Войти

Камни желчного пузыря без холецистита (K80.2)

печёночная колика, бессимптомные камни желчного пузыря

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Камни желчного пузыря без холецистита (K80.2)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Желчные камни - твердая масса, обычно состоящая из желчных пигментов, холестерина и солей кальция, которые формируются или в печени, или в ветвях и самом стволе печеночного протока, в желчном пузыре (наиболее часто) и его протоке и в общем желчном протоке. 

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в желчном пузыре (холецистолитиаз), общем желчном протоке (холедохолитиаз). Может протекать с симптомами желчной (билиарной, печеночной) колики в ответ на преходящую обструкцию камнем пузырного или общего желчного протока, сопровождающуюся спазмом гладких мышц и внутрипротоковой гипертензией.

Рубрика включает в себя подрубрики:
K80.20 Камни желчного пузыря без холецитита и обструкции; 
K80.21 Камни желчного пузыря без холецистита с обструкцией.

Примечание

В данную подрубрику включены следующие понятия:
- холецистолитиаз без холецистита;
- холелитиаз (без холецистита);
- печеночная колика (рецидивирующая) без холецистита;
- обтурационный камень пузырного протока (без холецистита);
- обтурационный камень общего желчного протока (без холецистита);

Из данной подрубрики исключены:
- все случаи ЖКБ с холециститом и холангитом;
- повторное образование желчных камней после холецистэктомии (K91.86).

Период протекания


Хроническое течение. В среднем от начала образования камней до манифестации заболевания проходит 10 лет. 

Классификация


Классификация III съезда Научного общества гастроэнтерологов России (Ильченко А. А., 2004)

I стадия – начальная или предкаменная:
1. Густая неоднородная желчь.
2. Формирование билиарного сладжа:
- с наличием микролитов;
- с наличием замазкообразной желчи;
- сочетание замазкообразной желчи с микролитами.

II стадия – формирование желчных камней:
1. По локализации:
- в желчном пузыре;
- в общем желчном протоке;
- в печеночных протоках.
2. По количеству камней:
- одиночные;
- множественные.
3. По составу:
- холестериновые;
- пигментные;
- смешанные.
4. По клиническому течению:
4.1 Латентное течение.
4.2 С наличием клинических симптомов:
- болевая форма с типичными желчными коликами;
- диспептическая форма;
- под маской других заболеваний.

III стадия – хронический рецидивирующий калькулезный холецистит.

IV стадия – осложнения.

Примечание. Авторы классификации оговаривают, что развитие заболевания не всегда последовательно проходит приведенные стадии. Так, например, осложнения желчнокаменной болезни (ЖКБ) могут наблюдаться на любом этапе, в том числе и на первой стадии.
Хронический калькулезный холецистит, согласно данной классификации, является одной из стадий ЖКБ, что соответствует современным представлениям о его патогенезе (в частности, что воспаление стенки желчного пузыря возникает именно вследствие холелитиаза).
Предкаменная стадия диагностируется с помощью УЗИ, а не по данным биохимического исследования. На этой стадии диагностируются изменения в структуре желчи в виде билиарного сладжа. Данная классификация позволяет диагностировать заболевание на начальной (предкаменной) стадии и более широко использовать консервативные методы лечения ЖКБ.


Классификация (альтернативный вариант)

Желчные камни
1. По локализации:
- в желчном пузыре;
- в общем желчном протоке;
- в печеночных протоках.
2. По количеству камней:
- одиночные;
- множественные.
3. По составу:
3.1 Холестериновые (так называемые "желтые камни") - содержат в основном холестерин, имеют круглую или овальную форму, слоистую структуру. Диаметр - от 4-5 до 12-15 мм. Типичная  локализация - желчный пузырь.
3.2 Пигментные (билирубиновые, так называемые "черные камни") - характеризуются малыми размерами, обычно множественные, жесткие, хрупкие, совершенно гомогенные. Располагаются как в желчном пузыре, так и в желчных протоках.
3.3 Смешанные (так называемые "коричневыке камни") - обнаруживаются наиболее часто. Содержат холестерин, билирубин, желчные кислоты, белки, гликопротеиды, различные соли, микроэлементы. Чаще множественные, самой разнообразной формы. 

Классификация желчнокаменной болезни по клиническому течению:
- латентная форма (камненосительство);
- первично-хронический холецистит;
- желчная колика;
- хронический рецидивирующий холецистит.

Этиология и патогенез


Этиология - см. раздел ""Факторы и группы риска".

Патофизиология
Формирование желчных камней связано с тем, что в желчи некоторые вещества присутствуют в концентрациях, приближающихся к пределу их растворимости. При концентрации желчи в желчном пузыре, она может стать перенасыщенной и эти вещества выпадают в осадок в виде микроскопических кристаллов. Со временем кристаллы растут, образуют агрегаты и сливаются, образуя камни. Основные вещества, участвующие в образовании желчных камней, - холестерин и кальций билирубинат. Закупорка протоков билиарным сладжем и/или камнями приводит к осложнениям желчнокаменной болезни.
Таким образом, на формирование камней влияют:
- состав желчи;
- моторика желчного пузыря;
- наличие воспаления или анатомических особенностей желчного пузыря и протоков.
Детали патогенеза камнеобразования обсуждаются.
 

Эпидемиология

Признак распространенности: Очень распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.35


10-20% взрослого населения развитых стран  имеют камни в желчном пузыре. 
Каждый год у 1-3% людей развиваются камни в желчном пузыре и около 1-3% людей демонстрируют симптоматику желчнокаменной болезни (ЖКБ). Наиболее частыми находками в развитых странах являются холестериновые камни.

Возраст
У детей желчные камни встречаются редко при отсутствии врожденных аномалий или гемолитических расстройств; распространенность составляет около 1,5-3%.  
Частота ЖКБ у детей с серповидно-клеточной анемией почти в 2 раза больше, чем среди населения в целом. Приблизительно у 50% детей с серповидно-клеточной анемией отмечаются пигментные желчные камни.
Примерно в 20-40% случаев ЖКБ у детей может быть связана с гемолитической болезнью.

Начиная с периода полового созревания, концентрация холестерина в желчи возрастает. После 15 лет, распространенность ЖКБ среди женщин увеличивается примерно на 1% в год,  у мужчин - на 0,5% в год. Формирование желчных камней продолжается на протяжении всей жизни. 
Максимальная распространенность ЖКБ отмечается у больных старше 60 лет.
В менопаузе заболеваемость у женщин падает.
Образование новых камней у мужчин и женщин идет до конца жизни со скоростью около 0,4% в год.

Пол. Считается, что женщины страдают в 2-3 раза чаще. В детском возрасте различия среди полов не наблюдается.

Раса. Наиболее подвержена европеоидная раса (северные страны). Лица негритянской и азиатской рас страдают меньше.  У детей наибольшая распространенность отмечается в странах Скандинавии и среди индейцев Северной Америки.

География. В некоторых регионах Азии заболеваемость выше, что может быть следствием паразитарной инвазии Clonorchis sinensis (двуустка китайская, клонорхоз).

Факторы и группы риска


Факторы риска (для преимущественно холестериновых камней):
- женский пол;
- определенный возраст (с возрастом риск увеличивается);
- наследственная предрасположенность;
- ожирение (индекс массы тела > 30 кг/м2 у женщин; абдоминальное ожирение у мужчин);
- высококалорийная и богатая холестерином пища с низким содержанием пищевых волокон;
- гипертриглицеридемия;
- быстрая потеря веса (например, при голодании);
- применение препаратов, снижающих уровень сывороточного холестерина;
- сахарный диабет, метаболический синдром;
- гипокинезия желчного пузыря;
- беременность (многократные роды в анамнезе);
- заболевания подвздошной кишки (синдром короткой толстой кишки, болезнь Крона и другие);
- применение некоторых лекарственных средств (клофибрат, эстрогены, соматостатин и другие);
- колоректальный рак.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в правом подреберье; боль в эпигастрии; тошнота; рвота; симптом Мерфи; непереносимость жирной пищи;

Cимптомы, течение

 
Общие положения
Неосложненная желчнокаменная болезнь (ЖКБ) протекает бессимптомно. По мере увеличения и/или смещения камней  может развиться печеночная колика.

Анамнез
Требуется тщательно расспрашивать больного относительно эпизодов болей в животе в прошлом, поскольку по мере прогрессирования ЖКБ эпизоды желчной колики рецидивируют, приобретают затяжной характер, интенсивность боли нарастает. У больных возможно наличие неспецифических симптомов (тяжесть в правой подреберной области, метеоризмдиспепсия).

Клиника
Основное клиническое проявление ЖКБ - желчная колика, возникающая, как правило, вследствие преходящей обструкции камнем пузырного протока.
Желчная колика характеризуется острыми висцеральными болями с локализацией в эпигастрии или правой подреберной области. Более редко боли наблюдаются только в левой подреберной области, груди или нижней половине живота.
У 50% больных боли иррадиируют в спину и правую лопатку, межлопаточную область, правое плечо, реже - в левую половину туловища.

Появлению боли могут предшествовать употребление жирной или острой пищи, алкоголя, физическая нагрузка, эмоциональные переживания.
Возникновение боли связано с перерастяжением стенки желчного пузыря в результате повышения внутрипузырного давления и спастического сокращения сфинктера Одди или пузырного протока.

Продолжительность желчной колики может составлять от 15 минут до 5-6 часов (чаще всего около 90 минут). Присоединение осложнений (прежде всего острого холецистита) возможно предположить, если боли длятся больше 5-6 часов. О присоединении острого холецистита обычно свидетельствует длительная и значительная гипертермия (выше 38 градусов С) в сочетании с симптомами интоксикации (астеновегетативный синдром, сухость и обложенность языка). ЖКБ с острым или иным холециститом описана в других подрубриках.

Болевой синдром сопровождается повышенной потливостью, гримасой боли на лице и вынужденным положением - на боку с поджатыми к животу ногами. Иногда у пациентов отмечаются тошнота и рвота. Возможно повышение температуры тела. 
Выявление желтухи обычно считают признаком обструкции желчевыводящих путей, но не пузырного протока.

Физикальное обследование:
1. Возможны выявление симптома мышечной защиты (напряжение мышц передней брюшной стенки), усиление боли при пальпации в области правого подреберья и при поколачивании краем ладони по правой реберной дуге. После ококнчания эпизода печеночной колики (в среднем около 90 минут) симптомы исчезают. Длительное сохранение симптомов свидетельствует о развитии осложнений. 
2.  Симптом Мерфи, проявляющийся непроизвольной задержкой дыхания на высоте вдоха во время пальпации желчного пузыря из-за усиления болезненности.
3. Присоединение острого холецистита характеризуется появлением специфических воспалительных симптомов со стороны желчного пузыря, см.:
- "Камни желчного пузыря с острым холециститом" (K80.0);
- "Камни желчного пузыря с другим холециститом" (K80.1).


Примечание.
Как патология желудочно-кишечного тракта, камни в желчном пузыре часто сосуществуют с другими желудочно-кишечными заболеваниями. Имеется очень мало доказательств, подтверждающих причинную связь между наличием камней в желчном пузыре и, например, хроническими болями в животе, изжогой после приема пищи, вздутием живота, метеоризмом, запором или диареей.
Диспепсия, после приема жирной пищи часто ошибочно приписывается бессимптомному наличию камней в желчном пузыре, хотя истинным виновниками являются, например, синдром раздраженного кишечника или желудочно-пищеводный рефлюкс. 
Камни, обнаруженные в ходе обследования при этих неспецифических симптомах, как правило, не являются их причиной и лечение ЖКБ вряд ли способно облегчить эти симптомы.
 

Диагностика

 
Зачастую желчнокаменная болезнь (ЖКБ) имеет бессимптомное течение, а конкременты обнаруживают случайно при проведении УЗИ. Латентное течение наблюдается у 60-80% лиц с камнями в желчном пузыре и у 10-20% лиц с камнями в общем желчном протоке.

Диагноз ЖКБ ставят на основании клинических данных (наличие желчной колики отмечается у 75% больных) и результатов УЗИ.

При диагностике важно разграничивать неосложненное течение ЖКБ (бессимптомное камненосительство, неосложненная желчная колика) и присоединение возможных осложнений (острого холецистита, острого холангита и прочих), что требует более агрессивной лечебной тактики.
 
Инструментальные исследования

В случае возникновения клинически обоснованного подозрения на ЖКБ  в первую очередь требуется проведение УЗИ. Диагноз подтверждают с помощью компьютерной томографии, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, ЭРХПГ.

Обязательные инструментальные исследования
 
1. УЗИ органов брюшной полости является наиболее доступным методом с высокими показателями чувствительности и специфичности для выявления желчных конкрементов. Для камней в желчном пузыре и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность - 97%. Для камней в общем желчном протоке чувствительность - менее 50%, специфичность - 95%.
По некоторым данным, чувствительность трансабдоминального УЗИ для выявления камней в желчных протоках значительно ниже (20%). В сомнительных случаях применяют эндоскопическое УЗИ, при проведении которого частота выявления камней в желчных протоках возрастает до 90%, а камней в желчном пузыре, наоборот, падает до 20%.
Расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков считается косвенным признаком, обладающим малой диагностической значимостью. Такие признаки острого холецистита, как утолщение стенки желчного пузыря более 4 мм и выявление "двойного контура" стенки желчного пузыря, также считаются не достоверными, учитывая частоту некалькулёзных холециститов.

2. Обзорная рентгенография области желчного пузыря имеет чувствительность для выявления желчных конкрементов менее 20% (обусловлено их частой рентгенонегативностью).

3. ФЭГДС проводят для оценки состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, для осмотра большого сосочка двенадцатиперстной кишки при подозрении на холедохолитиаз с обструкцией ампулы Фатерова соска.

Дополнительные инструментальные исследования

1. Пероральная или внутривенная холецистография. "Отключенный" желчный пузырь (внепеченочные желчные пути контрастируются, а пузырь не определяется) считаются значимым результатом исследования. Подобный результат свидетельствует об облитерации или обструкции пузырного протока камнем.

2. КТ органов брюшной полости (желчного пузыря, желчных протоков, печени, поджелудочной железы) с количественным определением коэффициента ослабления желчных камней по Хаунсфилду. Данный метод помогает косвенно судить о составе конкрементов по их плотности.

3. ЭPХПГ высокоинформативна для изучения внепеченочных протоков при подозрении на камень общего желчного протока или для исключения других заболеваний и причин механической желтухи.

4. Динамическая холесцинтиграфия (HIDA) применяется для оценки проходимости желчных протоков, если проведение ЭPХПГ затруднено. У больных ЖКБ выявляют уменьшение скорости поступления радиофармпрепарата в желчный пузырь и кишечник. 

5. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография позволяет выявить невидимые при УЗИ камни в ЖП и/или в желчевыводящих путях. Чувствительность достигает 92%, специфичность - 97%.
 
Заключение.
Стартовым методом обследования является трансабдоминальное УЗИ. Второй линий инструментальной диагностики является МРТ и КТ. Прочие методы применяются только при подозрении на смещение камней в общий желчный проток (описано в других подрубриках).

Лабораторная диагностика

 
При неосложненном течении желчнокаменной болезни отсутствуют характерные изменения лабораторных показателей.

При развитии осложнений (острого холецистита и холангита, описанных в других подрубриках) возможны следующие изменения:
- появление лейкоцитоза (11-15х109/л);
- увеличение СОЭ;
- повышение активности сывороточных аминотрансфераз, ферментов холестаза - щелочной фосфатазы, ГГТ, уровня билирубина (до 51-120 мкмоль/л).

Обязательные лабораторные исследования

Общеклинические исследования:
1. Общий анализ крови:
- лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево не характерен для желчной колики (отмечается, как правило, при присоединении острого холецистита или холангита, описанных в других подрубриках);
-  ретикулоциты.
2. Копрограмма.
3.Общий анализ мочи.
4. Биохимия:
4.1 Глюкоза плазмы крови.
4.2 Показатели липидного обмена: общий холестерин крови, липопротеины низкой плотности, липопротеины очень низкой плотности.
4.3 Печеночные пробы (повышение уровня обусловлено холедохолитиазом и обструкцией желчевыводящих путей):
- АСТ;
- АЛТ;
- ГГТ;
- протромбиновый индекс;
- щелочная фосфатаза;
- билирубин: общий, прямой.
4.4 Ферменты поджелудочной железы: амилаза крови, амилаза мочи.

Дополнительные лабораторные исследования
1. Печеночные пробы:
- альбумин сыворотки крови;
- электрофорез белков сыворотки.
2. Маркеры вирусов гепатита:
- HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В);
- анти-НВс (антитела к ядерному антигену гепатита В);
- анти-HCV (антитела к вирусу гепатита С).
3. Ферменты поджелудочной железы: липаза крови.

Заключение.
Не существует лабораторных признаков, подтверждающих наличие камней в ЖП без признаков осложенений (холецистита, холангита, билиарного панкреатита). Даже обструкция на уровне желчного пузыря не вызывает значимой гипербилирубинемии. Любые отклонения в лабораторных тестах должны быть рассмотрены с позиций наличия осложнений (холецистит, холангит, панкреатит), описанных в других подрубриках. 

Дифференциальный диагноз


Необходима дифференциация желчной колики от перечисленного ниже.
 
1. Патологии пищевода (эзофагит, эзофагоспазм, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) - характеризуются болевыми ощущениями в эпигастральной области и за грудиной. При  ФЭГДС или рентгенологическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта наблюдаются типичные изменения.

2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - проявляется болью в эпигастральной области, которая в некоторых случаях иррадиирует в спину. Боль уменьшается после еды, приема антацидов и антисекреторных препаратов. Необходимо проведение ФЭГДС.

3. Билиарный сладж иногда может протекать с типичной клинической картиной желчной колики. УЗИ выявляет желчный осадок в желчном пузыре.

4. Функциональные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей. При данных заболеваниях при обследовании не обнаруживают камней, выявляют признаки нарушения сократительной способности желчного пузыря (гипо- или гиперкинезия), спазм сфинктерного аппарата по данным прямой манометрии (дисфункция сфинктера Одди).
 
5.  Заболевания печени - характеризуются наличием тупой боли в правой подреберной области, которая иррадиирует в спину и правую лопатку. Как правило, боль имеет постоянный характер (в отличие от боли при желчной колике), а также сопровождается увеличением и болезненностью печени при пальпации. Для постановки диагноза требуются определение в крови ферментов печени, маркеров острых гепатитов и визуализирующие исследования.

6. Заболевания поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит, псевдокисты, опухоли) - сопровождаются типичной болью в эпигастральной области, которая иррадиирует в спину. Возникновение боли провоцируется приемом пищи, нередко отмечается рвота. Выявление повышенной активности амилазы и липазы в сыворотке крови, а также типичных изменений по результатам методов лучевой диагностики помогает при постановке диагноза. Следует иметь в виду, что желчнокаменная болезнь и билиарный сладж могут приводить к возникновению острого панкреатита.
 
7. Заболевания толстой кишки (синдром раздраженного кишечника, воспалительные поражения) - сопровождаются болевым синдромом, который часто связан с моторными нарушениями; после дефекации или отхождения газов во многих случаях боль уменьшается. Отличить функциональные изменения от органических позволяют колоноскопия или ирригоскопия.

8. Патологии скелетных мышц - могут характеризоваться наличием боли в правом верхнем квадранте живота. В данном случае такая боль связана с движениями или принятием определенного положения, возможно усиление боли при напряжении мышц передней брюшной стенки; может быть болезненной пальпация ребер.

9. Заболевания легких и плевры - отличаются наличием проявлений плеврита, часто связанных с кашлем и одышкой. Необходимо проведение рентгенологического исследования грудной клетки.
 

Осложнения

 
- острый холецистит;
- водянка желчного пузыря;
- эмпиема желчного пузыря;
- стенозирующий папиллит.

Лечение

 
Немедикаментозное лечение

Диетотерапия: 4-6-разовое питание с исключением продуктов, усиливающих желчеотделение, секрецию желудка и поджелудочной железы. Для нормализации перистальтики кишечника и уменьшения литогенности желчи, диета должна включать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей. Из рациона необходимо исключить копчёности, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы.
При желчной колике необходим голод в течение 2-3 дней.


Лекарственная терапия

1. Пероральная литолитическая терапия является единственным эффективным методом консервативного лечения желчнокаменной болезни. Для растворения камней применяют препараты желчных кислот:
- урсодезоксихолевую кислоту - замедляет всасывание холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из камней в желчь;
- хенодезоксихолевую кислоту - тормозит синтез холестерина в печени и также способствует растворению холестериновых камней.

Лечение препаратами желчных кислот проводят и контролируют амбулаторно. Ввиду существования жестких критериев отбора больных и высокой стоимости,  данный метод доступен  для очень небольшой группы пациентов с неосложненным течением заболевания. 

1.1 Критерии отбора пациентов для литолитической терапии:
-  желчные камни должны быть чисто холестериновыми (рентгенопрозрачными при обзорной рентгенографии или КТ: плотность < 100 HU);
-  максимальный диаметр камня не должен превышать, как правило, 15-20 мм (возможно растворение камней большего диаметра – до 25-30 мм, но при условии, что их плотность не превышает 75 HU);
-  желчный пузырь должен нормально функционировать;
-  просвет желчного пузыря должен быть наполнен камнями, как правило, не более чем наполовину (максимум – до 2/3 объема);
-  пузырный проток должен быть проходим;
-  отсутствие осложнений ЖКБ.

1.2 Дополнительные благоприятные условия для исхода пероральной литотрипсии:
- ранние стадии заболевания;
- неосложненное течение ЖКБ, редкие эпизоды желчной колики, умеренный болевой синдром;
- наличие чистых холестериновых камней ("всплывают" при проведении пероральной холецистографии);
- наилучшие результаты - при диаметре конкрементов до 5 мм;
Исследования показали, что отсутствие рентгеноконтрастных конкрементов у пациента является гораздо более важным критерием эффективного литолиза, чем диаметр камней. Литолитический эффект отмечается у пациентов с плотностью камней до 100 HU. Уменьшение размеров конкрементов в течение 3 месяцев наблюдается у 85%  пациентов, а эффективность растворения составляет в среднем 2,86 мм за 3 месяца.
 
1.3 Противопоказания к применению консервативной терапии:
- осложненная ЖКБ, в том числе острый и хронический холецистит (больному показаны быстрая санация желчных путей и проведение холецистэктомии);
- отключенный желчный пузырь;
- частые эпизоды желчной колики;
- выраженное ожирение;
- беременность;
- наличие в желчном пузыре пигментных и обызвествленных холестериновых камней;
- камни диаметром более 15 мм;
- множественные камни, занимающие более 50% просвета желчного пузыря;
- открытая язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
- сопутствующие заболевания печени (острый и хронический гепатит, цирроз печени);
- хроническая диарея;
- карцинома желчного пузыря.
 
1.4. Больным назначают хенодезоксихолевую кислоту в дозе 15 мг/кг в сутки или урсодезоксихолевую кислоту в дозе 10 мг/кг в сутки однократно всю дозу вечером перед сном, запивая большим количеством воды.
Наиболее эффективная и часто рекомендуемая схема лечения: сочетание приема одновременно хенодезоксихолевой кислоты в дозе 7-8 мг/кг и урсодезоксихолевой кислоты в дозе 7-8 мг/кг однократно на ночь.
Длительность лечения может составлять от 6 до 24 месяцев при непрерывном приеме препаратов. 

1.5 Литолитическая терапия (вне зависимости от эффективности) ослабляет выраженность болевого синдрома и уменьшает вероятность развития острого холецистита. Лечение следует проводить под контролем состояния камней каждые 3-6 месяцев по данным УЗИ. После растворения камней рекомендуют прием урсодезоксихолевой кислоты в течение 3 месяцев в дозе 250 мг/сутки, а также повторяют УЗИ через 1-3 месяца.
Если по истечении 6 месяцев приема препаратов по данным УЗИ отсутствует положительная динамика, пероральная литолитическая терапия считается неэффективной и должна быть прекращена.
 

2. Другим методом консервативной терапии является контактное растворение: под контролем УЗИ или рентгена производят пункцию желчного пузыря и вводят в него метилбутиловый эфир или пропилацетат. Метод опасен вследствие возможной утечки препарата и необходимости экстренной холецистэктомии. Часто возникают рецидивы, даже на фоне приема соответствующих препаратов.

3. Антибактериальная терапия - показана при остром холецистите и холангите.


Хирургическое лечение

Если ЖКБ имеет бессимптомное течение или когда у больных отмечаются единичный эпизод желчной колики и нечастые болевые эпизоды, наиболее оправдана выжидательная тактика. 

1. В некоторых случаях и только по строгим показаниям возможно проведение лапароскопической холецистэктомии при наличии бессимптомного камненосительства для предотвращения развития осложнений ЖКБ, рака желчного пузыря.

Показания к холецистэктомии при бессимптомном камненосительстве:
- кальцифицированный ("фарфоровый") желчный пузырь - риск развития рака;
- камни размером более 3 см;
- наличие крупных и мелких конкрементов в желчном пузыре, занимающих более 50% его объема;
- предстоящее длительное пребывание в регионе с отсутствием квалифицированной медицинской помощи;
- серповидноклеточная анемия;
- предстоящая трансплантация органов;
- течение заболевания с частыми приступами желчных колик, независимо от размеров конкрементов;
- ЖКБ, осложненная билиарным панкреатитом;
- детский возраст;
- цирроз;
- портальная гипертензия;
- диабет с незначительными симптомами.
 

2. Методы хирургического лечения:
- лапароскопическая или открытая холецистэктомия;
- эндоскопическая папиллосфинктеротомия (показана при холедохолитиазе);
- экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

Сравнительная характеристика различных вмешательств на желчном пузыре при ЖКБ
 
Метод Описание Преимущества Недостатки
Холецистэктомия Удаление желчного пузыря и камней Приводит к полному излечению от заболевания, предотвращает рецидивы, возможность развития рака желчного пузыря. Метод оптимален для лечения острого холецистита  
Эндоскопическая
папиллосфинктеротомия
Доступ к желчевыводящим путям через эндоскоп, введенный через рот; с помощью специальных инструментов проводят сфинктеротомию и извлечение камня из общего желчного протока Диагностический стандарт при холедохолитиазе; сокращение сроков пребывания в стационаре; более короткий период выздоровления; может быть также применен при остром холангите  
Ударно-волновая
литотрипсия
Локальное подведение волн с высокой энергией приводит к размельчению камней Неинвазивный метод лечения Осложнения: желчная колика, острый холецистит,
панкреатит, холедохолитаз   
с развитием механической
желтухи, микро- и макрогематурия,
гематомы печени, желчного пузыря


2.1 Холецистэктомия
Не показана при бессимптомном камненосительстве, так как риск операции превышает риск развития симптоматики или осложнений. Однако в ряде случаев осуществление лапароскопической холецистэктомии считают оправданным даже при отсутствии клинических проявлений.

Холецистэктомия показана при наличии симптоматики ЖКБ, в особенности частых эпизодов печеночной колики. Предпочтение отдается лапароскопическому варианту в максимально  возможном числе случаев (меньшая выраженность болевого синдрома, сокращение сроков пребывания в стационаре, меньшая травматичность, более короткий послеоперационный период, лучший косметический результат).

Вопрос о сроках проведения холецистэктомии при остром холецистите остается дискутабельным. Традиционным считается отсроченное (через 6-8 недель) оперативное лечение после проведения консервативной терапии с обязательным назначением антибиотиков для купирования острого воспаления. Но имеются данные о том, что ранняя (в течение нескольких дней от начала заболевания) лапароскопическая холецистэктомия сопровождается той же частотой осложнений, но позволяет существенно сократить сроки лечения.

Абсолютные противопоказания к проведению лапароскопических манипуляций практически отсутствуют.
Относительные противопоказания: острый холецистит при длительности заболевания более 48 часов, перитонит, острый холангит, неразрешившийся острый панкреатит, внутренние и наружные желчные свищи, обтурационная желтуха, цирроз печени, коагулопатия, беременность, патологическое ожирение, тяжелая легочно-сердечная недостаточность.

2.2 Ударно-волновая литотрипсия
Применяется весьма ограниченно, так как имеет достаточно узкий спектр показаний, ряд противопоказаний и осложнений. При применении данного метода без дополнительного лечения урсодезоксихолевой кислотой частота рецидивов камнеобразования достигает 50%. Помимо этого, метод не предотвращает возможности развития рака желчного пузыря в будущем.
Экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию применяют в следующих случаях:
- наличие в желчном пузыре не более 3-х камней общим диаметром менее 30 мм;
- наличие конкрементов, "всплывающих" при проведении пероральной холецистографии (характерный признак холестериновых камней);
- функционирующий желчный пузырь по данным пероральной холецистографии;
- сокращение желчного пузыря на 50% по данным сцинтиграфии.
 
2.3 Эндоскопическая папиллосфинктеротомия показана в первую очередь при холедохолитиазе (см. K80.5, K80.3).


Дальнейшее ведение больного
 
Все больные ЖКБ подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторно-поликлинических условиях. Пациентов с бессимптомным камненосительством необходимо наблюдать особенно тщательно: клиническая оценка анамнеза и физикальных признаков, проведение лабораторного обследования и УЗИ при появлении какой-либо динамики. Аналогичные мероприятия осуществляют при наличии в анамнезе единичного эпизода желчной колики.

Причины основных ошибок ведения больных с ЖКБ заключаются в недооценке повторных эпизодов желчной колики как серьезного показания к проведению оперативного лечения заболевания. Это обуславливает развитие острых и хронических осложнений ЖКБ, высокую смертность больных от ЖКБ.

При проведении пероральной литолитической терапии необходим регулярный контроль состояния конкрементов с помощью УЗИ. В случае терапии хенодезоксихолевой кислотой рекомендуется контроль функциональных проб печени 1 раз в 2-4 недели.

Информация о препаратах
БАРАЛГИН® М (BARALGIN M)
ДЮСПАТАЛИН® (DUSPATALIN®)
НО-ШПА® (NO-SPA®)
УРСОДЕЗОКСИХОЛЕВАЯ КИСЛОТА (URSODESOXYCHOLIC ACID)
УРСОСАН (URSOSAN)
УРСОФАЛЬК (URSOFALK)
ХЕНОФАЛЬК (CHENOFALK)

Прогноз


Эффективность консервативного лечения при желчнокаменной болезни без холецистита довольно высока: при правильном отборе больных полное растворение камней наблюдают через 18-24 месяцев у 60-70% пациентов.
После полного растворения камней рецидивы ЖКБ могут развиваться у 10% пациентов в год в течение первых пяти лет. Рецидивирование является признаком продолжающихся расстройств обмена веществ, вновь приводящих к развитию перенасыщения желчи холестерином после прекращения приема литолитических препаратов.
Тяжелые симптомы ЖКБ развиваются у 3-9% больных. Таким образом, у 50% пациентов  с умеренными признаками ЖКБ развиваются осложнения после 20 лет течения болезни.

Госпитализация


Показания к госпитализации

1. В хирургический стационар:
- рецидивирующие желчные колики;
- острый и хронический холецистит и их осложнения;
- острый билиарный панкреатит.

2. В гастроэнтерологический стационар:
- хронический калькулёзный холецистит (для осуществления детального обследования и для подготовки к оперативному или консервативному лечению);
- обострение ЖКБ и состояние после холецистэктомии (хронический билиарный панкреатит, дисфункция сфинктера Одди).

Продолжительность стационарного лечения хронического калькулёзного холецистита составляет 8-10 дней, хронического билиарного панкреатита - 21-28 дней (в зависимости от тяжести заболевания).

Лечение включает в себя диетотерапию, применение лекарственных средств, методов дистанционной литотрипсии и оперативное вмешательство.

Примечание.
Выше указаны показания для осложненного течения  ЖКБ, описанного в других подрубриках. По сути, единственным показанием, применимым к данной подрубрике, при точно установленном диагнозе, являются лишь хронические печеночные колики. В остальных случаях лечение проводится амбулаторно.

Профилактика


1. Поддержка оптимального индекса массы тела. Необходим достаточный уровень физической активности, так как малоподвижный образ жизни способствует формированию камней в желчном пузыре.

2. Если предполагают вероятность быстрого снижения массы тела пациента (более 2 кг/нед. на протяжении 4 недель и более), для предотвращения образования камней (а также предотвращения кристаллизации холестерина и повышения индекса литогенности желчи) возможно назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты в дозе 8-10 мг/кг х сутки. 

3. У больных, находящихся на длительном полном парентеральном питании, с целью предотвращения развития сладж-феномена (предрасполагающего к образованию желчных камней), необходимо оценить целесообразность внутривенного введения холецистокинина в дозе 58 нг/кг х сутки. 

4. При бессимптомном камненосительстве, в некоторых случаях и по строгим показаниям, возможно проведение лапароскопической холецистэктомии. Она осуществляется для предотвращения развития клинических проявлений ЖКБ или рака желчного пузыря (см. раздел "Лечение").

5. Основные меры профилактики рецидивов ЖКБ после оральной литолитической терапии:
-  нормализация массы тела;
-  занятия физкультурой и спортом;
-  ограничение употребления животных жиров и углеводов;
-  регулярный прием пищи каждые 3-4 часа;
-  исключение длительных периодов голодания;
-  прием достаточного количества жидкости (не менее 1,5 л в сутки);
-  устранение запоров;
-  УЗИ желчного пузыря каждые 6-12 месяцев у больных сахарным диабетом, болезнью Крона, а также у пациентов, длительно принимающих эстрогены, клофибрат, цефтриаксон, октреотид;
-  продолжение терапии урсодезоксихолевой кислотой (урсофальком) еще в течение 3 месяцев по 1 капсуле (или в дозе 5-7 мг/кг массы тела) на ночь;
-  контроль уровня холестерина в крови.

Информация

Источники и литература

  1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
  2. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
  3. http://ilive.com.ua/health/zhelchnokamennaya-bolezn-diagnostika_4211i919.html

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх