Войти

Карциноид поджелудочной железы

РH-S-012

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Злокачественное новообразование других частей поджелудочной железы (C25.7)

Общая информация

Краткое описание

 
Клинический протокол "Карциноид поджелудочной железы"

Карциноид поджелудочной железы - нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы.

 
Код протокола: РH-S-012 "Карциноид поджелудочной железы"
Код МКБ-Х: C25
Сокращения, используемые в протоколе:
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь.
НЭО – нейроэндокринные опухоли.
АД – артериальное давление.
ЭхоКГ – эхо-кардиограмма.
СОЭ – скорость оседания эритроцитов.
ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холецисто-панкреатография.
УЗИ – ультразвуковое исследование.
РКТ – рентгеновская компьютерная томография.
МРТ – магнитно-резонансная томография.
ВИП – вазоактивный интестинальный пептид.
АФП – альфафетопротеин.
CA 19-9 – карбогидратный антиген 19-9.
РЭА – раковоэмбриональный антиген.
ПБ – пункционная биопсия.
ИГХ – иммуногистохимия.
ПЦР – полимеразная цепная реакция.
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография.
ГПДР – гастропанкреатодуоденальная резекция.
ПЖ – поджелудочная железа.
ЛУ – лимфоузлы.
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт.
Дата разработки протокола: 2011 г.
Категория пациентов: пациенты с верифицированным раком поджелудочной железы, либо выставленным на основании лабораторно-инструментальных методов обследования.
Пользователи протокола: врачи онкодиспансеров, хирурги, терапевты общей лечебной сети, ПМСП.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

 
Клиническая классификация

Общая классификация эндокринных опухолей ВОЗ:
1. Высокодифференцированные эндокринные опухоли.
- доброкачественное течение;
- неопределенное течение.
2. Высокодифференцированная эндокринная карцинома.
3. Низкодифференцированная эндокринная карцинома.
4. Смешанная эндокринная экзокринная опухоль.
5. Опухолеподобные образования.

Высокодифференцированные опухоли
Большая часть эндокринных опухолей поджелудочной железы – высокодифференцированные новообразования, в 50-60% случаев отмечают избыточную продукцию гормонов. Чаще всего это инсулиномы – единичные, маленькие доброкачественные (> 80%) опухоли (диаметр < 2 см). В поджелудочной железе гастриномы одиночные, большого размера (диаметр превышает 3 см), с повышенной частотой метастазирования в печень.

Другие редкие функционирующие эндокринные опухоли поджелудочной железы: глюкагономы, соматостатиномы, ВИП-омы, соматолибериномы и кортикотропиномы. Несмотря на различие клинических синдромов, патологические особенности и клинический исход этих новообразований подобен гастриномам поджелудочной железы.

Нефункционирующие высокодифференцированные эндокринные опухоли поджелудочной железы обнаруживают случайно или диагноз устанавливают по неопластическим симптомам. Тем не менее большинство высокодифференцированных эндокринных опухолей поджелудочной железы – новообразования низкой степени злокачественности. Основное прогностическое значение имеет размер, инвазия сосудов и индекс пролиферации.

Низкодифференцированные эндокринные карциномы
Низкодифференцированные эндокринные карциномы поджелудочной железы – редкие, очень агрессивные опухоли.

TNM классификация (Международный противораковый союз, 2009)

Т - Первичная опухоль
ТХ - Первичная опухоль не может быть оценена.
Т0 - Отсутствие данных о первичной опухоли.
Tis - Карцинома in situ.
Т1 - Опухоль не более 2 см в наибольшем измерении в пределах поджелудочной железы.
Т2 - Опухоль более 2 см в наибольшем измерении в пределах поджелудочной железы.
Т3 - Опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы, но не поражает чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию.
Т4 - Опухоль прорастает в чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию.

Примечание: Tis также включает панкреатическую интроаэпителиальную неоплазию III.

N - Регионарные лимфатические
NХ - Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.
N0 - Нет метастазов в региональных лимфатических узлах.
N1 - Есть метастазы в региональных лимфатических узлах.

М - Отдаленные метастазы
М0 - Нет отдаленных метастазов.
М1 - Есть отдаленные метастазы.

Группировка по клиническим стадиям
Стадия 0 Tis N0 M0
T1 N0 M0
T2 N0 M0
IIА T3 N0 M0
IIВ Т1, Т2, Т3 N1 M0
III Т4 Любая N M0
IV Любая T Любая N M1

Диагностика

 
Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Характерными симптомами в клинической картине НЭО поджелудочной железы являются: боль в эпигастральной, диарея, потеря веса, желтуха (локализации опухоли в головке поджелудочной железы).
 
Боль - самый частый симптом, наблюдается у 70-85% больных. Боль чаще всего возникает в результате прорастания или сдавления опухолью нервных стволов, реже она бывает вызвана закупоркой желчного или вирсунгова протока или перитонеальными явлениями из-за обострения сопутствующего панкреатита.
 
При раке головки боль ощущается в правом подреберье или надчревной области; рак тела и хвоста характеризуется болью в левом подреберье и надчревной области, но может проявляться болевыми ощущениями и в правой подреберной области. Диффузному поражению свойственна разлитая боль в верхней половине живота. У некоторых больных боль остается локализованной в одном месте. У других - иррадиирует в позвоночник или в межлопаточную область, реже - в правую лопатку. При опухолях, закупоривающих вирсунгов проток и сопровождающихся панкреатитом, возникает приступообразная опоясывающаяся боль.
Отмечено, что боль чаще появляется или усиливается в вечернее или ночное время, в положении больного на спине. После обильной и особенно жирной пищи, а также после приема алкоголя. Боль сильнее при раке тела железы, особенно при прорастании или сдавлении опухолью солнечного сплетения. При этом она становится чрезвычайно сильной, нестерпимой, может приобретать опоясывающий характер. Больные принимают вынужденное положение, наклоняют вперед позвоночник. Опираясь на спинку стула или перегибаясь через прижатую к животу подушку. Эта поза в виде «крючка» довольно характерна для больных запущенным раком поджелудочной железы.

Желтуха - наиболее яркий симптом рака головки поджелудочной железы. Встречается у 70-80% больных. Обусловлена прорастанием опухолью желчного протока и застоем желчи в желчевыводящей системе. Изредка возникает при раке тела и хвоста, в таких случаях вызвана сдавлением общего желчного протока метастазами в лимфатические узлы. Первым симптомом заболевания желтуха бывает редко, чаще ей предшествуют болевые ощущения или потеря массы тела. Желтуха носит механический характер.
 
Развивается постепенно. Интенсивность ее неуклонно нарастает. Желтуха сопровождается изменением цвета мочи и кала. Каловые массы обесцвечиваются. Моча приобретает коричневую окраску, по цвету напоминающую пиво. Иногда изменения мочи и кала возникают до появления желтухи.

Физикальное обследование
Наиболее частые проявления карциноидного синдрома - диарея и приливы крови к лицу. Метастазирование при НЭО поджелудочной железы происходит в печень, лимфоузлы, кости.

Классификация.  Функционально активные:
1. Инсулинома.
2. Гастринома.
3. ВИПома.
4. Глюкагонома.
5. Соматостатинома.
6. Редкие опухоли (GRF-ома, АКТГ-ома, паратиреома).

Нефункционирующие опухоли
 
Клинические и биохимические характеристики опухоли.
Название опухоли поджелудочной железы Пептиды/амины Симптомы
Инсулинома Инсулин, проинсулин Нейроглюкопения, триада Уиппла
Гастринома Гастрин Синдром Золлингера-Эллисона (пептическая язва, диарея, боль в эпигастрии)
ВИПома Вазоактивный интестинальный пептид Водянистая диарея, гипокалиемия, ахлоргидрия
Глюкагонома Глюкагон Некролитическая мигрирующая эритема, сахарный диабет, кахексия
Соматостатинома Соматостатин Желчные камни, сахарный диабет, стеаторея, ахлоргидрия
Нефункционирующие опухоли Панкреатический полипетид Симптомы связаны с объемным эффектом
Соматолиберинома
(опухоль не метастазирует)
Релизинг фактор гормона роста Акромегалия

 

Нефункционирующие карциноидные опухоли (не сопровождаемые клиническими симптомами) составляют 15-30% всех нейроэндокринных опухолей. Продуцируемые опухолью гормоноподобные биологически активные вещества (гистамин, простагландины, брадикинин, серотонин) оказывают влияние на различные органы и системы. Это обстоятельство позволяет говорить о карциноидном синдроме как о заболевании, которое имеет собственные механизмы поддержания патологических процессов и протекает с вовлечением всех органов и систем - карциноидная болезнь.

Карциноидный синдром проявляется в виде приливов (25-73%), диареи (32-78%), бронхоспазма (8-25%), изменений сердца в виде фиброэластоза эндокарда (синдром Хедингера) (11-53%), телеангиэктазий. Карциноидный синдром наиболее часто наблюдается при поражении гонад (50%) и поджелудочной железы (20%). Первичные опухоли редко вызывают системные проявления, последние чаще сопутствуют метастазам карциноида в печень, которые могут продуцировать высокие уровни серотонина.

В клинической картине карциноидного синдрома преобладает сердечно-сосудистая симптоматика. Она характерна выраженной тахикардией, болями в области сердца, повышением АД. Метаболические нарушения у больных с карциноидами приводят к вторичным изменениям сердца (фиброэластоз правых отделов сердца - трехстворчатого клапана и клапанов легочной артерии), которые создают соответствующую картину при физикальном исследовании и ЭхоКГ.

Гиперемия кожи лица и приливы - часто первый, а иногда и единственный симптом карциноидного синдрома. Данные проявления могут быть спровоцированы эмоциональными факторами (волнение и возбуждение), приемом пищи и алкогольных напитков. Сосудодвигательные реакции проявляются гиперемией кожи в виде эритематозного покраснения кожных покровов головы и шеи (область прилива крови к лицу).
При сосудистой реакции цвет кожи может меняться от красного до выраженной бледности. Продолжительные приступы гиперемии могут сопровождаться слезотечением и отеком вокруг глаз. Системные эффекты этих реакций разнообразны. У некоторых больных в результате частых и продолжительных приступов расширения кожных сосудов появляются телеангиэктазии на коже лица и шеи.
 
Абдоминальный карциноидный синдром обусловлен влиянием серотонина на моторику желудочно-кишечного тракта и секрецию. Он проявляется болями в животе схваткообразного характера, диспептическими и функциональными нарушениями (тошнота, рвота, диарея). Бронхоспазм связан с высвобождением серотонина, брадикинина, гистамина и проявляется приступами затрудненного дыхания.

Карциноидный синдром вызывает расстройства нервно-психического статуса больного. Выделяют кризовое и фоновое течение нервно-психических расстройств при карциноидном синдроме. Приступы сопровождаются головными болями, тошнотой, рвотой, глубокой депрессией и обильными проявлениями вегетативной дисфункции (выраженная потливость, озноб, гипертермия, гиперемия лица). Иногда возникают икота, чувство голода, гипогликемия. После приступа больные ослаблены, депрессивны, сонливы. При фоновом течении карциноидного синдрома у больных выявляют признаки астенодепрессивного синдрома.
 
Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови – наиболее характерно наличие анемии, разной степени выраженности; повышение СОЭ.
2. Общий анализ мочи – изменения в анализе могут отсутствовать.
3. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза).
4. Коагулограмма – могут быть нарушения свертываемости крови.
5. Определение биомаркеров в крови:
Использование Маркер Специфичность
Общее Хромогранин А и В Высокая
Нейронспецифическая энолаза Средняя
Человеческий хорионический гонадотропин Низкая
Специфическое Гастрин Высокая
Глюкагон Высокая
Инсулин Высокая
Соматостатин Высокая
Проинсулин Высокая
ВИП Высокая
Панкреатический полипептид Средняя
С-пептид Средняя
Нейротензин Средняя
ПТГрП – пептид связанный с паратиреоидным гормоном Средняя
Кальцитонин Средняя

 

Инструментальные исследования:
1. Эндоскопическое исследование. Взятие биопсии и проведение иммуногистохимического анализа – хромогранин А, Ki-67.
2. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
3. КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
4. Рентгенологическое исследование легких.
5. ЭКГ.
6. ЭхоКГ.

Показания для консультации специалистов:
- консультация кардиолога на предмет возможности проведения спец. лечения;
- консультация гинеколога;
- консультация сосудистого хирурга при распространенном процессе на предмет возможности проведения комбинированной операции.

Основные диагностические мероприятия
 
Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови – наиболее характерно наличие анемии, разной степени выраженности; повышение СОЭ.
2. Общий анализ мочи – изменения в анализе могут отсутствовать.
3. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза).
4. Кровь на RW, кровь на ВИЧ, кровь на австралийский антиген.
5. Группа крови, резус-фактор крови.
6. Коагулограмма.

Инструментальные исследования:
1. Эндоскопическое исследование с биопсией.
2. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
3. КТ/МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
4. Рентгенологическое исследование легких.
5. ЭКГ.

Вышеуказанные обследования необходимо провести до плановой госпитализации

Дополнительные диагностические мероприятия
По показаниям выполняются:
1. Инструментальные методы основаны на визуализации нейроэндокринной опухоли и определения стадии заболевания.

2. Рентгеновские методы. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях - скрининговый метод для исключения грубой органической патологии органов средостения, легких, наличия гидро- и пневмоторакса, а также для исключения внутригрудного метастазирования и синхронных опухолевых заболеваний.

Рентгенография пищевода, желудка, ирригография применяются с целью контрастирования и визуализации измененных отделов ЖКТ при подозрении на наличие опухоли, а также вторичное вовлечение их в опухолевый процесс.

Экскреторная урография проводится для оценки выделительной функции почек, визуализации мочеточников и мочевого пузыря.

3. Эндоскопический метод - метод прямой визуализации, позволяющий детально изучить состояние слизистой оболочки полого органа, кроме того, получить материал для морфологического исследования.

4. Эзофагогастродуоденоскопия.

5. Бронхоскопия.

6. Колоноскопия.

7. Ультразвуковой метод - наиболее распространенный и удобный метод первичной и уточняющей диагностики, с помощью которого можно выявить факт наличия опухоли и уточнить ее локализацию, размеры, связь опухоли с окружающими структурами и степень ее васкуляризации.

- УЗИ;
- ультразвуковая допплерография сосудов;
- эндосонография;
- интраоперационное УЗИ;
- лапароскопическое УЗИ.

8. Спиральная КТ с контрастным усилением и МРТ - наиболее информативные методы, позволяющие выявить опухоль от 1,0 см, выяснить степень ее местной распространенности, а также наличие регионарных и отдаленных метастазов. Данные методы уступают в эффективности лишь ангиографии и сканированию сандостатиновых рецепторов.

9. Радиоизотопные методы.

10. Сцинтиграфия костей скелета проводится с целью исключения метастазирования в кости скелета.
 
11. Сцинтиграфия с октреосканом.

12. Сцинтиграфия рецепторов соматостатина.

13. ЭхоКГ.

14. ПЭТ.

Дифференциальный диагноз

 
Чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику при механической (подпеченочной) желтухе между опухолью головки поджелудочной железы, сдавливающей и прорастающей в общий желчный проток, и желчным камнем, вызвавшим его обтурацию. Классическим дифференциально-диагностическим признаком является симптом Курвуазье: он обычно положителен при НЭО поджелудочной железы и отрицателен при закупорке камнем холедоха. При желчнокаменной болезни обтурация камнем общего желчного протока и желтуха возникают после тяжелого приступа желчной колики, что нехарактерно для НЭО поджелудочной железы.
 
Рак фатерова соска протекает в большинстве случаев с такими же основными симптомами, как и рак головки поджелудочной железы, но при нем нередко возникает кишечное кровотечение. Диагноз подтверждается дуоденофиброскопией с прицельной биопсией опухоли.

Очаговые поражения поджелудочной железы могут быть вызваны метастазами злокачественных опухолей других органов. Тщательное обследование больного с применением перечисленных выше современных методов облегчает правильную диагностику.

Доброкачественные опухоли и кисты поджелудочной железы встречаются крайне редко, они протекают в первый период бессимптомно, при достижении больших размеров возникают боли в левом верхнем квадранте живота, может наблюдаться механическая желтуха. В отличие от НЭО поджелудочной железы, характерен длительный анамнез заболевания и сравнительно удовлетворительное состояние больного, несмотря на значительные размеры опухоли.

Редкие опухоли островков Лангерганса (инсуломы) могут быть доброкачественными и злокачественными, функционально неактивными и продуцирующими повышенное количество инсулина, поступающего в кровь. В последнем случае характерны внезапно наступающие более или менее выраженные приступы гиперинсулинизма с гипогликемией (вплоть до гипогликемической комы).

Встречаются также «ульцерогенные опухоли» островкового аппарата поджелудочной железы (синдром Золлингера-Эллисона), проявляющиеся в основном крайне высокой кислотностью базальной желудочной секреции, пептическими язвами двенадцатиперстной кишки и желудка, резистентными к лечению, и упорными поносами. Этот характерный симптомокомплекс облегчает дифференциальную диагностику с обычными опухолями поджелудочной железы. Однако чаще диагноз этого синдрома устанавливается путем исключения язвенной болезни и симптоматических пептических гастродуоденальных язв.

Лечение

 
Цели лечения: удаление опухоли.

Тактика лечения

Алгоритмы лечения

Стадии 0, І , ІІ, III
Стандарт:
1. ГПДР.
2. Субтотальная резекция ПЖ.
3. Панкреатэктомия.

Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция регионарных ЛУ. Стадии заболевания Т2-3 предполагают курсы адъювантной полихимиотерапии.

Стадия ІV
1. Паллиативная операция при наличии осложнений (механическая желтуха).
2. Самостоятельные курсы полихимиотерапии.

Рецидив: паллиативная химиотерапия (индивидуализированно).

Немедикаментозное лечение: режим II, диета №5 п.

Медикаментозное лечение

Химиотерапия:
1. Монохимиотерапия цитостатиками.
2. Полихимиотерапия цитостатиками.
3. Комбинированная химиотерапия: биотерапия + химиотерапия.
4. Симптоматическая терапия.

При нейроэндокринных заболеваниях тонкой кишки возможно применение следующих схем химиотерапии:
 
1. Циклофосфамид - 500 мг/м², в/в; в 1-й и 8-й дни. Стрептозоцин - 500 мг/м², в/в, в 1-й и 8-й дни. Фторурацил - 500 мг/м², в/в, в 1-й и 8-й дни. Повторение цикла каждые 4 недели.

2. FAC-S: Фторурацил - 400 мг/м², в/в, капельно, в 1-й и 8-й дни. Доксорубицин - 30 мг/м², в/в, в 1-й день. Циклофосфамид - 75 мг/м², внутрь, в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й, 6-й, 7-й, 8-й, 9-й, 10-й, 11-й, 12-й, 13-й, 14-й дни. Стрептозоцин - 400 мг/м², в/в, в 1-й и 8-й дни. Повторение цикла каждые 4 недели.

3. Цисплатин - 80 мг/м², в/в, капельно в 1-й день. Этопозид - 120 мг/м², в/в, капельно, в 1-й, 2-й, 3-й дни. Повторение цикла каждые 4 недели.

4. Карбоплатин - AUC 4-5. Этопозид - 100 мг/м², в/в, 1-й, 2-й, 3-й дни. Повторение цикла каждые 4 недели.

5. Доксорубицин - 50 мг/м², в/в, в 1-й день. Стрептозоцин - 500 мг/м², в/в, в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й дни. Повторение цикла каждые 4 недели.

6. Стрептозоцин - 1 г/м², в/в, в 1-й день. Фторурацил - 600 мг/м², в/в, в 1-й или 325 мг/м² в 1-5-й день. Повторение цикла каждые 4 недели.

7. Дакарбазин - 200 мг/м², в/в, в 1-й, 2-й, 3-й дни. Эпирубицин - 25 мг/м², в/в, в 1-й, 2-й, 3-й дни. Фторурацил - 250 мг/м², в/в, в 1-й, 2-й, 3-й дни. Повторение цикла каждые 3 недели.

8. Темозоломид - 150 мг/м²/сут., внутрь, 7 дней, перерыв 7 дней. Бевацизумаб - 5 мг/кг, в/в, 1 раз в 2 недели. Продолжительность курса 22 недели.

9. Темозоломид - 150 мг/м²/сут., внутрь, в 1-й, 2-й, 2-й, 4-й, 5-й дни. Капецитабин - 2 г/м²/сут. внутрь с 1-го по 14-й день. Повторение цикла каждые 28 дней.

Биотерапия
Комбинация синтетических аналогов соматостатина и интерферона-α (пролонгированная форма (PEG-интерферон).
Октреотид - 50-500 мкг, п/к, 3 раза в сутки (доза подбирается индивидуально).
Депонированная форма октреотида: для больных, получавших ранее октреотид.
Рекомендуемая начальная доза октреотида 20 мг, в/м, каждые 28 дней.
Лечение октреотидом продолжается в эффективной дозе еще 2 недели после инъекции октреотида.
Для больных ранее не получавших октреотид, лечение начинают с сандостатина в дозе 100 мкг 3 раза в сутки, в течение 2 недель.
При хорошей переносимости и клиническом эффекте переходят на октреотид.

Доза октреотида может регулироваться после 3 месяцев лечения:
1. При хорошем контроле симптомов и биологических маркеров доза может быть уменьшена до 10 мг каждые 4 недели.
2. При возврате симптомов дозу повышают до 20 мг.
3. Если симптомы контролируются только частично, то доза может быть повышена до 30 мг каждые 4 недели.

Ланреотид - дозы и режимы подбирают индивидуально после оценки ответной реакции. Обычно рекомендуется 60-120 мг, в/м, каждые 4 недели.
Октреотид депо, также как октреотид, применяют в дозе 20 мг, в/м, 1 раз в месяц, при необходимости доза может быть увеличена.
Интерферон-α - 3-5 млн ЕД, п/к, 3 раза в неделю. Доза подбирается индивидуально по переносимости.

Алгоритм выбора терапии при метастатических нейроэндокринных опухолях


Хирургическое вмешательство
Радикальным методом лечения НЭО поджелудочной железы является операция, объем которой зависит от локализации и распространенности процесса. Показанием к хирургическому лечению НЭО поджелудочной железы является установление диагноза операбельного НЭО поджелудочной железы при отсутствии противопоказаний к операции.

Хирургическое лечение. Основными видами хирургических операций являются:
1. Стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция (субтотальная панкреатикодуоденэктомия, операция Whipple).
2. Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция (расширенная субтотальная или тотальная панкреатикодуоденэктомия, региональная субтотальная или тотальная панкреатикодуоденэктомия.
3. Дистальная (левосторонняя) резекция поджелудочной железы.
4. Панкреатэктомия (тотальная дуоденопанкреатэктомия).
5. Криодеструкция опухоли тела и хвоста поджелудочной железы.

Стандартная ГПДР выполняется при локализации опухоли в головке поджелудочной железы. Резектабельность при протоковом раке головки поджелудочной железы составляет 5-20%, 3-летняя выживаемость достижима для отдельных больных, 5-летней выживаемости практически нет. Медиана - 7-10 мес. Резекция вовлеченного в опухоль сосуда незначительно увеличивает продолжительность жизни. Главная причина неудовлетворительных отдаленных результатов обусловлена значительным распространением опухоли в момент лечения у подавляющего большинства больных.

Стандартная ГПДР, выполняемая по поводу протокового рака головки поджелудочной железы, является идеальной паллиативной операцией, так как характеризуется удовлетворительной переносимостью, в большинстве случаев предотвращает осложнения заболевания (рецидив механической желтухи, высокую кишечную непроходимость, кровотечение из распадающейся опухоли и др.), в значительной степени сокращает массу опухоли и таким образом создает предпосылки к дополнительному противоопухолевому лечению.
 
Расширенная ГПДР. Операция сопровождается более высоким уровнем осложнений по сравнению со стандартной ГПДР. У оперированных в объеме расширенной ГПДР диарея - наиболее частое осложнение послеоперационного периода. Отмечается у 88-92% больных. Носит секреторный характер, обусловлена денервацией кишечника. Начинается с 6-9 дня послеоперационного периода и может продолжаться несколько месяцев.

Расширенная ГПДР по поводу протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы сопровождается неудовлетворительной отдаленной выживаемостью: 3-летняя выживаемость незначительна, медиана продолжительности жизни после операции 9-10 мес., что объясняется распространенным характером заболевания в момент операции. У подавляющего большинства оперированных в отдаленные сроки развивается локорегионарный рецидив и метастазы в печени.

Дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы выполняется по поводу протокового рака тела и хвоста ПЖ. При вовлечении в опухоль окружающих органов (желудок, надпочечник, почка, диафрагма, ободочная кишка, верхняя брыжеечная вена) последние мобилизуются в соответствии с этапами операции и подвергаются резекции или удалению. Резекция верхней брыжеечной вены требует соответствующей пластики. При инвазии артериальных сосудов (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, общая печеночная артерия) удаление опухоли носит симптоматический характер - отмечается стойкое купирование болевого синдрома, что делает операцию такого объема в принципе допустимой.

Левосторонняя резекция поджелудочной железы с перевязкой чревного ствола и общей печеночной артерии без пластики сосудов также допустима, если кровь в печеночные артерии поступает по коллатералям между нижними панкреатодуоденальными и верхними панкреатодуоденальными артериями, что определяется до операции во время ангиографии.

Переносимость левосторонних резекций поджелудочной железы в настоящее время удовлетворительная: послеоперационные осложнения развиваются у 19-27% больных, летальность - менее 5%.
Наиболее часто осложнения и летальность отмечаются среди больных, перенесших комбинированные операции с резекцией прилежащих органов и сосудов.
 
Резектабельность при протоковом раке тела и хвоста поджелудочной железы 5-10%. При других микроскопических формах экзокринного рака (серозная или муцинозная цистаденокарцинома, внутрипротоковый папиллярно-муцинозный рак, сóлидная псевдопапиллярная карцинома и др.), эндокринных опухолях тела и хвоста поджелудочной железы резектабельность, равно как и отдаленные результаты, выше.
 
Почти у всех больных протоковой аденокарциномой тела и хвоста поджелудочной железы хирургическое удаление опухоли микроскопически нерадикально, так как опухоль диагностируют в запущенных стадиях. Это определяет неудовлетворительные результаты лечения: 1-летняя выживаемость - 8-10%, 2-летней выживаемости нет, медиана продолжительности жизни после операции не превышает 8 мес.
 
Панкреатэктомия (тотальная дуоденопанкреатэктомия). Выполняемая по поводу карциноида поджелудочной железы панкреатэктомия является не только более тяжело переносимой операцией для больного, но и технически не менее сложной, чем гастропанкреатодуоденальная резекция. Кажущееся преимущество перед ГПДР с точки зрения техники выполнения операции - отсутствие необходимости формировать панкреатикодигестивный анастомоз, перекрывается сложностями мобилизации удаляемого комплекса, из-за значительной местной распространенности опухоли.
Внеорганная инвазия опухоли на значительном протяжении очень часто исключает целесообразность операции. Учитывая плохие функциональные результаты операции и низкое качество, как правило, непродолжительной жизни больных протоковым раком поджелудочной железы, показания к ней должны быть особенно взвешенными.
 
Криодеструкция рака тела и хвоста поджелудочной железы применяется при распространении опухоли на крупные сосуды, отсутствии отдаленных метастазов и асцита.
Отдаленная выживаемость среди больных местнораспространенным протоковым раком тела и хвоста поджелудочной железы, перенесших криохирургический метод лечения: 1-летняя - 6%, 2-летней нет, медиана - 6 мес. Криохирургический метод лечения больных цистаденокарциномами поджелудочной железы или эндокринными опухолями сопровождается существенно лучшими отдаленными результатами. У большинства криодеструкция опухоли обусловливает умеренно выраженный анальгезирующий эффект.
 
Главное условие радикальности операции заключается в удалении единым блоком пораженного опухолью поджелудочной железы или соответствующей ее части и регионарных лимфоузлов с окружающей их клетчаткой (лимфодиссекция).
Для определения радикальности и адекватности операции служит контроль на отсутствие опухолевых клеток по линии пересечения поджелудочной железы, определяемое микроскопически.
 
Для ликвидации осложнений, обусловленных распространенным опухолевым процессом, выполняют оперативные вмешательства с паллиативной целью. В зависимости от конкретной ситуации выполняют паллиативную резекцию поджелудочной железы, обходной холецистоеюноанастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем, наружное желчеотводящее дренирование.
 
Профилактические мероприятия: карциноидные опухоли поджелудочной железы не имеют профилактики.

Дальнейшее ведение

Наблюдение, сроки и объем обследования
При лечении цитотоксическими препаратами или биотерапии пациенты должны наблюдаться с интервалом 3 месяца для оценки ответа на проводимое лечение*. Пациентов, перенесших радикальное хирургичесое вмешательство, необходимо наблюдать каждые 3-6 месяцев более 5 лет. Каждые 3 месяца нужно проводить биохимическое исследование, каждые 6 месяцев - методы визуализации.

*Ответ на проводимое лечение должен быть оценен при помощи определения биохимических маркеров и использования методов визуализации. Хромогранин А является важным и стабильным маркером, динамику которого можно проследить при длительном лечении гормонально активных и неактивных опухолей. КТ и МРТ признаны стандартом оценки эффективности лечения.

Объем наблюдения:
- фиброгастроскопия;
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, КТ, МРТ;
- рентгенологическое исследование легких;
- УЗИ периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр гинеколога (у женщин);
- общий анализ крови.

По показаниям: фиброколоноскопия, ирригоскопия, ангиография, сцинтиграфия костей скелета.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: удовлетворительное состояние при условии отсутствия осложнений и заживления п/о раны.

Госпитализация

 
Показания для госпитализации: подозрение или верифицированный карциноид поджелудочной железы. Госпитализация плановая.

Информация

Источники и литература

  1. Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
    1. 1. Нейроэндокринные опухоли. Руководство для врачей. Edited by Martin Caplin, Larry Kvols/ Москва 2010 2. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской онкологии (ESMO) 3. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под редакцией Н.И.Переводчиковой, Москва 2011 4. The chemotherapy Source Book, Fourth Edition, Michael C. Perry 2008 by Lippincot Williams&Wilkins; 5. TNM Классификация злокачественных опухолей. Собин Л.Х., Госпордарович М.К., Москва 2011 6. Journal of Clinical Oncology Том2, №3, стр.235, «Карциноид» 100 лет спустя: эпидемиология и прогносические факторы нейроэндокринных опухолей. 7. Ardill JE. Circulating markers for endocrine tumors of the gastroenteropancreatic tract. Ann Clin Biochem. 2008; 539-59 8. Arnold R, Wilke A,Rinke A, et al. Plasma chromogranin A as marker for survival in patients with metastatic endocrine gastroenteropancreatic tumors. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008, стр. 820-7 9. Материалы конференций ASCO (42-ой конгресс, г.Атланта, 2006г.), 10. ESMO (клинические рекомендации, г.Берлин, 2002г.), 11. Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников «Хирургия рака органов билио-панкреато-дуоденальной зоны» (Москва, 2007г), 12. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под ред. Н.И.Переводчиковой (Москва, 2010г), 13. Bethesda Handbook of Clinical Oncolology (James Abraham, James L.Gulley, Carmen J.Allegra, 2010), 14. Oxford Handbook of Oncology (Jim Cassidy, Donald Bisset, Roy A.J.Spence, Miranda Payne, 2010), 15. Pocket Guide to Chemotherapy Protocols (Edward Chu, 2008), 16. Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology (D.Kelsen et al., 2009)

Информация

 

Организационные аспекты внедрения протокола


Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола (четкое перечисление критериев и наличие привязки с индикаторами эффективности лечения и/или создание специфических для данного протокола индикаторов):

1. Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием поджелудочной железы, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом карциноида поджелудочной железы, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом карциноида поджелудочной железы) х 100%.

2. Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных карциноидом поджелудочной железы после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%.

3. Процент рецидивов карциноида поджелудочной железы у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами карциноида поджелудочной железы в течение двух лет/Все прооперированные пациенты с диагнозом карциноида поджелудочной железы) х 100%.

Рецензенты:
1. Кожахметов Б.Ш. - зав. каф. онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.
2. Абисатов Г.Х. - зав. каф. онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.

Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1. Д.м.н. Ижанов Е.Б. врач высшей категории, зав. отделения торако-абдоминальной онкохирургии.
2. Лашкул С.В. врач высшей категории, отделения торако-абдоминальной онкохирургии.
3. К.м.н. Кузикеев М.А. с.н.с отделения торако-абдоминальной онкохирургии, врач высшей категории.
4. Джуманов А.И. врач отделения торако-абдоминальной онкохирургии.
5. К.м.н. Смагулова К.К. врач химиотерапии.
6. Д.м.н. Есентаева С.Е. зам. дир. КазНИИОиР.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх