутривенного введения должна быть не менее 30 минут.
 		 С
Антикоагулянт прямого действия Гепарин
 
1 мл 5000 МЕ 5 мл		 Только в стационаре.
Подкожно 5000 МЕ/сут, при непрерывной внутривенной инфузии 1000-2000 МЕ/ч		 С
Низкомолекулярный гепарин Надропарин кальция раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 2850 ME анти-Ха/0,3 мл, 3800 ME анти-Ха/0,4 мл, 5700 ME анти-Ха/0,6 мл,
 
Эноксапарин раствор для инъекций в шприцах
4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл,
6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл,
8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл		 Только в стационаре.
Взрослые – для профилактики ВТЭ подкожно 0,3-0,6 мл 1 раз в сутки
Для лечения ТГВ и ТЭЛА из расчета 0,1 мл на кг массы тела н/р,  если вес пациента составляет 60 кг, то ему 0,6 2 раза в сутки и  далее
 
 
 
Взрослые - Подкожно 0,2-0,4мл 1 раз в сутки для профилактики ВТЭ.
Для лечения ТГВ и ТЭЛА  из расчета 1 мг/кг массы тела 2 раза/сут.
 		 C
Фондапаринукс раствор для п/к и в/в введения;
по 0,5 мл препарата в предварительно наполненном шприце из стекла.		 Только в стационаре.
Не применять внутримышечно!
Взрослым для профилактики ТЭ 2,5 мг 1 раз в сутки в виде подкожной инъекции. Для лечения ТГВ и ТЭЛА для пациентов с массой тела менее 50 кг - 5 мг; для пациентов с массой тела 50-100 кг – 7.5 мг; для пациентов с массой тела более 100 кг - 10 мг.
Пациентам с КК менее 30 мл/мин назначать не следует.		 C
Глюкокортикостероиды
 		 Преднизолон 30 мг Раствор 1 мл – 30 мг
 		 D
Преднизолон 5 мг Таблетка 5 мг D
Дексаметазон 4 мг/мл раствор для в/м, в/в инъекций C
Метилпреднизолон в/в 250 мг во флаконе D
Метилпреднизолон, 4 мг 4 мг, таблетки
 		 D
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Фармакотерапевтическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Экспериментальные лекарственные средства с противовирусным механизмом действия Ремдесивир 200 мг в/в в 1-й день, затем 100 мг в/в ежедневно, 5 дней С
Экспериментальные моноклональные антитела с вирус-нейтрализующей активностью Казиривимаб + Имдевимаб Внутривенная инфузия  в дозе Казиривимаб 600 мг +Имдевимаб 600 мг  в 50-200 мл - 0,9% растворе натрия хлорида, в течение 20-30 мин
или подкожное введение *
Казиривимаб 600мг + Имдевимаб 600мг.
Однократно		 С
Препарат на основе моноклональных антител, ингибирует рецепторы ИЛ-6.
 		 Тоцилизумаб Концентрат для приготовления раствора для инфузий 400 мг внутривенно капельно медленно (в течение не менее 1 часа), при недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч.  Максимальная курсовая доза – 800 мг D
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС Натрий хлорид
 
0,9% раствор по 100 мл, 200 мл, 250 мл, 400 мл, 500 мл
5% раствор глюкозы		 Стартовая инфузия 0,9% раствора натрия хлорида из расчета 10-20 мл/кг в течение 30 мин в/в (под контролем гемодинамики).
 
в/в капельно		 С
Альфа-адреномиметик
 
 
Агонист допаминовых рецепторов
 
Бета1-адреномиметик		 Норэпинефрин
 
 
Допамин
 
 
Добутамин
 
1 флакон		 Раствор норэпинефрина 0,05-0,3 мкг/кг/мин – введение только при наличии центрального доступа;
в случае отсутствия норэпинефрина либо центрального доступа вводится допамин 4% 5-10-15 мкг/кг/мин и/или добутамин 5-10 мкг/кг/мин		 С
Диуретик Фуросемид
1% 2 мл (20 мг)		 Начальная доза 1 мг/кг. С
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС Раствор гидрокарбоната натрия 4% Раствор 100 мл, 200 мл, 400 мл С
Пероральные антикоагулянты
 		 Апиксабан
Таблетки 2,5; 5 мг		 2,5мг х 2 раза в день
 		 D
Дабигатран этексилат    110 мг х 2 раза 110 мг х 2 раза D
Ривораксабан
Таб.,покр. леночной оболочкой 10  мг		 10 мг х 1раз в день D
Антиагреганты ацетилсалициловая кислота 75/100 по 75 мг х 1 раз/ по 100 мг х 1 раз D
клопидогрел 75 мг по 75 мг х 1 раз D
Примечание:
*Данные по безопасности и эффективности для казиривимаба + имдевимаба, вводимого с помощью подкожной инъекции, ограничены. Пэтому подкожный способ введения следует использовать только тогда, когда внутривенные инфузии невозможны или могут привести к отсрочке лечения (BIII). Следует отметить, что для подкожного введения требуется четыре инъекции (2,5 мл на инъекцию) в четыре разных места [96].
 
Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение [19,61]:

Выписка пациентов из стационара [19,61]:
  • Клинико-инструментальные критерии: отсутствие повышенной температуры тела >3 дней, регрессия респираторных симптомов и признаков воспаления по результатам визуализации легких (положительная динамика рентгенологической и КТ-картины (по показаниям); окончание изоляции – после 10 дня с момента развития симптомов и плюс не менее трех (3) дней без симптомов (лихорадка, респираторная симптоматика).
  • Лабораторные критерии: контрольный ПЦР мазка из носоглотки назначается при наличии клинико-инструментальных критериев выздоровления/улучшения только по показаниям при переводе в профильный стационар.
  • Профилактика тромбоэмболических осложнений после выписки из стационара (по показаниям, представлена в разделе 3.4)
 
Специализированная экстренная помощь пациентам с СОVID-19 оказывается в многопрофильных инфекционных стационарах с наличием операционной, ОРИТ, родильного зала.
Пациенты с отрицательным результатом ПЦР мазка из носоглотки, нуждающиеся в лечении сопутствующих заболеваний, подлежат по показаниям и предварительному согласованию, переводу в профильное отделение/ многопрофильный стационар.
 
Перевод на дальнейшее амбулаторное лечение (ранняя выписка) возможен по согласованию с ПМСП (не ранее 8-10 дня госпитализации) при:
-Клинические критерии: отсутствие повышенной температуры тела >3 дней, регрессия респираторных симптомов; 
- Инструментальные критерии: отсутствие прогрессирования инфильтрации по результатам визуализации легких (КТ/рентген) по показаниям;
- Лабораторные критерии: отсутствие прогрессирования маркеров воспаления, коагулопатии, лимфопении, тромбоцитопении, повышения СРБ, прокальцитонина, фибриногена.
 -Выполнении рекомендации: наличие условий для изоляции (по возможности отдельная комната); соблюдении принципа преемственности в лечении согласно представленной выписке.
 
Индикаторы эффективности лечения:
  • Клиническое выздоровление;
  • Положительная динамика рентгенологической/КТ – картины;
  • Положительная динамика лабораторных показателей;

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
·          среднетяжелая степень заболевания у пациента с наличием факторов риска тяжелого течения;
·          тяжелая степень заболевания;
·          крайне тяжелая/критическая степень тяжести (ОРДС, сепсис, септический шок и др.);
И
·          лихорадка 38С и выше в течение 5 дней, устойчивая к жаропонижающим препаратам;
·          ЧДД>24 в 1 минуту;
·          одышка нарастающего характера, при обычных бытовых нагрузках, разговоре;
·          снижение SpO2 <93%;
·          лица с факторами риска (возраст старше 60 лет, СД, АГ и др.) при средней степени тяжести (ЧДД 20-24 в 1 мин, SpO2  93-95%, КТ1-2 при наличии);
КТ3-КТ4.

На уровне скорой помощи и приемного покоя стационара рекомендуется проводить сортировку согласно Алгоритма межведомственного комплексного инструмента сортировки (Приложение 3).

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2021
    1. 1. Уртаева К.К., Сучков В.Н. Случай новой коронавирусной инфекции COVID-19 у пациента, находящегося на лечении программным гемодиализом. Журнал инфектологии. 2020;12(3):94-98. https://doi.org/10.22625/2072-6732-2020-12-3-94-98 2. Zou X, Chen K, Zou J, et al. Single-cell RNA-seq data analysis on the receptor ACE2 expression reveals the potential risk of different human organs vulnerable to 2019-nCoV infection. Front Med. 2020 Apr;14(2):185-92. 3. Национальная комиссия здравоохранения и Национальная администрация народной китайской медицины Китайской Народной Республики. Протоколы диагностики и лечения COVID-19 (7-я пробная версия) [ЕВ/OL]. (2020-03-04) [2020-03-15]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912ebl989.shtml (на китайском языке) 4. Китайский Центр по контролю и профилактике заболеваний. Руководство по эпидемиологическому исследованию COVID-19 [ЕВ/OL], (на китайском языке) (2020-03-09) (2020-03-15]. http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/5zkb_n803/j5zl_n815/202003/t20200309_214241.html 5. Тромбо-воспалительный синдром при COVID-19. Место и роль антикоагулянтной терапии в лечении COVID-19/Сугралиев А.Б., Plinio Cirillo//Ж.Медицина (Алматы)-№3 (213) 2020 г. 6. Case Series of Multisystem Inflammatory Syndrome in Adults Associated with SARS-CoV-2 Infection — United Kingdom and United States, March–August 2020 https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6940e1.htm 7. Gupta A, Madhavan MV, Sehgal K, et al. Extrapulmonary manifestations of COVID-19. Nat Med 2020;26:1017–32.https://doi.org/10.1038/s41591-020-0968-3 8. Undiagnosed pneumonia - China (HU) (01): wildlife sales, market closed, RFI Archive Number: 20200102.6866757. Pro MED mail. International Society for Infectious Diseases. Датаобращения 13 января 2020. 9. Zhonghua Jie, He He, Hu Xi, ZaZhi. Clinical features of 2019 novel coronavirus pneumonia in the early stage from a fever clinic in Beijing. Article in Chinese; Abstract available in Chinese from the publisher. 10. Jonas F Ludvigsson. Systematic review of COVID-19 in children show milder cases and a better prognosis than adults. Actapediatrica. First published:23 March 2020 https://doi.org/10.1111/apa.15270. 11. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 12 (29.09.2021г) МЗ РФ, с.226 12. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/337834/WHO-2019-nCoV-Surveillance_Case_Definition-2020.2-rus.pdf?sequence=10&isAllowed=y 13. Справочник по профилактикеилечениюCOVID-19. Первая клиническая больница Медицинского факультета Университета Чжэцзян. Справочник составлен на основании клинических данных и опыта. Главный редактор: ЛИАН Тинбо (LIANGTingbo), 2020, 49С 14. Laboratory testing for 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in suspected human cases Interim guidance 17 January 2020. 15. Bernheim A, Mei X, Huang M et al (2020) Chest CT findings in coronavirus Disease-19 (COVID-19): relationship to duration of infection. Radiology. https://doi.org/10.1148/radiol.2020200463 16. Методическое пособие «Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции». https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/333080/WHO-2019-nCoV-SARI-toolkit-2020.1-rus.pdf?sequence=1&isAllowed=y 17. Morris SB, Schwartz NG, Patel P, et al. Case series of multisystem inflammatory syndrome in adults associated with SARS-CoV-2 infection: United Kingdom and United States, March–August 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Oct 9 [Epub ahead of print]. 18. Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании легких в условиях COVID-19 (версия 1) / Митьков В.В. соавт // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2020. № 1. С. 24–45. DOI: 10.24835/1607-0771-2020-1-24-45. http://www.rasudm.org/files/RASUDM-Consensus-Statement-COVID-2.pdf 19. Руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19. Первая академическая клиника Университетской школы медицины провинции Чжэцзян. Составлено на основе клинической практики. 2020. С96https://ria.ru/ips/op/COVID_19_Book.pdf 20. EMA gives advice on the use of non-steroidal antiinflammatories for COVID-19. 18 March 2020 EMA/136850/2020. https://www.ema.europa.eu/en/documents/press-release/ema-gives-advice-use-non-steroidal-anti-inflammatories-covid-19_en.pdf 21. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Treatment algorithm. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000168/treatment-algorithm#patientGroup-0-1у 22. Mach F et al 2019 ESC/EAS Guidelines for themanagement of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk European Heart Journal (2019) 00, 178doi:10.1093/eurheartj/ehz455 23. Pulmonary embolismin COVID-19 patients: a French multicentre cohort study European Heart Journal (2020) 0, 1–11doi:10.1093/eurheartj/ehaa500. 24. European Society of Cardiology Website CVdiseases/COVID-19 2020. Bekdeli B et al J Am Coll Cardiol 2020 [Epub ahead of print] 25. Giancarlo Agnelli, Buller HR, Cohen A, Apixaban for Extended Treatment of Venous Thromboembolism N Engl J Med 2013; 368:699-708, DOI: 10.1056/NEJMoa1207541. 26. Spyropoulos AC, Ageno Walter, Alber GW Post-Discharge Prophylaxis With Rivaroxaban Reduces Fatal and Major Thromboembolic Events in Medically Ill Patients Journal of the American College of Cardiology Volume 75, Issue 25, June 2020 DOI: 10.1016/j.jacc.2020.04.071 27. Weitz JI, . Lensing A, Prins MH Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous thromboembolism N Engl J Med 2017; 376:1211-1222 DOI: 10.1056/NEJMoa1700518. 28. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK Extended Use of Dabigatran, Warfarin, or Placebo in Venous Thromboembolism N Engl J Med 2013; 368:709-718 DOI: 10.1056/NEJMoa1113697 Connolly SJ, Ezekowitz MD et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation (RE-LY). N Engl J Med 2009; 361:1139-1151 DOI: 10.1056/NEJMoa0905561. 29. CDC.gov 2Du L et al Biochem Biophys Res Commun 2007;359:174-9 30. Пособие по реабилитации после COVID-19 для пациентов https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/333288/WHO-EURO-2020-855-40590-54572-rus.pdf 31. Второй этап (продолженный) медицинской реабилитации. "Внебольничная пневмония, в том числе COVID-19-пневмония" (взрослые) Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «10» сентября 2020 года Протокол №115 32. Третий этап (поздний) медицинской реабилитации. "Внебольничная пневмония, в том числе COVID-19 пневмония" (взрослые) Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «10» сентября 2020 года Протокол №115 33. Marietta М et al COVID-19 and haemostasis: a position paper from Italian Society on Thrombosis and Haemostasis (SISET). Blood Transfus. 2020:18 (3);167-169. DOI 10.2450/2020.0083-20; 34. Donders F. ISIDOG Recommendations Concerning COVID-19 and Pregnancy Diagnostics 2020, 10, 243; doi:10.3390/diagnostics10040243 35. Шляхто Е. В и др. Применение статинов, антикоагулянтов, антиагрегантов и антиаритмических препаратов у пациентов с COVID-19. Согласованная позиция экспертов Российского кардиологическогообщества, Евразийской ассоциации терапевтов, Национального общества по атеротромбозу, Общества специалистов по неотложной кардиологии, Евразийской аритмологической ассоциации Kardiologiia. 2020;60(6):1–11. 36. Technical Report. Novel coronavirus (SARS-CoV-2).Discharge criteria for confirmed COVID-19 cases –When is it safe to discharge COVID-19 cases from the hospital or end home isolation?/European Centre for disease prevention and control// www.ecdc.europa.eu 37. Luo L, Liu D, Liao X, et al. Contact settings and risk for transmission in 3410 close contacts of patients with COVID-19 in Guangzhou, China: a prospective cohort study. Ann Intern Med. 2020 Aug 13 [Epub ahead of print]. 38. Koh WC, Naing L, Chaw L, et al. What do we know about SARS-CoV-2 transmission? A systematic review and meta-analysis of the secondary attack rate and associated risk factors. PLoS One. 2020 Oct 8;15(10):e0240205. 39. Burke RM, Midgley CM, Dratch A, et al. Active monitoring of persons exposed to patients with confirmed COVID-19 - United States, January-February 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Mar 6;69(9):245-6. 40. Cheng HY, Jian SW, Liu DP, et al. Contact tracing assessment of COVID-19 transmission dynamics in Taiwan and risk at different exposure periods before and after symptom onset. JAMA Intern Med. 2020 May 1 [Epub ahead of print]. 41. Zhang W, Cheng W, Luo L, et al. Secondary transmission of coronavirus disease from presymptomatic persons, China. Emerg Infect Dis. 2020 May 26;26(8). 42. Критерии для отмены режима изоляции в отношении пациентов с COVID-19 Научная справка ВОЗ - 17 июня 2020 г. 43. «Клинический протокол диагностики и лечения тромбоэмболия легочной артерий», одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «23» июня 2016 года Протокол № 5. 44. National Early Warning Score (NEWS) 2. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2 45. Cruz AF, Ruiz-Antoran B, Gomez AM et al. Impact of glucocorticoid treatment in SARS-CoV-2 infection mortality: A retrospective controlled cohort study. medRxiv 2020. 46. Villar J, Confalonieri M, Pastores SM et al. Rationale for prolonged corticosteroid tratment in the acute respiratory distress syndrome (ARDS) caused by COVID-19. Crit Care Expl 2020; 2:e0111. 47. Fadel R, Morrison AR, Vahia A et al. Early course corticosteroids in hospitalized patients with COVID-19. medRxiv 2020. 48. Chroboczek T, Lacoste M, Wackenheim C et al. Beneficial effect of corticosteroids in severe COVID-19 pneumonia: a propensity score matching analysis. medRxiv 2020. 49. Liu J, Zheng X, Huang Y et al. Successful use of methylprednisolone for treating severe COVID-19. J Allergy Clin Immunol 2020. 50. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Dexamethasone in the treatment of COVID-19: implementation and management of supply for treatment in hospitals. 2020 [internet publication]. 51. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Treatment algorithm. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000168/treatment-algorithm#patientGroup-0-1 52. Corticosteroids for COVID-19: living guidance, 2 September 2020. https://apps.who.int/iris/handle/10665/334125?search-result=true&query=Corticosteroids+for+COVID-19&scope=&rpp=10&sort_by=score&order=desc 53. Использование лекарственных препаратов не по назначению для лечения пациентов с COVID-19 https://www.who.int/ru/news-room/commentaries/detail/off-label-use-of-medicines-for-covid-19 54. International Pulmonologist's consensus on COVID-19/March 2020//www.researchgate.net/publication/340666754_International_Pulmonologist's_consensus_on_COVID-19 55. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/338882/WHO-2019-nCoV-clinical-2021.1-rus.pdf?sequence=17&isAllowed=y 56. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/334253/WHO-2019-nCoV-Antigen_Detection-2020.1-rus.pdf?sequence=18&isAllowed=y 57. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Published Online April 29, 2020 https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)31022-9 See Online/Comment https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)31023-0 *Contributed equally https://marlin-prod.literatumonline.com/pb-assets/Lancet/pdfs/S0140673620310229.pdfPublished online April 29, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31022-9 58. Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19. PublishedbyIDSAon 4/11/2020. Lastupdated, 9/25/2020. Раздел последний раз пересматривался и обновлялся 15.09.2020 г https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management/#toc-8 59. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. https://files.covid19treatmentguidelines.nih.gov/guidelines/covid19treatmentguidelines.pdfhttps://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/whats-new/ 60. https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management/#toc-10 61. https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-COVID-19-management-in-hospitalized-adults?search=remdesivir&source=search_result&selectedTitle=1~14&usage_type=default&display_rank=1#H2576622514 62. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32445440/ 63. Spinner CD, Gottlieb RL, Criner GJ, et al. Effect of remdesivir vs standard care on clinical status at 11 days in patients with moderate COVID-19: a randomized clinical trial. JAMA. 2020;324(11):1048-1057. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32821939. 64. https://www.health.gov.au/sites/default/files/documents/2020/07/criteria-for-access-to-remdesivir-from-the-national-medical-stockpile_0.pdf 65. https://www.nswtag.org.au/wp-content/uploads/2021/03/3.-GUIDELINE-for-use-of-REMDESIVIR-in-COVID-19_V1.5_15Mar21.pdf 66. Early use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in COVID-19 might reverse pathogenesis, prevent complications and improve clinical outcomes https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0753332220311744 M.T. Kelleni ACEIs, ARBs, ibuprofen originally linked to COVID-19: the other side of the mirror//Inflammopharmacology, 28 (6) (2020), pp. 1477-1480 67. M.T. Kelleni ACEIs, ARBs, ibuprofen originally linked to COVID-19: the other side of the mirror//Inflammopharmacology, 28 (6) (2020), pp. 1477-148.E. Rinott, E. Kozer, Y. Shapira, A. Bar-Haim, I. Youngster Ibuprofen use and clinical outcomes in COVID-19 patients//Clin. Microbiol. Infect. (2020) 68. Brenda D Jamerson, T Ho Haryadi. The use of ibuprofen to treat fever in COVID-19: A possible indirect association with worse outcome? https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32505846/.Treatment with ACE-inhibitors is associated with less severe disease with SARS-COVID-19 infection in a multi-site UK acute Hospital Trust//medRxiv, 2020 (2004) (2020), p. 2007 69. Tocilizumab in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): preliminary results of a randomised, controlled, open-label, platform trial// https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.02.11.21249258v1 70. https://www.hopkinsguides.com/hopkins/view/Johns_Hopkins_ABX_Guide/540747/all/Coronavirus_COVID_19__SARS_CoV_2_ 71. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Interleukin-6 inhibitors (tocilizumab and sarilumab) for critically ill patients with COVID-19 pneumonia (adults). 2021 72. Gordon AC, Mouncey PR, Al-Beidh F, et al; medRxiv. Interleukin-6 receptor antagonists in critically ill patients with COVID-19: preliminary report. 2021 73. RECOVERY Collaborative Group; Horby PW, Pessoa-Amorim G, Peto L,et al; medRxiv. Tocilizumab in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): preliminary results of a randomised, controlled, open-label, platform trial. 2021 74. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. NICE guideline [NG159] Published date: 20 March 2020. Last updated: 12 February 2021. https://www.nice.org.uk/guidance/ng159/resources/covid19-rapid-guideline-critical-care-in-adults-pdf-66141848681413 75. Rapid Policy Statement Interim Clinical Commissioning Policy: Tocilizumab for hospitalised patients with COVID-19 pneumonia (adults) 22 February 2021. https://www.england.nhs.uk/coronavirus/wp-content/uploads/sites/52/2021/02/C1143-interim-clinical-commissioning-policy-tocilizumab-rps-v2.pdf 76. COVID-19 rapid evidence summary: Tocilizumab for COVID-19. Evidence summary [ES33] Published date: 15 January 2021 Last updated: 24 February 2021 https://www.nice.org.uk/advice/es33/chapter/Product-overview 77. https://bestpractice.bmj.com/topics/ru-ru/ 78. https://www.nswtag.org.au/wp-content/uploads/2021/03/3.-GUIDELINE-for-use-of-TOCILIZUMAB-in-COVID-19_V2_15Mar2021.pdf С 79. COVID-19 Weeklyn Emidemiological Update ( 21 March 2021, 10 am CET) 80. E. Rinott, E. Kozer, Y. Shapira, A. Bar-Haim, I. Youngster Ibuprofen use and clinical outcomes in COVID-19 patients//Clin. Microbiol. Infect. (2020)

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
  1. Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, проректор по клинической работе, НАО «Медицинский университет Караганды», руководитель инфекционной службы взрослой МЗ РК.
  2. Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова».
  3. Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, НАО «Медицинский университет Астана», руководитель инфекционной службы детской МЗ РК.
  4. Абуова Гульжан Наркеновна – кандидат медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии АО «Южно-Казахстанская медицинская академия».
  5. Сугралиев Ахметжан Бегалиевич – кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой внутренних болезней НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова, член рабочей группы по тромбозам и «Инсульта и сердце» Европейского Общества кардиологов.
  6. Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины, клинический фармаколог, НАО «Медицинский университет Караганды».
  7. Смагул Манар Асыровна – руководитель управления инфекционных и паразитарных заболеваний филиала «Научно-практический центр санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга» НЦОЗ МЗ РК, эпидемиолог, магистр общественного здравоохранения, г.Алматы.
  8. Лесбеков Тимур Достаевич – кандидат медицинских наук, кардиохирург, руководитель отдела кардиохирургии АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
  9. Капышев Тимур Сайранович – анестезиолог, директор «Центр передовых знаний» АО «Национальный научный кардиохирургический центр», координатор дорожной карты по анестезиологии-реаниматологии, г. Нур-Султан.
  10.  Васильев Дмитрий Владимирович – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, анестезиолог - реаниматолог, НАО «Медицинский университет Караганды».
  11.  Латыпова Наталья Александровна – доктор медицинских наук, пульмонолог, заведующая кафедрой семейной медицины №2 НАО «Медицинский университет Астана».
  12.  Гаркалов Константин Анатольевич – кандидат медицинских наук, доцент, пульмонолог, председатель ОО «Национальный центр рациональной клинической практики», г. Нур-Султан.
  13.  Абдрахманова Сания Алишевна – трансфузиолог, директор РГП на ПХВ «Научно-производственный центр трансфузиологии».
  14.  Сулейменова Жанар Нурлановна - врач-лаборант, заведующий клинико-диагностической лабораторией РГП на ПХВ «Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан».
  15. Абдрахманова Айгуль Каметовна – главный врач ГКП на ПХВ «Городская клиническая инфекционная больница им. И.С.Жекеновой».
  16.  Турдалина Баян Рысбековна – и.о. доцент, доктор PhD кафедры детских инфекционных болезней, НАО «Медицинский университет Астана».
  17.  Ихамбаева Айнур Ныгыманова – кафедра клинической фармакологии НАО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.
  18.  Бакыбаев Дидар Ержомартович – клинический фармаколог, Центральная клиническая больница, г.Алматы.

 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты:
1) Др. Стецик Виталий – технический эксперт по вопросам реагирования на COVID-19 Европейский Региональный Офис Всемирной Организации Здравоохранения Страновой офис ВОЗ в Казахстане (консультант).
2) Кулжанова Шолпан Адлгазыевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней, НАО «Медицинский университет Астана».
3) Катарбаев Адиль Каирбекович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских инфекций НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова».
4) Конкаев Айдос Кабибулатович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии НАО «Медицинский университет Астана».
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола по мере появления новых данных по тактике диагностики и лечения коронавирусной инфекции COVID-19.
 
NB!. Данный протокол носит рекомендательный характер и рекомендации по диагностике и лечению могут быть изменены и дополнены в зависимости от тяжести состояния пациента и его индивидуальных особенностей.

Приложения к клиническому протоколу "Коронавирусная инфекция COVID-19 у взрослых" 

Приложение 1
Диагностика и лечение неотложных состояний при COVID-19

При COVID-19  от 4% до 5% всех инфицированных могут быть в критическом состоянии и нуждаться в наблюдении и лечении в отделении реанимации/интенсивной терапии (ОРИТ), и у двух третей из них, как правило, развивается COVID-19 специфическое поражение лёгких [6] и/или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), при котором необходима искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
Использование соответствующих средств индивидуальной защиты (СИЗ), их правильное надевание, снятие, утилизация, надлежащая гигиена рук, маршрутизация потоков в ОРИТ имеют первостепенное значение для предотвращения передачи респираторной инфекции COVID-19 пациентам и медицинским работникам.

Поэтому стандартизированные протоколы и меры защиты должны быть приняты, чтобы свести к минимуму риск контаминации и уменьшить количество осложнений [1,5,12]:

  1. Пациенты должны быть помещены в независимую/боксированную зону в отделении интенсивной терапии/палаты под отрицательным давлением (при наличии в данном стационаре последнего; в качестве альтернативы, должна быть обеспечена адекватная вентиляция натуральным или гибридным путем).
  2. Во избежание нецелевых входов и выходов в палату/отделение, все материалы, включая хирургические инструменты, расходные материалы (для ИВЛ, ЭКМО, гигиенический уход за пациентом и др.), лекарства и продукты крови должны быть внутри помещения, тщательно проверены, упакованы для внешней обработки, а количество персонала должен быть ограничено.
  3. Весь персонал, непосредственно занимающийся пациентом, должен быть обеспечен защитой для 3-го уровня биологической безопасности.
  4.  ОРИТ должен быть обеспечен однонаправленный маршрут движения («чистая зона» → шлюз → «грязная зона» →шлюз→санобработка → «чистая зона») и доступ в помещения, с хорошо обозреваемыми предупредительными знаками.
  5. Перед началом работы в клинике для зараженных, каждый сотрудник должен пройти подробный инструктаж и проверку полученных знаний, знать порядок, в котором следует надевать и снимать защитную одежду и оборудование. Одевание и снимание СИЗ должно проводиться под контролем обученного медицинского работника.
  6. Передвижение людей в помещениях должно быть строго в соответствующих СИЗ, включая «чистую зону», где целесообразно ношение медицинских масок и наличие достаточного количества диспенсеров дезинфицирующих средств. Необходимо составить карты всех зон, установить зеркала в местах надевания СИЗ (желательно в полный рост) и строго контролировать передвижение по всем проходам, коридорам и др. помещениям специалистом эпидемиологом.
  7. Необходимо оборудовать отдельный проход с герметично закрывающейся дверью в зараженные помещения и обеспечить влажную уборку данного помещения (перед проходом) после каждого входа сотрудников в «грязную зону» [2].
  8. Назначить специалиста по профилактике и контролю распространения инфекции,  который для предотвращения заражения, будет контролировать порядок надевания, снятия, утилизации защитной одежды и оборудования медицинским персоналом.
  9. Любые не продезинфицированные предметы не должны выноситься за пределы «грязной зоны» (Инструменты для деконтаминации и репроцессинга) .
  10. Персонал должен быть разделен на разные рабочие группы (по курации конкретного пациента). Каждая рабочая группа должна работать в своих изолированных помещениях не более 4-6 часов, ограничить передвижение персонала в изоляторы и из них.
  11. В зоне шлюза разместить памятки по порядку снятия различных СИЗ и дезинфекции рук.
  12. Перед входом в «чистую зону» персонал должен вымыться и провести необходимые процедуры личной гигиены, чтобы предотвратить возможное заражение своих дыхательных путей и слизистых оболочек.
  13. Следует организовать регулярный осмотр (регистрация в чек лист самочувствия и температуры тела).
  14. Для поддержания здоровья и повышения иммунитета медицинского персонала должно быть обеспечено полноценное питание.
  15. Если у работников развиваются соответствующие симптомы, напр. катаральные явления, они должны быть немедленно изолированы и обследованы.
Оснащение

оборудованием, обеспечение лекарствами и изделиями медицинского назначения отделений, в которых обслуживаются пациенты с КВИ, должны быть выполнены согласно Приложению 1.
Работники здравоохранения, проводящие процедуры, сопряженные с риском образования аэрозолей, или находящиеся в условиях, где такие процедуры проводятся для пациентов с предполагаемой или подтвержденной инфекцией COVID-19 (например, в отделениях интенсивной или полуинтенсивной терапии), должны принимать следующие меры:
• выполнять процедуры в хорошо проветриваемом помещении
В идеале процедуры, сопряженные с риском образования аэрозолей, следует проводить в помещениях, оборудованных системами вентиляции с отрицательным давлением, в соответствии с мерами предосторожности по защите от воздушных инфекций. Однако это может оказаться невозможным в случае поступления большого количества пациентов с тяжелыми состояниями, нуждающихся в медицинских вмешательствах, которые могут сопровождаться образованием аэрозолей, или при ограниченной вместимости изолятора, особенно в условиях недостаточных ресурсов.
Рекомендуемая средняя интенсивность естественной вентиляции составляет 160 л/с на пациента в помещениях с высоким риском образования аэрозолей.
В медицинских учреждениях, где имеется система принудительной вентиляции, должно создаваться отрицательное давление для контроля направления воздушного потока.
Интенсивность вентиляции должна составлять 6–12 циклов смены воздуха в час (например, эквивалентно 40–80 л/с на пациента для помещения объемом 4x2x3 м3), в идеале 12 циклов смены воздуха в час для новых конструкций, с рекомендуемой разницей отрицательного давления ≥2,5 Па (0,01 дюйма водяного столба), чтобы обеспечить перемещение воздуха из коридора в палату пациента.
• использовать соответствующие СИЗ:
1) Использовать противоаэрозольный респиратор, по крайней мере, со следующим уровнем защиты: сертифицированный Национальным институтом США по охране труда и промышленной гигиене респиратор N95, сертифицированный Европейским союзом (ЕС) респиратор FFP2 − или эквивалентный респиратор.
Рекомендовано проводить тестирование прилегания респиратора у каждого медицинского работника, который планирует оказывать помощь в условиях, сопряженных с образованием аэрозолей (фит-тест). Если данный тест недоступен, очень важно, чтобы работники здравоохранения всегда перед использованием одноразового противоаэрозольного респиратора проводили необходимую проверку на герметичность, чтобы убедиться в отсутствии утечки[9].
Необходимо учитывать, что в случае пользователей, имеющих бороду или другие волосы на лице, возможна неправильная посадка респиратора.
Медицинский работник может по своему усмотрению использовать противоаэрозольный респиратор в течение всей своей смены.
2) Другие средства индивидуальной защиты включают средства защиты для глаз (т. е. защитные очки или защитный щиток для лица), халат с длинными рукавами и перчатки. Если халаты не являются водостойкими, работники здравоохранения при осуществлении процедур, сопряженных с риском образования аэрозолей, должны использовать водонепроницаемые фартуки, если данная процедура может сопровождаться образованием больших объемов жидкости, которые могут проникнуть в халат;
• ограничить число лиц, посещающих палату или помещение, строго необходимым для оказания помощи и ухода за пациентом[16].
 
Интенсивная терапия пациентов с COVID-19 специфическим поражением лёгких
В ОРИТ необходимо использовать комплексный междисциплинарный механизм диагностики и лечения COVID-19, при котором врачи должны проводить ежедневные консилиумы по состоянию пациентов как в самой больнице, так и с коллегами по видеосвязи. Это позволит разрабатывать индивидуальные и комплексные стратегии лечения для каждого пациента.
 
Основные принципы терапии неотложных состояний при коронавирусной инфекции COVID-19:
 
Наблюдение за клиническим состоянием пациента осуществляется непрерывно, с почасовым отражением витальных показателей, врачебных назначений в карте менеджмента, согласно Приложению 2 (пациент без ЭКМО) и Приложению 3 (пациент на ЭКМО).
 
Противовирусная, антибактериальная и противогрибковая терапия осуществляются согласно текущему Клиническому протоколу (раздел 5.3 Медикаментозное лечение).
 
Коррекция и поддержание приемлемого газообмена
Учитывая концептуальную модель повреждения лёгких, описанную L.Gattinoni [6,7] у пациентов с COVID-19 пневмонией следует, что респираторная поддержка должна разниться между типом L и типом H нарушений свойств легочной ткани.
Тип L характеризуется низкой жесткостью (то есть высоким Compliance/хорошей податливостью легочной ткани), низким вентиляционно-перфузионным соотношением, малым весом легких и низкой рекрутируемостью.
Тип H характеризующийся высокой жесткостью (то есть низким Compliance/плохой податливостью легочной ткани), выраженным право-левым шунтированием, большим весом легких и высокой рекрутируемостью. 
1. Первый шаг для устранения гипоксемии – увеличение FiO2, на что пациенты типа L отвечают хорошо. Необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры, обычные лицевые маски, кислородные и кислородные маски высокой концентрации с клапаном выдоха, носовые канюли (позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с FiO2 до 24-40%); простая лицевая маска (FiO2 35-50%); системы высокопоточной кислородной терапии (FiO2 60-80-100%). Начинают со средней скорости потока (2-6 л/мин), чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови (РаО2 более 60 мм рт.ст., SpО2 выше 90%).
     2. У пациентов с типом-L с одышкой доступны несколько неинвазивных вариантов пособия: инсуффляция О2 через высокопоточную назальную канюлю (HFNC), терапия с непрерывным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) или неинвазивная вентиляция (NIV). На этом этапе измерение (или оценка) колебаний давления в пищеводе на вдохе имеет решающее значение [7]. При отсутствии манометрии в пищеводе следует оценивать суррогатные показатели работы дыхания, такие как колебания центрального венозного давления [15] или клинические проявления чрезмерных усилий для осуществления вдоха.
У интубированных пациентов следует также определять P0.1
Уровень P0.1 или Pocclusion – достаточно простой способ оценки самостоятельного респираторного усилия пациента. Означает уровень отрицательного давления в дыхательных путях через 100 мсек от момента развития инспираторного усилия пациента.
Чем выше P0.1 (более 4 см вод.ст.), тем сильнее инспираторное усилие пациента.
Создание высокого PEEP у некоторых пациентов может уменьшить перепады плеврального давления и остановить порочный круг, который усугубляет повреждение легких. Однако, высокий PEEP у пациентов с нормальным Compliance может иметь пагубные последствия для гемодинамики (тип L). 
Величина колебаний давления в плевральной полости может определять переход от типа L к типу Н. Перепады давления в пищеводе, увеличивающиеся с 5 до 10 см вод.ст., обычно хорошо переносятся. Увеличение же до уровня выше 15 см вод.ст. несёт в себе риск повреждения легких и диктует необходимость в наискорейшей интубации трахеи.
 
1. После интубации и глубокой седации, пациенты типа L, при развитии гиперкапнии, могут вентилироваться с объемами, превышающими 6 мл/кг (до 8–9 мл/кг), так как высокий уровень Compliance свидетельствует о хорошей растяжимости без риска VILI (ИВЛ ассоциированного повреждения лёгких). Перевороты на живот следует использовать только в качестве спасательного маневра, поскольку состояние легких «слишком хорошо» для эффективности положения на животе, которое основано на улучшенном перераспределении напряжения и растяжения. PEEP следует снизить до 8–10 см вод.ст., учитывая, что рекрутируемость низкая, а риск гемодинамической нестабильности возрастает на более высоких уровнях PEEP.
Ранняя интубация пациентов с фенотипом L может предотвратить переход к фенотипу типа H.
2. Пациентов типа H следует лечить, как при тяжелом ОРДС, включая более высокий PEEP (если он совместим с гемодинамикой), позицией на животе (Pron) и, при показаниях, экстраорпоральной мембранной оксигенацией.  
Стратегия протективной ИВЛ обязательна к соблюдению у данной категории пациентов и включает в себя следующие установки:

  • P-plato≤ 30 mbar (см вод.ст.)
  • DP (Driving Pressure) ≤ 15 смвод.ст. (DP = P-plato – PEEP)
  • VT (дыхательный объем) максимально до 8 мл/кг идеальной массы тела (ИМТ), рекомендуемый 6 мл/кг ИМТ
  • MV для обеспечения уровня CO2 – 35-45 мм рт.ст., ЧД 15-25/мин (максимально до 35/мин)
  • PEEP высоких значений 13-24 см вод.ст., не ниже 10 см вод.ст. с тенденцией к увеличению (под контролем параметров АД, ЧСС, СВ, ЦВД, капнографии) 
  • Для ограничения ИВЛ ассоциированного повреждения легких возможно использование стратегии пермиссивной (допустимой) гиперкапнии у пациентов без внутричерепной гипертензии, отека мозга, тяжелой сердечной недостаточности, ступенчатое снижение VT под контролем нарастающего pCO2 по 10 мм рт.ст. в час, максимально до 80 мм рт.ст. и уровня pH ≥ 7,25.

Идеальная масса тела (ИМТ):
для мужчин = 50 + 1,1 [рост (см) − 152];
для женщин = 45,5 + 1,1 [рост (см) − 152]

Искусственная вентиляция лёгких у взрослых

Неинвазивная вентиляция легких и высокопоточная назальная оксигенация (HFNO):
Показаниями являются:

  • Постоянно растущая потребность в кислороде (например, поток О2 с 5 л/мин до 15 л/мин) при SpO2 86-93%.
  • Тахипноэ 22-28 в мин (без участия вспомогательной мускулатуры), которое не устраняется после снижения температуры тела, сопровождающееся увеличением скорости потока О2, вне зависимости от уровня SpO2;
  • Субъективное чувство нехватки воздуха;
  • PaO2 < 60 мм рт.ст.;
  • PaCO2 > 45 мм рт.ст.;
  • pH крови< 7,35; 
  • SpO2 < 92%  без признаков усталости дыхательной мускулатуры.

Аэрозольгенерирующие процедуры, к которым относится НИВЛ и HFNO, должны проводиться в специальных боксах с отрицательным атмосферным давлением – (Мельцеровские боксы) – с обменом воздуха минимум 12 объемов/час и с наличием гепа-фильтров в системе рециркуляции, задерживающих вирусы в воздухе.
NB!!! При использовании НИВЛ и HFNO в условиях, не соответствующих требованиям, описанным выше, необходимо помнить о высоком риске образования аэрозолей, что влечет за собой инфицирование персонала ОРИТ и распространение инфицирующего агента в помещении ОРИТ [6].
 
Абсолютные противопоказания (как показания для инвазивной ИВЛ):

  • отсутствие полной кооперации с больным (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);
  • аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски.
Описание метода:

неинвазивная масочная вентиляция легких (НИВЛ), как правило, проводится в триггерных вспомогательных режимах, большинство из которых реализовано на многих современных аппаратах ИВЛ.
СРАР и/или PS может обеспечить более высокое среднее давление в дыхательных путях и, таким образом, наилучшее раскрытие спавшихся альвеол (рекрутмент).
СРАР не приводит к увеличению дыхательного объема, что обуславливает более щадящую вентиляцию легких. CPAP или положительное давление в конце выдоха (PEEP) в диапазоне 5-15 mbar (см вод.ст.). При использовании режима CPAP/PS диапазон PS от 8 до 20  mbar (см вод.ст.).
Если FiO2> 60% и SpO2 не превышает 92%, рассмотрите возможность повышения уровня давления на выдохе (PS).
В моменты прекращения НИВЛ (приемы пищи, отдых), рекомендовано подключать HFNC с использованием потока для поддержания SpO2 от 88% до 94%. Более низкие скорости потока, ниже 30 л/мин, могут иметь меньшую аэрозольность, чтобы минимизировать поток, титруйте фракцию вдыхаемого кислорода (FiO2) до максимальной поддержки перед увеличением потока более 30 л/мин.

Инвазивная вентиляция легких:
Перед принятием решения об интубации пациента очень важна детальная оценка клинического состояния пациента (общий системный статус пациента, наличие осложнений, прогрессирование заболевания).
NB!!! Интубацию проводит самый опытный доктор из всех в команде.

Показания для перевода пациента на инвазивную вентиляцию легких:
1. SpO2 ˂90%, сопровождающейся гиперкапнией рСО2> 50 мм рт.ст. и/или клиническими признаками дыхательной недостаточности при НИВЛ
2. Выраженные признаки дыхательной недостаточности:
Увеличение работы дыхания на фоне SpO2 ˂90%, сопровождающейся:

  • - пациент дышит ртом, расширение носовых ноздрей, диафорез;
  • - тахипноэ>30 в минуту;
  • - участие в акте дыхании вспомогательной мускулатуры, втягивание межреберных промежутков, уступчивых мест грудной клетки вне зависимости от частоты дыхания.

3. Нарушения сознания: ажитация, сонливость, заторможенность (как проявления гипоксической энцефалопатии).
4. Исходно низкое значение индекса оксигенации. Индекс оксигенации ≤ 200 мм рт. ст. (с PEEP ≥5 см. вод.ст., либо без НИВЛ) с выраженными клиническими проявлениями дыхательной недостаточности.
5. Наличие исходного или развитие в период НИВЛ декомпенсированного метаболического ацидоза или респираторного алкалоза на фоне клинических проявлений дыхательной недостаточности.
6. Неэффективность НИВЛ:

  • сохранение или нарастание гипок­семии (сохранение SpO2˂90% при клинических признаках дыхательной недостаточности, необходимости повышения скорости потока O2 при HFNO или повышенияFiO2 при НИВЛ);
  • отсутствие полной кооперации с пациентом (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);
  • декомпенсированный метаболический ацидоз или респираторный алкалоз;
  • отсутствие увеличения индекса PaO2/FiO2;
  • высокая работа дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой давление – время).

 
Примечание. У взрослых пациентов с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью на кислороде, рекомендуется поддерживать SpO2 на уровне 90-96%
 
NB!!! Если вышеуказанные показания есть – не дожидайтесь результата рентгенографии и КТ легких – переводите на инвазивную ИВЛ!
NB!!! Учитывая характер повреждения легочной паренхимы, особенность клиники COVID-19, «тихую гипоксемию», если у пациента отрицательная динамика по результатам рентгено- и/или КТ картины легких - рассмотрите вариант перевода пациента на ИВЛ, не дожидаясь критического момента.
NB!!! Заранее (минимум за 1 час) планируйте интубацию!!! При спешке, экстренной интубации - риск заражения и осложнений высокий!
 
Перед интубацией:

  • Оденьте СИЗ, защитный шлем. Медсестра и второй врач (реаниматолог или эндоскопист) должны также одеться с соответствующие СИЗ. Мед. Персонал, который не участвует в процессе, должен покинуть палату.
  • Оцените анатомические особенности, дыхательные пути, используйте прогностическую шкалу интубации трахеи Маллампати.
  • Проверьте и протестируйте аппарат ИВЛ.
  • Проверьте аппарат ИВЛ на герметичность, соединения контуров (Часто легко отсоединяются, такого не должно быть!).
  • Наденьте антибактериальные/противовирусные фильтры в места выхода клапанов вдоха и выдоха, обязательно включите увлажнитель! Воздух, поступающий в легкие должен быть чистым, согретым и увлаженным.
  • Приготовьте вазопрессорные препараты (на случай развития острой гипотензии).
  • Оцените гемодинамику, оптимизируйте при необходимости.
  • Проверьте работоспособность аспиратора.
  • Проведите санацию ротовой полости с использованием антисептика.
  • Приготовьте ларингоскоп (включается ли лампа?), стилет, набор для трудной интубации.
  • В идеале используйте видеоларингоскоп.
  • Приготовьте набор интубационных трубок разного диаметра (проверьте манжетку выбранной трубки).
  • Правильно уложите пациента (создайте удобные условия для интубации).
  • Проведите преоксигенацию (на обычной кислородной маске с резервуаром/через маску аппарата вентиляции легких) с FiO2 100% не менее 5 минут.
  • При возможности старайтесь не применять ручной респиратор (мешок Амбу), чтобы снизить риск воздействия аэрозолей. Наиболее подходящее вмешательство, после того как при оценке состояния дыхательных путей не будет выявлено признаков затруднений для интубации – это быстрая последовательная интубация трахеи.
  • Используйте быструю последовательную интубацию (используйте седативный препарат, миорелаксанты в полной дозе: используйте миорелаксанты ультракороткого, короткого, средней продолжительности действия – для достижения релаксации мышц в течении 1-й минуты). Ограничьте масочную вентиляцию.

После интубации:
NB!!! Необходимо воздержаться от аускультации легких во избежание нарушения герметичности СИЗ и очевидной неэффективности/недостоверности результатов аускультации, предпринимаемой через СИЗ! Основным и наиболее достоверным методом оценки правильности нахождения эндотрахеальной трубки в трахее является капнография или капнометрия. Дополнительными критериями успешной интубации трахеи являются:
  • параметры ИВЛ: дыхательный объём, Ppeak
  • визуальную оценку экскурсии грудной клетки
  • уровень сатурации
  • рентгенографию грудной клетки
  • манёвр продвижения эндотрахеальной трубки на заранее заданную глубину, рассчитанную на основе роста пациента.

Трахеостомия.
NB!!! трахеостомию проводит самый опытный доктор из всех в команде.

Показания к выполнению трахеостомии:
  • Длительность ИВЛ более 7 суток
  • Прогнозируемая длительная ИВЛ (в среднем пациенты нуждаются в ИВЛ 3 недели).
  • При возможности используйте пункционно-дилатационный способ установки трахеостомической трубки ввиду выгодных преимуществ метода: короткое время установки - занимает 3-5 минут, меньший риск образования аэрозоля, кровотечения, меньшая травма для пациента). Контроль правильности выполнения осуществляется ФБС и/или УЗИ (без визуального контроля – не рекомендуется!).
  • По окончании процедуры обязательно наденьте угловой гофрированный коннектор с отверстием на трахеостомическую трубку для последующих ФБС.

 
Этапы выполнения пункционно-дилатационной трахеостомии.

  • Оденьте СИЗ, защитный шлем. Медсестра и второй врач (реаниматолог или эндоскопист) должны также одеться с соответствующие СИЗ. Медперсонал, который не участвует в процессе, должен покинуть палату.
  • Приготовьте стерильный трахеостомический и операционный наборы.
  • Укладка пациента производится в условиях в/в анестезии и миорелаксации (в/в кетамин 1 мг/кг, рокурония бромид 1 мг/кг) в положение на спине с ровным изголовьем. Под плечевой пояс подкладывается валик около 10-20 см в диаметре, голова пациента запрокидывается назад (затылок должен плотно лежать на кровати).
  • Санация ротовой полости с антисептиком (Хлоргексидинабиглюконатом 0,02%)
  • Приготовьте трахеостомический набор (раскладывание в последовательности игла с канюлей → гибкий металлический проводник → скальпель №11 → конусный дилятатор → катетер проводник → изогнутый дилятатор покрытый смазкой → удлиненный обтуратор с надетой трахеостомической трубкой покрытой смазкой → тесьма для фиксации трубки).
  • Обработка операционного поля раствором Йода-повидона или спиртовым раствором Хлоргексидина 2%.
  • Накрывание операционного поля стерильным бельем с окном. Разделение стерильным бельем операционного поля и области работы эндоскописта.
  • Санационная ФБС обязательно должна проводиться через интубационную трубку через гофру с отверстием. Перед тем как установить эндоскоп ИВЛ остановите, затем можно вентилировать, дополнительно прикрыв салфеткой с антисептиком гофру (тем самым защищаясь от инфекции).
  • Преоксигенация с FiO2 100%. Проведение санационной видеобронхоскопии через отверстие углового гофрированного коннектора (по необходимости произвести забор бронхиального смыва на бактериологическое исследование) → медленное подтягивание эндотрахеальной трубки до уровня подсвязочного пространства с визуализацией первого кольца трахеи и определением луча света на коже в области операционного поля.
  • Маркировка хрящей шеи (щитовидный, перстневидный, 1-е и 2-е кольца трахеи - «прицелится» во время первой ФБС).
  • Преоксигенация с FiO2 100% в течение 5 минут. Перевести в режим ожидания ИВЛ аппарат, отсоединить контур (проведение в этот период ИВЛ неизбежно приводит к образованию аэрозоля, разбрызгиванию мокроты/секрета из дыхательных путей).
  • Пальпация трахеи, под эндоскопией выбираем правильную проекцию.
  • Пальпация верхних колец трахеи, с определением середины трахеи, аккуратная пункция под контролем ФБС (Осторожно, не повредив эндоскоп!) иглой с канюлей 14G по центру трахеи между 1 и 2 или 2 и 3 кольцами трахеи (примерно 1,5 см от яремной вырезки). В момент пункции возможно препятствие за счет упора иглы в кольцо трахеи, при этом нужно совершить небольшой наклон иглы в кранио-каудальном направлении и продолжить медленное введение иглы, при этом постоянно смотреть в монитор видеоэндоскопа (если нет видеоэндоскопа, работать сообща с эндоскопистом). При появлении кончика иглы в просвете трахеи, необходимо остановить продвижение иглы, ввести канюлю 14G и по ней провести гибкий металлический j-образный проводник и удалить канюлю.
  • Рану постоянно прикрывать стерильной марлевой салфеткой (во избежание разбрызгивания крови и образования аэрозоля).
  • Надеть на металлический проводник конусный дилататор, скальпелем произвести поперечный разрез кожи около 5 мм глубиной 3-4 мм (минимально достаточный) и ввести конусный дилататор по проводнику в трахею до упора на коже. Далее извлечь конусный дилататор и ввести по металлическому проводнику катетер-проводник, на катетер проводник надеть изогнутый дилататор покрытый смазкой и ввести в трахею до уровня толстой линии с отметкой 38Fr на уровне кожи (оставить на 3 секунды для формирования стомы)
  • установить обтуратор с надетой трахеостомической трубкой, покрытой смазкой, при этом сразу удалить обтуратор, оставив трахеостомическую трубку в просвете трахеи, раздуть манжету трахеостомической трубки и соединить через угловой гофрированный переходник (заранее приготовленный) с контуром ИВЛ.
  • Возобновить ИВЛ с FiO2 100% в течение 1 минуты.
  • После - провести контрольную ФБС через отверстие углового гофрированного переходника.

Во время проведения ИВЛ производится регулярная замена антибактериальных/противовирусных фильтров, переходников, всего дыхательного контура, слив конденсата из влагосборника, залив лекарств во встроенный небулайзер. Во избежание контакта медперсонала с аэрозолем при замене вышеуказанных частей ВАЖНО соблюдать следующие алгоритмы:
 
Слив конденсата из влагосборника дыхательного контура:

  1. Соберите воду аккуратно из контуров в влагосборник.
  2. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость с дезинфицирующим хлорсодержащим раствором.
  3. Аппарат ИВЛ не выключайте, так как внутри влагосборника есть самогерметизирующиеся клапан, который не допускает утечки и разбрызгивания конденсата при откручивании влагосборника.

Замена дыхательного контура выполняется ДВУМЯ сотрудниками в соответствующих СИЗ

В случае нахождения пациента в сознании – провести/углубить седацию

  1. Собрать контур, надеть антибактериальные/противовирусные фильтры на сторону аппарата ИВЛ, закрытую аспирационную систему и гофрированный коннектор, убедиться в герметичности и надёжности соединения частей контура.
  2. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В.
  3. Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO2 100%.
  4. Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим).э
  5. Разъединить (аккуратно, избегая разбрызгивания конденсата) дыхательный контур ИВЛ на уровне клапанов вдоха, выдоха и интубационной трубки, поместить использованный контур в ёмкость отходов класса В.
  6. Установить ранее подготовленный дыхательный контур.
  7. Убедиться в герметичности и надёжности соединений.
  8. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.

Замена переходника дыхательного контура.

1.         Приготовить необходимый переходник, убедиться в его целостности и соответствии соединений данному дыхательному контуру.
2.        Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В.
3.        Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO2 100%.
4.        Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим).
5.        Разъединить (аккуратно, избегая разбрызгивания конденсата) дыхательный контур ИВЛ в нужном месте, поместить использованный переходник в ёмкость отходов класса В.
6.        Установить ранее подготовленный коннектор.
7.        Убедиться в герметичности и надёжности соединений.
8.        Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.
 
Замена дыхательных фильтров.
1.         Приготовить необходимые фильтры, убедиться в их целостности.
2.        Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В.
3.        Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO2 100%.
4.        Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим).
5.        Отсоединить (аккуратно, избегая разбрызгивания конденсата) дыхательный контур от аппарата ИВЛ, поместить использованные фильтры в ёмкость отходов класса В.
6.        Установить ранее подготовленные фильтры.
7.        Убедиться в герметичности и надёжности соединений.
8.        Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.

Проведение ингаляций через ультразвуковой порт дыхательного контура.
1.        Наберите в шприц необходимый лекарственный препарат для ингаляции.
2.         Аппарат ИВЛ не выключайте, так как внутри ультразвукового ингалятора есть самогерметизирующиеся клапан, который не допускает утечки и разбрызгивания конденсата при открывании крышки.
3.         Откройте крышку небулайзера, залейте необходимое количество лекарственного средства, плотно закройте крышку.
4.         Активизируйте работу небулайзера в соответствии с правилами данного аппарата ИВЛ.
 
Бронхо-альвеолярный лаваж (БАЛ). Забор проб для исследования.
1.        Приготовить угловой гофрированный переходник с клапаном отверстия для проведения ФБС, убедиться в его целостности и соответствии соединений данному дыхательному контуру.
2.        Произвести замену (в случае загрязнения) или его подсоединение согласно описанному выше алгоритму.
3.        Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В, все необходимые материалы, растворы и лекарственные препараты для проведения БАЛ и забора проб.
4.        Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO2 100%.
5.        Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим).
6.        Открыть клапан углового гофрированного переходника и ввести эндоскоп.
7.        Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.
8.        Выполнить процедуру БАЛ.
9.        Забор проб БАЛ для исследования производится в специализированные герметичные стерильные контейнеры.
10.    При завершении процедуры НЕ ИЗВЛЕКАЙТЕ эндоскоп одномоментно! Подведите эндоскоп к угловому гофрированному переходнику.
11.    Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим) ниже эндоскопа.
12.    Извлечь эндоскоп и герметизировать клапан углового гофрированного переходника.
13.    Убедиться в герметичности и надёжности соединений.
14.    Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ.
 
Выбор режима ИВЛ.
Выбор режима ИВЛ должен заключаться в обеспечении «протективной вентиляции» и максимально возможной поддержки самостоятельного дыхания пациента.
При отсутствии необходимости в седации, вентиляции должен быть в пользу режима с поддержкой самостоятельного дыхания (P-SIMV; V-SIMV; BiPAP; CPAP, PS, ASB, ASV и т.п.).
Базовые настройки аппарата для принудительных вдохов:
- ЧД 15-20 в минуту с соответствующим подбором времени вдоха (Ti), длительности инспираторной паузы и скорости потока для обеспечения соотношения времени вдоха/выдоха (Ti:Te) – 1:1,5-1:2;
- Установки дыхательного объема (VT) из расчета 4-6 мл/кг ИМТ и с учетом степени поражения легких по данным КТ при типе Н или 7-8 мл/кг ИМТ при типе L;
- VT максимально до 8 мл/кг идеальной массы тела (ИМТ), рекомендуемый 6 мл/кг ИМТ, при выраженном повреждении легочной паренхимы, возможно снижение VT до 4 мл/кг ИМТ.
- Начальный дыхательный объем составляет 6 мл/кг ИМТ; при появлении нежелательных побочных эффектов (например, дисинхрония, pH крови< 7,15) допускается увеличение дыхательного объема до 8 мл/кг РВТ. Допустима пермиссивная гиперкапния (описана выше).
MV для обеспечения уровня CO2 – 35-45 мм рт.ст., PaO2 55–80 мм рт. ст. и/или SpO2 90– 96% при ЧД 15-25/мин (максимально до 35/мин)
 
РЕЕР (ПДКВ) в зависимости от уровня оксигенации артериальной крови 10-15-20 см вод.ст.
FiO2 – 60-80% в зависимости от уровня оксигенации или сатурации крови.
 
Использовать ПДКВ не менее 5 см вод.ст. Рассмотреть постепенный перебор указанных ниже комбинаций ПДКВ (РЕЕР)/FiO2 для достижения целей.
Принципы подбора ПДКВ для детей не отличаются, за исключением того, что детям младше 8 лет требуется более низкое максимальное ПДКВ – 15 см вод.ст., – а пиковое Рplato должно составлять < 28 см вод. ст.
Не рекомендуется отключать пациента от аппарата ИВЛ, так как это приводит к потере PEEP, ателектазу и повышению риска инфицирования медицинских работников. Для аспирации секрета из дыхательных путей следует использовать внутриканальные аспирационные катетеры. При необходимости отключения от аппарата ИВЛ (например, при переключении на транспортный аппарат ИВЛ) нужно пережать эндотрахеальную трубку.
 
Целевое значение Рplato: ≤ 30 см вод.ст.
·           Проверять Рplato при инспираторной паузе 0,5 сек как минимум каждые 4 часа и после каждого изменения ПДКВ или ДО.
·           Если Рplato> 30 см вод.ст. или > 28 см вод. ст. у детей: снижать ДО с шагом 1 мл/кг (минимум = 4 мл/кг).
·           Если Рplato< 25 см вод.ст., а ДО < 6 мл/кг: увеличивать ДО с шагом 1 мл/кг, пока не будет достигнуто Рplato> 25 см вод. ст. или ДО = 6 мл/кг.
Если Рplato< 30 см вод.ст. и происходит накопительное дыхание (breath stacking) или асинхрония: можно увеличивать ДО с шагом 1 мл/кг до 7–8 мл/кг, если Рplato остается ≤ 30 см вод. ст. 



Лечащий врач должен мониторировать пациента на признак баротравмы при использовании высокого ПДКВ. Для пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени предлагается пробное применение более высокого положительного давления в конце выдоха (ПДКВ/PEEP) взамен более низкого, что, однако, требует анализа соотношения пользы и рисков. При COVID-19 предлагается индивидуализация PEEP, где во время титрования проводится наблюдение за реакцией пациента (эффект улучшения или ухудшения состояния) и величиной минимального давления вдоха.
 
Для обеспечения адекватной поддержки самостоятельных вдохов подбирают следующие параметры:

  • Чувствительность триггера, чтобы аппарат «видел» каждую попытку пациента вдохнуть. Оценка правильности настройки триггера определяется визуально – аппарат должен отмечать попытку вдоха специальным сигналом.
  • Величину давления поддержки (Psupp) для обеспечения расчетного дыхательного объема при самостоятельных вдохах. Можно ориентироваться на частоту самостоятельных вдохов – при слишком высокой частоте следует попробовать увеличить величину поддержки.

При невозможности обеспечить достаточный уровень оксигенации при поддержке самостоятельного дыхания, особенно при психомоторном возбуждении пациента, следует рассмотреть вопрос о необходимости седации для снижения потребности в кислороде и оптимизации механики ИВЛ. Степень седации должна обеспечивать достаточный сон и сохранение самостоятельного дыхания.
При неэффективности седации для обеспечения оптимальной ИВЛ или рекрутмента могут быть кратковременно применены миорелаксанты.
NB!!! Не желательно использовать режимы вентиляции без поддержки самостоятельного дыхания или выключать триггер, так как это может привести к баротравме при несинхронизации с аппаратной вентиляцией.
NB!!! Так же не следует устанавливать ограничение давления вдоха (Рmax) выше 40-50 см вод.ст. для профилактики баротравмы. Только при проведении рекрутмента Рmax может быть повышено до 60 см вод.ст.
 
Pron позиция (положение пациента на животе).
NB!!! Не проводить при нестабильной гемодинамике, потребности в высоких дозах инотропной и вазопрессорной поддержки.

Противопоказания[8]:

  • повышенное внутричерепное давление > 30 мм рт. ст. или церебральное перфузионное давление < 60 мм рт. ст.;
  • обильное кровохаркание;
  • недавно перенесенное хирургическое вмешательство на трахее или стернотомия;
  • серьезные травмы лица или хирургические операции на лице;
  • лечение по поводу тромбоза глубоких вен в течение менее 2 суток;
  • установка искусственного водителя ритма в течение последних 2 дней;
  • нестабильные переломы позвоночника, бедренной кости или костей таза;
  • СрАД< 65 мм рт. ст.;
  • беременность;
  • установленный плевральный дренаж по передней поверхности грудной клетки с признаками утечки воздуха по дренажу.

Приготовление:
1. Проверить на наличие противопоказаний:

  • переломы костей лицевого отдела черепа или костей таза
  • ожоги или открытые раны на вентральной поверхности тела
  • патологии, сопряженные с нестабильностью позвоночника (напр., ревматоидный артрит, травмы)
  • патологии, сопряженные с повышенным внутричерепным давлением
  • угрожающие жизни аритмии.

2.    Следует учесть возможные нежелательные эффекты положения лежа на животе на дренаж через плевральную трубку.
3.    По возможности следует объяснить применяемый прием пациенту или его родственникам.
4.    По недавней рентгенограмме грудной клетки убедиться, что конец эндотрахеальной трубки расположен на 2–4 см выше бифуркации трахеи.
5.    Путем осмотра убедиться, что эндотрахеальная трубка и все центральные катетеры, а также периферические катетеры большого диаметра, надежно закреплены.
6.    Проанализировать, на что именно будут опираться голова, шея и плечевой пояс пациента после переворота в положение лежа на животе. Приготовить подушки, подкладки из пеноматериала и другие опорные средства, которые могут понадобиться.
7.    Прекратить питание через зонд, проверить наличие остатков пищи, полностью опорожнить желудок, закрыть зонды для искусственного кормления и желудочные зонды пробками или зажимами.
8.    Подготовить оборудование для эндотрахеальной аспирации, повторить процедуру, которую необходимо выполнить, если обильные выделения из дыхательных путей будут мешать вентиляции.
9.    Принять решение о перевороте через правый или левый бок.
10.  Подготовить все инфузионные катетеры, другие катетеры и трубки для подключения, которые понадобятся, когда пациент будет лежать на животе:

  • обеспечить достаточную длину трубок;
  • переместить все дренажные мешки на противоположную сторону постели;
  • переместить плевральную дренажную трубку между ног;
  • переместить инфузионные трубки в сторону головы пациента с противоположной стороны постели.

Порядок выполнения переворота:
1.    Разместить одного (или нескольких) людей с обеих сторон кровати (для проведения переворота), а еще одного – в изголовье кровати (чтобы следить за тем, что центральные катетеры и эндотрахеальная трубка не смещались и не перекручивались).
2.    Увеличить FiO2 до 1,0 и отметить режим вентиляции, дыхательный объем, минутную вентиляцию, пиковое давление и давление плато в дыхательных путях.
3.    Поместить пациента на край кровати, противоположный тому боку, через который будет осуществляться поворот.
4.    Поместить новую пеленку на ту сторону кровати, к которой будет обращен пациент в положении лежа на боку. Большая полов