Войти

Интенсивно-модулированная лучевая терапия первичных и вторичных (метастатических) опухолей центральной нервной системы

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Злокачественные новообразования глаза, головного мозга и других отделов центральной нервной системы (C69-C72)
Ядерная медицина

Общая информация

Краткое описание


Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 6 от «05» мая 2014 года

Интенсивно-модулированная лучевая терапия – высокотехнологичная методика трехмерной лучевой терапии, применяемая для лечения больных с первичными и вторичными опухолями ЦНС, позволяющей ионизирующему излучению более точно приспосабливаться к опухоли [14, 15]. При этом создается очень точное распределение дозы ионизирующего излучения вокруг мишени (опухоли) сложной формы, очерчивается и закрашивается весь её объем высокой дозой радиации. Применение IMRT позволяет максимально ограничить количество радиации, которая может быть получена здоровыми тканями, расположенными вокруг опухоли с возможностью безопасно доставить к опухоли более высокие дозы излучения [16, 18].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Интенсивно-модулированная лучевая терапия первичных и вторичных (метастатических) опухолей центральной нервной системы.
Код протокола:

Коды МКБ-10 [8, 13]:
С69-С72 – злокачественные новообразования глаза, головного мозга и других отделов центральной нервной системы
D32-D33 – доброкачественные новообразования мозговых оболочек и головного мозга 
D35.2-D35.4–доброкачественные новообразования гипофиза, краниофарингеального протока, шишковидной железы 
С15- С26 – злокачественные новообразования органов пищеварения
С33- С39 – злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки 
С60-С63 – злокачественные новообразования мужских половых органов
С64-С68 – злокачественные новообразования мочевых путей
С78-С80 – вторичные злокачественные новообразования
С81-С84 – злокачественные новообразования лимфоидной ткани

Сокращения, используемые в протоколе:
Гр – грей
ЗН – злокачественные новообразования
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
РК – Республика Казахстан
РОД – разовая очаговая доза
СОД – суммарная очаговая доза
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФБС – фибробронскопия
ЦНС – центральная нервная система
ЭФГДС – эзофагогастродуоденоскопия
Aria – информационно-управляющая система Ариа
CBCT (Cone Beam Computed Tomography) – компьютерная томография широким пучком
CTV (clinical target volume) –клинический объем мишени
3D CRT (3D Conformal Radiotherapy) –3D конформная лучевая терапия
4D RT (Respiratory Gated Radiotherapy) – 4D лучевая терапия, синхронизированная с дыханием
DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) – отраслевой стандарт создания, хранения, передачи и визуализации медицинских изображений и документов обследованных пациентов.
GTV (gross tumor volume) – клинически определяемая первичная опухоль по данным осмотра и Р-графии, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ
EPID (Electronic Portal Imaging Device) – электронное устройство портальных изображений (система мегавольтажной визуализации)
ECLIPSE – система дозиметрического планирования Эклипс
EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) - Европейская организация по исследованию и лечению рака
IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy) – интенсивно-модулированная лучевая терапия
IGRT (Image Guided Radiotherapy) – лучевая терапия управляемая изображениями
MLC (Multileaf Collimator) – многолепестковый коллиматор
MU (monitor units) – мониторные единицы
OBI (On-Board Imager) – система киловольтной визуализации
ОR (organ risk) – органы риска
PTV (planning target volume) – планируемый объем мишени
RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors)- критерии отклика в солидных опухолях
SRS (Stereotactic Radiosurgery) - стереотаксическая радиохирургия
SRT (Stereotactic radiotherapy) – стереотаксическая радиотерапия

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: больные с первичными и вторичными (метастатическими) опухолями ЦНС.

Пользователи протокола: лучевые терапевты (радиологи), онкологи, нейрохирурги.

Классификация


Классификация методов лучевой терапии [5, 6, 10, 20]

В основу классификации видов (методов) лучевой терапии положено деление их в зависимости от ионизирующего излучения (гамма-терапия, рентгенотерапия, электронная терапия и т.п.) и от способа его подведения к патологическому очагу, т.е. по расположению источника излучения относительно патологического очага от поверхности тела. Различают: дистанционную лучевую терапию - метод лучевой терапии внешним пучком излучения, при которых закрытый источник находится на расстоянии от облучаемой поверхности. И контактную лучевую терапию (брахитерапия) – метод лучевой терапии, при которых источник ионизирующего излучения во время лечения находится в непосредственной близости от опухоли или в ее ткани. Иногда ее называют «брахитерапия» - от греческого «brachys» - короткий, при этом подразумевается близкое нахождение источника излучения к объекту воздействия.

I. Дистанционная лучевая терапия
1. Рентгенотерапия
2. Дистанционная гамма терапия (γ-терапия) с традиционным двумерным облучением
3. Лучевая терапия тормозным рентгеновским излучением высокой энергии
3.1 Двухмерная лучевая терапия (конвенциальная)
3.2 Трехмерная лучевая терапия
3.2.1 3D CRT
3.2.2 IMRT
3.2.3 IGRT
3.3 4D RT
3.4 SRS
3.5 SRT
4. Лучевая терапия заряженными частичками (β-, α-, протоны, нейтроны, ионы и т.д.)

II. Контактная лучевая терапия (брахитерапия)
1. Аппликационная лучевая терапия
2. Внутриполостная лучевая терапия
3. Внутритканевая лучевая терапия

При проведении интенсивно-модулированной лучевой терапии первичных и вторичных (метастатических) опухолей центральной нервной системы используется дистанционная лучевая терапия.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий перед проведением интенсивно-модулированной лучевой терапии

Основные (обязательные)
Физикальное исследование

Лабораторные исследования:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин билирубин, амилаза, транаминазы, электролиты, глюкоза);
• коагулограмма;
• анализ крови на RW, ВИЧ;
• определение группы крови и резус фактора;
• морфологическое исследование опухоли;

Инструментальные методы:
• МРТ головного мозга с контрастированием
• КТ головного мозга без контрастирования;
• ЭКГ;

Дополнительные:
• ПЭТ или ПЭТ-КТ;
• Эхоэнцефалография.
• Электроэнцефалография.
• Анализ спинномозговой жидкости, цитологической исследование.
• Гормональный профиль при доброкачественных заболеваниях гипофиза.
• Цитологическое и (или) гистологическое исследование.
• Рентгенография костей черепа, позвоночного столба.

Лечение


Цель проведения процедуры: радикальная лучевая терапия с целью достижения полной или частичной регрессии опухолевого процесса и паллиативное лечение с целью стабилизации роста опухоли и ликвидации тяжёлой сопутствующей симптоматики.
 
Показания к процедуре [2, 3, 4]:
• Наличие первичной опухоли ЦНС с гистологической верификацией диагноза после оперативного вмешательства (операция, открытая или стереотаксическая биопсия).
• Наличие вторичной (метастатической) опухоли ЦНС с гистологическим подтверждением диагноза после оперативного вмешательства (операция, открытая или стереотаксическая биопсия) или отсутствия морфологического подтверждения метастаза, но наличия гистологической верификации первичного очага.

Противопоказания к процедуре [2, 3, 4]:
• Острый инфаркт миокарда, острое внутричерепное кровоизлияние (инсульт) в течение последних 9 месяцев.
• Обострение и декомпенсация тяжелой сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и др. систем.
• Общее тяжелое состояние больного, активность по шкале Карновского ниже 50 баллов, сознание по шкале Глазго ниже 12 баллов.
• Наличие некроза, распада опухоли или кровотечения из неё, клинически и по данным методам визуальной диагностики (КТ, МРТ).

Требования к проведению процедуры

Условия для проведения лечения [1, 5, 9, 10, 11, 12]
Персонал, работающий в отделениях лучевой терапии (радиологических отделениях) медицинских организаций, оказывающих онкологическую помощь населению, должен иметь соответствующие знания и квалификацию, подтвержденные необходимыми документами, и относится к персоналу группы А [9, 10, 11]. Врач лучевой терапевт (радиолог) должен периодически проходить курсы по радиационной безопасности [9, 10, 12]. Обязательным является соблюдение всех санитарных норм и правил радиационной безопасности согласно нормативно-правовым актам РК [11, 12].

Требования к оснащению, расходным материалам, медикаментам:
• Медицинские линейные ускорители электронов Clinac 600 C/D, Clinac 2100 C/D, TrueBeam STx должны быть оснащены MLC не менее чем 120 лепестков, системой EPID с разрешением панели детектора 1024 x 768 пикс.
• Рентгеновский симулятор с возможной функцией CBCT.
• Компьютерный томограф с функцией виртуальной симуляции и апертурой не меньше 80 см со специально приспособленной плоской декой на стол.
• Система дозиметрического планирования версия не ниже Eclipse 10.0.
• Информационно-управляющая система Aria.
• Стандартный набор фиксирующих и иммобилизующих приспособлений.
• Стандартный набор дозиметрического оборудования.

Требования к подготовке пациента к проведению лечения:
IMRT проводится в условиях стационарного или стационарозамещающего лечения. Особых условий к подготовке пациента к проведению процедуры IMRT нет.

Методика проведения процедур [13, 14, 15, 22, 24]
Стандартная процедура IMRT включает в себя следующие основные этапы:
1-й этап: Назначение курса IMRT с указанием плана лучевого лечения. Врач лучевой терапевт (радиолог) определяет показания к проведению лучевой терапии и назначает курс интенсивно-модулированной лучевой терапии с указанием плана лучевого лечения, в котором необходимо указать GTV, CTV, PTV, ОR [22].
Определяется режим фракционирования дозы интенсивно-модулированной лучевой терапии, при которой разовая очаговая доза (РОД) составляет от 1,8 до 2,5 Гр 5 фракций в неделю до суммарной очаговой дозы (СОД) 40-50-60-70-80 Гр 5 фракций в неделю непрерывным или расщепленным курсом [7, 14, 15, 16].
Проводится лечебная укладка пациента с использованием фиксирующих индивидуальных термопластических масок, специальных подставок для ног, головы, вакуумных мешков.
Определяется тип (марка) линейного ускорителя.

2-й этап: Предлучевая топометрическая подготовка на рентгеновском симуляторе с использованием CBCT и/или КТ-томографе с функцией виртуальной симуляции. Врач лучевой терапевт (радиолог) и врач лучевой диагностики (радиоизотопной диагностики) проводят предлучевую топометрическую подготовку на рентгеновском симуляторе с использованием CBCT и/или КТ-томографе с обязательным проведением:
• позицирования - выбор позиции пациента;
• фиксации индивидуальными термопластическими масками;
• нанесения топографических меток;
• передача данных в DICOM формате в систему дозиметрического планирования.

3-й этап: Компьютеризация лучевых изображений: 3-D реконструкция, пространственная регистрация изображений, оконтурирование объемов для IMRT с обязательным заданием толерантности критических органов.
Медицинский физик (физик-радиолог) совместно с врачом лучевым терапевтом (радиологом) проводят компьютеризацию лучевых изображений – 3-D реконструкцию путем создания 3-х мерной реконструкции заинтересованного участка тела по данным серии КТ-срезов, полученных в идентичных условиях позицирования и фиксации пациента, воспроизводимых при топометрической подготовке и дальнейших ежедневных сеансов облучения. Далее совместно с участием врача лучевой диагностики (радиоизотопной диагностики) проводится пространственная ко-регистрация изображений (matching, fusion) – совмещение цифровых данных в DICOM формате КТ с МРТ или ПЭТ-КТ для получения точной информации о распространении опухоли и органах риска. Критическими органами при облучении головного мозга являются: глазные яблоки, хрусталики, зрительные нервы, хиазма, ствол мозга, спинной мозг, гипофиз. При облучении спинного мозга в зависимости от локализации пораженного участка спинного мозга: трахея, пищевод, легкие, сердце, печень, почки, прямая кишка, мочевой пузырь. Их толерантность определяется согласно международным протоколам: RTOG/EORTC, TD5/5 и TD50/5, QUANTEC и др.[10].

4-й этап: Дозиметрическое планирование IMRT:
• Создание и выбор дозиметрических планов с их утверждением;
• Независимая система проверки дозиметрических планов - контроль качества;
• Верификация дозиметрического плана.
После получения всех контуров медицинский физик (физик-радиолог) проводит дозиметрическое планирование IMRT – расчет плана лучевой терапии с достижением оптимального распределения дозы внутри опухоли, при максимальной защите критических (здоровых) органов/тканей окружающих опухоль. Совместно с врачом радиологом проводится клинический анализ выбранного и альтернативных дозиметрических планов – совместное обсуждение и утверждение оптимального дозиметрического плана, путем сравнения распределения дозы с формой планируемого объема мишени и критических органов и оценкой гистограмм доза-объем.
Дополнительно проводится независимая система проверки выбранного дозиметрического плана (контроль качества) медицинским физиком (физиком-радиологом), не принимавшим участие в их планировке: каждый план IMRT облучения повторно проверяется на ECLIPSE и выполняется независимая проверка MU на другой планирующей системе. А также верификация дозиметрического плана лучевой терапии, с целью уменьшения расхождения дозиметрических и геометрических параметров между реальным и спланированным лечением пациента до начала лучевой терапии. Каждый план облучения проверяется на линейном ускорителе при помощи матричного детектора + фантом цилиндрической формы или на матрице с пластиковыми пластинами.
После окончания всех дозиметрических процедур, готовый план проверяется на больном. Врачом лучевым терапевтом (радиологом) проводится так называемая процедура симуляции (имитации) лучевого лечения – проверка геометрических параметров дозиметрического плана лучевого лечения на теле пациента под рентгеноскопическим контролем симулятора с корректировкой топографических меток.

5-й этап: Реализация плана IMRT: проведение процедур облучения, с обязательной портальной визуализацией (проверка позицирования и верификация) перед каждым сеансом лучевой терапии.
После совпадения всех планируемых и полученных при симуляции параметров с корректировкой кожных меток, врач лучевой терапевт (радиолог) совместно с с медицинским физиком (физиком-радиологом) и медицинской сестрой (лаборантом) приступают к реализации утвержденного плана IMRT ЗН. Необходимо перед каждой укладкой больного на сеанс облучения проведение портальной мегавольтной визуализации, которая позволяет добиться максимально возможной точности позицирования и верификация с помощью EPID. После корректировки возможных неточностей и погрешностей в укладке больного проводится непосредственно процедура IMRT опухолей ЦНС.
Обязательным является присутствие врача лучевого терапевта (радиолога) и медицинского физика (физика-радиолога) при первой лечебной укладке больного, последующие лечебные укладки больного допускаются только специально обученной и подготовленной медицинской сестрой для работы на линейных ускорителях.
Обязательным является заполнение: радиологических карт с заполнением в конце отпущенных доз облучения на все объемы, протокола отчета контроля качества визуальной верификации с помощью мегавольтной визуализации на EPID.

Индикаторы эффективности процедуры
Эффективность проведенной IMRT оценивается после окончания процедуры – полного курса лучевой терапии на основании анализа критериев объективного эффекта по шкале RECIST [17] в соответствии с рекомендациями ВОЗ [26] и EORTC [21] с учетом объективных и субъективных эффектов, полученных при клиническом осмотре, контрольных лабораторных и инструментальных исследований.
• Полная регрессия – 100% исчезновение опухоли
• Частичная регрессия – уменьшение размера на 50% и более
• Стабилизация процесса – уменьшение размера опухоли менее чем на 50%
• Прогрессирование – увеличение размера опухоли более чем на 25%

Нейрохирургические индикаторы эффективности [7]:
• Регресс неврологических симптомов
• Отсутствие признаков компрессии структур мозга
• Восстановление микроциркуляции
• Снижение частоты судорожных приступов

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. 1 О радиационной безопасности населения: закон Республики Казахстан от 23.04 1998 года № 219-I //Закон. 2 Клинические рекомендации Европейского общества лучевых терапевтов //ESTRO. – 2012, 2013 гг.(http://www.estro.org) 3 Клинические рекомендации Американского общества лучевых терапевтов //АSTRO. – 2011, 2012. (https://www.astro.org) 4 Клиническое руководство NCCN //Clinical Practice Guidelines in Oncology. - Version 2.2012. (http://www.nccn.org/default.aspx) 5 Костылев В.А., Наркевич Б.Я. Медицинская физика. – М.: Москва, 2008. – С.126-155. 6 Малаховский В.Н., Труфанов Г.Е. Радиационная безопасность при проведении лучевой терапии //Учебно-методическое пособие для врачей. - 2011. 7 Никифоров Б. М., Мацко Д. Е. Опухоли головного мозга. Серия “Краткое руководство” – СПб: Питер, 2003.- С. 279 - 286. 8 МКБ-10 (онкологическая патология), 10-й пересмотр //International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Tenth Revision. Volume 1. – World Health Organization. – Geneva, 1992. 9 Нормы радиационной безопасности (НРБ-99) //Обеспечение радиационной безопасности в медицинских радиологических учреждениях. – 9 декабря 1999 г. № 10. (пункты 2, 6, 11, 15). 10 Обеспечение качества в лучевой терапии //Респ. прак. конф. – Алматы, Казахстан, 23-26 сентября 2002 г. 11 Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения //Постановление Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87. 12 Санитарно-эпидемиологические требования к обеспечению радиационной безопасности от 3 февраля 2012 года № 202. 13 American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. New York: Springer; 2009 14 Arno J. Mundt, John C. Roeske //Intensity Modulated Radiation Therapy. A Clinical Perspective. – Hamilton • London, 2010. 15 Carlos A. Perez, Cuther W. Brady //Principles and Practice of Radiation Oncology. – 5-rd Edition, Lippincott-Roven, 2010. 9 16 Clifford K.S., Chao O. //Practical essentials of IMRT. – 2-nd edition, Lippincott Williams&Wilkins;. – 2010. 17 Eisenhauer E.A., Therasse P., Bogaerts J. et al. New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1) //European journal of cancer. – V. 45ю – P. 228-247 18 Eric K. Hansen, Mack Roach //Handbook of Evidence. Based Radiation Oncology. – 2nd Edition. – Springer, 2010. 19 Ed. C. Percy, V. van Holten, C. Muir. International Classification of Diseases for Oncology //Second Edition. - World Health Organization. – Geneva, 1990. 20 Khan F. Physics of Radiation Therapy. - 1994. 21 Practical Guide to EORTC Studies. – 1996. – P.71-72 (http://www.eortc.be) 22 Prescriding, Recording, and Reporting Photon Beam Therapy //ICRU Report 50 (МКРЕ 50). 23 Report of the IMRT Collaborative Working Group //Int. J. Radiation Oncology Biology Physics. – 2001. – V.51. – P. 880-914. 24 RTOG (http://www.rtog.org). 25 Transition from 2-D Radiotherapy to 3-D Conformal and Intensity Modulated Radiotherapy. – IAEA. - 2008. 26 WHO Handbook for Reporting Results of cancer Treatment. – WHO, Geneva, 1979.

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Ким Виктор Борисович – доктор медицинских наук, врач лучевой терапевт (радиолог) высшей категории, заведующий отделением радиационной онкологии (радиологическое отделение) КазНИИОиР г. Алматы.
2. Антропова Татьяна Юрьевна – медицинский физик (физик-радиолог), заведующая отделением дозиметрии и технического обеспечения лучевой терапии КазНИИОиР г. Алматы.
3. Таласбаева Ассель Муратовна - медицинский физик (физик-радиолог) отделения дозиметрии и технического обеспечения лучевой терапии КазНИИОиР г. Алматы.

Указание на отсутствие конфликта интересов: Конфликта интересов нет.

Рецензенты:
Prof. PhD Indira Madani - Department of radiotherapy Ghent University Hospital, Belgium.

Указание условий пересмотра протокола: данный протокол подлежит пересмотру 1 раз в три года либо при появлении новых доказанных данных.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх