Войти

Ишемический инсульт. Отделение ранней нейрореабилитации (16-18 cуток)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК (Протокол №8 от 17.04.2012 г., Экспертный совет МЗ РК)

Инфаркт мозга неуточненный (I63.9)

Общая информация

Краткое описание

 

См. также протокол "Ишемический инсульт" за 2013 год

Утвержден протоколом  № 8
Экспертного Совета МЗ РК от 17 апреля 2012 г.
Клинический протокол. Ишемический инсульт. Отделение ранней нейрореабилитации (16-18 cуток).

Лечение


Быстрейшая  нормализация  неврологических функций, и как следствие, восстановление функционально-бытовой независимости и социальной активности пациента, перенесшего инсульт, обеспечивается работой мультидисциплинарной бригады. В состав мультидисциплинарной бригады должны входить: невролог, врач ЛФК, физиотерапевт, логопед, психиатр, психолог, эрготерапевт, специально обученная методам реабилитации медицинская сестра. Большим плюсом является включение в бригаду социального работника и диетолога. Координатором работы является врач-невролог, прошедший специальную подготовку по вопросам медицинской реабилитации. Работа мультидисциплинарной бригады включает совместный обход всех пациентов не реже 1 раза в неделю с обсуждением следующих основных аспектов:
- исходная оценка состояния пациента, его неврологического и функционального дефицитов,
- постановка реабилитационных целей (краткосрочных и долгосрочных),
- составление плана для достижения разработанных целей,
- оценка эффективности реабилитационных мероприятий в динамике, обсуждение проблем, которые мешают достижению поставленных задач, определение путей их преодоления,
- определение дальнейших реабилитационных мероприятий, необходимых пациенту после выписки из стационара,
- проведение информационных «Школ инсульта» для пациентов, перенесших инсульт и их родственников.
 
Основные принципы успешной реабилитации:
Раннее начало  (первые дни после инсульта), (наиболее эффективно в первые 3-6 месяцев). Если в течение 4-х недель от начала заболевания отмечается некоторое улучшение функции -прогноз на восстановление хороший.
Длительность (без перерывов), систематичность и этапность.
- Комплексность, мультидисциплинарность.
- Активное участие в реабилитации самого пациента и его родственников.

Реабилитация проводится поэтапно начиная с первых суток госпитализации, в то время как пациент находится в блоке нейроренимации. Далее непрерывно продолжается в палатах ранней нейрореабилитации,  с последующим долечиванием в специализированных реабилитационных центрах.
Основные критерии перевода больных из блока нейроренимации в палаты ранней реабилитации:
- ясное сознание;
- отсутствие тяжелой соматической патологии (инфаркта миокарда, нарушения сердечного ритма, одышки, тромбофлебита и др.);
- отсутствие грубых когнитивных расстройств, препятствующих активному вовлечению больных в реабилитационные мероприятия.

Палаты ранней реабилитации должны быть оснащены:
- функциональными кроватями;
- прикроватными креслами;
- прикроватными столиками;
- переносными креслами-туалетами;
- ширмами;
- приспособлениями для укладки.

Отделения ранней нейрореабилитации также должны быть обеспечены дополнительным оборудованием для облегчения работы инструкторов ЛФК. К ним относятся вертикализаторы, ходунки, трости, параллельные брусья, терапевтические мячи, столы для кинезиотерапии, ступеньки для облегчения ходьбы по лестнице, бандажи, ортезы для профилактики сублюксации плеча.

Основными методами реабилитации в острейшем и остром периодах инсульта являются:
1. Профилактические мероприятия:
- эластическое бинтование нижних конечностей,
- возвышенное положение головного конца кровати,
- обработка кожных покровов,
- содержание в чистоте нательного и постельного белья,
- тугое натягивание постельного белья.

Одной из основных причин смертности при инсульте является такое грозное осложнение, как пневмония. Приводим следующие мероприятия по ее профилактике:
1. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей с помощью воздуховода, интубационной трубки или наложением трахеостомы.
2. Санация ротовой полости и верхних дыхательных путей каждый час.
3. Предупреждение аспирации - определение возможности безопасного глотания жидкости и пищи больным; первичное скрининговое тестирование функции глотания всех поступивших больных проводит постовая медицинская сестра;
4. Частая смена положения и правильное позиционирование больных: ведение их преимущественно в положении лежа на больном и здоровом боку с использованием подушек, поддерживающих спину, верхнюю ногу и паретичную руку, но не на спине. Положение лежа на спине ухудшает возможности легочной вентиляции, санации бронхиального дерева, способствует аспирации слюны. Если нет противопоказаний, пациента следует укладывать на приподнятое изголовье несколько раз в день и кормить только в этом положении;
5. Профилактическое применение антибиотиков не оправданно, но их нужно назначать при первых признаках инфекции.

Другим частым осложнением являются пролежни. Для того чтобы их избежать, необходимо соблюдать следующие правила:
1. Обязательный ежедневный туалет всей поверхности кожи («купание в постели» - поочередное обтирание губкой всех частей тела). Растирание кожи камфорным спиртом не рекомендуется, так как это ведет к пересушиванию кожных покровов и нарушению их целостности.
2. В соответствии со степенью риска развития пролежней (подсчитывается по шкале Ватерлоу) устанавливается частота смены положений для пациента: для лиц с высоким риском развития пролежней - каждые 2 часа днем и 3,5 часа ночью, для лиц с очень высоким риском - каждые 1-1,5 часа днем и 2,5-3 часа ночью.
3. Лицам с высоким и очень высоким риском развития пролежней и с нарушением мочеиспускания по типу недержания необходима катетеризация мочевого пузыря (катетером Фолея), так как применение памперсов вызывает развитие пролежней.
4. Применение противопролежневых матрасов (для лиц с очень высоким риском развития пролежней).
5. Проведение элементов массажа (поглаживание и растирание) участков кожи, подверженных наибольшему сдавлению.

При нарушении функции тазовых органов, в частности острой задержке мочеиспускания, необходимо следующее:
- ранняя активизация для возможности поддержания физиологической позы при мочеиспускании;
- механические методы стимуляции мочеиспускания;
- катетеризация катетером Фолея при нарушении сознания у больного или при отсутствии эффекта от действий, указанных в пп.1 и 2;
- обеспечение пациента адекватным количеством получаемой жидкости из расчета 30 мл/кг массы тела.
В случае недержания мочи следует обеспечить пациента адекватным количеством жидкости и рассмотреть возможность использования наружного кондомного мочеприемника у мужчин и памперсов у женщин.

2. Лечение положением - корригирующие позы, являющиеся профилактикой развития контрактур, болевых синдромов, способствующие снижению мышечной спастичности, снижению патологических тонических шейных и лабиринтных рефлексов, а также препятствующие асимметрии мышечного тонуса.
Как правило, уже с 5—6-го дня после инсульта для парализованных конечностей создается специальная укладка. Техника укладки включает следующие мероприятия: больной лежит на спине, его парализованную руку отводят в сторону, на уровень плеча, предплечье разгибают и супинируют, кисти и пальцам придают положение максимального разгибания, при этом положение кисти фиксируют лонгетой и мешочком с песком. Парализованные ноги также необходимо укладывать определенным образом, чтобы избежать сгибательных контрактур. Для этого парализованную ногу необходимо уложить выпрямленной с небольшим поворотом вовнутрь, под колено подложить невысокий марлевый валик, стопу слегка пронировать. Важно, чтобы стопа в состоянии тыльного сгибания упиралась в спинку кровати или специально сделанный для этого упор. Необходимо в течение дня следить за правильностью укладок паретичной руки и ноги, несколько раз в день менять положение больного в постели. Кроме положения на спине, больного необходимо укладывать и на здоровый бок, а также проводить пассивные движения в суставах, таких, как плечевой, локтевой, тазобедренный, коленный и голеностопный. Простым, но эффективным методом снижения спастичности мышц является содержание парализованных конечностей в тепле, для этого на них надевают шерстяные чулки, варежки. В случае если контрактура мышц конечностей развилась рано и значительно выражена, то необходимо конечности фиксировать в коррегирующем положении круглосуточно. Такие мероприятия возможны, если общее состояние больного это позволяет.
Лечение положением продолжается не только на время постельного режима, но и тогда, когда пациент начинает вставать и самостоятельно двигаться.

При болях в плечевом суставе необходимы следующие предписания:
1. Тщательное позиционирование больных (рис. 1) - выведение лопатки в положение протракции (вперед) при расположении больного на больном боку, поддержка паретичной руки подушкой в положении лежа на здоровом боку, поддержка плечевого сустава подушкой (в положении лежа на спине).

2. Обучение персонала и родственников щадящим техникам перемещения пациента и правилам обращения с паретичной рукой.
3. Раннее применение пассивных движений в паретичной руке и в плече в пределах физиологической амплитуды движения с соблюдением паттерна естественного движения.

3. Дыхательная гимнастика - пассивная и активная, направлена на нормализацию гемодинамики, восстановление оксигенации, выработку дыхательного стереотипа. Может быть использована с первых дней.

4. Оценка и коррекция расстройств глотания. Имеет важное значение как предупреждение развития аспирационной пневмонии, асфиксии, а также обеспечение полноценного питания и водного баланса. Оценка глотания проводится по разработанным шкалам, позволяющим определить способ безопасного кормления пациента и избежать указанных осложнений (приложение 8).
К  основным мероприятиям коррекции глотания относят: возвышенное положение головного конца кровати во время кормления с сохранением положения в течение 20-30 минут после приема пищи небольшими глотками, контроль за проглатыванием, очищение ротовой полости после кормления от остатков пищи и слюны, установка назогастрального зонда или гастростомы при плохом прогнозе.

Парентеральное питание: проводится при отсутствии возможности обеспечить адекватное энтеральное питание.
Показания к зондовому питанию:
- грубые нарушения функции глотания с белково-энергетической недостаточностью (неадекватное поступление пищи естественным путем в течение 5 предыдущих дней);
- коматозное и сопорозное состояние больного.
При затруднении глотания:
- кормление только в положении больного сидя (с опорой под спину);
- подбор позы для наиболее эффективного и безопасного глотания (наклон головы вперед, поворот в пораженную сторону в момент проглатывания);
- подбор консистенции пищи (мягкая пища, густое пюре, жидкое пюре) и жидкости (консистенция мусса, йогурта, густого киселя, сиропа, воды): чем более жидкие пища или питье, тем труднее сделать безопасный (без аспирации) глоток;
- исключение из рациона продуктов, часто вызывающих аспирацию: жидкость обычной консистенции (вода, соки, чай), хлеб, печенье, орехи и т.п.

5. Диетотерапия при реабилитации после инсульта во многом схожа с диетотерапией при атеросклерозе, поскольку атеросклероз мозговых сосудов бывает причиной развития инсультов. Принципы следующие.
- Необходимо уменьшить общее употребление жиров, употребление насыщенных жирных кислот, таких, как сливочное масло, животный жир, употребление продуктов, богатых холестерином, потребление соли до 3—5 г в сутки; необходимо увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов, содержащихся в основном в овощах и фруктах, употребление продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты, к таким продуктам относят рыбу, морепродукты, жидкое растительное масло. Строгость диеты, естественно, зависит от состояния пациента. Особо внимательно необходимо относиться к диетотерапии больных с большим количеством факторов риска развития повторного инсульта, если пациент курит, страдает от излишнего веса, его давление имеет склонность к повышению, а уровень холестерина остается повышенным по сравнению с нормой. В некоторых случаях при последнем факторе риска возникает необходимость в подключении лекарственной терапии данного состояния.
- Пациентам рекомендуется исключить из рациона питания жирную жареную пищу, особенно свинину и баранину, крепкие мясные бульоны, соленья, большое количество соли. Необходимо рекомендовать включить в рацион нежирные сорта мяса в отварном или запеченном виде. Рекомендуется регулярное употребление в пищу рыбы. В ней содержится полиненасыщенный жир, который эффективно снижает уровень холестерина в крови. Фрукты и овощи лучше всего употреблять в сыром виде. Рекомендуется заменить молоко и продукты из снятого молока продуктами с пониженным содержанием жиров, таких, как нежирный йогурт, маложирные сыры. Необходимо отдавать предпочтение хлебу из муки грубого помола, хлебу с отрубями.
- В первые дни после инсульта рекомендуется готовить пищу в отварном протертом виде для облегчения ее потребления и усваивания.

6. Ранняя вертикализация также проводится поэтапно, начиная с возвышенного положения головного конца кровати, далее переходя к возвышенному положению туловища во время кормления и после него, опусканию нижних конечностей, пересаживанию больного, использованию вертикализаторов, ходунков.
Сроки расширения режима при ишемическом инсульте (при легком и среднетяжелом течении болезни):
- пациент может быть уложен на приподнятое изголовье на 15-30 минут 3 раза в день уже в первые сутки заболевания (угол изголовья не более 30°);
- пациент может быть посажен на кровати со спущенными ногами на 3-5-е сутки от начала заболевания, при этом важно, чтобы его перевели в положение сидя максимально пассивно и ему была обеспечена полная поддержка (опора под спину, с боков, стопы должны плоско стоять на подставке или на полу); длительность пребывания в положении сидя - от 15 минут в первый раз до 30-60 минут при хорошей переносимости (вертикальное положение используется для приема пищи, занятия с логопедом и общения с посетителями);
- при возможности соблюдения статического и динамического равновесия сидя пациента обучают переходу в положение стоя с помощью 1 или 2 человек (в среднем на 7-е сутки);
- пациенты с ТИА находятся на постельном режиме только в первые сутки от начала заболевания.

Противопоказаниями к вертикализации являются признаки тяжелого отека мозга, угнетение сознания до сопора или комы. По мере улучшения состояния пациента и стабилизации мозгового кровообращения необходимо своевременно приступать к расширению режима. Кроме того, темп расширения режима и интенсивность занятий могут быть ограничены у больных с сердечно-легочной недостаточностью, снижением сердечного выброса и наличием мерцательной аритмии.
При геморрагическом инсульте вопрос о сроках расширения двигательного режима решается строго индивидуально. Главными при этом критериями являются наличие и выраженность признаков высокого внутричерепного давления, отека и дислокации мозга, а также относительно низкое артериальное давление. При их отсутствии, особенно по данным КТ или МРТ, при гематомах (возникших вследствие артериальной гипертензии) небольшого объема (менее 30 см3) и не располагающихся рядом со стенкой желудочка мозга, расширение режима только в первые дни ограничивается приподнятым изголовьем, в дальнейшем режим расширяется по мере улучшения состояния больного.
При подозрении на кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы сосуда расширение режима откладывается на недели и часто определяется нейрохирургом.
Важным является использование бандажей, ортезов для профилактики сублюксации плеча и других осложнений, связанных с вертикализацией.

7. Кинезиотерапия - комплексная система рефлекторных упражнений, включающих элементы авторских разработок: Баланс 1, Фельденкрайса, Войта, Бобат терапия, а также пассивные движения в парализованных конечностях, сегментарная гимнастика, пассивно-активные упражнения, движения с сопротивлением. Упражнения проводят в положении лежа на спине, на боку, на животе, сидя, стоя на ногах с опорой и без, а также включают пазработку функции ходьбы с опорой и без. Инсультные центры должны быть обеспечены дополнительным оборудованием для облегчения работы инструкторов ЛФК. К ним относятся прикроватные кресла, ходунки, трости, параллельные брусья, терапевтические мячи, столы для кинезиотерапии, ступеньки для облегчения ходьбы по лестнице.

Основные моменты, которые необходимо учитывать при проведении ЛФК:
- положение пациента должно быть симметричным
- упражнения должны проводиться последовательно от головы и позвоночника к конечностям, от крупных мышц и суставов к мелким, от изометрической нагрузкик динамической,
- увеличение объема упражнений и переход к следующему этапу проводится только после закрепления предыдущего,
- все упражнения проводятся под контролем гемодинамических показателей и общего состояния пациента

Пассивную гимнастику начинают еще в блоке интенсивной терапии (одновременно с лечением положением). При ишемическом инсульте пассивные упражнения начинают на 2–4-й день, при геморрагическом инсульте — на 6–8-й день. По данным Л.Г. Столяровой (1978), пассивные движения следует начинать с крупных суставов конечностей, постепенно переходя к мелким. Пассивные движения выполняют как на больной, так и на здоровой стороне, в медленном темпе, без рывков. Для этого методист одной рукой обхватывает конечность выше сустава, другой — ниже сустава, совершая затем движения в данном суставе в возможно более полном объеме. Число повторов по каждой из суставных осей составляет 5–10. Среди пассивных упражнений необходимо выделить пассивную имитацию ходьбы, которая служит подготовкой больного к ходьбе еще в период его пребывания в постели. Пассивные движения сочетают с дыхательной гимнастикой и обучением больного активному расслаблению мышц. Обычно рекомендуется проводить пассивную гимнастику 3–4 раза в день с участием родных, которые обучаются правильному выполнению пассивных движений.

Активную гимнастику при отсутствии противопоказаний начинают при ишемическом инсульте через 7–10 дней, при геморрагическом — через 15–20 дней от начала болезни. Активная гимнастика начинается с тех движений, которые раньше всего восстановились. Выделяют упражнения статического напряжения, при которых происходит тоническое напряжение мышцы, и упражнения динамического характера, сопровождающиеся выполнением движения. При грубых парезах активную гимнастику начинают с упражнений статического характера (как наиболее легких). Эти упражнения заключаются в удержании сегментов конечности в приданном им положении, при этом очень важно выбрать правильное исходное положение. Упражнения динамического характера выполняются в первую очередь для мышц, тонус которых обычно не повышается (для отводящих мышц плеча, супинаторов, разгибателей предплечья, кисти и пальцев, отводящих мышц бедра, сгибателей голени и стопы). При выраженных парезах начинают с идеомоторных упражнений (больной вначале должен мысленно представить себе заданное движение, а затем попытаться выполнить его, давая словесную оценку производимым действиям) и с движений в облегченных условиях. К концу острого периода усложняется характер активных движений, увеличивается темп и число повторений, начинают проводиться упражнения для туловища (легкие повороты и наклоны в сторону, сгибание и разгибание).

При проведении гимнастики пассивные движения паретичными конечностями выполняют в медленном темпе, осторожно, медленно, при этом стараются не вызвать боли или повышения тонуса мышц. Такая гимнастика сначала выполняется на здоровой, а затем на больной стороне. Важно начинать с проксимальных отделов, изолированно в каждом суставе. При этом проводят по 8—10 движений в каждом суставе. При восстановлении активных движений в паретичных конечностях эти движения необходимо стараться развивать, создавая облегченные условия выполнения путем поддержки пораженных конечностей лямками или прикроватными рамами, возможно использование и других конструкций. Несмотря на кажущуюся малую физическую нагрузку при выполнении пассивных упражнений, у больного, перенесшего инсульт, даже эти упражнения отнимают много сил. Учитывая этот факт, выполнение пассивной гимнастики для снижения общей нагрузки чередуют с дыхательными упражнениями и паузами отдыха. По мере того как общее состояние больного начинает улучшаться, начинают появляться произвольные движения в тазобедренных суставах, больного начинают сажать в кровати. Сажают сначала с опорой спиной, затем начинают опускать ноги, и он сидит самостоятельно, поставив ноги на скамейку. Важно при прохождении этих этапов обращать внимание на правильное положение парализованной стопы. При изменении положения пациента, в положении лежа, сидя или стоя, ему обязательно постоянно помогает медперсонал. К обучению самостоятельной ходьбе приступают еще в период постельного режима, при этом производят пассивные или активные движения (сгибание и разгибание) в паретичной конечности. Если у больного при изменении положения тела не возникает ни головокружения, ни изменения частоты пульса, т. е. он хорошо переносит положение сидя, то ему помогают вставать, его постепенно приучают опираться на парализованную конечность и переносить тяжесть тела на нее. При благоприятном течении периода реабилитации на 4—6-й неделе после инсульта больного начинают учить активно самостоятельно ходить. Вначале требуется помощь двух человек, так как его необходимо придерживать с двух сторон, при этом пациент должен осторожно постепенно нагружать паретичную конечность, наклоняя при этом туловище вперед.
По мере того как больной начинает ходить, и навыки восстанавливаются, поддержка со стороны становится необязательной. В этот период инструктор продолжает заниматься с больным, его роль заключается его в сопровождении, инструктор идет рядом с пациентом, с парализованной стороны, наблюдая за паретичной рукой. Рука фиксируется на косынке в положении разгибания кисти и противодействуя сгибательной синергии руки при ходьбе. Необходимо следить за правильным положением стопы. Можно фиксировать носок, подтянув его резинкой, фиксированной к коленному суставу. В процессе реабилитации используют следующие технические приспособления: трехопорный костыль, манеж, следовую дорожку. При этом сначала используют трехопорный костыль, затем ходьбу в манеже, а после при хороших результатах — ходьбу по специальной следовой дорожке. Если в состоянии больного наблюдается положительная динамика, его переводят на полупостельный режим, лечебную гимнастику при этом можно проводить в зале лечебной физкультуры.

8. Массаж. Применение массажа при реабилитации после инсульта является одним из важных и эффективных методов восстановления движений и профилактики некоторых осложнений. Массаж назначают при неосложненном ишемическом инсульте на 2–4-й день болезни, при геморрагическом — на 6–8-й день. Массаж проводят в положении больного на спине и здоровом боку, ежедневно, начиная с 10 минут и постепенно увеличивая продолжительность процедуры до 20 минут. Массаж начинают с проксимальных отделов конечности и продолжают по направлению к дистальным отделам (плечелопаточный пояс: плечо — предплечье — кисть; тазовый пояс: бедро — голень — стопа). При проведении сеансов массажа необходимо соблюдать следующие принципы: на руке массажируют обычно мышцы, разгибатели, на ноге массажируют сгибатели голени и тыльные сгибатели стопы.
Курс лечения состоит из 20—30 процедур, которые проводятся ежедневно. После окончания курса массажа делают перерыв на 1,5—2 месяца, после чего лечение массажем повторяется.
 
9. Эрготерапия - обучение бытовым навыкам, адаптация пациента в повседневной деятельности, основной целью которого является обеспечение максимальной независимости пациента от окружающих, способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению. При достигнутом статическом равновесии сидя пациент должен сидя в кресле самостоятельно есть с поставленного перед ним столика; при наличии динамического равновесия сидя - обучаться одеванию футболки, рубашки, кофты; при наличии статического равновесия стоя - умыванию стоя у раковины и т.д. Для развития навыков ежедневной активности должны проводиться отдельные дополнительные занятия специалистом ЛФК – эрготерапевтом.  К задачам эрготерапии относятся:
оценка функциональных возможностей пациента при первом осмотре и в последущем в динамике,
постепенное восстановление привычной ежедневной активности,
- разработка мелкой моторики,
- подбор специальной техники, облегчающей жизнедеятельность пациента.

10. Логопедические занятия.
Пациенты с речевыми нарушениями (афазией, дизартрией) и с нарушениями глотания нуждаются в помощи логопеда, которая может быть полезной уже в первые дни инсульта и сохраняет свою эффективность на стадиях ранней и поздней реабилитации. Медицинский персонал, не владеющий приемами логопедического лечения, общаясь с больными, у которых имеются нарушения речи, должен следовать следующим рекомендациям, чтобы не затруднить работу логопеда:
- Находиться в поле зрения пациента и убедиться в том, что удалось завладеть его вниманием.
- Исключить шум, посторонние раздражители.
- Говорить медленно, тихо, четко.
- Формулировать вопросы коротко, задавать их по одному.
- Давать больному время обдумать вопрос.
- При невозможности ответа со стороны пациента просить его использовать жесты, кивки, наклоны головы.
- Если после длительного молчания пациент вдруг что-то сказал правильно, никогда не заставлять его повторять произнесенное слово несколько раз - это приведет к образованию речевого эмбола.
- Не заставлять больного произносить отдельные звуки, не показывать их артикуляцию.
- При необходимости обсуждения состояния пациента с кем-либо из посторонних, не делать этого в его присутствии. Предположив, что он не в состоянии понимать речь, можно нанести ему психологическую травму.
- Только квалифицированный логопед-афазиолог должен заниматься восстановлением пострадавших функций речи. Самостоятельная работа другого персонала, родственников или тех, кто ухаживает за больным, возможна только под контролем такого специалиста.

11. Психологическая помощь  направлена на коррекцию постинсультной депрессии, которая развивается более чем у половины пациентов, перенесших инсульт. Депрессия оказывает негативное влияние на успешность реабилитационных мероприятий, поэтому требует скрининга, лечения медикаментозного и психотерапевтического с консультативным или постоянным участием соответствующего специалиста.
В остром периоде инсульта в психологической коррекции нуждаются как больные, так и их родственники. Беседа с родственниками — важная часть работы психолога. Психолог в момент выписки пациента из стационара выявляет нарушения когнитивных функций и наличие психопатологических расстройств, которые являются негативными предикторами эффективности восстановительного лечения.
 
12. Физиотерапия, иглорефлексотерапия. Применение данных методов лечения ограничено в острейшем и остром периодах инсульта, и приобретают большее значение в последующих периода восстановления. В первые дни и недели заболевания применяют электромагнитотерапию,  криотерапию, парафиновые обертывания, лазеротерапию, электростимуляцию паретичных мышц с помощью импульсных токов.
Все назначения проводятся после консультации физиотерапевта.

13. Вторичная нейропротекция направлена на прерывание отдаленных последствий ишемии и основными направлениями ее являются: антигипоксантное и антиоксидантное действие, торможение местной воспалительной реакции, улучшение трофического обеспечения мозга, нейроиммудуляция, регуляция рецепторных структур, антиапоптотическое действие.

Актовегин - усиливает транспорт глюкозы через биологические мембраны в условиях гипоксии, увеличивает эффективность потребления кислорода клетками, повышает энергетический статус ишемизированных клеток, улучшает утилизацию кислых продуктов обмена, уменьшает отек тканей, увеличивает синтез коллагена, оказывает эндотелиотропное и ангиопротективное действие, а также антиоксидантное действие, рекомендуемые дозы от 600 до 1000-2000 мг в сутки в виде 10-20% раствора.

Церебролизин регулирует энергетический метаболизм мозга, оказывает нейротрофическое влияние и модулирует активность эндогенных факторов роста, взаимодействует с системами нейропептидов и нейромедиаторов, оказывает антиоксидантное действие, рекомендуемые дозы:
- при инсульте средней тяжести 10 мл. в\в капельно
- при тяжелом инсульте-20-50 мл в\в капельно

Цераксон (цитиколин) – природное эндогенное соединение, которое является промежуточным звеном в реакциях синтеза фосфатидилхолина клеточных мембран. Механизмы действия цераксона состоят в ослаблении накопления свободных жирных кислот на участках вызванного инсультом повреждения нервов, восстановления нейронной мембраны за счеит усиления синтеза фосфотидилхолина, восстановлении поврежденных холинергических нейронов  за счет интенсификации производства ацетилхолина. В результате этих процессов достигаются защита клеток от повреждения, восстановление функциональной активности нейронов, улучшение двигательной функции. Рекомендуемые дозы:
- в\в или в\м по 500-1000 мг 1-2 раза в день в зависимости от тяжести состояния
- максимальная суточная доза при парентеральном назначении 2000 мг, при пероральном приеме 1000 мг.
- минимальный рекомендованный курс 45 дней
- время лечения, при котором наблюдается максимальный терапевтический эффект составляет 12 недель.

Пирацетам (ноотропил, луцетам)-производные ГАМК, обладает вазоактивным, метаболическим, антиагрегантным действием. Ноотропы наиболее эффективны при ограниченных корковых очагах ишемии с клиническим  проявлением  в виде нарушения высших (корковых) функций, двигательного дефицита. Рекомендуемые дозы ноотропила первые 10-15 дней ишемического инсульта-6-12 г\сутки в\в с дальнейшим переходом на пероральный прием препарата на протяжении 1-1,5 мес. Следует помнить, что в остром периоде ноотропил применяется у пациентов без нарушения сознания, не рекомендуется применять у больных с деменцией.

Глиатилин (холина альфосцерат- холиномиметик центрального действия) увеличивает церебральный кровоток, усиливает метаболические процессы и активирует структуры ретикулярной формации головного мозга. Рекомендуемые дозы: в/в - от 1 г до 3 г в сутки. При в/в введении содержимое 1 ампулы (4 мл) разводят в 50 мл физиологического раствора; скорость инфузии - 60-80 капель/мин.

Цитофлавин (инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота). Метаболический препарат, обладающий антиоксидантной активностью. Оказывает положительный эффект на процессы энергообразования в клетке, уменьшает продукцию свободных радикалов и восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты. Препарат активизирует церебральный кровоток, стимулирует метаболические процессы в центральной нервной системе. Вводят внутривенно капельно медленно в дозе 10 мл в разведении на 200 мл 5% глюкозы или физиологического раствора два раза в сутки в течении 10 дней.

Витамин Е (токоферола ацетат) назначается с антиоксидантной целью: по 1 др. 3 раза в день.
 
По показаниям назначаются антихолинэтеразные средства, к которым относятся прозерин, оксазил, улучшающие нервно-мышечную проводимость. Если выявляется спастичность мышц, применяют средства группы миорелаксантов, такие, как изопротан, баклофен, мидокалм. В случаях повышения пластического тонуса назначается циклодол и др. Установлено, что медикаментозная коррекция эффективна лишь в комбинации с лечебной физкультурой, например, ранняя профилактическая укладка парализованных конечностей, активная и пассивная гимнастика.


В отделении ранней нейрореабилитации необходимы дополнительные обследования (если по каким-то причинам не были проведены ранее), консультации специалистов и подбор базисной терапии  с целью вторичной профилактики инсульта.
1. Консультация кардиолога: при артериальной гипертензии, нарушениях сердечного ритма, инфаркте миокарда, стенокардии и другой кардиальной патологии.
2. УЗИ сердца проводится пациентам (если не было сделано ранее):
- с наличием кардиальной патологии в анамнезе, выявленной при объективном исследовании или по данным  ЭКГ
- с подозрением на парадоксальную эмболию;
- при неустановленной причине инсульта;
- с подозрением на кардиальный источник эмболии (при церебральных инфарктах в разных сосудистых бассейнах);
- с подозрением на патологию аорты.
3. Холтеровское мониторирование ЭКГ при нарушениях сердечного ритма.
4. Всем пациентам (если не было проведено ранее) УЗДГ экстракраниальных сосудов и транскраниальная доплерография.
5. Консультация эндокринолога при выявленной гипергликемии.
6. Консультации других специалистов (по показаниям).
 
В условиях отделения ранней нейрореабилитации по результатам проведенных обследований и консультаций начинают мероприятия по вторичной профилактике инсульта.
Стратификация пациентов по риску повторного инсульта позволяет выбрать разные схемы лечения.
 
Шкала оценки риска повторного инсульта
Факторы риска Баллы
Возраст менее 65 лет 0
Возраст 65-75 лет 1
Возраст более 75 лет 2
Артериальная гипертензия 1
Сахарный диабет 1
Инфаркт миокарда 1
Другие сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, сердечная недостаточность, желудочковая аритмия), за исключением инфаркта миокарда и фибрилляции предсердий) 1
Заболевания периферических артерий 1
Курение 1
Транзиторная ишемическая атака или инсульт в дополнение к
оцениваемому событию
1
Сумма баллов  

Баллы от 0 до 2 – низкий риск (менее 4% в год)
Баллы от 3 до 9- высокий риск (более 4% в год).

1. Антигипертензивная терапия
Начинать снижать АД до целевых уровней рекомендовано с 5-7 дня от начала инсульта.
Расчет целевых значений АД:
- У большинства пациентов менее 140\90 мм.рт.ст.
- При сопутствующем сахарном диабете и заболеваниях почек менее 130\80 мм.рт.ст.
При наличии гемодинамически значимых стенозов слишком сильно снижать АД нельзя!
- При двухсторонних стенозах рекомендуемый уровень 150-180\70-80 мм.рт.ст.
- При одностороннем стенозе рекомендуемый  уровень 130-150\70-80 мм.рт.ст.
Препараты выбора ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов (т.к. они обладают ангио-, органопротекторным, антиатерогенным эффектом, снижают риск ОНМК также у нормотоников). Кроме того, можно применять диуретики и малые дозы В-адреноблокаторов.

2. Гиполипидемическая терапия.
Обязательно назначается при высоком риске инсульта (генерализованный атеросклероз) когда есть сопутствующие ИБС или атеросклероз периферических артерий или сахарный диабет, а также выраженный стеноз брахиоцефальных артерий (критические и субкритические стенозы) без ишемических событий.
Если есть сопутствующие ИБС или атеросклероз периферических артерий целевой уровень холестерина ЛПНП менее 2,6 ммоль\л.
Если имеются множественные факторы риска (очень высокий риск инсульта) целевой уровень холестерина  менее 1,8 ммоль\л.
Необходимо начать терапию в течение первых 6 месяцев от начала инсульта, раз в 3 месяца контролировать липидограмму, функциональные пробы печени и КФК. Основание для отмены статинов: повышение КФК более чем в 10 раз и функциональных проб печени более чем в 5 раз.
При геморрагическом инсульте применять осторожно.
Отмена принимаемых ранее статинов в остром периоде инсульта может увеличить риск смерти или инвалидности.

3. Антитромботическая терапия.
Малые дозы (25 мг)  аспирина +200 мг дипиридамола медленного высвобождения в капсулах 2 раза в сутки (агренокс).
Агренокс в первое время может вызывать головную боль, поэтому рекомендуется начать прием по следующей схеме: первую неделю: утром аспиринсодержащий препарат (кардиомагнил, тромбо-асс)+вечером агренокс 1 капс., со второй недели только агренокс по 1 капс. 2 раза в день.

Клопидогрель 75 мг\сутки (плавикс, эгитромб)- препарат первого выбора  при высоком риске повторного инсульта.
При непереносимости аспирина или при сопутствующих инфаркте миокарда, стенокардии или облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей, сахарном диабете, после каротидной эндартериэктомии, аортокоронарного  шунтирования, баллонной ангиопластики и стентирования.

Аспирин -75-325 мг  (кардиомагнил, трмбо-асс, карди АСК, аспирин кардио и др.)

Клопидогрель 75 мг + Аспирин 50 мг. (Данная комбинация не рекомендуется при недавно перенесенном инсульте, т.к. увеличивает риск кровотечения в 2 раза), она применяется только при сопутствующем остром коронарном синдроме (нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда без зубца Q), недавнем стентировании. Продолжительность приема минимум 1 год с последующим переходом на другие антиагреганты.

Антиагрегантная терапия не противопоказана при геморрагической трансформации ишемических очагов!
При геморрагическом инсульте в остром периоде антиагрегантная терапия противопоказана, кроме ситуаций, когда она назначена в связи с другой серьезной патологией.
Антиагрегантная терапия в виде небольших доз (50-100 мг) аспирин содержащих монопрепаратов может быть рекомендована через 1-2 месяца после геморрагического инсульта, если есть сопутствующий значимый атеросклероз сосудов и есть высокий риск ишемических событий.

4. Антикоагулянтная терапия
Варфарин. Применяется только при кардиогенной этиологии инсульта (особенно при неклапанной мерцательной аритмии) длительно, а при кардиоэмболическом инсульте на фоне острого инфаркта миокарда-минимум на 3 месяца. Также терапия антикоагулянтами может быть предпочтительной у пациентов в атеромой аорты, фузиформной аневризмой основной артерии или диссекцией артерии шеи. Начальная доза 2,5 мг. до уровня МНО=2-3 (1 раз в неделю проводить контроль МНО, наращивать дозу по 1,25 мг за 1 раз). После титрования дозы контроль МНО 1 раз в месяц или ПТИ (целевой уровень 50-60%).
Применение варфарина не рекомендуется при:
- частых падениях,
- низкой приверженности к терапии,
- неконтролируемой эпилепсии
- ЖК кровотечениях
Пожилой возраст не является противопоказанием  для терапии оральными антикоагулянтами. При невозможности назначения варфарина рекомендуется назначение агренокса, в крайнем случае, аспирина 100 мг.
При транзиторных ишемических атаках и малом инсульте терапию антикоагулянтами начинают сразу, а при поражении более 11\3-1\2 бассейна средней мозговой артерии , следует начинать через 2-3 недели.
 
5. Хирургическое лечение
Решение вопроса о хирургическом лечении решается спустя месяц после ОНМК по ишемическому типу  (см. хирургическое лечение ишемического инсульта).
Каротидная эндартерэктомия показана при:
- симптомных стенозах сонной артерии более 70%, в центрах, где риск периоперационных осложнений  менее 6%,
- при симптомных стенозах сонной артерии 50-69% (более эффективна у мужчин, перенесших полушарный инсульт), где риск периоперационных осложнений  менее 3%,
- стеноз сонной артерии менее 50% при наличии атеросклеротической бляшки с неровной эмбологенной поверхностью.
До, во время и после каротидной эндартерэктомии антиагреганты обязательны!
 
Каротидная ангиопластика и стентирование  магистральных артерий показана при:
- при противопоказаниях к каротидной эндартерэктомии или стенозах в хирургически недоступной области,
- при рестенозах после каротидной эндартерэктомии
После операции –комбинация клопидогрель+ аспирин минимум в течение 1 года с последующим переходом на другие антиагреганты.

6. Воздействие на корригируемые факторы риска
Рекомендации для пациентов по изменению образа жизни (выдается каждому пациенту, перенесшему инсульт при выписке из неврологического отделения)
 
Риск развития инсульта, у лиц уже перенесших инсульт в 15 раз выше, чем в общей популяции того же возраста и пола. А особенно он высок в течение первого года после нарушения мозгового кровообращения.
Однако, придерживаясь данных правил, Вы сможете значительно снизить риск развития инсульта.
Рекомендации по изменению образа жизни:
1. Не курите табак! Курение ускоряет развитие атеросклероза и образования тромбов в сосудах сердца и мозга. Риск развития инсульта у курящих в 6 раз выше, чем у некурящих. Через 5 лет после того, как Вы перестанете курить риск развития инсульта у Вас будет таким же как у некурящих.
2. Не употребляйте алкогольные напитки! Этанол снижает эффект препаратов, понижающих артериальное давление. Этанол сам по себе повышает артериальное давление.
3. Выполнять аэробные физические упражнения (энергичная ходьба  или лечебная физкультура) по самочувствию, не переутомляясь, со временем довести до 30-40 минут не менее 4-5 раз в неделю. Регулярная дозированная физическая нагрузка снижает АД на 10-8 мм.рт.ст., снижает вес, нормализует свертываемость крови, снижает повышенный уровень сахара в крови, повышает уровень «хороших» липидов крови.
4. Исключить изометрические нагрузки (поднятие тяжести с натуживанием, тяжелую физическую нагрузку)
5. Снизить потребление поваренной соли до количества не более 1 чайной ложки в день. Снижается риск инсульта на 23%, смертность от ИБС  - на 16%.
6. Увеличить  потребление овощей и фруктов (рекомендуется ежедневно). Предупреждается инсульт, активизируются антиоксидантные механизмы, повышается содержание калия.
7. Употребляйте жирную морскую рыбу хотя бы 2 раза в неделю (лучше до 4 раз в неделю). Снижение риска инсульта на 48%. Много полиненасыщенных жирных кислот, которые препятствуют развитию атеросклероза.
8. Снизить потребление животных жиров (наваристые бульоны, жирное мясо, куриная кожица, сметана, сливочное масло).
9. Снизить потребление рафинированных углеводов (конфеты, сахар, торты, пирожные).
10. Постоянный контроль артериального давления (не менее 2 раз в день: утром и вечером), ведение дневника давления, периодический контроль уровня глюкозы крови, МНО (если применяете варфарин), липидного спектра крови (холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП).
 
Соблюдение данных рекомендаций позволит снизить риск повторного инсульта на 40%!!!
И не забывайте принимать лекарства, которые Вам рекомендовал  ваш доктор на ежедневный прием!
Регулярный прием индивидуально подобранных препаратов (см. выписку) снижает риск развития инсульта еще на 40%.
Имейте в виде, что самостоятельно отменять или заменять лекарственные препараты на другие, не посоветовавшись с врачом опасно!

Подготовка к переводу или выписке, социальные вопросы, содержание сведений в выписной справке. Выписку больного из отделения острого инсульта необходимо планировать заранее. Необходимо определить, в каких условиях лечение позволит добиться наибольшей самостоятельности больного в повседневной жизни, а именно будет ли лечение эффективно в отделении отсроченной реабилитации, в санатории или дома. Важно оценить возможности помощи больному на дому и способность родственников научиться таким приемам. С этой целью необходимо постоянное обучение родственников или лиц, которые будут помогать больному, на всех этапах реабилитации в стационаре. За несколько дней до выписки следует составить план наиболее рационального ведения больного в дальнейшем и обсудить его с больным и родственниками.

В выписной справке должны содержаться сведения, необходимые для последующего ведения больного как неврологом, так и специалистами по реабилитации:
- диагноз, желательно с указанием типа инсульта (приложение 13-А и 13-Б) и непосредственной причины ишемии мозга, локализации и размера очага, неврологических синдромов и их тяжести;
- клиническое течение заболевания, степень регресса неврологического дефекта, степень инвалидизации больного при выписке; при переводе больного для дальнейшей реабилитации полезна информация о функциональных возможностях больного;
- данные лабораторных, ультразвуковых и других методов обследования, при этом желательно, чтобы непосредственные данные обследования мозга и мозговых артерий остались и у больного;
- проведенное лечение и рекомендации по продолжению вторичной медикаментозной профилактики инсульта.
Также в условиях отделения ранней нейрореабилитациии рекомендовано проведение тематических лекций, т.н. «Школ инсульта» для пациентов, перенесших инсульт и их родственников. Лекции должны включать в  себя информацию об основных причинах инсульта, патологических изменениях  в нервной системе и организме в целом, происходящих в результате нарушения мозгового кровообращения, основные принципы лечения инсульта, меры дальнейшей медицинской и социальной реабилитации, а также мероприятия по вторичной профилактике инсульта.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх