Войти

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, без зубца Q (субэндокардиальный)

инфаркт миокарда без зубца Q: мелкоочаговый, субэндокардиальный, нетрансмуральный, интрамуральный , «микроинфаркт» (клинически и по ЭКГ эти варианты инфаркта миокарда неотличимы).

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда (I21.4)
Кардиология
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
от 28 июля 2013 года

Термин «острый инфаркт миокарда» (асutе myocardial infarction) (ОИМ/AMI) необходимо использовать, когда есть клинические доказательства некроза миокарда, обусловленные ишемией миокарда. В данных условиях при любом из ниже перечисленных случаев ставится диагноз инфаркта миокарда.
Обнаружение повышения и/или снижения уровня (значений) сердечных биомаркеров (предпочтительно тропинина) при условии, чтобы как минимум одно значение было выше 99-го процентиля верхнего референтного предела, и это повышение уровня биомаркера сочеталось как минимум с одним из следующих признаков:
- симптомы ишемии;
- новые или вероятно новые значительные изменения сегмента ST и зубца Т или появление блокады левой ножки пучка Гиса;
- появление патологических зубцов Q на ЭКГ;
- обнаружение новых очагов нежизнеспособного миокарда или новых очагов нарушения движения стенок при различных методах визуализации миокарда;
- выявление внутрикоронарного тромба при коронароангиографии или аутопсии.

Сердечная смерть с симптомами, указывающими на ишемию миокарда, и, возможно, вновь появившиеся ишемические изменения на ЭКГ или вновь появившаяся блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), в условиях когда смерть наступила до того, как были взяты анализы крови или до, того как могли повыситься уровни биомаркеров некроза миокарда.

Инфаркт миокарда, связанный с чрескожным коронарным вмешательством, по соглашению устанавливается при повышении уровня сердечных тропонинов более, чем в 5 раз по отношению к уровню 99-го процентиля верхнего относительного лимита или при повышении уровня тропонина более, чем на 20%, если отмечалось повышение исходного уровня при его стабильном значении или снижении в динамике. Кроме динамики уровня тропонинов должен наблюдаться один из следующих признаков:
- симптомы ишемии миокарда;
- новые признаки ишемии на ЭКГ или новая блокада ЛНПГ;
- ангиографически доказанное нарушение проходимости основных коронарных сосудов или ветвей;
- выраженное замедление кровотока или эмболия;
- обнаружение новых очагов нежизнеспособного миокарда или новых очагов нарушения движения стенок при различных методах визуализации миокарда.

Инфаркт миокарда, связанный с тромбозом стента по данным ангиографии или аутопсии, при установлении ишемии и подъема и/или снижения кардиалньных биомаркеров так, чтобы как минимум одно значение было выше 99-го процентиля верхнего референтного предела, но при этом, смерть, наступила до того, как сердечные биомаркеры высвободились в кровь или до того, как повысились значения сердечных биомаркеров.
Инфаркт миокарда, связанный с коронарном шунтированием по соглашению устанавливается при повышении уровня сердечных тропонинов более, чем в 10 раз по отношению к уровню 99-го ироцентиля верхнего относительного лимита у пациентов с исходно нормальным уровнем тропонини (≤99-ого процентиля).
Кроме повешения уровня тропонинов должен наблюдаться один из следующих признаков:
- новый патологический зубец Q или новая блокада ЛНПГ;
- ангиографически документированная окклюзия шунта или новой артерии;
- обнаружение новых очагов нежизнеспособного миокарда или новых очагов нарушения движения стенок при различных методах визуализации миокарда.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, без зубца Q (субэндокардиальный)
Код протокола:

Код (-ы) MKБE-10:
I 21 - Острый инфаркт миокарда
I 21.4 - Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда
I 22 - Повторный инфаркт миокарда
I 22.0 - Повторный инфаркт передней стенки миокарда
I 22.1 - Повторный инфаркт нижней стенки миокарда
I 22.8 - Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации

Сокращения, используемые в протоколе:
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АКШ - аорто-коронарное шунтирование
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АО - абдоминальное ожирение
БАК - биохимический анализ крови
БКА - болезнь коронарных артерий
БКК - блокаторы кальциевых каналов
БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гисса
ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ДЛП - дислипидемия
ЕОК - Европейское общество кардиологов
ЖЭ - желудочковая экстрасистолия
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМТ - индекс массы тела
КАГ - коронароангиография
КА - коофициентатерогенности
КФК - креатинфосфокиназа
МС - метаболический синдром
ОХС - общий холестерин
ОКС бп ST - острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
ОКС сп ST - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
ОТ - объем талии
САД - систолическое артериальное давление
СД - сахарный диабет
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
ТГ - триглицериды
ТТГ - тиреотропный гормон
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
ФК - функциональный класс
ТФН - толерантсность к физической нагрузке
ФР - факторы риска
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности
ЧKB - чрескожное коронарное вмешательство
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиография
GRACE - Глобальный регистр острых коронарных событий
DES - стент с лекарственным покрытием
BMS - стент без лекарственного покрытия

Дата разработки протокола: 2013 год.
Категория пациентов: пациенты с подозрением на ОКС без подъема сегмента ST.
Пользователи протокола: врачи скорой помощи, реаниматологи, терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, кардиохирурги.

Классификация


Клиническая классификация

 
Таблица 1 - Классификация типов инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007)
 

Типы Характеристика
1 тип Спонтанный инфаркт миокарда, связанный с разрывом, изъязвлением, повреждением, эрозией или диссекцией атеросклеротической бляшки с развитием тромбоза одной или более коронарных артерий, что приводит к ухудшению кровоснабжения миокарда или к эмболии дистального русла с последующим некрозом кардиомиоцитов.
2 тип Повреждение миокарда с некрозом в условиях, иных, чем при коронарной болезни сердца, приводящих к нарушению баланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, например, вследствие эндотелиальной дисфункции коронарных сосудов, спазма коронарных сосудов, эмболии коронарных сосудов, тахи-бради-аритмии, анемии, дыхательной недостаточности, гипотензии, гипертензии с наличием или отсутствием гипертрофии ЛЖ.
3 тип Сердечная смерть с признаками возможной ишемии миокарда и предположительно новыми признаками ишемии на ЭКГ или вновь возникшей блокадой ЛНПГ, в условиях когда смерть наступила до того, как были взяты анализы крови или до, того как могли повыситься уровни биомаркеров некроза миокарда, или в редких случаях, когда биомаркеры не были определены.
4а тип Инфаркт миокарда, связанный с чрескожным коронарным вмешательством, по соглашению устанавливается при повышении уровня сердечных тропонинов более, чем в 5 раз по отношению к уровню 99-го процентиля верхнего относительного лимита или при повышении уровня тропонина более, чем на 20%, если отмечалось повышение исходного уровня при его стабильном значении или снижении в динамике. Кроме динамики уровня тропонинов должен наблюдаться один из следующих признаков: 1) симптомы ишемии миокарда, 2) новые признаки ишемии на ЭКГ или новая блокада ЛНПГ 3) ангиографически доказанное нарушение проходимости основных коронарных сосудов или ветвей 4) выраженное замедление кровотока или эмболия 3) обнаружение новых очагов нежизнеспособного миокарда или новых очагов нарушения движения стенок при различных методах визуализации миокарда
4b тип Инфаркт миокарда, связанный с тромбозом стента по данным ангиографии или аутопсии, при установлении ишемии и подъема и/или снижения кардиалньных биомаркеров так, чтобы как минимум одно значение было выше 99-го процентиля верхнего референтного предела
5 тип Инфаркт миокарда, связанный с коронарном шунтированием по соглашению устанавливается при повышении уровня сердечных тропонинов более, чем в 10 раз по отношению к уровню 99-го процентиля верхнего относительного лимита у пациентов с исходно нормальным уровнем тропонини (≤99-ого процентиля) Кроме повышения уровня тропонинов должен наблюдаться один из следующих признаков: 1) новый патологический зубец Q или новая блокада ЛНПГ, 2) ангиографически документированная окклюзия шунта или новой артерии, 3) обнаружение новых очагов нежизнеспособного миокарда или новых очагов нарушения движения стенок при различных методах визуализации миокарда
 

 
Таблица 2 - Классификация острой сердечной недостаточности по Киллип (Кillip Т. Kimballe J.,1967)
 

Классификация острой сердечной недостаточности по Киллип (Killip T, Kimballe J, 1967)
Класс Характеристика Летальность
I Нет сердечной недостаточности. 6-8%
II Влажные хрипы <50% легочных полей, III тон, легочная гипертензия 30%
III Влажные хрипы >50% легочных полей, легких Отек 40%
IV Шок >50%
 

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные исследования:
1. Общий анализ крови
2. Определение глюкозы
3. Определение креатинина
4. Определение клиренса креатинина
5. Определение тропонина
6. Определение АЛТ
7. Определение вч-СРБ
8. Определение ABC (при эндоваскулярных вмешательствах)
9. Определение АЧТВ
10. Определение ПТИ
11. Определение фибриногена
12. Определение общего холестерина
13. Определение ЛПНП
14. Определение ЛПВП
15. Определение триглицеридов 16„Определение калия/натрия 17.Исследование на ВИЧ
16. Определение маркеров вирусных гепатитов В и С
17. Определение группы крови и резус-фактора
18. Исследование кала на яйца глист 21.Микрореакция
19. Общий анализ мочи
20. ЭКГ
21. Мониторинг ЭКГ в 12 отведениях
22. ЭХОКГ
23. Рентген органов грудной клетки
24. Коронароангиография

Дополнительные исследования:
1. Гликемический профиль
2. Гликированный гемоглобин
3. Пероральная проба с нагрузкой глюкозой
4. NT-ProBNP
5. D-димер
6. Определение MHO
7. Определение МВ-КФК
8. Определение общего билирубина
9. Определение кислотно-основного состояния
10. Определение магния
11. Определение миоглобина
12. Определение ACT
13. Определение альфа-амилазы
14. Определение щелочной фосфатазы
15. Определение агрегации тромбоцитов
16. Стрес-тест с физической нагрузкой (ВЭМ/тредмилл)
17. Стресс-ЭхоКГ с добутамином
18. Перфузионная сцинтиграфия миокарда / ОФЭКТ
19. КТ, МРТ, ПЭТ
20. ЭФГДС

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Загрудинная давящая или сжимающая боль («стенокардия»), отдающая в левую руку, шею или челюсть, которая может быть краткосрочной (длящейся несколько минут) или стойкой. Данные жалобы могут сопровождаться другими симптомами, такими как повышенное потоотделение, тошнота, боль в области живота, затруднение дыхания и обморок.
Часто встречаются нетипичные проявления. Они включают в себя боль в эпигастральной области, нарушение пищеварения, внезапную резкую боль в груди, боль в груди с признаками, присущими поражению плевры, нарастание одышки. Атипичные проявления чаще наблюдаются у пациентов пожилого возраста (>75 лет), у женщин и пациентов, больных диабетом, с хронической почечной недостаточностью или деменцией.

Физикальное обследование
Пациент с болями в грудной клетке и подозрением на ОКС должен быть немедленно осмотрен квалифицированным врачом. В первую очередь пациенту сразу же ставят рабочий диагноз, на котором будет основана стратегия лечения. Для оценки используются следующие критерии:
- качество дискомфорта/боли в груди и физикальное обследование, ориентированное на выявление симптомов;
- оценка вероятности ИБС (возраст, факторы риска, перенесенные ИМ, ЧKB, AKШ;
- ЭКГ в 12 стандартных отведениях (для определения отклонения сегмента ST или другие нарушения).
Целью физикального обследования является исключение внесердечных причин боли в грудной клетке и заболеваний сердца неишемического происхождения (например, эмболию легочной артерии, расслоение аорты, перикардит, поражение клапанов сердца) или потенциальных внесердечных причин, таких как острые легочные заболевания (например, пневмоторакс, пневмония или плевральный выпот). При этом разница давления крови между верхними и нижними конечностями, нерегулярный пульс, шумы в сердце, шум трения, боль при пальпации и абдоминальные массы являются физическими данными, которые могут предполагать какой-либо другой диагноз, кроме ОКС БП ST. Другие физические данные, такие как бледность, повышенное потоотделение или тремор могут указывать на существование предрасполагающих состояний, таких как анемия и тиреотоксикоз.
Диагноз выставляется в течение 10 мин после первого медицинского контакта. Производится забор крови на тропонин и обязательный минимум первоначальных анализов.
При принятии клинических решений используется количественная оценка риска.
 
Таблица 3 - Уровень смертности в условиях больницы и в течение последующих шести месяцев в популяциях низкой, средней и высокой категории риска в регистре GRACE
Категория риска (тертиль) Шкала риска GRАСЕ Смертность в условиях больницы (%)
Низкий ≤108
Средний 109-140 1-3
Высокий >140 >3
Категория риска (тертиль) Шкала риска GRACE Смертность в течение 6 месяцев после выписки (%)
Низкий ≤88 <3
Средний 89-118 3-8
Высокий >118 >8
 
Кровотечение связано с неблагоприятным прогнозом у больных ОКС БП ST, и необходимо принять все меры, чтобы по возможности уменьшить кровотечение.
 
Таблица 4 - Шкала риска кровотечения реестра CRUSADE
 
Алгоритм, используемый для определения шкалы риска CRUSADE сильного кровотечения в условиях больницы  
Прогностический фактор Балл
Исходный гематокрит, %
<13
31-33,9
34-36.9
37-39,9
≥40
 
9
7
3
2
0
Клиренс креагипинаа мл/мин
≤l15
>15-30
>30-60
>60-90
>90-120
>120
 
39
35
28
17
7
0
ЧСС (число ударов в минуту)
≤70
7l-80
81-90
91-100
101-110
111-120
>121
 
0
1
3
6
8
10
11
Пол
Мужской
Женский
 
0
8
Признаки застойной сердечной недостаточности при обращении
Heт
Да
 
0
7
Предшествующие сосудистые заболеванияb
Нет
Да
 
0
6
Сахарный диабет
Нет
Да
 
0
6
Систолическое давление крови, мм.рт.ст.
≤90
91-100
101-120
121-180
181-200
≥201
 
10
8
5
1
3
5
 
 
Инструментальные исследования
Обязательными инструментальными исследованиями при ОКС являются ЭКГ (в течение 10 минут после первичного медицинского контакта - ПМК), эхокардиография (ЭХОКГ) - может помочь в диагностике в неясных случаях, но не должна задерживать проведение ангиографии.
 
Диагностические критерии ЭКГ:
- Депрессия или преходящий подъем сегмента ST и (или) изменения зубца Т. Депрессия сегмента ST, превышающая 0,05 мВ в двух или более смежных отведениях, при наличии соответствующей клинической картины, дает основания подозревать ОКС БП ST.
- Признаки ишемии могут обнаруживаться в дополнительных ЭКГ отведениях V7--V9 и V3R и V4R.
- Если первая ЭКГ нормальная или не позволяет сделать окончательный вывод, необходимо сравнить с ранее снятыми ЭКГ.
- Полностью нормальная ЭКГ не исключает вероятности наличия ОКС БП ST.
Регистрацию ЭКГ необходимо повторить как минимум через (3 ч) 6-9 ч и 24 ч. с момента первых проявлений и немедленно в случае повторения боли в груди или симптомов.
Ценным методом диагностики является непрерывный мониторинг ЭКГ в 12-ти отведениях в режиме реального времени с постоянным анализом результатов с помощью компьютера.

Эхокардиография (ЭхоКГ)
Среди неинвазивных методов визуализации важнейшим методом в острых случаях является эхокардиография, потому что она легко и повсеместно доступна. Систолическая функция левого желудочка является важной прогностической переменной у пациентов с ОКС и эхокардиография позволяет легко и точно определить ее состояние. Во время ишемии опытный специалист может выявить переходную локальную гипокинезию или акинезию.
Кроме того, может быть осуществлен дифференциальный диагноз таких состояний, как расслоение аорты, эмболия легочной артерии, стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия или экссудативный перикардит. Эхокардиография должна быть доступна в рабочем порядке в приемных покоях или блоках для пациентов с болями в грудной клетке, и применяться у всех пациентов.
У пациентов с неинформативными ЭКГ в 12 отведениях и отрицательными сердечными биомаркёрами, но с подозрением на ОКС, можно провести визуализацию при нагрузке, но при условии, что у пациента нет боли в груди. Во многих исследованиях используется метод эхокардиографии при нагрузке, демонстрирующий высокую прогностическую ценность отрицательного результата и (или) благоприятного исхода при нормальных результатах эхокардиограммы при нагрузке.

Магнитно-резонансная томография позволяет оценить функциональное состояние сердца и перфузию, обнаружить рубцовую ткань, оценить жизнеспособность миокарда и выявить признаки миокардита. Данный метод не везде доступен.

Мультиспиральная компьютерная томография (КТ) в настоящее время не используется для обнаружения ишемии, но обеспечивает возможность прямой визуализации коронарных артерий. Таким образом, данный метод позволяет исключить наличие БКА. В различных исследованиях были получены данные о высокой прогностической ценности отрицательного результата и (или) благоприятного исхода при нормальных результатах томографического исследования. Компьютерная томографическая ангиография, при наличии достаточного опыта ее проведения, может применяться для исключения ОКС или других причин возникновения боли в грудной клетке.
Исследования с нагрузкой позволяют получить информацию об индуцируемой ишемии.

Инвазивная визуализация (коронарная ангиография) позволяет получить уникальные данные о наличии и степени тяжести БКА и, следовательно, остается «золотым стандартом». У 30-38% больных с нестабильными коронарными синдромами имеется однососудистое поражение, а у 44-59% - многососудистое поражение (стеноз >50% диаметра). Частота случаев поражения ствола левой коронарной артерии варьирует от 4% до 8%. Пациенты с многососудистым поражением, а также пациенты со стенозом ствола левой коронарной артерии подвержены максимальному риску серьезных заболеваний сердца. Коронарная ангиография в сочетании с результатами ЭКГ и региональные нарушениями движения стенки часто позволяет выявить очаг. Типичными ангиографическими свойствами являются эксцентричность, неровность границ, изъязвленность, затемнение и дефекты наполнения с признаками внутрикоронарного тромба.

Показания для консультации специалистов
Кардиохирург - определение показаний к хирургической реваскуляризации в рамках коллегиального решения (кардиолог + кардиохирург + анестезиолог + интервенционный кардиолог).
Эндокринолог - диагностика и лечение нарушений гликемического статуса, лечение ожирения и др., обучение пациента принципам диетического питания, перевод на лечение инсулином короткого действия перед плановой хирургической реваскуляризацией.
Невропатолог - наличие симптомов поражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения, хронические формы сосудистой патологии мозга и др.)
Окулист - наличие симптомов ретинопатии (по показаниям).
Ангиохирург - диагностика и лечебные рекомендации при атеросклеротическом поражении периферических артерий.
Другие узкие специалисты - по показаниям.

Таблица 7 - Рекомендации по диагнозу и стратификации риска
 
Рекомендации Класса Уровенb
У пациентов с подозрением на ОКС БП ST, диагноз и стратификация риска ишемии/кровотечения в краткосрочной перспективе должны проводиться с учетом истории болезни, симптомов, физических данных, ЭКГ (повторные или постоянный контроль сегмента ST) и биомаркёров в совокупности I А
Желательно осуществлять прием пациентов с ОКС в специальные блоки для пациентов с болями в грудной клетке или кардиологический блок интенсивной терапии I С
Рекомендуется применять установленную шкалу риска по прогнозу и кровотечению (например, GRACE, CRUSADE) 1 В
ЭКГ в 12 отведениях нужно получить в течение 10 минут после первого медицинского контакта, и она должна быть немедленно расшифрована опытным врачом. Ее проводят повторно в случае повторного возникновения симптомов и через 6-9 и 24 ч, а также перед выпиской из больницы. 1 В
Дополнительные отведения ЭКГ (V3R, V4R, V7-V9) рекомендуются, когда обычные отведения неинформативны I С
Необходимо срочно взять кровь для определения уровня тропонинов (сердечный тропонин Т или I). Результат должен быть получен в течение 60 минут. Анализ следует повторить спустя 6-9 ч после первоначальной оценки, если результаты первого анализа не позволяют сделать определенные выводы. Проведение повторного анализа через 12-24 ч целесообразно, если клиническое состояние все еще указывает на наличие ОКС. I А
Быстрый протокол исключения заболевания (0 и 3 ч) рекомендуется при наличии высокочувствительных тропониновых тестов I В
Эхокардиограмму рекомендуется проводить у всех пациентов для оценки общей и региональной сократительной функции левого желудочка, а также точного подтверждения или исключения при дифференциальном диагнозе I С
Проведение коронарной ангиографии показано у пациентов, у которых нужно определить степень БКА или ведущего стеноза. I С
Проведение коронарной компьютерной томографической ангиографии следует рассматривать в качестве альтернативы инвазивной ангиографии для исключения ОКС при наличии малой или средней вероятности БКА, а определение уровня тропонинов и ЭКГ не позволяют сделать определенные выводы IIа В
У пациентов без повторного возникновения боли, с нормальными показаниями ЭКГ, отрицательным тестом на тропонины и с низким балом по шкале риска, рекомендуется проведение неинвазивного нагрузочного теста на индуцируемую ишемию до принятия решения об инвазивной стратегии I А
 

Лабораторная диагностика


Обязательный минимум первоначальных анализов должен включать: тропонин, MB КФК, OAK, гематокрит, гемоглобин, тромбоциты, коагулограмма (ABC, АЧТВ, MHO), биохимический анализ крови (БАК), электролиты (калий, натрий, магний), ОАМ.

Тропонин (Т или I). У пациентов с ИМ, первоначальное повышение уровня тропонинов происходит в течение -4 часов с момента возникновения симптомов. Повышенный уровень тропонинов может сохраняться до 2 недель из-за протеолиза сократительного аппарата. При ОКС БП ST, незначительное повышение уровня тропонинов обычно проходит в течение 48-72 ч. Каких-либо существенных отличий между тропонином Т и тропонином I нет. Обнаружение невозможно только на самой ранней стадии. При проведении второго анализа в течение 3 часов с момента появления симптомов чувствительность к ИМ приближается к 100%.

Таблица 5 - Биохимические маркеры некроза миокарда

 

Маркеры Специфичность Чувствительность Первый подъем после ИМ Пик после ИМ Возвращение к норме
МВ-КФК +- + 4 ч 24 ч 72 ч
Миоглобин + + 2 ч 6-8 ч 24 ч
Тропонин Т +++ +++ 4 ч 24-48 ч 5-21 сут
Тропонин І +++ +++ 3-4 ч 24-36 ч 5-14 сут
 
Клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов. На фоне лечения гепарином определение гемоглобина (Нb), гемотокрита (Ht) и подсчет числа тромбоцитов следует осуществлять ежедневно.

Биохимический анализ крови включает определение креатинина, клиренс креатинина, АЛТ, высокочувствительный СРБ, глюкоза, липидный спектр. Важно определить скорость клубочковой фильтрации, как только это станет возможным после поступления пациента в стационар.
Примерно у 20-30% пациентов с ОКС БП ST установлен диабет, и, примерно у такого же количества пациентов - диагностированный диабет или нарушение толерантности к глюкозе. Сахарный диабет - это независимый прогностический фактор смертности среди пациентов с ОКС БП ST. Гипергликемия при поступлении или позже, во время пребывания в стационаре, является важным независимым маркером неблагоприятного прогноза при ОКС, независимо от того, является ли пациент диабетиком или нет, и может быть даже более достоверным маркером риска, чем диагностированный диабет.

Коагулограмма - включает АЧТВ, ПТИ, фибриноген А, МНО.

Электролиты - включают калий, магний, натрий.

Липидный спектр (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды) У всех пациентов при поступлении в стационар должны быть определены факторы риска, включая общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), холестерин липопротеидов высокой плотности, триглицериды, глюкозу в плазме крови натощак. Так как уровни ЛПНП имеют тенденцию к снижению в течение первых дней после инфаркта миокарда, лучше всего измерить их как можно раньше после госпитализации.
 
Таблица 6 - Оценка показателей липидного спектра
Липиды Нормальный уровень (ммоль/л) Целевой уровень при ИБС и СД (ммоль/л) •
Общий ХС <5,0 <4,0
ХС ЛПНП <3,0 <1,8
ХС ЛПВП ≥1,0 у мужчин, ≥1,2 у женщин
Триглицериды <1,5

При показателях АЛТ >3 ВПН, КФК > 5 ВПН отменяются или не назначаются статины.
ОAM - исходно и по показаниям

Дополнительные лабораторные тесты
Гликемический профиль - при диагностике сахарного диабета (СД). Гипергликемия при госпитализации является важным прогностическим фактором смертности и сердечной недостаточности даже у пациентов, не страдающих сахарным диабетом
NT-proBNP - высокочувствительные и достаточно специфичные маркеры, используемые для выявления дисфункции левого желудочка.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз

 
Таблица 8 - Дифференциальная диагностика ОКС с другими сердечными и несердечными заболеваниями
 

Сердечные Легочные Гематологические
Миокардит
Перикардит
Кардиомиопатия
Клапанный порок сердца
Апикальное расширение верхушки сердца (синдром Такоцубо)
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии
Инфаркт легкого
Пневмония
Плеврит
Пневмоторакс
Серповидно-клеточная анемия
Сосудистые Желудочно-кишечные Ортопедические
Расслоение аорты
Аневризма аорты
Коарктация аорты
Цереброваскулярные заболевания
Пищеводные спазмы
Язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Панкреатит
Холецистит
Шейная дископатия
Перелом ребер
Повреждение воспаление мышц
Реберный хондрит
 

Лечение


Цели лечения
Своевременное устранение ишемии с последующим предотвращением серьезных осложнений, таких как смерть, повторные ИМ и жизнеугрожающие аритмии.

Тактика лечения
Немедикаментозное лечение
Интенсивное устранение факторов риска и изменение образа жизни оправдано у всех пациентов с диагнозом ОКС БП ST. Участие в программе реабилитации кардиологических больных/вторичной профилактики может помочь пациенту лучше выполнять схему лекарственного лечения и может быть полезным в модификации факторов риска. (ЕОК, 2011)
Рекомендуема диета:
- употребление широкого спектра продуктов;
- контроль за калорийностью пищи, во избежание ожирения;
- увеличение потребления фруктов и овощей, а также цельнозерновых круп и хлеба, рыбы (особенно жирных сортов), постного мяса и нежирных молочных продуктов;
- заменить насыщенные жиры и транс-жиры, мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами из овощных и морских источников, а также снизить общее количество жиров (из которых меньше, чем одна треть должна быть насыщенными) до менее 30% от общего количества потребляемых калорий;
- уменьшение потребления соли, при увеличении артериального давления. Большинство полуфабрикатов и готовых блюд содержит повышенный уровень соли и жиров сомнительного качества;
- нормальным считается индекс массы тела (ИМТ) менее 25 кг/м и рекомендует снижение веса при ИМТ 30 кг/м2 или более, а так же при окружности талии более 102 см у мужчин или более 88 см у женщин, так как снижение веса может улучшить многие, связанные с ожирением факторы риска.

Медикаментозное лечение
 
Таблица 9 - Первоначальные терапевтические меры
 
Кислород Инсуффляция (4-8 л/мин), если насыщение кислородом
составляет <90%
Нитраты Сублингвально или внутривенно (с осторожностью, давление крови <90 мм.рт.ст., под контролем АД, ЧСС) если систолическое
Морфин 3-5 мг внутривенно или подкожно, при сильной боли
 
Побочные эффекты от введения морфина:
- тошнота, рвота, гипотензия с брадикардией, и угнетение дыхания;
- параллельно с опиоидами для минимизирования тошноты могут вводиться противорвотные средства (метоклопрамид 5-10 мг в/в);
- гипотензия и брадикардия обычно отвечают на атропин;
- при угнетении дыхания ввести налоксон (0,1-0,2 мг в/в каждые 15 минут, при показаниях);
- данные препараты всегда должны быть доступны.
 
Таблица 10 - Лечение при высокой вероятности диагноза ОКС
 
Аспирин Первоначальная доза 150-300 мг (не кишечнорастворимая форма) с последующей дозой 75-100 мг в день (допустимо в/в введение)
Ингибитор P2Y12 Нагрузочная доза тикагрелора или клопидогрела
Антикоагулянты Выбор между разными вариантами зависит от стратегии:
• Фондапаринукс (IA) 2.5 мг в день подкожно
• Эноксапарин (IB) 1 мг/кг дважды в день подкожно
• НФГ (IС) в/в болюс 60-70 МЕ/кг (максимум 5000 ME) с последующей инфузией 12-15 МЕ/кг/ч (максимум 1000 МЕ/ч) титрирование до поддержания АЧТВ на уровне в 1.5-2,5 выше контрольного;
• Бивалирудин (IB) 0,1 мг/кг болюсом с переходом на инфузионное введение в дозе 0,25 мг/кг/ч, показан к применению только у пациентов с инвазивной сгратегией
β-блокаторы ■ При тахикардии или гипертензии и без признаков сердечной недостаточности метопролола тартрат в/в 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) (IIа С).
Атропин в случае брадикардии в сочетании с гемодинамической нестабильностью в дозе 0,25 - 0,5 - 1 мг в/в.
 
АЧТВ = активированное частичное тромбопластиновое время; ME = международные единицы; в/в = внутривенно; НФГ = нефракционированный гепарин.
 
Таблица 11 - Рекомендации по антиишемическим препаратам

Рекомендации Класса Уровеньb
Пероральное или внутривенное применение нитратов показано для облегчения симптомов стенокардии; внутривенное применение нитратов рекомендуется у пациентов с рекуррентной стенокардией и (или) признаками сердечной недостаточности. I С
Пациенты, проходящие длительное лечение бета-блокаторами, поступившие с ОКС, должны продолжать лечение бета-блокаторами, если не относятся к классу по Киллипу ≥III. I В
Пероральное применение бета-блокаторов показано у всех пациентов с дисфункцией левого желудочка при отсутствии противопоказаний. I В
Блокаторы кальциевых каналов рекомендуются для облегчения симптомов у пациентов, уже получающих нитраты и бета-блокаторы (дигидропиридинового типа), и у пациентов, имеющих противопоказания к применению бета-блокаторов (бензотиазепинового или фенилэтиламинового типа). I в
Блокаторы кальциевых каналов показаны к применению у пациентов с вазоспастической стенокардией. I с
Следует рассматривать возможность внутривенного введения бета-блокаторов при поступлении в больницу пациентов со стабильными гемодинамическими показателями (класс по Киллипу <III) с гипертензией и (или) тахикардией. IIа
 
с
Нифедипин или другие дигидропиридины рекомендуются к применению только в сочетании с бета-блокаторами. III в

Таблица 12 - Рекомендации по пероральным антитромбоцитарным средствам
 
Рекомендации Класса Уровеньb
Аспирин следует назначать всем пациентам, не имеющим противопоказаний, с первой нагрузочной дозой, составляющей 150-300 мг таблетка без покрытия, и поддерживающей дозой по 75-100 мг в день длительно, независимо от стратегии лечения. I А
Ингибитор P2Y12 следует назначать в дополнение к аспирину как можно раньше и продолжать его применение в течение 12 месяцев при отсутствии таких противопоказаний, как чрезвычайно высокий риск кровотечения. I А
Ингибиторы протонной помпы (предпочтительно не омепразол) в сочетании с ДПАТ рекомендуется у пациентов с желудочно-кишечным кровотечением или язвой желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе, и приемлем для пациентов с несколькими другими факторами риска (инфекцией Н. elicobacter pylori, возраст от 65 лет и старше. параллельный прием антикоагулянтов или стероидов). I А
Длительная или постоянная отмена ингибиторов P2Y12 в течение 12 месяцев после основного события не рекомендуется при отсутствии клинических показаний. I С
Тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, 90 мг дважды в день) рекомендуется для всех пациентов с умеренным или высоким риском развития ишемических событий (например, повышенный уровень тропонинов), независимо от первоначальной стратегии лечения и включая пациентов, ранее получавших клопидогрел (прием которого следует прекратить в случае, если пациент начинает прием тикагрелора). I В
Клопидогрел (300-мг нагрузочная доза, 75-мг суточная доза) рекомендуется у пациентов, которые не могут принимать тикагрелор или прасугрель. I А
600-мг нагрузочная доза клопидогрела (или дополнительная доза 300-мг при ЧKB после первоначальной нагрузочной дозы 300-мг) рекомендуется у пациентов с запланированной инвазивной стратегией, если нет возможности принимать тикагрелор или прасугрель. I В
Следует рассмотреть возможность применения более высокой поддерживающей дозы клопидогрела, составляющей 150 мг в день, в течение первых семи дней у пациентов, проходящих лечение ЧKB и при отсутствии повышенного риска кровотечения. IIа В
Увеличение поддерживающей дозы клопидогрела с учетом результатов исследования функции тромбоцитов обычно не рекомендуется, но может рассматриваться в отдельных случаях. IIb В
В отдельных случаях при приеме клопидогрела можно рассматривать генотипирование и (или) исследование функции тромбоцитов. IIb В
У пациентов, ранее получавших ингибиторы P2Y12, которым предстоит плановая серьезная операция (включая АКШ), следует рассмотреть отсрочку операции, как минимум, на пять дней после прекращения приема тикагрелора или клопидогрела, и, как минимум, на 7 дней после прасугреля, если это клинически осуществимо и при отсутствии у пациента повышенного риска развития ишемических событий. IIа С
Следует рассмотреть возобновление/начало терапии тикагрелором или клопидогрелом после операции АКШ, когда это станет безопасным. IIа В
Комбинация аспирина с СНПВТ (ингибиторы ЦОКС-2 избирательного действия и СНПВТ неизбирательного действия) не рекомендуется. III С
 
Таблица 13 - Рекомендации по антикоагулянтам
 
Рекомендации Класса Уровеньb
Антикоагуляция рекомендуется для всех пациентов в дополнение к антитромбоцитарной терапии. I А
Выбор антикоагулянтов должен осуществляться с учетом ишемического и геморрагического рисков и в соответствии с профилем эффективности и безопасности выбранного средства. I С
Фондапаринукс (2,5 мг в день подкожно) рекомендуется как препарат с наиболее оптимальным профилем безопасности и эффективности в отношении антикоагуляции. I А
Если первым антикоагулянтом является фондапаринукс, во время ЧKB необходимо добавить один болюс НФГ (85 МЕ/кг с учетом АВСТ., или 60 ME в случае сопутствующего применения ингибиторов рецепторов гликопротеинов IIb/IIIа). I В
Эноксапарин (1 мг/кг два раза в день) рекомендуется, если фондапаринукс недоступен. I В
При отсутствии фондапаринукса или эноксапарина, показано применение НФГ при целевом АЧТВ, составляющем 50-70 с, или других низкомолекулярных гепаринов в специально рекомендованных дозах. I С
Бивалирудин вместе с временным ингибированием рецепторов гликопротеинов IIb/ІІІа рекомендуется в качестве альтернативы НФГ с ингибиторами рецепторов гликопротеинов IIb/IIIа у пациентов с плановой, экстренной или ранней инвазивной стратегией, особенно у пациентов с повышенным риском кровотечения. I В
При исключительно консервативной стратегии, антикоагулянты необходимо принимать вплоть до выписки из больницы. I А
Следует рассмотреть прекращение приема антикоагулянтов после инвазивной процедуры, если нет других показаний. IIа С
Переход с одной формы гепаринов на другую (НФГ и НМГ) не рекомендуется. III В

Инвазивная стратегия
Доказано, что катетеризация сердца с последующей реваскуляризацией предотвращает повторную ишемию и (или) улучшает краткосрочный и долгосрочный исходы. Выявлено, что несколько факторов риска (повышенный уровень тропонинов, диабет, депрессия сегмента ST, почечная недостаточность и т.д.) предполагают долгосрочную пользу инвазивной стратегии. В зависимости от степени риска можно рассчитать время проведения ангиографии по четырем категориям:
- срочная инвазивная (<120 мин);
- ранняя инвазивная (<24 ч);
- поздняя инвазивная (<72 ч);
- первичная консервативная.
Оптимальный расчет времени зависит от профиля риска отдельного пациента и можно провести его оценку по нескольким переменным.

Срочная инвазивная стратегия (< 120 минут после первого медицинского контакта)
Ее следует предпринимать для пациентов с очень высокой степенью риска. Для таких пациентов характерно:
- рефрактерная стенокардия (указывающая на прогрессирующий ИМ без отклонений ST);
- повторная стенокардия, несмотря на интенсивное антиангинальное лечение, связанная с депрессией сегмента ST (2 мм) или глубокие отрицательные зубцы Т;
- клинические симптомы сердечной недостаточности или нестабильной гемодинамики («шок»);
- угрожающие жизни аритмии (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия).

Ранняя инвазивная стратегия (<24 часов после первого медицинского контакта)
Большинство пациентов изначально реагирует на антиангинальное лечение, но подвержено повышенному риску и имеет показания к ангиографии с последующей реваскуляризацией. Пациенты высокого риска, набравшие больше 140 баллов по шкале GRACE и (или) при наличии, как минимум, одного критерия высокого риска, должны пройти инвазивную оценку в течение 24 часов.

Инвазивная стратегия (<72 часов после первого медицинского контакта)
У пациентов с меньшей степенью острого риска и без повторных симптомов ангиографию можно провести в течение 72 часов. Таким образом, такие пациенты должны пройти плановую инвазивную оценку при первой возможности в зависимости от обстоятельств.

Консервативная стратегия (без ангиографии или плановая ангиография)
Пациенты, отвечающие всем следующим требованиям, могут быть отнесены к группе пониженного риска и не должны подвергаться ранней инвазивнон оценке в общепринятом порядке: - нет повторной боли в груди;
- нет признаков сердечной недостаточности;
- нет отклонений в первоначальной ЭКГ или повторной ЭКГ (через 6-9 часов);
- нет повышения уровня тропонинов (по прибытии и через 6-9 часов);
- нет индуцируемой ишемии.
Низкая степень риска по оценке, проведенной с использованием шкалы риска должна служить основанием для процесса принятия решения в пользу консервативной стратегии. Дальнейшее ведение данных пациентов осуществляется в соответствии с оценкой стабильной БКА. Перед выпиской из больницы полезно провести нагрузочный тест на выявление индуцируемой ишемии для планирования лечения. Данный тест необходимо провести перед плановой ангиографией.
 
Таблица 14 - Критерии высокого риска с показанием к инвазивному вмешательству
Первичные
• Соответствующее повышение или снижение уровня тропонинова
• Динамический сегмент ST- или изменения зубца Т (с симптомами или без симптомов)
Вторичные
• Сахарный диабет
• Почечная недостаточность (оУГФ <60 мл/мин/1,73 м2)
• Снижение функции левого желудочка (фракция выброса <40%)
• Ранняя постинфарктная стенокардия
• Недавно проведенное ЧKB
• Ранее проведенное АКШ
• Средний или высокий риск по шкале GRACE

Таблица 15 - Контрольный перечень антитромботических методов лечения до ЧKB
 
Аспирин Убедиться в назначении нагрузочной дозы перед ЧKB.
Ингибитор PzY12 Убедиться в назначении нагрузочной дозы тикагрелора или клопидогрела перед ЧKB. Если пациент ранее не принимал P2Y12, рассмотреть прасугрель (если моложе 75 лет, >60 кг, без ранее перенесенного инсульта или преходящего ишемического приступа)
Антикоагулянты • Предварительное лечение фондапаринуксом: добавить НФГ для ЧКВ
• Предварительное лечение эноксапарином: добавить при наличии показаний
• Предварительное лечение НФГ титрировать для поддержания АВСТ на уровне >250 сек, или перейти на бивалирудин (0,1 мг/кг болюсно с последующей дозой 0,25 мг/кг/ч
Ингибитор рецептора гликопротеинов IIb/IIIа • Рассмотреть тирофибан или эптифибатид у пациентов с анатомией повышенного риска или при повышении уровня тропонинов
• Абциксимаб только до ЧKB у пациентов группы высокого риска.
 
Таблица 16 - Рекомендации по инвазивной оценке и реваскуризации
 
Рекомендации Класса Уровеньb
Инвазивная стратегия (в течение 72 часов после первого проявления симптомов) показана у пациентов с:
• хотя бы одним критерием высокого риска;
• повторяющимися симптомами.
I А
Экстренная коронарная ангиография (<2 ч) рекомендуется у пациентов с очень высоким риском развития ишемии (рефрактерная стенокардия, с сопутствующей сердечней недостаточностью, угрожающая жизни желудочковая аритмия или нестабильная гемодинамика). I С
Ранняя инвазивная стратегия (<24 ч) рекомендуется у пациентов больше чем со 140 баллов по шкале GRACE или как, минимум, одним первичным критерием высокого риска. I А
Неинвазивная документация индуцируемой ишемии рекомендуется у пациентов с низким риском без повторяющихся симптомов до принятия решения о проведении инвазивной оценки. I А
Стратегия реваскуляризации (ведущий стеноз ЧKB или ЧКВ/АКШ нескольких сосудов) должна быть основана на клиническом статусе, а также степени тяжести заболевания, т.е. распространение и ангиографические характеристики поражений (например, оценка по шкале SYNTAX), в соответствии с местным протоколом. I С
Поскольку проблем, связанных с безопасностью использования DES при ОКС нет, то имплантация DES показана на индивидуальной основе с учетом исходных характеристик, коронарной анатомии и риска кровотечения. I А
ЧKB несущественных повреждений не рекомендуется. III С
Общепринятая инвазивная оценка пациентов с низким риском не рекомендуется. III А
 
Следует проводить все меры и методы лечения с доказанной эффективностью при вторичной профилактике: изменение образа жизни, контроль факторов риска и назначение фармакологических препаратов с доказанной эффективностью: аспирин, ингибиторы рецептора P2Y12, бета-блокаторы, статины, ингибиторы АПФ или БРА. Было установлено, что больные с ОКС БП ST без высвобождения сердечных биомаркёров (нестабильная стенокардия) с меньшей вероятностью будут проходить фармакологическую вторичную профилактику, предусмотренную в руководстве, по сравнению с пациентами с ИМ БП ST.

Участие в программе реабилитации кардиологических больных -вторичной профилактики может помочь пациенту лучше выполнять схему лекарственного лечения и особенно рекомендуется пациентам с несколькими модифицируемыми факторами риска, а также помочь пациентам высокого риска, у которых оправдано контролируемое ведение. Ингибиторы АПФ и БРА твердо установлены при вторичной профилактике и особенно показаны пациентам со сниженной функцией левого желудочка.

У пациентов с непереносимостью АПФ альтернативой являются БРА. Сочетание ингибиторов АПФ и БРА обычно не рекомендуется. Что касается ингибиторов АПФ, следует признать, что заключения по БРА применимы к пациентам с недавно перенесенным ОКС БП ST.
Применение статинов рекомендуется у всех пациентов с ОКС БП ST (при отсутствии противопоказаний), независимо от уровней холестерина, и начинать их прием нужно как можно раньше (в течение 1-4 дней) после поступления с целью достижения уровней холестерина липопротеинов низкой плотности (ХЛНП) <2,6 ммоль/л (<100 мг/мл).

Основные медикаменты:
Наркотические аналгетики:
- Морфина гидрохлорид в амп. 1% 1 мл
Антитромботические средства:
- Гепарин, р-р д/и 5000ЕД/мл фл.
- Эноксапарин шприц-тюбик, 0,3 мл, 0,6 мл, 1 мл
Нитраты:
- Нитроглицерин табл. 0,5 мг
- Нитроглицерин амп., 10 мл
- Изосорбид мононитрат капс. 40 мг
Бета-блокаторы:
- Метопролол тартрат таб. 25 мг, 50 мг
- Метопролол тартрат амп. 5 мл
Ингибиторы АПФ:
- Каптоприл 6,25 мг, 12,5 мг, 25 мг
- Зофеноприл 7,5 мг (предпочтительно назначение пациентам с ХБП при СКФ менее 30 мл/мин)
Антиагреганты:
- Ацетилсалициловая кислота таб. 100 мг, 150 мг, 325 мг. Начальная доза 300 мг без покрытия
- Клопидогрель таб. 75 мг, 300 мг
Гиполипидемические средства:
- Аторвастатин таб. 40 мг

Дополнительные медикаменты
Антитромботические средства:
- Бивалирудин* 250 мг - 1 фл.
- Фондапаринукс 2,5 мг
Нитраты:
- Изосорбид динитрат капс. 20 мг
- Изосорбид динитрат аэроз. доза
Бета-блокаторы:
- Карведилол 6,25 мг, 25 мг
- Бисопролол 5 мг
Антагонисты кальция:
- Амлодипин 2,5 -10 мг
- Дилтиазем капс. 90 мг
- Верапамил таб. 40 мг
Ингибиторы АПФ:
- Рамиприл таб. 10 мг
Антагонисты рецепторов ангиотензина-II:
- Валсартан таб 80 мг, 160 мг
Антиагреганты:
- Тикагрелор таб. 90 мг
Гиполипидемические средства:
- Розувастатин таб. 10 мг
Ингибиторы протоновой помпы:
- Эзомепразол лиофилизат амп. 40 мг
- Пантопразол таб. 40 мг
- Эзомепразол тб. 40 мг
- Налоксон р-р для инъекций 1 мл/400 мкг
- Атропин р-р для инъекций 0,1% 1 мл
- Метоклопрамида гидрохлорида моногидрат амп. 1 мл
- Тофизопам таб. 50мг
- Диазепам таб. 5 мг
- Диазепам амп. 2 мл
- Добутамин* (для стресс-теста) 250 мг/50 мл
- Спиронолактон таб. 25 мг
- Натрия хлорид 200 мл, 400 мл
- Декстроза 5% 200 мл
Примечание: * Лекарственные средства, не зарегистрированные в Республике Казахстан, ввезенные по разрешению на разовый ввоз (Приказ МЗ РК от 27.12.12 № 903 «Об утверждении предельных цен на лекарственные средства закупаемые в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на 2013 год»).

Другие виды лечения

Хирургическое вмешательство:
У пациентов с поражением одного сосуда, ЧKB со стентированием ведущего стеноза является первым выбором.
Рекомендуется использовать стенты, соответствующие следующим техническим условиям:
Стент коронарный с лекарственным покрытием
1. Баллонорасширяемый стент с лекарственным покрытием эверолимус на системе доставки быстрой смены длиной 143 см. Материал кобальтхромовый сплав L-605, толщина стенки 0,0032'. Материал баллона - Pebax. Профиль прохождения 0,041'. Проксимальный шафт 0,031', дистальный - 034'. Номинальное давление 8 атм для 2.25-2.75 мм, 10 атм для 3.0-4.0 мм. Давление разрыва - 18 атм. Длина от 8 до 38 мм. Диаметры от 2.25 до 4.0 мм.
2. Материал стента кобальтхромовый сплав L-605. Материал баллона -Fulcrum. Покрыт смесью лекарственного препарата зотаролимус и полимера BioLinx. Толщина ячейки 0,091 мм (0,0036'). Система доставки длиной 140 см., размер проксимального шафта катетера 0,69 мм, дистального шафта 0,91 мм. Номинальное давление: 9 атм. Давление разрыва 16 атм. для диаметров 2,25-3,5 мм, 15 атм. для диаметра 4,0 мм. Размеры: диаметр от 2.25 до 4.00 и длина стента (мм) - от 8 до 38.
3. Материал стента - платинохромовый сплав. Толщина стенок стента - 0.0032'. Лекарственное покрытие стента состоит из двух полимеров и лекарственного препарата эверолимус. Толщина полимерного покрытия - 0,007 мм. Профиль стента на системе доставки - не более 0.042' (для стента диаметром 3 мм). Максимальный диаметр расправленной ячейки стента - не менее 5,77 мм (для стента диаметром 3,00 мм). Диаметры стентов - от 2.25 до 4.00 мм. Длина стентов - от 8 до 38 мм. Номинальное давление - не менее 12 атм. Предельное давление - не менее 18 атм. Профиль кончика баллона доставляющей системы стента - не более 0,017'. Рабочая длина баллонного катетера, на котором смонтирован стент - 144 см.
4. Материал стента: кобальтхромовый сплав, L-605. Пассивное покрытие: аморфный силикон-карбид, активное покрытие: биодеградируемый полилактид (L-ПЛА, Poly-L-Lactic Acid, PLLA) включающий Сиролимус. Толщина каркаса стента номинальным диаметром 2,0-3,0 мм не более 60 мкм (0,0024'). Кроссинг профиль стента - 0.039' (0.994 мм). Длина стента: 9, 13. 15, 18, 22, 26, 30 мм. Номинальный диаметр стентов: 2.25/2.5/2.75/3.0/3.5/4.0 мм. Диаметр дистальной торцевой части (профиль входа) - 0.017' (0.4318 мм). Рабочая длина катетера - 140 см. Номинальное давление 8 атм. Расчетное давление разрыва баллона 16 атм. Диаметр стента 2,25 мм при давлении 8 Атмосфер: 2.0 мм. Диаметр стента 2,25 мм при давлении 14 Атмосфер: 2,43 мм.

Стент коронарный без лекарственного покрытия:
1. Баллонорасширяемый стент на системе быстрой доставки 143 см. Материал стента: немагнитный кобальтхромовый сплав L-605. Материал баллона - Pebax. Толщина стенки: 0.0032' (0.0813 мм). Диаметр: от 2.0 до 4.0 мм. Длина: от 8 до 28 мм. Профиль стента на баллоне 0.040' (стент 3.0x18 мм). Протяженность рабочей поверхности баллона за края стента (balloon overhang) не более 0.69 мм. Комплаинс: номинальное давление (NBP) 9 атм., расчетное давление разрыва (RBP) 16 aru.
2. Материал стента кобальт-хромовый сплав L--605. Толщина ячейки 0,091мм (0,0036»). Ситема доставки длиной 140см. размер проксимального шафта катетера 0,69мм, дистального шафта 0,91мм. Номинальное давление: 9 атм. Давление разрыва 16 атм. для диаметров 2,25-3,5 мм, 15 атм. для диаметра 4,0 мм. Размеры: диаметр от 2.25 до 4.00 и длина стента (мм) - от 8 до 38.
3. Материал стента - нержавеющая сталь марки 316 L на системе быстрой доставки длиной 145 см. Наличие М покрытия дистального шафта (кроме стента). Дизайн системы доставки - трех лепестковый баллонный катер. Толщина стенки стента, Ее более 0,08 мм. Дизайн стента - открытая ячейка. Наличие низкого профиля 0,038' для стента диаметром 3.0 мм. Номинальное давление баллона 9 atm для диаметра 4 мм и 10 atm для диаметров от 2,0 до 3,5 мм; давление разрыва 14 atm. Диаметр проксимального шафта-2,0 Fr, дистального-2,7 Fr Диаметры: от 2,0 до 4,0 Длина от B до 30 мм.

У пациентов с поражением нескольких сосудов, решение в пользу ЧKB или АКШ принимается в индивидуальном порядке в соответствии с протоколами учреждения.
Последовательный подход, заключающийся в лечении ведущего стеноза с ЧKB с последующим плановым АКШ с подтверждением ишемии и (или) функциональной оценкой остальных стенозов, может быть эффективным у ряда пациентов.
Если планируется АКШ, следует прекратить прием ингибиторов P2Y12 и отложить операцию, только если позволяют клиническое состояние и результаты ангиографии.
Если ангиография показывает отсутствие возможности проведения реваскуляризации из-за распространенности поражения и (или) плохого дистального выхода, необходимо проведение усиленной медикаментозной терапии и начинать принимать меры по вторичной профилактике.

Профилактические мероприятия
Ключевые мероприятия изменения образа жизни включают отказ от курения и жесткий контроль артериального давления, советы относительно диеты и контроль веса, а так же поощрение физической активности. Хотя за долгосрочное ведение этой группы пациентов будут отвечать врачи общей практики, эти меры будут иметь больше шансов на реализацию, если будут начаты во время пребывания пациентов в стационаре. Кроме того, преимущества и важность изменения образа жизни должны быть объяснены и предложены пациенту - который является ключевым игроком - до выписки. Однако жизненные привычки нелегко изменить, а реализация и последующее наблюдение за этими изменениями являются долгосрочной задачей. В этом отношении, тесное сотрудничество между кардиологом и врачом обшей практики, медицинскими сестрами, специалистами реабилитации, фармацевтами, диетологами, физиотерапевтами является критически важным.

Отказ от курения
У курящих пациентов с Острым Коронарным Синдромом (ОКС) встречается в два раза чаще по сравнению с некурящими пациентами, что говорит о сильном протромботическом эффекте курения. В исследованиях выявлено, что пациенты, бросившие курить, снизили свою смертность по сравнению с теми, кто продолжил курить. Отказ от курения является наиболее эффективным из всех вторичных профилактических мер и, поэтому, необходимо предпринять все усилий для достижения этого. Идеальным для медицинских работников в помощи пациентам бросить курить является то, что пациенты не курят во время острой фазы ОИМ, а так же в период выздоровления. Однако частым является возобновление курения пациентами после выписки, и необходимы постоянная поддержка и консультация в период реабилитации. Может быть полезным использование заменителей никотина, бупроприона и антидепрессантов. Было доказано, что использование никотиновых пластырей является безопасным у пациентов с ОИМ. Протокол отказа от курения должен быть принят каждой больницей.

Диета и контроль веса
В настоящее время руководство по профилактики рекомендует:
1. рациональное сбалансированное питание;
2. контроль калорийности продуктов во избежание ожирения;
3. увеличение потребления фруктов и овощей, а также цельнозерновых круп, рыбы (особенно жирных сортов), постного мяса и нежирных молочных продуктов;
4. заменить насыщенные жиры, мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами из овощных и морских источников, а также снизить общее количество жиров (из которых меньше, чем одна треть должна быть насыщенными) менее 30% от общего числа потребления калорий;
5. ограничение потребления соли при сопутствующей артериальной гипертонии и сердечной недостаточности.
Ожирение является все возрастающей проблемой у пациентов с ОИМ. Нынешние руководство ЕОК определяет индекс массы тела (ИМТ) менее 25 кг/м2 в качестве оптимального уровня, и рекомендует снижение веса при ИМТ 30 кг/м2 или более, а так же при окружности талии более 102 см у мужчин или более 88 см у женщин, так как снижение веса может улучшить многие, связанные с ожирением факторы риска. Тем не менее, не было установлено, что снижение веса само по себе снижает уровень смертности. Индекс массы тела = вес (кг): рост (м2)

Физическая активность
Лечебная физкультура уже давно используется для реабилитационных целей после ОИМ. Также было установлено, что регулярные физические упражнения приносят улучшение пациентам со стабильной ИБС. У пациентов это может уменьшить чувство тревоги, связанное с опасными для жизни заболеваниями, и повысить уверенность в своих силах. Рекомендуется выполнение упражнения аэробики умеренной интенсивности в течение тридцати минут, по крайней мере, пять раз в неделю. Каждый шаг увеличения пиковой мощности упражнения приводит к снижению уровня риска смертности всех причин в диапазоне 8-14%.

Контроль артериального давления
У пациентов с артериальной гипертонией и с ОИМ, артериальное давление должно хорошо контролироваться. Фармакотерапия (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ или БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина), рекомендуемая после ОИМ, в дополнение к изменению образа жизни (снижение потребления соли, увеличение физической активности и снижение веса) обычно помогает достичь этих целей. Также может понадобиться дополнительная лекарственная терапия.

Физическая реабилитация
Было выявлено, что дозированная физическая нагрузка способствовала снижению смертности и риска повторного инфаркта. Расширение двигательного режима необходимо рассматривать индивидуально для каждого пациента в зависимости от функции левого желудочка, объема проведенной реваскуляризации и контроля сердечного ритма. Длительный отпуск по болезни, как правило, воспринимается отрицательно, поэтому следует поощрять выполнение от легких до умеренных физических упражнений после выписки. Сексуальная активность может быть возобновлена раньше, если произошла адаптация к физическим возможностям. Необходимо ограничить прогулки на воздухе на длинные расстояния в течение 4-6 недель при остаточной ишемии или дисфункции левого желудочка.

Стационарная программа реабилитации
Для каждого больного составляется индивидуальная программа реабилитации. Восстановительное лечение нужно начинать тогда, когда больной находится еще в постели, регулярные пассивные движения в суставах конечностей, дыхательные упражнения позволят больному избежать таких осложнений, как мышечная слабость, мышечная атрофия, пневмонии и др.
Задачами стационарного лечения и реабилитации больных ИМ являются предупреждение и лечение осложнений, достижение оптимального для больного состояния, стабилизации клинических, лабораторных и инструментальных данных, достижение такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслуживать себя, подниматься на 1 этаж, совершать прогулки по 2-3 км в 2-3 приема.
Итоговая цель стационарного лечения и реабилитации больных - подготовка их к переводу в отделение реабилитации местного кардиологического санатория. На долечивание направляют не ранее чем через 20 дней при мелкоочаговом инфаркте миокарда, и через 30 дней при крупноочаговом инфаркте миокарда.
На стационарном этапе используются физический и психологический аспекты. Физическая реабилитация разработана Л.Ф. Николаевой, Д.М. Ароновым (1988 г.). Реабилитационные мероприятия выполняются в зависимости от класса клинической тяжести инфаркта миокарда. Различают 4 класса тяжести инфаркта миокарда.
В основу классификации положены: размеры некроза (мелкоочаговый, крупноочаговый, субэнокардиальный, циркулярный, верхушечный), тяжесть осложнений, разделенных на 3 группы, возраст, наличие артериальной гипертонии, сахарного диабета.

Классификация осложнений инфаркта миокарда:
1. Осложнения 1-й группы:
1. редкая экстр асистолия
2. атриовентрикулярная блокада 1 ст, существовавшая до развития инфаркта миокарда
3. атриовентрикулярная блокада 1 ст, при заднем инфаркте миокарда
4. синусовая брадикардия
5. недостаточность кровообращения не выше 1 ст.
6. перикардит эпистенокардитический
7. блокада ножек пучка Гиса

2. Осложнения 2-й группы:
1. рефлекторный шок (гипотензия)
2. атриовентрикулярная блокада 1 ст., при заднем инфаркте миокарда, атриовентрикулярная блокада 1 ст., при переднем инфаркте миокарда или на фоне блокады ножек пучка Гиса.
3. пароксизмальные нарушения ритма, за исключением желудочковой пароксизмальной тахикардии
4. миграция водителя ритма
5. экстрасистолия: частя (более 1 экстрасистолы в минуту, и (или) политопная, и (или) групповая, и (или) ранняя («R на Т»), длительная (в течение наблюдения) или часто повторяющиеся эпизоды
6. недостаточность кровообращения IIА стадии
7. Синдром Дресслера
8. гипертонический криз
9. стабильная артериальная гипертензия (систолическое АД 200 мм.рт.ст., диастолическое АД 100 мм.рт.мт.)

3. Осложнения III группы:
1. рецидивирующие или пролонгированное течение инфаркта миокарда
2. состояние клинической смерти
3. полная атриовентрикулярная блокада
4. атриовентрикулярная блокада 1 ст., при переднем инфаркте миокарда.
5. острая аневризма сердца
6. тромбоэмболии в различных органах
7. истинный кардиогенный шок
8. отек легких
9. недостаточность кровообращения, рефрактерная к лечению
10. тромбоэндокардит
11. желудочно-кишечное кровотечение
12. желудочковая пароксизмальная тахикардия
13. сочетание двух и более осложнений 2 группы.

Осложнения 1-й группы практически не удлиняют сроков реабилитации. Осложнения 2-й группы не препятствуют проведению реабилитации, но темпы расширения режима замедляют. Осложнения 3-й группы значительно препятствуют проведению реабилитации и требуют медикаментозного лечения.
Сроки активизации и программу реабилитации проводят в зависимости от класса тяжести. При расширении режима больного инфарктом миокарда необходим контроль за его состоянием.

Показатели адекватной реакции больного на физическую нагрузку и расширение режима являются:
- увеличение частоты пульса на высоте нагрузки и в первые 3 минуты после нее до 20 мин, числа дыхания - до 6-8 мин, систолического АД - на 20-40 мм.рт.ст., диастолического АД- на 10-20 мм.рт.ст. по сравнению с исходными величинами.
- или уменьшение частоты пульса не более чес на 10 мин, снижение систолического АД не более чем на 10 мм.рт.ст.

Для оценки функциональных возможностей больного, перенесшего инфаркт миокарда, и выбора оптимальных физических нагрузок применяют тест ранней велоэргометрии (ВЭМ), проводимой обычно на 11-21-й день болезни. При наличии осложнений и высокого класса тяжести сроки активизации удлиняются на 3-4 дня.

Больному предлагается выполнение непрерывной ступенчатой возрастающей физической нагрузки. Начальная мощность нагрузки составляет 25 Вт - 1 ступень, 2 ступень - 50 Вт, 3 ступень - 100 Вт. Продолжительность каждой ступени по 3 минуты. Пробу необходимо прекратить при достижении субмаксимальной чсс, или при появлении признаков, являющихся показанием для прекращения: приступ стенокардии, смещение сегмента ST ишемического типа на 1 мм и более, повышение систолического АД более 200 мм.рт.ст. или его снижение на 10-20 мм.рт.ст., развитие аритмий и нарушений атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

При проведении ВЭМ кабинет должен быть оснащен всем необходимым для оказания экстренной помощи: дефибриллятором, аппаратом ИВЛ, кардиостимулятором, лекарственными препаратами.

Для повышения эффективности восстановительного лечения на стационарном этапе целесообразно назначать физические тренировки малых мышечных групп с использованием эспандеров на 3-8 сутки наряду с комплексом упражнений лечебной гимнастики № 1, а также тренирующую дозированную ходьбу и занятия на велотренажерах.
Физические тренировки малых мышечных групп проводятся под руководством и контролем методиста лечебной физкультуры. Частота сердечных сокращений и АД определяются каждые 5 минут. Выполнение упражнений следует прекратить при увеличении систолического АД на 40 мм.рт.ст., диастолического на 15 мм.рт.ст., ЧСС на 30 уд в мин.
Физические тренировки малых мышечных групп проводятся ежедневно в течение периода освоения II ступени физической активности.

При переводе на III ступень активности наряду с физическими тренировками малых мышечных групп разрешена дозированная ходьба по коридору. После перевода на III ступень, когда больные освоили ходьбу по коридору, проводится ВЭМ в целях определения индивидуальной переносимости физических нагрузок на этом этапе.
Толерантность к физической нагрузке оценивается по максимальной мощности освоенной нагрузки, при которой появились признаки непереносимости. Тренировки на велоэргометре проводятся 3 раза в неделю через день, в первой половине дня, не ранее чем через 1,5 ч после еды, дозированная ходьба и тренировки малых мышечных групп - 2 раза в неделю.
Дозированная ходьба - составная часть программы физических тренировок на стационарном этапе. Расстояние при дозированной ходьбе определяется уровнем пороговой мощности. При пороговой мощности 50 Вт больным предлагается проводить до 3 км в день в 3-6 приемов, при пороговой мощности выше 50 Вт - 5 км за 5-10 приемов.
Комплекс физических тренировок продолжается и на IV степени физической активности, вплоть до выписки из стационара.

Противопоказания для физических тренировок у больных инфарктом миокарда:
1. Стенокардия покоя
2. Недостаточность кровообращения IIБ и IIIст
3. Выраженная дыхательная недостаточность
4. Высокое АД (систолическое АД выше 180 мм.рт.ст., диастолическое выше 120 мм.рт.ст.)
5. Повышенная температура тела
6. СОЭ выше 25 мм/ч
7. Острый тромбофлебит
8. Частая экстрасистолия
9. Атриовентрикулярная блокада II и III ст
10. Блокада ножек пучка Гиса и мерцательная аритмия

Большое значение придается психологической реабилитации больных инфарктом миокарда на стационарном этапе. Психологическую реабилитацию осуществляют врач кардиолог, психотерапевт.

Система реабилитационных мер, восстановительное лечение, проводимое в стационаре, рассматриваются и как начало вторичной профилактики инфаркта миокарда. Осуществление реабилитационных мероприятий в стационаре контролируется врачом.
Задачами санаторного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда являются:
- восстановление физической работоспособности
- псиохологическая реадаптация
- подготовка к дальнейшей самостоятельной жизни и производственной деятельности.
В отделение реабилитации санаториев переводятся больные с I-III классами тяжести заболевания при удовлетворительной адаптации их к IV степени двигательной активности.

Для физической реабилитации на санаторном этапе используется лечебная гимнастика, дозированная ходьба, тренировочная ходьба по лестнице с постепенным увеличением интенсивности физических нагрузок. Объем физических нагрузок определяют с учетом функциональных классов ИБС.

Реабилитационная часть вторичной профилактики инфаркта миокарда (постстационарная реабилитация) важна для ликвидации всех последствий перенесенного инфаркта миокарда и его осложнений, для нормализации обмена веществ в незатронутой перенесенным инфарктом части сердечной мышцы, что важно для предупреждения (снижения риска) возможности повторного инфаркта в будущем. Одним из важнейших направлений вторичной профилактики - стабилизация атеросклероза (в частности, коронарных сосудов) и возможное достижение обратного развития (уменьшения степени) коронарного атеросклероза.

После санаторного этапа лечения и реабилитации инфаркта миокарда или непосредственно после выписки из стационара (там, где санаторное лечение не проводилось) больной постинфарктным кардиосклерозом поступает под наблюдение осуществляющего диспансеризацию врача-терапевта поликлиники или под наблюдение врача-кардиолога в кардиологическом кабинете поликлиники (либо кардиолога из специализированной кардиологической поликлиники или кардиологического диспансера). Частота врачебного контроля и коррекции выбранного реабилитационного режима определяются лечащим врачом и вначале повторяются в среднем 1 раз в неделю, затем 1 раз в 2 недели, а через 3-4 месяца (по выходе больного на работу) и в течение первого года - примерно 1 раз в 3-4 недели. На втором году после инфаркта миокарда проводится контроль очень индивидуально, чаще всего 1 раз в 2-3 месяца.

Индивидуально подобранные режимы физических тренировок с одновременным длительным (в течение 3-4 месяцев) применением в постстационарном периоде специальных лекарственных средств, направлено стимулирующих репаративные процессы в сердечной мышце, дают высокий лечебный эффект, обусловливая высокий уровень возврата больных к труду, а также достоверное снижение частоты повторных инфарктов миокарда. Сегодня благодаря успехам в лечении и реабилитации больных инфарктом миокарда к труду возвращаются 65-80 % больных трудоспособного возраста.

Дальнейшее ведение
Несмотря на то, что при ОКС БП ST большинство нежелательных событий происходит на ранней стадии, риск ИМ или смерти остается повышенным на протяжении нескольких месяцев. Пациенты, прошедшие раннюю реваскуляризацию находятся в группе низкого риска (2,5%) развития жизнеугрожающей аритмии, при этом 80% случаев происходят в течение первых 12 часов от начала развития симптомов. Соответственно, общепринятый мониторинг пациентов по истечении 24-48 часов не оправдан. Пациенты с ОКС БП ST должны находиться в стационаре в течение 24 часов после успешного стентирования ведущего стеноза.
Интенсивное устранение факторов риска и изменение образа жизни оправдано у всех пациентов после диагноза ОКС БП ST. Участие в программе реабилитации кардиологические больных/вторичной профилактики может помочь пациенту лучше выполнять схему лекарственного лечения и может быть полезным в модификации факторов риска. Контрольный перечень назначений, необходимых при выписке пациента из стационара, представлен в Таблице 17.
Таблица 17 - Длительная терапия после выписки из стационара
 
Аспирин Принимают на протяжении всей жизни
Ингибитор P2Y12 Продолжать на протяжении 12 месяцев (при отсутствии высокого риска кровотечения)
Бета-блокатор При сниженной функции левого желудочка
Ингибитор АПФ/БРА При сниженной функции левого желудочка. Рассматривают для пациентов без сниженной функции левого желудочка
Антагонист альдостерона При сниженной функции левого желудочка. (ФВ ЛЖ ≤35%) и при наличии диабета или сердечной недостаточности, без существенного нарушения функции почек
Статин Титровать до достижения целевых уровней ХЛНП <1,8 ммоль/л (<70 мг/мл)
Образ жизни Консультирование по факторам риска, направление на кардиологическую реабилитацию / программы вторичной профилактики
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
 
Таблица 18 - Критерии эффективности восстановительного лечения больных кардиологического и кардиохирургического профиля в стационарных отделениях реабилитации лечебно-профилактических учреждений (оцениваются по комплексу признаков 1-8)
 
Критерии Значительное улучшение Улучшение Без перемен Ухудшение
1 Клиническая классификация тяжести состояния Переход в более легкий класс. Сохранение I класса Переход в более легкий класс. Сохранение I класса Динамики нет Переход в более Тяжелый класс
2 Стенокардия Исчезла Урежение приступов, возникновение приступов на большие нагрузки Динамики нет Учащение или Утяжеление приступов
3 Признаки сердечной недостаточности Исчезли Уменьшились Динамики нет Увеличились
4 Результаты теста с 6-минутной ходьбой Переход в более легкий класс >500 м Переход в более легкий класс. Сохранение I класса Динамики нет Переход в более тяжелый класс.
5 Достигнутая степень двигательной активности к моменту выписки. Достижение VII ступени двигательной активности Достижение V-VI ступени двигательной активности Достижение IV ступени двигательной активности Перевод на I-III ступени двигательной активности
6 Толерантность к физической нагрузке Увеличение не менее, чем на 1 ступень (по данным нагрузочных тестов) Увеличение не менее, чем на 1 ступень (по данным нагрузочных тестов) Динамики нет Уменьшение
7 Динамика ЭКГ ЭКГ стабильна или положительная динамика ЭКГ стабильна или положи тельная динамика Динамики нет Отрицательная динамика
8 Динамика ЭхоКГ Улучшение параметров ЭхоКГ Улучшение параметров ЭхоКГ Динамики нет Отрицательная динамика
 
Индикаторы эффективности лечения:
1. Достижение целевого уровня ХС ЛПНП не выше 1,8 ммоль/л. или снижение исходного уровня ХС ЛПНП на ≥50%.
2. Достижение целевого ЧСС 55-60 в минуту в покое.
3. При сочетании с АГ достижение целевых уровней АД <130 и 80 мм.рт.ст.
4 Увеличение толерантности к физическим нагрузкам.
5. Положительная динамика на ЭКГ.
6. Нормализация острофазовых показателей.
7. Снижение госпитализаций.
8. Стабильное состояние в течение длительного периода.

Госпитализация


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации - экстренная госпитализация:
В зависимости от критериев риска пациент незамедлительно госпитализируется: высокого и промежуточного риска в ОРИТ/БИТ для мониторинга жизненных функций и риска возникновения рецидива ишемии, низкого риска в кардиологическое/терапевтическое отделение.

Клинические признаки высокого риска - длительные продолжающиеся приступы стенокардии в покое (> 20 мин), в сочетании с появлением или усилением влажных хрипов в нижних отделах легких, III тона или шума митральной регургитации, артериальной гипотонии, преходящим подъемом или депрессией сегмента ST на 0,5-1 мм и более в нескольких отведениях ЭКГ, отеком легких обусловленным ишемией миокарда, возраст > 75 лет.

Промежуточный риск - приступы стенокардии в покое (> 20 мин) разрешившиеся в покое или после приема нитроглицерина, изменения зубца Т, патологические зубцы Q (рубец) на ЭКГ, возраст > 70 лет.

Низкий риск - впервые возникшая стенокардия (II или III класса по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS), отсутствие изменений на ЭКГ.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. Алгоритм лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (Протокол Экспертного совета МЗ РК от 17 апреля 2012 г. № 8). 2. Алгоритм лечения острого коронарного синдрома со стойким подъемом сегмента ST (Протокол Экспертного совета МЗ РК от 8 января 2013 г. № 1). 3. Рекомендации ЕОК по ведению острого инфаркта миокарда без подъема сегмента ST- 2011. 4. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов, «Гэотар-Медиа», Москва, 2011 г. 5. Рекомендации по реваскуляризации миокарда. Европейское общество кардиологов 2010.

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1. Беркинбаев С.Ф. - д.м.н., профессор, директор НИИ кардиологии и внутренних болезней.
2. Джунусбекова Г. А. - д.м.н., заместитель директора НИИ кардиологии и внутренних болезней.
3. Мусагалиева А.Т. - к.м.н., руководитель отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.
4. Салихова З.И. - младший научный сотрудник отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.
5. Амантаева А.Н. - младший научный сотрудник отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.

Рецензенты:
1. Абсеитова С.Р. - доктор медицинских наук, Главный кардиолог МЗ РК.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх