Войти

Ишемический инсульт

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Инфаркт мозга (I63)
Неврология, Неотложная медицина

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «27» декабря 2016 года
Протокол №18

Инсульт острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и/или общемозговой (изменения сознания, головная боль, рвота) неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии.
 
Ишемический инсульт – это клинический синдром, представленный очаговыми и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие прекращения кровоснабжения определенного его отдела в результате окклюзии артерий головы/шеи с гибелью ткани головного мозга [1-5].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
МКБ-10  
Код Название  
I63.0 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий  
I63.1 Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий  
I63.2 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий  
I63.3
 
Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий  
I63.4 Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий  
I63.5 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий  
I63.6 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный  
I63.8 Другой инфаркт мозга  
I63.9 Инфаркт мозга неуточненный  

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
 
Пользователи протокола: неврологи, врачи общей практики, врачи скорой помощи, кардиологи, реабилитологи, реаниматологи, врачи лучевой диагностики, врачи функциональной диагностики, врачи-рентгенологи, ангиохирурги,  нейрохирурги.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация


Классификация инсультов на основе патофизиологических признаков по критериям TOAST:
·               Атеросклероз крупных артерий: инфаркт в бассейне внечерепных и внутричерепных артерий со стенозов выше 50% при отсутствии каких-либо других возможных причин инсульта
(атеротромботический тип по классификации НИИ неврологии РАМН).
·               Кардиальная эмболия: инфаркт при наличии как минимум одного сердечного заболевания, непосредственно связанного с инсультом, например предсердной фибрилляции (кардиоэмболический тип по классификации НИИ неврологии РАМН).
·               Окклюзия мелких кровеносных сосудов: зона инфаркта диаметром меньше 1,5 см в бассейне мелкого пенетрирующего кровеносного сосуда.
(лакунарный тип по классификации НИИ неврологии РАМН).
·               Инсульт другой этиологии: инсульт, вызванный  васкулитом, ангиопатией, гиперкоагуляцией.
·               Инсульт неопределённой этиологии: инфаркт у которого могут быть две или более вероятной этиологии, а также этиология не установлена при полном обследовании или обусловленная недостаточным обследованием.

По локализации инфаркта мозга
В соответствии с топической характеристикой очаговой неврологической симптоматики, по пораженному артериальному бассейну:
·                внутренняя сонная артерия;
·                позвоночные артерии и их ветви,
·                основная артерия и ветви;
·                средняя мозговая артерия;
·                передняя мозговая артерия;
·                задняя мозговая артерия.


По тяжести состо​яния больных по шкале NIHSS
·                лёгкой степени тяжести – до 4 баллов;
·                средней степени тяжести – с 5 до 21 баллов;
·                тяжёлый инсульт – более 22 баллов.

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

NB! Алгоритм действий родственников (из дома), медицинского персонала (из ФАП, МП, ВА, ЦРБ, поликлиники) для пациента с подозрением на инсульт – звонок в скорую помощь для экстренной транспортировки в ближайший инсультный центр.

Диагностические критерии: см.амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
NB! При форс-мажорных обстоятельствах или при отсутствии вызванной скорой неотложной медицинской помощи  рекомендуется начать проведение базисной терапии.

Диагностика (скорая помощь)


ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия и алгоритм действия:
·               клинико-диагностический FAS-тест (лицо-рука-речь - асимметрия лица (F), опущение руки (A), изменение речи (S);
·               сбор анамнеза заболевания и жизни (опрос пациента, друзей, родственников, свидетелей) с обязательным уточнением времени появления симптомов или времени, когда у пациента в последний раз не наблюдалось симптомов;
·               контроль пульса и АД;
·               экспресс анализ сахара в крови;
·               постановка внутривенного доступа
·               ЭКГ при подозрении на одновременное с инсультом развитие инфаркта миокарда.

NB! Звонок в приемный покой о прибытии пациента с возможным инсультом и примерном времени начала инсульта. Немедленная доставка пациента в ближайший многопрофильный стационар, имеющий специализированное отделение для лечения инсульта (инсультный центр). При отсутствии специализированного отделения немедленная доставка в ближайшее из наиболее подходящих медицинских организаций. Транспортировка строго на носилках в лежачем положении с приподнятым головным концом до 30 градусов. При времени появления симптомов менее 6 часов – пациент потенциальный кандидат на тромболитическую терапию! 

Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Алгоритм действий на уровне приемного покоя (невролог инсультного центра).



Диагностические критерии и алгоритм действий на уровне блока интенсивной терапии, отделения нейрореанимации:
·               окончательная верификация диагноза с дополнительными лабораторными и инструментальными методами исследования;
·               консультации профильных специалистов;
·               коррекция жизненно-важных функций;
·               базисная
·               специализированная терапия (реперфузионная)
 
Жалобы и анамнез

Общемозговые симптомы:
·               головная боль;  
·               тошнота/рвота; 
·               головокружение;
·               боль в глазных яблоках, усиливающаяся при движении глаз; 
·               чувство жара, повышенная потливость; 
·               ощущение сердцебиения; 
·               сухость во рту; 
·               нарушения сознания (оглушённость, сонливость/возбуждение, возможна потеря сознания).

Очаговая неврологическая симптоматика
·               невнятность речи (дизартрия);
·               онемение на лице;
·               гемианопсия;
·               диплопия;
·               одностороннее/двусторонние двигательные и чувствительные расстройства.
NB! Клиническая картина ишемического инсульта характеризуется очаговыми неврологическими симптомами и зависит от бассейна нарушения кровообращения мозга (каротидный бассейн-моно/гемипарезами, чувствительными нарушениями, расстройствами речи, нарушением зрения; вертебро-базилярный бассейн - вестибулярные и мозжечковые расстройства (системное головокружение, тошнота, атаксия).

Анамнез заболевания.
·               время начала симптомов заболевания: (часы, минуты);
·               наличие в анамнезе пароксизмальных состояний ранее;
·               наличие в анамнезе перенесенных нарушений мозгового кровообращения;
·               наличие в анамнезе артериальной гипертензии;
·               наличие окклюзирующих и стенозирующих поражений магистральных сосудов головы;
·               наличие ишемии сосудов нижних конечностей;
·               наличие в анамнезе патологии сердца;
·               наличие в анамнезе сахарного диабета;
·               наличие в анамнезе заболеваний крови;
·               наличие в анамнезе системных заболеваний соединительной ткани.

Анамнез жизни.
·               наследственность;
·               перенесенные травмы;
·               оперативные вмешательства;
·               наличие вредных привычек.

Физикальное обследование:
·               соматический статус;
·               изменение уровня сознания с оценкой по шкале ком Глазго (приложение 2);
·               описание неврологического статуса с оценкой по шкале NIHSS (приложение 3);
·               исследование функции глотания (Приложение 4).

Лабораторные исследования по показаниям для исключения сопутствующих заболеваний:
·               общий анализ крови с гематокритом и подсчетом тромбоцитов;
·               общий анализ мочи;
·               БХ (МНО, АЧТВ, ПО, ПВ фибриноген, глюкоза крови, общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета – липопротеиды, триглицериды, электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды, печёночные трансаминазы, общий, прямой  билирубин, мочевина, креатинин, общий белок);
·               газы крови;
·               определение антинуклеарного фактора, антител к кардиолипинам, фосфолипидам.  
·               МВ-КФК, тропониновый тест;
·               Д димер;
·               протеины C,S;
·               белковые фракции;
·               анализ крови на ВИЧ, гепатиты В,С.

Инструментальные исследования:
·               ЭКГ;
·               повторное КТ и/или МРТ головного мозга в динамике для окончательной верификации ишемического инсульта (зона инфаркта мозга);
·               УЗДГ экстракраниальных сосудов головы для выявления стенозирующего/окклюзирующего процесса магистральных артерий;
·               осмотр глазного дна для выявления застойных изменений;
·               периметрия для выявления выпадения полей зрения.

Перечень основных диагностических мероприятий:
·               общий анализ крови с гематокритом и подсчетом тромбоцитов;
·               общий анализ мочи;
·               биохимический анализ (МНО, АЧТВ, ПО, ПВ фибриноген, глюкоза крови, общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета – липопротеиды, триглицериды, электролиты крови: калий, натрий, кальций, хлориды, печёночные трансаминазы, общий, прямой билирубин, мочевина, креатинин, общий белок);
·               газы крови;
·               анализ крови на ВИЧ, гепатиты В, С;
·               ЭКГ;
·               повторное КТ и/или МРТ головного мозга  в динамике для верификации ишемического инсульта;
·               УЗДГ экстракраниальных сосудов головы для выявления стенозирующего или окклюзирующего процесса магистральных артерий;
·               осмотр глазного дна для выявления застойных изменений.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий по показаниям:
·               белковые фракции;
·               определение антинуклеарного фактора антител к кардиолипинам, фосфолипидам,  LE- клеток;
·               МВ-КФК, тропониновый тест;
·               Д димер;
·               протеины C,S;
·               МСКТА или МРА, ангиография  для диагностики окклюзии или стеноза экстра- и(или) интракраниальных артерий головы;
·               ТКДГ интракраниальных сосудов головы для диагностики окклюзии или стеноза экстра-и(или) интракраниальных артерий головы;
·               люмбальная пункция при недоступности нейровизуализационных методов исследования для исключения субарахноидального кровоизлияния;
·               ангиография сосудов головного мозга;
·               УЗИ сердца показано пациентам с наличием кардиальной патологии в анамнезе;
·               УЗИ сердца с пузырьковым контрастированием (Buble-тест) для исключения правого-левого шунта (ДМПП,ООО);
·               электроэнцефалография – при наличии судорожного синдрома;
·               рентгенография органов грудной клетки;
·               холтеровское суточное мониторирование ЭКГ;
·               суточное мониторирование АД;
·               УЗДГ сосудов почек;
·               периметрия для выявления выпадения полей зрения.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [5-7]: 

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Эпилепсия (постприпадочная кома) Развивается внезапно, часто после короткой ауры или после завершения фокального судорожного припадка или после эпилептического статуса. Метаболические расстройства в анализах крови (гипонатриемия, гипокальциемия, гипогликемия, гипомагнезиемия, уремия, гипоксия, гиперосмолярное состояние, уремия) Эпилептическая активность на ЭЭГ.
На МРТ головного мозга - без очаговых ишемических изменений. Возможны резидуальные изменения. Признаки отека мозга (постприпадочный период).
Отсутствуют изменения на УЗДГ.
1.Эпилепсия в анамнезе.
2.Изменения функционального состояния мозга (наследственное отягощение), резидуальная энцефалопатия или органическое поражение мозга (опухоли, кисты, постинсультные очаги).
3. В первый период (период эпилептического статуса) - час­тые припадки тонических судорог, сменяемых клоническими; цианоз лица, зрачки широкие без реакции на свет, пена на губах, прикус языка, стридорозное дыхание, тахикардия, набухшие шейные вены, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Во второй период (период постэпилептической прострации) - гипотония мышц, арефлексия, симптом Бабинского, гиперемия, бледность или цианоз лица, рот приоткрыт, глаза отведены в сторону, зрачки расширены, тахипноэ, тахикардия.
Менингоэнцефалиты Общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика, гипертермия, симптомы интоксикации. Воспалительный процесс в анализах крови и ликвора.
На МРТ головного мозга - односторонние или двусторонние очаговые изменения белого вещества головного мозга.
Отсутствуют изменения на УЗДГ.
Перенесенное ОРВИ, наличие очагов инфекции. Бактериальный, вирусный или специфический возбудитель Выраженный менингеальный синдром, общеинтоксикационный и общеинфекцион-ный синдромы.
 Возможны высыпания на коже.
Метаболические комы Неврологическая симптоматика носит диффузный характер. Изменения в общеклинических и биохимических анализах в рамках декомпенсации основной патологии.
Отсутствуют изменения на УЗДГ.
Диффузные или симметричные изменение тканей головного мозга (атрофия, отек, нормотензивная гидроцефалия).
Наличие хронического заболевания  в стадии декомпенсации. Декомпенсация основной хронической патологии (заболевание печени, почек, легких, сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет).
 Изменения  цвета кожных и слизистых покровов. Вегетативные расстройства. Интоксикационный синдром.
Возможны  тонико-клонические судороги, мышечный гипертонус, сменяемый гипотонией мышц.

Лечение (скорая помощь)


ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение.
Поддержание жизненно важных функций в соответствии со схемой неотложной помощи «CAB» - компрессия (непрямой массаж сердца), освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание.

Обеспечение адекватной оксигенации: Обеспечить возвышенное положение головного конца (30 градусов). Туалет верхних дыхательных путей, при необходимости установить воздуховод. При транспортировке в условиях реанимобиля, ИВЛ по показаниям: угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго, тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст., в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл/кг массы тела, нарастающий цианоз. При SаО2 менее 95% необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2-4 л/мин.)

Контроль и коррекция АД:
Исключить резкое снижение АД!  
В острейшем периоде не рекомендуется снижение АД, если оно не превышает уровня 220/120 мм.рт.ст.! При длительности транспортировки более 40 минут при повышении АД выше 200-220/120 мм.рт.ст. следует снижать не более чем на 15-20% от исходных величин. Важно не допускать падения АД<160/90 мм рт. ст. (у лиц без длительного анамнеза гипертензии) и 180/100 мм рт. ст. (у лиц с предшествующей  стойкой гипертензией): урапидил 10 или 12,5 мг разделенными дозами внутривенно, каптоприл 6,25-12,5 мг под язык,  метопролол 5-10 мг, поэтапно внутривенно. При АД 100-110/60-70 мм рт.ст.  введение натрия хлорид 0,9% раствор – 250-500 мл.  При АД ниже 100-110/60-70 мм рт.ст., введение симпатомиметиков  и препаратов, улучшающих сократимость миокарда ( дофамин 50-100 мг. препарата разводят в 200-400 мл. изотонического раствора и вводят в/в предпочтительно с использованием инфузомата (начальная доза до 5 мкг/кг/мин). Начальная скорость введения 3-6 капель в минуту. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10-12 капель в минуту, введение объемозамещающих средств  возможно в сочетании с глюкокортикоидами:    натрия хлорид 0,9% раствор – 250-500 мл, преднизолон 120-150мг или дексаметазон 8-16мг, однократно, струйно и далее при неэффективности инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст. В подобных случаях, прежде всего, нужно заподозрить одновременное с инсультом развитие инфаркта миокарда.

Контроль температуры тела:
•                показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,5 – ненаркотическими анальгетиками (НПВС);
•                при гипертермии более 38,0 показаны ненаркотические и наркотические анальгетики (фентанил 0,005%);
•                физические методы охлаждения.

Контроль водно-электролитного баланса (устранение гиповолемии):
•                объем парентерально вводимой жидкости производится из расчета 30-35 мл/кг. Для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия.

Купирование судорог:
·               диазепам 0,15 -0,4 мг/кг в/в со скоростью введения 2-2,5 мг/мин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мг/кг/час;
·               кислота вальпроевая в/в 20-25 мг/кг первые 5-10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мг/кг/час. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг/кг/сут;
·               при рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности реланиума использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал-средство третьей очереди для в/в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг в/в в течении 20 секунд, при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. в/в каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг/кг в/в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет 12-24 часа.

Коррекция уровня глюкозы:
Гипергликемия ≥  200 мг/дл (11 ммоль/л) - дополнительный прием жидкости без глюкозы .Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль\л. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина.
Гипогликемия <60 мг/ дл (<3,3 ммоль/л) - 30 мл раствора глюкозы (20-40%) внутривенно
 
Противопоказаны следующие препараты на этапе скорой помощи:
·               нифедипин;
·               аспирин;
·               препараты барбитурового ряда (фенобарбитал, бензонал, гексенал, тиопентал натрия);
·               нейролептики (аминазин, трифтазин);
·               40% глюкоза;
·               эуфиллин и папаверин;
·               дегидратирующие препараты (фуросемид, глицерин, сорбитол, маннитол).


NB! Концепция «Время-мозг»: Экстренная транспортировка в ближайший инсультный центр(40минут-3часа-6часов).

Лечение (стационар)


ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
Режим:
·               в первые сутки инсульта постельный с приподнятым на 30 гр. головным концом кровати. В последующем начинается поэтапная вертикализация;
·               при неосложненном течении ишемического инсульта, при ясном сознании и стабильной гемодинамике пациент на 1-4 сутки может быть посажен на кровати со спущенными ногами, при этом важно, чтобы его перевели в положение сидя максимально пассивно и ему была обеспечена полная поддержка (опора под спину, с боков, стопы должны плоско стоять на подставке или на полу);
·               на 7 сутки, при возможности соблюдения статического и динамического равновесия сидя, пациента обучают переходу в положение стоя с помощью 1 или 2 человек.

Диетотерапия:
·               в первые дни после инсульта рекомендуется готовить пищу в отварном протертом виде для облегчения ее потребления и усваивания;
·               рекомендуется уменьшить общее употребление жиров, употребление насыщенных жирных кислот, таких, как сливочное масло, животный жир, употребление продуктов, богатых холестерином, потребление соли до 3—5 г в сутки;
·               рекомендуется увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов, содержащихся в основном в овощах и фруктах, употребление продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты, к таким продуктам относят рыбу, морепродукты, жидкое растительное масло.

Нутритивная поддержка:
·               средняя потребность-1400-1800 ккал в сутки. При синдроме полиорганной недостаточности потребность увеличивается на 70%;
·               при недостаточности перорального питания (нарушения сознания, бульбарные расстройства) рекомендуется подключение зондового питания (с 500 мл в день, при возможности увеличение еще на 500 мл);
·               при зондовом питании рекомендуется использование сбалансированных смесей для энтерального питания (Nutricomp1 ккал/мл). Парентеральное питание проводится под лабораторным контролем при показателях недостаточности питания (гипоальбуминемия, высокая мочевина), препаратами нутрифлекс, жировые эмульсии для парентерального питания и др. Оптимальна комбинация энтерального и парентерального питания [4-7].

Медикаментозное лечение

Базисная терапия
Коррекция уровня оксигенации
NB! При необходимости установить воздуховод, очистить дыхательные пути.

Показания к ИВЛ:
·               угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго;
·               тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту;
·               снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл/кг массы тела;
·               нарастающий цианоз [4-9].

Коррекция температуры тела: смотрите этап скорой помощи;

Коррекция водно-электролитного баланса:
·               объем парентерально вводимой жидкости (из расчета 30-35 мл\кг, может варьировать от 15-35 мл\кг), но обычно не превышает 2000-2500 мл в сутки;
·               для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия;
·               суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500-2800 мл\1500-1800 мл, т.е. должен быть положительным;
·               в случае развития отека мозга, отека легких, сердечной недостаточности рекомендуется слегка отрицательный водный баланс;
·               ЦВД должно составлять 8-10 см Н2О;
·               недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например 5% глюкоза) при опасности повышения внутричерепного давления.

Поддержание адекватного уровня АД
NB! В острейшем периоде не рекомендуется снижение АД, если оно не превышает уровня 220/110 мм.рт.ст.!
При повышении АД выше 220/110 мм.рт.ст. в первые сутки после инсульта следует снижать не более чем на 15-20% от исходных величин: на 5-10 мм рт. ст. в час в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм рт. ст . за каждые 4 часа, что позволяет избежать существенного снижения мозговой перфузии. Важно не допускать падения АД<160/90 мм рт. ст. (у лиц без длительного анамнеза гипертензии) и 180/100 мм рт. ст. (у лиц с предшествующей стойкой гипертензией). К 5-7 дню у всех больных постепенно достигают снижения АД до «целевых» значений, но при наличии одностороннего гемодинамически значимого стеноза целевое значение соответствует 130-150\70-80 мм.рт.ст., а при билатеральном стенозе 150-180\70-80 мм.рт.ст. У пациентов с показанием к системному тромболизису  АД должно быть снижено, если его уровень превышает 185/110 мм рт. ст., а в последующие за тромболизом сутки оно должно поддерживаться на уровне, не превышающем 180/105 мм рт. ст. Дополнительными показаниями к снижению АД могут быть острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, злокачественная гипертензия [4,5,6,7,8,9].
NB! Гипотензивная терапия проводится согласно клиническому протоколу диагностики и лечения «Артериальная гипертензия». Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов ( они обладают ангио-, органопротекторным, антиатерогенным эффектом, снижают риск ОНМК также у нормотоников). Кроме того, можно применять диуретики и малые дозы В-адреноблокаторов.

Коррекция уровня глюкозы
·               абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль\л. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина (инсулин человеческий, раствор для инъекций 100 ЕД/1 мл по 5 мл во флаконах, по 3 мл в картриджах) короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина, таблица 1 [4-9];
·               внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммоль/л;
·               при гипогликемии ниже 2,7 ммоль\л-инфузия 10-20% глюкозы (препарат для регидратации и дезинтоксикации, раствор для инфузий 20% и 40% по 250 мл, 500 мл) или болюсно в/в 40% глюкоза 30,0 мл.

Купирование судорожного синдрома
·               диазепам 0,15 -0,4 мг/кг в/в со скоростью введения 2-2,5 мг/мин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мг/кг/час;
·               кислота вальпроевая в/в 20-25 мг/кг первые 5-10 минут, затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мг/кг/час. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг/кг/сутки;
·               при рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности диазепама использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. 250-350 мг в/в в течении 20 секунд, при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. в/в каждые 3 минут, до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг/кг в/в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет 12-24 часа [4-9].

Коррекция внутричерепной гипертензии
Снижение объема цереброспинальной жидкости:
·               при наличии признаков обструктивной гидроцефалии, отсутствие визуализации III и IV желудочков;
·               фуросемид (группа «петлевых» диуретиков, 1% раствор для в/в и в/м инъекций 10 мг/1 мл по 2 мл в ампулах) - 1-2 мг/кг в сутки и маннитола (группа осмотических диуретиков, 15% раствор для инфузий 150 мг/мл по 250 мл или 500 мл) в дозировке 0,5 -1,5 г/кг в течение 40-60 мин. не более 140-180 мг в сутки.

Специфическая терапия:

Тромболитическая терапия (класс 1, У-А):
·               при наличии показаний, отсутствии противопоказаний и поступлении пациента в стационар в период терапевтического окна (3-4,5-6 часов с момента появления первых симптомов инсульта) в экстренном порядке показана тромболитическая  терапия ишемического инсульта;
·               перед началом тромболитической терапии необходимо заполнить информированное согласие больного,/его родственников, если у больного имеются изменения сознания (Приложение 5).
Тромболитическая терапия (ТЛТ) - единственный метод с высокой степенью доказательности, приводящий к реканализации [3,4].
Виды тромболитической терапии:

Медикаментозный тромболизис
·               системный (внутривенный тромболизис);
·               внутриартериальный (селективный тромболизис);
·               комбинированный (внутривенный+ внутриартериальный, внутриартериальный+механический).

Механический тромболизис
Механическая тромбоэкстракция - удаление тромба с использованием устройств ретриверов или тромбоаспирации
 
Системный тромболизис:
Показания для внутривенной ТЛТ:
·               клинический диагноз ишемического инсульта;
·               возраст от 18 до 80 лет;
·               время не более 3-4,5 часов от начала заболевания для в/в;
·               время не более 6,5 часов от начала заболевания для в/а.

Абсолютные противопоказания для системного тромболизиса в течение 3 часов после появления ишемического инсульта (Класс I, уровень A):
1)           неизвестное время начало заболевания;
2)           КТ- и/или МРТ- признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга, артериовенозной мальформации, абсцесса мозга, аневризмы церебральных сосудов, проводится дифференциальная диагностика с субарахноидальным кровоизлиянием;
3)           в анамнезе:
·               внутричерепные кровоизлияния;
·               большие операции или тяжелые травмы за последние 14 суток;
·               недавние внутричерепные или интраспинальные хирургические вмешательства;
·               инфаркт миокарда в предшествующие инсульту 3 месяца;
·               инсульт в предшествующие инсульту 3 месяца;
·               проведена пункция артерии в сложной для компрессии области в предшествующие инсульту 7 дней.
3) неконтролируемое повышение АД в период лечения систолический выше 185,  диастолический 110 мм.рт.ст.;
4) обширное поражение бассейна СМА более чем на 1/3 (сглаживание борозд, стирание границы между серым и белым веществом, значительный отек, геморрагический масс-эффект, смещение срединных структур);
5) геморрагический синдром, коагулопатии;
6) тромбоциты – менее 100 000 Ед/мкл;
7) глюкоза -  менее 2,7 или более 22,0 ммоль/л;
8) текущий прием пероральных антикоагулянтов (МНО больше 1,7, ПВ более 15 секунд);
9) получение гепарина в течение 48 часов до начала инсульта и  повышение АЧТВ;
10) острое инфекционное заболевание.
 
Относительные критерии увеличивающие потенциальный риск осложнений и требующие отдельной оценки, взвешивания соотношения риска процедуры и пользы для пациента и индивидуального подхода (могут получать ТЛТ несмотря на один/несколько относительных противопоказаний):
Решение принимается консилиумом врачей (неврологи, анестезиологи-реаниматологи, рентгенхирурги, при необходимости могут быть привлечены другие специалисты) и документируется отдельной записью в истории болезни (необходимо рассмотреть введение алтеплазы в меньшей дозе - 0,6 мг/кг.):
1)           возраст младше 18 лет (эффект препарата в этой группе не тестирован в РКИ) и возраст старше 80 лет (исходы ТЛТ у пациентов старше 80 лет в целом менее благоприятны, чем в других возрастных группах, однако исходы инсульта при использовании ТЛТ лучше, чем при отсутствии лечения;
2)           быстрое улучшение состояния или слабая выраженность симптомов (NIHSS £4 баллов) к моменту начала ТЛТ не являются абсолютным противопоказанием к в/в ТЛТ. При наличии данных за окклюзию или субокклюзию  магистральных церебральных артерий целесообразно провести в/в ТЛТ либо тромбэкстракцию при любой выраженности  неврологического дефицита. При наличии симптомов, приводящих к выраженной инвалидизации (например, тяжелая афазия) в/в ТЛТ может быть рассмотрена даже в случаях, когда общий балл по NIHSS составляет менее 4.
3)           тяжелый инсульт (NIHSS 22 баллов); (по данным КТ и/или МРТ головного мозга очаг ишемии распространяется на территорию более ⅓ бассейна СМА).
4)           судорожные приступы в дебюте заболевания( имеется связь с острой церебральной ишемией)
5)           кровоизлияния в ЖКТ и мочевыводящих путях не позднее 21 дня до инсульта;
6)           малые операции или инвазивные вмешательства в последние 10 дней;
7)           инфаркт миокарда  в предшествующие инсульту 3 месяца;
8)           сердечно-сосудистые заболевания (подострый бактериальный эндокардит, острый перикардит);
9)           значительные нарушения функции печени;
10)      у пациентов с сахарным диабетом и инсультом в анамнезе применение в/в ТЛТ сопровождается более благоприятным прогнозом, чем отсутствие лечения.
11)      беременность, а также 10 дней после родов;
12)      у пациентов с текущим применением пероральных антикоагулянтов или гепарина лечение ТЛТ может быть начато до результатов коагулограммы, но должна быть прекращена если МНО более 1,7 или повышенное ПВ;
13)      у больных с тромбоцитопенией ТЛТ может быть начата до результатов показателя тромбоцитов , но должна быть прекращена, если количество тромбоцитов менее 100 000.
14)      низкая степень самообслуживания до инсульта (по модифицированной шкале Рэнкина менее 4 баллов).
 
Системный тромболизис в течение от 3 до 4,5 часов после появления ишемического инсульта (Класс I, У-В):
Противопоказания как при ТЛТ до 3 часов, но с добавлением хотя бы одного из следующих критериев исключения:
·               пациенты старше 80 лет;
·               тяжелая форма инсульта оценка NIHSS больше 25;
·               в анамнезе наличие двух заболеваний - инсульта и сахарного диабета;
·               у пациентов с текущим применением пероральных антикоагулянтов/гепарина вне зависимости от МНО.

Дозы и методика введения препарата:
·               в качестве тромболитика рекомендуется рекомбинантный тканевой активатор фибриногена (rt-PA) Алтеплаза (лиофилизат для приготовления раствора для в/в инфузий 50 мг) в дозе 0,9 мг\кг массы тела пациента, 10% препарата вводят внутривенно болюсно, остальную дозу внутривенно капельно в течении 60 минут как можно раньше в пределах 3 часов после начала ишемического инсульта.
·               доза актилизе в странах Азии предпочтительна 0,6 мг/кг. (у азиатской расы риск развития геморрагической трансформации  высокий).

Меры во время применения тромболизиса:
·               возвышенное положение головы (≥30о);
·               достаточная свобода движения диафрагмы;
·               оптимальные параметры артериального давления (перфузионное давление >70 мм рт. ст.) и сердечной деятельности (ЧСС и ритм);
·               достаточная оксигенация крови (по показателю SpO2 95-99%);
·               нормоволемия и оптимальные реологические параметры;
·               устранение болевых ощущений;
·               нормализация температуры тела (менее 37,50);
·               нормализация гликемии в пределах 3–10 ммоль/л;
NB! С целью снижения риска возникновения травм и кровоизлияний, в течение 24 часов после введения препарата больной не должен подвергаться перекладыванию и дополнительным перемещениям из отделения реанимации и интенсивной терапии, за исключением ситуаций экстренной необходимости.

Контроль и коррекция уровня артериального давления при проведении тромболитической терапии:
·               перед началом проведения ТЛТ систолическое АД не должно превышать 185 мм рт. ст., а диастолическое – 105 мм рт. ст;
·               при повышении систолического АД выше 185 мм рт. ст. и/или диастолического выше 105 мм рт. ст. во время проведения системного тромболизиса необходимо прекратить процедуру и снизить уровень АД ниже этих пределов, при возможности продолжить ТЛТ;
·               при выявлении высоких цифр АД, артериальное давление снижают средствами с быстрым, устойчивым и контролируемым эффектом до необходимого уровня.

Алгоритм ведения пациентов при ТЛТ:
·                    оценивать витальные функции (частоту пульса и дыхания, сатурацию крови кислородом, температуру тела) и неврологический статус с оценкой по шкале NIHSS каждые 15 минут в процессе введения альтеплазы, каждые 30 минут в последующие 6 часов и каждый час до истечения 24 часов после введения препарата.
·                    контролировать АД каждые 15 минут в первые 2 часа, каждые 30 минут последующие 6 часов и каждый час до истечения 24 часов после введения препарата.
·                    измерять АД каждые 3-5 минут при систолическом АД выше 180 мм.рт.ст. или диастолическом выше 105 мм.рт.ст. и назначить антигипертензивные препараты для поддержания его ниже этих пределов.
·                    контролировать и корректировать уровень глюкозы на рекомендуемом уровне.
·                    воздержаться от использования назогастральных зондов, мочевых, внутрисосудистых катетеров в первые сутки после ТЛТ (при необходимости установка их до ТЛТ).
·                    при наружных кровотечениях применять давящие повязки.
·                    следить за признаками появления крови в моче, кале, рвотных массах, кровоточивости  десен.
NB! Если у пациента повысилось АД, появилась сильная головная боль, тошнота или рвота, прекратить введение альтеплазы и срочно провести повторную КТ мозга. Пациент должен соблюдать постельный режим и воздержаться от еды в течении 24 часов.
Повторные нейровизуализационные исследования (КТ головного мозга) необходимо провести через 24 часа или ранее при ухудшении состояния пациента.
Или транскраниальное доплерографическое мониторирование осуществляет верификацию реканализации/реокклюзии.
оказывает дополнительное воздействие ультразвуком, улучшая эффект фибринолиза (при постоянном зондировании в диагностическом режиме 2 МГц),
 
NB! Из-за высокого риска геморрагических осложнений следует избегать назначения антиагрегантов и антикоагулянтов первые 24 часа! после проведения ТЛТ. Перед назначением антикоагулянтов и антиагрегантов у пациентов после ТЛТ необходимо проведение КТ\МРТ головного мозга для исключения геморрагических осложнений.
 
Осложнения ТЛТ и неблагоприятные реакции:
Наиболее частыми  неблагоприятными  реакциями при введении альтеплазы являются геморрагические осложнения. Выделяют следующие типы кровотечений, связанных с ТЛТ:
·               поверхностные кровоизлияния (подкожные, внутримышечные в местах инъекций, ушибов; кровотечения со слизистой ротовой полости)
·               внутренние кровоизлияния (в желудочно-кишечном или урогенитальном тракте, в забрюшинном пространстве, центральной нервной системе или кровотечения из паренхиматозных органов, кровоизлияние вне очага)
NB! При лечении острого ишемического инсульта наиболее грозными являются симптомные внутримозговые кровоизлияния (геморрагические трансформации ишемического очага, геморрагический инфаркт, паренхиматозное кровоизлияние). Геморрагические трансформации ишемического очага определяются как симптомные, если развитие трансформации приводит к усугублению неврологической симптоматики на 4 балла по шкале  NIHSS или смерти пациента.
·               значительно реже на фоне введения альтеплазы возникают аллергические реакции и ангионевротический отек, язва и губ.
·               у некоторых пациентов введение альтеплазы сопровождается тошнотой и рвотой.
 
Последовательность действий при подозрении на внутримозговое геморрагическое осложнение:
·               прекращение введения фибринолитика;
·               немедленное повторное выполнение КТ  (высокопольной МРТ);
·               срочное выполнение клинического анализа крови с определением гемоглобина, гематокрита;  коагулограммы;
·               уточнение причин, приведших к возникновению кровоизлияния (адекватность дозы, уровень артериального давления и др.);
·               при необходимости пациент должен быть проконсультирован нейрохирургом;
·               для прекращения наружного кровотечения могут использоваться давящие  повязки;
·               при развитии потенциально опасного внутреннего кровотечения, со снижением уровня Ht и Hb, проведение ТЛТ должно быть прекращено (Необходимости в замещении факторов свертывания не возникает вследствие короткого периода полувыведения);
·               когда консервативные меры недостаточны (что наблюдается крайне редко), показано применение препаратов крови (свежезамороженной плазмы – 2 дозы в сут. по 250,0);
·               при возникновении анафилактоидных реакций необходимо прекратить введение фибринолитика;
·               для купирования данной побочной реакции необходимо использовать Н1-антигистаминные препараты, в тяжелых случаях — глюкокортикостероиды.

Внутриартериальный тромболизис
Внутриартериальный тромболизис является методом выбора у пациентов с тяжелым ишемическим инсультом давностью до 6 часов, при инсульте в вертебро-базилярном бассейне до 12 часов. Во время эндоваскулярного вмешательства возможны внутриартериальное введение тромболитика (актилизе) и применение механических методов реканализации. Важным является то, что возможность проведения эндоваскулярного вмешательства в большинстве случаев не должно быть основанием для отказа от внутривенной ТЛТ согласно показаниям.

Показания для внутриартериального тромболизиса:
•                клинический диагноз ишемического инсульта с оценкой по шкале NIHSS не менее 10 баллов и не более 24 баллов;
•                возраст от 18 до 75 лет;
•                время не более 6 часов от начала заболевания.
Противопоказания для внутриартериального тромболизиса:
Отбор пациентов для эндоваскулярных (внутриартериальных) вмешательств при остром ишемическом инсульте осуществляется на основании критериев исключения аналогичных противопоказаниям для внутривенной ТЛТ.

Механическая тромбоэкстракция:
Рекомендации по эндоваскулярному лечению острого ишемического инсульта
1. Пациентам которые соответствуют критериям внутривенного применения r-tPA должно проводиться использование внутривенного r-tPA даже в том случае, если планируется эндоваскулярное лечение (Класс I; УД-A).
2. Эндоваскулярное лечение пациентов с использованием стентов ретриверов должно проводиться в случае если они соответствуют следующим критериям (Класс I; УД-А)
(a) прединсультное исходное состояние по шкале mRS от 0 до 1,
(b) использование внутривенного введения r-tPA в течение 4.5 часов от начала симптомов согласно принятых стандартов внутривенного тромболизиса
(c) окклюзия внутренней сонной артерии или проксимального сегмента СМА (M1),
(d) возраст ≥18 лет,
(e) состояние по шкале NIHSS  ≥6,
(f) состояние по шкале ASPECTS of ≥6,
(g) лечение должно быть начато (пункция артерии) в течение 6 часов от момента проявления симптомов инсульта
3. Для достижения максимально положительного результата должна быть достигнута реперфузия до степени  TICI 2b/3 (Приложение 8)  как можно быстрее и в течение 6 часов от момента развития инсульта (Класс I; УД B-R).
4. Если лечение начато после 6 часов после начала симптомов, эффективность эндоваскулярного лечения неопределенная для пациентов с острым инсультом на фоне окклюзии внутренней сонной артерии или проксимального сегмента СМА (M1) (Класс IIb; УД-C).
5. Для тщательно подобранных пациентов с окклюзией артерий передней циркуляции и противопоказаниями к внутривенному использованию r-tPA, целесообразно эндоваскулярное лечение с использованием стентов ретриверов в первые 6 часов от момента развития инсульта (Класс IIa; УД-C).
Пока нет достаточных данных об эффективности эндоваскулярного лечения с использованием стентов ретриверов для пациентов с такими противопоказаниями как: предшествующий инсульт в анамнезе, тяжелая ЧМТ, геморрагическая коагулопатия, сопутствующая антикоагулянтная терапия.
6. Хотя преимущества еще не определены, применение эндоваскулярного лечения с использованием стентов ретриверов может быть целесообразно при тщательном отборе пациентов в первые 6 часов (пункция артерии) от момента развития симптомов инсульта и у которых имеется окклюзия М2 и М3 сегментов СМА, передней мозговой артерии, позвоночной артерии, базилярной артерии или задних мозговых артерий (Класс IIb; УД-C).
7. Эндоваскулярное лечение с использованием стентов ретриверов может быть целесообразно для некоторых пациентов <18 лет при начале лечения (пункция артерии) в течение первых 6 часов от момента развития инсульта. Однако польза лечения пока не определена в данной категории пациентов (Класс IIb; УД-C).
8. Целью тромбэктомии является достижение ангиографической реканализации до уровня TICI 2b/3 с целью достижения максимально наилучшего клинического результата (Класс I; УД-A). Возможно использование одновременно интрартериального тромболизиса для достижения лучшей реканализации в первые 6 часов с момента начала симптомов инсульта (Класс IIb; УД-B,R).
9. Эндоваскулярное лечение с использованием стентов ретриверов рекомендуется как метод первого выбора лечения по отношению к внутриартериальному тромболизису (Класс I;УД-E).
10. У пациентов, которые имеют противопоказания к внутривенному тромболизису, может быть рассмотрено проведение к интраартериального тромболизиса в период до 6 часов от момента развития ишемического инсульта  при тщательном отборе пациентов (КП IIb; Level of Evidence C).
11. Необходим индивидуальный подход к выбору метода анестезии при эндоваскулярном лечении острого инсульта в зависимости от толерантности пациента к процедуре и других клинических факторов (Класс IIb; УД-C). 

Антикоагулянтная терапия:
·                   Пациентам с ишемическим  инсультом или ТИА  и постоянной или пароксизмальной фибрилляцией предсердий рекомендуется антикоагулянтная терапия  индивидуальной дозой варфарина (целевое МНО 2,0 – 3,0) Пациентам с ишемическим  инсультом или ТИА и постоянной или пароксизмальной фибрилляцией предсердий рекомендуется антикоагулянтная терапия: индивидуальной дозой варфарина (целевое МНО 2,0 – 3,0) или новыми оральными антикоагулянтами (НОАК) для профилактики повторного инсульта: дабигатран 110мг х 2 раза в день (150 мг х 2 раза в день) -  при ТИА на 1-й день после инсульта; при инсульте легкой степени – на 3-5 день после появления симптомов; при средней степени тяжести – на 5-7 после появления симптомов; при тяжелой степени инсульта -  через  2 недели после появления симптомов инсульта (класс I, уровень В).
·                   Пациентам лишенным возможности применять антикоагулянты перорально аспирин 325мг/сут. в течении 48 часов после инсульта (если не планируется тромболизис).
·                   В настоящее время, полезность применения ингибиторов тромбина (гепарин) для лечения больных с острым ишемическим инсультом не установлена ​​(Класс IIb; уровень B
·                   Антикоагулянтная терапия не рекомендована для пациентов после некардиоэмболического инсульта, за исключением некоторых ситуаций, таких как атерома аорты, фузиформная аневризма основной артерии, диссекция артерий шеи или открытое овальное окно в сочетании с доказанным тромбозом глубоких вен голени или с аневризмой межпредсердной перегородки (Класс IV, GCP).
 
Антиагрегантная терапия:
Пероральное применение аспирина (начальная доза составляет 325 мг) в течение 24 до 48 часов после начала инсульта рекомендуется для лечения большинства пациентов (Класс I, уровень А). (если не планируется тромболизис).


Хирургическое вмешательство:
Вентрикулярное дренирование, (снижает летальность на 30-33%) – при окклюзионной гидроцефалии
Гемикраниоэктомия, показания:
·                   злокачественный инфаркт в бассейне средней мозговой артерии (более 50%) с плохим коллатеральным кровотоком (Класс I, уровень С);
·                   менее 5 часов от развития инсульта; область пониженной плотности-более 50% бассейна средней мозговой артерии;
·                   менее 48 часов от развития инсульта; область пониженной плотности-весь бассейн средней мозговой артерии;
·                   смещение срединных структур головного мозга более 7,5 мм.;
·                   смещение срединных структур головного мозга более 4 мм, сопровождающиеся сонливостью;
·                   возраст менее 60 лет;
·                   при уровне сознания не глубже сомноленции;
·                   объем инфаркта 145 см [3-5, 7-9]
·                   при мозжечковых инсультах показана декомпрессия задней черепной ямки в случае нарастающих клинических и нейровизуализационных признаков сдавления стволовых структур мозга.
 
NB! При планировании гемикраниэктомии отменяются все антикоагулянты и антиаггреганты до тех пор пока не пройдет риск самого нейрохирургического вмешательства.
NB! Для адекватной декомпрессии размер костного окна должен быть 12 см (в переднее-заднем) на 9 см (верхнее-нижний), в сочетании с пластикой ТМО.
NB! Височная лобэктомия может быть предпринята по усмотрению нейрохирурга. В случае ее проведения, ткань мозга должна быть отправлена на гистологическое исследование.

NB! Хирургическое лечение ишемического инсульта.
Ранние вмешательства возможны при условиях:
·               до 24 часов после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците (ТИА, малый инсульт) и наличии критического стеноза/острой окклюзии, отсутствии коллатерального кровоснабжения - попытка тромбэндартерэктомии.
·               спустя 2 недели после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците с тенденцией к регрессу при наличии стеноза (субокклюзии) - каротидная эндартерэктомия.
 
Решение о проведении хирургических вмешательств в остром (подостром) периоде должно приниматься индивидуально в каждом случае в результате обсуждения с участием неврологов, анестезиологов, реаниматологов и хирургов (нейрохирурга или сосудистого хирурга).
 
Другие виды лечения: нет
 
Показания для консультации узких специалистов : 
•                консультация нейрохирурга – при обширном инфаркте мозжечка, возникновении острой окклюзионной гидроцефалии, при наличии признаков нарастающего отека головного мозга и дислокации срединных структур, при выявленных стено-окклюзирующих поражениях интракраниальных артерий.
•                консультация сосудистого хирурга – при  выявленных стенозирующих поражениях магистральных сосудов шеи с целью определения показаний для реконструктивных операций;
•                консультация кардиолога – с целью подбора или коррекции базисной гипотензивной терапии, коррекции нарушений сердечного ритма, при подозрении на острый коронарный синдром и тэла;
•                консультация окулиста – для исключения признаков отека на глазном дне, проведение периметрии для определения полей зрения;
•                консультация эндокринолога – с целью коррекции гипергликемии;
•                консультация  гематолога – при наличии коагулопатий;
•                консультация терапевта, пульмонолога – при развитии осложнений- внутрибольничной пневмонии;
•                консультация уролога при развитии осложнений – задержка, недержание мочи, инфекции мочевыводящих путей;
•                консультация хирурга – при развитии пролежней, подлежащих хирургическому лечению;
•                консультация гастроэнтеролога – при развитии осложнений: острых стресс-язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
•                все пациенты с подозрением на инсульт госпитализируются в отделение интенсивной терапии.
 
Индикаторы эффективности лечения
•                обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика);
•                специальные методы лечения - реперфузионная терапия ишемического инсульта с целью восстановления кровоснабжения ишемизированного участка головного мозга;
•                при ВВ ТЛТ улучшения состояния с уменьшением по шкале NIHSS на 4 и более баллов через сутки расцениваются как «драматическое улучшение»;
•                реканализация после проведения ВВ ТЛТ оценивается на основании данных УЗДС и МРА или РКТА;
•                ретроспективный анализ CLOTBUST Trial установил, что уменьшение по NIHSS на 40% в течение 120 мин. на фоне  ВВ ТЛТ  ассоциировано с реканализацией ;
•                лечение сопутствующих неврологических нарушений (отек мозга, острая окклюзионная гидроцефалия, дислокационный синдром);
•                профилактика и терапия висцеральных осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы  и др.);
•                ранняя нейрореабилитация;
•                индивидуальная вторичная профилактика.
 
Дальнейшее ведение: продолженная реабилитация на амбулаторном этапе.

Медицинская реабилитация


Ранняя нейрореабилитация и мероприятия по уходу
Реабилитация  в остром периоде начинается в блоке интенсивной терапии  с первых суток заболевания и захватывает 1 и 2 этапы реабилитации.

Основные принципы успешной реабилитации:
-Раннее начало  (первые дни после инсульта). Если в течение 4-х недель от начала заболевания отмечается некоторое улучшение функции - прогноз на восстановление хороший.
-Длительность (без перерывов), систематичность и этапность.
-Комплексность, мультидисциплинарность.
-Активное участие в реабилитации самого пациента и его родственников [4,5,7,10-12].
Двигательная реабилитация ограничена или противопоказана при  сопутствующих заболеваниях: ИБС с частыми приступами стенокардии напряжения и покоя; сердечная недостаточность; высокая, плохо корригируемая артериальная гипертензия; хронические легочные заболевания (бронхиальная астма с частыми приступами, обструктивный бронхит); тяжелые формы сахарного диабета; рак; острые воспалительные заболевания; некоторые болезни опорно-двигательного аппарата: тяжелые артрозы и артриты, ампутированные конечности.
Психозы и выраженная деменция являются противопоказанием для проведения не только двигательной, но и речевой реабилитации.
Больные с крайне ограниченной подвижностью (отсутствие самостоятельного передвижения и самообслуживания), нарушением контроля за функцией тазовых органов, нарушением глотания, выраженной сердечной и легочной патологией требуют реабилитации в специализированных реабилитационных центрах по специальным программам [4,5,7,10-12].

Необходимые условия ранней активации больных:
·               достаточный уровень сознания и бодрствования;
·               стабильность гемодинамики;
·               отсутствие отрицательной гемодинамики (желателен мониторинг ЭКГ и АД);
·               отсутствие отрицательной динамики (нарастание размеров очага и отека, дислокационные явления) при КТ и МРТ исследованиях.
Опасности ранней реабилитации: развитие ишемии миокарда (часто клинически «немой») и нарушения сердечного ритма; неблагоприятное влияние чрезмерной двигательной активности в первые дни инсульта на очаг поражения [4,5,7,10,11,12].

Методы ухода:
·          Возвышенное положение головного конца кровати (30 градусов)
·          Частые повороты и смена положения тела в постели.
·          Сохранение в сухости и чистоте кожных покровов
·          Для профилактики пролежней, при высоком риске их возникновения, подкладывание под костные выступы ватно-марлевых кругов, использование водных или воздушных противопролежневых матрасов, обработка кожных покровов при покраснении и мацерации.
·          Ежедневная (при необходимости более частая) и своевременная смена постельного белья, которое должно быть сухим с расправленными складками.
·          Предупреждение запоров – слабительные (бисакодил, лактулоза, гутталакс), очистительные клизмы каждые 2 дня.
·          Туалет рото- и носоглотки каждые 2-4 часа – с помощью отсоса с последующим промыванием теплым настоем 5% раствором ромашки или его заменителями.
·          Уход за полостью рта должен включать регулярную его обработку раствором борной кислоты или фурацилина, смазывание губ вазелином, облепиховым маслом.
·          Уход за глазами, включающий закапывание альбуцида и масляных капель, содержащих витамины А и В.
·          Санация трахеобронхиального дерева с помощью вакуумного отсоса (при проведении ИВЛ) каждые 2-4 часа, в зависимости от степени тяжести больного.
·          Вибрационный массаж грудной клетки 3-4 раза в сутки.
·          Систематическое опорожнение мочевого пузыря, при необходимости катетеризация мочевого пузыря, при возможности – использование закрытых дренажных систем, у мужчин – кондомных катетеров.
·          Регулярное промывание мочевого пузыря антисептиками при постоянном катетере.
·          Ранний переход от постоянной катетеризации к более безопасной перемежающейся катетеризации (при возможности).

Лечение положением
С 5—6-го дня после инсульта для парализованных конечностей создается специальная укладка. Необходимо в течение дня следить за правильностью укладок паретичной руки и ноги, несколько раз в день менять положение больного в постели. Кроме положения на спине, больного необходимо укладывать и на здоровый бок, а также проводить пассивные движения в суставах, таких, как плечевой, локтевой, тазобедренный, коленный и голеностопный. Простым, но эффективным методом снижения спастичности мышц является содержание парализованных конечностей в тепле, для этого на них надевают шерстяные чулки, варежки. В случае если контрактура мышц конечностей развилась рано и значительно выражена, то необходимо конечности фиксировать в корригирующем положении круглосуточно. Такие мероприятия возможны, если общее состояние больного это позволяет.
Лечение положением продолжается не только на время постельного режима, но и тогда, когда пациент начинает вставать и самостоятельно двигаться. При болях в плечевом суставе необходимы следующие предписания:
1. Тщательное позиционирование больных - выведение лопатки в положение протракции (вперед) при расположении больного на больном боку, поддержка паретичной руки подушкой в положении лежа на здоровом боку, поддержка плечевого сустава подушкой (в положении лежа на спине).
2. Обучение персонала и родственников щадящим техникам перемещения пациента и правилам обращения с паретичной рукой.
3. Раннее применение пассивных движений в паретичной руке и в плече в пределах физиологической амплитуды движения с соблюдением паттерна естественного движения.

Ранняя вертикализация проводится поэтапно, начиная с возвышенного положения головного конца кровати, далее переходя к возвышенному положению туловища во время кормления и после него, опусканию нижних конечностей, пересаживанию больного, использованию вертикализаторов, ходунков.
Сроки расширения режима (при легком и среднетяжелом течении болезни):
• пациент может быть уложен на приподнятое изголовье на 15-30 минут 3 раза в день уже в первые сутки заболевания (угол изголовья не более 30°);
• пациент может быть посажен на кровати со спущенными ногами на 1-4-е сутки от начала заболевания, при этом важно, чтобы его перевели в положение сидя максимально пассивно и ему была обеспечена полная поддержка (опора под спину, с боков, стопы должны плоско стоять на подставке или на полу); длительность пребывания в положении сидя - от 15 минут в первый раз до 30-60 минут при хорошей переносимости (вертикальное положение используется для приема пищи, занятия с логопедом и общения с посетителями);
• при возможности соблюдения статического и динамического равновесия сидя пациента обучают переходу в положение стоя с помощью 1 или 2 человек (в среднем на 7-е сутки);
• пациенты с ТИА находятся на постельном режиме только в первые сутки от начала заболевания.
Противопоказаниями к вертикализации являются признаки тяжелого отека мозга, угнетение сознания до сопора или комы. По мере улучшения состояния пациента и стабилизации мозгового кровообращения необходимо своевременно приступать к расширению режима. Кроме того, темп расширения режима и интенсивность занятий могут быть ограничены у больных с сердечно-легочной недостаточностью, снижением сердечного выброса и наличием мерцательной аритмии.
Важным является использование бандажей, ортезов для профилактики сублюксации плеча и других осложнений, связанных с вертикализацией.
 
Дыхательная гимнастика - пассивная и активная, направлена на нормализацию гемодинамики, восстановление оксигенации, выработку дыхательного стереотипа. Может быть использована с первых дней.
 
Оценка и коррекция расстройств глотания. Оценка глотания по разработанным шкалам, позволяющим определить способ безопасного кормления пациента и избежать указанных осложнений (приложение 4).
К  основным мероприятиям коррекции глотания относят: возвышенное положение головного конца кровати во время кормления с сохранением положения в течение 20-30 минут после приема пищи небольшими глотками, контроль за проглатыванием, очищение ротовой полости после кормления от остатков пищи и слюны, установка назогастрального зонда или гастростомы при плохом прогнозе.
Парентеральное питание: проводится при отсутствии возможности обеспечить адекватное энтеральное питание.
 
Показания к зондовому питанию:
• грубые нарушения функции глотания с белково-энергетической недостаточностью (неадекватное поступление пищи естественным путем в течение 5 предыдущих дней);
• коматозное и сопорозное состояние больного.
При затруднении глотания:
• кормление только в положении больного сидя (с опорой под спину);
• подбор позы для наиболее эффективного и безопасного глотания (наклон головы вперед, поворот в пораженную сторону в момент проглатывания);
• подбор консистенции пищи (мягкая пища, густое пюре, жидкое пюре) и жидкости (консистенция мусса, йогурта, густого киселя, сиропа, воды): чем более жидкие пища или питье, тем труднее сделать безопасный (без аспирации) глоток;
• исключение из рациона продуктов, часто вызывающих аспирацию: жидкость обычной консистенции (вода, соки, чай), хлеб, печенье, орехи и т.п.;
 
Кинезиотерапия - комплексная система рефлекторных упражнений, включающих элементы авторских разработок: Баланс 1, Фельденкрайса, Войта, Бобат терапия (см. протокол по нейрореабилитации), а также пассивные движения в парализованных конечностях, сегментарная гимнастика, пассивно-активные упражнения, движения с сопротивлением. Упражнения проводят в положении лежа на спине, на боку, на животе, сидя, стоя на ногах с опорой и без, а также включают разработку функции ходьбы с опорой и без.
 
Основные моменты, которые необходимо учитывать при проведении ЛФК:
-положение пациента должно быть симметричным
-упражнения должны проводиться последовательно от головы и позвоночника к конечностям, от крупных мышц и суставов к мелким, от изометрической нагрузки к динамической,
-увеличение объема упражнений и переход к следующему этапу проводится только после закрепления предыдущего,
-все упражнения проводятся под контролем гемодинамических показателей и общего состояния пациента.
 
Пассивную гимнастику начинают еще в блоке интенсивной терапии (одновременно с лечением положением). При ишемическом инсульте пассивные упражнения начинают на 2–4-й день. Пассивные движения следует начинать с крупных суставов конечностей, постепенно переходя к мелким. Пассивные движения выполняют как на больной, так и на здоровой стороне, в медленном темпе, без рывков. Для этого методист одной рукой обхватывает конечность выше сустава, другой — ниже сустава, совершая затем движения в данном суставе в возможно более полном объеме. Число повторов по каждой из суставных осей составляет 5–10. Среди пассивных упражнений необходимо выделить пассивную имитацию ходьбы, которая служит подготовкой больного к ходьбе еще в период его пребывания в постели. Пассивные движения сочетают с дыхательной гимнастикой и обучением больного активному расслаблению мышц. Обычно рекомендуется проводить пассивную гимнастику 3–4 раза в день с участием родных, которые обучаются правильному выполнению пассивных движений.
Активную гимнастику при отсутствии противопоказаний начинают при ишемическом инсульте через 7–10 дней. Активная гимнастика начинается с тех движений, которые раньше всего восстановились. Выделяют упражнения статического напряжения, при которых происходит тоническое напряжение мышцы, и упражнения динамического характера, сопровождающиеся выполнением движения. При грубых парезах активную гимнастику начинают с упражнений статического характера (как наиболее легких). Эти упражнения заключаются в удержании сегментов конечности в приданном им положении, при этом очень важно выбрать правильное исходное положение. Упражнения динамического характера выполняются в первую очередь для мышц, тонус которых обычно не повышается (для отводящих мышц плеча, супинаторов, разгибателей предплечья, кисти и пальцев, отводящих мышц бедра, сгибателей голени и стопы). При выраженных парезах начинают с идеомоторных упражнений (больной вначале должен мысленно представить себе заданное движение, а затем попытаться выполнить его, давая словесную оценку производимым действиям) и с движений в облегченных условиях. К концу острого периода усложняется характер активных движений, увеличивается темп и число повторений, начинают проводиться упражнения для туловища (легкие повороты и наклоны в сторону, сгибание и разгибание).
 
К обучению самостоятельной ходьбе приступают еще в период постельного режима. Можно выделить следующие последовательные этапы занятий по восстановлению функции ходьбы:
1.                Пассивная (парализованную ногу двигает инструктор или сиделка) и активная  (когда имеются движения в паретичной ноге) – имитация ходьбы в постели;
2.                Подготовительный этап обучения ходьбе, включающий обучение: а) самостоятельному сидению в постели; б) стоянию на обеих ногах; в) попеременному стоянию на здоровой и паретичной ноге; г) обучение ходьбе на месте.
В дальнейшем обучение навыкам ходьбы проходит в следующие этапы: ходьба с инструктором; ходьба с опорой на 4- или 3 – ножную приставку (трость); ходьба с опорой на палку, ходьба без палки.
 
По мере того как больной начинает ходить, и навыки восстанавливаются, поддержка со стороны становится необязательной. В этот период инструктор продолжает заниматься с больным, его роль заключается его в сопровождении, инструктор идет рядом с пациентом, с парализованной стороны, наблюдая за паретичной рукой. Рука фиксируется на косынке в положении разгибания кисти и противодействуя сгибательной синергии руки при ходьбе. Необходимо следить за правильным положением стопы. Для устранения отвисания паретичной стопы, а также при резком повышении тонуса в подошвенных сгибателях стопы используется специальная обувь с высоким, достаточно жестким голенищем (можно валенок) или резиновая тяга с целью стабилизации голеностопного сустава.
 В процессе реабилитации используют следующие технические приспособления: трехопорный костыль, манеж, следовую дорожку. При этом сначала используют трехопорный костыль, затем ходьбу в манеже, а после при хороших результатах — ходьбу по специальной следовой дорожке. Если в состоянии больного наблюдается положительная динамика, его переводят на полупостельный режим, лечебную гимнастику при этом можно проводить в зале лечебной физкультуры.
 На определенном этапе восстановления ходьбы по ровной поверхности желательно перейти к обучению ходьбе по лестнице, по земле, песку, гравию, пользованию транспортом. 

Массаж. Применение массажа при реабилитации после инсульта является одним из важных и эффективных методов восстановления движений и профилактики некоторых осложнений. Массаж назначают при неосложненном ишемическом инсульте на 2–4-й день болезни. Массаж проводят в положении больного на спине и здоровом боку, ежедневно, начиная с 10 минут и постепенно увеличивая продолжительность процедуры до 20 минут. Массаж начинают с проксимальных отделов конечности и продолжают по направлению к дистальным отделам (плечелопаточный пояс: плечо — предплечье — кисть; тазовый пояс: бедро — голень — стопа). При проведении сеансов массажа необходимо соблюдать следующие принципы: на руке массажируют обычно мышцы разгибатели, на ноге массажируют сгибатели голени и тыльные сгибатели стопы.
Курс лечения состоит из 20—30 процедур, которые проводятся ежедневно. После окончания курса массажа делают перерыв на 1,5—2 месяца, после чего лечение массажем повторяется.
 
Эрготерапия - обучение бытовым навыкам, адаптация пациента в повседневной деятельности, основной целью которого является обеспечение максимальной независимости пациента от окружающих, способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению. При достигнутом статическом равновесии сидя пациент должен сидя в кресле самостоятельно есть с поставленного перед ним столика; при наличии динамического равновесия сидя - обучаться одеванию футболки, рубашки, кофты; при наличии статического равновесия стоя - умыванию стоя у раковины и т.д. Для развития навыков ежедневной активности должны проводиться отдельные дополнительные занятия специалистом ЛФК – эрготерапевтом. 
К задачам эрготерапии относятся:
-оценка функциональных возможностей пациента при первом осмотре и в последующем в динамике,
-постепенное восстановление привычной ежедневной активности,
-разработка мелкой моторики,
-подбор специальной техники, облегчающей жизнедеятельность пациента.
Установлено, что снижение компенсаторного использования здоровой руки для выполнения бытовых действий (еда, перелистывание книги, застегивание пуговиц) путем ее фиксации на несколько часов стимулирует функциональное восстановление паретичной руки (в случае умеренных и легких парезов) спустя месяцы и даже годы после инсульта.
 
Логопедические занятия.
Пациенты с речевыми нарушениями (афазией, дизартрией) и с нарушениями глотания нуждаются в помощи логопеда, которая может быть полезной уже в первые дни инсульта и сохраняет свою эффективность на стадиях ранней и поздней реабилитации. Медицинский персонал, не владеющий приемами логопедического лечения, общаясь с больными, у которых имеются нарушения речи, должен следовать следующим рекомендациям, чтобы не затруднить работу логопеда:
• Находиться в поле зрения пациента и убедиться в том, что удалось завладеть его вниманием.
• Исключить шум, посторонние раздражители.
• Говорить медленно, тихо, четко.
• Формулировать вопросы коротко, задавать их по одному.
• Давать больному время обдумать вопрос.
• При невозможности ответа со стороны пациента просить его использовать жесты, кивки, наклоны головы.
• Если после длительного молчания пациент вдруг что-то сказал правильно, никогда не заставлять его повторять произнесенное слово несколько раз - это приведет к образованию речевого эмбола.
• Не заставлять больного произносить отдельные звуки, не показывать их артикуляцию.
• При необходимости обсуждения состояния пациента с кем-либо из посторонних, не делать этого в его присутствии. Предположив, что он не в состоянии понимать речь, можно нанести ему психологическую травму.
• Только квалифицированный логопед-афазиолог должен заниматься восстановлением пострадавших функций речи. Самостоятельная работа другого персонала, родственников или тех, кто ухаживает за больным, возможна только под контролем такого специалиста.
В связи с большой истощаемостью занятия на первых этапах следует проводить по 10-15 минут несколько раз в день. Восстановление речи затягивается на большие сроки, чем восстановление движений. Все это время больной должен амбулаторно заниматься с логопедом и обученными родственниками. Для занятий с больными с нарушениями речи, чтения и письма требуются различные пособия: предметные и сюжетные рисунки, разрезная или  магнитная азбука, книги для чтения.

Физиотерапия, иглорефлексотерапия. Применение данных методов лечения ограничено в острейшем и остром периодах инсульта, и приобретают большее значение в последующих периода восстановления. В первые дни и недели заболевания применяют электромагнитотерапию,  криотерапию, парафиновые обертывания, лазеротерапию, электростимуляцию паретичных мышц с помощью импульсных токов. Под  влиянием электростимуляции создается целенаправленная афферентация со стимулируемых мышц, приводящая к растормаживанию и стимуляции временно инактивированных нервных элементов. Воздействуют на антагонисты спастичных мышц: разгибатели кисти и пальцев, тыльные сгибатели стопы. При использовании многоканальных стимуляторов можно воздействовать на несколько мышечных групп.
Все назначения проводятся после консультации физиотерапевта.

Психологическая помощь  направлена на коррекцию постинсультной депрессии, которая развивается более чем у половины пациентов, перенесших инсульт. Депрессия оказывает негативное влияние на успешность реабилитационных мероприятий, поэтому требует скрининга, лечения медикаментозного и психотерапевтического с консультативным или постоянным участием соответствующего специалиста. [4,5,7,10,11,12].
 
Необходимо исследовать пациента по общепринятым шкалам Индекс повседневной активности Бартела и модифицированная шкала Рэнкина  в начале и конце реабилитационного периода. (Приложение 6 и 7).

Госпитализация


Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: подозрение на острое нарушение мозгового кровообращения.
NB! Экстренная госпитализация пациента в кратчайшие сроки в ближайший многопрофильный стационар, имеющий специализированное отделение для лечения инсульта (инсультный центр). При отсутствии специализированного отделения немедленная доставка в ближайшее из наиболее подходящих медицинских организаций.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Хеннерици М.Дж., Богуславски Ж., Сакко Р.Л. Инсульт. – Москва: Медпресс-информ, 2008. – 223 с. 2) Методы клинической нейровизуализации. Учебно-методическое пособие//М.М. Ибатуллин, Т.А. Бондарева.-Казань: КГМУ, 2008-31 с. 3) Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками . Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO, 2008. 4) Хасанова Д.Р., Данилов В.И, и др. Инсульт Современные подходы диагностики , лечения и профилактики.–Казань: Алматы, 2010.– 87 с. 5) Острый инсульт. Под редакцией чл.-кор. РАМН В.И. Скворцовой. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.-240 с. 6) Хайбуллин Т.Н. «Рациональная терапия и профилактика мозгового инсульта».-учебное пособие.-Семей.-2011.-193 с. 7) Инсульт. Практическое руководство для ведения больных // Ч.П. Варлоу, М.С. Деннис, Ж. ван Гейн и др. Пер. с англ. СПб. 1998 - 629 с. 8) Виленский Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом.-СПб. «Фолиант», 2005.-288с. 9) Давид О., Валерий Ф., Роберт Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям, 1999. - БИНОМ – 671 с. 10) Болезни нервной системы. Руководство для врачей // Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, М., 2001, T.I. 11) Инсульт. Нормативные документы. Под редакцией П.А. Воробьева.М.:Ньюдиамед, 2010.-480с. 12) Епифанов В.А. Реабилитация больных, перенесших инсульт. М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 256 с. 13) Гехт А.Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде // Cohsilium medikum, Т.3.- N 5.- С.227-232. 14) The INDIANA (Individual Data Analysis of Antihypertensive intervention trials). Project collaborators. Effects of antihypertensive treatment in patients having already suffered a stroke// Stroke.- 1997.- Vol. 28.- P. 2557-2562. 15) Albers G.W., Amarenco P., Easton J.D., Sacco R.L., Teal P. Antithrombotics//Chest.-2001.-Vol.119.-P.300-320. 16) Gorelick P.B. Stroke prevention therapy beyond antithrombotics unifying mechanisms in ischemic stroke pathogenesis// Stroke.-2002-Vol. 33.-P.862-875. 17) ASA scientific statement//Guidelines for the management of patients with ischemic stroke// Stroke.-2005-Vol. 36.-P.916-923. 18) European Stroke Initiative recommendations for stroke management: update 2003//Cerebrovasc. Dis.-2003.-Vol. 16-P.311-337. 19) Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack// Stroke.-2006-Vol. 37.-P.577-617.

Информация


Сокращения, используемые в протоколе:
АД артериальное давление
АК антагонисты кальция
АЧТВ активированное частичное тромбиновое время
а-АБ бета - адреноблокаторы
БИТ блок интенсивной терапии
БРА блокаторы рецепторов ангиотензин 1
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ДВИ диффузионно-взвешенные изображения
ИИ ишемический инсульт
ИВЛ искусственная вентиляция легких
ИБС ишемическая болезнь сердца
КТ компьютерная томография
КФК креатинфосфокиназа
ЛПВП липопротеиды выской плотности
ЛПНП липопротеиды низкой плотности
ЛФК лечебная физкультура
МРТ магнитно-резонансная томография;
МСКТА мультиспиральная компьютерная ангиография
МРА магнитно резонансная ангиография
МНО международное нормолизационное отношение
ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения
ОИМ острый инфаркт миокарда
ПМСП первичная медико-санитарная помощь
ТКДГ транскраниальная доплерография
ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии
ТИА транзиторно-ишемическая атака
ТЛТ тромболитическая терапия
УЗДГ ультразвуковая доплерография
УЗИ ультразвуковое исследование
ЦВД центральное венозное давление
ЦПД церебральное перфузионное давление
ЧСС частота сердечных сокращений
ЭКГ электрокардиограмма
ЭЭГ электроэнцефалография
CAB Compressions-Airway-Breathing
NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale (Шкала Инсульта Национального Института Здоровья)
рО2 парциальное давление кислорода
рСО2 парциальное давление углекислоты
SаО2 сатурация кислорода
 
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1)      Жусупова А. С. – доктор медицинских наук, профессор,  заведующая кафедрой невропатологии с курсом психиатрии и наркологии АО «Медицинский университет Астана», главный внештатный невропатолог МЗСР РК, председатель ОЮЛ «Ассоциация неврологов Республики Казахстан».
2)      Нурманова Шолпан . Акимкерейевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры невропатологии с курсом психиатрии и наркологии АО «МУА», член ОЮЛ «Ассоциация неврологов Республики Казахстан».
3)      Хайбуллин Талгат Нурмуханович – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой неврологии, психиатрии и инфекционных болезней Государственного медицинского университета г. Семей, член ОЮЛ «Ассоциация неврологов Республики Казахстан».
4)      Тулеутаева Райхан  Есимжановна – кандидат медицинских наук,  заведующая кафедрой фармакологии и доказательной медицины Государственного медицинского университета г. Семей, член «Ассоциации врачей терапевтического профиля».
5)           Малтабарова Нурила Амангалиевна – кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры скорой неотложной помощи и анестезиологии, реаниматологии, член международной ассоциации ученых, преподавателей и специалистов, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
6)           Саркулова Жанслу Нукиновна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», заведующая кафедры скорой неотложной медицинской помощи, анестезиологии и реаниматологии с нейрохирургией, председатель филиала Федерации анестезиологов-реаниматологов РК по Актюбинской области
7)           Алпысова Айгуль Рахманберлиновна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующая кафедры скорой и неотложной медицинской помощи №1, доцент, член «Союз независимых экспертов».
8)           Кокошко Алексей Иванович - кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», доцент кафедры скорой неотложной помощи и анестезиологии, реаниматологии, член международной ассоциации ученых, преподавателей и специалистов, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
9)           Ахильбеков Нурлан Салимович - РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации» заместитель директора по стратегическому развитию.
10)      Граб Александр Васильевич - ГКП на ПХВ «Городская детская больница №1» Управление здравоохранения города Астаны, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
11)      Сартаев Борис Валерьевич – РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации» врач мобильной бригады санитарной авиации.
12)      Дюсембаева Назигуль Куандыковна – кандидат медицинских наук,АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедры общей и клинической фармакологии.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Список рецензентов:
1)           Нургужаев Еркын Смагулович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней КазНМУ;
2)           Адильбеков Ержан Боранбаевич – кандидат медицинских наук, директор Республиканского координационного центра по проблемам Инсульта АО «Национальный центр нейрохирургии».


Приложение 2
Шкала Комы Глазго
 

Тест-симптом Количество баллов
1. Открывание глаз
Произвольное, спонтанное 
На обращенную речь, в ответ на словесную инструкцию
На болевой стимул
Отсутствует
4
3
2
1
2. Двигательная реакция
целенаправленная в ответ на словесные инструкции, выполняет команды
целенаправлена на болевой раздражитель
нецеленаправлена на болевой раздражитель
тоническое сгибание на болевой раздражитель
тоническое разгибание на болевой раздражитель
отсутствует реакция в ответ на боль
6
5
4
3
2
1
3. Речь
Ориентированная полная
Спутанная, дезориентированная речь
Непонятные, бессвязные слова
Нечленораздельные звуки
Отсутствует
5
4
3
2
 


Приложение 3.
Шкала NIHSS

Критерии оценки пациента Количество баллов  по шкале шкала NIHSS
Исследование уровня сознания - уровня бодрствования (если исследование не возможно по причине интубации, языкового барьера - оценивается уровень реакций) 0 - в сознании, активно реагирует.
1 - сомноленция, но можно разбудить при минимальном раздражении, выполняет
команды, отвечает на вопросы.
2 - сопор, требуется повторная стимуляция для поддержания активности или
заторможен и требуется сильная и болезненная стимуляция для произведения нестереотипных движений.
3 - кома, реагирует только рефлекторными действиями или не реагирует на  раздражители.
Исследование уровня бодрствования - ответы на вопросы.Больного просят ответить на вопросы: "Какой сейчас месяц?",  "Сколько Вам лет?"
(если проведение исследования не возможно по причине интубации и др. - ставиться 1 балл)
0 - Правильные ответы на оба вопроса.
1 - Правильный ответ на один вопрос.
2 - Не ответил на оба вопроса.
Исследование уровня бодрствования - выполнение команд
Пациента просят совершить два действие - закрыть и открыть веки, сжать не парализованную руку или совершить движения стопой
0 - правильно выполнены обе команды.
1 - правильно выполнена одна команда.
2 - ни одна команда не выполнена правильно.
Движения глазными яблоками
Пациента просят проследить за горизонтальным движением неврологического молоточка.
0 - норма.
1 - частичный паралич взора.
2 - тоническое отведение глаз или полный паралич взора, не преодолеваемый вызыванием окулоцефалических рефлексов.
Исследование полей зрения
Просим пациента сказать сколько он видит пальцев, при этом пациент должен следить за движением пальцев
0 - норма.
1 - частичная гемианопсия.
2 - полная гемианопсия.
Определение функционального состояния лицевого нерва
просим пациента показать зубы, совершить движения бровями, зажмуриться
0 - норма.
1 - минимальный паралич (асимметрия).
2 - частичный паралич - полный или почти полный паралич нижней группы мышц.
3 - полный паралич (отсутствие движений в верхней и нижней группах мышц).
Оценка двигательной функции верхних конечностей
Пациента просят поднять и опустить руки на 45 градусов в положении лежа или на 90 градусов в положении сидя. В случае, если пациент не понимает команды - врач самостоятельно помещает руку в нужное положение. Данным тестом определяется мышечная сила. Баллы фиксируются для каждой руки отдельно
0 - конечности удерживаются в течение 10 сек.
1 - конечности удерживаются менее 10 сек.
2 - конечности не поднимаются или не сохраняют заданное положение, но про­
изводят некоторое сопротивление силе тяжести.
3 - конечности падают без сопротивления силе тяжести.
4- нет активных движений.
5 - невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав)
Оценка двигательной функции нижних конечностей
Поднимают паретичную ногу в положении лежа на 30 градусов продолжительностью - 5 секунд.
Баллы фиксируются для каждой ноги отдельно
0 - ноги удерживаются в течение 5 сек.
1 - конечности удерживаются менее 5 сек.
2- конечности не поднимаются или не сохраняют поднятое положение, но
производят некоторое сопротивление силе тяжести.
3 - конечности падают без сопротивления силе тяжести.
4- нет активных движений.
5 - невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав).
Оценка координации движений
Данный тест выявляет атаксию, оценивая функцию мозжечка.
Проводятся пальце-носовая проба и пяточно-коленная проба. Оценка нарушения координации производиться с двух сторон.
0 - Атаксии нет.
1 - Атаксия в одной конечности.
2 - Атаксия в двух конечностях.
UN - исследовать невозможно (указывается причина)
Проверка чувствительности
исследуют пациента с помощью иголки, валика для проверки чувствительности
0 - норма.
1 - легкие или средние нарушения чувствительности.
2 - значительное или полное нарушение чувствительности
Выявление расстройства речи
Пациента просят прочитать надписи на карточках для определения уровня нарушения речи
0 = Норма.
1 = Легкая или умеренная дизартрия; некоторые звуки смазаны, понимание слов вызывает затруднения.
2 = Тяжелая дизартрия; речь больного затруднена, или определяется мутизм.
UN = исследовать невозможно (указать причину).
Выявления нарушения восприятия - гемиигнорирование или неглет 0 - Норма.
1 - Выявлены признаки гемиигнорирования одного вида раздражителей (зрительных, сенсорных, слуховых).
2 - Выявлены признаки гемиигнорирования более чем одного вида раздражителей; не узнает свою руку или воспринимает лишь половину пространства.



Приложение 4
Стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания

Прежде чем проводить тестирование- заполните этот лист ( в течение первых 24 часов после поступления пациента в отделение)
 
ФИО___________________________________________ Палата №___________________
1. Пациент бодрствует или может быть разбужен?
Реагирует на обращение                                                             Да                    Нет
 
1.                  Может ли пациент быть посажен?
Может ли сидя контролировать положение головы                Да                    Нет
 
Если вы ответили Нет хотя бы на один вопрос остановитесь и
НЕ ПРИСТУПАЙТЕ К ТЕСТИРОВАНИЮ
 
Производите повторные оценки каждые 24 часа. Обсудите вопросы питания и гидратации с врачами.
 
3. Может ли пациент покашлять, если его попросить об этом?         Да                    Нет
 
4. Может ли пациент проконтролировать слюну (вовремя проглатывать, не допускать истечение слюны изо рта)?                                
                                                                                                                          Да                    Нет 
5. Может ли пациент облизать губы?                                                     Да                    Нет
 
6. Может ли пациент свободно дышать?                                                Да                    Нет
 
Если ответы на вопросы 3-6 Да- переходите к тестированию.
Если на любой из вопросов вы ответили Нет –обратитесь за консультацией к дневной медсестре.
 
7. Голос пациента влажный или хриплый:              Да- обратитесь к дневной медсестре.
                                                                                      Нет- приступайте к тестированию
 
Лист заполнил:________________________________________________________________
Дата: «______»______________________________________
Время ________________чч_______________________мин.
Подпись_________________________________________.
 

Скрининговое тестирование глотания


Приложение 5
 
Информация для пациента и информированное согласие на проведение тромболитической терапии

Ваш доктор на основании имеющихся симптомов поставил Вам диагноз инсульта, возникшего из-за тромба в одной из артерий мозга. Инсульт может привести к инвалидизации, если не будет восстановлено кровоснабжение мозга.
Альтеплаза (Актилизе) является лекарственным препаратом, широко используемым для лечения инфаркта миокарда и ишемического инсульта, если терапия была начата в течение 3 часов от начала заболевания (чем раньше начато лечение, тем оно эффективнее)
 Альтеплаза (Актилизе) не всегда вызывает растворение тромба, это зависит от его размера и консистенции. Также при лечении альтеплазой могут быть кровоизлияния в мозг, иногда приводящие к клиническому ухудшению. Тем не менее, терапия альтеплазой является наиболее эффективной из существующих методов лечения инсульта и может привести к уменьшению симптомов во время терапии или через несколько часов.
 
Информированное согласие
Пациент
Я, (ФИО пациента печатными буквами)___________________________________________
_____________________________________________________________________________
Получил всю информацию относительно данного метода лечения и получил удовлетворяющие меня ответы на все вопросы. Я даю добровольное согласие на проведение мне тромболитической терапии. В случае возникновения осложнений претензий к медицинским работникам не имею.
Дата___________________Время_________________________Подпись_________________
 
Я подтверждаю, что объяснил все вышеуказанное пациенту и что пациент согласился на проведение тромболитической терапии.
ФИО врача печатными буквами__________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата___________________Время_________________________Подпись_________________
 
Уполномоченный законный представитель пациента (требуется только в том случае, если пациент физически не может подписать форму согласия и указать дату).
ФИО печатными буквами_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата___________________Время_________________________Подпись_________________
 


Приложение 6.
 
Индекс повседневной активности Бартела (F. Mahoney, D. Barthel, 1965)
 

Функция

Варианты ответа

Балл

Прием пищи
 
Не нуждаюсь в помощи, способен самостоятельно пользоваться всеми необходимыми столовыми приборами 10
Частично нуждаюсь в помощи, например, при разрезании пищи 5
Полностью зависим от окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью) 0
Персональный туалет (умывание причесывание,чистка зубов) Не нуждаюсь в помощи 5
Нуждаюсь в помощи 0
     
Одевание
 
не нуждаюсь в посторонней помощи 10
частично нуждаюсь в помощи, например, при одевании обуви, застегивании пуговиц и т.д 5
полностью нуждаюсь в посторонней помощи 0
Прием ванны
 
принимаю ванну без посторонней помощи 5
нуждаюсь в посторонней помощи 0
Контроль тазовых функций (мочеиспускание, дефекация)
 
не нуждаюсь в помощи 20
частично нуждаюсь в помощи (при использовании клизмы, свечей, катетера) 10
постоянно нуждаюсь в помощи в связи с грубым нарушением тазовых функций 0
Посещение туалета
 
не нуждаюсь в помощи 10
частично нуждаюсь в помощи (удержание равновесия, использование туалетной бумаги, снятие и одевание брюк и т.д.) 5
нуждаюсь в использовании судна, утки 0
Вставание с постели
 
не нуждаюсь в помощи 15
нуждаюсь в наблюдении или минимальной поддержке 10
могу сесть в постели, но для того, чтобы встать, нужна существенная поддержка 5
не способен встать с постели даже с посторонней помощью 0
 
 
Передвижение
 
могу без посторонней помощи передвигаться на расстояния до 500 м 15
могу передвигаться с посторонней помощью в пределах 500 м 10
могу передвигаться с помощью инвалидной коляски 5
не способен к передвижению 0
Подъем по лестнице не нуждаюсь в помощи 10
нуждаюсь в наблюдении или поддержке 5
не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой 0
 


Приложение 7
 
Модифицированная шкала Рэнкина (J.Rankin)
 

Описание Баллы
Нет симптомов 0
 Нет значительных симптомов двигательных нарушений; способность выполнять все обычные обязанности и способность участвовать в повседневной деятельности 1
Легкая степень двигательных расстройств; неспособность участвовать в повседневной деятельности, не способность полностью обслуживать себя 2
Умеренная степень двигательных расстройств; потребность в некоторой помощи, но способность ходить без ассистента 3
Умеренно-тяжелая степень двигательных расстройств; неспособность ходить без ассистента и потребность в помощи ассистента при туалете тела 4
Тяжелая степень двигательных расстройств-прикованность к постели, потребность в постоянной помощи сиделки и внимании. 5
 

Приложение 8
 
Thrombolysis in Cerebral Infarction perfusion scale  TICI
 

Степень                  
                    Описание
 
0.                                      Нет перфузии. Нет антеградного кровотока за местом окклюзии
 
 1 Пенетрация с минимальной перфузией. Контраст проходит через зону окклюзии,
однако не происходит заполнение всего бассейна дистальнее зоны обструкции в течение
всего цикла мозгового кровотока
 2 a Частичная перфузия. Контраст проходит дистальнее зоны обструкции. Однако степень
прохождения контраста дистальнее зоны обструкции и/или степень вымывания контраста
 дистальнее зоны обструкции медленнее чем в сравнении с тем же бассейном до окклюзии
 или с аналогичным бассейном противоположной стороны .
Степень 2a= парциальная перфузия (<2/3)всего сосудистого бассейна
 2b Полное заполнение всего кровоснабжаемого бассейна, однако кровоснабжение
медленнее чем в норме
 3 Полная перфузия. Антеградный кровоток в артериальную и венозную фазы такой же
как и на здоровой стороне или как в неокклюзированном сосуде той же артерии

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх