Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых

Версия: Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия)

Инфаркт мозга (I63), Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы (G45), Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (I60-I67+)(G46)
Неврология

Общая информация

Краткое описание


Всероссийское общество неврологов
Национальная ассоциация по борьбе с инсультом
Ассоциация нейрохирургов России
МОО Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов
Союз реабилитологов России

Клинические рекомендации
Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых

Возрастная группа: взрослые

Год утверждения: 2021

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Ишемический инсульт - эпизод неврологической дисфункции, вызванный фокальным инфарктом головного мозга.
Инфаркт головного мозга - фокальный ишемический некроз вещества головного мозга.

Критерии:
1. Патологоанатомические, нейровизуализационные или другие объективные данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении в определенном сосудистом бассейне головного мозга или
2. Клинические данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении в определенном сосудистом бассейне головного мозга с симптоматикой, сохраняющейся ≥ 24 часов или до наступления летального исхода, причем другие возможные причины исключены.

Асимптомный («немой») инфаркт головного мозга - нейровизуализационные или патологоанатомические признаки инфаркта без наличия острого неврологического дефицита в анамнезе, связанного с данным очагом. «Немые» инфаркты преимущественно небольших размеров, обнаруживаются в 10 – 38% случаев ишемического инсульта у взрослых пациентов.

Транзиторная ишемическая атака – транзиторный эпизод неврологической или ретинальной дисфункции вследствие фокальной ишемии ГМ без формирования морфологических признаков инфаркта ГМ.

Инсульт, вызванный церебральным венозным тромбозом - инфаркт или кровоизлияние в головном мозге, обусловленный тромбозом церебральных венозных структур. Симптомы или признаки, вызванные обратимым отеком без формирования инфаркта или кровоизлияния, не расцениваются как инсульт [1, 2].

Злокачественный инфаркт мозга - ишемический инсульт, при котором происходит отек инфарктной зоны, что ведет к дислокации структур головного мозга с риском височно-тенториального вклинения. Злокачественное течение характерно для обширных (массивных) форм ишемического инсульта. При злокачественном инфаркте в бассейне средней мозговой артерии зона инфаркта обычно составляет не менее 50% бассейна кровоснабжения средней мозговой артерии [3, 4]. При злокачественном ишемическом инсульте мозжечка зона инфаркта обычно составляет не менее 1/3 полушария мозжечка или не менее 24 см3 [5, 6, 7, 8].

Область фокальной ишемии головного мозга – зона инфаркта и ишемической полутени (пенубры) [9].

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Преходящие (транзиторные) церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные им синдромы (G45):
G45.0 - Синдром вертебробазилярной артериальной системы
G45.1 - Синдром сонной артерии (полушарный)
G45.2 - Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий
G45.3 - Преходящая слепота
G45.4 - Транзиторная глобальная амнезия
G45.8 - Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы
G45.9 - Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная

Сосудистые мозговые синдромы при васкулярно-церебральных болезнях (160-167) (G46*):
G46.0 ⃰ - Синдром средней мозговой артерии (166,0+)
G46.1⃰ - Синдром передней мозговой артерии (166,1+)
G46.2⃰ - Синдром задней мозговой артерии (166,2+)
G46.3 ⃰ - Синдром инсульта в стволе головного мозга (160-167+)
Синдромы: ⃰Бенедикта, ⃰Клода, ⃰Фовилля, ⃰Мийара - Гублера, ⃰Валенберга - Захарченко, ⃰ Вебера и др.
G46.4 ⃰ - Синдром мозжечкового инсульта (160-167+)
G46.5 ⃰ - Чисто двигательный лакунарный синдром (160-167+)
G46.6 ⃰ - Чисто чувствительный лакунарный синдром (160-167+)
G46.7 ⃰ - Другие лакунарные синдромы (160-167+)
G46.8* - Другие сосудистые синдромы головного мозга при васкуло-церебральных болезнях (160-167+)

Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий (I63.0):
I63.1 - Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий
I63.2 - Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий
I63.3 - Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий
I63.4 - Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий
I63.5 - Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий
I63.6 - Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный
I63.8 - Другой инфаркт мозга
I63.9 - Инфаркт мозга неуточненный
Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран 

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / 

+375 29 602 23 56 /office@medelement.com

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран 
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Как удобнее связаться с вами?

Классификация


Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
В настоящее время общепризнанной классификацией патогенетических подтипов ишемического инсульта является классификация TOAST [45]. Выделяют пять патогенетических подтипов ишемического инсульта: атеротромботический (вследствие атеросклероза крупных артерий), кардиоэмболический, лакунарный (вследствие окклюзии перфорантной артерии), инсульт другой установленной этиологии и инсульт неустановленной этиологии.

Атеротромботический (вследствие атеросклероза крупных артерий) патогенетический подтип ишемического инсульта диагностируют у пациентов с ипсилатеральным пораженному полушарию стенозом более 50% или окклюзией одной из магистральных артерий головы.
Критерии
 Клиническая картина соответствует поражению коры головного мозга (афазия, двигательные нарушения и др.) или мозжечка.
 В анамнезе – ТИА в аффектированном артериальном бассейне, шум при аускультации на сонных артериях, снижение их пульсации.
 Наличие в анамнезе перемежающейся хромоты.
 По данным КТ или МРТ – повреждение коры головного мозга, мозжечка или субкортикальный полушарный инфаркт более 1,5 см в диаметре.
 По данным дуплексного сканирования и/или цифровой субтракционной ангиографии - стеноз более 50% или окклюзия интра- или экстракраниальной артерии ипсилатеральной пораженному полушарию.
 Исключены потенциальные источники кардиогенной эмболии.
 Диагноз атеротромботического патогенетического подтипа ИИ не может быть установлен, если изменения церебральных артерий при дуплексном сканировании или цифровой субтракционной ангиографии минимальны или отсутствуют.

Кардиоэмболический патогенетический подтип ишемического инсульта диагностируют у пациентов с окклюзией церебральных артерий вследствие кардиогенной эмболии.
Критерии
 Наличие кардиального источника эмболии высокого или среднего риска (таб. 1).
 По данным КТ или МРТ – повреждение коры головного мозга, мозжечка или субкортикальный полушарный инфаркт более 1,5 см в диаметре.
 Предшествующие ТИА или ИИ в более чем одном артериальном бассейне.
 Исключена потенциальная артериоартериальная эмболия.
 Ишемический инсульт у пациентов со средним риском кардиальной эмболии при отсутствии других причин расценивают как кардиоэмболический патогенетический подтип.

Таблица 1. Кардиальные источники эмболии высокого и среднего риска


Лакунарный (вследствие окклюзии мелкой перфорантной артерии) патогенетический подтип ишемического инсульта верифицируют на основании следующих критериев.
Критерии
 Наличие в клинической картине одного из традиционных лакунарных синдромов (чисто двигательный инсульт; чисто чувствительный инсульт; сенсомоторный инсульт; синдром дизартрии с неловкостью руки; синдром атактического гемипареза и т.д.) и отсутствие нарушений корковых функций.
 Наличие в анамнезе гипертонической болезни или сахарного диабета.
 Субкортикальные/стволовые повреждения диаметром менее 1,5 см по данным КТ/МРТ или нейровизуализационные изменения отсутствуют.
 Отсутствие потенциальных источников кардиогенной эмболии или стеноза ипсилатеральной мозговой артерии более 50%.

Критериями постановки диагноза инсульта другой установленной этиологии являются.
 Пациенты с редкими причинами ишемического инсульта (фибромускулярная дисплазия, васкулит, болезнь моя-моя, гипергомоцистеинемия, серповидноклеточная анемия, тромбофилии, диссекция церебральных артерий, CADASIL, болезнь Фабри, дефицит протеина С или S, мутация Лейдена, антифосфолипидный синдром и др.).
 По данным КТ/МРТ головного мозга выявляется инфаркт мозга любого размера и любой локализации
 При диагностических исследованиях – выявлена одна из редких причин инфаркта мозга
 Исключены кардиальные источники эмболии и атеросклеротическое поражение церебральных артерий.

Инсульт неустановленной этиологии определяют у пациентов с неполным обследованием, с неустановленной причиной ишемического инсульта, а также у пациентов с двумя и более потенциальными причинами инсульта (например, пациент с фибрилляцией предсердий и ипсилатеральным стенозом сонной артерии > 50%).

Эмболический инсульт из неустановленного источника - концепция ИИ с неустановленным источником эмболии (Embolic Stroke of Undetermined Source, ESUS) [46].

Констатируют у пациентов с нелакунарным криптогенным ишемическим инсультом, у которых эмболия является наиболее вероятной причиной инсульта.
Критерии
 Ишемический нелакунарный инсульт, выявленный при КТ/МРТ.
 Отсутствуют атеросклеротические стенозы с более чем 50% окклюзии экстра- или интракраниальных артерий ипсилатеральных очагу ишемии.
 Отсутствуют кардиогенные источники эмболии высокого риска (фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, интракардиальные тромбы, протезы клапанов сердца, миксома или другие опухоли сердца, митральный стеноз, недавний (менее 4 недель) инфаркт миокарда, снижение фракции выброса левого желудочка менее с чем 30%, клапанные вегетации или инфекционный эндокардит).
 Отсутствуют другие причины инсульта (артериит, диссекция, мигрень/вазоспазм и др.).

Этиология и патогенез


Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ТИА/ Артериальный инсульт
Этиологические факторы и патогенез ТИА связаны, в основном, с тремя основными механизмами локальной церебральной ишемии: церебральной эмболией (гетерогенные источники эмболов), стеноокклюзирующими поражениями брахиоцефальных или интракраниальных артерий, которые приводят к локальным нарушениям гемодинамики при временной декомпенсации коллатерального кровотока.
Регресс неврологической симптоматики связан с восстановлением МК (55 мл/100 г/мин) после обратимой локальной ишемии ткани мозга, которая развивается при снижении объемного кровотока до 19 мл/100 г/мин. При дальнейшем снижение МК ниже критического порога ишемии формируется инфаркт мозга, который определяется, преимущественно по данным МРТ головного мозга с использованием диффузионно-взвешенных изображений и градиентных Т2*-взвешенных изображений. Длительность неврологической симптоматики более 30 мин увеличивает вероятность развития инфаркта мозга [10].

Этиология ишемического инсульта подробно представлена в разделе «Классификация церебрального ишемического инсульта».

Патогенез фокальной церебральной ишемии (в бассейне отдельных артерий вследствие тромбоза или эмболии) описывается классической триадой Вирхова: снижение скорости кровотока, повреждение сосудистой стенки и повышение свёртываемости крови. Острая фокальная ишемия мозга вызывает определенную последовательность молекулярно-биохимических изменений в веществе мозга, способных привести к тканевым нарушениям, заканчивающимся гибелью клеток (инфарктом мозга). Характер изменений зависит от величины снижения мозгового кровотока, длительности этого снижения, а также от чувствительности вещества мозга к ишемии.

В норме объемный мозговой кровоток составляет 50 - 55 мл крови на 100 г вещества мозга в минуту. Умеренное снижение кровотока (≈ 40 мл/100 г/мин) сопровождается селективной экспрессией генов и изменением процессов синтеза белка. Более выраженное снижение кровотока (до 30 мл на 100 г/мин) сопровождается активацией анаэробного гликолиза и развитием лактатацидоза. При снижении объемного мозгового кровотока до 20 мл на 100 г/мин развивается глутаматная эксайтотоксичность и увеличивается содержание внутриклеточного кальция, что запускает механизмы структурного повреждения мембран и других внутриклеточных образований. При значительной ишемии (до 10 мл на 100 г/мин) происходит аноксическая деполяризация мембран, гибель клеток обычно наступает в течение 6 - 8 мин [11, 12, 13, 14].

При фокальной ишемии головного мозга степень снижения скорости мозгового кровотока различна (в центре очага — полное прекращение, по направлению к периферии скорость увеличивается до нормальной). Область вещества головного мозга, в которой кровоток снизился до величины менее 10 - 12 мл/100 г в минуту называется зоной «некроза»/«ядерная зона инфаркта». Изменения в мозговой ткани сопровождаются выраженным энергодефицитом, потерей ионного градиента, деполяризацией мембран с необратимым повреждением клеток (в виде разрушения мембраны клетки, митохондрий и деструкции ДНК). В большинстве случаев некроз в ядерной зоне инфаркта формируется в течение 5 минут после окклюзии артерии [11, 12, 13, 14]. Располагающееся вокруг ядерной зоны инфаркта вещество головного мозга, где величина МК составляет от 15 мл/100 г в минуту до 20 мл/100 г в минуту называется зоной «пенумбры» (ишемическая полутень — лат. paene- «почти» и umbra «тень»). В зоне «пенумбры» мозговая ткань функционально неактивна (недостаточно энергетического субстрата для адекватного функционирования), но жизнеспособна (сохранена структурная целостность нейронов и глиальных клеток).
Зона ишемической полутени включает области, которые восстанавливаются самостоятельно («доброкачественная олигемия») и участки, которые без успешной реперфузионной терапии, превращаются в инфаркт головного мозга.Ключевую роль в трансформации зоны «пенумбры» в очаг некроза играет длительность ишемии и степень снижения МК. Скорость необратимого повреждения мозговой ткани определяется также показателями кислородотранспортных свойств крови (анемия, нарушения оксигенации гемоглобина и его химических свойств), электролитного баланса, осмотического давления, температуры, содержания глюкозы и состоянием коллатерального кровотока [15, 16]. Принцип «время – мозг» (англ. Time is brain) отражает быстрый темп гибели клеток мозговой ткани под действием неблагоприятных факторов. Концепция ишемической полутени обосновывает необходимость экстренного оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения [11, 12, 13, 14].

При обширной зоне ишемии, занимающей не менее 50% бассейна кровоснабжения СМА, заболевание может сопровождаться выраженным отеком с масс-эффектом и внутричерепной гипертензией, смещением структур головного мозга с развитием височно-тенториального вклинения. Причиной большинства таких инсультов является кардиоэмболическая или тромботическая окклюзия внутренней сонной артерии или М1 СМА. Такое осложненное течение инсульта является злокачественным и встречается у 36 - 78% пациентов с массивным полушарным ишемическим инсультом [18, 19]. Отек головного мозга с выраженным масс-эффектом и неврологическим ухудшением может развиваться как в течение 24 - 36 часов с момента дебюта инсульта, так и более постепенно (в течение нескольких дней – недели) [4, 20]. Каскад местных воспалительных реакций с участием иммунных клеток и провоспалительных цитокинов ведет к значительному повреждению мозга, нарушению гематоэнцефалического барьера и определяет запуск вазогенного компонента церебрального отека. У 25% пациентов со злокачественным инсультом отек мозга начинается уже в первые сутки заболевания [21, 22]. У пациентов со злокачественным инсультом летальность достигает 78% (при проведении только медикаментозного лечения) [4].

Венозный инсульт
Тромбоз церебральных вен и синусов твердой мозговой оболочки является одной из редких причин инсульта, которая зачастую остается нераспознанной [23]. Частота случаев венозного инсульта колеблется от 0,22 до 1,57 на 100000 (соотношение частоты встречаемости у женщин и мужчин 3/1 [24, 25, 26]. Гендерные различия могут быть обусловлены повышенным риском тромбоза церебральных вен и синусов твердой мозговой оболочки, связанным с беременностью, послеродовым периодом, а также с приемом пероральных контрацептивов [27]. Тромбоз церебральных вен или синусов твердой мозговой оболочки препятствует оттоку крови от тканей головного мозга, что приводит к повышению венозного и капиллярного давления с последующим нарушением гематоэнцефалического барьера, вазогенным отеком и пассажем плазмы в интерстициальное пространство. Дальнейший рост ВЧД может приводить к венозным кровоизлияниям вследствие разрыва венул и капилляров [28].

Наиболее частыми факторами риска тромбоза церебральных вен и синусов твердой мозговой оболочки являются: протромботические состояния (как генетические, так и приобретенные); прием пероральных контрацептивов; беременность и послеродовый период; наличие злокачественных новообразований; инфекция; травма головы [23].

Эпидемиология


Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Инсульт - преобладающая причина инвалидизации населения (3,2 на 1000 населения) [29]. По данным Национального регистра инсульта 31% пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в посторонней помощи для ухода за собой, 20% не могут самостоятельно ходить. Лишь 8% выживших пациентов могут вернуться к прежней работе [29]. Согласно данным эпидемиологического исследования инсульта методом территориально-популяционного регистра, заболеваемость инсультом в 2010 г. составила 3,27 случая на 1000 населения, смертность — 0,96 на 1000 населения. Отношение ишемических инсультов к геморрагическим составило 5:1. Средний возраст развития инсульта - 66,7 лет (63,7 года у мужчин и 69,4 года у женщин). Абсолютное число инсультов у пациентов в возрасте до 67 лет выше у мужчин, а в более старшем возрасте выше у женщин [30]. К 2016 году заболеваемость инсультом снизилась до 2,85 на 1000 населения (по сравнению с 2009 годом на 30%), смертность составила 0,4 на 1000 населения (уменьшилась на 220%).

Заболеваемость повторным инсультом составляет 0,79 на 1000 населения. Доля ишемического инсульта среди повторных инсультов составляет 87,5%, инсульта неуточненной этиологии – 4,6%. Показатель распространенности повторного инсульта среди всех инсультов - 25,5% [31].

Согласно результатам популяционных исследований, частота встречаемости атеротромботического ИИ составляет 16%, кардиоэмболического ИИ - 29%, лакунарного ИИ - 16%, инсульта вследствие более редких причин - 3%, инсульта неизвестной этиологии - 36% случаев. Риск повторного инсульта в течение первых 30 суток заболевания выше при атеротромботическом инсульте по сравнению с остальными патогенетическими вариантами ИИ [32].

Встречаемость злокачественного инфаркте в бассейне СМА составляет около 3% от всех случаев ИИ [33]. В среднем в Российской Федерации злокачественный инфаркт в бассейне СМА каждый год развивается у 15000 человек. Встречаемость злокачественного инфаркта мозжечка составляет около 0,5% от всех случаев ИИ [33]. В среднем в Российской Федерации злокачественный инфаркт мозжечка каждый год развивается примерно у 2500 человек.

Традиционно, инсульт считался заболеванием, встречающимся у старшей возрастной группы, однако частота выявления его у молодых растет с 1980-х годов [34]. Это связано с повсеместным распространением и совершенствованием методов нейровизуализации, возросшей распространенностью факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и ростом употребления запрещенных наркотиков. Частота инсульта у пациентов младше 45 лет составляет от 3,4 до 11,3 на 100000 населения в год[35]. Причины и факторы риска инсульта у молодых существенно отличаются от таковых, встречающихся у пожилых пациентов. У молодых пациентов чаще диагностируются врожденные и приобретенные заболевания сердца, болезни крови, васкулопатии, наследственные заболевания, прием наркотиков. У пожилых пациентов более распространены артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет и гиперхолестеринемия, хотя, эти факторы риска также присутствуют и в молодом возрасте [36, 37].

Редкие причины ишемического инсульта/ТИА описаны в разделе «Классификация церебрального ишемического инсульта».

Инсульт у женщин во время беременности и в послеродовом периоде
Частота случаев ИИ во время беременности и в послеродовом периоде составляет 11 - 34 на 100000 родов в год. Это более высокий показатель годовой заболеваемости ИИ по сравнению с частотой случаев ИИ у женщин аналогичного репродуктивного возраста (годовая заболеваемость 10,7 случаев на 100000) [38, 39, 40]. Максимальная частота случаев ИИ приходится на послеродовой период - 50% случаев, тогда как непосредственно перед родами развивается около 40% случаев ИИ и во время родов - 10% случаев ИИ. Для улучшения качества профилактики ишемического инсульта во время беременности и родов необходимо, наряду с «общими» факторами риска ишемического инсульта, учитывать «дополнительные» факторы риска ИИ, которые появляются в эти периоды: возраст старше 35 лет, мигрень с аурой, артериальная гипертония беременных, инфекционные осложнения после родов [41, 42, 43, 44].

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Клиническая картина ТИА/ишемического церебрального инсульта определяется территорией кровоснабжения пораженного сосуда. Нарушения кровообращения в каротидной системе развивается чаще (80 – 85% случаев), чем в вертебрально-базилярной системе (15 – 20% случаев).

Каротидные синдромы
Синдром внутренней сонной артерии. Клинические проявления при нарушении кровотока по внутренней сонной артерии во многом определяются развитостью коллатерального кровообращения и уровнем окклюзии. Поражение экстракраниального отдела внутренней сонной артерии, как правило, характеризуется умеренно выраженной неврологической симптоматикой и часто проявляется в виде ТИА или малых инсультов.
При этом может отмечаться мозаичный характер клинических проявлений. При окклюзии в области отхождения глазной артерии или проксимальнее этого участка характерно развитие офтальмоплегического синдрома Денни – Броуна, который характеризуется слепотой на стороне очага (вследствие ишемии сетчатки и зрительного нерва) и центральной гемиплегией или гемипарезом, иногда в сочетании с гемигипестезией на противоположной стороне. При окклюзии интракраниального отдела внутренней сонной артерии часто отмечается выраженная неврологическая симптоматика с развитием контралатеральных гемипарезов, гемигипестезии, нарушением высших психических функций.

Синдром передней мозговой артерии. Передняя мозговая артерия является одной из основных ветвей внутренней сонной артерии и кровоснабжает медиальную поверхность лобной и теменной долей, парацентральную дольку, частично – глазничную часть лобной доли, наружную поверхность верхней лобной извилины, передние две трети мозолистого тела, переднее бедро внутренней капсулы, скорлупу, бледный шар, частично гипоталамическую область. Нарушение кровообращения в бассейне передней мозговой артерии вызывает развитие контралатерального центрального гемипареза с преобладанием в нижних конечностях, при этом парез в ноге более выражен в дистальных отделах, а в руке – в проксимальных. Часто отмечаются симптомы орального автоматизма, хватательные рефлексы, психические расстройства (дурашливость, аспонтанность, неопрятность, абулия и др.), нарушения памяти. При поражении парацентральной дольки могут иметь место нарушения мочеиспускания и дефекации. Чувствительные нарушения отмечаются редко.

Синдром парацентральной артерии. Парацентральная артерия является ветвью передней мозговой артерии и кровоснабжает парацентральную дольку, верхние отделы пред- и постцентральных извилин. Клиническая картина при ее окклюзии складывается из контралатерального пареза преимущественно дистальных отделов нижних конечностей, иногда с чувствительными нарушениями там же и нарушением контроля мочеиспускания и дефекации.

Синдром мозолисто-краевой артерии. При нарушении кровообращения в данном бассейне отмечаются апатоабулический синдром, лобная апраксия, снижение памяти.

Синдром средней мозговой артерии. При окклюзии проксимального отдела СМА развивается тотальный инфаркт. Возникают контралатеральные очагу поражения гемиплегия или гемипарез, гемигипестезия, гемианопсия. Гемипарез обычно бывает в большей степени выражен в верхних конечностях. При поражении коркового центра взора возможен парез взора в сторону, противоположную очагу поражения. При инфарктах в доминантном полушарии могут развиваться различные виды афазий – эфферентная и афферентная моторные афазии, сенсорная афазия, их сочетание.

Медиальные инфаркты в бассейне глубоких ветвей СМА приводит к формированию, синдрома трех «геми» (гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия). Нарушение кровообращения в латеральных ветвях средней мозговой артерии, в том числе в корковых ветвях, формирует образование латеральных инфарктов. Клиническая картина при этом достаточно вариабельна, неврологический дефект, как правило, менее выражен, при очагах в левом полушарии характерны афатические нарушения речи.

Злокачественный инсульт в бассейне СМА развивается при массивном полушарном инсульте, характерным является грубая очаговая полушарная симптоматика по гемитипу. В самом начале заболевания уровень бодрствования обычно соответствует ясному сознанию/умеренному оглушению. Характерен глубокий гемипарез: в руке мышечная сила не выше 1 балла, в ноге — не более 2 баллов, патологический рефлекс Бабинского в паретичной конечности. В случае поражения доминантного полушария развивается тотальная афазия, недоминантного полушария — анозогнозия. Патогномоничным неврологическим симптомом является корковый парез взора, пациент смотрит на очаг, характерна гемианопсия. При злокачественном течении через 1,5 – 3,0 сут от начала заболевания развивается полушарный отек, а в клинической картине начинает превалировать дислокационный синдром в виде прогредиентного угнетения уровня бодрствования, появления анизокории, двустороннего патологического рефлекса Бабинского, нарушения функций дыхания и системной гемодинамики. У молодых пациентов дислокационный синдром может проходить с развитием внутричерепной гипертензии, в таком случае, пока пациент еще бодрствует, он предъявляет жалобы на нарастающую головную боль, тошноту, рвоту. Декомпенсация дислокационного синдрома (угнетение бодрствования до комы) в первые сутки заболевания происходит у 25% пациентов, и у 70% пациентов – в первые 48 часов от начала инсульта. Частота и время летальности имеет бимодальную характеристику. Ранний пик приходится на 3 — 6-е сутки, поздний пик – на 2 — 3-й неделе после инсульта. Причиной смерти в ранний период является транстенториальное вклинение на фоне рефрактерной ВЧГ. Отсроченная летальность связана с ассоциированными осложнениями в виде пневмонии, острой сердечной недостаточности, инфекционными осложнениями и пр.

Синдром передней ворсинчатой артерии (синдром Монакова): наблюдаются контралатеральные очагу гемипарез, гемианопсия, гемианестезия, также возможны вазомоторные нарушения в паретичных конечностях.

Синдромы нарушения кровообращения в вертебрально-базилярной системе
Синдром позвоночной артерии. При поражении экстракраниальных отделов позвоночной артерии (атеросклеротические бляшки в области отхождения позвоночной артерии от подключичной артерии, расслоение стенки артерии, спондилез и остеохондроз шейного отдела позвоночника и др.) клиническая картина характеризуется мозаичностью поражения различных отделов мозгового ствола и мозжечка. Могут наблюдаться вестибулярные расстройства, нарушение статики и координации, иногда поражение мостового центра взора и зрительные нарушения.

Синдром Хесслера развивается при окклюзии парамедианных ветвей позвоночной артерии. Он характеризуется поражением чувствительных путей в покрышке продолговатого мозга на разном уровне. Выделяют следующие варианты синдрома: каудальный – инфаркт располагается латеральнее ядра и корешка подъязычного нерва, поражается спиноталамический путь, при этом развивается контралатеральная очагу гемигипалгезия; средний – развивается контралатеральная гемигипалгезия в сочетании с нарушением глубокой чувствительности, гемиатаксией (поражение медиальной петли и вестибуломозжечковых путей); верхний – наблюдается тотальная контралатеральная гемигипестезия или гемианестезия, иногда в сочетании со снижением слуха вследствие формирования очага повреждения в области слияния медиальной и латеральной петель.

Синдром задней нижней мозжечковой артерии (боковой синдром продолговатого мозга, синдром Валленберга – Захарченко): альтернирующий синдром – на стороне поражения отмечается парез мягкого неба и мышц глотки, гипестезия на лице, снижение роговичного рефлекса, гемиатаксия, синдром Клода Бернара – Горнера, нистагм при взгляде в сторону очага. На противоположной стороне отмечается снижение болевой и температурной чувствительности. Кроме того, в клинической картине могут присутствовать тошнота, рвота, головокружение, икота.

Медуллярные инфаркты продолговатого мозга. Возникают при нарушении кровоснабжения продолговатого мозга ветвями позвоночной артерии. При медиальных инфарктах отмечается синдром Джексона, при латеральных инфарктах – варианты синдрома Валленберга – Захарченко.

Синдром базилярной артерии (сидром Кубика – Адамса): сочетание центрального тетрапареза, нарушений чувствительности по проводниковому типу, поражение черепных нервов на уровне моста, реже на уровне среднего мозга. У большинства пациентов отмечается нарушение сознания, дыхательные расстройства. Зрачки могут быть узкими (при очаге в мосте) или широкими (при поражении глазодвигательного нерва). Нередко отмечается расхождение глазных яблок по горизонтали или по вертикали (синдром Гертвига – Мажанди). При нарушении кровотока в базилярной артерии или ее парамедианных ветвях могут возникать различные альтернирующие синдромы.

Синдром «изолированного человека» (синдром «запертого человека», синдром деафферентации, «locked-in-syndrom») возникает при двустороннем инфаркте в бассейне базилярной артерии с поражением основания моста. В клинической картине наблюдаются тетраплегия или тетрапарез, псевдобульбарный синдром, паралич мимических и жевательных мышц при сохранности всех видов чувствительности. Сознание пациента сохранно, отмечается полная обездвиженность при возможных вертикальных движениях взора и мигательных движениях. Сохраняется способность по команде открывать и закрывать глаза.

Синдром передней нижней мозжечковой артерии. Могут отмечаться симптомы поражение ядра лицевого нерва, синдром Клода Бернара – Горнера, нистагм, мозжечковая атаксия на стороне поражения, дизартрия, гипестезия на лице, иногда контралатерально очагу – гемипарез.

Синдром верхней мозжечковой артерии. Развиваются атаксия, интенционный тремор, синдром Клода Бернара – Горнера, контралатерально – центральный парез лицевой мускулатуры и половины языка, гемигипестезия, иногда поражение блокового нерва и парез взора в сторону очага.

Инфаркты среднего мозга. Характерны расширенные зрачки без реакции на свет, анизокория, расходящееся косоглазие, ограничение движения взора по вертикали, центральные парезы вплоть до тетраплегии. Возможны нарушение сна и бодрствования, синдром акинетического мутизма, галлюциноз Лермитта. При медиальном инфаркте среднего мозга развиваются синдромы Вебера, Бенедикта, верхнего и нижнего красного ядра. Дорсальный инфаркт проявляется офтальмоплегией (одно- или двусторонней), синдромом Парино.

Клиническая картина при ИИ мозжечка определяется бассейном пораженной мозжечковой артерии. В структуре ИИ поражение бассейна задней нижней мозжечковой артерии встречается в 40 – 50% случаев, бассейна верхней мозжечковой артерии — в 30 – 40%, бассейна передней нижней мозжечковой артерии — в 3 – 6%, одновременно двух смежных сосудистых бассейнов — в 15%. Инфаркты в зоне смежного кровоснабжения, между бассейнами, встречаются крайне редко [47, 48, 49].

Злокачественный инфаркт мозжечка обычно возникает при поражении всего бассейна верхней мозжечковой или задней нижней мозжечковой артерии, наиболее часто в бассейне задней нижней мозжечковой артерии при острой окклюзии позвоночной артерии [8]. Поскольку проксимальные отделы мозжечковых артерий участвуют в кровоснабжении стволовых структур, в случае выключения их у устья может наблюдаться разнообразная стволовая симптоматика: альтернирующие синдромы, нарушение бодрствования, нарушения дыхания и т. д. В случае ишемии в бассейне задней нижней мозжечковой артерии в клинической картине превалируют вестибулярные нарушения в виде головокружения (80%), тошноты (60%), характерна головная боль в шейно-затылочной области (64%), нарушение походки (70%), атаксия в конечностях (50%), нистагм, редко дизартрия.

При изолированном поражении мозжечка в бассейне верхней мозжечковой артерии в клинической картине превалируют координаторные расстройства, связанные с поражением зубчатых ядер. Симптоматика в этом случае обычно представлена атаксией в конечностях (у 73% пациентов), нарушением походки (у 70% пациентов), дизартрией (у 60% пациентов), тошнотой (у 40% пациентов), головокружением (у 37% пациентов), нистагмом (у 7% пациентов) [50].

В клинической картине инфаркта в бассейне передней нижней мозжечковой артерии частым специфичным симптомом является потеря слуха на стороне инфаркта. Среди других симптомов встречаются атаксия в конечностях, нарушение походки, головокружение, тошнота, нистагм [51].

В случае злокачественного течения обширного инфаркта мозжечка происходит постепенное нарастание отека зоны инфаркта, что приводит к развитию масс-эффекта с компрессией ликворопроводящих путей и ствола. Клиническое ухудшение обычно развивается на 2 – 3-и сутки от начала заболевания и, в первую очередь, проявляется прогрессирующим снижением уровня бодрствования, появлением геми- или тетрапареза, глазодвигательными нарушениями. Обычно в течение 24 ч от начала ухудшения у пациентов развивается кома [52]. При снижении бодрствования у пациента с обширным инфарктом мозжечка необходимо определить, что является причиной неврологического ухудшения — острая окклюзионная гидроцефалия, прямая компрессия ствола очагом ишемии или их сочетание, первичная ишемия ствола или внечерепные причины [53]. 
Установление причины ухудшения определяет тактику лечения. Для острой окклюзионной гидроцефалии при злокачественном течении инфаркта мозжечка характерно прогрессирующее снижение уровня бодрствования, часто сочетающееся с поражением гомолатерального отводящего нерва и парезом взора вверх [54, 55]. Симптомами компрессии ствола очагом инфаркта мозжечка являются появление гомолатерального гемипареза или тетрапареза, одно- или двустороннего патологического рефлекса Бабинского, горизонтального пареза взора, расходящегося косоглазия, прогрессирующего ухудшения уровня бодрствования. Возможно появление симптомов поражения черепных нервов мостомозжечкового угла, различных ядер черепных нервов, расположенных в стволе, появление бульбарного синдрома. Симптомами восходящего транстенториального вклинения являются парез взора вверх, угнетение бодрствования до комы, появление анизокории, сменяющейся максимальным миозом, развитие децеребрации [56, 57]. Проявлением вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие с компрессией продолговатого мозга являются нарушения дыхания и гемодинамики, бодрствования.

Синдром бифуркации базилярной артерии: отмечается двусторонняя слепота, иногда двусторонняя гемианопсия с сохранением центрального зрения, в ряде случаев корковая слепота (синдром Антона). Могут также наблюдаться изменение зрачковых рефлексов, надъядерный парез взора вверх, птоз, нарушение сна, галлюцинации, амнезия, гемибаллизм.
Синдром задней мозговой артерии: может развиваться гомонимная контралатеральная гемианопсия с сохранением центрального зрения, иногда в сочетании со зрительной агнозией, при очагах в левом полушарии – с алексией и акалькулией. При поражении лимбической области наблюдаются нарушения сна, вегетативные расстройства, нарушение памяти на текущие события. Иногда отмечается контралатеральная гемигипестезия.

Синдром таламоколенчатой артерии: развивается контралатеральный преходящий гемипарез без повышения мышечного тонуса, гемигипестезия с гемидизестезией, таламические боли, иногда гиперкинезы с возможным формированием «таламической руки и трофические нарушения.

Двусторонние инфаркты таламусов: характерно коматозное состояние и двустороннее нарушение корково-спинномозговых связей. Инфаркты в заднемедиальных отделах таламусов характеризуются более длительным коматозным состоянием, которое может сменяться хроническим вегетативным состоянием или акинетическим мутизмом. Часто также может иметь место парез взора вверх, иногда вниз.

Инсульт вследствие тромбоза церебральных вен и синусов твердой мозговой оболочки: характерны общемозговые симптомы - головная боль (усиливающаяся при приеме Вальсальвы или в горизонтальном положении пациента) [58], нарушение зрения вследствие внутричерепной гипертензии, нарушение сознания, а также могут отмечаться фокальные или генерализованные эпилептические приступы.

В зависимости от продолжительности неврологической симптоматики выделяют малый инсульт (инсульт с обратимым неврологическим дефицитом) или ишемический инсульт со стойкими остаточными явлениями. Малый инсульт характеризуется нарушением неврологических функций более 24 часов, но менее 3 недель. При ишемическом инсульте со стойкими остаточными явлениями неврологическая симптоматика сохраняется более одного месяца.

В остром периоде инсульта, постепенное или ступенеобразном нарастание неврологической симптоматики свидетельствует о «прогрессирующем инсульте» или об инсульте в развитии. Если неврологическая симптоматика стабилизировалась и не прогрессирует в течение, по крайней мере, одной недели, или постепенно регрессирует имеет место «завершившийся инсульт».

Диагностика


Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки
Клиническая картина является основой для диагностики ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки. Указанные в разделе Клиническая картина синдромы являются клиническим критериями установления данных заболеваний.
Продолжительность клинического дефицита менее 24 часов является основным критерием установления преходящего нарушения мозгового кровообращения. Несмотря на типичную продолжительность большинства случаев транзиторных ишемических атак менее 30 - 60 минут, нет убедительных данных, показывающих, что альтернативный временной порог лучше или более полезен, чем 24 часа [2].
Компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга являются важными инструментами в диагностике ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки. Однако следует помнить об ограничениях нейровизуализации, особенно при использовании ее в качестве преобладающего или единственного источника информации.
Инфаркт головного мозга должен оставаться патологоанатомическим термином, так как он не может быть надежно идентифицирован с помощью нейровизуализации и что точная идентификация инфаркта обычно не требуется для оптимизации результатов лечения пациентов.

Жалобы и анамнез
  • Рекомендуется получить данные о наличии или отсутствии нарушений двигательной, чувствительной сферы, нарушении когнитивных функций, включая речь, неврологических симптомов, связанных с нарушением функции того или иного черепно-мозгового нерва, таких как слабость мышц, нарушения чувствительности [11, 12, 13, 59, 60].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Пациенты могут не предъявлять жалоб в связи с речевыми нарушениями, расстройствами сознания, нарушением критики к своему состоянию.

  • Рекомендуется получить данные о наличии или отсутствии острых, или хронических заболеваний/состояний сердечно-сосудистой системы, предшествующих нарушениям функций ЦНС [59, 60, 61].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Факторы риска, ассоциированные с повышенной частотой развития ишемического инсульта: артериальная гипертензия любого происхождения, заболевания сердца, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, дислипопротеинемия, сахарный диабет, бессимптомное поражение сонных артерий, наследственная предрасположенность, табакокурение, низкий уровень физической активности, неправильное питание, злоупотребление алкогольными напитками, длительное психоэмоциональное напряжение или острый стресс.

  • Рекомендуется обратить особое внимание на время появления, скорость и динамику нарушений двигательной, чувствительной сферы, когнитивных функций, включая речь, неврологических симптомов, связанных с нарушением функции того или иного черепно-мозгового нерва, в так же общемозговых симптомов [12, 13, 60, 62, 63].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Время от развития заболевания до поступления пациента в стационар является определяющим для определения возможности проведения тромболитической терапии. При злокачественном инфаркте мозжечка начало заболевания острое, обычно на фоне общего благополучия. В самом начале заболевания бодрствование не нарушено. Пациенты предъявляют жалобы на остро возникшее головокружение, нарушение координации, нарушение артикуляции. Некоторые пациенты также предъявляют жалобы на, головную боль в шейно-затылочной области. По мере развития отека головного мозга большинство пациентов активно жалоб не предъявляет, а просто перестают бодрствовать по мере развития острой гидроцефалии и/или прямой компрессии ствола головного мозга. Некоторые пациенты перед нарушением бодрствования могут предъявлять жалобы на нарастающую головную боль, тошноту, рвоту.

  • Рекомендуется получить данные о наличии или отсутствии сопутствующих заболеваний и применяемых лекарственных препаратов [60, 62, 63].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: сопутствующие заболевания и прием некоторых лекарственных препаратов могут быть противопоказанием или ограничением проведения отдельных видов терапевтических воздействий, а также могут быть факторами риска развития осложнений инсульта, что определяет их прогнозирование и проведение профилактических мероприятий.

Физикальное обследование
  • Рекомендуется осмотр пациента с предположительным диагнозом ИИ/ТИА врачом-неврологом не позднее 10 минут от момента поступления пациента в стационар. Результаты клинического осмотра рекомендуется сопоставлять с результатами балльной оценки по Шкале тяжести инсульта Национальных институтов здоровья CША (NIHSS, Приложение Г1) с целью объективной оценки тяжести неврологического дефицита пациента [60, 62, 63, 64].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Использование шкалы NIHSS позволяет количественно оценить тяжесть инсульта, проследить динамику состояния, она используется при определении показаний и противопоказаний к проведению тромболитической терапии. Особое внимание следует обратить на тестирование менингеальных симптомов, так как они не представлены в шкале NIHSS. Для выбора адекватного состоянию пациента метода экстренной нейровизуализации (бесконтрастная КТ или МРТ) провести быстрое прицельное неврологическое обследование пациента без применения неврологических шкал.

  • Рекомендуется всем пациентам с предположительным диагнозом ИИ/ТИА не позднее 3 часов момента поступления в стационар (до применения седатирующих препаратов) выполнить оценку уровня бодрствования с использованием шкалы комы Глазго (см. Приложение Г7) и балльную оценку неврологического статуса по Шкале тяжести инсульта Национальных институтов здоровья CША (NIHSS, Приложение Г1) с целью объективной оценки уровня бодрствования и тяжести неврологического дефицита пациентов [60, 61, 62, 63, 64].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Использование указанных шкал позволяет количественно оценивать степень выраженности нарушений сознания, тяжесть неврологической симптоматики, оценивать динамику, определять тактику терапии и ее коррекцию [60, 62, 63, 64].

  • Рекомендуется всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» обязательно проводить исходную оценку дыхания и функции легких, [60, 62, 63, 64].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Рекомендуется всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» проводить исходную оценку функции глотания для выявления ранних признаков дисфагии. Исходную оценку функции глотания предпочтительно проводить с использованием теста оценки глотания. Тест на дисфагию («трехложечная проба» с использованием пульсоксиметра) следует проводить в течение первых 24 часов пребывания пациента в стационаре [60, 62, 63, 64].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Наличие дисфагии в 3 - 11 раз увеличивает риск аспирационной пневмонии и риск внезапной смерти. При невозможности тестирования функции глотания или выявлении дисфагии показана установка назогастрального зонда для осуществления нутритивной поддержки.

  • Рекомендуется обратить особое внимание на симптомы и признаки, которые могут прогнозировать острый инфаркт миокарда, кровотечение, повторный инсульт, гипертонические кризы, аспирационную пневмонию, сердечную и почечную недостаточность [60, 62, 63, 64].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Рекомендуется всем пациентам с предположительным или верифицированном диагнозом ишемический инсульт при наличии симптомов нарушения мышечного тонуса и двигательной функции сопоставлять результаты клинического осмотра с результатами балльной оценки по шкалам MRC и Эшворт (см. Приложение Г2 и Приложение Г3) с целью объективной оценки степени выраженности этих симптомов для подбора адекватной терапии пациентов [59].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Использование шкал позволяет количественно оценивать двигательный дефицит и мышечный тонус, что необходимо для подбора адекватной терапии, оценки эффективности лечебных мероприятий их своевременной коррекции [59, 60, 62, 63, 64].

Лабораторные диагностические исследования
  • Рекомендуется всем пациентам - кандидатам на реперфузионную терапию экстренное (20 минут от момента поступления в стационар) исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови для определения противопоказаний к проведению ТЛТ [59, 60, 62, 63, 64].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: выраженное снижение или повышение уровня глюкозы крови влияет на течение инсульта, что определяет необходимость его контроля и требует своевременной коррекции.
 
  • Рекомендуется всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» обязательные лабораторные тесты (таб. 3). Результаты должны быть предоставлены в течение 3 часов с момента поступления [12, 13, 14, 60, 62, 63, 64].

Таблица 3. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт»


Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Последовательность проведения анализов зависит от типа инсульта и его вероятной этиологии [12, 13, 14, 59, 60, 62, 63, 64]. Определение этих показателей необходимо для контроля за состоянием пациента, своевременного выявления осложнений. Для сокращения числа манипуляций по взятию венозной крови в первые сутки госпитализации рекомендуется проводить все исследования из крови, взятой при поступлении пациента, результаты должны быть предоставлены в течение 3 часов с момента поступления. Другие анализы, например, определение международного нормализованного отношения, активированного частичного тромбопластинового времени и исследование уровня тромбоцитов в крови, могут быть необходимыми, при подозрения на коагулопатию. Учитывая крайне низкий риск неожиданных отклонений числа тромбоцитов или показателей свертываемости крови в популяции, не следует задерживать начало терапии путем внутривенного введения алтеплазы** ради ожидания результатов общего (клинического) анализа крови или коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза)в случае отсутствия причин для ожидания получения отклоняющихся результатов.

Инструментальные диагностические исследования

Нейровизуализация головного мозга
  • Рекомендуется всем пациентам с признаками ОНМК в экстренном порядке проведение бесконтрастной КТ головного мозга или МРТ головного мозга, получение результатов исследования (заключения) в течение 40 минут от момента поступления пациента в стационар для дифференциальной диагностики формы ОНМК с целью определения тактики лечения [12, 13, 14].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Уменьшение интервала времени с момента поступления в стационар до начала нейровизуализационного исследования головного мозга может способствовать сокращению времени до начала терапии и, соответственно лучшему клиническому исходу заболевания. Выполнение КТ или МРТ без контрастного усиления является надежным и быстрым способом для исключения острого внутричерепного кровоизлияния, как абсолютного противопоказания к последующей тромболитической терапии и/или тромбэкстракции в первые часы инсульта. Подострые и хронические внутричерепные кровоизлияния, а также очаги ишемии в стволе головного мозга более точно, по сравнению с КТ, диагностируются методом МРТ, в частности, с помощью Т1-и Т2*-взвешенных изображений.
КТ является высокоспецифичным методом ранней диагностики ишемического повреждения головного мозг. В большинстве случаев КТ без контраста позволяет получить необходимую информацию для принятия решения о выборе тактики в острейшем периоде.
МРТ актуальна в диагностике инсультов в вертебрально-базилярном бассейне, лакунарных и небольших корковых очагов.
При применении этих методов решаются следующие диагностические задачи [12, 13, 14, 60, 62, 63, 64].
1. Выявление томографических признаков, указывающих на ранние (косвенные) признаки ишемического поражения.
2. Выявление томографических признаков, исключающих ишемический характер очагового поражения вещества головного мозга (контузия, новообразование, абсцесс и пр.).
3. Выявление внутричерепных кровоизлияний и связанных с ними осложнений.

  • Рекомендуется использовать дополнительную модальность - диффузионно-взвешенное изображение (ДВИ b 500 / b 1000) для раннего выявления признаков ишемического поражения вещества головного мозга при проведении МРТ головного мозга [12].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Изменения на МРТ головного мозга в режиме ДВИ, характерные для цитотоксического отека, появляются спустя 2 - 4 часа после развития критического снижения церебральной гемоперфузии и сохраняются в течение 5 - 7 суток, после чего на их месте формируется область необратимого поражения мозга, обусловленная разрушением вещества головного мозга. ДВИ МРТ, в отличие от других модальностей МРТ или КТ, позволяет надежно диагностировать формирование повторного инфаркта мозга на фоне ишемических изменений, состоявшихся ранее. Использование градиентных Т2*-взвешенных изображений МРТ позволяет выявлять как острые (на высокопольных томографах), так и перенесенные ранее внутримозговые кровоизлияния, обнаружение которых связано с парамагнитными свойствами продуктов распада крови - деоксигемоглобина и гемосидерина [12, 60, 62, 63, 64].
Выявление участков отложения гемосидерина в тканях мозга ретроспективно подтверждает факт перенесенного нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу, в т.ч. субклинические с небольшим объемом поражения вещества мозга [60, 62, 63, 64]. У 20 – 25% пациентов с диагнозом направления ТИА обнаруживается острое ишемическое повреждение по данным ДВИ. Тем не менее, с экономической точки зрения, рутинное использование ДВИ-МРТ у всех пациентов в остром периоде ИИ нецелесообразно, требуются дополнительные исследования для выявления показаний для включения ДВИ-МРТ модальности в программу обследования пациента с ИИ/ТИА.
Расширение диагностического поиска с получением КТ или МРТ перфузионно взвешенного изображения (ПВИ), при наличии показаний, не должно сопровождаться задержкой процедуры внутривенного тромболизиса (в/в введения алтеплазы**). РКИ по изучению результатов в/в введения алтеплазы** у пациентов с ИИ и выявленными на МРТ ВММК не проводились, в связи с чем отсутствуют данные об эффективности тромболитической терапии при ВММК. Два метаанализа, в которых изучался риск симптомного внутримозгового кровоизлияния (сВМК) после внутривенного введения алтеплазы** при наличии ВММК, показали, что возникновение сВМК чаще наблюдается у тех пациентов, у которых при первичном обследовании были выявлены признаки ВММК.

  • Рекомендуется всем пациентам с верфицированным диагнозом ИИ выполненить определение патогенетического варианта ишемического инсульта по критериям TOAST с целью оптимизации тактики лечения и вторичной профилактики острых сосудистых событий [45]. 
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

  • Не рекомендуется использовать в качестве критерия для отказа от реперфузионной терапии объем и наличие ранних косвенных признаков церебральной ишемии по данным КТ или МРТ головного мозга при отсутствии других противопоказаний у пациентов [65, 66, 67].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: В исследовании rtPA, проведенном Национальным институтом неврологических расстройств (National Institute of Neurological Disorders, NINDS), показано отсутствие влияния ряда нейровизуализационных признаков на нативной КТ при поступлении пациента в стационар на выраженность терапевтического эффекта алтеплазы**:
- ранние ишемические изменения (утрата четкой границы между серым/белым веществом, гиподенсивность или компрессия ликворных пространств),
- балл по шкале ASPECTS (Приложение Г9) для оценки ранних КТ изменений при инсульте, а также выраженность лейкоареоза [53].
В исследованиях ECASS II и IST-3 не было выявлено связи с исходными показателями ASPECTS [65, 67]. Пациенты с гиподенсивностью более одной трети бассейна средней мозговой артерии (СМА) на исходной КТ были исключены из исследований ECASS I и ECASS II, но не из исследований NINDS rtPA и IST-3.

  • Не рекомендуется использовать признак повышенной плотности СМА по данным КТ головного мозга, как критерий для отказа от в/в введения алтеплазы** при отсутствии противопоказаний к системному тромболизису [65, 69, 70].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: РКИ, в которых изучалось в/в введение алтеплазы** при ИИ, показали отсутствие статистически значимой взаимосвязи между обнаружением повышенной плотности СМА по данным исходной КТ и последующими клиническими исходами ОНМК после тромболитической терапии. Через 3 - 6 мес от дебюта ОНМК степень функциональной независимости/инвалидизации после ТЛТ у пациентов с выявленным симптомом гиперплотной СМА перед ТЛТ и без такового достоверно не различалась [65, 69, 70].
 
  • Рекомендуется отбор пациентов для ТЛТ после выполнения МРТ головного мозга в режиме ДВИ с целью выявления «DWI/FLAIR» несоответствия (т.е. получение подтверждения очага ишемии на МРТ в режиме ДВИ и отсутствие признаков повреждения вещества головного мозга на МРТ в режиме FLAIR), если время появления симптомов ОНМК точно не установлено, но предположительно, не превышает нескольких часов [71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

  • Рекомендуется проводить повторную КТ головного мозга для уточнения объема инфаркта и наличия факта латеральной и/или аксиальной дислокации головного мозга пациентам при злокачественном инфаркте головного мозга на фоне острой закупорки проксимального сегмента СМА [21].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).
Комментарии: в остром периоде инсульта при КТ-негативных данных, полученных в первые 8 часов заболевания у пациента с грубым гемипарезом и парезом взора, необходимо выполнение КТ головного мозга повторно, для прицельного поиска ранних косвенных признаков массивной полушарной ишемии: сдавление субарахноидальных пространств и повышение плотности сигнала от ствола СМА.

  • Рекомендуется при выявлении при КТ головного мозга очага ишемии, занимающего более 50% бассейна СМА, повторять КТ головного мозга через 12 часов, через 24 часа, через 48 часов с целью своевременного выявления признаков развития отека и дислокации вещества головного мозга [21].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

  • Рекомендуется при выявлении на КТ головного мозга аксиальной дислокации более 2 мм в первые 24 ч от начала заболевания или более 7 мм в первые 48 ч от начала заболевания трактовать течение инсульта как злокачественное [79].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

Визуализация сосудов головного мозга
  • Рекомендуется всем пациентам, с верифицированным диагнозом ишемический инсульт, которые являются потенциальными кандидатами на проведение внутрисосудистой реканализации, проведение компьютерно-томографической ангиографии или магнитно-резонансной ангиографии с целью определения окклюзионного поражения вне- и/или внутричерепной артерии [536, 537].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Использование компьютерно-томографической ангиографии и магнитно-резонансной ангиографии позволяет выявлять окклюзии и стенозы церебральных сосудов, а также оценивать варианты строения виллизиева круга и других сосудистых структур. Ангиография позволяет определить место и причину окклюзии и выявить пациентов с высоким риском повторного инсульта. Знание анатомии сосудов и информация о наличии внечерепных расслоений, стенозов и окклюзий сосудов может помочь при планировании эндоваскулярных вмешательств или при выявлении пациентов, для которых такой вид терапии является неподходящим из-за извилистости сосудов или из-за невозможности получить доступ к внутричерепным сосудам. Неконтрастная МР-ангиография обладает наименьшей достоверностью [12, 13, 14, 59, 60, 62, 63, 64].

  • Рекомендуется оценка церебральной перфузии с помощью компьютерно-томографической перфузии головного мозга, магнитно-резонансной томографии или магнитно-резонансной диффузии головного мозга у пациентов - кандидатов на проведения эндоваскулярной терапии с давностью симптомов ИИ в пределах периода от 6 до 24 часов от момента эпизода ИИ, при наличии окклюзии крупного сосуда в каротидном бассейне, с целью повышения эффективности отбора пациентов для механической тромбэктомии, если все другие критерии отбора пациентов были строго соблюдены [538, 539].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: В исследовании DAWN (Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention With Trevo, Клиническое несоответствие при отборе пациентов, проснувшихся с инсультом или поздно поступивших, для проведения нейроинтервенции с использованием устройства Trevo) использовали расхождение клинической визуализации (комбинация балла по шкале NIHSS и результатов визуализации путем компьютерно-томографической перфузии головного мозга или магнитно-резонансной диффузии головного мозга) в качестве критерия пригодности для отбора пациентов с окклюзией крупного сосуда каротидного бассейна для проведения механической тромбэктомии в пределах периода от 6 до 24 часов с последнего известного момента, когда пациент находился в нормальном состоянии. Это исследование продемонстрировало общую пользу в отношении функционального исхода через 90 дней в экспериментальной группе [84]. В исследовании DEFUSE 3 (Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution, Оценка диффузии и перфузии с помощью визуализации для понимания развития инсульта) использовали несоответствие между перфузией и ядром инсульта, а также максимальный размер ядра, определяемый путем визуализации, в качестве критериев отбора пациентов с окклюзией крупного сосуда каротидного бассейна, находящихся в пределах периода от 6 до 16 часов с последнего известного момента, когда пациент находился в нормальном состоянии, для проведения механической тромбэктомии. Показан лучший функциональный исход через 90 дней в экспериментальной группе [85]. Польза была независимо продемонстрирована для подгруппы пациентов, соответствовавших критериям пригодности исследования DAWN, а также для подгруппы, которая не соответствовала этим критериям. Исследования DAWN и DEFUSE 3 являются единственными РКИ, в которых была продемонстрирована польза механической тромбэктомии в период более 6 часов после возникновения инсульта. Поэтому для отбора пациентов следует использовать только критерии пригодности, использованные в этих исследованиях (NIHSS> 6 баллов, наличие проксимальной артериальной окклюзии, малый объем ядра инфаркта, сохранность коллатерального кровотока). В клинической практике необходимо строго следовать критериям пригодности, использованным в исследованиях DAWN и DEFUSE 3 [82, 83, 84].

  • Рекомендуется всем пациентам с ишемическим инсультом проведение дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока для визуализации атеросклеротической бляшки, оценки ее морфологического состояния и поверхности, опасности повторной эмболии [540].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий: Сочетание дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока, позволяющее одновременно оценить локальные структурные изменения (сосуд) и функциональные (кровоток) изменения, существенно увеличивают диагностическую ценность исследования, составляющую для поражения МАГ всех степеней выраженности 85 - 95% по сравнению с ангиографией [86, 87, 88, 89, 90].

  • Рекомендуется пациентам с верифицированным ишемическим инсультом у кандидатов на проведение реканализации и/или эндоваскулярной терапии с давностью симптомов ИИ в пределах периода от 6 до 24 часов от момента эпизода ИИ проведение дуплексного сканирования интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий с целью оценки состояния внутримозгового кровотока [541, 542].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Дуплексное сканирование интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий позволяет неинвазивно оценить состояние и степень реканализации внутримозговых сосудов и не имеет противопоказаний к использованию [91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99].

Другие инструментальные методы обследования
  • Рекомендуется проведение ЭКГ всем пациентам с ТИА и ишемическим инсультом при госпитализации [59, 60,62, 63, 64].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Всем пациентам с ИИ/ТИА необходимо проведение ЭКГ в 12 отведениях, для диагностики аритмий и ишемических изменений миокарда [64].

  • Рекомендуется проведение холтеровского мониторирования сердечного ритма пациентам с ТИА/ИИ при наличии нарушений ритма сердца и неустановленным патогенетическим вариантом инсульта, пациентам с подозрением на кардиоэмболический вариант подтипа ИИ/ТИА (размеры очага, мультифокальность поражения, наличие ТИА более чем в одном сосудистом бассейне, отсутствие значимых изменений БЦА и сосудов основания мозга) целесообразно проведение холтеровского мониторирования сердечного ритма не менее 72 часов [62, 63].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Длительное мониторирование ЭКГ у 44% пациентов выявляет перманентные или эпизодические предсердные аритмии тех типов, которые известны, как причины церебральной эмболии, и только 45% обнаруживаются на ЭКГ покоя.

  • Рекомендуется проведение эхокардиографии, в том числе чреспищеводной эхокардиографии у пациентов с ТИА/ИИ с целью обнаружения скрытых кардиальных источников эмболии без явных заболеваний сердца и для анатомической верификации источников эмболии у лиц с известным заболеванием сердца [514].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: эхокардиография способна обнаруживать потенциальный кардиальный источник церебральной эмболии у 10 - 14% пациентов с ИИ, чрезпищеводная эхокардиография - у 40% пациентов с ИИ [100, 101, 102, 103, 104, 105, 514].

Клинико-инструментальный мониторинг
  • Рекомендуется проведение инвазивного мониторинга системной (катетеризация артерий конечностей) и легочной (катетеризация органных артерий) гемодинамики, внутричерепной гипертензии (ВЧГ) (установка субдурального или желудочкового датчика внутричерепного давления), микродиализа, оценки тканевой оксигенации и температуры мозга по специальным показаниям пациентов со злокачественным течение ишемического инсульта, в процессе интенсивной терапии различных критических состояний [59, 60, 62, 63, 64].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Инвазивный мониторинг проводится пациентам обычно в отделении нейрореанимации, когда требуется агрессивная гемодинамическая и волемическая коррекция.

  • Рекомендуется проведение клинико-инструментального мониторинга, включающего клинические, инструментальные и лабораторные методы исследования, всем пациентам с ТИА и ишемическим инсультом в острейшем периоде заболевания. Длительность мониторинга определяется состоянием пациента (минимальная продолжительность мониторинга не менее 24 часов) [12, 13, 14, 59, 60, 62, 63, 64].
Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Клинико-инструментального мониторинг обеспечивает объективный контроль за состоянием пациента и более точный, дифференцированный подход к проводимой терапии. Длительность и кратность клинического мониторинга (в том числе: визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга, исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга), суточного прикроватного мониторирования жизненных функций и параметров, ультразвуковой допплерографии транскраниальных артерий методом мониторирования с микроэмболодетекцией, электроэнцефалографии, лабораторного мониторинга (в том числе: общий (клинический) анализ крови развернутый, биохимический общетерапевтический анализ крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, уровня натрия, калия, хлоридов в крови, коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ мочи), определяется тяжестью состояния пациента, включая основное и сопутствующее заболевание, наличие осложнений. Мониторинг более 72 часов проводится по специальным показаниям: при фибрилляции предсердий (с проведением эмболодетекции), снижении уровня бодрствования, нарастании неврологического дефицита, наличии кардиореспираторными заболеваний в анамнезе и др.

Иные диагностические исследования
Отсутствуют.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальная диагностика с клиническими состояниями, имитирующими церебральный ишемический инсульт
Состояния, имитирующие ишемический инсульт или «маски» инсульта, наблюдаются в 3% случаев, наиболее частыми из них являются эпилепсия и конверсивные расстройства. Для правильной постановки диагноза следует уделять внимание тщательному сбору анамнеза. Если у самого пациента невозможно собрать анамнестические данные, необходимо задать интересующие вопросы его родственникам.
Основные состояния/заболевания, имитирующие ИИ, представлены в таблице 2.

Таблица 2. Заболевания, имитирующие ишемический инсульт


Лечение


Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

1. Консервативная терапия

1.1. Базисная терапия
Под базисной терапией подразумеваются основные терапевтические стратегии, направленные на стабилизацию состояния тяжело больных пациентов и коррекцию тех нарушений, которые могут осложнить восстановление неврологических функций. Базисная терапия включает поддержание функций дыхания и кровообращения, коррекцию метаболических и волемических нарушений, контроль уровня артериального давления, профилактику и лечение таких состояний, как судороги, венозные тромбозы, дисфагия, аспирационные пневмонии и другие инфекционные осложнения, коррекцию повышенного внутричерепного давления.

  • Рекомендуется всем пациентам с верифицированным дигнозом ИИ/ТИА начать лечение в условиях блока (палаты) интенсивной терапии/ отделения реанимации не позднее 60 минут от момента поступления пациентов в стационар [108].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

  • Рекомендуется проведение мониторинга неврологического статуса, частоты сердечных сокращений, артериального давления, температуры тела и сатурации кислородом в течение 24 - 72 часов у пациентов с сохраняющейся общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой [106, 107, 108, 110].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Общепринятой практикой является активный мониторинг неврологического статуса и таких жизненно важных показателей, как артериальное давление, пульс, уровень глюкозы и температура тела. Для оценки неврологического статуса могут быть использованы такие общепризнанные неврологические шкалы, как Шкала Инсульта NIH [109]. Исходя из рандомизированных клинических испытаний, не существует прямых указаний, с какой частотой должен выполняться мониторинг показателей. Однако в исследованиях, касающихся организации отделений для лечения острых нарушений мозгового кровообращения [108], практиковалось наблюдение и обследование как минимум каждые 4 часа в течение первых 72 часов от начала заболевания.

1.1.1. Дыхательные пути, дыхание и оксигенация
  • Рекомендуется поддержание проходимости дыхательных путей и искусственная, либо вспомогательная вентиляция легких пациентам с острым инсультом при снижении уровня сознания или развитии бульбарной дисфункции, которая приводит к нарушениям функционирования дыхательных путей [111, 112, 113].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
 
  • Рекомендуется рассмотреть возможность ранней интубации трахеи с целью профилактики вторичного гипоксического повреждения мозга у пациентов с инсультом и оценкой по шкале комы Глазго (GCS, Приложение Г7) < 9 баллов, признаками повышенного внутричерепного давления, генерализованными судорожными приступами, инфарктом мозга, занимающим > 2/3 территории средней мозговой артерии, наличием смещения срединных структур при нейровизуализации [112, 113].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

  • Рекомендуется подача дополнительного кислорода пациентам с ИИ и ТИА, со снижением сатурации кислорода < 94% методом пульсоксиметрии, с целью поддержания сатурации крови кислородом > 94% [114].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

  • Не рекомендуется подача дополнительного кислорода при отсутствии гипоксии [115, 116].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Не было выявлено благоприятного влияния на функциональный исход через 90 дней при подаче кислорода через назальную канюлю со скоростью 2 л/мин (исходная сатурация O2 > 93%) или 3 л/мин (исходная сатурация O2 ≤ 93%) непрерывно в течение 72 часов или по ночам в течение 3 ночей.
 
  • Не рекомендуется проведение гипербарической оксигенации у пациентов с ишемическим инсультом, за исключением случаев, когда инсульт вызван воздушной эмболией [117, 118].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

1.1.2. Артериальное давление
  • Не рекомендуется снижение артериального давления у пациентов с ишемическим инсультом, которые не получают реперфузионную терапию, при отсутствии у них выраженной артериальной гипертензии (> 200/110 мм рт. ст.) [119, 120, 121].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Раннее лечение артериальной гипертензии у пациентов с острым ишемическим инсультом может быть необходимым при сопутствующих заболеваниях (острое коронарное событие, острая сердечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, преэклампсия/эклампсия и др.). Тем не менее, важно иметь в виду, что чрезмерное снижение АД может усугубить церебральную ишемию [122]. Пациентам со значительным повышением АД (> 200/110 мм рт. ст.), не имеющим показаний для реперфузионной терапии, рекомендуется снижение АД на 15% в течение первых 24 часов от начала инсульта. У пациентов с предшествующей артериальной гипертензией рекомендуется постепенное и плавное снижение уровня АД, стабилизация и поддержание уровня АД на 15 – 20 мм рт. ст. выше уровня среднего уровня АД (при наличии анамнестических данных). Обычно АД снижают до цифр 180/100 – 105 мм рт. ст. у пациентов с гипертонической болезнью в анамнезе, а в остальных случаях – до уровня 160 – 180/90 – 100 мм рт. ст. Целесообразно продолжение гипотензивной терапии, начатой до дебюта ОНМК. Пациентам, получавшим гипотензивную терапию до инсульта, целесообразно ее возобновление через 24 часа от начала ОНМК при отсутствии специфических противопоказаний и стабилизации неврологического и соматического статуса. Начало или возобновление гипотензивной терапии в течение первых 48 – 72 часов после наступления ишемического инсульта у пациентов с выраженной артериальной гипертензией (> 220/120 мм рт. ст.), не получавших реперфузионную терапию, при отсутствии сопутствующих заболеваний, требующих интенсивной гипотензивной терапии, безопасно, но не снижает уровень смертности и не влияет на функциональный исход [119, 120, 123, 124].

  • Рекомендуется проводить коррекцию гипотензии и гиповолемии для поддержания системного уровня перфузии, необходимого для поддержания функционирования органов [522, 523].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Исследований, направленных на оценку коррекции низкого АД у пациентов с инсультом, не проводилось. В систематическом анализе [125], посвященном сравнению коллоидов с кристаллоидами, шансы смертельного исхода или зависимости были сходными. Клинически значимая польза или вред не могут быть исключены. Данные, которыми можно было бы руководствоваться для определения объема и продолжительности парентерального введения жидкости, отсутствуют. Также отсутствуют исследования, в которых проводили бы сравнение различных изотонических жидкостей. Большинство пациентов с инсультом при поступлении в стационар обезвожены, что может быть плохим прогностическим признаком, связанным с неблагоприятным исходом заболевания [126]. Несмотря на ограниченную доказательность клинических исследований, внутривенная инфузионная терапия обычно является частью лечения острого инсульта, особенно у пациентов с риском дегидратации (пациенты с угнетением уровня сознания и нарушением функции глотания).

  • Не рекомендуется лекарственно индуцированная гипертензия для пациентов с ишемическим инсультом, кроме отдельных пациентов с флюктуирующими симптомами и низким систолическим артериальным давлением, которые не являются кандидатами на реперфузионную терапию, у которых возможно рассмотреть стратегию повышения систолического артериального давления с целью усиления коллатерального кровообращения и предотвращения раннего неврологического ухудшения [127, 128].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Рекомендуется обеспечить понижение уровня АД, пациентам с повышенным АД, которые по остальным критериям подходят для проведения системной тромболитической терапии, до следующих показателей: систолическое АД < 185 мм рт. ст., диастолическое АД < 110 мм рт. ст. до начала системной тромболитической терапии [129, 130, 131, 132, 133].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: В РКИ, включавших в/в введение алтеплазы**, были установлены следующие требования: систолическое АД < 185 мм рт. ст., диастолическое АД < 110 мм рт. ст. до начала терапии; в течение, как минимум, первых 24 часов после терапии АД должно поддерживаться на уровне < 180/105 мм рт. ст. При необходимости коррекции гипертензии предпочтение следует отдавать препаратам короткого действия, вводимым внутривенно. Некоторые наблюдательные исследования указывают на то, что риск возникновения кровотечений после введения алтеплазы** выше у пациентов с более высоким уровнем АД [129, 130, 131, 132], а также у пациентов с более выраженными колебаниями АД [134, 135]. Точные значения АД, при которых увеличивается риск возникновения кровотечений после тромболитической терапии, неизвестны, хотя показано, что в случае успешной реканализации повышение АД связано с большим риском внутричерепного кровоизлияния любого типа [133]. Поэтому целесообразным является поддержание АД на целевом уровне, использованном в РКИ, в которых изучали ВВ ТЛТ.

  • Рекомендуется поддержание АД на уровне < 140/80 мм рт. ст. в течение первых 24 часов после реперфузионной терапии, с достижением полной реканализации (TICI 3), в сочетании с полным регрессом симптоматики; при достижении частичной реканализации (TICI 2), сопровождающейся регрессом неврологического дефицита, либо полной реканализации (TICI 3) без сопутствующего регресса симптоматики, рекомендуется поддерживать АД < 160/90 мм рт. ст. [133].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
 
  • Рекомендовано поддержание АД на уровне ≤ 185/110 мм рт. ст. у пациентов, которым планируется проведение механической тромбэмболэктомии, и которые не получали внутривенную тромболитическую терапию [84, 136, 137, 138, 139, 140].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Из 6 РКИ, в которых была независимо продемонстрирована клиническая польза механической тромбэктомии с использованием стент-ретривера при проведении ее в течение периода < 6 часов после возникновения инсульта, в 5 РКИ (REVASCAT, SWIFT PRIME, EXTEND-IA, THRACE и MR CLEAN [136, 137, 138, 139, 140] был установлен критерий непригодности проведения процедуры - АД > 185/110 мм рт. ст. В шестом РКИ, ESCAPE [141] не был установлен критерий непригодности для проведения процедуры на основании АД. В исследовании DAWN [84] также использовали критерий исключения АД > 185/110 мм рт. ст. Данные РКИ, касающиеся оптимальных подходов к поддержанию надлежащего уровня АД в этих условиях, отсутствуют. Поскольку у подавляющего большинства пациентов, включенных в эти РКИ, уровень АД перед проведением процедуры поддерживали на уровне ниже 185/110 мм рт. ст., целесообразным является использование этого уровня в качестве целевого.
 
  • Не рекомендуется назначение препаратов, обладающих сосудорасширяющими свойствами (нитроглицерин**, теофиллин и его аналоги, блокаторы кальциевых каналов) пациентам с острым ишемическим инсультом [142, 143, 144].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

1.1.3. Водно-электролитный баланс
  • Рекомендуется регулярный мониторинг жидкостного и электролитного баланса у пациентов с тяжелым инсультом или с расстройствами глотания [524, 525, 526].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).
 
  • Не рекомендуется использование гипотонических и гипоосмолярных растворов, в том числе раствора декстрозы**, в раннем периоде инсульта [125, 145, 146].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
 
  • Не рекомендуется расширение объема циркулирующей крови за счет гемодилюции при лечении пациентов с острым ишемическим инсультом [147, 148].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
 
  • Не рекомендуется введение альбумина** в высоких дозах при лечении пациентов с острым ишемическим инсультом [125,149].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

1.1.4. Температура
  • Рекомендуется всем пациентам с предположительным или установленным диагнозом ИИ или ТИА при наличии гипертермии (температура тела более 38 °C) провести обследование с целью выявления причины гипертерми, после чего должны быть предприняты соответствующие терапевтические меры. Пациентам с гипертермией после инсульта рекомендуется назначение препаратов из группы анальгетиков и антипиретиков для снижения температуры тела [150, 151, 152, 153].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Гипертермия является частым осложнением и встречается у до 50% пациентов с острым ишемическим инсультом [154] и, как было показано, сопровождается плохим исходом лечения [151, 152]. Гипертермия также увеличивает потребность в кислороде и может усугубить сердечную или легочную недостаточность, а также может вызвать психические изменения у пациентов с заболеваниями головного мозга. В крупномасштабном, ретроспективном, когортном исследовании, проведенном в период с 2005 по 2013 гг., в которое включали пациентов, поступавших в отделения интенсивной терапии в Австралии, Новой Зеландии и Великобритании, было показано, что максимальная температура в течение первых 24 часов < 37 °C и > 39 °C была связана с повышенным риском внутрибольничной смерти по сравнению с нормотермией согласно данным, полученным у 9366 пациентов с ИИ [153]. Исследование QASC показало, что внедрение протоколов лечения лихорадки, дисфагии и гипергликемии, улучшило результаты лечения и привело к снижению смертности и инвалидизации на 16% через 90 дней и в стационаре [155]. Хотя было невозможно точно определить, какой из трех компонентов этого вмешательства оказал благотворное влияние, множественный логистический регрессионный анализ показал, что основными детерминантами были гипергликемия и лечение лихорадки [156].
 
  • Рекомендуется поиск сопутствующей инфекции при повышении температуры тела более 37,5 °C [153,157, 158].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Не рекомендуется профилактическое применение антибиотиков при ишемическом инсульте [159, 160, 161, 162, 163].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
 
  • Не рекомендуется применение индуцированной гипотермии при лечении пациентов с ишемическим инсультом [164, 165, 166].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Гипотермия является многообещающей нейропротекторной стратегией, однако польза при лечении пациентов с ИИ не подтверждена. Большинство исследований указывают на то, что индукция гипотермии связана с увеличением риска инфекции, включая пневмонию. Терапевтическая гипотермия может применяться только в условиях клинических исследований.
 
  • Не рекомендуется рутинная профилактика гипертермии с помощью препаратов из группы анальгетиков и антипиретиков, в качестве средства для улучшения функционального исхода и/или выживаемости, у пациентов с ишемическим инсультом и нормотермией [167, 168].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

1.1.5. Гликемия
  • Рекомендуется устранение гипергликемии, а также проведение тщательного мониторинга для предотвращения возникновения гипогликемии у пациентов с ИИ. Предпочтительный подход к лечению гипергликемии заключается в использовании инсулинотерапии для достижения целевого уровня глюкозы между 7,8 и 10,0 ммоль/л, избегая более интенсивного снижения уровня гликемии, которое может привести к более высокому риску гипогликемии [170, 172, 527].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Имеющиеся доказательства указывают на то, что устойчивая гипергликемия, сохраняющаяся в течение первых 24 часов пребывания в стационаре после ОИИ, связана с более неблагоприятными исходами, по сравнению с нормогликемией. Существуют убедительные доказательства, что высокий уровень глюкозы в острой фазе инсульта является независимым предиктором увеличения размера инфаркта, плохого функционального исхода и более высокого риска смерти [169]. Хотя и на меньшем количестве данных, было однозначно показано, что гипергликемия независимо связана с плохим функциональным исходом также у пациентов с острым геморрагическим инсультом и церебральным венозным тромбозом [170, 171, 172, 173, 174]. Исследование QASC показало, что внедрение протоколов лечения лихорадки, дисфагии и гипергликемии, улучшило результаты лечения и привело к снижению смертности и инвалидизации на 16% через 90 дней и в стационаре [155]. Хотя было невозможно точно определить, какой из трех компонентов этого вмешательства оказал благотворное влияние, множественный логистический регрессионный анализ показал, что основными детерминантами были гипергликемия и лечение лихорадки [156].

  • Не рекомендуется жесткий контроль гликемии с помощью рутинного введения инсулинов и их аналогов внутривенно, в качестве средства для улучшения функционального результата, выживаемости или для замедления темпов роста инфаркта, у пациентов с ишемическим инсультом [527].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Опубликованный метаанализ, оценивающий оптимальную цель для гликемического контроля у пациентов в критических состояниях, показал, что целевые уровни глюкозы < 5,5 ммоль/л и 6 – 7,9 ммоль/л были связаны с более высоким риском гипогликемии по сравнению с целевым уровнем 7,9 – 9,9 ммоль/л [164].
 
  • Рекомендуется проводить коррекцию гипогликемии (уровень глюкозы в крови менее 3,7 ммоль/л), у пациентов с ИИ [175].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Уровни глюкозы ниже 3,7 ммоль/л в течение первых 24 часов после дебюта были связаны с неблагоприятными функциональными исходами инсульта.

1.1.6. Питание
  • Рекомендуется проведение скрининга дисфагии перед кормлением у пациентов с ишемическим инсультом [176].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: скрининг дисфагии должен проводить логопед.

  • Рекомендуется начинать энтеральное питание при церебральном инсульте в течение 7 дней [178, 179].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Расчет объема и состава питания рекомендуется проводить с участием врача-диетолога, нутрициолога, либо другого специалиста, прошедшим подготовку по искусственному питанию пациентов в критических состояниях. Необходимо обеспечивать ежедневную дефекацию с применением стимулирующих средств и приемов механического опорожнения кишечника.
 
  • Рекомендуется устанавливать назогастральные зонды при дисфагии в острейшей фазе инсульта (в течение первых 7 дней) для кормления, а у пациентов с ожидаемой длительной дисфагией (> 2 – 3 нед) — чрескожную гастростому [178, 179].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
 
  • Рекомендуется ввести протокол гигиены полости рта для снижения риска развития пневмонии после инсульта [180, 181, 182, 183].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

1.1.7. Профилактика тромбоза глубоких вен
  • Не рекомендуется использовать компрессионные чулки у пациентов с ишемическим инсультом [183].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
 
  • Рекомендуется перемежающаяся пневматическая компрессия в дополнение к стандартной терапии (ацетилсалициловая кислота** и гидратация) для неподвижных пациентов с ишемическим инсультом [184, 185].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Метод не рекомендуется к использованию у пациентов с открытыми ранами на ногах и должен применяться с осторожностью у пациентов с уже существующим тромбозом глубоких вен, сердечной недостаточностью, тяжелыми заболеваниями периферических сосудов или спутанным сознанием, когда попытки встать могут привести к падению и травме [184, 185].

  • Рекомендуется профилактическая антикоагуляция гепарином натрия (5000 единиц п/к 2 или 3 раза в день) или надропарином кальция для неподвижных пациентов с ишемическим инсультом, у которых преимущества снижения риска венозной тромбоэмболии достаточно высоки, чтобы компенсировать повышенный риск внутричерепных и внечерепных кровотечений, связанных с их использованием [186, 187, 188].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
 
  • Рекомендуется рассмотреть надропарин кальция вместо гепарина натрия из-за большего снижения риска тромбоза глубоких вен, большего удобства, снижения затрат на персонал и комфорта пациента, связанных с однократной суточной дозой, по сравнению с многократными ежедневными инъекциями, если было принято решение о том, что показана профилактическая антикоагуляция [184, 186].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Преимущества надропарина кальция должны быть сопоставлены с более высоким риском экстракраниального кровотечения, более высокими затратами на лекарства и рисками у пожилых пациентов с плохой функцией почек [184, 186].

1.1.8. Прочая терапия и уход
  • Рекомендуется консультация врача-уролога всем пациентам с недержанием мочи. Не рекомендуется при нарушении функции нижних мочевыводящих путей рутинная установка постоянного мочевого катетера из-за повышения риска уроинфекции [189].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: В остром периоде ИИ одной из форм нарушения мочеиспускания является ургентное недержание мочи (НМ). Выявлена чёткая взаимосвязь наличия ургентного недержания мочи и тяжёлых двигательных и ментальных нарушений. Причиной ургентного НМ при инсульте является детрузорная гиперактивность вследствие утраты ингибирующего влияния корковых центров на рефлекс мочеиспускания. В случаях отсутствия остаточной мочи рекомендуется назначение троспия хлорида, который являются препаратом выбора с доказанной эффективностью для лечения нейрогенной детрузорной гиперактивности. Целесообразно использование наружных кондомных мочеприемников у мужчин и памперсов у женщин. Другой формой нарушения функции нижних мочевыводящих путей может быть задержка мочеиспускания. Показана кратковременная (не более 7 дней) катетеризация уретры в асептических условиях. Не рекомендуется рутинная установка постоянного мочевого катетера из-за повышения риска уроинфекции. Предпочтительна перемежающаяся катетеризация при контроле диуреза, оценке остаточного объем мочи посредством УЗИ, документированном учете объемов самостоятельного мочеиспускания или объемов мочи при прерывистой катетеризации.

  • Рекомендуется регулярно проводить осмотр кожных покровов с объективной оценкой риска пролежней у пациентов с ишемическим инсультом [192].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
 
  • Рекомендуется свести к минимуму или устранить трение кожи, уменьшить давление на ее поверхность, обеспечив соответствующую опору, избегать чрезмерного увлажнения и сухости, поддерживать достаточный уровень питания кожи. Также рекомендуется регулярная обработка, высокий уровень гигиены и использование специальных матрасов и подушек для инвалидных колясок и сидений до восстановления мобильности пациентов [192].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

1.1.9. Терапия прогрессирующего отека мозга и других осложнений
Отек, сопровождающийся объемным эффектом, является главной причиной ухудшения состояния и смерти у пациентов с большими супратенториальными инфарктами. Угрожающий жизни отек головного мозга обычно развивается между 2-ми и 5-ми сутками от начала ИИ, хотя у третьей части пациентов нарастание неврологической симптоматики может отмечаться в течение 24 часов после появления симптоматики.
 
  • Рекомендуется проводить лечение, направленное на снижение риска отека и осуществлять тщательный мониторинг признаков неврологического ухудшения в первые дни после инсульта у пациентов с обширным инфарктом мозга [13, 59, 60, 61,193].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Для снижения риска отека мозга необходимо придерживаться базовых принципов коррекции внутричерепной гипертензии, которые включают в себя: возвышенное положение головного конца кровати на 15 - 45 градусов, укладка головы пациента по средней линии, исключение чрезмерного сгибания и разгибания шеи, купирование рвоты, судорог, дрожи, коррекцию возбуждения, проведение адекватной анальгезии, коррекцию гипертемии, поддержание нормовентиляции, устранение артериальной гипотензии, ограничение использования гипоосмолярных растворов, в том числе из группы АТХ B05BB Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, и растворов декстрозы из группы АТХ B05BA03 Углеводы [13, 59, 60, 61,193].

  • Рекомендуется ранняя консультация врача-нейрохирурга при высоком риске развития злокачественного отека мозга [194, 195].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
 
  • Рекомендуется осмотерапия для лечения предполагаемого повышенного внутричерепного давления, при ухудшении клинической картины [196].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
 
  • Рекомендуется в качестве временной терапии – кратковременная мягкая гипервентиляция (целевой уровень рСО2 = 30 – 34 мм рт. ст.) у пациентов с ухудшением неврологического статуса в результате отека мозга [197].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
 
  • Не рекомендуется применение гипотермии при ишемическом отеке головного мозга или мозжечка [198].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).
 
  • Не рекомендуется применение производных барбитуровой кислоты при ишемическом отеке головного мозга или мозжечка [528].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
 
  • Не рекомендуется применять глюкокортикоиды (обычно назначаемые в высоких дозах) при лечении пациентов с отеком головного мозга и повышенным внутричерепным давлением, наблюдающимися при инсульте, по причине отсутствия доказательств эффективности и повышения потенциального риска инфекционных осложнений [199].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

1.2. Дифференцированная терапия

1.2.1. Реперфузионные технологии
Современные разрешенные к применению у пациентов с ИИ реперфузионные технологии.
• Внутривенная, медикаментозная тромболитическая терапия.
• Механическая тромбэкстракция – тромбэмболэктомия – (тромбаспирация).
• Этапная реперфузия – «rtPA – bridging» – комбинация ВВ ТЛТ и механической реканализации (ВВ ТЛТ + ТЭ (ТА)): при окклюзии крупного сосуда проведение ВВ ТЛТ, в случае неэффективности – последующая механическая реканализация.

1.2.2. Внутривенная тромболитическая терапия
  • Рекомендуется проведение внутривенной тромболитической терапии, путем введения алтеплазы** для пациентов, у которых лечение может быть начато в течение 4,5 часов после возникновения симптомов ишемического инсульта или последнего известного времени, когда у пациента не наблюдалось этих симптомов [73, 200, 201].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Подробная последовательность действий, показания и противопоказания к ВВ ТЛТ, особенности ведения пациентов представлены в протоколе реперфузионной терапии [202].

  • Рекомендуется минимизировать временные потери и максимально быстро начинать ВВ ТЛТ пациентам с ишемическим инсультом, имеющим показания для ВВ ТЛТ и при отсутствии у них противопоказаний к ВВ ТЛТ [73]. Оптимальное время проведения ВВ ТЛТ не позднее 40 минут от момента установления диагноза [587]
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Польза от ВВ ТЛТ зависит от времени, прошедшего от начала заболевания [203, 204, 205, 206, 207]. Проводить оценку пациента по шкале NIHSS должен опытный невролог, прошедшим обучение по использованию данной шкалы, а результат КТ – опытный радиолог, либо должна использоваться система автоматизированной оценки визуализационных изображений, при оценке противопоказаний к ВВ ТЛТ.

  • Рекомендуется не задерживать начало экстренной реперфузионной терапии с внутривенным введением алтеплазы**, в некоторых случаях, ради ожидания результатов общего анализа крови или анализов свертывания крови, в случае достоверного отсутствия причин для ожиданий получения отклоняющихся результатов, учитывая низкий риск непредвиденных отклонений числа тромбоцитов или показателей свертываемости крови в популяции [73].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
 
  • Рекомендуется внутривенное введение алтеплазы** в дозе 0,9 мг/кг (максимальная доза 90 мг) в течение 60 минут, при этом первые 10% дозы вводят струйно в течение 1 минуты) [73, 200, 201, 204, 208, 209, 210, 211].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Безопасность и эффективность такой терапии при ее проведении в течение первых 4,5 часов после возникновения инсульта, надежно подтверждается объединенными данными, полученными в нескольких РКИ [73, 200,201], а также обширным опытом, накопленным во многих странах [204]. Исследование (ECASS-III), специально направленное на оценку эффективности внутривенного введения алтеплазы** в течение 3 и 4,5 часов с момента возникновения симптомов [210], а также объединенный анализ данных о внутривенном введении алтеплазы** в течение различных по продолжительности периодов, полученных в нескольких исследованиях [73, 200,201], поддерживают значимость проведения ВВ ТЛТ в течение периода до 4,5 часов после возникновения симптомов. В исследовании ECASS-III исключали пациентов в возрасте старше 80 лет; пациентов, получавших варфарин**, независимо от значения международного нормализованного отношения; пациентов, имеющих в анамнезе одновременно сахарный диабет и предыдущий ишемический инсульт, а также пациентов с очень тяжелыми инсультами (балл по шкале NIHSS > 25), в связи с предполагаемым избыточным риском внутричерепного кровоизлияния во всех этих случаях. Однако тщательный анализ доступных опубликованных данных, приведенный в научном заявлении AHA (Американской ассоциации по инсульту), указывает на то, что эти критерии исключения, применявшиеся в ходе исследования, могут быть необоснованными в клинической практике [208]. Польза внутривенного введения алтеплазы** для взрослых пациентов с симптомами инвалидизирующего инсульта, независимо от возраста и степени тяжести инсульта, надлежащим образом установлена [209, 211].

  • Рекомендуется рассмотреть вопрос об использование #сниженной дозы алтеплазы** (0,6 мг/кг) у пациентов старше 80 лет, у лиц азиатской расы, у пациентов, получающих антагонисты витамина K и прямые ингибиторы фактора Xa (за исключением пациентов, получавших дабигатрана этексилат**, у которых выполнена нейтрализация антикоагулянтного эффекта путем введения идаруцизумаба), ингибиторы агрегации тромбоцитов, и у пациентов с высоким риском геморрагической трансформации, но не имеющих противопоказаний для выполнения ВВ ТЛТ [212, 213].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Данный подход находится вне рамок одобренной МЗ РФ инструкции по медицинскому применению препарата алтеплаза**, базируется на результатах многоцентровых рандомизированных клинических исследований) [212]. Более низкая доза внутривенно введенной алтеплазы** (0,6 мг/кг) ассоциирована с меньшим количеством симптомных геморрагических трансформаций [213].

  • Не рекомендуется внутривенное введение дефибринирующих средств (относятся к группе B01AD Ферментные препараты АТХ-классификации) или внутривенного введения фибринолитических средств (относятся к группе B01AD Ферментные препараты АТХ-классификации), отличных от алтеплазы** и тенектеплазы**, у пациентов с ишемическим инсультом при проведении ВВ ТЛТ [74, 78, 214, 529, 530, 531, 532, 533, 534].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: Не была подтверждена большая или меньшая эффективность тенектеплазы**, вводимой в дозе 0,4 мг/кг в виде однократной внутривенной струйной инъекции, в сравнении с алтеплазой** [214], однако это лекарственное средство может рассматриваться в качестве альтернативы алтеплазы** у пациентов с незначительными неврологическими нарушениями и без значительных внутричерепных окклюзий, а также у пациентов, которым предстоит экстренное эндоваскулярное вмешательство с целью механической реваскуляризации.

  • Рекомендуется проведение ВВ ТЛТ у пациентов с «ночным инсультом» (с неизвестным временем возникновения симптомов), при выявлении DWI/FLAIR несоответствия (выявление очага на МРТ в режиме DWI и его отсутствие на МРТ в режиме FLAIR) [215].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Данные крупномасштабного исследования WAKE-UP [215], в котором оценивалась эффективность и безопасность ВВ ТЛТ при инсульте после пробуждения (ИПП), свидетельствуют о том, что в ситуации, когда точно не известно время начала заболевания, проведение ТЛТ после предварительной МРТ сопровождается более благоприятными функциональными исходами. При наличии ишемического повреждения головного мозга по данным диффузионно-взвешенной МРТ и отсутствии гиперинтенсивности в паренхиме по данным МРТ в режиме FLAIR, можно предположить, что давность возникновения инсульта не превышает 4,5 часов, что, в свою очередь, позволяет назначить пациентам внутривенно алтеплазу**. Такой подход к решению вопроса о назначении ВВ ТЛТ у пациентов с ИПП позволяет добиться увеличения количества пациентов с более благоприятными 90-дневными функциональными исходами (0 или 1 балл по модифицированной шкале Рэнкина, Приложение Г6), по сравнению с плацебо (53,3% против 41,8%).

  • Рекомендуется во время прохождения пациентом с ишемическим инсультом фибринолитической терапии соблюдать готовность по предотвращению потенциально нежелательных эффектов, включая осложнения, связанные с кровотечениями и ангионевротическим отеком, который может вызвать обструкцию дыхательных путей [216, 217 - 227].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
 
  • Рекомендуется использование антитромботической терапии в течение первых 24 часов после внутривенного введения алтеплазы** (в сочетании с ТЭ/ТА или без таковой) при наличии сопутствующих состояний, относительно которых известно, что такая терапия, проводимая без внутривенного введения алтеплазы**, обеспечивает существенную пользу, или известно, что отказ от такой терапии вызывает существенный риск [228].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
 
  • Рекомендуется выполнение ВВ ТЛТ у пациентов, получающих прямые ингибиторы тромбина и прямые ингибиторы фактора Xa (дабигатрана этексилат**, ривароксабан**, апиксабан**), если есть убедительные данные о том, что последняя доза препарата принята более 48 часов и при условии нормальной функцией почек (клиренс креатинина > 80 мл/мин по Кокрофту - Голту) [229, 230].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Выполнение ВВ ТЛТ противопоказано пациентам, находящимся в состоянии гипокоагуляции. Принимая во внимание, что период полувыведения прямых ингибиторов тромбина и прямых ингибиторов фактора Xa у пациентов с нормальной функцией почек не превышает 17 часов [230]. 48 часов после приема последней дозы препарата является тем периодом, по истечении которого антикоагулянтный эффект препарата у пациента с нормальной функцией почек (клиренс креатинина >80 мл/мин) уже отсутствует [194].

  • Рекомендуется выполнение ВВ ТЛТ пациентам, получающих дабигатрана этексилат**, у которых с момента приема последней дозы препарата прошло от 12 до 48 часов, либо клиренс креатинина менее 80 мл/мин., либо неизвестно время приема последней дозы, если значения тромбинового времени находятся в пределах референсного диапазона локальной лаборатории [229, 230].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Период полувыведения дабигатрана этексилата** у пациентов с нормальной функцией почек (клиренс креатинина >80 мл/мин) не превышает 12 - 17 часов [230]. Если с момента приема последней дозы препарата прошло менее 48 часов, антикоагулянтный эффект препарата может присутствовать. У пациентов, с нарушением функции почек период полувыведения дабигатрана этексилат**удлиняется, в связи с чем, даже в ситуации, когда с момента последней дозы прошло более 48 часов, нельзя исключить возможность присутствия антикоагулянтного эффекта препарата. В связи с этим в указанных клинических группах пациентов рекомендуется оценка тромбинового времени, которая позволит исключить присутствие антикоагулянтного эффекта дабигатрана этексилата**. Тромбиновое время является тестом, наиболее чувствительным к действию дабигатрана этексилата**. Нормальные значения тромбинового времени позволяют полностью исключить присутствие дабигатрана этексилата** в плазме крови.
 
  • Рекомендуется выполнение ВВ ТЛТ после нейтрализации антикоагулянтного эффекта дабигатрана этексилата** с помощью введения специфического антагониста (идаруцизумаба) пациентам, получающих дабигатрана этексилат**, у которых с момента приема последней дозы препарата прошло от 12 до 48 часов, либо клиренс креатинина менее 80 мл/мин., либо неизвестно время приема последней дозы, а значения тромбинового времени выходят за пределы верхней границы референсного диапазона местной лаборатории [231, 232, 233].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: Повышение тромбинового времени у пациента, получающего дабигатрана этексилат**, свидетельствует о присутствии антикоагулянтного эффекта дабигатрана этексилата**. Идаруцизумаб является специфическим антагонистом дабигатрана этексилата**. Введение идаруцизумаба позволяет быстро и устойчиво нейтрализовать действие дабигатрана этексилата**, что было убедительно продемонстрировано в исследовании RE-VERSE AD. Возможность применения идаруцизумаба для нейтрализации антикоагулянтного эффекта дабигатрана этексилата** перед выполнением внутривенного тромболизиса у пациентов с острым ишемическим инсультом продемонстрирована в серии клинических случаев [231, 232, 233].

  • Не рекомендуется выполнение ВВ ТЛТ при отсутствии возможности введения специфического антагониста к дабигатрана этексилату** (идаруцизумаба) у пациентов, получающих дабигатрана этексилат**, у которых с момента приема последней дозы препарата прошло от 12 до 48 часов, либо клиренс креатинина менее 80 мл/мин, либо неизвестно время приема последней дозы, а значения тромбинового времени выходят за пределы верхней границы референсного диапазона местной лаборатории [229, 230].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Тромбиновое время является тестом, самым чувствительным к антикоагулянтному эффекту дабигатрана этексилата**. Значения тромбинового времени, выходящие за верхнюю границу референсного диапазона, свидетельствуют о возможности присутствия дабигатрана этексилата** в плазме крови и наличии его антикоагулянтного эффекта. В такой ситуации выполнение ВВ ТЛТ, ассоциировано с серьезными геморрагическими рисками и не рекомендуется.

  • Рекомендуется выполнение ВВ ТЛТ пациентам, получающих дабигатрана этексилат**, у которых с момента приема последней дозы препарата прошло менее 12 часов, после нейтрализации антикоагулянтного эффекта дабигатрана этексилата** с помощью введения специфического антагониста (идаруцизумаба) [231, 232, 233].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Период полувыведения дабигатрана этексилата** составляет от 12 до 17 часов [230]. В связи с этим в ситуации, когда с момента приема последней дозы дабигатрана этексилата** прошло менее 12 часов, с высокой вероятностью предполагается присутствие препарата в плазме крови и, соответственно, наличие его антикоагулянтного эффекта. Введение идаруцизумаба позволяет быстро и устойчиво нейтрализовать действие дабигатрана этексилата**, что было убедительно продемонстрировано в исследовании RE-VERSE AD. Возможность применения идаруцизумаба для нейтрализации антикоагулянтного эффекта дабигатрана этексилата** перед выполнением ВВ ТЛТ у пациентов с острым ишемическим инсультом продемонстрирована серией в серии клинических случаев [231, 232, 233].

  • Не рекомендуется выполнение ВВ ТЛТ пациентам, получающих дабигатрана этексилат**, у которых с момента приема последней дозы препарата прошло менее 12 часов, при отсутствии возможности введения специфического антагониста к дабигатрана этексилату** (идаруцизумаба) [229, 230, 231, 232, 233].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Период полувыведения дабигатрана этексилата** составляет от 12 до 17 часов [230]. В связи с этим в ситуации, когда с момента приема последней дозы дабигатрана этексилата** прошло менее 12 часов, с высокой вероятностью предполагается присутствие препарата в плазме крови и, соответственно, наличие его антикоагулянтного эффекта. В случае отсутствия возможности нейтрализации антикоагулянтного эффекта дабигатрана этексилата** с помощью идаруцизумаба, выполнение тромболизиса не рекомендуется, поскольку пациент рассматривается как находящийся в состоянии гипокоагуляции.

  • Рекомендуется проведение ВВ ТЛТ пациентам, получающих прямые ингибиторы фактора Ха свертывания крови (ривароксабан**, апиксабан**, эдоксабан), у которых с момента приема последней дозы препарата прошло от 12 до 48 часов, либо клиренс креатинина менее 80 мл/мин., либо неизвестно время приема последней дозы, при условии отсутствия определяемой анти-Ха активности плазмы крови [229, 230].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Периоды полувыведения прямых ингибиторов фактора Ха у пациентов с нормальной функцией почек (клиренс креатинина > 80 мл/мин) не превышают 14 часов [230]. Если с момента приема последней дозы препарата прошло менее 48 часов, антикоагулянтный эффект препарата может присутствовать. У пациентов с нарушением функции почек период полувыведения Ха может быть удлинен, в связи с чем, даже в ситуации, когда с момента последней дозы прошло более 48 часов, нельзя исключить возможность присутствия антикоагулянтного эффекта препарата. В связи с этим в указанных клинических группах пациентов рекомендуется проведение тестов, позволяющих исключить присутствие антикоагулянтного эффекта. Единственным лабораторным тестом, который позволяет достаточно точно оценить присутствие или отсутствие антикоагулянтного эффекта прямых ингибиторов фактора Ха, является оценка анти-Ха активности плазмы крови. В случае выявления определяемого уровня анти-Ха активности плазмы крови пациент должен рассматриваться как находящийся в состоянии гипокоагуляции. С учетом отсутствия специфического антагониста, позволяющего нейтрализовать антикоагулянтный эффект препаратов, выполнение ВВ ТЛТ у таких пациентов не рекомендуется.

  • Не рекомендуется проведение ВВ ТЛТ пациентам, получающих прямые ингибиторы фактора Ха свертывания крови (ривароксабан**, апиксабан**, эдоксабан), у которых с момента приема последней дозы препарата прошло менее 12 часов [229, 230].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Периоды полувыведения прямых ингибиторов фактора Ха у пациентов с нормальной функцией почек находятся в пределах от 5 до 14 часов в зависимости от возраста пациента и конкретного препарата [230]. В связи с этим в ситуации, когда с момента приема последней дозы ривароксабана**, эдоксабана или апиксабана** прошло менее 12 часов, с высокой вероятностью предполагается присутствие препарата в плазме крови и, соответственно, наличие его антикоагулянтного эффекта. С учетом отсутствия специфического антагониста, позволяющего нейтрализовать антикоагулянтный эффект препаратов, выполнение внутривенного тромболизиса у таких пациентов не рекомендуется.

  • Рекомендуется начало ВВ ТЛТ немедленно после введения идаруцизумаба и последующего забора образца крови для экстренного определения тромбинового времени, не дожидаясь готовности результата измерения тромбинового времени, пациентам с ишемическим инсультом, получавших дабигатрана этексилат**, которым было выполнено введение специфического антагониста (идаруцизумаба). В случае если полученные значения тромбинового времени будут превышать верхнюю границу референсного диапазона местной лаборатории, рекомендуется остановить выполнение ВВ ТЛТ [231, 232, 233].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Согласно результатам исследований специфического антагониста к дабигатрану этексилату** препарата идаруцизумаб (I - III фазы), нейтрализация эффекта дабигатрана этексилата** достигается немедленно после внутривенного введения идаруцизумаба [234, 235]. В связи с этим инициация ВВ ТЛТ может быть произведена немедленно после окончания инфузии идаруцизумаба и последующего забора образца для определения тромбинового времени, не дожидаясь готовности результатов последнего.

1.2.3. Механическая реканализация с применением эндоваскулярных устройств

1.2.3.1. Внутрисосудистые вмешательства в каротидной системе
  • Рекомендуется при наличии показаний выполнять внутрисосудистые вмешательства (ВСТЭ) в каротидной системе как можно раньше, не дожидаясь окончания введения тромболитика (относится к группе B01AD Ферментные препараты АТХ-классификации) или клинического эффекта от проводимой ТЛТ [236, 237].
Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарий: Современные метаанализы рандомизированных исследований ВСТЭ при ОНМК по ишемическому типу в каротидной системе свидетельствуют о более высокой эффективности внутрисосудистых вмешательств в сравнении со стандартной терапией при наличии верифицированной окклюзии крупной интракраниальной артерии [236, 237, 238, 239].
Как показывают систематические обзоры рандомизированных исследований с метаанализом, внутривенная тромболитическая терапия доказанно улучшает функциональные исходы на 90 сутки у пациентов с ОНМК по ишемическому типу в каротидной системе [240, 241], аналогичные данные получены применительно к внутрисосудистой тромбоэмболэктомии при верифицированной окклюзии крупной интракраниальной артерии в каротидной системе [236]. к показал метаанализ результатов 5 рандомизированных исследований, применение ВСТЭ было одинаково эффективно как в группе подвергшихся внутрисосудистому вмешательству в сочетании с ТЛТ, так и без ТЛТ в сравнении со стандартной терапией [236]. В метаанализе индивидуальных данных 7 многоцентровых рандомизированных исследований (1764 пациента, HERMES collaboration) [242] аналогичным образом не было выявлено различий в улучшении функционального статуса или хорошего функционального исхода у пациентов, подвергшихся ВСТЭ в сочетании с ВТТ и без ВТТ. Многоцентровые рандомизированные исследования, в которых бы прямо сравнивались ВСТЭ и ВСТЭ в сочетании с ВТТ у пациентов с ишемическим инсультом и окклюзией крупной интракраниальной артерии (SWIFT-DIRECT), пока не завершены. С учетом доказанной эффективности ВСТЭ и ВТТ оба метода реперфузии должны применяться по установленным показаниям (параллельное независимое применение).

  • Рекомендуется использовать для выполнения ВСТЭ стент-ретриверы, аспирационные катетеры или их комбинации, в отношении которых доказаны эффективность и безопасность при восстановлении перфузии не менее чем половины бассейна СМА (Модифицированная шкала восстановления перфузии при ишемическом инсульте (mTICI, Приложение Г10) mTICI 2b - 3), т.к. максимальная реперфузия обеспечивает лучший функциональный исход [237, 243 - 245].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарий: Систематические обзоры рандомизированных исследований с метаанализом [237, 243] показали, что тромбэктомия с применением стент-ретривера улучшает 90-суточные функциональные исходы в сравнении с консервативной терапией и не увеличивает риск симптомного внутричерепного кровоизлияния. Систематический обзор с метаанализом, включавший 1273 пациента из 9 исследований преимущественно обсервационного характера, показал, что тромбаспирация может приводить к лучшим функциональным исходам, меньшей частоте осложнений и имеет тенденцию к более быстрому выполнению вмешательства в сравнении с тромбэктомией стент-ретривером при одинаковой частоте успешной реперфузии [246]. Данные об отсутствии различий в эффективности и безопасности между применением стент-ретривера и аспирационной техники получены в систематических обзорах с метаанализом [244, 245], а также в рандомизированном многоцентровом исследовании ASTER [247], где было показано, что обе техники не различаются по функциональным исходам и летальности через 3 месяца, частоте симптомных внутричерепных кровоизлияний. Таким образом, тромбаспирация (включая случаи использования стент-ретривера при ее неэффективности) является сопоставимой альтернативой стент-ретриверам.

  • Рекомендуется выполнение ВСТЭ при верифицированной окклюзии магистральной интракраниальной артерии в каротидной системе (ВСА, СМАМ1-М2, ПМАА1) втечение 6 часов (время от развития ОНМК по ишемическому типу до пункции артерии) у пациентов, соответствующих критериям отбора А: NIHSS ≥ 6, возраст > 18 лет, по данным нативной бесконтрастной КТ головного мозга и/или МРТ голового мозга с МРТ-последовательностью DWI при очаге ишемии менее 1⁄3 бассейна СМА или ASPECTS ≥ 6 [236].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарий: Метаанализ индивидуальных данных из 7 рандомизированных исследований (728 пациентов) показал значимое снижение вероятности реперфузии с увеличением времени от поступления в стационар до пункции артерии (относительное снижение составило 22% на каждый час), а так же с увеличением времени от визуализации до пункции (26% в час) [248].
Другой метаанализ индивидуальных данных 7 многоцентровых рандомизированных исследований (1764 пациента) продемонстрировал уменьшение шанса хорошего функционального исхода ВСТЭ в каротидной системе при увеличении времени от визуализации до реперфузии [242].
Как показывает систематический обзор рандомизированных исследований с метаанализом [236], исходы ВСТЭ в каротидной системе через 90 суток свидетельствуют о пользе как в группе, подвергшейся рандомизации в группу внутрисосудистого вмешательства в первые 5 часов, так и более чем через 5 часов, однако во второй группе большинство пациентов были рандомизированы менее чем через 420 минут (7 часов), что не позволяет экстраполировать данные на пациентов, у которых вмешательство было бы начато более чем через 8 часов от начала ОНМК. Другой метаанализ рандомизированных исследований [239] свидетельствует о лучших исходах после ВСТЭ в каротидной системе в сравнении со стандартной терапией, если время от инсульта до пункции артерии находилось в пределах 7,3 часов.
В метаанализах рандомизированных исследований [236, 249] отмечены улучшение 90-суточного функционального исхода при ВСТЭ из ВСА и при проксимальной окклюзии СМА М1 и тенденция к улучшению функциональных исходов при дистальной окклюзии СМА М1 и СМА М2, но эффективность ВСТЭ в сравнении со стандартной терапией при окклюзии СМА М2 оставалась недоказанной. В более позднем метаанализе [250] было показано улучшение функциональных исходов при выполнении ВСТЭ в группе с проксимальной окклюзией М2 сегмента СМА в сравнении со стандартной терапией, при этом сравнение техник контактной аспирации и стент-ретривера при окклюзии М2 сегмента СМА в исследовании ASTER не выявило различий в частоте успешной реперфузии и функциональных исходах через 90 суток [251].

  • Рекомендуется индивидуальный отбор пациентов на выполнение ВСТЭ при выявлении большого объема ядра ишемии (более 1/3 бассейна СМА или более 50 - 70 см3, ASPECTS 3 - 5) в течение первых 6 часов для улучшения функционального исхода ОНМК, с учетом более высокой вероятности геморрагической трансформации очага ишемии и меньшей вероятности хорошего функционального исхода [242, 249].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарий: Один из метаанализов [236] подтверждает, что чем ниже показатель ASPECTS, тем меньше частота хороших функциональных исходов на 90 сутки, однако различий между группами с ASPECTS 9 - 10 и 6 - 8 не было отмечено; эффективность ВСТЭ в группе пациентов с ASPECTS 5 и менее не была изучена.
Более поздние метаанализы в рамках HERMES collaboration (1764 пациента) [242, 249] показали, что ВСТЭ в каротидной системе позволяет достичь лучших функциональных исходов через 90 суток в сравнении с медикаментозной терапией в группах пациентов с объемом очага ишемии более 33% территории средней мозговой артерии, а также с ASPECTS 3 - 5 при более высоком риске симптомного внутричерепного кровоизлияния. Хотя размер ядра ишемии был независимым предиктором хорошего функционального исхода и функционального улучшения, преимущество ВСТЭ над стандартной медикаментозной терапией в улучшении функционального исхода у пациентов через 90 суток было установлено во всех подгруппах при реперфузии mTICI 2b - 3 без различий по частоте внутричерепных кровоизлияний.
Сочетание объема ядра ишемии, возраста и время от визуализации до реперфузии оказывает влияние на функциональный исход ВСТЭ через 90 суток, при этом увеличение ядра ишемии на каждые 10 см3, возраста на 5 лет или времени от визуализации до реперфузии на 30 минут снижают шансы на функциональное улучшение приблизительно на 20%.
Имеющиеся серии наблюдений так же подтверждают улучшение исходов при ВСТЭ до 6 часов при ASPECTS менее 7 [252] или менее 6 [253], при этом отмечено увеличение риска симптомного внутричерепного кровоизлияния и отсутствие эффекта ВТТ [253].
Рандомизированные исследования, направленные на определение показаний к ВСТЭ при большом очаге ишемии, на сегодняшний день не завершены.

  • Рекомендуется выполнение ВСТЭ при верифицированной окклюзии магистральной интракраниальной артерии в каротидной системе в течение 6 - 16 часов у пациентов, соответствующих критериям с объема ишемизированной ткани к объему ядра ишемии ≥ 1,8 [254, 255].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарий: Расчет объема несовпадения желательно проводить с помощью программ автоматической обработки изображений (RAPID, eASPECTS или сопоставимые методики), под объемом несовпадения понимают разницу между объемом ядра ишемии и объемом зоны поражения с TMax > 6 секунд [254]. Если МР-перфузия выполнена неадекватно, объем ядра ишемии при МР-диффузии <25 мл является достаточным критериям включения без оценки объема несовпадения или отношения.
По результатам метаанализа объединенных данных 4 рандомизированных исследований (ESCAPE, REVASCAT, DEFUSE-3 и DAWN) [255], охвативших 518 пациентов (267 подверглись ВСТЭ) с медианой времени от инсульта до рандомизации 10,8 часов, механическая тромбэкстракция была эффективна за пределами 6 часов при сравнении с «лучшей медикаментозной терапией». Было отмечено, что отбор осуществлялся преимущественно на основе ограничения ядра ишемии по данным нейровизуализации, хотя критерии включения отличались в подвергшихся анализу рандомизированных исследованиях [255].

  • Рекомендуется выполнение ВСТЭ при верифицированной окклюзии магистральной интракраниальной артерии в каротидном бассейне в течение 16 - 24 часов при соответствии критериям группы С: окклюзия ВСА или СМА М1, в возрасте 18 - 80 лет при NIHSS 10 – 19 объем ядра ишемии < 31 см3, при NIHSS ≥ 20 баллов объем ядра ишемии 31 - 50 см3; в возрасте старше 80 лет NIHSS ≥ 10 баллов и объем ядра ишемии < 21 см3 [256].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарий: В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании DAWN [256], у пациентов с дебютом ОНМК за пределами 6–часового «терапевтического окна», но не превышающем 24 часа до вмешательства, продемонстрировано улучшение функциональных исходов на 90 сутки посте ВСТЭ из ВСА и проксимальной части СМА М1 в сочетании с медикаментозной терапией в первые 6 - 24 часа в сравнении с только медикаментозной терапией при отборе пациентов на основе тяжести инсульта и объема очага ишемии. При выявлении несоответствия между клиническим дефицитом и размером инфаркта Результаты ВСТЭ через 6 - 24 часов после инсульта не отличались от результатов ВСТЭ в пределах первых 6 часов.

  • Рекомендуется выполнение ВСТЭ в каротидном бассейне у пациентов с дебютом ОНМК во время сна или за 6 - 24 часа до поступления, соответствующим критериям отбора в период 0 - 6 часов и дополнительным условиям: объем ядра ишемии менее 50 - 70 см3, заполнение пиальной артериальной сети бассейна СМА > 50% при КТ-ангиографии, МРТ-ДВИ ASPECTS ≥ 6 [257, 258, 259].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарий: В обсервационном исследовании [257] , включавшем 249 пациентов, в группе с «утренним инсультом» и дебютом 6 - 24 часа назад (63 человека) было показано, что у пациентов в возрасте старше 18 лет с оценками mRs 0 - 1, NIHSS> 11, ASPECTS> 6 при наличии окклюзии крупной артерии по данным СКТА) функциональные исходы на 90 сутки, частота симптомных внутричерепных кровоизлияний, доля успешных реперфузий, 90-суточная летальность значимо не отличались от пациентов, оперированных по стандартным показаниям в течение первых 6 часов от начала инсульта.
Совместный анализ регистров NASA и TRACK [258], включавший 830 пациентов, подвергшихся ВСТЭ в каротидной системе с применением стент-ретриверов показал одинаковую эффективность и безопасность ВСТЭ до и после 6 часов от появления первых симптомов ИИ при условии тщательного отбора кандидатов.
В серии наблюдений (25 пациентов) [260], подвергшихся ВСТЭ позднее 12 часов от начала ОНМК по ишемическому типу (медиана времени до пункции артерии 14 часов 40 минут) хорошие функциональные исходы ИИ на 90 сутки были получены у 52% пациентов при отсутствии симптомных внутричерепных кровоизлияний. Пациенты отбирались на основании размера очага ишемии (ASPECTS 6 - 10) и наличию хорошего коллатерального кровотока в соответствии с критериями ESCAPE [138] (коллатеральное заполнение более 50% пиальной артериальной сети СМА).
Польза ВСТЭ у пациентов с большим очагом ишемии (ASPECTS < 6, объем более 50 см3, более 33% бассейна СМА), выполненной через 6 - 24 часа от дебюта ОНМК, точно не установлена. В проспективном многоцентровом когортном исследовании SELECT [259], включавшем 105 пациентов с крупным ядром ишемии (ASPECTS 5 и менее или объем более 50 см3) в первые 24 часа после ишемического инсульта было продемонстрировано увеличение частоты хороших функциональных исходов на 90 сутки в группе ВСТЭ (mRs 0 - 2, 31%) в сравнении с медикаментозной терапией (mRs 0 - 2, 14%). Также в группе ВСТЭ отмечен меньший рост и меньший финальный размер зоны ишемии, при этом шанс хорошего функционального исхода на 90 сутки уменьшался на 42% при увеличении объема ядра на каждые 10 см3 и на 40% при увеличении времени до лечения на каждый час. Среди пациентов с объемом ядра ишемии более 100 см3 ни у одного не наблюдалось хорошего функционального исхода.

  • Рекомендуется выполнение ВСТЭ в каротидной системе всем пациентам старше 18 лет, в том числе пациентам старше 80 лет [236].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарий: По данным систематического обзора рандомизированных исследований с метаанализом [236] эффективность ВСТЭ была одинакова у мужчин и женщин и не снижалась в группе старше 80 лет.

  • Рекомендуется индивидуальный отбор пациентов - кандидатов на выполнение ВСТЭ при наличии окклюзии крупной интракраниальной артерии в каротидной системе и не тяжелого неврологического дефицита (NIHSS < 6 баллов) [261, 262].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарий: Необходимо учитывать уровень окклюзии артерии, выраженность коллатерального кровотока, наличие инвалидизирующего неврологического дефицита, а также риск неблагоприятного функционального восстановления при отсутствии реперфузионной терапии. Систематический обзор рандомизированных исследований с метаанализом [236] показал сопоставимый эффект по всему спектру тяжести неврологических расстройств (по NIHSS), хотя в группе 10 и менее баллов отмечена меньшая разница между применением ВСТЭ в сравнении со стандартной терапией (возможно, по причине малочисленности группы). В двух метаанализах результатов внутрисосудистой терапии у пациентов с негрубым неврологическим дефицитом (NIHSS < 6 [261, 262]) выполнение ВСТЭ приводило к улучшению 90-суточных функциональных исходов ИИ в сравнении с медикаментозной терапией, однако сопровождалось достоверно большим количеством симптомных либо асимптомных внутричерепных кровоизлияний.

  • Рекомендуется осуществлять выбор метода анестезии (общая анестезия или седация) при выполнении ВСТЭ в каротидной системе с учетом состояния пациента, предпочтений оперирующего хирурга и протокола, принятого в лечебном учреждении [263].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарий: Среди преимуществ ВСТЭ без общей анестезии указываются возможность оценки неврологического статуса во время вмешательства, упрощение требований к проведению интенсивной терапии и снижение стоимости манипуляции.
Крупный метаанализ от группы HERMES Collaboration [264] включал индивидуальные данные 7 рандомизированных исследований о 797 пациентах, подвергшихся ВСТЭ, из них 236 - под общей анестезией. По данным метаанализа, даже после корректировки по основным прогностическим показателям, худшие исходы после ВСТЭ были связаны с общей анестезией. Серьезными недостатками исследования являлись отсутствие рандомизации по виду анестезии и формализованного протокола анестезии во включенных в него исследованиях, неизвестной доли вмешательств под общей анестезией по показаниям и по выбору специалиста [265].
В более позднем систематическом обзоре рандомизированных исследований с применением метаанализа [263] исследованы данные трех одноцентровых рандомизированных исследований, проведенных специально для оценки влияния вида анестезии на исход ВСТЭ. Общее количество пациентов составило 368 (183 под общей анестезией и 185 в условиях седации). Выполнение ВСТЭ под общей анестезией в сравнении с седацией было связано с достоверно меньшей инвалидизацией через 3 месяца после вмешательства. Интересным представляется тот факт, что по результатам метаанализа при выполнении ВСТЭ под общей анестезией в сравнении с седацией наблюдалась более высокая частота эффективной реперфузии (mTICI 2b - 3, 72,7% и 63,3% соответственно), вероятно, за счет отсутствия движений пациента в ходе вмешательства. Несмотря на проведение общей анестезии, время, затраченное на различные этапы оказания помощи, статистически и клинически значимо не различалось между группами, а средняя задержка в группе общей анестезии в сравнении с группой оперированных под седацией составила всего 6 минут.

  • Рекомендуется ангиопластика и стентирование экстракраниальных отделов сонных артерий в сочетании с ВСТЭ (при эшелонированном поражении) при их атеросклеротическом стенозирующем поражении или диссекции для обеспечения доступа к интракраниальному тромботическому поражению мозговой артерии [266, 267, 268].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарий: Целью выполнения ВСТЭ и каротидной ангиопластики со стентированием при эшелонированном поражении является устранение гемодинамически значимого сужения/окклюзии или предотвращения повторной окклюзии, при этом очередность определяется выбором оперирующего хирурга, но более целесообразно выполнять сначала ВСТЭ, а затем каротидную ангиопластику со стентированием [267] .
В одном систематическом обзоре с метаанализом, включавшем 1000 пациентов из 23 исследований [269], было показано отсутствие различий по частоте успешной реваскуляризации, хороших функциональных исходов и летальности через 90 суток при выполнении неотложной каротидной ангиопластики при тандемном поражении, при этом увеличивались время оперативного вмешательства и риск осложнений. В другом систематическом обзоре с метаанализом (237 пациентов из 11 исследований) [267] было показано, что неотложная каротидная ангиопластика со стентированием в сочетании с ВСТЭ увеличивает частоту симптомных внутричерепных кровоизлияний, но не оказывает значимого влияния на летальность. В то же время данные регистра TITAN демонстрируют, что в группе пациентов, подвергшихся ВСТЭ и каротидной ангиопластике со стентированием с назначением антиагрегантной терапии чаще достигалась успешная реперфузия и хороший функциональный исход через 90 суток [268], а предшествующее проведение внутривенной тромболитической терапии у пациентов с тандемным поражением не влияет на частоту геморрагических осложнений и исход [270]. В многоцентровом исследовании, включавшем 395 пациентов [266], было продемонстрировано, что проведение ВТТ и каротидная ангиопластика со стентированием при тандемном поражении в каротидной системе были предикторами успешной реперфузии при ВСТЭ.
  • Рекомендуется назначение двойной антиагрегантной терапии после выполнения каротидной ангиопластики со стентированием, в том числе после проведения внутривенной тромболитической терапии [535].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).
Комментарий: В нерандомизированном сравнительном исследовании отмечено, что применение двойной антиагрегантной терапии не повышало вероятность симптомного внутричерепного кровоизлияния, при этом клопидогрел** был более безопасен, чем тикагрелор**[271].

1.2.3.2. Внутрисосудистые вмешательства в вертебрально-базилярной системе
  • Рекомендуется выполнение ВСТЭ при острой окклюзии основной артерии как можно раньше в течение 24 часов от начала ОНМК по ишемическому типу [272, 273, 274].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарий: В крупном систематическом обзоре с применением метаанализа [272], были показаны лучшие функциональные исходы и частота реканализации у пациентов с острой окклюзией базилярной артерии с применением ВСТЭ в сравнении с группами интраартериального тромболизиса и ВТТ. У пациентов с окклюзией основной артерии успешная реперфузия является важным предиктором функционального исхода на 90 сутки, доля mRs 0 - 2 может достигать 36,8 - 44,8% [273, 274].
ВСТЭ в ВББ в первые 6 часов позволяет достичь достоверно лучших функциональных исходов, чем в более поздний период [272, 275], тем не менее, имеются доказательства эффективности ее применения в течение первых 24 часов [276].

  • Рекомендовано при наличии множественного интракраниального атеросклеротического поражения мозговых артерий дополнять ВСТЭв вертебрально-базилярной системе баллонной ангиопластикой и/или интракраниальным стентированием артерий каротидной системы [277, 278].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).
Комментарий: В нескольких сериях было показано, что ВСТЭ в ВББ одинаково эффективна у пациентов с отсутствием интракраниального атеросклеротического поражения и его наличием, при этом в последнем случае могут успешно применяться баллонная ангиопластика и стентирование [277, 278].

  • Рекомендуется применение стент-ретривера, аспирационной тромбэктомии или комбинации этих методов для выполнения ВСТЭ в вертебрально-базилярной системе [273, 279].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).
Комментарий: По данным нескольких исследований [272, 274], не было выявлено различий между стент-ретриверами и аспирационной тромбэктомией ни по эффективности, ни по безопасности использования при окклюзии основной артерии. В то же время имеются данные о том, что применение техники ADAPT (direct-aspiration firstpass technique) при окклюзии основной артерии позволяет достичь существенно более высокой частоты полной реперфузии и сократить время вмешательства в сравнении со стент-ретриверами [273]. Для реперфузии в задних отделах артериального круга могут успешно применяться комбинированные методики ВСТЭ (SAVE) [279]. Выбор метода осуществляется оперирующим хирургом индивидуально.

1.3 Антитромбоцитарная терапия (АТ)
Основной целью АТ является прекращение тромбообразования на стадии формирования тромбоцитарных агрегатов [280]. Современные ингибиторы агрегации тромбоцитов значительно различаются по механизму действия и, соответственно, антитромбоцитарный эффект различных лекарственных препаратов у пациентов неодинаков. Новые ингибиторы агрегации тромбоцитов, обладающие высокой антитромбоцитарной дезагрегантной активностью (прасугрел, тикагрелор**) связаны с более высоким риском внутричерепных геморрагий, особенно у пожилых пациентов или пациентов с малой массой тела. Существует документированная индивидуальная чувствительность к антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой** или клопидогрелем** у пациентов и здоровых испытуемых. Блокирующие свойства ингибиторов агрегации тромбоцитов могут быть минимальными, или утрачиваться со временем, что связано со снижением эффективности или резистентностью к ингибиторам агрегации тромбоцитов. Однако, прежде чем искать причину резистентности к АТ, необходимо исключить низкую приверженность или некомплаентность пациентов к приему ингибиторов агрегации тромбоцитов. Особенно тщательно необходимо подходить к этому вопросу при повышенной агрегации тромбоцитов по данным лабораторных анализов пациентов. Резистентность к АТ зависит от влияния целого ряда клинических, фармакокинетических, клеточных и генетических факторов:
  • Низкая абсорбция при назначении неадекватной дозы или при использовании кишечнорастворимых форм ацетилсалициловой кислоты**. У ацетилсалициловой кислоты** с защитным покрытием, антитромбоцитарные свойства выражены слабее, чем у обычной растворимой формы и это встречается у лиц с ожирением, у которых вероятность неэффективности приема низких доз ацетилсалициловой кислоты** в виде покрытых оболочкой таблеток достигает 40%.
  • Взаимодействие с другими препаратами
  • Метаболические факторы. Острый или хронический (локальный или генерализованный) воспалительный процесс, (например, обусловленный метаболическими нарушениями при ожирении, СД, заболевания ЖКТ) сопровождается гиперцитокинемией и изменением тромбоцитопоэза (ретикулярные суперактивные тромбоциты). Появление в крови суперактивных тромбоцитов с повышенным содержанием белков и числа P2Y12-рецепторов служит фактором риска тромботических событий, что является причиной сниженной эффективности ингибиторов агрегации тромбоцитов. Гипергликемия ведет к снижению эффективности антиагрегантной терапии за счет реактивации свободных радикалов. Гиперхолестеринемия ослабляет влияние ацетилсалициловой кислоты** на тромбин, чем меньше содержание в крови холестерина (<4,14 ммоль/л), тем лучше антитромбоцитарный эффект ацетилсалициловой кислоты**. Повышение в крови катехоламинов уменьшает антитромбоцитарный эффект ацетилсалициловой кислоты**.
  • Клеточные факторы - включают недостаточное подавление функции ЦОГ-1 тромбоцитов, а также повышенную экспрессию м-РНК ЦОГ-2 тромбоцитов и эндотелиальных клеток. Образование 8-iso-PGF2α, являющегося продуктом превращения в организме арахидоновой кислоты, может также снизить эффективность ацетилсалициловой кислоты**, связываясь с рецепторами к тромбоксану. Резолвины, метаболиты омега-3-полиненасыщенных жирных кислот, образующиеся в результате ацетилирования ЦОГ-2 под действием ацетилсалициловой кислоты**, оказывают противовоспалительное действие. Дефицит этих веществ также может ослаблять терапевтический эффект ацетилсалициловой кислоты**.
  • Генетическими факторы – полиморфизм генов рецепторов тромбоцитов PL(А1A2). Наличие аллеля PLA2 ассоциируется с большим сродством гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa к фибриногену, что может приводить к более выраженному тромбообразованию. Повышение резистентности к ацетилсалициловой кислоте** может иметь полиморфизм генов тромбоцитарных рецепторов к коллагену и фактору Виллебранда, а также единичные нуклеотидные полиморфизмы гена Р2Y1.

Эффективная стратегия преодоления частичной или полной резистентности к клопидогрелу** и ацетилсалициловой кислоте** пока не установлена: показана польза коррекции гликемии, холестеринемии, соблюдения режима приема препаратов и сведения к минимуму нежелательного межлекарственного взаимодействия. В настоящее время нет убедительных данных в пользу увеличения дозы ацетилсалициловой кислоты** для преодоления резистентности. Вероятно, при индивидуальной резистентности к ацетилсалициловой кислоте**, преобладает преимущественно АДФ-зависимый путь активации тромбоцитов, в связи с чем терапия клопидогрелем** может оказаться более эффективной. Для определения индивидуальной чувствительности к ингибиторам агрегации тромбоцитов возможно проведение индивидуального лабораторного контроля эффективности АТ, в частности агрегометрии. Коррекция оптимальной дозы клопидогрела возможна после лабораторной оценки индивидуальной агрегации тромбоцитов.

  • Рекомендуется пациентам любого возраста с верифицированным диагнозом ИИ назначение ингибитора агрегации тромбоцитов - ацетилсалициловой кислоты** в первые 24 - 48 часов от появления первых симптомов ИИ, с целью ранней профилактики повторного ОНМК по ишемическому типу и снижения риска летальности [515].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Пациентам, получавшим алтеплазу** внутривенно, назначение ацетилсалициловой кислоты** обычно откладывается до 24 ч после ВТЛТ, но решение о более раннем назначении ацетилсалициловой кислоты** может быть рассмотрено с учетом сопутствующей соматической патологии у пациента и оценки индивидуальный риск/польза. Риск геморрагического инсульта или геморрагической трансформации инфаркта мозга при назначении ацетилсалициловой кислоты** незначителен.
Безопасность и эффективность ацетилсалициловой кислоты** для ранней профилактики повторного ИИ или ТИА, а также снижения риска госпитальной летальности установлено в двух крупных мультицентровых РКИ при применении доз 160 и 300 мг ацетилсалициловой кислоты** [515]. У пациентов с дисфагией, после тщательной оценки риск кровотечения и гастротоксичности/польза, возможно введение ЛС через назогастральный зонд (растворимые таблетки ацетилсалициловой кислоты** 75/300 мг) или ректально (суппозитории ацетилсалициловой кислоты** 150 мг). Согласно клиническим исследованиям, оптимальные соотношение снижение риска гастротоксичности/снижение риска острых сосудистых событий у пациентов наблюдается в диапазоне доз ацетилсалициловой кислоты** 75 - 150 мг/сут. При противопоказаниях к ацетилсалициловой кислоте**, возможно назначение других, альтернативных антитромбоцитарных ЛС, вместе с тем данные об использовании альтернативных антитромбоцитарных препаратов для ранней профилактики повторного ИИ ограничены.

  • Не рекомендуется пациентам с верифицированным ишемическим инсультом, при наличии показаний и отсутствии противопоказаний к ВТЛТ или другим реперфузионным технологиям назначение ацетилсалициловой кислоты** в качестве заместительной терапии [60, 61].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
 
  • Не рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты** или других ингибиторов агрегации тромбоцитов в качестве сопутствующей терапии в течение первых 24 часов после проведения внутривенного тромболизиса с целью снижения риска кровотечений [60, 61].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
 
  • Рекомендуется пациентам с некардиоэмболическим патогенетическим вариантом ИИ и легкой очаговой неврологической симптоматикой (NIHSS ≤3 балла), которым не проводилась ВТЛТ, а также пациентам с ТИА при высоком риске формирования ИИ (счет по шкале ABCD2 ≥ 4 баллов) назначение ДАТ (ацетилсалициловая кислота** и клопидогрел**) в течение первых 24 часов после эпизода ИИ с последующей продолжительностью курса ДАТ в течение 21 дня с целью профилактики повторного ИИ в течение 90 дней с момента появления первых симптомов ИИ [520, 521].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: В РКИ «CHANCE» эффективность комбинированной антитромбоцитарной терапии клопидогрелом** (в начальной дозе 300 мг/сут., затем 75 мг/сут в течение 90 дней) и ацетилсалициловой кислотой** в низких дозах (75 мг/сут в течение первых 3 недель) сравнивали с плацебо плюс ацетилсалициловая кислота** (75 мг/сут в течение 90 дней) у 5170 пациентов. Частота клинически значимых кровотечений и геморрагического инсульта не увеличилась. В РКИ «POINT» оценивали эффективность ДАТ (клопидогрел** 1 сутки - 600 мг/сут, 2 - 90 сут — 75 мг/сут; ацетилсалициловая кислота** 50 – 325 мг/сут) по сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой** (50 – 325 мг/сут) у 4881 пациентов с ОНМК. Эффективность ДАТ была связана с достоверным уменьшением частоты острых ишемических сосудистых событий в течение первых 7 дней и 30 дней по сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой**. Вместе с тем, при продолжительности ДАТ более 7 дней отмечено увеличение риска нефатальных неинтракраниальных геморрагий. В РКИ «POINT» не выявлено дополнительных преимуществ длительности курса ДАТ более 30 дней.

  • Не рекомендуется пациентам, перенесшим малый ИИ (NIHSS ≤ 5 баллов) или ТИА высокого риска (счет по шкале ABCD2 ≥ 4 баллов) проведение антитромбоцитарной терапии тикагрелором вместо терапии ацетилсалициловой кислотой с целью профилактики острых ишемических сосудистых событий из-за отсутствия доказательной базы [288].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Эффективность и безопасность монотерапии (1 - 90 день от эпизода ОНМК) тикагрелором (180 мг/сут) по сравнению с ацетилсалициловой кислотой** (стартовая доза 300 мг/сут, затем 100 мг/сут) исследована в мультицентровом, двойном слепом, плацебоконтролируемое РКИ «SOCRATES», включавшем 13199 пациентов с ОНМК по ишемическому типу (малый ИИ с негрубой очаговой неврологической симптоматикой, NIHSS ≤ 5 баллов или ТИА с высоким риском формирования ИИ, счет по шкале ABCD2 ≥ 4 балла). Согласно результатам РКИ «SOCRATES» преимущество применения тикагрелора** для снижения риска острых ишемических сосудистых событий по сравнению с ацетилсалициловой кислотой** не доказано [288]. Тикагрелор и ацетилсалициловая кислота** имели одинаковый профиль безопасности в отношении риска клинически значимых геморрагических осложнений и неблагоприятных клинических исходов. При применении тикагрелора** чаще отмечались незначительные кровотечения и одышка по сравнению с ацетилсалициловой кислотой** [288]. Вероятно, при наличии у пациента противопоказаний к назначению ацетилсалициловой кислоты**, альтернативным препаратом может быть тикагрелор**.
Предварительные результаты (III фаза) исследования THALES показали, что применение ДАТ (тикагрелор в комбинации с аспирином) по сравнению с монотерапией аспирином связано с уменьшением риска повторного ИИ и смерти на протяжении 30 дней от эпизода ОНМК, однако при ДАТ тяжелые кровотечения отмечались чаще [588].

  • Рекомендуется комбинированная антиагрегантная терапия клопидогрелом** и ацетилсалициловой кислотой** пациентам, перенесшим ишемический инсульт с сопутствующей нестабильной стенокардией/не–Q–образующим инфарктом миокарда, после ангиореконструктивных операций (например, стентирования сонных артерий) или мультифокальным атеросклерозом с целью профилактики ИИ/ТИА [287].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Двойная антитромбоцитарной терапии по сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой** снижает относительный риск всех ИИ на 20% (p <0,0001), без увеличения риска внутричерепной геморрагии. Ацетилсалициловая кислота** не изменяет эффекта клопидогрела**, ингибирующего АДФ-индуцируемую агрегацию тромбоцитов, но клопидогрел** потенциирует влияние ацетилсалициловой кислоты** на коллаген-индуцируемую агрегацию тромбоцитов. Между клопидогрелом** и ацетилсалициловой кислотой** возможно фармакодинамическое взаимодействие, которое приводит к повышению риска кровотечения. Использование ИПП одновременно с двойной антиагрегантной терапией у пациентов с высоким риском поражения ЖКТ оправдана, поскольку массивная антитромботическая терапия резко увеличивает риск эрозивно-язвенного поражения и кровотечений.
 
  • Не рекомендуется назначение пациентам, перенесшим ИИ, тройной комбинации ингибиторов агрегации тромбоцитов (клопидогрел**, ацетилсалициловой кислоты** и дипиридамола) с целью вторичной профилактики ИИ/ТИА в связи с высоким риском геморрагических осложнений и отсутствием доказанного снижения риска ИИ/ТИА [517].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

1.4. Антикоагулятная терапия
Для профилактики повторного нарушения мозгового кровообращения пациенты с высоким риском эмболии сердечного происхождения должны получать антикоагулянтную терапию. Вместе с тем пациенты, перенесшие церебральный инсульт, обладают особым риском развития геморрагических осложнений при проведении ранней антитромботической терапии. Поэтому, перед началом антикоагулянтной терапии необходимо оценить соотношение польза/риск осложнений с учетом наличия доказанных кардиальных источников церебральной эмболии, риска ранней повторной эмболии и риска геморрагических осложнений. При оценке индивидуального риска кровотечения необходимо также учитывать, что прямые ингибиторы тромбина и прямые ингибиторы фактора Xa реже вызывают внутричерепные и ЖКТ кровотечения по сравнению с варфарином** [289].

  • Не рекомендуется назначение антикоагулянтов в качестве сопутствующей терапии в течение 24 часов после проведения внутривенного тромболизиса [59, 60, 61, 62, 63, 193, 210].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: В большинстве случаев при отсутствии противопоказаний к терапии антикоагулянтами терапевтическая эффективность ингибиторов агрегации тромбоцитов для профилактики ИИ/ТИА при ФП сомнительна [290].
 
  • Не рекомендуется ранняя антикоагулянтная терапия состояний, не связанных с цереброваскулярной патологией, у пациентов с инсультом средней тяжести вследствие высокого риска развития тяжелых внутричерепных геморрагических осложнений [59, 60, 61, 210].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
 
  • Рекомендуется применении в качестве препаратов первого ряда прямые ингибиторы тромбина и прямые ингибиторы фактора Xa пациентам любого возраста с неклапанной ФП, перенесшим ИИ для вторичной профилактики ИИ/ТИА, имеющей преимущество перед монотерапией ацетилсалициловой кислотой** или антагонистами витамина К [291, 292, 293].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: У прямых ингибиторов тромбина и прямых ингибиторов фактора Xa меньшие риск церебральных кровотечений, чем при терапии варфарином**. Используются стандартизированные дозы: для дабигатрана этексилата**– 150 или 110 мг 2; раза в сутки, для апиксабана** – 5 или 2,5 мг 2 раза в сутки, для ривароксабана** – 20/15 мг в сутки. Исследование МНО не требуется. Ривароксабан** должен приниматься с пищей для улучшения биодоступности. Апиксабан** и ривароксабан** могут быть измельчены и вводится через зонд. При оценке безопасности, на фоне приема апиксабана** отмечено достоверно меньшее число больших кровотечений. Эффективность и безопасность апиксабана** не зависели от возраста пациентов и от степени снижения функции почек [294].

  • Рекомендуется пациентам любого возраста, перенесшим кардиоэмболический ИИ при наличии ревматического митрального стеноза независимо от наличия ФП и размера левого предсердия, протезированными клапанами, тромбозом левых отделов сердца даже при синусовом ритме - длительная терапия препаратами антагонистами витамина K, прямыми ингибиторами тромбина и прямыми ингибиторами фактора Xa (препаратом выбора является варфарин**) с целью вторичной профилактике ИИ и системных эмболий [295, 296, 518].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Важнейшим условием успешности терапии варфарином** является достижение целевого уровня международного нормализованного отношения (МНО) -- 2,0 при возможном диапазоне (2,0 - 3,0). У пациентов с протезированными клапанами сердца МНО поддерживается на уровне 3,0 (2,5 - 3,5). При применении антагонистов витамина К (варфарин**), может отмечаться высокая вариабельность МНО у пациета, обусловленная взаимодействием с пищей и лекарствами, в связи с этим необходим регулярный лабораторный контроль за МНО. При наличии противопоказаний к антикоагулянтам могут быть назначены ингибиторы агрегации тромбоцитов - ацетилсалициловая кислота**, клопидогрел**, а также дипиридамола медленного высвобождения в сочетании с ацетилсалициловой кислотой** [297].

1.5. Лекарственная терапия, направленная на нейропротекцию и улучшение восстановления неврологических функций
С позиций доказательной медицины, назначение подобной категории препаратов не является абсолютно обоснованным (с уровнем убедительности рекомендаций А и уровнем достоверности доказательств – 1), поэтому, в настоящее время, не существует «золотого стандарта» метаболической терапии ишемического инсульта. Вместе с тем, по данным отечественных и зарубежных РКИ накопленный положительный опыт клинического применения препаратов с различным метаболическим действием позволяют рассматривать эту группу лекарственных средств как перспективную и направленную на улучшение функционального исхода заболевания.

  • Рекомендуется применение препарата – «депротеинизированный гемодериват крови телят» пациентам пожилого возраста (старше 60 лет) с острым супратенториальным инфарктом мозга, с различной степенью тяжести неврологического дефицита (NIHSS 3 - 18 баллов) и постинсультными когнитивными нарушениями за исключением синдрома грубой и тотальной афазии с целью улучшения восстановления когнитивных функций и снижения риска ПИД в восстановительном периоде ИИ. Лечение следует начинать в течение первых 7 дней после эпизода ОНМК с внутривенных инфузий (один раз в сутки). Препарат вводят в дозе 2000 мг/250 мл в форме раствора для инъекций (0,9% раствор натрия хлорида** 250 мл/200 мг) до 20 инфузий, с последующим переходом на пероральный прием препарата в дозе 1200 мг/сут в течение шести месяцев [298].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2).
Комментарии: Клиническая эффективность препарата опосредована комплексным мультимодальным механизмом действия, включающим в себя антигипоксантный, нейропротективный эффекты и положительное воздействие на микроциркуляцию. Эти эффекты базируется на неспецифической стимуляции клеточного метаболизма, связанной с активацией окислительного фосфорилирования, синтеза углеводов и белков, увеличением концентрации аденозинтрифосфата, аденозиндифосфата, фосфокреатина, глутамата, аспартата, гамма-аминомасляной кислоты. По данным РКИ безопасность препарата удовлетворительная [298].

  • Рекомендуется пациентам, перенесшим ИИ в системе ВСА, вне острого периода заболевания применение #винпоцетина** в составе комплексной медикаментозной терапии с целью улучшения процессов церебральной микрогемоциркуляции и функционального исхода заболевания. Препарат назначается в виде капельной инфузии (скорость инфузии не должна превышать 80 капель/мин), однократно 1 мг/кг массы тела на 500 мл. изотонического раствора натрия хлорида, длительность курса 14 дней [543].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Механизм действия винпоцетина** основан на комплексном нормализующем влиянии препарата на церебральный кровоток и метаболические процессы в ткани мозга: обладает неселективным вазодилататорным эффектом, уменьшает агрегацию тромбоцитов, влияет на деформируемость и эластичность эритроцитов, окислительно-восстановительные процессы, способствует утилизации глюкозы, стимулирует метаболизм норадреналина и серотонина в тканях мозга, уменьшает процессы нейровоспаления опосредованные цитокинами и матриксной протеазой в кровеносных сосудах головного мозга [544]. Назначение винпоцетина** требует особой осторожности у пациентов со стенооклюзирующим поражением экстра- и интракраниальных сосудов головного мозга вследствие возможного формирования синдрома обкрадывания в каротидной или в вертебробазилярной системе.
В пожилом и старческом возрасте чувствительность мозговых сосудов к вазодилататорному действию винпоцетина возрастает, что обусловлено сенсибилизацией системы аденилатциклазы-цАМФ при старении. В большинстве случаев у винпоцетина** не наблюдается лекарственного взаимодействия, однако, следует помнить о невозможности его одновременного применения (парентерально) с гепарином натрия. При применении винпоцетина на фоне гепаринотерапии повышается риск развития геморрагических осложнений.

  • Рекомендуется назначение #глицина** в дозе 1 – 2 г/сут в течение первых 5 суток от момента эпизода ишемического инсульта (начиная с шестого часа после развития первых симптомов ИИ) пациентам c ОНМК по ишемическому типу в каротидной системе, находящимся в общем удовлетворительном состоянии, состоянии средней тяжести или тяжелом состоянии. Препарат назначается с целью улучшения противоишемической защиты мозга, улучшения восстановления нарушенных неврологических функций и снижения риска 30-дневной летальности [302].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 2).
Комментарии: Молекулярной основой действия препарата является эффект амплификации метаболических и нейротрансмиттерных процессов, регуляция глициновой и глутаматной рецепции, альфа1-адренолитическое действие. Глицин** является центральным нейромедиатором тормозного типа действия и универсальным коньюгатом низкомолекулярных токсических соединений. Глицин** ограничивает токсическое действие возбуждающих аминацидергических нейротрансмиттеров (аспартат, глутамат), способствует связыванию высвобождающихся в процессе церебральной ишемии альдегидов и фенолов. Активация синтеза глутатиона приводит к увеличению компенсаторных возможностей клетки в период окислительного стресса [303].

  • Рекомендуется назначение #метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролина** в дозе 12 и 18 мг/сут 1% раствора (интраназально) в течение первых 5 суток от момента эпизода полушарного ИИ пациентам любых возрастных групп с легким, умеренным и тяжелым неврологическим дефицитом (NIHSS менее 18 баллов) c целью улучшения восстановления неврологических функций [304, 305].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3).
Комментарии: Препарат является синтетическим аналогом фрагмента АКТГ, лишенного гормональной активности, относится к классу регуляторных пептидов. Фармакологический эффект связан с устранением дисбаланса цитокинов вследствие достоверного уменьшения уровня индукторов воспаления и повышения содержания противовоспалительных и нейротрофических факторов, что приводит к угнетению локальной воспалительной реакции и улучшению трофического обеспечения мозга в остром периоде инсульта.
 
  • Не рекомендуется назначение нимодипина** (прием внутрь, в/в введение) пациентам в остром периоде ИИ в связи с отсутствием согласованного нейропротективного эффекта по данным РКИ [306, 307, 308].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности – 1).

  • Рекомендуется назначение #инозин+никотинамид+рибофлавин+янтарной кислоты** пациентам среднего, пожилого и старческого (до 85 лет) возраста вне зависимости от локализации сосудистого поражения мозга с целью более полного восстановления нарушенных неврологических функций. Лечение следует начинать в первые 10 суток с использования парентеральной формы препарата 20 мл (в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида**) дважды в сутки, а затем 11 - 35 сутки – пероральной формы (850 мг дважды в день) [309, 310, 311, 312].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Инозин+никотинамид+рибофлавин+янтарная кислота** - препарат, фармакологические эффекты которого обусловлены комплексным воздействием входящих в состав препарата компонентов (антигипоксантное, антиоксидантное и энергокорректирующее действия). Фармакологические эффекты связаны с улучшением процессов дыхания в клетках, повышением активности факторов антиоксидантной защиты, активацией процессов метаболизма глюкозы и кислорода, синтеза белка внутри клеток и гамма-аминомасляной кислоты в нейронах.

  • Рекомендуется назначение полипептидов коры головного мозга скота** пациентам среднего и пожилого возраста с ишемическим инсультом в каротидной системе (тяжесть неврологического дефицита менее 20 баллов NIHSS) с целью более полного восстановления нарушенных неврологических функций. Лечение следует проводить по схеме: 2 курса внутримышечных инъекций препарата 20 мг (10 + 10) в течение 10 суток ИИ с перерывом в 10 суток [313, 314].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Комплекс полипептидов и нейромедиаторов, способный оказывать тканеспецифичное воздействие на кору головного мозга, нормализовывать соотношение возбуждающих и тормозящих аминокислот в головном мозге, регулировать содержание дофамина и серотонина.

  • Рекомендуется применение церебролизина** пациентам различных возрастных групп вне зависимости от локализации сосудистого поражения мозга с целью улучшения функционального исхода заболевания к 3 месяцу заболевания. Препарат следует назначать в течение первых 12 часов от эпизода ИИ по схеме: 30 мл один раз в сутки в течение 10 суток (внутривенно капельно) [545,546].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Церебролизин** представляет собой смесь пептидов с низкой молекулярной массой и свободных аминокислот, полученных из мозга свиней. Препарат обладает плейотропным механизмом действия, оптимизирует энергетический метаболизм мозга и гомеостаз кальция, стимулирует внутриклеточный синтез белка, замедляет процессы глутамат-кальциевого каскада и перекисного окисления липидов и, соответственно, оказывает нейропротективное, нейротрофическое и нейрорегенеративное действие на ткань мозга. В доклинических исследованиях показано, что препарат уменьшает размер инфаркта мозга и способствует восстановлению нарушенных неврологических функций. По данным последнего Кокрановского обзора нет абсолютной согласованности результатов о влиянии церебролизина** на регресс неврологического дефицита в остром периоде ИИ [545].

  • Рекомендуется