Войти

Кесарево сечение

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Другие одноплодные роды путем кесарева сечения (O82.8)
Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание


Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года

Кесарево сечение - родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекаются через произведенный разрез на матке[2].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Кесарево сечение
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
О82 - Одноплодные роды путем кесарева сечения
О82.0 - Проведение элективного кесарева сечения
О82.1 - Проведение срочного кесарева сечения
О82.2 - Проведение кесарева сечения с гистерэктомией
О82.8 - Другие одноплодные роды путем кесарева сечения
О82.9 - Роды путем кесарева сечения неуточненого
О84.2 - Роды многоплодные полностью путем кесарева сечения

Сокращения, используемые в протоколе:
КС - кесарево сечение
ЦДК - цветное допплеровское картирование
УЗИ - ультразвуковое исследование
ВПА - внутренние подвздошные артерии
УД – уровень доказательности
КТГ – Кардиотокография плода
ЭКГ - Электрокардиография
МРТ - Магнитно-резонансная томография
ПРК-послеродовое кровотечение

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: беременные, роженицы, нуждающиеся в оперативном родоразрешении.

Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, неонатологи, анестезиологи-реаниматологи, хирурги, урологи, трансфузиологи.


Достоверность доказательств:
Уровень A (самый высокий уровень достоверности): рекомендации базируются на результатах систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и обеспечивают наибольшую достоверность (Уровень 1а), тогда как рекомендации, базирующиеся на результатах отдельных РКИ обеспечивают более низкий уровень (Уровень 1b).
Уровень В: рекомендации базируются на результатах клинических исследований, но более низкого качества, чем РКИ. Сюда включаются когортные исследования (Уровень 2a и 2b) и исследования «случай-контроль» (Уровень 3a и 3b).
Уровень C: рекомендации базируются на результатах серии случаев или низкокачественных когортных исследований и исследований «случай-контроль» (без контрольной группы).
Уровень D: рекомендации базируются на мнении специалистов без четкой критической оценки или на знании физиологии.[1]

Классификация


Клиническая классификация

По срочности:
• Плановое. При наличии экстрагенитальной патологии осмотр профильных специалистов для решения вопроса планового кесарева сечения.
• Экстренное/ургентное.

Категории экстренности/ургентности:
1. Категория – существует значительная угроза жизни матери и / или плода - операция должна быть начата не позднее 15-30 минут от определение показаний. (например, при геморрагическом синдроме) [УД С][3]
2. Категория – состояние матери и / или плода нарушены, но непосредственной угрозы жизни матери и / или плода нет – операция должна быть начата не позднее 30 минут от определения показаний[УД C][3].
3. Категория – состояние матери и плода не нарушены, однако показано оперативное родоразрешение(например, дородовое излитие вод в случае запланированного КС по поводу тазового предлежания, аномалии родовой деятельности при отсутствии критического состояния матери или плода)[УД С]
4. Категория – по предварительному плану в запланированныйдень и время.

Плановое кесарево сечение:
• беременным в сроке не ранее 38 недель.[УД Д][3,7]
• классификация в зависимости от локализации разреза на матке:
• корпоральное кесарево сечение
• кесарево сечение в нижнем маточном сегменте
• классификация в зависимости от доступа к матке.
• абдоминальное (в том числе экстраперитонеальное)
• влагалищное

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные)диагностические обследования:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• коагулограмма (ПВ-ПТИ-МНО, РФМК,АЧТВ,D-димер, антитромбин III, резистентность фактора V к активированному протеину С, этаноловый тест, фибриноген, ТВ);
• биохимический анализ крови (билирубин, АЛаТ,мочевина, креатинин, общий белок, глюкоза);
• определение группы крови и резус-фактора;
• ЭКГ;
• УЗИ;
• консультация терапевта.

Дополнительные диагностические обследования:
• маркеры гепатита В и С (при кровотечении и необходимости переливания крови);
• КТГ – плода;
• МРТ;
• консультация хирурга;
• гистологическое исследование операционно-биопсийного материала
• консультация уролога;
• консультация кардиолога;
• консультация эндокринолога;
• консультация окулиста;
• консультация нейрохирурга;
• консультация невропатолога;
• консультация гематолога;
• консультация пульмонолога;
• консультация травматолога;
• консультация кардиохирурга
• консультация нефролога;
• консультация онколога.

Диагностические критерии [2]

Жалобы неспецифичны. В анамнезе оперативное родоразрешение путем кесарева сечения,консервативная миомэктомия.

Физикальное обследование: При наружном осмотре на передней брюшной стенке определяется продольный или поперечный рубец после предыдущего кесарева сечения/консервативной миомэктомии.

Лабораторные исследования: Отклонения возможны при наличии сопутствующей патологии (снижение гемоглобина при наличии анемии).

Инструментальные исследования:
При УЗИ (абдоминальное и вагинальное сканирование) – визуализация области рубца на матке, имплантация плаценты в области рубца.[УД Д][7]

При проведении допплерографии в сером и цветном режимах наличие/отсутствие признаков приращения плаценты. [УД Д][7]

Диагностические критерии при ультразвуковом исследовании:

Серая допплерография:
• потеря ретроплацентарной прозрачной зоны
• нерегулярные ретроплацентарные прозрачные зоны
• истончение или разрушение гиперэхогенной поверхности брюшной полости и мочевого пузыря
• наличие фокальных экзофитных масс, проникающих в мочевой пузырь
• ненормальная плацентарная полость

Цветная допплерография:
• диффузный или фокальный лакунарный поток
• васкулярное скопление жидкости с турбулентным потоком (пиковая систолическая скорость более 15 см/с)
• гиперваскуляризация поверхности брюшной полости и мочевого пузыря
• значительно расширенные сосуды над периферической субплацентарной зоной

Трехмерная энергетическая допплерография:
• многочисленные связанные сосуды, затрагивающие все соединение маточной брюшной полости и мочевого пузыря (нижняя проекция)
• гиперваскуляризация (боковая проекция)
• неотделимая котиледональная и межворсинчатая циркуляция, хаотическое разделение, обходные сосуды (боковая проекция)

Основными особенностями МРТ приросшей плаценты являются:
• маточное вздутие
• гетерогенная интенсивность сигнала в плаценте
• темные внутриплацентарные полосы на взвешенной визуализации Т2

Показания для консультации специалистов: Интраоперационно консультация уролога для катетеризации мочеточников при необходимости. Интраоперационная консультация хирурга при необходимости.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз: нет.

Лечение


Тактика лечения [1,2,3]

Немедикаментозное лечение
Соблюдение режима труда и отдыха, диета с достаточным содержанием белка, железа.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
• цефазолин – флакон, порошок для приготовления раствора для инъекции по 0,5 – 1 или во флаконах;
• карбетоцин – ампула, раствор для инъекций 100 мкг/мл 1 мл;
• ропивакаин – ампула, раствор для инъекций 2мг/мл, 7,5мг/мл и 10мг/мл;
• кетопрофен – ампула, раствор для инъекции 100 мг – 2,0 мл;
• натрия хлорид – в стеклянных бутылках – по 200 мл, 400 мл;
• фитоменадион – раствор для инъекций в ампулах по 1 мл;
• тетрациклин – 1% – 3 г в тубах;
• эритромицин – 10 000 ед в 1 г в тубах;
• метоклопрамид – в ампулах, раствор для инъекций 0,5% 2 мл;
• допамин – в ампулах, раствор/концентрат для приготовления раствора для инъекций 4%, 5 мл;
• эпинефрин – в ампулах, раствор для инъекций в ампуле 0,18 % 1 мл;
• фамотидин – порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 20 мг;
• морфин – ампула, раствор для инъекций 1% – 1,0 мл;
• диазепам – в ампулах раствор для инъекций 5мг/мл 2мл;
• повидон-йод – раствор дезинфицирующий для наружного применения 120мл этанол – во флаконы из стекломассы 70%, 100 мл.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
• цефепим – во флаконе, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг;
• гентамицин – в ампулах, раствор для инъекций 80 мг/2 мл 2 мл;
• метронидазол – во флаконе, раствор для инфузий 0,5%, 100 мл;
• ампициллин – во флаконах, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг;
• меропенем – во флаконах, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 1,0 г;
• окситоцин – ампула, раствор для инъекций 5 ед/мл 1мл;
• мизопростол – таблетки, таблетки 0,2мг
• пропофол – эмульсия для внутривенного введения 20мг/мл 50мл;
• лидокаин – ампула, раствор для инъекций, 2% по 2 мл;
• кетамин – флакон, раствор для инъекций 500 мг/10 мл;
• севофлуран – флакон, раствор для ингаляционного наркоза, 250 мл;
• атракурия бесилат – ампула, раствор для внутривенного введения 25 мг/2,5 мл;
• фентанил –ампула, раствор для инъекций 0,005% 2мл;
• трамадол –ампула, раствор для инъекций 100 мг/2 мл;
• желатин сукцинилированный - раствор для инфузий 500 мл;
• эноксапарин - раствор для инъекций в шприцах 6000 анти-ха ме/0,6 мл;
• гепарин – флакон, раствор для инъекций 5000 ме/мл, 5 мл;
• дифенгидрамин – ампула/шприц-тюбик раствор для инъекций 1% 1 мл;
• атропин – ампула, раствор для инъекций 0,1% 1 мл;
• омепразол – порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций, 40 мг;
• препараты железа для парентерального применения – раствор для инъекций 50мг/мл в ампулах 2 мл;
• алтеплаза – флакон, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенных инфузий 50мг
• концентрат протромбинового комплекса – флакон, лиофилизат 450 me для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконе, в комплекте с растворителем (вода для инъекций с 0,1% полисорбатом 80) и набором для введения;
• иммуноглобулин анти D (rh). - 625 ме/1,0 мл препарата в ампулах из бесцветного стекла.

Другие виды лечения
Интервенционная радиология может быть жизненно-важной для лечения массивных послеродовых кровотечений, поэтому наличие этого оборудования данного метода является желательным. Рекомендация класса D.

Если у женщины имеется подозрение на приросшую плаценту, и она отказывается от донорской крови, рекомендуется, чтобы ее перевели в отделение интервенционной радиологии.Рекомендация класса D.

Лечения тяжелых послеродовых кровотечений с использованием методов интервенционной радиологии и селективной эмболизации было хорошо показано в исследованиях серии случаев, 106-110, но оно вряд ли было подвергнуто рандомизированному контролируемому испытанию. Эмболизация маточных артерий в случаях неконтролируемого кровотечения может быть жизненно-важной, и может сохранить матку. Поэтому она должна быть рассмотрена.3 уровень доказательности
Чрезкожная транскатетерная эмболизация артерии является вариантом при активном кровотечении и гемодинамически стабильной женщины и до хирургического вмешательства.49 Обзор литературы показал процент успеха 100% после 49 вагинальных родов и 89% после кесарева сечения. Этот метод сохраняет матку и придатки и тем самым детородную функцию. Процедура требует быстрый доступ к технологиям визуализации и наличие радиологов-интервенистов, что доступно не во всех центрах.

Хирургическое вмешательство: является единственным методом лечения.

Предоперационные анализы и подготовка к проведению кесарева сечения
• постоянный мочевой катетер
• антациды и лекарственные препараты (например, h2 рецепторы антагонисты или ингибиторы протонной помпы). [УД А][3].
• анестезия при проведении кесарева сечения
• беременным женщинам, подвергающимся кесарева сечению, необходимо предложить регионарную анестезию, потому, что она более безопасна и приводит к меньшему уровню материнской и неонатальной заболеваемости, нежели общая анестезия.[УД А] [2004][3]
• общая анестезия(вероятность перехода регионарной анестезии в общую анестезию -20-30%) возможна ввиду повышенного риска массивной кровопотери, увеличения продолжительности операции, вероятности расширения объема операции.[2]
• показания для консультации специалистов: Консультант акушер должен присутствовать во время подготовки к операции. При неожиданном начале родов, сотрудники консультанты должны быть предупреждены.[УД Д][7,8]
• необходимо использовать противорвотные средства (фармакологические или акупрессура) для уменьшения тошноты и рвоты во время проведения кесарева сечения. [А] [3]
• общая анестезия для непланового кесарева сечения должна включать предварительную оксигенацию, перстневидное давление и быструю последовательную индукцию для снижения риска аспирации. [GPP] [2004][3]
• внутривенный эфедрин или фенилэфрин должны быть использованы в лечении гипотензии во время проведения кесарева сечения [УД А] [2004][3]
• операционный стол для проведения кесарева сечения должен иметь 15° боковой наклон, поскольку он снижает уровень материнской гипотензии. [УДА] [2004][3]
• врачам необходимо одевать специальные (латексные,в нутриполиуретановые, текстурированные) перчатки во время проведения кесарева сечения у ВИЧ положительных женщин для снижения риска заражения. [УД А] [2004][3]
• общие рекомендации по безопасной хирургической практике должны соблюдаться во время проведения кесарева сечения для снижения риска заражения медицинского персонала ВИЧ инфекцией. [УД С] [2004] [3]
• применение отдельных хирургических ножей для разреза кожи и глубоких тканей во время кесарева сечения не рекомендуется, поскольку они не снижают степень раневой инфекции. [УД В] [2004] [3]
• карбетоцин, 100 мкг, назначаемый как внутривенный болюс в течение 1 минуты, должен использоваться вместо продолжительной инфузии окситоцина при элективном кесаревом сечении для профилактики ПРК и снижения необходимости в терапевтических утеротониках.
• плацента должна быть удалена с помощью контролируемой тракции за пуповину, а не с помощью ручного удаления, так как метод контролируемой тракции за пуповину снижает риск развития эндометрита. [УД A] [2004][3]
• из-за частого развития атонического кровотечения из нижнего сегмента матки (при наличии кесарева сечения в анамнезе, предлежания, частичного приращения плаценты, обструкции родов и др.) показано наложение дополнительных компрессионных швов на нижний сегмент и тело матки. [УД Д][3,8]
• при кесаревом сечении необходимо произвести внутрибрюшинную репарацию матки. Выворачивание матки наружу не рекомендуется, поскольку оно связано с большей степенью боли и не улучшают операционные результаты, такие как риск кровотечения и инфекции. [УД A] [2004][3]
• рекомендуется восстановление маточного разреза двумя слоями/рядами. [УД В] [2004] [3]
• при кесаревом сечении не следует сшивать висцеральную или париетальную брюшину, так как сокращается продолжительность операционного времени, снижается необходимость в анальгезии и улучшается материнское самочувствие. [УД A] [2004][3]
• при срединном абдоминальном разрезе, необходимо применять сшивание через все слои с помощью медленно рассасывающихся непрерывных швов, поскольку данный метод приводит к меньшим послеоперационным грыжам и раскрытиям, нежели при сшивании слоями. [УД В] [2004] [3]
• не следует закрывать пространство подкожной ткани, кроме случаев, когда у женщины имеется более 2 см подкожного жира, поскольку закрытие пространства подкожной ткани не снижает уровень раневой инфекции. [УД A] [2004] [3]
• при кесаревом сечении не следует использовать дренирование неглубоких (поверхностных) ран, поскольку оно не снижает уровень раневой инфекции
• при проведении кесарева сечения необходимо предложить женщинам профилактические антибиотики для того, чтобы снизить риск послеоперационных инфекций. Необходимо выбрать антибиотики, эффективные против эндометрита, инфекции мочевыводящих путей и раневой инфекции, которые встречаются примерно у 8-20% женщин, которые подверглись кесарева сечению. [A] [2004 г., с поправками 2011]
• раневой гематомы .
• необходимо выполнить рН крови пупочной артерии после проведения кесарева сечений с подозрением на нарушение состояния плода. [УД В] [3]
• присутствие педиатра при проведении кесарева сечения.Опытный врач в области реанимации новорожденных детей должен присутствовать при проведении кесарева сечения под общим наркозом или при наличии свидетельств о патологических нарушениях плода.[УД С] [3]
• необходимо назначение профилактических антибиотиков для того, чтобы снизить риск послеоперационных инфекций. Используются антибиотики за 15-60 минут до кожного разреза.При кровопотере 1500,0 и более повторная доза антибиотика вводится после восполнения кровопотери. [УД А] [3]
• профилактика тромбов. При выборе метода профилактики (например, компрессионные чулки, восполнение потери жидкости, ранняя мобилизация, низкомолекулярный гепарин) следует учитывать риск тромбоэмболических заболеваний и соблюдать существующие клинические руководства. [УД C] [3]
• интервенционная радиология может быть жизненно-важной для лечения массивных послеродовых кровотечений, поэтому наличие этого оборудования данного метода является желательным. Рекомендация класса D.
• лечения тяжелых послеродовых кровотечений с использованием методов интервенционной радиологии и селективной эмболизации было хорошо показано в исследованиях серии случаев. Эмболизация маточных артерий в случаях неконтролируемого кровотечения может быть жизненно-важной, и может сохранить матку. Поэтому она должна быть рассмотрена. 3 уровень доказательности.
• чрезкожная транскатетерная эмболизация артерии является вариантом при активном кровотечении и гемодинамически стабильной женщины и до хирургического вмешательства.49 Обзор литературы показал процент успеха 100% после 49 вагинальных родов и 89% после кесарева сечения. Этот метод сохраняет матку и придатки и тем самым детородную функцию. Процедура требует быстрый доступ к технологиям визуализации и наличие радиологов-интервенистов, что доступно не во всех центрах.
• доказательства о преимуществах рекомбинантного активированного фактора VII были собраны только из очень маленького количества случаев массивных РРН. Следовательно, этот препарат не может быть рекомендован как часть рутинной практики. (II-3L) Показано при кровотечении в результате коагулопатии (существовавшей ранее или приобретенной).
• эргоновин 0,2 мг внутримышечно и мизопростол 600-800 мкг орально, сублингвально или ректально могут быть предложены как альтернатива при вагинальных родах. (II-1B)

Дальнейшее ведение
Регулярный мониторинг после кесарева сечения.

После выхода из наркоза необходимо продолжать наблюдение (за частотой дыхания, частотой сердечных сокращений, артериальным давлением, болями и седативным эффектом) каждые 5 минут в течении получаса, каждые полчаса в течение 2 часов и затем ежечасно. Если эти параметры являются не стабильными, рекомендуется проводить более частые наблюдения и медицинское обследование. В течении 2 часов продолжить введение утеротоников в профилактической дозе. [GPP] [2004][3]

У женщин, которые получили интратекальные опиоиды, необходимо наблюдать за дыхательной частотой, степенью боли и седативного эффекта ежечасно в течение не менее 24 часов для морфина. [GPP] [2004][3]

У женщин, которые получили эпидуральные опиоиды или контролируемую пациентом аналгезию с опиоидами, необходимо наблюдать за дыхательной частотой, степенью боли и седативного эффекта ежечасно в период всего лечения и в течение не менее 2 часов после прекращения лечения. [GPP] [2004][3]

Купирование болевого синдрома после кесарева сечения:
Женщинам необходимо предложить морфин (0.3-0.4 мг интратекально) для обезболивания во время операции и после операции, поскольку он снижает необходимость в дополнительном обезболивании после проведения кесарева сечения.. [УД A] [2004][3]
Женщинам необходимо предложить контролируемую пациентом аналгезию с использованием опиоидных анальгетиков, поскольку она улучшает купирование боли. [GPP] [2004][3]
При отсутствии противопоказаний женщинам необходимо предложить нестероидные противовоспалительные препараты в качестве дополнения к другим анальгетикам, поскольку они снижают потребность в опиоидах. [УД A] [2004] [3]

Ранний прием пищи и питья после кесарева сечения:
При отсутствии осложнений во время операции, могут поесть и попить, когда они чувствуют голод или жажду. [УД A] [2004][3]

Удаление мочевого катетера после кесарева сечения:
Необходимо удалить катетер из мочевого пузыря, когда женщина начинает самостоятельно передвигаться после регионарной анестезии и не раньше, чем через 12 часов после последней эпидуральной дозы. [УД D] [2004][3]

Индикаторы эффективности лечения:
• частота массивных кровотечений после операции кесарева сечения;
• частота госпитальной инфекции в послеоперационном периоде.

Госпитализация


Показание для госпитализации [2,5,7]

Экстренная госпитализация, при наличии неотложных показаний (клинически узкий таз, кровотечение, выпадение пуповины и др.)
Плановая госпитализация на оперативное родоразрешение в сроке, не ранее 38 недели.

Показания к плановому кесарево сечение женщинам с:
• Одноплодной беременностью и тазовым предлежанием плода, для которых наружный поворот плода на головку противопоказан или оказался безуспешным;
• Двуплодной беременностью, где первый близнец не является краниальным (головным);
• Плацентой, которая частично или полностью покрывает внутреннюю шейку матки (незначительное или значительное предлежание плаценты;
• ВИЧ, которые не получают какую-либо антиретровирусную терапию;
• ВИЧ и вирусной нагрузкой, равной или большей, чем 400 копий на мл, независимо от антиретровирусной терапии;
• ВИЧ и вирусом гепатита С;
• Первичной генитальной вируснойинфекцией простого герпеса (HSV), который проявился на третьем триместре беременности.

Не показано плановое кесарево сечение женщинам с:
• Неосложненной двуплодной беременностью, где первый близнец является краниальным (головным);
• Преждевременными родами;
• Низкой массой плода для гестационного возраста;
• ВИЧ, которые получают высокоактивную антиретровирусную терапию с вирусной нагрузкой менее 400 копий на мл;
• ВИЧ, которые получают какую-либо антиретровирусную терапию с вирусной нагрузкой менее 50 копий на мл;
• Вирусомгепатита В;
• Вирусомгепатита С;
• Рецидивирующим генитальным герпесом;
• Индексом массы тела более 50 (без других факторов риска).

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. 1) Руководство ВОЗ по Эффективному Перинатальному Уходу, Женева, 2006г. 2) И.С.Сидорова, В.И.Кулаков, И.О.Макаров «Руководство по акушерству», Москва, 2006 3) Клиническое руководство Green-top «Кесарево сечение», Великобритания, 2011год 4) Green-topруководство №63 «Дородовое кровотечение», Великобритания, 2011. 5) Монро Керра «Оперативное акушерство. Абдоминальное родоразрешение», 2011г. 6) Алан Х Де Черни, Лорен Натан «Акушерство и гинекология», I-том, «Акушерство» 7) Green-topКлиническое руководство «Лечение и диагностика предлежания плаценты и предлежания приросшей плаценты», Великобритания, 2011г. 8) SOGC ClinicalPractice Guideline «Active Management of the Third Stage ofLabour: Prevention and Treatment ofPostpartum Hemorrhage» ,No. 235 October 2009

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1) Укыбасова Талшын Мукадесовна – д.м.н., профессор АО « ННЦМД».
2) Ан Зоя Николаевна – АО «ННЦМД», врач акушер-гинеколог высшей категории

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Ахмедьянова Гайныл Угубаевна – к.м.н., АО «МУА», профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии.

Указание условий пересмотра протокола: Каждые 3 года и при появлении новых доказательств.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх