Войти

Коронавирусная инфекция - COVID-19, 10-я редакция

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2020

Коронавирус COVID-19, вирус идентифицирован (U07.1), Коронавирус COVID-19, вирус не идентифицирован (U07.2)
Инфекционные болезни у детей, Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией
по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения
Республики Казахстан
от « 29 »  июня 2020 года
Протокол №102
 

Коронавирусная инфекция (COVID-19) — острое инфекционное заболевание, вызываемое новым штаммом коронавируса SARS CoV-2 с аэрозольно-капельным и контактно-бытовым механизмом передачи; патогенетически характеризуется виремией, локальным и системным иммуновоспалительным процессом, гиперактивностью коагуляционного каскада, эндотелиопатией, гипоксией, приводящих к развитию микро- и макротромбозов;  протекает от бессимптомных до клинически выраженных форм с интоксикацией, поражением эндотелия сосудов, легких, сердца, почек, ЖКТ, центральной и периферической нервной систем с риском развития осложнений (ОДН, ОРДС, ТЭЛА, сепсис, шок, СПОН) [1,2]

Код(ы) МКБ-10:

Код МКБ-10
U07.1. Коронавирусная инфекция CОVID-19   (Вирус идентифицирован)  
 U07.2. Коронавирусная инфекция CОVID-19 ( Вирус не идентифицирован) для провизорных стационаров


Дата разработки/пересмотра протокола: 2020 год 
(Разработан - 3.02.2020 г.);
(1-я редакция-03.02.2020 г.);
(2-я редакция - 26.02.2020 г.);
(3-я редакция - 18.03.2020 г.);
(4-я редакция - 20.03.2020 г.);
(5-я редакция - 01.04.2020 г.);
(6-я редакция - 15.04.2020 г.);
(7-я редакция - 06.05.2020 г.);
(8- редакция - 28.05.2020 г.);
(9-я редакция - 15.06.2020 г.);
(10-я редакция – 29.06.2020 г.).


Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
БА бронхиальная астма
БСК болезни системы кровообращения
ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИВЛ искусственная вентиляция легких
КТ компьютерная томография
КЩР кислотно-щелочное равновесие
МНО международное нормализованное отношение
НПВС нестероидные противовоспалительные средства
НИВЛ неинвазивнаяискусственная вентиляция легких
ОДН острая дыхательная недостаточность
ОПП острое повреждение почек
ОРВИ острая респираторная вирусная инфекция
ОРЗ/ОРИ острое респираторное заболевание/инфекция
ОРДС острый респираторный дистресс синдром
ОССН острая сердечно-сосудистая недостаточность
ПГГСВ Постановление Главного государственного санитарного врача
ПЦР полимеразная цепная реакция
РНК рибонуклеиновая кислота
СД сахарный диабет
САД систолическое артериальное давление
СрАД среднее артериальное давление
СОЭ скорость оседания эритроцитов
СПОН синдром полиорганной недостаточности
СИЗ средства индивидуальной защиты
ССС сердечно-сосудистая система
ТВ тромбиновое время
ТОРИ тяжелая острая респираторная инфекция
ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии
ХСН хроническая сердечная недостаточность
COVID-19  коронавирусная инфекция, впервые выявленная в 2019 г.
ТОРС короновирус/SARS CoV ТОРС-коронавирус, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром/Severe acute respiratory syndrome coronavirus
SARS CoV-2 короновирус-2, вызывающий COVID-19 (тяжелый острый респираторный синдром /Severe acute respiratory syndrome coronavirus)
СPAP постоянное положительное давление в дыхательных путях
FiO2 фракция вдыхаемого кислорода
OI индекс оксигенации
OSI индекс оксигенации с использованием SpO 2
PaO2 парциальное давление кислорода
PEEP положительное давление конца выдоха
SpO2 сатурация кислородом


Пользователи протокола: инфекционисты, детские инфекционисты, врачи и фельдшеры скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, педиатры, гастроэнтерологи, пульмонологи, фтизиопульмонологи, оториноларингологи, анестезиологи-реаниматологи, акушер-гинекологи, специалисты  лучевой диагностики, неонатологи,  кардиологи, невропатологи, психологи, реабилитологи, организаторы здравоохранения.


Категория пациентов: дети и взрослые, в том числе беременные


Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Рабочая классификация [3,4]:

Без клинических проявлений Бессимптомная форма (положительный  результат ПЦР РНК SARSCoV-2, отсутствие жалоб, клинических симптомов).
Клинические варианты Поражения верхних дыхательных путей (ринит, фарингит)
Поражения нижних дыхательных путей (вирусная пневмония)
Внелегочные COVID-ассоциированные поражения (гастроэнтерит, нефрит, миокардит, неврит обонятельного нерва,  менингит, энцефалит, полинейропатияи др.)
По тяжести -легкая
-среднетяжелая
-тяжелая
-крайне тяжелая/критическая  (ОДН, ОРДС, шок,  СПОН)
По течению -сверхострое (ОРДС)
- острое (типичное)
- затяжное
Осложнения - ОДН
- ОРДС
- Сепсис
- Септический шок
-СПОН
-ТЭЛА
- ОНМК
- ОИМ


Примечание: отсутствии жалоб не исключает наличие патологических изменений  в легких при визуализации (рентгенография/КТ органов грудной клетки)

Пример формулировки диагноза:

  1. Коронавирусная инфекцияCOVID-19,легкой степени тяжести. Ринофарингит.Подтвержденный случай (ПЦРРНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка положительный, дата).
  2. Коронавирусная инфекция COVID-19, средней степени тяжести. Двусторонняя нижнедолевая пневмония.Подтвержденный случай(ПЦРРНК SARSCoV-2 назофарингиального мазка и др. положительный, дата).
  3. Коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелое течение. Двусторонняя полисегментарнаяпневмония. Подтвержденный случай(ПЦР РНК SARS CoV-2    – назофарингиального мазка, бронхоальвеолярного лаважа и др. положительный, дата).

Осложнение: ОДН3 ст.ОРДС. Сепсис. Септический шок 2 ст. СПОН.
Сопутствующий диагноз: АГ 3 ст., риск 4, ХСН ФК 4, СД 2 типа, ожирение и т.д.

  1. Для провизорных стационаров:

Двусторонняя внебольничная полисегментарная пневмония. Осложнение: ДН 0-1 ст.  U07.2. Коронавирусная инфекция CОVID-19 (Вирус не идентифицирован)
 

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [4-7]:

Диагностические критерии у взрослых: 

Жалобы и анамнез:

Инкубационный период - 2-14 дней.
  • повышение температуры тела (или без повышения температуры)
  • общая слабость, недомогание
  • потливость
  • миалгия и ломота в теле
  • головная боль
  • першение в горле
  • кашель (редкий сухой с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, может быть мучительным, приступообразным)
  • ощущение стеснения, сдавления в грудной клетке(невозможность вдохнуть полной грудью)
  • нарушения вкуса и обоняния
  • диарея
  • беспокойное поведение (ажитация)
  • конъюнктивит (редко)
  • сыпь (требуется уточнение причины)

 
При тяжелом течении:

  • одышка(на момент осмотра или в динамике заболевания)
  • затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха
  • учащенное сердцебиение
  • тошнота, рвота (редко)
  • боли в животе
  • боли в области сердца
  • упорная головная боль
  • головокружение
  • задержка мочи

 
Диагностические критерии у детей:

Жалобы:

  • повышение температуры тела
  • кашель
  • головная боль (чаще у детей старшего возраста)
  • диарея
  • слабость, вялость, недомогание
При тяжелом течении:
  • сухой кашель
  •  одышка
  • учащенное и затрудненное дыхание
  • учащенное сердцебиение

 
Факторы риска развития COVID-19 у детей

  • дети до 1 года дети с дефицитом массы тела (более 30%), рахитом, железодефицитной анемией, с бронхиальной астмой, пороками сердца, патологией эндокринной, выделительной систем, гемоглобинопатиями, с метаболическим синдромом, онкозаболеваниями;
  • иммунодефицитные состояния разного генеза (в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии);
  • коинфекция (риносинцитиальный вирус, риновирус, бокавирус, аденовирус), что утяжеляет течение заболевания и приводит к поражению нижних отделов респираторного тракта (пневмония,бронхиолит).

 
Факторы риска тяжелого и осложненного течения у взрослых:

  • Возраст старше 65 лет
  • Сопутствующие БСК (артериальная гипертония, ХСН и др.)
  • Сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, БА, фиброзные изменения в легких и др.)
  • Эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение и др.)
  • Иммунодефицитные состояния (онкологические, гематологические больные, больные на иммуносупрессивной терапии и др.)
  • Другие тяжелые хронические заболевания (ХБП и др.)

 
Стандартное определение случая COVID-19[1,8]:

Определение случая заболевания COVID-19 (ВОЗ, 27 февраля 2020 года)

Подозрительный случай.
A. Пациент с любым ОРЗ с наличием в эпидемиологическом анамнезе близкогоконтакта с подтвержденным или вероятным случаем COVID-19 в течение 14 дней до начала симптомов;
B. Пациент с любым ОРЗ неустановленной этиологии, имеющий повышенную температуру тела и один из респираторных симптомов(кашель, затрудненное дыхание, одышка)
С.Пациент с любой ТОРИ и пневмонией неустановленной этиологии, имеющий повышенную температуру тела иодин из респираторных симптомов(кашель, затрудненное дыхание, одышка);
D.Пациент с любым заболеванием, посещавший медицинскую организацию в течение последних14 дней, где был зарегистрирован COVID-19;
Е.Медицинский работник или другое лицослюбым ОРЗ неустановленной этиологии,обеспечивающее непосредственный уход за больным с респираторными симптомами (кашель, затрудненное дыхание, одышка), или лабораторные специалисты, работавшие с биообразцами больного COVID-19 без рекомендованных СИЗ или с возможным нарушением правил применения СИЗ;
 
Вероятный случай
Подозрительный случай, при котором
а)  типичные КТ – признакиCOVID пневмонии;
б) летальный исход от пневмонии/ОРДС неуточненной этиологии;
в) положительный результатИФА/ экспресс-теста с обнаружением антителJgM, JgG, JgM/JgG;
 
Подтвержденный случай
Лабораторное подтверждение инфекцииCOVID-19 методом ПЦР-ОТ, независимо от клинических признаков и симптомов.
 
*Близкий контакт
Близкий контакт вероятного или подтвержденного случая определяется как:
-лицо, проживающее совместно с подтверждённым случаем  COVID-19 в одном жилище;
-лицо, имеющее незащищенный прямой контакт с больным с повышенной температурой и респираторными симптомами (кашель, затрудненное дыхание, одышка);
-лицо, находившееся в закрытом помещении в течение 15 минут или более (например, в классе, комнате для совещаний, комнате ожидания в больнице и т.д.) вместе с подозрительным или вероятным случаем COVID-19, который в последствие подтвердился;
-контакт со случаем COVID-19 в самолете, автобусе, поезде или в другом транспортном средствена  расстоянии двух сидений в любом направлении от больного COVID-19, а также члены экипажа самолета,  водители,  проводники.
 
 
Физикальное обследование:

  • оценка уровня сознания;
  • оценка менингеальных симптомов;
  • осмотр кожных покровов;
  • оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей(гиперемия задней стенки глотки);
  • термометрия (предпочтительна бесконтактная);
  • измерение АД, ЧСС, ЧДД;
  • пульсоксиметрияв покое и при нагрузке (в динамике).

Критерии степени тяжести COVID-19 у взрослых (критериями тяжести являются выраженность гипоксемии, наличие /отсутствие пневмонии и ДН) [9]
 

Критерии тяжести COVID-19 Легкая степень (клиника ОРВИ без пневмонии) Среднетяжелая степень (клиника ОРВИ или пневмонии без выраженной дыхательной недостаточности) Тяжелая степень
(клиника пневмонии с дыхательной недостаточностью)
Одышка Нет затруднения дыхания Одышки при обычных (бытовых) нагрузках нет Одышка при незначительной нагрузке или в покое
ЧДД ЧДД менее 24 в 1 мин.     24 >ЧДД <30 в 1 мин. ЧДД >30 в 1 мин
  SpO2 в покое SpO2  > 95 %
 
    93% >SpO2  < 95 %
 
SpO2  < 93 %
 
КТ легких отсутствие изменений на КТ КТ признаки пневмонии (<30% поражения легких) без признаков ДН)
 
КТ признаки пневмонии, > 30 % поражения легких:
При отсутствии признаков пневмонии тяжесть  заболевания определяется степенью выраженности интоксикации и катарального синдрома:
Температура тела нормальная или субфебрильная повышение  температуры  тела (чаще фебрильная) повышение температуры тела   (субфебрильная, фебрильная, реже- нормальная)
Симптомы легкие 
катаральные явления (гиперемия зева, першение в горле, заложенность носа, кашель)
 симптомы интоксикации (головная боль, недомогание, потливость, мышечные боли, снижение аппетита), малопродуктивный кашель; катаральные симптомы
 
малопродуктивный кашель (приступообразный); одышка или чувство стеснения в груди, затрудненное дыхание ;
 симптомы интоксикации (головная боль, ломота во всем теле, потливость, бессонница,  анорексия, тошнота, рвота);
ЧСС 60-80 уд. в мин. у детей старше 5 лет и взрослых  90–120 уд. в мин.  более 120 уд. в мин.
показатели гемограммы
 
содержание лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов в пределах референтных значений лейкопения лимфопения выраженная
лейкопения лимфопенияанэозинофилия, тромбоцитопения

 
Критическое течение характеризуется развитием  жизнеугрожающих осложнений (ОДН,  ОРДС,  сепсис,  септический шок,  СПОН, ТЭЛА) (Приложение 3).
 
Клинические синдромы, связанные с инфекцией COVID-19 у детей [10-13]

Легкое течение заболевания повышение температуры тела, снижение аппетита, боль в горле, заложенность носа, кашель (сухой или с образованием мокроты), (SpO2 >95%)
Пневмония Ребенок с нетяжелой пневмонией, с кашлем или затрудненным и учащенным дыханием (учащенное дыхание (количество вдохов/мин): для возраста <2 месяцев: ≥ 60; 2–11 месяцев: ≥ 50; 1–5 лет: ≥ 40, без признаков тяжелого течения заболевания (SpO2 ≤ 95%)
Тяжелая пневмония Ребенок с кашлем или затрудненным дыханием, наблюдается по крайней мере один из следующих симптомов:
  • центральный цианоз или уровень SpO2 < 90%;
  • тяжелое проявление дыхательной недостаточности (стонущее дыхание, очень сильное западение грудной клетки на вдохе);
  • признаки пневмонии с общим опасным симптомом: ребенок не может сосать грудь или пить, вялость или потеря сознания или судороги.
Могут присутствовать другие признаки пневмонии: западение грудной клетки на вдохе, учащенное дыхание (количество вдохов/мин.): для возраста <2 месяцев ≥ 60; 2-11 месяцев, ≥ 50; 1–5 лет, ≥ 40.
Хотя диагноз ставится по клиническим признакам, некоторые легочные осложнения можно выявить или исключить с помощью визуализации грудной клетки.
Крайне тяжелая степень дыхательная недостаточность (с необходимостью респираторной поддержки), респираторный дистресс-синдром, шок, признаки полиорганной недостаточности (энцефалопатия, сердечно-сосудистая, почечная, печеночная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания).

 
Лабораторные исследования [4,7]:

  • общий анализ крови с определением абсолютного и относительного количества эритроцитов,гемоглобина, гематокрита (гемоконцентрация), лейкоцитов, тромбоцитов, показателей лейкоцитарной формулы (чем тяжелее течение, тем выраженнее изменения): лейкопения, лимфопения, анэозинофилия; тромбоцитопения, при присоединении или активации бактериальной  флоры: лейкоцитоз,  «сдвиг формулы влево», повышение СОЭ;
  • общий анализ мочи: альбуминурия,лейкоцитурия, гемоглобинурия (COVID-ассоциированный нефрит);
  • биохимический анализ крови: электролиты (К+,Na+,Mg ++,Ca++), АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, лактатдегидрагеназа (изменение показателей свидетельствует о прогрессировании заболевания и развитии осложнений).
  • исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (при тяжелом течении): коррелирует с тяжестью воспалительного процесса, распространенностью воспалительной инфильтрации.
  • исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата проводится госпитализированным пациентам с признаками ОДН (SрO2 менее 93% по данным пульсоксиметрии без кислородной поддержки);
  • определение Д-димера для оценки риска развития венозных тромбоэмболий (повышается);
  • определениеПВ, МНО и АЧТВ (по показаниям:пациентам с тяжелым течением);
  • определение кетоновых тел в моче (по показаниям у больных с СД);
  • посев крови на стерильность и гемокультуру (при подозрении на сепсис);
  • посев мокротыпри подозрении на бактериальную этиологию пневмонии;
  • прокальцитониновый тест для диагностики с бактериальной этиологией пневмонии, сепсиса (повышается);
  • Креатин фосфокиназа, тропонин повышается при тяжелом течении, особенно  у лиц старшего возраста, пациентов с коморбидностью, при прогрессировании заболевания, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, риске коронарного события;
  • Интерлейкин 6 - показатель иммунного ответа, избыточная продукция отмечается при развитии цитокинового шторма в патогенезе ОРДС;
  • Ферритин -резкое повышение при тяжелом течении, особенно при ОРДС.

 
Лабораторная диагностика специфическая:
Детекция РНКSARS CoV-2  COVID-19методом ПЦР-ОТ. Отбор проб проводится медицинским работником организаций здравоохранения с использованием СИЗ.

Примечание: При поступлении в стационар лиц с  положительным  результатом  ПЦР  РНК SARS CoV-2   повторное ПЦР- исследование   не проводится. Контрольное  ПЦР-исследование проводится  перед выпиской из стационара.

Биологические материалы: мазок из носоглотки и ротоглотки(важно соблюдение техники отбора биоматериала),мокрота, эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж (если пациент на ИВЛ). При наличии у пациента продуктивного кашля нужно провести исследование мокроты. Если у пациента нет мокроты, то стимулировать ее не рекомендуется (в связи с риском образования аэрозоля).Результаты исследования образцов из нижних дыхательных путей являются более информативными. Категорически запрещается проведение бронхоскопии с диагностической целью.
До момента транспортировки, взятые образцы необходимо хранить в холодильнике, при температурном режиме от 2 до 4 градусов.
 
Иммунологический метод диагностики COVID-19: метод иммуноферментного (иммунохемилюминесцентного, электрохемилюмиинесцентного) анализа.
Результаты ИФА могут быть использованы для решения следующих клинических задач:
1)      для диагностических целей в спорных случаях в провизорных стационарах и пульмонологических отделениях  у   больных с подозрительным и вероятным случаем COVID-19 при отрицательном результате ПЦР с целью обоснования этиотропной терапии по решению консилиума;
2)      для оценки напряженности иммунитета при  отборе доноров для заготовки иммунной плазмы реконвалесцентов;


Инструментальные исследования: (проводятся медицинским работником с использованием СИЗ):

  • пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности, выраженности гипоксемии.Необходимо проводить измерение в динамике и записывать параметры сатурации не только в покое, но и при нагрузке (ходьба по комнате в течение 6 мин.) (Приложение 10);
  • рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях проводится всем лицам с подозрительным/вероятным/подтвержденным случаем COVID-19 при наличии жалоб и клинических проявлений. Основные рентгенологические признаки вирусной пневмонии (в том числе COVID-19): двухстороннее усиление и сгущение легочного рисунка за счет интерстициального компонента, множественные двухсторонние фокусы затемнения легочных полей по типу «матового стекла» или консолидации, расположенные к периферии, симптом «воздушной бронхограммы»;
  • компьютерная томография органов  грудной клетки (высоко информативна(Приложение7))критерии диагностики: распределение инфильтрации двухстороннее полисегментарное, преимущественно  периферическое,     основные признаки - многочисленные  уплотнения по типу «матового стекла» с участками консолидации различной  формы и протяженности; дополнительные признаки - ретикулярные  изменения по типу «булыжной мостовой» («crazy-paving»), расположенные к периферии.        У симптомных пациентов с COVID-19 в 56% случаев в первые 3 дня  изменения при КТ исследовании  легких могут отсутствовать[14].     

КТ обеспечивает низкую дозу облучения плода и может быть использована по показаниям  во время беременности [15,16].
     Необходимо получить информированное согласие у беременной на проведение КТ, а также накрыть живот специальным экраном для защиты (рентгенозащитным фартуком) [17]. 

  • электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях.Определенные изменения на ЭКГ (удлинение интервала QT) требуют внимания при выборе и оценке кардиотоксичности этиотропныхпрепаратов;
  • эхокардиография (ЭхоКГ)- при подозрении на миокардит, оценки косвенных признаков ТЭЛА;

ЭХОКГ показано пациентам:
- с COVID19 с сопутствующими ССЗ: признаки сердечной недостаточности, отеки нижних конечностей, нарушение ритма сердца на ЭКГ, шумовая картина при аускультации сердца;
- с подострым началом с одышки, отеков нижних конечностей, болей за грудиной, шумов в сердце и повышение тропонина в крови;
-  с признаками сердечной недостаточности NYHA III-IV, острая сердечная недостаточность, клапанные болезни сердца и обморочные состояния;
скрининговое  компрессионное УЗИ (КУЗИ)  вен  нижних конечностей   тяжелым и критическим пациентам при поступлении и  через 48 ч,  а также  КУЗИ  яремной и подключичной вен (особенно при длительной катетеризации) для выявления признаков тромбоза глубоких и поверхностных вен;

  • Ультразвуковое исследование органов грудной клетки проводится у пациентов в критическом состоянии, находящихся в ОРИТ при невозможности их транспортировки или при отсутствии возможности выполнения КТ. Ультразвуковые признаки COVID – пневмонии: неровность, прерывистость плевральной линии, отсутствие плевральной линии по поверхности консолидации, появление В-линий в различных вариантах – единичные, множественные и сливающиеся («белое легкое»), консолидации в различных вариантах – кортикальные локальные, кортикальные распространенные, сегментарные и долевые, воздушная эхобронхограмма, которая встречается в сегментарных и долевых консолидациях, плевральный выпот, появление A-линий на стадии выздоровления [18].

 
Динамика КТ признаков COVID-19 [19-21]

Стадии процесса Доминирующие КТ-признаки
Ранняя стадия 
(0-4 дня)
Симптом матового стекла,
локальные ретикулярные  изменения по типу «булыжной мостовой»на фоне матового стекла (“crazy-paving”), 
ограниченное число пораженных сегментов 
(преимущественно нижние доли)
Стадия прогрессирования 
(5-8 дней)
Увеличение распространенности
вышеописанных симптомов, 
появление очагов консолидации
Пиковая стадия
(10-13 дней)
Симптом консолидации, перилобулярные
уплотнения,  плевральный выпот (редко)
Стадия разрешения 
(более 14 дней)
Частичное или полное разрешение

 
 
Показания для консультаций специалистов (преимущественно дистанционно):

  • консультация реаниматолога – для диагностики ДН, ОРДС и других осложнений,  определения показаний перевода в ОРИТ и  на ИВЛ;
  • консультация кардиолога – при изменениях на ЭКГ и подозрении на острый коронарный синдром, миокардит, для коррекции лечения пациентов с сопутствующей сердечно сосудистой патологией, определениясхемы антикоагулянтной терапии;
  • консультация эндокринолога –  больных с сопутствующим сахарным диабетом в случае трудностей в коррекции лечения (перевод на инсулинотерапию);
  • консультация акушера-гинеколога – при развитии COVID-19у беременных;
  • консультация нефролога – при развитии поражения почек;
  • консультация невропатолога при развитии неврологических проявлений;
  • консультация фтизиатра – при подозрении на специфический процесс;
  • консультация психолога, психиатра (по показаниям) –для психоэмоциональной поддержки;
  • консультация клинического фармаколога – для рационального подбора лекарственных средств с учетом их взаимодействия.

 
Диагностический алгоритм: [22]




 

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Критерии дифференциальной диагностики COVID-19:

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Грипп Острое начало,  лихорадка, миалгии, артралгии, катаральный синдром,диарея (до 25 %),геморрагический синдром (при тяжелом течении) Обнаружение  РНК вируса гриппа в ПЦР (мазок из носоглотки,бронхоальвелярный лаваж, если пациент на ИВЛ)
 
Отрицательный результат ПЦР
Метапневмовирусная инфекция Острое начало, лихорадка
Ринит
Бронхит
Бронхиолит
Пневмония
Осложнение: ДН, ОРДС
Обнаружение РНК метапневмовируса в ПЦР (мазок из носоглотки, бронхоальвелярный лаваж, если пациент на ИВЛ)
 
Отрицательный результат ПЦР
Бокавирусная инфекция Острое начало,
 лихорадка Фарингит
Бронхиолит
Пневмония
Осложнение: ДН, ОРДС
Обнаружение РНК бокавируса в ПЦР (мазок из носоглотки, бронхоальвелярный лаваж, если пациент на ИВЛ) Отрицательный результат ПЦР
Корь, катаральный
период
Острое начало,
Лихорадка
Катаральный синдром
 
Обнаружение специфических антител IgM в ИФА Отрицательный результат в ИФА
Атипичная пневмония (микоплазменная, хламидийная, легионеллезная) Постепенное  начало,
Лихорадка
Катаральный синдром
Обнаружение специфических антител IgM в ИФА Отрицательный результат в ИФА

 
Дифференциальная диагностика пневмоний вирусной и бактериальной этиологии:
Критерий Первичная вирусная пневмония Вирусно-бактериальная пневмония Вторичная бактериальная пневмония
Патогенез Пневмотропность вируса, проникновение в альвеолы, утолщение межальвеолярных перегородок и репликация
 
обострение хронических  очагов инфекции (чаще пневмококки, стафилококки) на фоне вирусной пневмонии развитие иммунодефицита, суперинфицирование бактериальной флорой или
обострение хронических  очагов инфекции (грам «-«   флора) на фоне разрешения вирусной пневмонии
Сроки развития в течение первых 12–36 часов болезни конец первой и начала второй недели болезни вторая неделя болезни
Лихорадка одноволновая одноволновая длительная или двухволновая с ознобом двухволновая с ознобом
Кашель сухой непродуктивный кашель (примесь крови при гриппе) продуктивный кашель с трудно отделяемой мокротой
(чаще слизистый характер
кашель со слизисто-гнойной,  гнойной мокротой
Плевральные боли редко часто часто
Аускультативно жесткое дыхание Появление хрипов на фоне жесткого или ослабленного дыхания бронхиальноеилиослабленноевезикулярное дыхание, звучныемелкопузырчатыехрипыиликрепитация
Осложнение ОРДС ДН ДН
Рентгенологическая картина Комбинация диффузных инфильтратов с очагами фокальной консолидации Диффузные инфильтративные затемнения затемнение, инфильтрация (очаговая, сегментарная, долевая и более)легочной ткани.
Клинический анализ крови Лейкопения, лимфопения (COVID-19), относительный лимфоцитоз (грипп), тромбоцитопения (грипп Лейкопения, лимфопения  в начале заболевания с последующим развитием лейкоцитоза с нейтрофилезом Лейкоцитоз,
нейтрофилез
Ускоренная СОЭ
 
 

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:


Ведение лиц с  бессимптомной формой COVID-19.

У лиц   без клинических симптомов на момент выявления положительного результата ПЦР в течение  14 дней наблюдения (продолжительность инкубационного периода) могут  появиться  клинические симптомы, поэтому они подлежат  медицинскому наблюдению ПМСП в домашних условиях.  Рекомендуется соблюдение противоэпидемического режима в соответствие с Постановлением Главного Государственного санитарного врача, так как лица с бессимптомной формой заболевания являются источником инфекции. При отсутствии возможности изоляции в домашних условиях наблюдение проводится в карантинных центрах по согласованию с местным Департаментом общественного здоровья.При отсутствии клинических симптомов в течение 14 дней с момента последнего контакта с больным COVID-19  медицинское  наблюдение снимается.

Этиотропное лечение лиц  с бессимптомной  формой  COVID-19  не проводится.

Наблюдение  в амбулаторных условиях  проводится согласно  алгоритма:
-ежедневный двухкратный обзвон:
-оценка общего состояния, температуры, выяснение жалоб (кашель, затрудненное дыхание, слабость, потливость, диарея, сыпь, миалгии и др.), сатурация (при возможности).
- видеоконсультация по необходимости, но не реже 1 раза в 3 дня
При развитии клинических симптомов (повышение температуры тела, кашель, затрудненное дыхание, одышка) в период наблюдения   пациент переводится в категорию  больных и нуждается в определении тяжести течения и  показаний для лечения в амбулаторных или станционарных  условиях.
 
Маршрутизация пациента с COVID-19 в зависимости от степени тяжести



* Факторы риска тяжелого и осложненного течения COVID - 19
•              Возраст старше 65 лет
•              Сопутствующие БСК (артериальная гипертония, ХСН и др.)
•              Сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, БА, фиброзные изменения в легких и др.)
•              Эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение и др.)
•              Иммунодефицитные состояния (онкологические, гематологические больные, больные на иммуносупрессивной терапии и др.)
•              Другие тяжелые хронические заболевания (ХБП и др.)

**Осложнения:
•              Острая дыхательная недостаточность
•              Острая сосудистая недостаточность
•              Отек легких
•              Сепсис
•              Инфекционно-токсический шок
 

Ведение лиц с легкой формой COVID-19 (Приложение 10, 11, 12).
 
Лица с легкой формой COVID-19   подлежат медицинскому наблюдению в домашних условиях/карантинных объектах  по согласованию с  ПМСП с соблюдением противоэпидемического режима в соответствие с Постановлением Главного Государственного санитарного врача.
 
Этиотропное лечение лиц  с легкой   формой  COVID-19  не проводится.
Наблюдение  в амбулаторных условиях  проводится согласно  алгоритма:
-ежедневный однократный  обзвон:
-оценка общего состояния, температуры, выяснение жалоб (кашель, затрудненное дыхание, слабость, потливость, диарея, сыпь, миалгии и др.), сатурация (при возможности).
- видеоконсультация (по необходимости), но не реже 1 раза в 3 дня
При нарастании клинических симптомов (повышение Т тела, кашель, затрудненное дыхание, одышка) в период наблюдения   пациент направляется в инфекционный стационар.
 
Лица с легкой  формой заболевания снимаются с медицинского наблюдения:

  • при  отсутствии повышенной температуры тела и  регрессии  респираторных симптомов  >3 дней;
  • после  однократного  отрицательного результата    ПЦР мазка из носоглотки;

 
Примечания:
При получении положительного результата ПЦР РНК SARS CoV-2  иотсутствии клинических проявлений, рекомендовано продолжить медицинское наблюдение до 14 дня (учет с первого дня заболевания, а не госпитализации) с последующим  снятием  с медицинского наблюдения и информированием  ТД ККБТУ. Рекомендовано соблюдение противоэпидемического режима  в соответствие с ПГГСВ.
 
Лицам со среднетяжелым течением  Covid 19  рекомендуется назначать этиотропное лечение до госпитализации в инфекционный стационар
( Схемы лечения 1 – Гидроксихлорохин в 1й-день по  200 мг  х 2 раза в день; со  2-го по 5 –й дни   по  200 мг х  1  раза  в день  - рекомендуется пациентам до 50 лет, при отсутствии в анамнезе ССЗ;
Схема 2 - Лопинавир/ритонавир 400 мг/100 мг  х  2 раза в сутки, интервал между приемами 12 часов (800/200 мг/сут) - 10 дней)
 
Примечания: * Данное лечение будет проводится только в рамках клинического исследования в соотвествии с приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 2 апреля 2018 года №142  «Об утверждении Правил проведения медико-биологических экспериментов, доклинических (неклинических) и клинических исследований, а также требований к доклиническим и клиническим базам», ограниченному контингенту пациентов отобранному по показаниям, с обязательным подписанием информированного согласия (Приложение 4.1)  лично или его законным представителем в рамках участия в клиническом исследовании.
Применение экспериментального препарата или вмешательства в исключительном порядке проводится исключительно под наблюдением врача, результаты, включая побочные эффекты, фиксируются и своевременно публикуются и сообщаются  с целью информирования широкой медицинской и научной общественности
 
Ведение реконвалесцентов COVID-19.
После выписки из стационара медицинское наблюдение   реконвалесцентов,  перенесших среднетяжелую, тяжелую форму заболеванияпродолжается в  домашних условиях. Сроки наблюдения определяются индивидуально  в зависимости  от  общего состоянияреконвалесцента. По показаниям проводится психологическая и респираторная реабилитация в амбулаторных условиях или  лечение/реабилитация в профильном стационаре (Приложение 13,14, 15).
 
 

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [4, 26-35]:


Немедикаментозное лечение:

  • Режим – полупостельный, при  поражении легких рекомендовано применение прон-позиций  для улучшения оксигенации легких с постепенным увеличением времени (1 час-2 часа-4 часа и более, ночной сон)
  • Диета сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, микроэлементов с учетом    сопутствующей патологии.

 
Медикаментозное лечение [4;26-27;29-34;36-61]:

  • По данным ВОЗ, до настоящего момента нет эффективной специфической терапии заболевания, вызванного COVID-19, поэтому главным принципом в ведении пациентов с подтвержденным диагнозом   COVID-19  остаетсяоптимальное патогенетическое и симптоматическое лечение   в зависимости от характера клинических симптомов, тяжести заболевания, наличия/отсутствия пневмонии (рентген и КТ/признаки), вида и степени осложнений, сопутствующих заболеваний, которое проводят с целью облегчения симптомов и поддержания функций органов и систем при более тяжелом течении. 
  • В настоящее время  во всем мире проводятся клинические исследования и анализируются международные подходы по эмпирическому  лечению пациентов с COVID-19 препаратами с предполагаемой этиотропной эффективностью off-label, результаты которых  до сих пор не позволяют сделать бесспорный вывод об их эффективности и безопасности.
  • В текущей ситуации в связи с ограниченностью доказательной базы по лечению COVID-19, применение этиотропных препаратов и вмешательствoff-labelдля оказания медицинской помощи допустимо при подписании пациентами информированного согласия (Приложение 8) в установленном порядке  в случае, если потенциальная польза для него превысит риск их применения.
  • Этиотропные препараты назначаются с целью подавления репликации вируса и снижения вирусной нагрузки, в связи с чем  важное значение имеет ранний старт терапии в рамках терапевтического окна (в первые 72 часа от начала клинических проявлений до развития распространенного процесса в легких).При позднем поступлении пациента этиотропные препараты назначаются при любом сроке заболевания.
  • Применение этиотропного лечения COVID-19  у коморбидных пациентов   требует  тщательного подбора препаратов с учетом  лекарственного взаимодействия.

 
Патогенетическая терапия [2, 37-56].
При легкой и среднетяжелой   формах заболевания настоятельно рекомендуется обильное питье в теплом виде из расчета 30-50  мл/кг веса (с целью дезинтоксикации, увлажнения слизистых оболочек и облегчения отхождения мокроты).

Инфузионная терапия назначается из расчета суточной физиологической потребности в жидкости, с учетом патологических потерь (рвота, жидкий стул, лихорадка, повышенная перспирация) и энтеральной нагрузки, почасового диуреза в составе: кристаллоидные растворы в/в капельно со скоростью до 90 капель/мин (1–4,5 мл/мин) 400–800 мл/сут., альбумин 10–20% раствор в/в капельно (пациентам с гипоальбуминемией при наличии показаний).
 
При наличии ОРДС, признаков отека легких целесообразно ограничение жидкостной нагрузки на 30% от суточной физиологической потребности. Применение петлевых диуретиков (фуросемид по показаниям).
 
Интенсивная терапия при развитии ДН и ОРДС (Приложение 1,2,8).

Тоцилизумаб** (препарат на основе моноклональных антител, ингибирует рецепторы ИЛ-6) показан для пациентов c тяжелым течением: с острым респираторным дистресс-синдромом, синдромом «цитокинового шторма» после определения интерлейкина-6, ферритина. Концентрат для приготовления раствора для инфузий 400 мг внутривенно капельно медленно (в течение не менее 1 часа) 4-8 мг/кг, при недостаточности эффекта повторить  введение  через 8 ч до 3 раз.
Реконвалесцентная плазма показана пациентам  COVID-19 в тяжелом  состоянии при отсутствии риска венозных тромбоэмболий. Общий план инфузионного вливания, дозировка реконвалесцентной плазмы составляет  при однократном вливании 200 мл за одну процедуру. По показаниям повторное  введение рекомендуется  через 24 часа.(Приложение 9).

Системные глюкокортикостероиды: не рекомендуется рутинно назначать для лечения вирусной пневмонии, если нет других жизненно важных показаний к назначению ГКС. Короткий курс ГКС (5-7 дней) в суточной дозе 1-1,5 мг/кг(по преднизолону) может быть назначен по следующим показаниям  (длительная высокая лихорадка более 38С, быстрое прогрессирование процесса в легких с объемом поражения более 50%, лимфопения менее 15%, выявление консолидации на КТ) [40, 52, 56](Приложение 8).

Дексаметазон в дозе 4-12 мг/сут  показано пациентам, требующим кислородную поддержку - неинвазивной и инвазивной ИВЛ  в течение 10 дней.

Ингаляционные   кортикостероиды: пациентам с ХОБЛ, астмой, аллергическим ринитом рекомендуется продолжать предписанные  ингаляционные  кортикостероиды. Применение небулайзерной терапии при необходимости  должно проводится в отдельной комнате с отрицательным давлением [56](Приложение 8).
 
Антибактериальная терапия при COVID-19:вирусное поражение легких при  COVID-19 не является показанием для стартовой эмпирической  антибактериальной терапии. Назначение АБТ показано при присоединении вторичной бактериальной пневмонии, при обострении хронических очагов инфекции, присоединении бактериальных осложнений любой локализации, при проведении инвазивных мероприятий катетеризация вен, ИВЛ, ЭКМО и др. (эмпирически/и/илис  учетом чувствительности выделенного штамма) (Приложение 8).

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II: пациенты, имеющие сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы (или другие показания) на фоне COVID-19, котором раннее были назначены ИАПФ и БРА, должны продолжать прием данных препаратов [56](Приложение 8).
Статины: пациенты с COVID-19, которым назначена статиновая терапия для лечения или профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, должны продолжать прием этих препаратов [56](Приложение 8).
НПВС: пациенты с COVID-19, которые принимают НПВС для лечения сопутствующего заболевания, должны продолжать ранее назначенную терапию [56](Приложение 8).

Антикоагулянты (АКТ)рекомендуются госпитализированным пациентамс COVID-19 в зависимости от наличия риска тромбэмболических осложнений и степени тяжести заболевания  (Приложение 3) [54, 57,60].
 

АКТ для профилактики у тяжелых и критических больных

Название препарата Дозы Примечание
Надропарин кальция раствор для инъекций в шприцах –
0.3 мл2850 МЕ анти Ха:
0,4 мл/3800 ME анти-Ха:
0,6 мл / 5700 ME анти-Ха
 
Профилактическая доза п/к0,3 -0,4 мл 1 раз в сутки
Промежуточная доза 0,4 мл2 раза в сутки п/к,
пациентам с ИМТ >30,
ВТЭ в анамнезе, при
наличии активного рака и с
увеличенным уровнем Д -
димера > 4 раз
Пациентам      с            рСКФ
< 30 мл/мин назначать
не следует.
Противопоказан            при
кровотечении
Эноксапарин раствор для инъекций в шприцах
4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл,
6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл,
 
Профилактическая доза п/к
0,4 мл 1 раз в сутки
Промежуточная доза 0,4 мл
2 раза в сутки п/к,
пациентам с ИМТ >30,
ВТЭ в анамнезе, при
наличии активного рака и с
увеличенным уровнем Д -
димера > 4 раз
Пациентам      с            рСКФ
< 30 мл/мин назначать
не следует.
Противопоказан            при
кровотечении
 
Фондапаринокс  раствор для инъекций в шприцах по 0,25мг препарат выбора при тромбоцитопении Профилактическая доза п/к
2,5 мг 1 раз в сутки
Подкожно 5000 МЕ 3 раза
в сутки
Пациентам      с            рСКФ
<                      25-30
мл/мин  назначать не
следует.
 
Гепарин 1 мл 5000МЕ5мл Подкожно 5000 МЕ 3 раза
в сутки
Биодоступность            при
п/к составляет до 30%
Препарат выбора при
рСКФ <30 мл мин

 

Режим дозирования гепарина

АЧТВ Дозирование
˂35с (˂1,2*контроль) 80 МЕ/кг болюсно, увеличение в инфузии на 4
  ME/кг/ч
35-45с(1,2-1,5*контроль) 40 МЕ/кг болюсно, увеличение в инфузии на 2
  ME/кг/ч
46-70с(1,5-2,3*контроль) Не меняется
71-90с(2,3-3,0*контроль) Уменьшение в инфузии на 2 ME/кг/ч
˃90с (˃3,0*контроль) Остановить инфузию на 1 час, затем снизить в
  инфузии на 3 МЕ/кг/ч

         
Лечение коморбидных заболеваний, состояний и осложнений осуществляется в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения по данным заболеваниям, состояниям и осложнениям (Приложение 8).

Симптоматическая терапия [52]:

  • купирование лихорадки (жаропонижающие препараты – парацетамол, ибупрофен,  физические методы охлаждения) [39,54];
  • комплексная терапия пневмонии (мукоактивные  средства с целью разжижения мокроты, препараты стимулирующие кашель не рекомендуются).

 
Этиотропная терапия*
 при среднетяжелом COVID-19[27, 38, 65, 66, 67]
 

Схема 1
Гидроксихлорохин**
В 1й-день по  400 мг  х 2 раза в день  каждые 12 часов (800 мг/сут)
со  2-го по 5 –й дни   по  200 мг х  2 раза  в день (400 мг/сут)
или
Хлорохина фосфат** 
в  1-2-й день -  по 500 мг 2 раза в день (1000 мг/сут); с 3-го  по 5  дни  по 500 мг х 1 раз в день (500 мг/сут);
 
Схема 2
Лопинавир/ритонавир 400 мг/100 мг х  2 раза в сутки, интервал между приемами 12 часов (800/200 мг/сут) - 10 дней
 
Схема 3 - комбинированная
Лопинавир/ритонавир 400 мг/100 мг х 2 раза в сутки, интервал между приемами 12 часов (800/200 мг/сут) - 10 дней
Примечание: коррекция дозы индивидуально (снижение до 400/100 мг в сут.)
плюс Интерферон бета 1а, в/в 10 мкг 1 раз в день в течение 6 дней или подкожно 44 мг в 1,3,6 дни (всего 3 дозы)
 
Схема 4
Ремдесивир 200 мг в/в в 1-й день, затем 100 мг в/в ежедневно, всего 5 дней
 
Схема 5
Фавипиравир ***: 1600мг х 2р/день в 1-й день, затем 600мг х 2р/день, 7-10дней

 

Этиотропная терапия*
 при тяжелом течении   COVID-19[27, 38, 65, 66, 67]
 
 

Схема 1
Лопинавир/ритонавир 400 мг/100 мг  х  2 раза в сутки, интервал между приемами 12 часов (800/200 мг/сут) - 10 дней;
В случае невозможности перорального приема препараты (400 мг лопинавира/ 100 мг ритонавира) вводятся через назогастральный зонд в виде суспензии (5 мл) каждые 12 часов в течение 10  дней;
 
Схема 2
Ремдесивир    200 мг в/в в 1-й день, затем 100 мг в/в ежедневно, всего 10 дней для  пациентов  на ИВЛ и ЭКМО
 
Схема 3
Фавипиравир ***: 1600мг х 2р/день в 1-й день, затем 600мг х 2р/день, 7-10дней

 

Примечания:
 
*  схемы лечения, включающие экспериментальные этиотропные  препараты назначаются пациенту  только при подписании информированного согласия (Приложение 4) лично или его законным представителем в рамках участия в клиническом исследовании. В случае невозможности проведения или участия пациента в контролируемом клиническом исследовании применение экспериментальных препаратов возможно исходя из принципов гуманизма, когда польза от применения   превышает риск последствий и только при подписании пациентом или его законным представителем информированного согласия на использование экспериментального лечения, принимая во внимание возможные побочные эффекты. Применение экспериментального препарата или вмешательства в исключительном порядке проводится под наблюдением, и результаты, включая побочные эффекты, фиксируются и своевременно публикуются и сообщаются  с целью информирования широкой медицинской и научной общественности (https://www.who.int/ru/news-room/commentaries/detail/off-label-use-of-medicines-for-covid-19).

 
 

** - Хлорохин и гидроксихлорохин обладают кардиотоксичностью иихприемможетсопровождатьсяразвитием  синдрома удлиненного QT, а их комбинации с азитромицином  к риску возникновения желудочковых аритмий, синдрому внезапной смерти. Вопросы о назначении этих препаратов и их комбинаций с азитромицином в случае измененной ЭКГ и наличия БСК и о продолжении терапии в случае возникших на фоне лечения изменений ЭКГ решаются строго индивидуально, в тесном взаимодействии с кардиологом и другими профильными специалистами. Хлорохин и гидроксихлорохин рекомендуется лицам в возрасте от 18 до 55 лет. ЭКГ назначается перед началом лечения, через 2-3 часа после приема гидроксихлорохина, контроль ЭКГ рекомендуется проводить ежедневно.
***- Фавипиравир - обладает кардиотоксичностью иегоприемможетсопровождатьсяразвитием  синдрома удлиненного QT.   Возможны диспептические явления, повышение печеночных трансаминаз, снижение уровня нейтрофилов в крови, но безопасность пока еще должным образом не изучена. ФП противопоказан женщинам с известной или предполагаемой беременностью в связи с тератогенностью.).

 
Алгоритм действий при подозрении  на COVID-19  у новорожденных,  беременных, родильниц, рожениц  реализуется в соответствии  с Приложениями 5,6.
 
Тактика лечения, включающие   этиотропные препараты*  детей и женщин в период  беременности с подтвержденным случаем COVID-19 [41, 55-61].
Появились новые данные о педиатрическом мультисистемном воспалительном синдроме (ПМВС), который является редким, но серьезным заболеванием, связанным с COVID-19, о котором сообщалось у детей из Европы и США [59].
Клинические признаки включают постоянную лихорадку, гипотензию, желудочно-кишечные симптомы, сыпь, миокардит и лабораторные данные, связанные с усилением воспаления; респираторные симптомы могут отсутствовать. Клинические особенности ПМВС аналогичны клиническим признакам болезни Кавасаки, синдрома шока при болезни Кавасаки и синдрома токсического шока. Большинство детей с ПМВС дали положительный результат на SARS-CoV-2 или имели эпидемиологическую связь с пациентом с COVID-19. Для детей, которые соответствуют полным или частичным критериям болезни Кавасаки, ранняя диагностика и лечение болезни Кавасаки имеют решающее значение для предотвращения долгосрочных осложнений (например, аневризм коронарных артерий).
Детям, которые соответствуют критериям болезни Кавасаки, диагностику ПМВС   и тактику ведения  следует определить консилиумом (детские инфекционисты, ревматологи, кардиологи, реаниматологи) в соответствии с КП диагностики и лечения «Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей» [59,64].
В текущей ситуации в связи  с ограниченностью доказательной базы по лечению COVID-19 у детей,  применение  этиотропных препаратов  не рекомендуется. Детям   показана  патогенетическая   и симптоматическая терапия.
Этиотропная терапия беременным женщинам  может быть рекомендована по решению консилиума при тяжелом течении заболевания, когда польза превышает риск  при подписании  информированного согласия[61].
 
Беременным   при  тяжелом течении COVID-19
 

400 мг лопинавира/100 мг ритонавира  каждые 12 часов (800/200мг/сут) в течение 10 дней в таблетированной форме.
В случае невозможности перорального приема препараты (400 мг лопинавира/ 100 мг ритонавира) вводятся через назогастральный зонд в виде суспензии (5 мл) каждые 12 часов в течение 10  дней [41]
Новорожденных следует изолировать как минимум на 14 дней или до прекращения выделения вируса; также в течение этого времени не рекомендуется кормить грудью[41, 58].
Решения об экстренном родоразрешении и прерывании беременности принимаются консилиумом акушер-гинекологов, неонатологов,  реаниматологов, инфекционистов и других профильных специалистов  по акушерским показаниям в зависимости от срока беременности, состояния матери и стабильности состояния плода.

 
Показания для перевода взрослых в ОРИТ:
(Достаточно одного из критериев)
Показания для перевода взрослых в ОРИТ осуществляется после осмотра реаниматолога (достаточно одного синдрома из критериев)

  • Дыхательная недостаточность: десатурация (менее 85-90%) при адекватной оксигенотрапии (2-4    л/мин через назальные канюли в положении Pron-позиции), ЧДД более 30 в минуту
  • Нарушения сознания любого генеза (гипоксического, сосудистого, печеночная или почечная (уремическая) энцефалопатия)
  • Нарушения кровообращения

- гипотензия (САД менее 90 мм.рт.ст) или гипертензия (САД выше 190 мм.рт.ст при первичном кризовом течении);
- впервые возникшие сложные, угрожаемые нарушения ритма сердца (желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) и нарушения проводимости по типу АВ блокады 2 степени, сопровождающиеся приступами синкопэ (синдром Морганьи-Адамса-Стокса (МЭС))

  • Острая печеночная недостаточность с клиническими и лабораторными проявлениями:

- нарушение сознания: печеночная энцефалопатия  2-3 ст.;
- гипопротеинемия (белок ниже 45 г/л);
- гипокоагуляция (ПТИ менее 70%; МНО более 1,5; АЧТВ более 45 сек при отсутствии гепаринотерапии с клиническими проявлениями геморрагического синдрома);
- повышение уровня билирубина выше нормы более чем на 20 мкмоль/л за сутки в течении 2-х суток

  • Острая почечная недостаточность:

- креатинин более чем в 2 раза выше нормы с олигоанурией (500 и менее мл/сут) при адекватной гидратации;
- склонность к гипогликемии (сахар крови менее 3,0 ммоль/л с клиническими проявлениями).

  • Коагулопатия:

- время свертывания крови  менее 3 минут на фоне гепаринотерапии или более 15 минут при отсутствии гепаринотерапии;
- нарастающая петехиальная или геморрагическая сыпь, появление гематом;

  • - нарастающая тромбоцитопения (число тромбоцитов < 100 тыс./мкл или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней).

 
Показания для перевода в ОРИТ у детей:

  • показатели пульсоксиметрии ниже 92%;
  • одышка: дети до 1 года – ЧДД более 60 в мин, дети до 5 лет – более 40 в мин, старше 5 лет – более 30 в мин;
  • появление кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди;
  • повторная рвота;
  • снижение АД и диуреза;
  • сохранение высокой лихорадки (более 4-5 суток) с рефрактерностью к жаропонижающим средствам и развитием тяжелых осложнений.

Диагностика и лечение неотложных состояний при COVID- 19   и проведение ЭКМО представлены в Приложениях 1 и 2.
 

Перечень основных лекарственных средств: нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Фармакотерапевтическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Лекарственные средства с противовирусным механизмом действия Лопинавир/Ритонавир Взрослым: 400 мг лопинавира/100 мг Ритонавира  х  2 раза в сутки, интервал между приемами 12 часов, суточная доза  800/200 мг – 10 дней
В случае невозможности перорального приема препаратов Лопинавир/ритонавир (400 мг лопинавира/100 мг  ритонавира)
вводится в виде суспензии (5 мл) каждые
12 часов в течение 10дней через назогастральный зонд.
 
D
Лекарственный препарат из группы 4- аминохинолина Хлорохина фосфат  1-2-й день -  по 500 мг 2 раза в день (1000 мг/сут);
с 3-го  по 5  дни  по 500 мг х 1 раз в день (500 мг/сут);   
 
 
D
Лекарственный препарат из группы 4- аминохинолина Гидроксихлорохин  В 1й-день по  400 мг  х 2 раза в день  каждые 12 часов (800 мг/сут)
со  2-го по 5 –й дни   по  200 мг х  2 раза  в день (400 мг/сут)
 
 
 
 
 
D
Экспериментальные лекарственные средства с противовирусным механизмом действия Ремдесивир   200 мг в/в в 1-й день, затем 100 мг в/в ежедневно, всего 10 дней
 
-
Экспериментальные лекарственные средства с противовирусным механизмом действия Фавипиравир 1600мг х 2р/день в 1-й день, затем 600мг х 2р/день, 7-10дней  
Препарат на основе моноклональных антител, ингибирует рецепторы ИЛ-6.
 
Тоцилизумаб. Концентрат для приготовления раствора для инфузий 400 мг внутривенно капельно медленно (в течение не менее 1 часа), при недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч. Однократно вводить не более 800 мг.
 
-
НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды. Парацетамол, таблетки 200 мг, 500 мг;
суппозитория 100, 250 мг,суспензии 120 мг/5мл; р-р для инфузий 1%; 10 мг/мл
 
Взрослые:
Таблетки: 500 мг каждые 4–6 ч при необходимости. Интервал между приемами – не менее 4 ч. Максимальная суточная доза парацетамола не должна превышать 4 г.
Р-р для инфузий: Максимальная
суточная доза
≤ 10 кг - 30 мг/кг
> 10 кг до ≤ 33 кг - 60 мг/кг не более 2 г
> 33 кг до ≤ 50 кг  - 60 мг/кг не более 3 г
> 50 кг – 100 мл - 3 г
Дети: перорально 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum
С
НПВС. Производные пропионовой кислоты Ибупрофен - таблетки покрытые плёночной оболочкой 200 мг, 400 мг. Суспензия 100мг/5мл; 200 мг/5мл.
Р-р для внутривенного введения 400 мг/4 мл; 800мг/8 мл
Взрослые, пожилые и дети старше 12 лет: в таблетках по 200 мг 3-4 раза в сутки; в таблетках по 400 мг 2-3 раза в сутки. Суточная доза составляет 1200 мг (не принимать больше 6 таблеток по 200 мг (или 3 таблеток по 400 мг) в течение 24 ч.
Р-р для внутривенного введения: после введения 400 мг препарата возможен прием еще по 400 мг каждые 4-6 часов или по 100-200 мг каждые 4 часа. Продолжительность внутривенного введения должна быть не менее 30 минут.
Детям с 6 до 12 лет (с массой тела более 20 кг): по 1 таблетке 200 мг не более 4 раз в день. Интервал между приёмом таблеток не менее 6 часов.
Суспензия:  суточная доза 20-30 мг/кг массы тела, с интервалом 6 - 8 часов (или если это необходимо, соблюдать по крайней мере 4-х часовой интервал между приемами) не более 3-х дней
С
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС Натрий хлорид
 
0,9% раствор по 100 мл, 200 мл, 250 мл, 400 мл, 500 мл
Стартовая инфузия 0,9% раствора натрия хлорида из расчета 10- 20 мл/кг в течение 30 мин в/в (под контролем гемодинамики).
 
С
Альфа-адреномиметик
 
 
 
Агонист допаминовых рецепторов
 
 
 
Бета1-адреномиметик
Норэпинефрин
 
 
Допамин
 
 
Добутамин
 
1 флакон
 
Раствор норэпинефрина 0,05-0,3 мкг/кг/мин – введение только при наличии центрального доступа;
в случае отсутствия норэпинефрина либо центрального доступа вводится   допамин 4% 5-10-15 мкг/кг/мин и/или добутамин 5-10 мкг/кг/мин
С
Средства для энтерального и парентерального питания. Заменители плазмы и других компонентов крови Альбумин
 
Раствор 10% 50 мл, 100 мл, 200 мл,
Раствор 20% 50 мл, 100 мл, 200 мл
10–20% раствор в/в капельно D
Диуретик Фуросемид
 
1% 2 мл (20 мг)
Начальная доза 1 мг/кг. С
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС Растворгидрокарбоната натрия 4% Раствор 100 мл, 200 мл, 400 мл С
Глюкокортикостероиды Преднизолон 30 мг Раствор 1мл – 30 мг D
Глюкокортикостероиды Дексаметазон 4 мг раствор для в/м,в/в инъекций D
Препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты
Гемостатическое средство
СЗП  по 50-300 мл
 
 
Криопреципитат
 1 доза 100 МЕ
Инфузия СЗП в объеме 15-20 мл/кг струйно
 
1 доза КП на 10 кг массы больного
С
Препарат крови Плазма крови реконвалесцентов COVID-19
 
200-250 мл -
Антикоагулянт прямого действия Гепарин
 
1 мл 5000 МЕ 5 мл
Подкожно 5000 МЕ/сут, при непрерывной внутривенной инфузии 1000-2000 МЕ/ч С
Низкомолекулярный гепарин Надропарин кальция раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 2850 ME анти-Ха/0,3 мл, 3800 ME анти-Ха/0,4 мл, 5700 ME анти-Ха/0,6 мл,
 
 
 
Эноксапарин раствор для инъекций в шприцах
4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл,
6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл,
8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл
Взрослые –  для профилактики ВТЭ подкожно 0,3-0,6 мл 1 раз в сутки
Для лечения  ТГВ и ТЭЛА  из расчета 0,1 мл на кг массы тела н/р  если вес пациента составляет 60 кг то ему 0,6 2 раза в сутки и  далее
Дети – подкожно по 0,1 мл/10 кг 1 раз в сутки под контролем коагулограммы (ингибирование Xа фактора свертывания крови)
Взрослые - Подкожно 0,2-0,4мл 1 раз в сутки для профилактики ВТЭ .
Для лечения  ТГВ и ТЭЛА  из расчета 1 мг/кг массы тела 2 раза/сут.
У детей до 18 лет не рекомендован
Пациентам с КК менее 30 мл/мин назначать не следует.
С
Фондапаринукс раствор для п/к и в/в введения;
по 0,5 мл препарата в предварительно наполненном шприце из стекла.
Не применять внутримышечно!
Взрослым для профилактики ТЭ 2,5 мг 1 раз в сутки в виде подкожной инъекции. Для лечения  ТГВ и ТЭЛА для пациентов с массой тела менее 50 кг - 5 мг; для пациентов с массой тела 50-100 кг – 7.5 мг; для пациентов с массой тела более 100 кг - 10 мг.
Пациентам с КК менее 30 мл/мин назначать не следует.
Дети
Безопасность и эффективность препарата у детей в возрасте до 17 лет не установлена.
 
Н2 –гистамино-блокаторы
 
 
 
 
 
 
 
Ингибиторы протоновой  помпы 
Фамотидин
Таб. 10 мг, 20 мг, 40 мг, лиофилизированный порошок для инъекционных растворов в ампулах по 0,02 г в комплекте с растворителем
Омепразол
Капсулы  10 мг, 20 мг, порошок для инъекционных растворов во флаконах по 0,04г
40 мг в сутки внутрь, внутривенно 
 
 
 
 
 
 
40 мг в сутки внутрь, внутривенно
С
Противовирусный лекарственный препарат из семейства интерферонов Интерферон бета 1 а –в/в – 10 мкг 1 раз в день в течение 6 дней или/ подкожно 44 мг в 1,3,6 дни (всего  3 дозы) 10 мкг внутривенно, 44 мг  подкожно D

 

Примечание *** - после регистрации в РК, применение в рамках клинических исследований

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

Выписка пациентов из стационара [62, 63]:

  • Клинико-инструментальные критерии: отсутствие повышенной температуры тела >3 дней, регрессия респираторных симптомов и признаков воспаления по результатам визуализации легких (положительная динамика рентгенологической и КТ-картины);
  • Лабораторные критерии: однократно   отрицательный  результат     ПЦР мазка из носоглотки (контрольныйПЦР мазка из носоглотки назначается при наличии клинико- инструментальных критериев выздоровления/улучшения).
Примечания:
- при положительном результате контрольного ПЦР-тестирования  иклиническом выздоровлениипациент продолжает медицинское наблюдение в домашних условиях по согласованию с  ПМСП с соблюдением противоэпидемического режима в соответствии с Постановлением Главного Государственного санитарного врача.

 

  • Перевод на дальнейшее амбулаторное лечение (ранняя выписка) возможно по согласованию с ПМСП при:

-Клинические критерии:  отсутствие повышенной температуры тела >3 дней,
регрессия респираторных симптомов 
- Инструментальные критерии: на момент выписки  объем поражения легких на КТ  менее 50% (при наличии)
- Лабораторные критерии: отсутствие прогрессирования маркеров воспаления  икоагулопатии (лимфопения; тромбоцитопения;  повышение: СРБ, Д-димера, прокальцитонина,  фибриногена).
- ПЦР – диагностика:  однократно   отрицательный  результат     ПЦР мазка из носоглотки (контрольный ПЦР мазка из носоглотки назначается при наличии клинико - инструментальных критериев  улучшения).
- при положительном результате контрольного ПЦР-тестирования  и при наличии клинико - инструментальных критериев  улучшения пациент может  продолжать   лечение в домашних условиях
 - выполнении рекомендации:  наличие условий для  изоляции  (по возможности отдельная комната); соблюдении принципа преемственности в лечении  согласно представленной выписке
 
Индикаторы эффективности лечения:

  • Клиническое выздоровление;
  • Положительная динамика рентгенологической/КТ – картины;
  • Негативация результатов ПЦР- теста.

 
Специализированная экстренная помощь пациентам с СОVID 19оказываетсяв многопрофильных инфекционных стационарах с наличием    операционной, ОРИТ, родильного зала.
Пациенты с отрицательным результатом ПЦР мазка из носоглотки, нуждающиеся в лечении сопутствующих заболеваний, подлежат по показаниям  и  согласованию  переводу  в   профильное отделение/ многопрофильный  стационар.
 

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,4,23-25]

Показания для плановой госпитализации: нет.

Транспортировка пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19   в инфекционный стационар осуществляется бригадой скорой медицинской помощи с использованием СИЗ, по показаниям проводится кислородная поддержка [23-25].


 

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2020
    1. 1) Обзор нового коронавируса 2019 года (2019-nCoV), CDC, 1 февраля 2020 г.Источник контента: Национальный центр иммунизации и респираторных заболеваний (NCIRD), Отдел вирусных заболеваний; https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/summary.html 2) Hui, David S.; Azhar, Esam EI; Madani, Tariq A.; Ntoumi, Francine; Kock, Richard; Dar, Osman; Ippolito, Giuseppe; Mchugh, Timothy D.; Memish, Ziad A. The continuing epidemic threat of novel coronaviruses to global health – the latest novel coronavirus outbreak in Wuhan, China (англ.) // International Journal of Infectious Diseases : journal. — 2020. — 14 January (vol. 91). — P. 264—266. — ISSN 1201-9712. — DOI:10.1016/j.ijid.2020.01.009. 3) Undiagnosed pneumonia - China (HU) (01): wildlife sales, market closed, RFI Archive Number: 20200102.6866757. Pro-MED-mail. International Society for Infectious Diseases. Датаобращения 13 января 2020. 4) Guidance COVID-19: investigation and initial clinical management of possible cases/ https://www.gov.uk/government/publications/ Updated 27 April 2020 5) ZhonghuaJie, He He, Hu Xi, ZaZhi. Clinical features of 2019 novel coronavirus pneumonia in the early stage from a fever clinic in Beijing. Article in Chinese; Abstract available in Chinese from the publisher. 6) Jonas F Ludvigsson. Systematic review of COVID-19 in children show milder cases and a better prognosis than adults. Actapediatrica. First published:23 March 2020 https://doi.org/10.1111/apa.15270. 7) Laboratory testing for 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in suspected human cases Interim guidance 17 January 2020 8) Global Surveillance for human infection with novel coronavirus (2019-nCoV) Interim guidance, 27 February 2020 9) Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention. Mar 2020, lastupdated: Apr 30, 2020/https://www.uptodate.com/ 10) Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на коронавирусную инфекцию COVID-19: Временные рекомендации 13 марта 2020 г. – ВОЗ. 11) RussellFM, ReyburnR, ChanJ, TuivagaE, LimR, LaiJetal.Impact of the change in WHO's severe pneumonia case definition on hospitalized pneumonia epidemiology: case studies from six countries. Bull World Health Organ. 2019;97(6):386-93. Epub 2019/06/19. doi: 10.2471/BLT.18.223271. PubMedPMID: 31210676; PMCID: PMC6560369. 12) ВОЗ «Оказание стационарной помощи детям: руководство по ведению наиболее распространенных болезней детского возраста. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2013 г. (http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child_hospital_care/en/, accessed 4 March 2020). 13) Coronavirus Infections in Children Including COVID-19. An Overview of the Epidemiology, Clinical Features, Diagnosis, Treatment and Prevention Options in Children/Zimmermann, Petra; Curtis, Nigel //The Pediatric Infectious Disease Journal: May 2020 - Volume 39 - Issue 5 - p 355-368 14) Bernheim A, Mei X, Huang M et al (2020) Chest CT findings in coronavirus Disease-19 (COVID-19): relationship to duration of infection. Radiology. https://doi.org/10.1148/radiol.2020200463 15) Liu H, Liu F, Li J, Zhang T, et al. Clinical and CT imaging features of the COVID-19 pneumonia: Focus on pregnant women and children. J Infect. 2020 Mar 20. pii: S0163-4453(20)30118-3. СанПиН 2.6.1.1192-03 16) Mathur S, PillenahalliMaheshwarappa R, Fouladirad S, Metwally O, et al. Emergency Imaging in Pregnancy and Lactation. Can AssocRadiol J. 2020 Mar 11:846537120906482. 17) Poon, LC, Yang H, Lee JC, et al. ISUOG Interim Guidance on 2019 novel coronavirus infection during pregnancy and puerperium: information for healthcare professionals. UltrasoundObstetGynecol. 2020.doi: 10.1002/uog.22013. 18) Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании легких в условиях COVID-19 (версия 1)/ Митьков В.В. соавт // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2020. № 1. С. 24–45. DOI: 10.24835/1607-0771-2020-1-24-45 19) Electronic resources review (BMJ). J Med Lib Assoc 102(3) July 2014. P: 224-225. https://bestpractice.bmj.com/topics/ru-ru/3000168/investigations 20) Сперанская А.А., Новикова Л.Н., Баранова О.П., Васильева М.А. Лучевая диагностика вирусной пневмонии. Вестник рентгенологии и радиологии. 2016; 97 (3), С. 149-156. https://www.russianradiology.ru/jour/article/view/138 21) Соколина И.А. и др. Рентгенологические критерии дифференциальной диагностики воспалительных изменений ОГК вирусной этиологии (COVID-19) при МСКТ, 2020г. http://medradiology.moscow/f/rentgenologicheskie_kriterii_ differencialnoj_ diagnostiki_vospalitelnyh_ izmenenij_ogk_ virusnoj_etiologiicovid-19pri_mskt.pdf 22) WHO. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected Interim guidance January 2020, updated on 19 March 2020. https://www.who.int/publications-detail/global-surveillance-for-human-infection-with-novel-coronavirus-(2019-ncov). 23) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 8 января 2018 года № 2 «О внесении изменения в приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 июля 2017 года № 450 «Об утверждении Правил оказания скорой медицинской помощи в Республике Казахстан»; 24) Приказ Министерства здравоохранения РК от 20.11.2019 № ҚР ДСМ-144 «Об утверждении Стандарта организации оказания медицинской помощи при инфекционных заболеваниях в Республике Казахстан»; 25) Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 марта 2018 года № 126 «Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических, санитарно-профилактических мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний». 26) Прасмыцкий О. Т., Ржеутская Р. Е. Интенсивная терапия заболеваний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью. – 2008. https://www.twirpx.com/file/2409878/ 27) Европейское региональное бюро ВОЗ. Рекомендации по применению экспериментальных препаратов для лечения пациентов с COVID-19 9 апреля 2020 г//www.euro.who.int › health-topics › publications › 202028) ChaolinHuang, YemingWang, XingwangLi. et.al., Clinicalfeaturesofpatientsinfectedwith 2019 novelcoronavirusinWuhan, China// Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):497-506. 29) КП «Пневмония у взрослых (внебольничная пневмония)». Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «5» октября 2017 года, протокол №29 30) КП «Пневмония у детей». Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «5» октября 2017 года, протокол №29 31) КП «Грипп и ОРВИ». Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «19» апреля 2019 года Протокол №63 32) Du B., Qiu HB., Zhan X. et al. Pharmacotherapeutics for the New Coronavirus Pneumonia. Article in Chinese; Abstract available in Chinese from the publisher; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32057209 33) Clinical outcomes among hospital patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infection. Abdulrahman Mohammed G. Habib, Mohamed AbdElghafour Ali., Baha R., Zouaoui. at. al. https://dx.doi.org/10.1186/s12879-019-4555-5. ww.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6805532/ 34) Jin YH., Cai L., Cheng ZS. A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (standard version). Jin et al. Military Medical Research (2020) 7:4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32029004. 35) Карты рисков и прогнозирования исходов лечения пациентов с COVID-Практическое пособие. Семей, 2020, 8стр, под редакцией заместителя Председателя Правления по научно-клинической работе Булегенова Т.А. 36) Zhou F., Yu T., Du R., Fan G. et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet Published Online First: 11 March 2020. doi:10.1016/S0140-6736(20)30566-3 37) Treatment of 5 Critically Ill Patients With COVID-19 With Convalescent Plasma Chenguang Shen, at all //JAMA. Published online March 27, 2020. doi:10.1001/jama.2020.4783 38) Assessment of Evidence for COVID-19-Related Treatments. American Society of Health-System Pharmacists, Inc. 2020. Updated 05 -21-2020. ([Internet].Available from:): https://summer.ashp.org//media/8CA43C674C6D4335B6A19852843C4052.ashx 39) European Medicines Agency. EMA gives advice on the use of non-steroidal anti-inflammatories for COVID-19. March 2020. ([Internet].Available from:): https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/overview/public-health-threats/coronavirus-disease-covid-19 40) Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019nCoV lung injury. Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):473-5. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30317-2 41) Chen D, Yang H, Cao Y, et al. Expert consensus for managing pregnant women and neonates born to mothers with suspected or confirmed novel coronavirus (COVID-19) infection. Int J Gynaecol Obstet. 2020 Mar 20 doi: 10.1002/ijgo.13146. 42) Cao B, Wang Y, Wen D, et al. A trial of lopinavir–ritonavir in adults hospitalized with severe COVID-19. N Engl J Med. 2020 Mar 18 DOI: 10.1056/NEJMoa2001282 43). Gautret P, Lagier JC, Parola P, et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID19: results of an open‐label non‐randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 17 doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949. 44) COVID-19 Prevention and Treatment Handbook. The first clinical hospital. Faculty of Medicine, Zhejiang University. The reference is based on clinical data and experience edited by Tingbo LIANG at al. March 2020 Zhejiang University School of Medicine. https://www.researchgate.net/publication/339998871_Handbook_of_COVID-19_Prevention_and_Treatment 45) Interim clinical guidance for patients suspected of/confirmed with COVID-19 in Belgium. 19 March 2020; Version 4. http://www.med.umich.edu/asp/pdf/adult_guidelines/COVID-19-treatment.pdf 46). Inpatient guidance for treatment of COVID-19 in adults and children. Michigan Medicine University of M Michigan.11 March 2020 http://www.med.umich.edu/asp/pdf/adult_guidelines/COVID-19-treatment.pdf 47) Ritesh M. Evidence Summary Clinical Management of COVID-19. King’s Critical Care 9th March 2020. NHS Health Education England https://nwpgmd.nhs.uk/Specialty_Schools/Surgery/COVID-19 48) Coronavirus Disease Guide 2019Prevention, control, diagnosis and treatment. Edited by: The State Health Commission (GKZ) of the PRC State Administration for Traditional Chinese Medicine of the PRC Translation: Association of Chinese Professional Professionals. Issuing translators: Siaofeng LIANG, Zhiyan FENG, Leaming LI. 2020 ISBN 978-7-117-29817-9. 49) Adarsh B., Morgan R L., Shumakeat A H. al Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19 Infection. 11 April 2020 https://www.idsociety.org/COVID19guidelines 50) Guidelines for the treatment of people with COVI-19 disease Edition 2.0, 13 March 2020 Italian Society of Infectious and Tropical Diseases. https://www.acep.org/globalassets/images/italian-guidelines-for-covid-19-google-translate.pdf.pdf 51) David N. Juurlink. Safety considerations with chloroquine, hydroxychloroquine and azithromycin in the management of SARS-CoV-2 infection. CMAJ 2020. doi: 10.1503/cmaj.200528; early-released April 8, 2020 52) Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected. WHO/2019-nCoV/Clinical/2020.4 ([Internet].Available from:): https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected 53) LynoraSaxinger, Nelson Lee, John Conly, John Gill Recommendations for Antimicrobial Management of Adult Hospitalized Patients with COVID-19. Alberta Health Services. ([Internet]. Available from:): https://pubs.acs.org/doi/10.1021/acscentsci.0c00272 54) Coronavirus disease 2019 (covid-19). BMJ Best practice 2020. Last updated 20 May 2020: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000168 55) Руководство по лечению COVID-19. Updated 21/04/2020 https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/ 56) International Pulmonologist's consensus on COVID-19/March 2020//www.researchgate.net/publication/340666754_International_Pulmonologist's_consensus_on_COVID-19 57) Diagnosis, Prevention, and Treatment of Thromboembolic Complications in COVID-19: Report of the National Institute for Public Health of the Netherlands/MatthijsOudkerk et all//Published Online:Apr 23 2020https://doi.org/10.1148/radiol.2020201629 58) Favre G, Pomar L, Qi X, et al. Guidelines for pregnant women with suspected SARS-CoV-2 infection. Lancet Infect Dis. 2020 Mar 3 [Epub ahead of print]. 59) Morven S Edwards, MDSectionEditor:Sheldon L Kaplan, MDDeputyEditor:Mary M Torchia, MD. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Considerations in children/Literature review current through: Mar 2020. | This topic last updated: Uptodate, Apr 10, 2020. 60) ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID‐19/JeckoThachil, et all// First published:25 March 2020 https://doi.org/10.1111/jth.14810 61) Global interim guidance on coronavirus disease 2019 (COVID-19) during pregnancy and puerperium from FIGO and allied partners: Information for healthcare/Professionals//doi:10.1002/IJGO.13156 62) Technical Report. Novel coronavirus (SARS-CoV-2).Discharge criteria for confirmed COVID-19 cases –When is it safe to discharge COVID-19 cases from the hospital or end home isolation?/European Centre for disease prevention and control// www.ecdc.europa.eu 63) Руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19. Первая академическая клиника Университетской школы медицины провинции Чжэцзян. Составлено на основе клинической практики. 2020. С96 64)КПДЛ «Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей», 29 сентября 2016 года, протокол №11 МЗРК 65) Chen C, Zhang Y, Huang J et al. Favipiravir versus arbidol for COVID-19: a randomized clinical trial. medRxiv. Posted April 15, 2020. Preprint (not peer reviewed). DOI: 10.1101/2020.03.17.20037432 66) Cai Q, Yang M, Liu D et al. Experimental treatment with favipiravir for COVID-19: an open-label control study. Engineering (Beijing). 2020. PMID: 32346491 DOI: 10.1016/j.eng.2020.03.007 67) Du YX, Chen XP. Favipiravir: Pharmacokinetics and Concerns About Clinical Trials for 2019-nCoV Infection [published online ahead of print, 2020 Apr 4]. ClinPharmacolTher. 2020;10.1002/cpt.1844. doi:10.1002/cpt.1844

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА:
 
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
 
  1. Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, проректор по клинической работе, НАО «Медицинский университет Караганды», руководитель   инфекционной службы взрослой МЗ РК.
  2. Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней и тропических болезней НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова».
  3. Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, НАО «Медицинский университет Астана», руководитель   инфекционной службы детской МЗ РК.
  4. Абуова Гульжан Наркеновна – кандидат медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии АО «Южно-Казахстанская медицинская академия».
  5. Сугралиев Ахметжан Бегалиевич- кандидат  медицинских наук,заведующий кафедрой внутренних болезней НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова, член рабочей группы  по тромбозам и « инсульта и сердце» Европейского Общества кардиологов.
  6. Малтабарова Нурила Амангалиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой скорой медицинской помощи, анестезиологии и интенсивной терапии, НАО «Медицинский университет Астана».
  7. Смагул Манар Асыровна – руководитель управления инфекционных и паразитарных заболеваний филиала «Научно-практический центр санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга» НЦОЗ МЗ РК, эпидемиолог, магистр общественного здравоохранения, г.Алматы.
  8. Лесбеков Тимур Достаевич – врач-кардиохирург, руководитель отдела кардиохирургии Акционерного общества «Национальный научный кардиохирургический центр», кандидат медицинских наук
  9. Капышев Тимур Сайранович – врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории, директор «Центр передовых знаний» Акционерного общества «Национальный научный кардиохирургический центр», координатор  дорожной карты по анестезиологии-реаниматологии, г. Нур-Султан
  10. Боранбаева Риза Зулкарнаевна - врач-педиатр, доктор медицинских наук, высшая категория по организации здравоохранения, Председатель правления Акционерного общества «Научный центр педиатрии и детской хирургии», Председатель Общественного объединения «Союз педиатров» Казахстана.
  11. Мирзахметова Динара Досалыевна - врач акушер-гинеколог высшей категории, директор Акционерного общества «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» Министерства здравоохранения Республики Казахстан, менеджер здравоохранения высшей категории.
  12. Латыпова Наталья Александровна – врач пульмонолог высшей категории, заведующая кафедрой семейной медицины №2 Некоммерческого акционерного общества «Медицинский университет Астана», доктор медицинских наук;
  13. Гаркалов Константин Анатольевич - врач пульмонолог высшей категории, председатель Общественное объединение «Национальный центр рациональной клинической практики», г. Нур-Султан, кандидат медицинских наук, доцент.
  14. АбдрахмановаСанияАлишевна  врач - трансфузиолог высшей категории,  директор РГП на ПХВ «Научно-производственный центр трансфузиологии»,
  15. Сулейменова ЖанарНурлановна -  врач-лаборант высшей квалификационной категории, заведующий клинико-диагностической лабораторией РГП «Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ
  16. Абдрахманова Айгуль Каметовна – главный врач ГКП на ПХВ «Городская клиническая инфекционная больница им.И.С.Жекеновой».
  17. Турдалина Баян Рысбековна– и.о. доцент, доктор PhD кафедры детских инфекционных болезней, НАО «Медицинский университет Астана».
  18. Ихамбаева Айнур Ныгыманова – докторант РhD кафедры клинической фармакологии НАО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог высшей категории.
  19. Бакибаев Дидар Ержомартович клинический фармаколог высшей категории, Центральная клиническая больница, г.Алматы
  20. Ералиева Бибихан Абдалиевна - кандидат  медицинских наук,   заведующий кафедрой  клинической фармакологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова». 

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты:
1)      Доскожаева Сауле Темирбулатовна – доктор медицинских наук, профессор,  инфекционист, ректор  АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».
2)      Катарбаев Адиль Каирбекович - доктор медицинских наук, профессор,  заведующий кафедрой  детских инфекционных болезней  АО «Национальный  медицинский университет».
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола по мере появления новых данных по тактике диагностики и лечения коронавирусной инфекции COVID-19.
 
NB!. Данный протокол носит рекомендательный характер и рекомендации по диагностике и лечению могут быть изменены и дополнены в зависимости от тяжести состояния пациента и его индивидуальных особенностей.

 
Приложения к клиническому протоколу "Коронавирусная инфекция COVID-19"

 

 
Приложение 1

Диагностика и лечение неотложных состояний при COVID-19
 
Короновирусная нфекция COVID-19 рассматривается как респираторная инфекция и от 4% до 5% всех инфицированных могут быть в критическом состоянии и нуждаться в наблюдении и лечении в отделении реанимации/интенсивной терапии (ОРИТ), и у двух третей из них, как правило, развивается COVID-19 специфическое поражение лёгких [1] и/или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), которым необходима искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
Использование соответствующих средств индивидуальной защиты (СИЗ), их правильное надевание, снятие, утилизация, надлежащая гигиена рук, маршрутизация потоков в ОРИТ имеют первостепенное значение для предотвращения передачи респираторной инфекции COVID -19 пациентам и медицинским работникам.
Поэтому стандартизированные протоколы и меры защиты должны быть приняты, чтобы свести к минимуму риск контаминации и уменьшить количество осложнений [2-4]:
  1. Пациенты должны быть помещены в независимую/боксированную зону в отделении интенсивной терапии/палаты под отрицательным давлением (при наличии в данном стационаре последнего; в качестве альтернативы, должна быть обеспечена адекватная стационарная вентиляция).
  2. Во избежание нецелевых входов и выходов в палату/отделение, все материалы, включая хирургические инструменты, расходные материалы (для ИВЛ, ЭКМО, гигиенический уход за пациентом и др.), лекарства и продукты крови должны быть внутри помещения, тщательно проверены, упакованы для внешней обработки, а количество персонала должен быть ограничено.
  3. Весь персонал, непосредственно занимающийся пациентом, должен быть обеспечен защитой для 3- го уровня биологической безопасности, а при работе в контакте с биологическими жидкостями (интубация трахеи, трахеотомия, фибробронхоскопия, гастроэнтерологическая эндоскопия, менеджмент канюль ЭКМО и т.п.)  - комплексными защитными устройствами для дыхательных путей, такими как полнолицевые респираторные защитные устройства или автономные респираторы/капюшоны с принудительной подачей очищенного воздуха, одноразовая медицинская защитная униформа (комбинезон с бахилами 5/6 тип).
  4. В ОРИТ должен быть обеспечен однонаправленный маршрут движения («чистая зона» → «грязная зона» → шлюз → санобработка → «чистая зона») и доступ в помещения, с хорошо обозреваемыми предупредительными знаками.
  5. Перед началом работы в клинике для зараженных, каждый сотрудник должен пройти подробный инструктаж и проверку полученных знаний, знать порядок, в котором следует надевать и снимать защитную одежду и оборудование.
  6. Передвижение людей в помещениях должно быть строго в соответствующих СИЗ, включая «чистую зону», где целесообразно ношение лицевых масок и наличие достаточного количества диспенсеров дезинфицирующих средств. Необходимо составить карты всех зон, установить зеркала в местах надевания СИЗ (желательно в полный рост) и строго контролировать передвижение по всем проходам, коридорам и др. помещениям специалистом эпидемиологом.
  7. Необходимо оборудовать отдельный проход с герметично закрывающейся дверью в зараженные помещения и обеспечить влажную уборку данного помещения (перед проходом) после каждого входа сотрудников в «грязную зону».
  8. Назначить специалиста эпидемиолога по профилактике и контролю распространения инфекции, который, для предотвращения заражения, будет контролировать порядок надевания, снятия, утилизации защитной одежды и оборудования медицинским персоналом.
  9. Любые не продезинфицированные предметы не должны выноситься за пределы «грязной зоны».
  10. Персонал должен быть разделен на разные рабочие группы (по курации конкретного пациента). Каждая рабочая группа должна работать в своих изолированных помещениях не более 4-6 часов, ограничить передвижение персонала в изоляторы и из них.
  11. В зоне шлюза разместить памятки по порядку снятия различных СИЗ и дезинфекции рук.
  12. Перед входом в «чистую зону» персонал должен вымыться и провести необходимые процедуры личной гигиены, чтобы предотвратить возможное заражение своих дыхательных путей и слизистых оболочек.
  13. Следует организовать регулярный осмотр (регистрация в чек лист самочувствия и температуры тела) и дезинфекцию каждой рабочей группы.
  14. Медицинский персонал, непосредственно взаимодействующий с зараженными в изоляторах, должны проживать в отдельных жилых помещениях и не покидать эти помещения на весь срок работы (вахты).
  15. Для поддержания здоровья и повышения иммунитета медицинского персонала должно быть обеспечено полноценное питание.
  16. Если у работников развиваются соответствующие симптомы, напр. катаральные явления, они должны быть немедленно изолированы и обследованы.
Оснащение оборудованием, обеспечение лекарствами и изделиями медицинского назначения отделений, в которых обслуживаются пациенты с КВИ, должны быть выполнены согласно Приложению 1.
 
Интенсивная терапия пациентов с COVID-19 специфическим поражением лёгких
В ОРИТ необходимо использовать комплексный междисциплинарный механизм диагностики и лечения КВИ, при котором врачи должны проводить ежедневные консилиумы по состоянию пациентов как в самой больнице, так и с коллегами по видеосвязи. Это позволит разрабатывать индивидуальные и комплексные стратегии лечения для каждого пациента.
 
Основные принципы терапии неотложных состояний при коронавирусной инфекции COVID - 19:
Наблюдение за клиническим состоянием пациента осуществляется непрерывно, с почасовым отражением витальных показателей, врачебных назначений в карте менеджмента, согласно Приложению 2 (пациент без ЭКМО) и Приложению 3 (пациент на ЭКМО).
 
Противовирусная, антибактериальная и противогрибковая терапия осуществляются согласно текущему Клиническому протоколу (раздел 5.3 Медикаментозное лечение).
 
Коррекция и поддержание приемлемого газообмена
Учитывая концептуальную модель повреждения лёгких, описанную L.Gattinoni[1] у пациентов с COVID-19 пневмонией следует, что респираторная поддержка должна разниться между типом L и типом H.
Тип L характеризуется низкой эластичностью (то есть высоким Compliance), низким вентиляционно-перфузионным соотношением, малым весом легких и низкой рекрутируемостью.
Тип H характеризующийся высокой эластичностью, выраженным право-левым шунтированием, большим весом легких и высокой рекрутируемостью.
 
  1. Первый шаг для устранения гипоксемии – увеличение FiO2, на что пациенты типа L отвечают хорошо. Необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры, обычные лицевые маски, кислородные и кислородные маски высокой концентрации с клапаном выдоха, носовые канюли (позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с FiO2 до 24-40%); простая лицевая маска (FiO2 35-50%); системы высокопоточной кислородной терапии (FiO2 60-80-100%). Начинают со средней скорости потока (2-6 л/мин), чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови (РаО2 более 60 мм рт.ст., SpО2 выше 90%).
  2. У пациентов с типом L с одышкой доступны несколько неинвазивных вариантов пособия: инсуфляция О2 через высокопоточную назальную канюлю (HFNC), терапия с непрерывным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) или неинвазивная вентиляция (NIV). На этом этапе измерение (или оценка) колебаний давления в пищеводе на вдохе имеет решающее значение [5]. При отсутствии манометрии в пищеводе следует оценивать суррогатные показатели работы дыхания, такие как колебания центрального венозного давления [6] или клинические проявления чрезмерных усилий для осуществления вдоха. У интубированных пациентов следует также определять P0.1 и Pocclusion. Создание высокого PEEP у некоторых пациентов может уменьшить перепады плеврального давления и остановить порочный круг, который усугубляет повреждение легких. Однако, высокий PEEP у пациентов с нормальным Compliance может иметь пагубные последствия для гемодинамики. В любом случае, неинвазивные методы дискутабельны, так как они могут быть связаны с высокой частотой несостоятельности и задержкой интубации при заболевании, которое обычно длится несколько недель.
  3. Величина колебаний давления в плевральной полости может определять переход от типа L к типу Н. Перепады давления в пищеводе, увеличивающиеся с 5 до 10 см H2O, обычно хорошо переносятся. Увеличение же до уровня выше 15 см H2O несёт в себе риск повреждения легких и диктует необходимость в наискорейшей интубации трахеи.
  4. После интубации и глубокой седации, пациенты типа L, при развитии гиперкапнии, могут вентилироваться с объемами, превышающими 6 мл/кг (до 8–9 мл/кг), так как высокий уровень Complianceсвидетельствует о хорошей растяжимости без риска VILI(ИВЛ ассоциированного повреждения лёгких). Перевороты на живот следует использовать только в качестве спасательного маневра, поскольку состояние легких «слишком хорошо» для эффективности положения на животе, которое основано на улучшенном перераспределении напряжения и растяжения. PEEP следует снизить до 8–10 см. H2O, учитывая, что рекрутируемость низкая, а риск гемодинамической нестабильности возрастает на более высоких уровнях. Ранняя интубация может предотвратить переход к фенотипу типа H.
  5. Пациентов типа H следует лечить как при тяжелом ОРДС, включая более высокий PEEP (если он совместим с гемодинамикой) позицией на животе (Pron) и, при показаниях - экстраорпоральной мембранной оксигенацией. Стратегия протективной ИВЛ обязательна к соблюдению у данной категории пациентов и включает в себя следующие установки:
  • P-plato≤ 30 mbar
  • DP (Driving Pressure) ≤ 15 mbar (DP = P-plato – PEEP)
  • TV максимально до 8 мл/кг ИМТ, рекомендуемый 6 мл/кг ИМТ
  • MV для обеспечения уровня CO2 – 35-45 mmHg, ЧД 15-25/мин (максимально до 35/мин)
  • PEEP высоких значений 13-24 mbar, не ниже 10 mbar с тенденцией к увеличению (под контролем параметров АД, ЧСС, СВ, ЦВД, капнографии)
  • Для ограничения ИВЛ ассоциированного повреждения легких возможно использование стратегии пермиссивной (допустимой) гиперкапнии у пациентов без внутричерепной гипертензии, отека мозга, тяжелой сердечной недостаточности, ступенчатое снижение TV под контролем нарастающего pCO2 по 10 mmHg в час, максимально до 80 mmHg и уровня pH ≥ 7,25.

Искусственная вентиляция лёгких у взрослых

Неинвазивная вентиляция легких и высокопоточная назальная оксигенация (HFNO):
 
Показаниями являются:
  • Постоянно ратущая потребность в кислороде (например, поток О2 с 5л/мин. до 15 л/мин)
  • тахипноэ (более 25 движений в минуту) - не исчезает после снижения температуры тела;
  • Субъективное чувство  нехватки воздуха
  • PaO2 < 60мм.рт.ст. либо PaO2/FiO2 < 300;
  • PaCO2 > 45 мм.рт.ст.;
  • pH< 7,35;
  • SpO2 < 92%
 
Аэрозольгенерирующие процедуры, к которым относится НИВЛ и HFNO, должны проводиться в специальных боксах с отрицательным атмосферным давлением – (Мельцеровские боксы) – с обменом воздуха минимум 12 объемов/час и с наличием гепа-фильтров в системе рециркуляции, задерживающих вирусы в воздухе.
N.B.!!! При использовании НИВЛ и HFNO в условиях, не соответствующих требованиям, описанным выше, необходимо помнить о высоком риске образования аэрозолей, что влечет за собой инфицирование персонала ОРИТ и распространение инфицирующего агента в помещении ОРИТ [1].
 
Абсолютные противопоказания:
  • отсутствие полной кооперации с больным (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);
  • аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски.
  • ОРДС средней и тяжелой степени.
Описание метода:неинвазивная масочная вентиляция легких (НИВЛ), как правило, проводится в триггерных вспомогательных режимах, большинство из которых реализовано на многих современных аппаратах ИВЛ.
СРАР и/или PS может обеспечить более высокое среднее давление в дыхательных путях и, таким образом, наилучшее раскрытие спавшихся альвеол (рекрутмент).
СРАР не приводит к увеличению дыхательного объема, что обуславливает более щадящую вентиляцию легких. CPAP или положительное давление в конце выдоха (PEEP) в диапазоне 5-15 mbar (cmH2O). При использовании режима CPAP/PS диапазон PS от 8 до 20  mbar (cmH2O).
Если FiO2> 60% и SpO2 не превышает 92%, рассмотрите возможность повышения уровня давления на выдохе (PS).
В моменты прекращения НИВЛ (приемы пищи, отдых), рекомендовано подключать HFNC с использованием потока для поддержания SpO2 от 88% до 94%. Более низкие скорости потока, ниже 30 л/мин могут иметь меньшую аэрозольность, чтобы минимизировать поток, титруйте фракцию вдыхаемого кислорода (FiO2) до максимальной поддержки перед увеличением потока более 30 л/мин.
 
Инвазивная вентиляция легких:
 
Перед принятием решения об интубации пациента очень важна детальная оценка клинического состояния пациента (общий системный статус пациента, наличие осложнений, прогрессирование заболевания).
NB!!! Интубацию проводит самый опытный доктор из всех в команде.
Показания для интубации трахеи:
- Постоянно растущая потребность в кислороде (например, поток О2 с 5л/мин. до 15л/мин.)
- низкая SpO2 ˂90%,гиперкапния рСО2 > 50 mmHg
-Выраженные признаки ДН:
  • Увеличение работы дыхания (пациент дышит ртом, расширение носовых ноздрей, диафорез, тахипноэ, ЧДД > 24 в минуту, участие в акте дыхании вспомогательной мускулатуры, втягивание межреберных промежутков)
  • Нарушения сознания: ажитация, сонливость, заторможенность
-Неэффективность НИВЛ
 
NB!!! Если вышеуказанные показания есть не дожидайтесь результата рентгенографии и КТ легких интубируйте!
NB!!! Учитывая характер повреждения легочной паренхимы, особенность клиники COVID -19, «тихую гипоксемию», если у пациента отрицательная динамика по результатам рентгено- и/или КТ картины легких - рассмотрите вариант перевода пациента на ИВЛ, не дожидаясь критического момента.
NB!!! Заранее (минимум за 1 час) планируйте интубацию !!! При спешке, экстренной интубации - риск заражения и осложнений высокий!
 
Перед интубацией
- Оденьте СИЗ, защитный шлем. Медсестра и второй врач (реаниматолог или эндоскопист) должны также одеться с соответствующие СИЗ. Мед. Персонал, который не участвует в процессе, должен покинуть палату.
- Оцените анатомические особенности, дыхательные пути, используйте прогностическую шкалу интубации трахеи Маллампати
- Проверьте и протестируйте аппарат ИВЛ
- Проверьте аппарат ИВЛ на герметичность, соединения контуров (Часто легко отсоединяются, такого не должно быть!)
- Наденьте антибактериальные/противовирусные фильтры в места выхода клапанов вдоха и выдоха, обязательно включите увлажнитель! Воздух поступающий в легкие должен быть чистым, согретым и увлаженным.
- Приготовьте вазопрессорные препараты (на случай развития острой гипотензии)
- Оцените гемодинамику, оптимизируйте при необходимости
- Проверьте работоспособность аспиратора
- Проведите санацию ротовой полости с использованием антисептика
- Приготовьте ларингоскоп (включается ли лампа?), стилет, набор для трудной интубации
- В идеале использатьуйтевидеоларингоскоп
- Приготовьте набор интубационных трубок разного диаметра (проверьте манжетку выбранной трубки)
- Правильно уложите пациента (создайте удобные условия для интубации)
- Проведите преоксигенацию (на обычной кислородной маске) с FiO2 100% не менее 5 минут
- Используйте быструю последовательную интубацию (используйте седативный препарат, миорелаксанты в полной дозе: используйте миорелаксанты ультракороткого, короткого, средней продолжительности действия – для достижения релаксации мышц в течении 1-й минуты). Ограничьте масочную вентиляцию.

 После интубации
NB!!!Не проводите аускультацию!Подтверждение положения эндотрахеальной трубки с помощью стетоскопа представляет высокий риск врачу. Для верификации позиции эндотрахеальной трубки используйте:
- капнографию
- параметры ИВЛ: дыхательный объём, Ppeak.
- визуальную оценку экскурсии грудной клетки
- уровень сатурации
- рентгенографию грудной клетки
- манёвр продвижения эндотрахеальной трубки на заранее заданную глубину, рассчитанную на основе роста пациента
 
NB!!! трахеостомию проводит самый опытный доктор из всех в команде.
Показания к выполнению трахеостомии:
- Длительность ИВЛ более 7 суток
- Прогнозируемая длительная ИВЛ (в среднем пациенты нуждаются в ИВЛ 3 недели).
Используйте пункционно-дилатационный способ установки трахеостомической трубки ввиду выгодных преимуществ метода: короткое время установки - занимает 3-5 минут, меньший риск образования аэрозоля, кровотечения, меньшая травма для пациента). Контроль правильности выполнения осуществляется ФБС и/или УЗИ (без визуального контроля- не рекомендуется!)
- По окончании процедуры обязательно наденьте угловой гофрированный коннектор с отверстием на трахеостомическую трубку для последующих ФБС.
Этапы выполнения пункционно-дилатационнойтрахеостомии
  • Оденьте СИЗ, защитный шлем. Медсестра и второй врач (реаниматолог или эндоскопист) должны также одеться с соответствующие СИЗ. Мед. Персонал, который не участвует в процессе, должен покинуть палату.
  • Приготовьте стерильный трахеостомический и операционный наборы.
  • Укладка пациента производится в условиях в/в анестезии и миорелаксации (в/в кетамин 1мг/кг,  рокурония бромид1мг/кг) в положение на спине с ровным изголовьем. Под плечевой пояс подкладывается валик около 10-20 см в диаметре, голова пациента запрокидывается назад (затылок должен плотно лежать на кровати.
  • Санация ротовой полости с антисептиком (Хлоргексидинабиглюконатом 0,02%)
  • Приготовьте трахеостомический набор (раскладывание в последовательности игла с канюлей → гибкий металлический проводник → скальпель №11 → конусный дилятатор → катетер проводник → изогнутый дилятатор покрытый смазкой → удлиненный обтуратор с надетой трахеостомической трубкой покрытой смазкой → тесма для фиксации трубки)
  • Обработка операционного поля раствором Йода-повидона или спиртовым раствором Хлоргексидина 2%
  • Накрывание операционного поля стерильным бельем с окном. Разделение стерильным бельем операционного поля и области работы эндоскописта
  • Санационная ФБС обязательно должна проводится через инткбационнуб трубку через гофру с отверствиемю Перед тем как установит эндокоп ИВЛ остановите, затем можно вентилировать, дополнтельно прикрыв салфеткой с антисептиком гофру (тем самым защищаясь от инфекции)
  • Преоксигенация с FiO2 100%. Проведение санационнойвидеобронхоскопии через отверстие углового гофрированного коннектора (про необходимости произвести забор бронхиального смыва на бактериологическое исследование) → медленное подтягивание эндотрахеальной трубки до уровня подсвязочного пространства с визуализацией первого кольца трахеи и определением луча света на коже в области операционного поля
  • Маркировка хрящей шеи (щитовидный, перстневидный, 1-е и 2-е кольца трахеи - «прицелится» во время первой ФБС)
  • Преоксигенация с FiO2 100% 5 минут. Перевести в режим ожидания ИВЛ аппарат, отсоединить контур. (проведение в этот период ИВЛ неизбежно приводит к образованию аэрозоля, разбрызгиванию мокроты/секрета из дыхательных путей)
  • Пальпация трахеи, под эндоскопией выбираем правильную проекцию
  • Пальпация верхних колец трахеи, с определением середины трахеи, аккуратная пункция под контролем ФБС (Осторожно, не повредив эндоскоп!) иглой с канюлей 14G по центру трахеи между 1 и 2 или 2 и 3 кольцами трахеи (примерно 1,5 см от яремной вырезки). В момент пункции возможно препятствие за счет упора иглы в кольцо трахеи, при этом нужно совершить небольшой наклон иглы в кранио-каудальном направлении и продолжить медленное введение иглы, при этом постоянно смотреть в монитор видеоэндоскопа (если нет видеоэндоскопа, работать сообща с эндоскопистом). При появлении кончика иглы в просвете трахеи, необходимо остановить продвижение иглы, ввести канюлю 14G и по ней провести гибкий металлический j-образный проводник и удалить канюлю
  • Рану постоянно прикрывать стерильной марлевой салфеткой (во избежание разбрызгивания крови и образования аэрозоля
  • Надеть на металлический проводник конусный дилататор, скальпелем произвести поперечный разрез кожи около 5 мм. глубиной 3-4 мм (минимально достаточный) и ввести конусный дилататор по проводнику в трахею до упора на коже. Далее извлечь конусный дилататор и ввести по металлическому проводнику катетер-проводник, на катетер проводник надеть изогнутый дилататор покрытый смазкой и ввести в трахею до уровня толстой линии с отметкой 38Fr на уровне кожи (оставить на 3 секунды для формирования стомы)
  • установить обтуратор с надетой трахеостомической трубкой, покрытой смазкой, при этом сразу удалить обтуратор, оставив трахеостомическую трубку в просвете трахеи, раздуть манжету трахеостомической трубки и соединить через угловой горфированный переходник (заранее приготовленный) с контуром ИВЛ.
  • Возобновить ИВЛ с FiO2 100% в течение 1 минуты.
  • После - провести контрольную ФБС через отверстие углового гофрированного переходника.
Во время проведения ИВЛ производится регулярная замена антибактериальных/противовирусных фильтров, переходников, всего дыхательного контура, слив конденсата из влагосборника, залив лекарств во встроенный небулайзер. Во избежание контакта мед. персонала с аэрозолем при замене вышеуказанных частей ВАЖНО соблюдать следующие алгоритмы:
 
Слив конденсата из влагосборника дыхательного контура:
  1. Соберите воду аккуратно из контуров в влагосборник.
  2. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость с дезинфицирующим хлорсодержащим раствором.
  3. Аппарат ИВЛ не выключайте, так как внутри влагосборника есть самогерметизирующиеся клапан, который не допускает утечки и разбрызгивания конденсата при откручивании влагосборника.
Замена дыхательного контура выполняется ДВУМЯ сотрудниками с соответствующих СИЗ
В случае нахождения пациента в сознании – провести/углубить седацию
  1. Собрать контур, надеть антибактериальные/противовирусные фильтры на сторону аппарата ИВЛ, закрытую аспирационную систему и гофрированный коннектор, убедиться в герметичности и надёжности соединения частей контура
  2. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В.
  3. Провести преоксигенациюпациента в течение 5 минут установив FiO2 100%
  4. Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережатьинтубационную трубку зажимом (предпочтительно магистальный зажим)
  5. Разъединить (аккуратно, избегая разбрызгивания конденсата) дыхательный контур ИВЛ на уровне клапанов вдоха, выдоха и интубационной трубки, поместить использованный контур в ёмкость отходов класса В
  6. Установить ранее подготовленный дыхательный контур
  7. Убедиться в герметичности и надёжности соединений
  8. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ
 
Замена переходника дыхательного контура
  1. Приготовить необходимый переходник, убедиться в его целостности и соответствии соединений данному дыхательному контуру
  2. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В.
  3. Провести преоксигенациюпациента в течение 5 минут установив FiO2 100%
  4. Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережатьинтубационную трубку зажимом (предпочтительно магистальный зажим)
  5. Разъединить (аккуратно, избегая разбрызгивания конденсата) дыхательный контур ИВЛ в нужном месте, поместить использованный переходник в ёмкость отходов класса В
  6. Установить ранее подготовленный коннектор
  7. Убедиться в герметичности и надёжности соединений
  8. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ
 
Замена дыхательных фильтров
  1. Приготовить необходимые фильтры, убедиться в их целостности
  2. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В.
  3. Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO2 100%
  4. Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережатьинтубационную трубку зажимом (предпочтительно магистальный зажим)
  5. Отсоединить (аккуратно, избегая разбрызгивания конденсата) дыхательный контур от аппарата ИВЛ, поместить использованные фильтры в ёмкость отходов класса В
  6. Установить ранее подготовленные фильтры
  7. Убедиться в герметичности и надёжности соединений
  8. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ
 
Проведение ингаляций через ультразвуковой порт дыхательного контура
  1. Наберите в шприц необходимый лекарственный препарат для ингаляции
  2. Аппарат ИВЛ не выключайте, так как внутри ультразвукового ингалятора есть самогерметизирующиеся клапан, который не допускает утечки и разбрызгивания конденсата при открывании крышки.
  3. Откройте крышку небулайзера, залейте необходимое количество лекарственного средства, плотно закройте крышку.
  4. Активизируйте работу небулайзера в соответствии с правилами данного аппарата ИВЛ
 
Бронхо-альвеолярный лаваж (БАЛ). Забор проб для исследования
  1. Приготовить угловой гофрированный переходник с клапаном отверстия для проведения ФБС, убедиться в его целостности и соответствии соединений данному дыхательному контуру
  2. Произвести замену (в случае загрязнения) или его подсоединение согласно описанному выше алгоритму
  3. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В, все необходимые материалы, растворы и лекарственные перепараты для проведения БАЛ и забора проб
  4. Провести преоксигенацию пациента в течение 5 минут установив FiO2 100%
  5. Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережатьинтубационную трубку зажимом (предпочтительно магистальный зажим)
  6. Открыть клапан углового гофрированного переходника и ввести эндоскоп
  7. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ
  8. Выполнить процедуру БАЛ
  9. Забор проб БАЛ для исследования производится в специализированные герметичные стерильные контейнеры
  10. При завершении процедуры НЕ ИЗВЛЕКАЙТЕ эндоскоп одномоментно! Подведите эндоскоп к угловому гофрированному переходнику.
  11. Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережатьинтубационную трубку зажимом (предпочтительно магистальный зажим) ниже эндоскопа
  12. Извлечь эндоскоп и герметизировать клапан углового гофрированного переходника
  13. Убедиться в герметичности и надёжности соединений
  14. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ
 
Выбор режима ИВЛ
Выбор режима ИВЛ должен заключаться в обеспечении «протективной вентиляции», которая включает в себя
P-plateau≤ 30 mbar
DP (Driving Pressure) ≤ 15 mbar (DP = P-plato – PEEP)
TV максимально до 8 мл/кг ИМТ, рекомендуемый 6 мл/кг ИМТ, при выраженном повреждении легочной паренхимы, возможно снижение TV до 4 мл/кг ИМТ.
MV для обеспечения уровня CO2 – 35-45 mmHg, ЧД 15-25/мин (максимально до 35/мин)
PEEP высоких значений 13-24 mbar, не ниже 10 mbar с тенденцией к увеличению (под контролем параметров АД, ЧСС, СВ, ЦВД, капнографии)
Для ограничения ИВЛ ассоциированного повреждения легких возможно использование стратегии пермиссивной (допустимой) гиперкапнии у пациентов без внутричерепной гипертензии, отека мозга, тяжелой сердечной недостаточности, ступенчатое снижение TV под контролем нарастающего pCO2 по 10 mmHg в час, максимально до 80 mmHg и уровня pH ≥ 7,25.
Режим PCV (Pressure controlled ventilation) вариации:
CMV (Continuous mandatory ventilation) или IMV (Intermittent mandatory ventilation) или PS (Pressure support) взависимостиотуровнясознания, необходимостивседацииимиорелаксации.
При отсутствии необходимости в седации, режим вентиляции должен быть в пользу PS (ASV; PAV+; P-SIMV; BiPAP; CPAP; PS; ASB…).
 
Pron позиция (положение пациента на животе)
NB!!! Не проводить при нестабильной гемодинамике, потребности в высоких дозах инотропной и вазопрессорной поддержки.
  • Эффективно раннее применение!
  • Нужно проводит пациентам не только на инвазивной ИВЛ, но и на спонтанном дыхании
  • Продолжительность 12 - 16 часов!
  • Если пациента интубирован (в идеале < 48 часов) после 12-24 часов искусственной вентиляции легких, это позволяет оптимизировать лечение.
  • Наилучшие результаты достигаются при использовании дыхательных объемов на прогнозируемую массу тела 6 мл/кг и использование нервно-мышечных блокирующих препаратов, если есть признаки диссинхронизации с вентилятором.
  • Планируйте процедуру за час
  • Проводите таймаут непосредственно перед процедурой (подготовленность пациента, готовность всех членов команды, герметичность контура ИВЛ, наличие необходимых валиков и постельных принадлежностей)
  • Проводите преоксигенацияю не менее 5 минут
  • Привлекайте минимум 5 участников
  • Определите роли и обязанности каждого участника
  • Соблюдайте положение Фоулера (300) после переворота пациента
  • Контролируйте положение подушек/валиков:
-через грудь пациента - позволяя поддерживать грудь и не испытывая давления
-через таз - обеспечение свободы живота от сдавления
-под голенями - предотвращение чрезмерного растяжения голеностопного сустава и минимизация давления, оказываемого на колени пациента
  • у беременных женщин возможно применение позиции «лежа на боку»
 
Методы профилактики ИВЛ-ассоциированной пневмонии
  1.  Подберите подходящий размер эндотрахеальной/трахеостомической трубки.
  2.  Используйте эндотрахеальную/трахеостомическую трубку с подслизистым всасыванием. Конденсат утилизируйте в закрытый контейнер, содержащий предварительно приготовленный дезинфицирующий хлорсодержащий раствор
  3.  Установите эндотрахеальную трубку на нужную глубину, хорошо закрепите и избегайте натяжения и травмирования мягких тканей.
  4. Поддерживайте давление в манжете эндотрахеальной/трахеостомической трубки на уровне 30 – 35 см. H2O и проверяйте это каждые 4 часа;
  5. Своевременно санируйте выделения и соблюдайте гигиену полости рта, зубов и носа пациента.
 
Критерии возможности прекращения респираторной поддержки:
PSV — вспомогательная вентиляция с поддержкой давлением (PressureSupportVentilation)
Синоним: ASB — Assisted Spontaneous Breathing.
Нужно вентилировать в этом режиме 2-3 суток,  в динамике постепенно снижая уровень поддерживающего давления Рsupport.
     Без промежуточной вспомогательной вентиляции пациента (тем более, если пациент длительно находился на принудительно-вспомогательной вентиляции) нельзя переводит в режим СРАР или на спонтанное дыхание. Слабость дыхательных мышц!
    Не забывайте пациенты с COVID 19 повреждением легочной паренхимы долго находятся на ИВЛ!
Если пациент готов, далее переходим в режим СРАР (вентиляция легких постоянным положительным давлением).

Показания к отлучению от ИВЛ
Ясное сознание
Наличие эффективного кашля
Положительная динамика основного заболевания (отсутствие фебрильной температуры, выраженной бронхореи);
Стабильная гемодинамика: АД сист более 90 мм.рт.ст. без вазопрессорной поддержки (допускается введение норадреналин˂0,1мкг/кг/мин, добутамин˂5мкг/кг/мин, дофамин˂5мкг/кг/мин)
Положительная динамика Р-картины в легких.
Приемлемая оксигенация (РаО2/FiO2 > 200 при FiO2 < 50% и РЕЕР < 10мбар);
Отсутствие необходимости в глубокой седации;
Самостоятельное дыхание в режиме СРАР с минимальным давлением поддержки (PS) 2-6 мбар не менее 2-х часов без признаков декомпенсации (тахикардия > 120, ∆ АД > 20%, тахипноэ более 30, десатурация крови ниже 92, гиперкапния/гипокапния; нехватка воздуха, беспокойство или слабость, или участие вспомогательной мускулатуры)
NB: режим СРАР с минимальным давлением поддержки (PS) необходим только лишь для дополнительного сопротивление в связи с дыханием через трубку. При наличии сомнений в готовности к самостоятельному дыханию, наблюдение может быть продлено более 2-х часов, либо использовать НИВЛ как этап отлучения от ИВЛ или Т-образную трубку.
Дополнительные критерии:
RSBI (Индекс Тобина (ЧД/ДО) < 105 мин-1/л;
индекс Р0,1 < -4 cmH2O,
PImax (сила вдоха не менее) – -20- -25 cmH2O);
WOB 2,5-5 Дж/мин
NIF < -20 - -30 cmH2O.
Варианты седации пациента на ИВЛ
При необходимости дозы постепенно увеличивают до достижения желаемого терапевтического эффекта. Прочитайте инструкцию препаратов! При неэффективности одного варианта, можно комбинировать разные варианты.
 Доза и комбинация препаратов назначаются в зависимости какой уровень седации по шкале RASS вы преследуете, также на каком режиме ИВЛ находится пациент, какие параметры на ИВЛ, также какие параметры/нарушения ритмы имеются на ЭКГ.
- Пропофол 2-8мг/кг/час
-Трамадол 100мг+Дифенгидрамин 1% 1мл (каждые 6 часов в/в медленно) (можно с/без димедрола)
-Дексмедетомидин 0,2-1мкг/кг/час
-Галоперидол 5мг в/в, каждые 6 часов
- Фентанил 0,005% 20мл в дозе 0,1мкг/кг/мин
(можно+кетамин500мг в/в+физ р/р 20мл, титруя через перфузор 0,5-2мл/час)
-при необходимости миорелаксанта:Рокурония бромид 20-50мг/час,использовать строго вместе с седативными препаратами.
 
Миорелаксация:
 
В отличие от обычной практики, показания к миорелаксации у пациентов с инфекцией COVID-19 расширены:
  • Интубациятрахеи
  • Проведение трахеостомии
  • Усиление терапии у пациентов с ОРДС с индексом оксигенации<150 mmHg на принудительной ИВЛ, крайняя дессинхрония с аппаратом ИВЛ (не смотря на введение седативных и обезболивающих препаратов)
  • Проведение рекрутмент манёвра (не рекомендуется рутинно использовать!)
  • Перевод пациента находящемуся на ИВЛ в положение «pronpositioning»
Не желательно непрерывное введение релаксантом (особенно длительного действия) более 48 часов. Более длительное применение может привести к мышечной слабости, особенно дыхательных мышц (в том числе диафрагмы). В результате - продление нахождения пациента на аппаратном дыхании.
 
Улучшение легочного кровотока.
У подавляющего большинства пациентов, находящихся на ИВЛ нет признаков классического ОРДС (синдрома «жёстких лёгких»). ИВЛ таких пациентов характеризуется высокой растяжимостью лёгких (Compliance). Основным механизмом, объясняющим наблюдаемую тяжелую гипоксемию, является шунтирование десатурированной крови справа налево, утеря гипоксической регуляции вазоконстрикции, нарушающая вентиляционно-перфузионное соотношение (Vа/Q) и вызывающая лёгочную гипертензию [1,7]. С целью снижения давления в системе лёгочной артерии (ЛА) и улучшения Vа/Q показана инсуфляциямонооксида азота (NO) в дыхательный контур под контролем давления в ЛА (методом ЭХОКГ) и уровня Метгемоглобина (MetHb) в анализе газового состава крови.
В случае необходимости подключения системы подачи NO во время продолжающейся ИВЛ, во избежание контакта мед. персонала с аэрозолем контура ВАЖНО соблюдать следующий алгоритм:
КонтурNO приготовить и собрать заранее, включить и произвести калибровку аппарата подачи NO →
Провести преоксигенациюпациента в течение 5 минут установив FiO2 100% →
Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистальный зажим) →
Разъединить дыхательный контур ИВЛ на уровне влагосборника линии вдоха со стороны пациента→
На это место вставить контур NO, расположив линию подачи NO со стороны аппарата ИВЛ, а линию мониторинга NO со стороны пациента →
Убедиться в герметичности и надёжности соединений →
Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ →
Начать подачу NO, снизить FiO2 до прежнего уровня.
 
Противошоковая терапия у взрослых:
  1. Адекватная оксигенация. Пошагово бороться с  гипоксемией. При не ээфективностикислородотерапии, НИВЛ, в плановом порядке перевести пациента на ИВЛ.
2)         Обязательно обеспечение центрального венозного доступа (установить центральный венозный катетер (в одну из центральных вен: ВЯВ, подключичные вены, бедренные вены)! Рекомендуется использовать ультразвуковую навигаю, для избежанияосложений.
3)         Перед тем как назначить инфузионную терапию определите этиологию шока (за счет вазоплегии и/или за счет первостепенной сердечной недостаточности миокардитата). Проведите эхокг.
 - инфузионная терапия. Кристаллоиды предпочтительны коллоидам. Желательно сбалансированные кристаллоидные растворы. Стартовая инфузия у взрослых: 0,9% раствора натрия хлорида 250–500 мл в первые 15–30 минут, проводя после каждого болюса проверку на предмет признаков перегрузки [11].
Признаками эффективности инфузионной терапии являются:
  • СрАД (>60 мм. рт. ст.),
  • Восстановление диуреза (>0,5 мл/кг/ч),
  • снижение мраморности кожных покровов,
  • улучшение времени наполнения капилляров менее 2 сек,
  • нормализация ЧСС,
  • восстановлениесознания
4) При сохраняющейся гипотензии на фоне боллюсного введения инфузии 0,9% раствора натрия хлорида показана кардиотоническая поддержка*. Как вазоактивный препарат перрвой линии рекомендуется Норадреналин: раствор норэпинефрина 0,05-0,35 мкг/кг/мин  (вазоактивные препараты ни в коем случает нельзя вводится в периферическую вену.
Если Норадреналин недоступен, рекомендуется использовать Вазопрессин или Адреналин в качестве вазоактивного средства первой линии, по сравнению с другими вазоактивными веществами, для взрослых с COVID-19 и шок [12].
Если наряду с вазоплегией имеет место низкий СВ, что особенно характерно при COVID-19 (правожелудочковая недостаточность), предпочтительно назначить дополнительно к Норадреналину Добутамин 5-12мкг/кг/мин.
5) У беременных, компрессия нижней полой вены может вызвать снижение преднагрузки сердца, что, в свою очередь, может привести к снижению АД. По этой причине, может оказаться необходимым поместить беременных с сепсисом и/или септическим шоком в положение лежа на боку, в целях разгрузки нижней полой вены. Оценивать гемодинамику необходимо с учётом данных особенностей физиологии беременных женщин [11].
6) оценка состояния плода проводится только после реанимации и стабилизации состояния беременной пациентки
* Таблица расчета дозы кардиотоников и вазопрессоров в Приложении 4.
 
Инфузионная терапия.
Инфузионная терапия проводится строго по показаниям учитывая патологические потери. Целесообразно покрывать суточную физиологическую потребность энтеральным восполнением.
При наличии ОРДС, признаков отека легких в клинической картине целесообразно ограничение жидкостной нагрузки, рассмотреть применение петлевых диуретиков (фуросемид) 0,1 -0,5мг/кг/час [11]. ВАЖНО контролировать почасовой диурез ( сотражением в Карте наблюдения, согласно Приложениям). Целевой темп диуреза – 0,5 мл/кг/час.
Тоцилизумаб** (препарат на основе моноклональных антител, ингибирует рецепторы ИЛ-6) показан для пациентов c тяжелым течением: с острым респираторным дистресс-синдромом, синдромом «цитокинового шторма» после определения интерлейкина-6, ферритина. Концентрат для приготовления раствора для инфузий 400 мг внутривенно капельно медленно (в течение не менее 1 часа) 4-8 мг/кг, при недостаточности эффекта повторить  введение  через 8 ч до 3 раз.
Реконвалесцентная плазмы** показана пациентам  COVID-19 в тяжелом и критическом состоянии ( болеющих более трех недель). Общий план инфузионного вливания, дозировка реконвалесцентной плазмы составляет от 400 мл при однократном вливании или от 200 мл за одну процедуру при многократном вливании (Приложение 9).
 
Использование методов экстракорпоральной гемокоррекции.
 
Синдром «цитокинового шторма» считается важным патофизиологическим триггером для прогрессирования COVID-19 специфического повреждения лёгких и развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) за счет дисфункции иммунной системы, чрезмерным выделением провоспалительных цитокинов приводящих к диффузному альвеолярному повреждению, образованию гиалиновых мембран, экссудации фибрина и других проявлений травмы легких. В тяжелых случаях «цитокиновый шторм» приводит к дисфункции сердечно-сосудистой системы, шоку, ДВС-синдрому и, в конечном счете, СПОН.
 Около 63% пациентов с COVID-19 имеют протеинурию, 19% имеют повышенный уровень креатинина сыворотки, у 29% тяжелых пациентов развивается острое почечное повреждение (ОПП).
Учитывая особенности патогенеза важное место в составе патогенетического лечения больных тяжелым течением коронавирусной инфекции в ОРИТ должны занимать методы экстракорпоральной гемокоррекции, которые обладают комплексными плейотропными эффектами и позволяют нормализовать уровни цитокинов и других факторов патогенеза, тем самым предотвратить или уменьшить степень тяжести органных нарушений.

Диализная терапия
При необходимости проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) при ОПП пациент диализируется от 2 до 6 недель, до восстановления функции почек.
При лечении пациентов с ОПП, которые требуют заместительную почечную терапию следует ответить на следующие вопросы:
• Когда лучше начать лечение ЗПТ?
• Какой вид ЗПТ следует использовать?
• Какой доступ лучше?
• Какой уровень клиренса растворимых веществ следует соблюдать?

Начало ЗПТ

Абсолютными показаниями к проведению сеансов ЗПТ при ОПП являются:
- Возрастающий уровень азотемии и нарушение диуреза согласно рекомендациям RIFLE, AKIN, KDIGO
- Клинические проявления уремической интоксикации: asterixis, перикардиальный выпот или энцефалопатия.
- Некорригируемый метаболический ацидоз (рН<7,1, дефицит оснований -20 и более ммоль/л, НСОЗ<10 ммоль/л).
- Гиперкалиемия>6,5 ммоль/л и/или выраженные изменения на ЭКГ (брадиаритмия, диссоциация ритма, замедление электрической проводимости тяжелой степени).
-Гипергидратация (анасарка), резистентная к медикаментозной терапии (диуретикам).

К относительным показаниям для проведения сеансов ЗПТ относятся резкое и прогрессирующее увеличение уровня азота мочевины и креатинина крови без очевидных признаков реконвалесценции, когда есть реальная угроза развития клинических проявлений уремической интоксикации.

Показаниями к проведению «почечной поддержки»методами ЗПТ являются: обеспечение полноценного питания, удаление жидкости при застойной сердечной недостаточности, и поддержание адекватного гидробаланса у пациента с полиорганной недостаточностью.

По продолжительности терапии существуют следующие виды ЗПТ:
• интермитирующие (прерывистые) методики ЗПТ продолжительностью не более 8 часов с перерывом больше, чем длительность очередного сеанса (в среднем 4 часа) (см. МЭС гемодиализ стационарный)
• продленные методы ЗПТ (ПЗПТ), предназначенные для замещения функции почек в течение длительного времени (24 часов и более). ПЗПТ условно разделяются на:
- полупродленные 8-12 часов (см. МЭС полупродленная гемо(диа)фильтрация)
- продленные 12-24 часа (см. МЭС продленная гемо(диа)фильтрация)
- постоянные более суток (см. МЭС постоянная гемо(диа)фильтрация)

Критерии выбора ПЗПТ:
1) Ренальные:
• ОПП/ ПОН у больных с тяжелой кардиореспираторной недостаточностью (ОИМ, высокие дозы инотропной поддержки, рецидивирующий интерстициальный отек легких, острое легочное повреждение)
• ОПП / ПОН на фоне высокого гиперкатаболизма (сепсис, панкреатит, мезентериальный тромбоз и др.)
2) Внепочечные показания к ПЗПТ
• Объемная перегрузка, обеспечение инфузионной терапии
• Септический шок
• ОРДС или риск ОРДС
• Тяжелый панкреатит
• Массивный рабдомиолиз, ожоговая болезнь
• Гиперосмолярные комы, преэклампсия беременных

Методы ЗПТ:
• Гемодиализ интермиттирующий и продленный
• Медленный низкопоточный гемодиализ (МНГД) (slowloweffectivedialysis - SLED) при лечении ОПП - возможность контроля гидробаланса пациента без колебаний гемодинамики за более короткий промежуток времени (6-8 ч - 16-24 ч).
• продленная вено-венозная гемофильтрация (ПГФ),
• продленная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ).
По рекомендациям KDIGO (2012 г.) при ПЗПТ предлагают использовать в отличие от ИГД регионарную антикоагуляцию цитратом вместо гепарина (если нет противопоказаний). Этот тип антикоагуляции очень полезен у пациентов с гепарин индуцированной тромбоцитопенией и/или с высоким риском кровотечения (ДВС синдром, коагулопатии), когда системная антикоагуляция абсолютно противопоказана.
Продолженная вено-венозная гемофильтрация (ПГФ) представляет собой экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором и замещающей жидкостью.
Продолженная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ) - экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором, а также с замещающей и диализирующей жидкостями.
По последним данным рекомендуется использовать бикарбонат (не лактат) в качестве буфера в диализате и замещающей жидкости для ЗПТ у пациентов с ОПП, особенно у пациентов с ОПП и циркуляторным шоком, также с печеночной недостаточностью и/или лактат ацидозом.
При токсическом ОПП, сепсисе, печеночной недостаточности с гипербилирубинемией рекомендуется проведение плазмообмена, гемосорбции, плазмасорбции с применением специфического сорбента.

Расчет параметров процедуры гемофильтрации:
Объемы и скорость фильтрации
А. Одним из главных показателей, который определит эффективность процедуры, является общий объем обмена жидкости, который будет удален из крови пациента, проходящей через фильтр за весь период процедуры.
Для достижения адекватного ответа требуется обмен, равный полному объему всей воды организма. То есть, учитывая, что общий объем воды равен 0,6, данный общепризнанный индекс умножается на массу тела пациента и в результате получается необходимый объем субституата.
Например: пациенту массой 80 кг требуется проведение сеанса гемофильтрации. Необходимый объем обмена: 80 * 0,6 = 48л. Т.е. расчетный параметр общего обмена, достижение которого будет означать, что процедура выполнена с необходимой эффективностью – 48л субституата.
Б. Вторым важным показателем является скорость фильтрации, то есть объем жидкости, отсекаемый фильтром из крови пациента за 1 час процедуры.
По рекомендациям KDIGO это 20-25 мл\кг\ч.
Например: пациенту массой 80 кг необходимо рассчитать скорость фильтрации. 80 * 25= 2000 мл\ч.
В. Другие параметры
1. Длительность процедуры
Исходя из рассчитанных данных: скорость фильтрации X мл\кг\ч и общий объем обмена Y мл время процедуры равно: T=Y/X ч.
Например: пациенту требуется обменять 48 л со скоростью 2000 мл\ч. Время процедуры: 48000\2000= 24 ч.
Баланс в длительности процедуры достигается путем расчета целевых параметров и их корректировки в зависимости от конкретной клинической ситуации.
 2. Объем ультрафильтрации подбирается индивидуально, в зависимости от показателей диуреза, инфузионной нагрузки, состояния водных секторов. Наилучшим способом, безусловно, является расчет разницы массы тела пациента в «здоровом»состоянии и в тот момент, когда встает проблема удаления лишнего объема жидкости. Также на помощь врачу приходит УЗИ, PiCCO и прочие аппаратные методы, позволяющие рассчитать объем патологической жидкости в различных полостях организма.
3.Антикоагуляция
Препараты выбора – эноксапарин, фондапаринукс, нефракционированный гепарин
Рекомендованная дозировка гепарина – 15-20 ЕД\кг\ч.
Коррекция дозы осуществляется индивидуально в зависимости от исходного состояния пациента и контролируется не реже, чем через каждые 2 часа.
Для адекватного контроля используются АЧТВ (удлинение в 1,5 раза) или АСТ в диапазоне 150 – 180 секунд.
Начальная инфузия – 500-1000 ЕД\ч.
 
NB!!! Применение глюкокортикостероидов при КВИ не доказано [8].
Кортикостероиды применимы в следующих случаях:
  1. Для пациентов, у которых надлежащие инфузионная и сосудосуживающая терапии при развившемся септическом шоке не приводят к восстановлению гемодинамической стабильности [8];
  2. Для пациентов, у которых имеются сопутствующие заболевания требующие применения глюкокортикостероидов (астма, ХОБЛ и прочее) [9,10].
  3. Для предотвращения фиброза паренхимы лёгкого при развитии тяжёлого ОРДС
 
Для профилактики развития стрессовых язв желудка и 12-перстной кишки: Н2 –гистамино-блокаторы или ингибиторы протоновой помпы по показаниям в зависимости от возраста.
Контроль гипергликемии: рекомендуется начинать дозированное непрерывное введение инсулина короткого действия,  когда 2 последовательных значения уровня глюкозы крови ≥10 ммоль/л. Целью инсулинотерапии является поддержание уровня глюкозы крови на уровне 7,5 ммоль/л. Важным моментом при коррекции гипергликемии является недопущение и избежание гипогликемии.
* согласно Протоколу непрерывной инфузии инсулина – Приложение 5.
 
Антикоагулянтная терапия.
 
Методом выбора является титрование нефракционированного гепарина под контролем АЧТВ или АСТ
  1. При отсутствии у больного активных кровотечений, висцеральных кровотечений с количеством тромбоцитов> 50x109/л рекомендуемая начальная дозировка гепарина составляет 50 ЕД/кг, далее инфузия с начальной скоростью 18 ЕД/кг/ч (или 1250–1300 ЕД/ч), затем подбор дозы по значениям АЧТВ.
  2. При осложнениях в виде кровотечений или количестве тромбоцитов < 50x109/л, рекомендуемая начальная дозировка гепарина составляет 25 ЕД/кг.
  3. При поддерживающей дозе антикоагулянта активированное частичное время тромбопластина (АЧТВ) должно быть 40–60 секунд. В то же время следует принять во внимание тенденцию изменения D-димера.
Устойчивость к гепарину. При некоторых условиях применения гепарина АЧТВ не достигает стандартного уровня, и происходит свертывание крови. В этом случае необходимо контролировать активность плазменного антитромбина III (ATIII). Если активность ATIII снижается, необходимо восполнить ее введением синтетического ATIII (Атенатив) по соответствующей формуле. При отсутствии синтетического ATIII рассмотреть трансфузию свежезамороженной плазмы.
 
Нутритивная поддержка.

Нутритивная поддержка должна проводится всем пациентам за исключением наличия противопоказаний:
  • механическая острая кишечная непроходимость
  • высокая кишечная фистула
  • ишемия кишечника
  • несостоятельность межкишечного анастомоза
  • рефрактерный шоковый синдром:
    • Гиперлактатемия
    • Метаболический ацидоз –рН 7,2 и менее
    • ScvO2менее 60
    • Акроцианоз
    • Непереносимость составляющих энтеральной смеси
 
Энтеральное питание пациенты должны начать получать на утро следующего дня с момента поступления в ОАРИТ.
Определение нутритивной недостаточности.
Степени Легкая Средняя Тяжелая
Общийбелок, г\л 60-55 55-50 Менее 50
Альбумин, г\л 35-30 30-25 < 25
Трансферрин  г\л 2,0-1,8 1,8-1,6 < 1,6
Лимфоциты, абсолютное количество 1800-1500 1500-800 < 800
Дефицит массы тела
 в % от идеально массы
11-10 % 21-30 % более 30 %
Индекс масса-рост, кг\м2 19-17,5 17.5-15,5 <15,5
 
При наличии признаков нутритивной недостаточности у пациентов в сознании, которые могут самостоятельно принимать питание, показана пероральная нутритивная поддержка (пероральными сбалансированными смесями типа «Дринк»). В объеме составляет 50% - пероральные сбалансированные смеси + 50% - диета из натуральных продуктов.
 
Правила пероральной нутритивной поддержки:
  1. Это- «не вкусно», но ПОЛЕЗНО
  2. Это- альтернатива зондовому питанию
  3. «Запивайте таблетки не водой, а смесью»
  4. Не пейте сразу много (с 8 до 20 часов)
  5. Пить не вместо еды, а в промежутках между приемом пищи
  6. Длительность курса от 7 до 21 дня
 
Показания к зондовому питанию:
Пациенты, которые не могут самостоятельно принимать пищу
  • Кома
  • Параличи и парезы
  • ИВЛ
  • Тяжелые хирургические вмешательства
  • После операций на шее, голове, полости рта
  • При опухолях головы и шеи
  • Радиотерапия области головы , шеи, пищевода
  • Переломы челюстного аппарата
Пациенты, которые не хотят принимать пищу
  • Депрессивные состояния
  • Анорексия
  • Пожилые
Пациенты с высокой потребностью в белке и энергии (гиперкатаболизм)
  • Сепсис
  • Ожоги
  • Онкология
  • Политравма
  • Пролежни
 
Нельзя вводить тест дозы водой, физиологическим раствором или раствором Глюкозы 5% для определения перистальтики ЖКТ, увеличение интенсивности перистальтики возможно только при наличии макронутриентов.
Питание необходимо проводить сбалансированными энтеральными смесями в виде эмульсии, не должно существовать понятия «зондовый стол», только сбалансированные энтеральные смеси!
Введение менее 800 ккал/сут – является голоданием.
Предпочтительным способом является капельное введение через инфузомат.
Скорость при капельном введении смеси:
1 Сутки - 25-50 мл в час
2 Сутки – 50-75 мл в час
3 Сутки – 75-100 мл в час
4 Сутки – 100-125 мл в час
5 Сутки – 125-150 мл в час (при условии усвоения вводимого питания)
Не рекомендуется вводить смесь шприцом Жане более 100 мл в час
Каждые 3-4 часа промывание зонда 10-15 мл физ.р-ра или дистиллированной воды и установка на сброс на 10-15 минут, объем сброса до 300 мл считается физиологичным. При бόльшем объеме сброса необходимо сделать перерыв в течение 3-х часов и вновь продолжить питание с меньшей скоростью введения.
Суточная потребность в энергии- 25-30 ккал\кг.
Потребность в белке не более - 1,5 г\кг\сутки.
 
Необходимость в парентеральном питании (предпочтительны трехкомпонентные смеси):
1) С 1-2 сутоку пациентов с исходной тяжелой питательной недостаточностью
2) При отсутствии исходной питательной недостаточности решение о парентеральном питании принимается с 5-7 суток в случаях, когда пациент не может обеспечитьс помощью энтерального зондового питания
более 60% от потребности в энергии в течение 72 часов.
При развитии гастростаза с большими объемами сброса из назогастрального зонда и сохранении активной перистальтики кишечника, необходима установка назоеюнального зонда и продолжение нутритивной поддержки.
Длительность стояния назогастральных зондов зависит от используемого в производстве материала:
Поливинилхлоридные (ПВХ) зонды – до 5 суток
Мягкие гибкие полиуретановые зонды до 30 суток
При возникновении потребности в нутритивной поддержке более 4-х недель, рекомендована имплантация гастростомы, при отсутствии противопоказаний (предпочтительно использование перкутанной эндоскопической гастростомии).

Схема проведения нутритивной поддержки.

Нутритивная поддержка

Физиотерапия

Физиотерапия имеет важную роль в лечении   пациентов, длительно находящихся в отделении реанимации, особенно группе пациентов, находящихся на ИВЛ. Это в особенности касается пациентов с COVID -19, так как тяжелые формы могут протекать с поддержкой ИВЛ в течении длительного времени ( 7-15 дней, возможно и более). У этих пациентов часто развивается атрофия мышц конечностей, спины, дыхательной мускулатуры, а также контрактура суставов.
После длительной медикаментозной седации, а иногда и миорелаксации, и строгого постельного режима,  пациентам для профилактики и реабилитации расстройств нервной системы, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов, для восстановления физических способностей, здоровья необходима правильно подобранная физиотерапия.
 
Необходимо:
1.       Консультация физиотерапевта ( разработка индивидуальной программы).
2.       Если пациент на медикаментозной седации - не забывать ежедневный тонизирующий массаж мышц, амплитудные движения суставов.
3.       Если пациент в сознании (в зависимости от состояния пациента), необходима временная вертикализация пациента в течения дня, даже если пациент на ИВЛ (по 10-20 минут, с интервалом 2-3 часа, усаживать, а иногда и ставить на ноги). Также проводить ЛФК (определённые упражнения согласно индивидуальной программе).
4.       По мере реконвалесценции -   активизировать пациента (ходьба вокруг кровати, по палате).
5.       После отлучения от ИВЛ, продолжить ЛФК, дыхательную гимнастику и другие виды физиотерапии.

 
Приложения к Приложению 1
 
 
Приложение 1-1.
 
Список медицинских изделий реанимационного отделения инфекционного стационара
 
Наименование Количество Примечание
1 Аппарат искусственной вентиляции легких 1 единица на 1 койку параметры аппарата должны быть предусмотрены для длительной вентиляции, желательно аппарат экспертного класса
2 Монитор с гемодинамическим модулем и пульсоксиметром 1 единица на 1 койку обязательное наличие гемодинамического модуля для оценки параметров дыхания
3 Перфузоры не менее 7 единиц на 1 койку  
4 Инфузомат 2 единицы на 1 койку  
5 Ультразвуковой аппарат экспертного класса 1 единица на 1 реанимационное отделение  
6 Аппарат для определения кислотно-щелочного состояния (КЩС) 1 единица на 1 реанимационное отделение  
7 Аппарат для определения ACT (активированное время свертывания) 1 единица на 1 реанимационное отделение  
8 ЭКГ аппарат 1 единица на 1 реанимационное отделение  
9 Передвижной рентгенаппарат (мобильный) 1 единица на 1 реанимационное отделение  
10 Видеобронхоскоп с эндоскопической стойкой. 1 единица на 1 реанимационное отделение  
11 Моечная машинка для обработки эндоскопа 1 единица на 1 реанимационное отделение  
12 Противопролежневый матрац многофункциональный 1 единица на 1 койку  
13 Тепловая пушка с обдувным одеялом 1 единица на 1 койку  
14 Электронный термометр 1 единица на 1 койку  
15 Аппарат продленной заместительной почечной терапии по мере необходимости  
16 Оборудование для проведения бифокальной резонансной виброакустической терапии количество зависит от числа коек в отделении  
 
Список расходных компонентов на одного пациента на ИВЛ в сутки
 
Наименование Количество Примечание
  1.  
Контур ИВЛ 1 шт замена 1 раз в 3 дня
  1.  
Фильтр ИВЛ (антибактериальный противовирусный, влагозащищенный) 10 шт Замена каждые 4 часа
  1.  
Закрытая аспирационная система (размер 14-16) 1 шт замена 1 раз в 3 дня
  1.  
Аспирационный катетер (размер 14-16-18) 5 шт  
  1.  
Трубка интубационная (размер 8,0, 7,0, 7,5) 2 шт  
  1.  
Фиксатор интубацтонной трубки 3 шт  
  1.  
Набор для пункционной трахеостомии 1 шт  
  1.  
Набор для пункционной гастростомии 1 шт  
  1.  
Набор для гигиены пациента Kimberly Clark по мере необходимости  
  1.  
Подгузники для взрослых по мере необходимости  
  1.  
Небулайзер контура ИВЛ 2 шт  
  1.  
Фартук одноразовый по мере необходимости  
  1.  
Гофрированный переходник контура ИВЛ 5 шт  
  1.  
Вода дистиллированная стерильная 1 литр  
  1.  
Перчатки не стерильные (размер L, М) 100 шт  
  1.  
Перчатки стерильные (размер 7,5-8,0) 10 шт  
  1.  
Колпак (шапочка-берет) 10 шт  
  1.  
Халат стерильный 5 шт  
  1.  
Маска – респиратор 3 шт  
  1.  
ЦВК катетер (центральный венозный катетер) 1 шт обязательно должен быть трех- или четырехпортовый
  1.  
Переферический катетер (размер 20 G; 22G;) 5 шт  
  1.  
Мочевой катетер 1 шт  
  1.  
Мочеприёмник для контроля почасового диуреза 1 шт  
  1.  
Лейкопластырь 2 шт  
  1.  
Бинт стерильный 1 шт  
  1.  
Адгезивная повязка размер 10*35 – 2 шт, 10*25 – 2 шт, 7*8,5 – 3 шт  
  1.  
Антисептик для рук 1 шт  
  1.  
Антисептик водный для слизистых 1 литр  
  1.  
Спиртовый антисептик для распыления (Хлоргексидин) по мере необходимости  
  1.  
Электроды ЭКГ – 30 шт  
  1.  
Зонд желудочный 1-2 шт.  
  1.  
Шприц: 2,0 20 шт  
  1.  
Шприц: 5,0 30 шт  
  1.  
Шприц: 10,0 30 шт  
  1.  
Шприц: 20,0- 30 шт  
  1.  
Шприц: Жане 2 шт  
  1.  
Шприц: 50,0 10 шт  
  1.  
Шприц: инсулиновый 10 шт  
  1.  
Шприц  гепаринизирванный  10 шт  
  1.  
Система для переливания крови и компонентов 5 шт  
  1.  
Система для переливания растворов 5 шт  
  1.  
Система для введения энтерального питания 2 шт  
  1.  
Система (удленитель для дозаторов) 15 шт  
  1.  
Система для инвазивного давления (АД, ЦВД) 1 шт  
  1.  
Катетер для измерения инвазивного АД по мере необходимости  
  1.  
Стоп кок (краник 3х ходовой) 10 шт  
  1.  
Мини спайк    
  1.  
Пробирки для анализов: биохимический анализ 3 шт  
  1.  
Пробирки для анализов: Общий анализ крови 3 шт  
  1.  
Пробирки для анализов: Коагулограмма – 3 шт  
  1.  
Пробирки для анализов: Обший анализ мочи 2 шт  
  1.  
Пробирки для сбора образцов бронхо-альвеолярного лаважа по мере необходимости  
  1.  
Шовный материал с иглой (шёлк) 2 шт  
  1.  
Скальпель 2 шт  
  1.  
Жесткий наконечник для санации ротовой полости 5 шт  
  1.  
Кружка Эсмарха 2 шт  
  1.  
Глицерин Стерильный 1 фл.  
  1.  
Перевязочный набор (первязочный материал (салфетки, шарики), пинцет, иглодержатель) 2 шт  
  1.  
Бетадин (повидон) 1 фл  
  1.  
Бумажные полотенца/салфетки по мере необходимости  
  1.  
Контейнер  КБСУ по мере необходимости  
  1.  
Емкость для взятия промывных вод 3 шт. при проведении бронхоскопии
  1.  
Набор для заместительной терапии 1 комплект
по мере необходимости
 
  1.  
Раствор для гемо/диафильтрации 5л 5 мешков в сутки  
  1.  
Набор для катетеризации центральных вен двухпросветный для проведения заместительной почечной терапии 1 комплект  
 
 
Лекарственные средства на 1 пациента 1 день на ИВЛ
 
Направление Наименование ЛС Количество
1 Антибактериальная терапия Амоксициллин+Клавулановая0,5 г + 0,1 г 3
2
3 Азитромицин500 мг; 1
4 Линезолид 600 мг 2
5 Цефтриаксон1 г 2
6 Цефтазидим2 г 4
7 Цефуроксим750 мг 3
8 Цефепим1 г 2
9 Левофлоксацин500 мг 1
10 Ципрофлоксацин 200 мг 2
11 Моксифлоксацин400 мг 1
12 Пиперациллин/Тазобактам4,5 г 3
13 Меропенем1 г 3-4
14 Ванкомицин1 г 2
15 Амикацин500 мг 1-3
16 Гентамицин80 мг 4
17 Метронидазол500 мг  3
18 Цефоперазон/Сульбактам2 г 2
19 Имипенем/Циластатин500 мг/500 мг 3
20 Противогрибковые препараты Флуконазол200 мг 1
21
22 Гастропротекторы Эзомепразол40 мг. 1
23 Фамотидин40 мг 2
24 Омепразол 20 мг 2
25 Стимуляция ЖКТ Метоклопрамид 0,5%, 2 мл 3
26 Неостигмин0,5 мг/мл 3
27 Муколитики Ацетилцистеин100 мг/мл; 600 мг 2
28 Инсулин Инсулин короткого действия Ед 10-20
29 Электролиты Калия хлорид, раствор для в/в введения 4%-10 мл 1-20
30 Кальция хлорид, раствор для в/в введения 10%-5 мл 1-10
31 Магния сульфат, раствор для в/в введения 25%-5 мл 1-10
32 Седативные препараты, аналгетики, миорелаксанты Пропофол10 мг/мл по 50 мл, 20 мл, 10 мл 1-10
33 Дексмедетомидин100 мкг/мл по 4 мл, 2 мл 1-6
34 Фентанил0,005% 10
35 Морфин 1% по 1 мл 1-3
36 Диазепам5 мг/мл по 2 мл 6
37 Трамадол5% по 1 мл 1-4
38 Рокурония Бромид 10 мг/мл, 10 мл; 5 мл. 1-10
39 АтракурияБезилат25 мг/2,5 мл 1-5
40 Пипекурония Бромид 4 мг 1-5
41 Анилиды Парацетамол, таб 500 мг 1-8
42 Парацетамол, раствор для инфузий 1000 мг/ 100 мл 1-4
  Парацетамол суппозитории 250 мг, 100 мг 1-3
  Парацетамол суспензия 120 мг/5 мл 1
43 НПВС Ибупрофен,200 мг, 400 мг. 1-2
44 Ибупрофен, 400 мг/4 мл; 800мг/8 мл 1-3
  Ибупрофен, суспензия 100 мг/5 мл 1
45 Антигистаминные средства Дифенгидрамин,10 мг/мл, 1 м 1-5
46 Хлоропирамин 2% по 1 мл 1-2
47 Кортикостероиды Преднизолон,30мг 1-12
48 Дексаметазон4 мг 1-5
49 Метилпреднизолон250 мг 1-4
50 Гидрокортизон 2,5% 2мл 2-10
51 Инфузионная терапия Сбалансированнй электролитный раствор для инфузий (калия хлорид,кальция хлорида дигидрат, магния хлорида гексагидрат, натрия ацетата тригидрат, натрия хлорид, яблочная кислота) 1000 мл, 500 мл 1-3
52 Сукцинилированный желатин раствор для инфузий 500 мл 1-3
53 Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9%-500 мл, 400 мл, 250 мл, 200 мл, 100 мл, 10 мл, 5 мл 1-3
54 Декстроза раствор для инфузий5%-500 мл, 400 мл, 200 мл, 250 мл, 100 мл 1-3
55 Натрия Гидрокарбонат раствор для инфузий4% - 200 мл 1-6
56 Парентеральное питание Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Жировые эмульсии для парентерального питания + Декстроза + Минералы) Эмульсия для инфузий 1-2
Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Декстроза + Минералы) 1-2
57 Энтеральное зондовое питание Специализированные продукты для энтерального питания. Полноценные, сбалансированные по всем нутриентам, готовые к использованию жидкие смеси для перорального или зондового питания. 1-5
63 Ингаляционная терапия Ипратропия бромид + Фенотерол 1 мл-2,5 мл (10-20 кап)  3
64 Будесонид0,5 мг/мл 3
63 Петлевые диуретики Фуросемид, 20 мг 1-20
64 Торасемид, 5 мг 1-10
65 Вазопрессоры Норэпинефрин2 мг/мл, 4 мл 1-10
66 Эпинефрин0,18 % 1 мл 1-10
67 Вазопрессин 40Ед 1-3
68 Инотропные препараты Добутамин 250 мг 1-5
69 Допамин4% по 5 мл 1-3
70 Холинолитики Атропин 1мг/мл 1-5
71 Антикоагулянты Нефракционированный гепарин 25000 Ед 1-2
72 Эноксапарин4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл; 1-2
  Эноксапарин 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл 1-2
73 Надропарин кальция 3800 МЕ анти-Ха/0,4мл 1-2
  Надропарин кальций 5700 МЕ анти-Ха/0,6мл 1-2
74 Фондапаринукс натрия 2,5 мг/0,5 мл 1
75 Антиаритмические препараты Амиодарон150 мг/3 мл 1-8
76 Метопролол1 мг/мл 5 мл 1-5
77 Бисопролол5 мг 1-3
78 Дигоксин0,25 мг 1
79 Верапамил 5 мг 1-10
80 Препараты крови Альбумин раствор для инфузий10%; 20% 100;200 мл 1-3
81 Концентатпротромбинового комплекса 500 МЕ 2-6
82
83 Ксантины Аминофиллин раствордляинъекций 2,4% 1-2
84 Антисептики и дезинфицирующие средства Хлоргексидин, водный раствор д/местн. и наружн. прим. 0.05% 1-20
85 Хлоргексидин, спиртовой раствор д/местн. и наружн. прим. 2% 1-20
86 Повидон-йод , раствор д/наружн. прим. 10% 1-30
 
 
Приложение 1-2.

Карта менеджмента пациента в палате интенсивной терапии (предоставлена автором Вахрушевым И.А.)

 
 
Приложение 1-3
 
Карта менеджмента пациента на ЭКМО в палате интенсивной терапии. (предоставлена автором Вахрушевым И.А.)



Приложение 1-4.

Таблица расчета дозы кардиотоников и вазопрессоров (использовать при отсутствии перфузоров с функцией расчета вводимой дозировки препарата).
 
Ссылка предоставлена автором Логвиненко И.А.








Приложение 1-5


Литература.
  1. Luciano Gattinoni et al. COVID‑19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-020-06033-2
  2. Справочник по профилактике и лечению COVID-19.Первая клиническая больница. Медицинский Факультет  университета Чжэцзян. Справочник составлен на основании клинических данных и опыта.
  3. Extracorporeal membrane oxygenation support in 2019 novel coronavirus disease: indications, timing, and implementation. Chinese Medical Journal, Publish Ahead of Print DOI: 10. 1097/CM9.0000000000000778.
  4. Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other out-breaks of emerging infectious diseases. The Lancet. Published Online March 20, 2020 ttps://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30121-1
  5. Gattinoni L, et al. Targeting transpulmonary pressure to prevent ventilator-induced lung injury. Expert Rev Respir Med 2019; 13:737–746
  6. Walling PT, Savege TM A comparison of oesophageal and central venous pressures in the measurement of transpulmonary pressure change. Br J Anaesth 1976;48:475–479
  7. Oxygenation and Ventilation of COVID-19 Patients. https://cpr.heart.org/en/resources/coronavirus-covid19-resources-for-cpr-training/oxygenation-and-ventilation-of-covid-19-patients
  8. Extracorporeal Life Support Organization COVID-19 Interim Guidelines A consensus document from an international group of interdisciplinary ECMO providers.https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ELSO%20covid%20guidelines%20final.pdf
  9. Ведение больных с тяжелой острой респираторной инфекцией при подозрении на инфицирование COVID-19. Временные рекомендации ВОЗ. 13 марта 2020 г.
  10. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine Intensive Care Med. 2020 Mar 28. doi: 10.1007/s00134-020-06022-5.
  11. Ведение больных с тяжелой острой респираторной инфекцией при подозрении на инфицирование COVID-19. Временные рекомендации ВОЗ. 13 марта 2020 г.
  12. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine 2020 DOI: 10.1097/CCM.0000000000004363
 
Разработчики:
  1. Лесбеков Тимур Достаевич – кандидат медицинских наук, руководитель отдела кардиохирургии АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
  2. Смагулов Нурлан Куандыкович – врач высшей категории, заведующий отделением анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
  3. Куанышбек Айдын Саятович – врач высшей категории, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
  4. Логвиненко Илья Алексеевич - врач высшей категории, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии инфекционного блока ММЦ, развернутого при ГКП на ПХВ «Городской центр фтизиопульмонологии»
  5. Капышев Тимур Сайранович – врач высшей категории, директор центра передовых знаний АО «Национальный научный кардиохирургический центр», врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
  6. Вахрушев Иван Александрович - врач высшей категории, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
  7. Оспанов Болат Бейсембаевич – специалист сестринского дела отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
  8. Жупархан Дидар – резидент анестезиолог-реаниматолог АО «Национальный научный кардиохирургический центр».


Приложение 2 

Экстракорпоральная мембранная оксигенация
  
Основным показанием для проведения ЭКМО является тяжёлая дыхательная недостаточность, обуславливающая высокий риск смерти (вследствие ОРДС тяжелого течения или COVID-19 специфического тяжёлого повреждения лёгких) не поддающаяся максимальной терапии (включающей протективную ИВЛ, перевороты в prone позицию, маневры рекрутмента, миорелаксацию и седацию) с длительностью ИВЛ не более 5 суток.При присоединении сердечной (например при миокардите) и/или сердечно-сосудистой (например при развитии сепсиса) недостаточности следует рассматривать ЭКМО как циркуляторную и дыхательную поддержку. Роль ЭКМО в менеджменте пациентов с COVID-19 в натоящее время не донца изучена (1,2,3).
Из-за высокой контагиозности COVID-19, ведение пациента на ЭКМО представляет собой колоссальный риск для медицинского персонала, который во время работы неизбежно будет контактировать с различными брызгами/аэрозолями, выделениями, кровью больного. Поэтому стандартизированные протоколы и меры защиты должнынеукоснительно выполняться,чтобы свести к минимуму риск контаминации медицинского персонала и уменьшить количество связанных с ЭКМОосложнений:
  1. Пациенты должны быть помещены в независимую/боксированную зону в отделении интенсивной терапии/палаты под отрицательным давлением (при наличии в данном стационаре последнего; в качестве альтернативы, должна быть обеспечена адекватная вентиляция).
  2. Воизбежание нецелевых входов и выходов в палату/отделение, все материалы, включая хирургические инструменты, расходные материалы (для ИВЛ, ЭКМО, гигиенический уход за пациентом и др.), лекарства и продукты крови должны быть внутри помещения, тщательно проверены, упакованы для внешней обработки, а количествоперсонала должен быть ограничено.
  3. Весь персонал, непосредственно занимающийся пациентом на ЭКМО, должен быть обеспечен защитой для 3- го уровня биологической безопасности, а при работе в контакте с биологическими жидкостями (интубация трахеи, трахеотомия, фибробронхоскопия, гастроэнтерологическая эндоскопия, менеджмент канюль ЭКМО и т.п.)  - комплексными защитными устройствами для дыхательных путей, такими как полнолицевые респираторные защитные устройства или автономные респираторы/капюшоны с принудительной подачей очищенного воздуха, одноразовая медицинская защитная униформа (комбинезон с бахилами 5/6 тип) (5, 11).
 
Целевые параметры производительности ЭКМО.
Вено-венозное ЭКМО.
FiO2 100%
Поток газа в соотношении 1:1 (1 литр производительности ЭКМО к 1 литру сжатого воздуха, подаваемого в газовый смеситель)
Производительность ЭКМО (LPM) для взрослых: 80 мл/кг/мин.
Производительность ЭКМО (LPM) для детей: 120 мл/кг/мин.
 
Вено-артериальное ЭКМО.
FiO2 100%
Поток газа в соотношении 1:1 (1 литр производительности ЭКМО к 1 литру сжатого воздуха, подаваемого в газовый смеситель)
Производительность ЭКМО (LPM) для взрослых: 80 мл/кг/мин (максимально 80% от расчётного минутного объёма кровообращения пациента)
Дети: 120 мл/кг/мин (максимально 80% от расчётного минутного объёма кровообращения пациента)

  
Алгоритм ведения пациента.



 1 - Стратегия протективной ИВЛ обязательна к соблюдению и включает в себя следующие ограничения:
P-plat≤ 25 - 32см Н2О (целесообразно производить подбор под контролем чреспищеводного давления (Pes).
DP (Driving Pressure) ≤ 15 смН2О (DP = P-plat – PEEP).
TV (TidalVolume) максимально до 8 мл/кг на идеальную массу тела (ИМТ), рекомендуемый 6 мл/кг ИМТ
ИМТ для мужчин = 50+2,3х((рост см./2,54(-60)
ИМТ для мужчин = 45,5+2,3х((рост см./2,54(-60)
MV (для обеспечения уровня CO2 – 35-45 mmHg, ЧД 15-25/мин (максимально до 35/мин).
PEEP высоких значений 13-24 см Н2О, не ниже 10 см Н2О с тенденцией к увеличению (под контролем параметров АД, ЧСС, СВ, ЦВД, капнографии). Целесообразно производить подбор под контролем чреспищеводного давления (Pes).
 
2- увеличение ЧДД до 35 в минуту, настройки ИВЛ для поддержания давления плато ≤ 32 см Н2О.
 
3 - рекомендовано раннее ЭКМО (не дожидаясь очередной декомпенсации, при которой/ых установка ЭКМО не целесообразна)
4 - миорелаксация, высокое  ПДКВ (PEEP), ингаляционные лёгочные вазодилататоры, маневр рекрутмента лёгких, высокопоточная осциллирующая вентиляция
5 - Большинство противопоказаний относительны и определяются балансом польза/риск в каждой конкретной ситуации индивидуально: терминальная дыхательная недостаточность и пациент не кандидат для трансплантации лёгких; продолжительность ИВЛ более 5 дней (с применением «жёстких» параметров» (FiO2>90, P-plat> 30 см Н2О); предшествующее хроническое заболевание лёгких с амбулаторной кислородной терапией или не инвазивной вентиляцией; гепарин индуцированная тромбоцитопения в анамнезе; выраженное ожирение (ИМТ ≥ 40 кг/м2, обуславливающее значительные технические трудности для каннюляции); возраст старше 65 лет; терминальное состояние или SAPSII> 90 баллов; немедикаментозная кома после перенесенной остановки сердца; необратимое неврологическое поражение; полиорганная недостаточность или SOFA> 15 баллов; длительная СЛР с неадекватной перфузией; СЛР при отсутствии необходимых средств индивидуальной защиты медицинского персонала (биологическая безопасность); отягощённое коморбидное состояние (ожирение, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, ХОБЛ); ограниченные ресурсы медицинского учреждения.
6 – Предпочтительно ВВ ЭКМО (2,3,4,10). Только при наличии должного контроля (чреспищеводная ЭХОКГ и/или рентгеноскопия С-дугой) и опыта команды, возможна каннюляция внутренней ярёмной вены двухпросветной канюлей. При отсутствии этих условий возможны следующие конфигурации установки канюль: фемо-яугулярная (дренажная канюля через общую бедренную вену в нижнюю полую вену – возврат через правую внутреннюю ярёмную вену в правое предсердие); фемо-феморальная (дренажная канюля через общую бедренную вену в нижнюю полую вену – возврат через контрлатеральную общую бедренную вену в правое предсердие).
 
7 – Показано при наличии сердечно-сосудистой недостаточности (2,3,4,10) (вследствие миокардита, септического состояния, др.). Предпочтительная конфигурация – фемо-субклавиальная (дренажная канюля через общую бедренную вену в правое предсердие или полые вены – возврат в подключичную артерию через подшитый сосудистый протез);  феморо-феморальный (дренажная канюля через общую бедренную вену в правое предсердие или полые вены – возврат через общую бедренную артерию в артериальное русло на уровне общей подвздошной артерии). Последняя конфигурация сопряжена с высоким риском развития синдрома Арлекино (подробнее смотрите ниже). Переход к ВА ЭКМО возможен и как плановая смена конфигурации ВВ ЭКМО при прогрессирующем ухудшении состояния пациента, при шансах на положительный клинический результат. При этом конфигурация ЭКМО должна быть бифеморо-яугулярной (см. ниже).
 
Для ограничения ИВЛ ассоциированного повреждения легких возможно использование стратегии пермиссивной (допустимой) гиперкапнии у пациентов без внутричерепной гипертензии, отека мозга, тяжелой сердечной недостаточности: ступенчатое снижение TV под контролем нарастающего pCO2 по 10 mmHg в час, максимально до 80 mmHg и уровня pH ≥ 7,25.
 
Переворачивания в Pron позицию следует выполнять всем пациентам с ОРДС средней и тяжёлой степени продолжительностью ≥ 12 часоввсутки (7,8,9). В процессе переворачивания для безопасности пациента, во избежание рисков, обязательно участие большого коллектива: врача реаниматолога, перфузиолога/перфузиста, 4 – х специалистов сестринского дела, 2 – х санитарок.
 
Синдром Арлекино (Harlequinsyndrome) –состояние десатурация сердца и головного мозга при проведении периферического ВА ЭКМО(4).
Это состояние может развиться при восстановлении функции сердца, но ухудшающейся функции лёгких.

 Рисунок
  
Суть этого синдрома заключается в том, что на уровне дуги аорты возникает конкурирующий кровоток десатурированной крови, выбрасываемой сердцем и оксигенированным потоком, нагнетаемым аппаратом ЭКМО.
Для своевременного распознавания данного осложнения необходимо мониторировать O2 и/или газовый состав артериальной крови из ПРАВОЙ лучевой артерии.
При развитии синдрома Арлекина возникает потребность в переводе конфигурации ЭКМО на бифеморально-яугулярную, так называемую высокопоточную.
Бифеморально-яугулярная  конфигурация - забор десатурированной крови из системы нижней полой вены, возврат оксигенированной крови в артериальную систему (через общую бедренную артерию, при этом кончик канюли достигает общей подвздошной артерии или нисходящей части аорты) и в правое предсердие через v. jugularisinternadex.

Рисунок. Бифеморально-яугулярная конфигурация периферической вено-артериальной ЭКМО.

  
 Отлучение от ЭКМО (4).
  • – процесс постепенного снижения производительности ЭКМО для оценки функциональной возможности сердца и/или лёгких обеспечивать газообмен и адекватные гемодинамические параметры без ЭКМО.
Экстренное отлучение - процесс снижения производительности ЭКМО с последующим отключением, несмотря на потребность в ней. Причинами, побуждающими к этому, являются грозные осложнения, такие как массивное кровотечение, выраженный гемолиз, канюли ассоциированная инфекция и др.
  • – временная остановка ЭКМО, перед деканюляцией, для демонстрации того, что пациент способен находиться без ЭКМО. Отключение выполняется только после успешного процесса отлучения, когда 70% - 80% нагрузки могут быть толерированы сердцем и лёгкими. Последнее должно быть документировано исследованием гемодинамических параметров, газового и метаболического статуса пациента.
  • – процедура извлечения канюль контура ЭКМО из крупных сосудов или из камер сердца после успешного процесса отлучения и отключения.
Указанные процессы отхода от ЭКМО следует начинать в часы дневной работы так, чтобы момент деканюляции так же пришёлся на рабочее время.

Отлучение от вено-венозного ЭКМО.
Процесс отлучения заключается в прогрессивном уменьшении FiO2в газовом смесителе при сохраняющихся потоковых характеристиках ЭКМО. При этом необходимо увеличить параметры вентиляции на аппарате ИВЛ до умеренных. Обычно FiO2ЭКМО снижают примерно на 5% каждые 30 - 60 минут. При достижении FiO221% начинают снижать поток газовой смеси на 10% каждые 30 - 60 минут. Таким образом процесс отхода от вено-венозного ЭКМО может быть продлён до суток и более при малейших сомнениях.
При адекватном газообмене на умеренных параметрах ИВЛ, подтверждённом лабораторно в течение 6 - 24 часов, возможно произвести деканюляцию вен.
 


Отлучение от периферического вено-артериального ЭКМО.
Индикаторами восстановления функции сердца являются:
  • Увеличение сатурации в смешанной венозной крови SvO2 (если установлен катетер Сван-Ганса) или в венозной крови (из ВПВ или ПП при наличии только центрального венозного катетера)
  • Улучшение показателей сократимости сердца по данным ЭХОКГ
  • Улучшение гемодинамических параметров, получаемых при измерении показателей центральной и периферической гемодинамики методом термодилюции
  • Нормальный газовый и метаболический статус пациента, подтверждённый в анализе крови (свидетельствующий об адекватной перфузии периферических тканей)



 Карта отлучения от ЭКМО (4).

_______день на ЭКМО. Дата ___(ч)/___(м)/20___(г).  Начало  ___:___ Окончание ___:___
Кардио/хирург/и                                ________________  _____________________
Анестезиолог/Реаниматолог            ________________  _____________________
Перфузиолог                                     ________________  _____________________
Кардиолог/Специалист ЭХОКГ        ________________  _____________________
Анестезист(ка)                                  ________________  _____________________
Операционная м/с / м/б                   ________________  _____________________

АСТ до начала отлучения _____ секунд.Болюс Гепарина ______тысяч МЕ перед началом процедуры. АСТ _____ секунд.
Время Начало
___:___
 
___:___
 
___:___
 
___:___
Поток ЭКМО л/мин        
Параметры гемодинамики        
Ритм        
ЧСС        
АД(сист/диаст)mmHg        
СрАДmmHg        
ЦВД mmHg        
ДЛА mmHg        
ДЗЛК mmHg        
СВл/мин        
ОПСС        
ЛСС        
Поддержка гемодинамики        
Норадреналин µg/кг/мин        
Адреналин µg/кг/мин        
Милренон µg/кг/мин        
Добутамин µg/кг/мин        
Левосимендан µg/кг/мин        
ВАБК (соотношение)        
NO (ppm)        
Параметры ИВЛ        
Режим        
ПДКВ        
FiO2 %        
ЧД/МОВ        
P insp        
P peak        
Compliance mbar/L/s        
Resistance ml/mbar        

Время Начало
__:__
 
__:__
 
__:__
 
__:__
КЩС/газы крови        
Hb г/л        
Ph        
PO2 mmHg        
PCO2 mmHg        
SaO2%        
Lac  mmol/l        
Base mmol/l        
HCO3 mmol/l        
FShunt %        
SaO2 % (вен/смеш.вен)        


 
 








 
 


Заключение:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

АО «ННКЦ» (команду по таблице) рассматривать как Республиканский координационный центр с удалённым теле/фоно-мониторингом /теле/фоно консультациями (Hub&SpokeCenter).
АО «Национальный научный кардиохирургический центр»
По вопросам организации ЭКМО поддержки, транспортировки
Лесбеков Тимур Достаевич
 
Калиев Рымбай Болатович
 
 
 
Фаизов Линар Ренатович
 
 
Капышев Тимур Сайранович
 
+77019659151
 
+77017512786
 
 
 
+77019659231
 
 
+77017193485
 
 
 
Рук отдела к/х
 
Зав операционного отделения с ЛВК
Врач перфузиолог
 
Врач перфузиолог
 
 
Рук центра передовых знаний. Анестезиолог-реаниматолог.
Нац.коорндинаторАнесест-Реан. службы РК
По вопросам каннюляции, переканюляции, конфигурации ЭКМО
Лесбеков Тимур Достаевич
 
Калиев Рымбай Болатович
 
 
 
Фаизов Линар Ренатович
+77019659151
 
+77017512786
 
 
 
+77019659231
Рук отдела к/х
 
Зав операционного отделения с ЛВК
Врач перфузиолог
 
Врач перфузиолог
По вопросам обслуживания оборудования ЭКМО, аварийных ситуаций
Лесбеков Тимур Достаевич
 
Калиев Рымбай Болатович
 
 
 
Фаизов Линар Ренатович
 
 
Нурмыхаметова Жулдыз Аскаровна
 
 
Куттыбай Тлеуберды
 
 
Жунусов Бауыржан
 
Утин Наурызбек
+77019659151
 
+77017512786
 
 
 
+77019659231
 
 
+77781115377
 
 
+7052038559
 
 
+77019659233
 
+77710222122
Рук отдела к/х
 
Зав операционного отделения с ЛВК
Врач перфузиолог
 
Врач перфузиолог
 
 
Врач перфузиолог
 
 
Перфузист
 
 
Перфузист
 
Перфузист
По вопросам интенсивной терапии, проведения ИВЛ, манёвров, ухода за пациентом
Лесбеков Тимур Достаевич
 
Капышев Тимур Сайранович
 
 
 
 
 
 
 
Смагулов Нурлан Куандыкович
 
 
 
Куанышбек Айдын Саятович
 
 
Оспанов Болат Бейсембаевич
 
 
 
Тасбулатов Асхат Есжанович
+77019659151
 
+77017193485
 
 
 
 
 
 
 
+77018071874
 
 
 
+77785023960
 
 
+77073331046
 
 
 
+77053365001
+77003365001
Рук отдела к/х
 
Рук центра передовых знаний. Анестезиолог-реаниматолог.
Нац.коорндинаторАнесест-Реан. службы РК
 
Зав отделением реанимации и анестезии
 
Врач анестезиолог-реаниматолог
 
м/б отделения анестезиологии-реанимации
 
ст.м/б отделения анестезиологии-реанимации
 
 
Информация о клиниках, располагающих командами (прошедшими обучение), оборудованием и опытом проведения ЭКМО в РК.
Город Медицинская организация Наименования
аппаратов ЭКМО
Кол-во
 
Контактные лица Должность
Павлодар КГП на ПХВ «Павлодарский областной кардиологический центр» Medos 1 Антикеев Даурен Алмасович
 
 
 
Заведующий отделением ЭКК, перфузиологии и трансфузиологии
 
Петропавловск КГП на ПХВ «Кардиологический центр» Medos 1 Шумаков Игорь Витальевич
 
Зав отд к/х
 
 
Костанай ГККП «Костанайская областная больница» Medos 1 Воскобойник Екатерина Владимировна
 
Врач Анест-Реан.
Актобе ГККП «Областная детская клиническая больница» Medos 1 Досмагамбетов Ануар Сагидуллаевич
 
Имангалиева Гаухар Борисовна
Зав отд к/х
 
 
Врач Анест-Реан.
Медицинский центр ЗКГМУ имени Марата Оспанова Medos 1 Касымов Берик Жаксылыкович
 
Зав отд к/х
Шымкент ГККП «Областной кардиологический центр» Medos
Maquet
 
1
1
Куатбаев Ермагамбет Муханович
 
 
Аширов Жанибек Зайдинович
 
 
Пернебаев Нургиса Махмутбаевич
Каримов Юсупжан Абдрахманович
 
Калыбаева Лаура Турысбековна
 
Юсупова Мадина Амангельдиевна
И.о. Директора. Врач к/х
 
 
Зав оперблоком. Врач перфузиолог
 
 
Врач к/х
 
Врач Анест-Реан.
 
 
 
Врач перфузиолог
 
Врач Анест-Реан.
ГККП «Областная детская клиническая больница» Medos 1    
Тараз ТОО «Научно-клинический центр кардиохирургии и трансплантологии» Medos 1 Туртабаев Баглан Узбекбаевич
 
Розбаев Зафар Насрулаевич
 
АлибековАлмас
 
Врач к/х
 
 
Врач Анест-Реан.
 
Врач перфузиолог
 
Караганда КГП «Областной кардиохирургический центр» Bio-Console 1  
Булгунаева Назгуль
 
 
Врач перфузиолог
 
Кокшетау ГКП на ПХВ «Многопрофильная областная больница» Medos 1 Мінайдаров Нұрлан Сәбитұлы
 
Каримов Султан Жомартович
Зав отд к/х
 
 
Зав отдАнест-Реан.
 
 
Алматы АО «Национальный научный центр хирургии им. А. Н. Сызганова» Medos
Bio-Console
1
1
Шишкин Алексей Александрович
 
Байжан Гүлжан Нурлыбекқызы
 
Врач Анест-Реан.
 
 
Врач перфузиолог
ГКП на ПХВ «Городской кардиологический центр» Medos 1 СурашевНурсанСеитович
 
Есалиев НурболСейтбекович
Зацаринный Антон Владимирович
Зав отд к/х
 
Врач к/х
 
Зав отдАнест-Реан.
 
ГКП на ПХВ «Алматинская многопрофильная клиническая больница» Специалисты прошли обучение. Аппарат Maquet передан в ГКП на ПХВ «Областной кардиологический центр» Алматинской области Коллектив не в полном составе  
РГП на ПХВ «НИИ кардиологии и внутренних болезней» Medos 1 Тулеутаев Рустем Мухтарович
 
Нурбай Жанар Нурбаевна
 
Зайтынов Хамбар Муратбекович
Зав отд к/х
 
Врач к/х
 
 
Врач Анест-Реан.
АО «Центральная клиническая больница» Medos 1 Омаров Максат Мидхатович
Каликов Серикпай Татарханович
Врач к/х
Врач Анест-Реан.
 
 
Талдыкурган ГКП на ПХВ «Областной кардиологический центр» Алматинской области Maquet 1 Машимбаев Ерлан Класович
 
(Коллектив обучение не проходил)
Зав отд к/х
Актау ГККП на ПХВ «Мангистауская областная больница» Medos 1 Ордабаев Ернур Аханович
 
 
Анетов Асылбек Сарсенбаевич
Жумадиллаев Маулен Базаралиевич
 
Айлеков Мырзабек Мустахиевич
 
Зав отделением к/х
 
 
Врач к/х
 
Врач Анест-Реан
 
 
Врач Анест-Реан
 
Атырау КГП на ПХВ «Атырауский областной кардиологический центр» Medos 1 Конысов Асылбек Акарович
 
Куандыков Е.А.
 
Шугаюпова Г.Ш.
Зав отделением к/х
 
 
Врач к/х
 
Врач перфузиолог
Нур-Султан РГП «Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан» Maquet 1 Тойбаев Алибек Арманович
 
Жакиев Т.
Зав отделением к/х
 
 
Врач к/х
АО «Национальный научный медицинский центр» Medos
Sorin
Bio-Console
2
2
1
Алтенов Кенжебек Сабирович
 
Канжигалин Данияр Маратович
 
Кабаканова  АсельХанатовна
 
Әділбекова Ақкербез Бәкірқызы
 
Майоров Ринат Ахатович
Врач перфузиолог
 
 
Врач к/х, перфузиолог ДКХО
 
Врач Анест-Реан ДКХО
 
Врач перфузиолог ДКХО
Врач перфузиолог ДКХО
ГКП на ПХВ «Городская больница №2» Medos
Bio-Console
1
1
Мухаметкалиев Сеил Сейткожанович
 
 
Смоленский Алексей Викторович
Рук центра экстренной кардиологии и к/х
 
Зав отделением  ССХ
АО «Национальный научный кардиохирургический центр» Maquet
Medos
Centrimag
Sorin
 
1
2
9
1
 
Лесбеков Тимур Достаевич
 
Калиев Рымбай Болатович
 
 
Фаизов Линар Ренатович
 
Капышев Тимур Сайранович
 
Рук отдела к/х
 
Зав операционного отделения с ЛВК
 
Врач перфузиолог
 
Рук центра передовых знаний. Анестезиолог-реаниматолог.
Нац.коорндинаторАнесест-Реан. службы РК
 
 
Использованная литература
1.Critical Care Medicine Committee of the Chinese Association of Chest Physicians. Recommendations on extracorporeal membrane oxygenation in the treatment of adult severe acute respiratory distress syndrom. Chin J Tubere Respir Dis 2019;9:660-684
2.Extracorporeal membrane oxygenation support in 2019 novel coronavirus disease: indications, timing, and implementation. Chinese Medical Journal, Publish Ahead of Print DOI: 10.1097/CM9.0000000000000778
3.ELSO Guidance Document: ECMO for COVID-19 Patients with Severe Cardiopulmonary Failure. https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ECMO%20for%20COVID%2019%20Guidance%20Document.Final%2003.24.2020.pdf
Preparing for the Most Critically Ill Patients With COVID-19. Role of ECMO. Published online February 19, 2020)
4. Мобильное приложение по ЭКМО АО ННКЦ https://campus.meplis.com/heartcenter-astana/kz/en/course/ecmo-nrcsc
5.Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other outbreaks of emerging infectious diseases. The Lancet. Published Online March 20, 2020 ttps://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30121-1)
6.Combes, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2018;378:1965-75. DOI: 10.1056/NEJMoa1800385.
ELSO Guidance Document: ECMO for COVID-19 Patients with Severe Cardiopulmonary Failure.
7.https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ECMO%20for%20COVID%2019%20Guidance%20Document.Final%2003.24.2020.pdf
8.Basics of Mechanical Ventilation. Hooman Poor. 2018.
9.Griffiths MJD, McAuley DF, Perkins GD, et al. Guidelines on the management of acute respiratory distress syndrome. BMJOpenRespRes 2019;6:e000420. doi:10.1136/bmjresp-2019-000420.
10.Turkish Society of Cardiovascular Surgery (TSCVS) Proposal for use of ECMO in respiratory and circulatory failure in COVID-19 pandemic era. A. Rüçhan Akar et al. Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2020;28(2):i-vii http://dx.doi.org/doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2020.09293
11. Постановление Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от 22 мая 2020 года № 37-ПГВр «О дальнейшем усилении мер по предупреждению заболеваний коронавирусной инфекцией среди населения Республики Казахстан»
 
Разработчики:
1.Лесбеков Тимур Достаевич - врач кардиохирург, к.м.н.,руководитель отдела кардиохирургии АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
2.Калиев Рымбай Болатович -врачперфузиолог, заведующий операционным отделениемс лабораторией вспомогательного кровообращения АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
3.Фаизов Линар Ренатович - врачперфузиолог операционного отделенияс лабораторией вспомогательного кровообращения АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
 
   
Приложение  3

 Диагностика и лечение венозных тромбоэмболий (ВТЭ) у больных с СОVID-19

 
Алгоритм профилактики и лечения ВТЭ при COVID-19


 
Примечание: АСК-ацетилсалициловая кислота, НМГ- низкомолекулярные гепарины, рСКФ-расчетная скорость клубочковой фильтрации, ПОАК-пероральные витамин-К независимые антикоагулянты
 
Оценка риска  ВТЭ и  кровотечений при COVID-19

  • Для больных с легкой и средней степенью тяжести COVID-19 рекомендуется определить риск ВТЭ с помощью  Шкалы PADUA (таблица 1) или Модели оценки риска и кровотечений  IMPROVE для терапевтических  пациентов (таблица 2)  и  Шкалы CAPRINI (таблица 3) для хирургических пациентов путем тщательного анализа клинического профиля и анамнеза.
  • В случае высокого и умеренного риска показана  профилактика  с НМГили Фондапаринуксапри отсутствии  противопоказаний.
  • Требуется повторная динамическая  оценка риска   ВТЭ  и кровотечения  у больных с сопутствующими заболеваниями на инвазивных аппаратах, оценка  лабораторных данных, мониторинг  применения  лекарственных препаратов и проведение профилактики с учетом полученных данных.

 
Таблица 1. Шкала оценки риска венозных тромбоэмболических осложненийу госпитализированных нехирургических больных Padua
 

Фактор риска Балл
Активное злокачественное новообразование (метастазы и/или химиотерапия/радиотерапия <6 месяцев назад) 3
ТГВ/ТЭЛА в анамнезе (за исключением тромбоза поверхностных вен) 3
Ограниченная подвижность (постельный режим с выходом в туалет) ≥3 дней 3
Известная тромбофилия (дефекты антитромбина, протеина С или S,     фактор V Лейден, G20210A мутация протромбина, антифосфолипидный синдром) 3
Травма и/или операция ≤1 месяца назад 2
Возраст ≥70 лет 1
Сердечная и/или дыхательная недостаточность 1
Инфаркт миокарда или ишемический инсульт 1
Острая инфекция и/или ревматологическое заболевание 1
Ожирение (ИМТ >30 кг/м2) 1
Продолжение использования гормональной заместительной терапии или пероральных контрацептивов 1
 

Примечание: при сумме баллов ³ 4 риск венозных тромбоэмболических осложнений считается высоким и показана их профилактика антикоагулянтами. 

  
Таблица 2. Модель оценки риска IMPROVE
 

Факторы риска Баллы
ВТЭ в анамнезе 3
Тромбофилия 2
Паралич н/к в настоящее время 2
Рак в настоящее время 2
Иммобилизация не менее 7 дней 1
Госпитализация в ОРИТ или кардио-интенсивный блок 1
Возраст > 60 лет 1

0-1–низкий риск = нет необходимости в профилактике

2 и больше= высокий риск требуется профилактика

 
Модель оценки риска кровотечения   IMPROVE
 

ФР Баллы
Активная язва желудка и 12-перстной кишки 4,5
Кровотечение <3 мес до госпитализации* ( ЖК, ИИ,прим НОАК) 4
Тромбоциты < 50 000** (прим. АСК и P2Y12) 4
Возраст > 85 лет 3,5
Печеночная недостаточность  с уровнем ПВ > 1,5  ВГН 2,5
Тяжелая почечная недостаточность  с рСКФ< 30 мл/мин 2,5
Госпитализация в ОРИТ 2,5
Наличие центрального катетера 2
Наличие ревматического или аутоиммунного заболевания 2
Рак активный 2
Возраст: 40-84 года 1
Мужчины 1
рСКФ 30-59 мл/мин 1
Высокий риск ≥ 7 баллов, низкий риск <7 баллов  

 

 Профилактика  ВТЭ с легкой и умеренной формами COVID

  • Пациентам с лихорадкой и / или  с  ЖК-симптомами  (диарея и анорексия) необходимо немедленно проводить регидратационную терапию.
  • Пациентам с высоким или умеренным риском ВТЭ (по CAPRINI), требующим хирургического вмешательства, необходимо проводить фармакологическую профилактику с НМГ в качестве первой линий  при отсутствии противопоказаний.
  • Для пациентов с ИБС продолжить прием аспирина. При необходимости назначения ингибитора P2Y12 препаратом выбора является прасугрел, концентрация которого не меняется при совместном приеме с противовирусными препаратами. Следует проводить антитромбоцитарную терапию под строгим контролем с учетом риска возможных кровотечений.
  • Пациентам, исходно получающим заменить пероральные витамин-К независимые антикоагулянты (ПОАК) на введение лечебных доз НМГ в связи со значимым лекарственным взаимодействием с этиотропными препаратами.
  • Во время   изоляции в домашних условиях пациентам следует избегать сидячего образа жизни, обезвоживания и быть активными (ходить) и принимать достаточный объем жидкости 
  • На амбулаторном этапе  следует рассмотреть длительную профилактику с НМГ  по сравнению с ПОАК у больных  с постоянными рисками  ВТЭ с осторожностью из-за  возможного лекарственного взаимодействия с учетом сопутствующего заболевания.

 
 Профилактика  ВТЭ у критических и тяжелых  пациентов с COVID:

  • Всем  тяжелым и критическим пациентам с COVID-19 показана медикаментозная  профилактика  ВТЭ при отсутствии противопоказаний.
  • У критических и тяжелых больных с высокими риском кровотечения или  у больных с кровотечениями,  т.е.  с противопоказаниями для проведения  фармакологической профилактики  рекомендуется применение  прерывистой  пневматической компрессии.

При отсутствии специального оборудования рекомендуется стандартная  компрессия с помощью эластической компрессии.

  • Рекомендуется НМГ как средство первой линии  у больных низкого и умеренного риска  кровотечения   при отсутствии  противопоказаний к АКТ (антикоагулянтная терапия) при рСКФ<30 мл/мин  - НФГ.
  • В случае тромбоцитопении рекомендуются негепариновые АК (антикоагулянты): рассмотреть  вопрособ использовании фондапаринукса после решения  консилиума.

 
Диагностика и лечение ВТЭ у больных с СОVID-19

  • Необходимо регулярно мониторировать любые изменения клинического состояния пациентов с COVID-19. При наличии симптомов ВТЭ (тромбоза глубоких вен (ТГВ) илиТЭЛА)необходимо срочно оценить вероятность ТГВ и ТЭЛА ( Клинический  протокол диагностики и лечения «ТЭЛА» )
  • В случае подозрения на ТГВ  или ТЭЛА необходимо установить  диагноз на основе  тщательной оценки клинических  данных  у постели больного  и подтвердить  с помощью компрессионного ультразвукового исследования вен (КУЗИ), эхокардиографии (ЭхоКГ) и мультиспиральной  компьютерной томографической ангиографии легких (МСКТ). 
  • У пациентов с COVID-19  с подозрением на ВТЭ   в случае невозможности проведения исследования из-за отсутствия  возможностей клиники необходимо начинать парентеральное лечение  НМГ в качестве первой линии при отсутствии противопоказаний.
  • У критически  тяжелых больных COVID-19  при наличии признаков ТЭЛА высокого риска: гипотония или  ухудшение гемодинамики в сочетании с данными ЭхоКГ рекомендуется проведения  спасательной ТЛТ  терапии.
  • У критически  тяжелых больных COVID-19 в случае  рефрактерного коллапса  кровообращения или остановки сердца   можно рассмотреть  применение ЭКМО в сочетании с хирургической эмболэктомией  или применение катетер-направленного лечения.


Таблица 3. Модель оценки риска тромбоза Caprini

 
 Таблица 4. Режим профилактики
 
 
 
При наличии эпидурального катетера первая доза антикоагулянта должна вводиться не ранее 8 часов, при применении дабигатрана не менее 4ч  после удаления катетера во избежание паралича из-за спинальной гематомы!

 Таблица 5. Противопоказания для профилактики  (Отметить соответствующие пункты)
 

  

Терапевтические дозы антикоагулянтов назначаются только в случае подтвержденного диагноза ТГВ и ТЭЛА. Возможно, оправдано применение терапевтических доз при особых случаях COVID-19 при отсутствии диагноза ТГВ и ТЭЛА (например при тяжелой форме ОРДС) после консилиума, однако пока доказательств не получено.
 

Составлено на базе модели Caprini JA, Arcelus JI и соавт. State-of-the-art venous thromboembolism prophylaxis. Scope. 2001;8:228-240.
†  См. рекомендациипроизводителяподозировкепрепарата.
 

Подпись врача, проводящего обследование:       Дата:      

 
Авторский коллектив:

  1. Сугралиев Ахметжан Бегалиевич, заведующий кафедрой внутренних болезней  НАО «КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова», к.м.н., член рабочей группы по вопросам тромбоза, сердца и инсульта Европейского общества кардиологов,  член орг. комитета EUAT
  2. Жангелова Шолан Болатовна, к.м.н.,  профессор кафедры внутренних болезней НАО «КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова»,  член EUAT, РКО,  врач кардиолог высшей категории, врач терапевт высшей категории.
  3. Капсултанова Дина Амангельдиновна, к.м.н.,  доцент кафедры внутренних болезней НАО «КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова»,  член EUAT, РКО, врач кардиолог высшей категории, врач терапевт высшей категории.

 
Использованная литература:

  1. Zhenguo Zhai, Chenghong Li, Yaolong Chen et al. Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Coronavirus Disease 2019 Infection: A Consensus Statement before Guidelines// Thrombosis and Haemostasis. - April 6, 2020.- DOI https://doi.org/ 10.1055/s-0040-1710019. ISSN 0340-6245.
  2. Marco Marietta, Walter Ageno, Andrea Artoni et. al. COVID-19 and haemostasis: a position paper from Italian Society on Thrombosis and Haemostasis (SISET) // Blood Transfus 2020; DOI 10.2450/2020.0083-20 - Accepted: 07/04/2020.
  3. Арутюнов Г.П., Тарловская Е.И., Козиолова Н.А. и др. Согласованная позиция экспертов Евразийской ассоциации  терапевтов по вопросам тактики ведения пациентов c коморбидной патологией, инфицированных SARS-Cov-2. Терапевтическийархив. 2020; 92 (9). DOI: 10.26442/00403660.2020.09.000703. 

 

­­­­Приложение 4

 
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
на применение этиопатогенетическоголечения при COVID-19
 
Я/ мой подопечный ______________________________________/________/___________,
       (Ф.И.О. пациента полностью, число, месяц, год рождения пациента)
проживающий(ая) _________________________________________________________________________
(адрес проживания пациента)
 
в качестве опекуна/законного представителя  интересов пациента ____________________________________________________,
(ФИО полностью,датарождения опекуна или представителя интересов пациента, его ИИН)
(адрес проживания пациента)
 
заявляю о добровольном согласии на применение и использование этиопатогенетическихлекарственных средств или других видовлечения COVID-19  ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(указать название лекарственного средств, форма выпуска, доза, путь введения или вид лечения
 при оказании мне/моему подопечному медицинских услуг при лечении COVID-19 в___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(указать полное название медицинской организации
 
В дальнейшем содержание и смысл текста информированного согласия означает полное понимание и согласие с ним самого пациента и/или представителя его законных интересов/опекуна, о чем удостоверяет данная &#