Войти

Инсульт

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт (I64)
Кардиология, Неотложная медицина

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «13» июля 2016 года
Протокол № 7

Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и/или общемозговой (изменения сознания, головная боль, рвота) неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии [1].
 

Код МКБ-10:
I 64 - Инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2007 год/2016год.

Пользователи протокола: врачи  скорой неотложной медицинской помощи, фельдшера скорой неотложной медицинской помощи.

Категория пациентов: взрослые, дети, беременные.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
 

Классификация


Классификация [2]

Основные клинические формы:

А. Преходящие нарушения мозгового кровообращения характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сосудистым заболеванием (артериальная гипертония, атеросклероз, ревматизм и др.), продолжаются несколько минут, реже часов, но не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций.
- Транзиторные  ишемические  атаки (ТИА) - преходящие эпизоды неврологической дисфункции, обусловленные региональной ишемией тканей головного мозга, спинного мозга или сетчатки, но не приводящие к развитию инфаркта ишемизированного участка (без указания времени!)
    - Острая гипертоническая энцефалопатия -  состояние, связанное с острым, обычно значительным подъемом артериального давления и сопровождающееся появлением общемозговых, реже очаговых неврологических симптомов, вторичных по отношению к гипертензии.
    - «Малый инсульт»  (обратимый неврологический дефицит) – клинический неврологический синдром, развивающийся вследствие острого нарушения церебральной циркуляции, при котором нарушение функции восстанавливается в течение первых 3 недель заболевания.

Б. Ишемический инсульт -  это клинический синдром, представленный очаговыми и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие прекращения кровоснабжения определенного его отдела в результате окклюзии артерий головы или шеи с гибелью ткани головного мозга.

В. Геморрагические  инсульты  (ГИ) – нетравматическое  кровоизлияние  в  головной  и спинной мозг.
Внутримозговое кровоизлияние -  это клиническая форма ОНМК, возникающая вследствие разрыва интрацеребрального  сосуда или повышенной проницаемости его стенки и проникновения крови в паренхиму мозга.
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – вследствие разрыва артериальной мешотчатой аневризмы (от 70 % до 85 % случаев)  или артериовенозной мальформации.

Факторы риска геморрагического инсульта:
·          артериальная гипертензия;
·          ангиомы;
·          микроаневризмы артериальной системы мозга;
·          системные заболевания инфекционно-аллергической природы;
·          геморрагический  диатез  и  различные  формы  лейкоза,  сопровождающиеся
·          гипокоагулянтностью крови;
·          передозировка антикоагулянтов;
·          кровоизлияния в первичную или метастатическую опухоль мозга.

Факторы риска ишемического инсульта:
·     атеросклеротические поражения;
·     артерио-артериальные и кардиоцеребральные эмболии;
·     поражения системы крови.
·     артериальная гипертензия

Факторы риска субарахноидального кровоизлияния:
·     мешочатые аневризмы
·     артерио-венозные мальформации
·     кавернозные мальформации
·     венозные мальформации
·     расслоение позвоночной и реже сонной артерии (может возникнуть вследствие травмы шеи, особенно при ротации или гиперэкстензии головы, мануальной терапии на шейном отделе или спонтанно.
·     инфекционно-токсические,  паранеопластические,  грибковые  поражения  артерий, располагающихся в субарахноидальном пространстве;
·     значительное  и  быстрое  повышение  АД  при  сильном  внезапном  физическом напряжении  во  время  подъема  тяжести,  дефекации,  сильном  кашле,  крайнем эмоциональном напряжении, во время полового акта;
·     прорыв  в  субарахноидальное  пространство  поверхностно  расположенных
·     внутримозговых геморрагии;
·     тяжелая алкогольная интоксикация.
 

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии острого  нарушения  мозгового кровообращения:
ОНМК  развивается  внезапно (минуты,  реже  часы)  и  характеризуются  появлением  очаговой  и/или  общемозговой  и менингеальной неврологической симптоматики.

Жалобы и анамнез: беспокоит необычно тяжелая, внезапно развившаяся головная боль, головокружение  несистемного  характера,  тошнота,  рвота,  шум  в голове, необъяснимое нарушение зрения, онемение (потеря чувствительности) в какой либо части тела, особенно на одной половине тела, остро возникшее выраженное головокружение, неустойчивость и шаткость, нарушение координации движений, нарушения глотания, поперхивание, гнусавость голоса, судорожный припадок или какие-либо другие нарушения сознания.

Догоспитальный этап. Этап до приезда скорой помощи (больной, родственник больного, врач поликлиники)
Распознавание первых признаков инсульта с острым началом:
·     паралич (гемиплегия или односторонний паралич конечностей, атравматический тетрапарез, паралич лицевого нерва, опущение угла рта);
·     расстройства зрения (односторонняя слепота, скотома, двоение);
·     расстройство речи;
·     нарушение походки;
·     ранняя незнакомая острая внезапная головная боль;
·     одностороннее нарушение чувствительности (онемение, парестезия);
·     острое вертиго (хотя этот симптом неоднозначен и его нужно рассматривать в сочетании с другими);
·     наступление сонливости.
Обращение – звонок в скорую помощь!
 
Этап скорой помощи. Алгоритм действий.

FAS тест (лицо, рука, речь/язык – «улыбнуться, поднять руки, заговорить») Больного просят улыбнуться, оскалить зубы, при инсульте отмечается ассиметрия лица. Просят больного поднять и удерживать в течение 5 сек. обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа, при инсульте одна из рук опускается.
Просят пациента произнести простую фразу, при инсульте больной не может четко и правильно выговорить эту фразу, речь неразборчива.
−    поддержание жизненно важных функций в соответствии со схемой неотложной помощи ABC  - освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание, поддержка циркуляции крови.
Оценка адекватности оксигенации и ее коррекция (о неадекватности оксигенации свидетельствуют: увеличение частоты и аритмичность дыхательных движений; цианоз видимых слизистых оболочек и ногтевых лож; участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры; набухание шейных вен). Искусственная вентиляция легких показана при брадипноэ (ЧДД < 12 в мин), тахипноэ (ЧДД > 35-40 в мин), нарастающем цианозе.
−    Сбор анамнеза заболевания и жизни (опрос пациента, друзей, родственников, свидетелей) с обязательным уточнением времени появления симптомов или времени, когда у пациента в последний раз не наблюдалось симптомов.
−    Измерение АД.
−    Экспресс анализ сахара в крови
−    Звонок в приемный покой о прибытии пациента с возможным инсультом и примерном времени начала инсульта.
−    Немедленная доставка пациента в  многопрофильный стационар, имеющий специализированное отделение для лечения инсульта (инсультный центр). При отсутствии специализированного отделения немедленная доставка в ближайшее из наиболее подходящих медицинских организаций.
−    При времени появления симптомов менее 6 часов – пациент потенциальный кандидат на тромболитическую терапию!
 
Следует помнить, что отсутствие вышеописанных симптомов при проведении данного теста еще не исключает инсульт.
 
Диагностический алгоритм:

Очаговые неврологические симптомы Общемозговые симптомы Менингеальная симптоматика
·          двигательные (геми-моно- и парапарезы);
·          речевые (сенсорная, моторная афазия, дизартрия);
·          чувствительные (гемигипалгезия,  нарушение  глубокой  и  сложных  видов чувствительности и др.);
·          координаторные (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.);
·          зрительные (скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и др.);
·        расстройства корковых функций (астереогноз, апраксия и др.).
·       головная  боль,  головокружение  несистемного  характера,  тошнота,  рвота,  шум  в голове;
·       снижение  уровня  бодрствования  от  субъективных  ощущений «неясности», «затуманенности» в голове и легкого оглушения до глубокой комы.
·       напряжение заднешейных мышц;
·       положительные  симптомы  Кернига,  Брудзинского (верхний,  средний,  нижний), Бехтерева и др.
 
 

Диагностика (скорая помощь)


ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**

Диагностические мероприятия:
В процессе транспортировки осуществляется мониторирование:
·     артериальное давление;
·     частота сердечных сокращений;
·     уровень сатурации кислорода;
·     уровень глюкозы;
·     оценка уровня сознания по шкале ком Глазго:

Шкала комы Глазго


Тест-симптом Кол-во баллов
1. Открывание глаз
Произвольное, спонтанное 
На обращенную речь, в ответ на словесную инструкцию
На болевой стимул
Отсутствует
4
3
2
1
2. Двигательная реакция
целенаправленная в ответ на словесные инструкции, выполняет команды
целенаправлена на болевой раздражитель
нецеленаправлена на болевой раздражитель
тоническое сгибание на болевой раздражитель
тоническое разгибание на болевой раздражитель
отсутствует реакция в ответ на боль
6
5
4
3
2
1
3. Речь
Ориентированная полная
Спутанная, дезориентированная речь
Непонятные, бессвязные слова
Нечленораздельные звуки
Отсутствует
5
4
3
2
1                   
 
 

Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**: смотрите амбулаторный уровень.

Диагностические критерии на стационарном уровне**:
Жалобы и анамнез: смотрите амбулаторный уровень.
Физикальное обследование* смотрите амбулаторный уровень. 
 
Лабораторные исследования:
·          газы крови(снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., рСО2 более 50 мм.рт.ст.);
·          осмолярность плазмы (более 298±1,8 мосм/кг);
·          содержание электролитов в сыворотке крови (натрия более 145,1±2,1 ммоль/л);
·          коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибриноген) и свертываемость крови (нарушение коагуляционных свойств крови);
·          кислотно-основное состояние крови (ацидоз, алкалоз);
·          общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов (гипер-гипо содержание тромбоцитов);
·          глюкоза крови (гипер- гипогликемия);
·          мочевина, креатитин, АлаТ, АсаТ, КФК, общий, прямой  билирубин, общий белок и белковые фракции (нарушение количественного состава);
·          холестерин крови, триглицериды (гиперлипидемия).
 
Инструментальные исследования:
·          ЭКГ (наличие кардиоцеребрального или цереброкардиального синдромов, нарушения ритма);
·          УЗИ сердца проводится пациентам (с наличием кардиальной патологии в анамнезе, выявленной при объективном исследовании или по данным  ЭКГ).
 
Диагностический алгоритм: смотрите амбулаторный уровень. 

Перечень основных диагностических мероприятий:
·          КТ, МРТ – исследования головного мозга (возможное наличие зоны инфаркта, кровоизлияния, объемного процесса в полости черепа и др.);
·          люмбальная пункция (выполняется при подозрении на инфекционный процесс либо геморрагический инсульт при отрицательных данных КТ);
·          электроэнцефалография - при подозрении на наличие судорожной активности
·          измерение внутричерепного давления (повышение);
·          церебральная ангиография, УЗИ головы – окклюзия или стеноз экстра или интракраниальных сосудов головы;

·          глазное дно: венозное полнокровие, патологическая извитость артериальных сосудов.

 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·          ангиография сонных и позвоночных артерий;
·          мониторирование ритма сердца в течение 24 часов;
·          дуплексное сканирование сосудов головы и шеи;
·          транскраниальная доплерография;
·          исследования крови на ВИЧ, гепатиты В.С, сифилис;
·          определение группы крови и резус фактора;
·          рентгенография органов грудной клетки – по показаниям [5-6].

Дифференциальный диагноз


Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Гипогликемия 
 
Симптомы  сходны  с  таковыми  при  ОНМК.
 
Единственный  способ  правильно
поставить диагноз – определить концентрацию глюкозы в крови.
 
-Почти  всегда  возникают у  больных  сахарным  диабетом,  принимающих  гипогликемические  лекарственные
средства; 
-Возможны  эпилептиформные  припадки. 
-Определить концентрацию глюкозы в крови.
Эпилептический  припадок 
 
Нарушение сознания, наличие неврологической
симптоматики
Сбор анамнеза, физикальное обследование, КТ, МРТ-исследования головного мозга. -Внезапное  начало  и  прекращение  приступа; 
-Во  времяприступа  снижена чувствительность, 
-Наблюдают  непроизвольные  движения, 
-Послеприступа  наступает  сонливость  или  спутанность  сознания, исчезающая  в  течение  24  часов. 
-Ключом  к  диагнозу   служат  сходные
приступы  в  прошлом,  однако  следует  помнить,  что  эпилептический  припадок  может
сопровождать инсульт.
Осложненный  приступ  мигрени. 
 
Начало заболевания и наличие  неврологической
симптоматики
Сбор анамнеза,  КТ, МРТ-исследования головного мозга. -До  и  после  приступа  сильная  головная  боль;
-Выражены  нарушения  чувствительности  и  зрения. 
-Данное  состояние  следует  заподозрить
у  молодых  пациентов,  чаще  женщин  с  сильными  головными  болями  в  анамнезе; 
-Примигрени может развиться инсульт.
Внутричерепное  образование  (опухоль  или  метастазы,  абсцесс,  субдуральная
гематома). 
 
Нарушение сознания, начало заболевания, наличие неврологической
симптоматики
Сбор анамнеза,  КТ, МРТ-исследования головного мозга, спинно-мозговая пункция. -Очаговые  симптомы  развиваются  в  течение  нескольких  дней;
-Могутзатрагивать  более  одной  области  кровоснабжения  мозговых  артерий; 
-Нередко  в  анамнезе
наличие злокачественных опухолей или травмы черепа.
Черепно-мозговая травма
 
Нарушение сознания, наличие неврологической
симптоматики
Сбор анамнеза, физикальное обследование, рентгенографические,  КТ, МРТ-исследования головного мозга -Анамнез;
-Наличие следов травмы на голове.
Менингоэнцефалит 
 
Нарушение сознания, начало заболевания, наличие неврологической
симптоматики
Сбор анамнеза, физикальное и клинико-лабораторное обследование, спинно-мозговая пункция, КТ, МРТ-исследования головного мозга, рентгенографические исследования придаточных пазух носа. -Анамнез;
-Признаки  инфекционного  процесса,  сыпь;
-Гнойные
заболевания ушей и придаточных пазух носа.

На  догоспитальном  этапе  не  требуется  дифференциации  характера  инсульта  и  его локализации.

Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Важнейшая роль достижения максимально возможного терапевтического эффекта при инсульте принадлежит врачам на амбулаторном уровне и на этапе скорой неотложной помощи. Определяющее значение имеет фактор времени. Концепция «время – мозг» ("потерянное время – потерянный мозг") означает, что при мозговом инсульте помощь должна быть экстренной [3].
Перспективность раннего назначения лечения обоснована концепцией «терапевтического окна» у больных ишемическим инсультом, равного 3- 4,5 - 6 часам с момента появления первых симптомов инсульта, до формирования в мозге необратимых морфологических изменений. Следовательно, только в самые первые часы заболевания активные терапевтические мероприятия перспективны.
 
Немедикаментозное лечение:
·     необходимообеспечить возвышенное положение головного конца (30 градусов);
·     обеспечение адекватной оксигенации;
·     туалет верхних дыхательных путей, при необходимости установить воздуховод.
 
Медикаментозное лечение: Исключить резкое снижение АД. В острейшем периоде не рекомендуется снижение АД, если оно не превышает уровня 220/120 мм.рт.ст.!

                                                          Неотложные меры на месте
 
 
 
 
Все случаи
- Установка периферического венозного  катетера, желательно не в
пораженной парезом руке.
-Приподнятое положение верхней части тела.
- обеспечение адекватной оксигенации. по числу и ритмичности
дыхательных движений, по состоянию видимых слизистых и
ногтевых лож, участию в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набуханию шейных вен, уровню сатурации по пульсоксиметрии
 не менее 95%.
При гипоксемии используется кислородный баллон (4л/мин.)
 через нос (целевая сатурация>94%). Внимание! Кислород не
назначается пациентом с хроническим обструктивным заболеванием
легких. Показания к ИВЛ: угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови, жизненная емкость легких менее 12 мл\кг массы тела, нарастающий цианоз.
Противопоказания при внутричерепном кровоизлиянии или
тромболизисе:  запрещается применять антитромботические 
препараты (гепарин или аспирин-лизин можно применять внутривенно,
но ни в коем случае не внутримышечно).  
Артериальное давление - Систолическое  ≤   220 мм.рт.ст.
-Диастолическое  ≤ 120 мм.рт.ст.
 Меры не принимаются
 
 
Показатели повышенного давления при
2 измерениях интервалом  в 5 минут
- Систолическое  >   220 мм.рт.ст.
-Диастолическое >  120 мм.рт.ст. 
-Урапидил 10 или 12,5 мг
разделенными дозами
 внутривенно.
-Каптоприл  6,25-12,5 мг
 внутривенно.
- Метопролол 5-10 мг,
 поэтапно внутривенно.
Пациентам с инсультом не следует назначать препараты от повышенного давления (нитраты под язык, блокаторы кальциевых каналов или препараты нифедипинового типа под язык или внутривенно) и /или использовать их только при рефрактерной гипертензии.
 
Поддержание адекватного уровня АД в острейшем периоде инсульта: пациент с фоновой АГ – при ишемическом инсульте – 220/110мм.рт.ст.; при геморрагическом инсульте – 180/105мм.рт.ст.
Пациент без фоновой АГ  в анамнезе – при ишемическом и геморрагическом инсульте – 160/105 мм.рт.ст.
·          В острейшем периоде необходима отмена антигипертензивных препаратов, которые больной принимал ранее.
·          Важно исключить колебания АД!!!
·          К 5-7 дню у всех больных постепенно достигают снижения АД до «целевых» значений.
 

Пониженное артериальное давление Систолическое   ≤ 120 мм. рт.ст. (при отсутствии признаков сердечной недостаточности). 500 мл раствора электролита или 0,9% раствор хлорида натрия
внутривенно.
 Гипогликемия
 
<60 мг/ дл (<3,3 ммоль/л). 30 мл раствора глюкозы (20-40%) внутривенно.
Гипергликемия
 
  ≥  200 мг/дл (11 ммоль/л).
 
Дополнительный прием
жидкости без глюкозы.
Осложнения и сопутствующие заболевания
 
Сердечная недостаточность
Дыхательная недостаточность
Попадание инородных тел в дыхательные пути. 
Соответствующие меры по усмотрению бригады неотложной помощи в зависимости от тяжести поражения.
 
Лекарственные средства, которые не должны применяться при инсульте или их действие требует специальных разъяснений:

Аспирин, глюкоза 5% в качестве растворителя для в\м инъекций Взаимодействие с альтеплазой.
Глюкоза 40% Инсульт (особенно тяжелые формы) уже в первые часы с момента заболевания сопровождается гипергликемией. Введение глюкозы не предотвращает развития анаэробного гликолиза.
Нифедипин, применяемый сублингвально. Риск резкого снижения АД и мозговой перфузии.
Аминазин и трифтазин Нейролептики угнетают функцию стволовых структур мозга и
ухудшают состояние больных, особенно пожилых и старых.
Гексенал и тиопентал натрия Угнетают функцию дыхания, их не следует назначать для
 купирования эпилептического статуса у больных с ОНМК,
сопровождающимся угнетением сознания и стволовых функций
Эуфиллин и папаверин Вызывают синдром внутримозгового «обкрадывания» – усиление
кровотока в непораженных зонах мозга и его уменьшение ухудшают васкуляризацию в зоне формирующегося инфаркта мозга. При геморрагическом инсульте вазодилатация способствует
дальнейшему кровотечению и увеличению гематомы.
Дегидратирующие препараты для борьбы с отеком мозга (фуросемид, глицерин, сорбитол, маннитол) Могут назначаться только по строгим показаниям и не должны вводиться на догоспитальном этапе, за исключением необходимости купировать отек легких. Снижение АД достигается за счет резкого обезвоживания организма и сгущения крови, уменьшает объем клеточных структур мозга и внеклеточной жидкости, создает предпосылки к продолжению диапедезного или массивного внутримозгового кровоизлияния. Кроме того, даже при массивных кровоизлияниях отек мозга развивается, только к концу первых или на вторые сутки с момента развития инсульта, а при ишемическом инсульте еще позже.
Раннее назначение дегидратирующих препаратов на догоспитальном этапе. Усугубляет состояние больного. У 70-75% больных инсультом сразу после возникновения инсульта развивается естественное обезвоживание организма из-за угнетения сознания и (или) нарушения глотания. В результате наступает резкая дезорганизация  водно-электролитного баланса (гиперосмолярность плазмы крови и гипернатриемия), ведущая к нарушению других компонентов  гомеостаза – реологических и коагуляционных свойств крови, кислотно-основного состояния.

Необходимо помнить, что неадекватная гипотензивная терапия, обусловливающая резкое падение АД – это одна из наиболее реальных лечебных ошибок.      
 
Купирование судорог:
начинается с препаратов для в/в введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов - парентерально и через зонд – на  стационарном этапе.
Диазепам 0,15 - 0,4 мг/кг в/в со скоростью введения 2-2,5 мг/мин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мг/кг/час. У детей диазепам в дозе 40-300 мкг/кг. [А]
Кислота вальпроевая в\в 20-25 мг\кг первые 5-10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мг\кг\час. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг\кг\сут.
При рефрактерном эпилептическом статусе  и при неэффективности диазепам использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал – средство третьей очереди для в\в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг в\в в течении 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. в\в каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг\кг в\в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет12-24 часа.
 
Контроль температуры тела:
Показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,50. Используется парацетамол, физические методы охлаждения.
При гипертермии более 380показаны:
ненаркотические и наркотические анальгетики в возрастной дозировке,  физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 400-500 этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, в\в введение охлажденных инфузионных средств.

Купирование головной боли:
·     парацетамол 500-1000 мг 3-4 раза в сутки;
·     лорноксикам 8 мг в/в или в/м 1-2 раза в сутки;
или
·     кетонал 2,0 в/м 2 раза в сутки;
или
·     трамадол в/в медленно, в/м или п/к 0,05-0,1 г до 4 раз в сутки.
 
Купирование рвоты и икоты:
метоклопромид 2 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в или в/м; при неэффективности дроперидол 1-3 мл 0,25% раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в или в/м. У детей метоклопромид в дозе 0,5-1 мг/кг, дроперидол – 0,05-0,1 мг/кг. [В]
 
Перечень основных лекарственных средств:
·     кислород; 
·     каптоприл 12,5 мг;
·     урапидил 0,5% 5,0 мл (25 мг);
·     диазепам 10 мг 2,0 мл;
·     кислота вальпроевая 5,0 мл;
·     метоклопромид 0,2 мг 1,0 мл;
·     натрий хлорид 0,9% 5,0 мл;
·     глюкоза 10%-20%  10-20 мл.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·     дроперидол 25 мг 10,0 мл.
 
Показания для консультации специалистов:
Консультация невропатолога с целью определения дальнейшей тактики лечения
 
Профилактические мероприятия: это комплекс мероприятий направленных на предотвращение развития острых нарушений церебрального кровообращения:
·          ведение здорового образа жизни;
·          рациональное питание;
·          поддержание адекватной массы тела;
·          воздержание от курения;
·          адекватное медикаментозное лечение заболеваний сердца и сосудов, сахарного диабета и других заболеваний.
 
Мониторинг состояния пациента: В процессе транспортировки осуществляется мониторирование  жизненно-важных функций (артериальное давление, частота сердечных сокращений, уровень сатурации кислородом, уровень глюкозы).
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          стабилизация состояния больного.


Лечение (скорая помощь)


ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**

Медикаментозное лечение: смотрите пункт 9.4 и дополнительно:
В случае длительной  транспортировки пациента (более 40 минут) в условиях реанимобиля рекомендовано продолжать базисную терапию острого инсульта в соответствии с основными принципами лечения ОНМК в острейшем периоде:
·     контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика);
·     контроль водно-электролитного баланса (устранение гиповолемии);
 
Обеспечение адекватной оксигенации:
При транспортировке в условиях реанимобиля, ИВЛ по показаниям: угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго, тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, при снижении SpО2 менее 95% и нарастающем цианозе необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2-4 л/мин.)
 
Поддержание адекватного уровня АД:
В редких случаях, особенно у больных с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, может развиться артериальная гипотензия. Если АДc оказывается ниже 100-110 мм рт.ст., а диастолическое – ниже 60-70 мм рт.ст., необходимо введение объемозамещающих средств (кристаллоидные растворы, низкомолекулярные декстраны, крахмалы) в сочетании с глюкокортикоидами:
Натрия хлорид  0,9% раствор – 250-500 мл или  полиглюкин 400 мл +  преднизолон 120-150мг или дексаметазон 8-16мг, однократно, струйно. У детей дозы: преднизолона – 2-4-6мг/кг, дексаметазона – 0,-0,2 мг/кг.
Желательно введение симпатомиметиков (дофамин или мезатон) и препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды). В подобных случаях, прежде всего, нужно заподозрить одновременное с инсультом развитие инфаркта миокарда. Дофамин 50-100 мг препарата разводят 200-400 мл изотонического раствора и вводят в/в предпочтительно с использованием инфузомата (начальная до 5 мкг/кг/мин). Начальная  скорость введения 3-6 капель в мин. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10-12 кап в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст. У детей доза дофамина – 2-3 мкг/кг/мин, мезатона – 0,5-1 мг/кг.
 
Гиповолемия:
Объем парентерально вводимой жидкости производится из расчета 30-35 мл/кг.
Для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия. При артериальной гипотензии (АД с менее 100 мм.рт.ст.) в/в капельно вводят полиглюкин 400,0 мл.

Лечение (стационар)


ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень.
Медикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень и дополнительно продолжать:

Контроль гемодинамических показателей:
После примененияпрепаратов, традиционно используемых для экстренной гипотензивной терапии, следует строго контролировать показатели АД. Недопустимо как снижение АД, так и подъем выше индивидуальных цифр АД.
Для поддержания целевого уровня артериального давления у лиц с артериальной гипертензией:
Рамиприл начальная доза – 1.25-2.5 мг 1-2 раза/сут. При необходимости возможно постепенное повышение дозы. Поддерживающая доза устанавливается индивидуально, в зависимости от показаний к применению и эффективности лечения.
Валсартан начальная доза – 40 мг 2 раза в сутки,при отсутствии адекватного эффекта суточная доза может быть постепенно увеличена. Максимальная суточная доза составляет 320 мг в 2 приема.
Амлодипин начальная доза 5 мг 1 раз/сут с постепенным увеличением в течение 7-14 дней до 10 мг/сут, однократно. Максимальная суточная доза составляет 10 мг.
 
Купирование судорог:
При рефрактерном эпилептическом статусе  и при неэффективности диазепама использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал – средство третьей очереди для в\в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг в/в в течении 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг в/в каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг/кг в/в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет12-24 часа. Доза тиопентал натрия у детей – 3-5 мг/кг.
 
Контроль температуры тела. При гипертермии более 380показаны:
физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 400-500 этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, в\в введение охлажденных инфузионных средств.
 
Первичная нейропротекция:
Нимодипин (антагонист потенциалзависимых кальциевых каналов). Доказана эффективность применения препарата при субарахноидальном кровоизлиянии. При лечении ишемического инсульта препарат эффективен в течении первых 12 часов. Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта  только у пациентов с высокими цифрами АД (выше 220/120 мм.рт.ст), так как обладает вазодилатирующим действием.

Перечень основных лекарственных средств: смотрите пункт 9.4 и дополнительно:
·          полиглюкин 400,0 мл;
·          преднизолон 30 мг;
·          дексаметазон 4 мг;
·          допамин 0,5% 5 мл;
·          магния сульфат 25% 5,0 мл;
·          нимодипин 0,02% 5,0;
·          рамиприл 2,5 мг, 5 мг.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·          тиопентал натрия 0,5 гр.
 
Таблица сравнения препаратов

Ряд лекарственных средств не должны применятся при инсульте или их действие требует специальных разъяснений.
Рекомендовано избегать использования глюкозы в качестве растворителя (взаимодействие с альтеплазой).
На догоспитальном этапе, за исключением необходимости купировать отек легких, противопоказано назначение фуросемида. Снижение им АД достигается за счет быстрого, резкого обезвоживания организма и сгущения крови, что резко утяжеляет течение ишемического инсульта. Резкое обезвоживание уменьшает объем клеточных структур мозга и внеклеточной жидкости, создает предпосылки к продолжению диапедезного или массивного внутримозгового кровоизлияния. Кроме того, даже при массивных кровоизлияниях отек мозга развивается, как правило, только к концу первых или на вторые сутки с момента развития инсульта, а при ишемическом инсульте еще позже.

Для минимизации риска резкого снижения АД и мозговой перфузии у больных с подозрением на мозговой инсульт из арсенала препаратов, традиционно используемых для экстренной гипотензивной терапии, следует исключить нифедипин, применяемый сублингвально.

Должны быть исключены аминазин и трифтазин, так как эти нейролептики угнетают функцию стволовых структур мозга и ухудшают состояние больных, особенно пожилых и старых. Гексенал и тиопентал натрия также угнетают функцию дыхания, их не следует назначать для купирования эпилептического статуса у больных с ОНМК, сопровождающимся угнетением сознания и стволовых функций. Противопоказаны барбитураты, иногда рекомендуемые для купирования церебральной гипоксии.

Противопоказана 40% глюкоза, так как инсульт (особенно тяжелые формы) уже в первые часы с момента заболевания сопровождается гипергликемией. Также доказано, что введение глюкозы не предотвращает развития анаэробного гликолиза.

Противопоказаны эуфиллин и папаверин, вызывающие синдром внутримозгового «обкрадывания» – усиление кровотока в непораженных зонах мозга и его уменьшение в большей степени ухудшают васкуляризацию в зоне формирующегося инфаркта мозга. При геморрагическом инсульте вазодилатация способствует дальнейшему кровотечению и увеличению гематомы[7-8].

Дегидратирующие препараты для борьбы с отеком мозга (фуросемид, глицерин, маннитол) могут назначаться только по строгим показаниям и не должны вводиться на догоспитальном этапе[9]. Следует учитывать, что у 70-75% больных инсультом сразу после возникновения заболевания развивается естественное обезвоживание организма из-за угнетения сознания и (или) нарушения глотания. В результате наступает резкая дезорганизация водно-электролитного баланса (гиперосмолярность плазмы крови и гипернатриемия), ведущая к нарушению других компонентов гомеостаза – реологических и коагуляционных свойств крови, кислотно-основного состояния. Раннее назначение дегидратирующих препаратов, как правило, усугубляет состояние больного, поэтому их введение на догоспитальном этапе противопоказано.
 
Хирургическое вмешательство: по показаниям.

Другие виды лечения: нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация нейрохирурга: при геморрагическом инсульте и обширном инфаркте мозжечка
·          консультация кардиолога, эндокринолога, гематолога, окулиста по показаниям и др.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·     нарушение витальных функций.

Индикаторы эффективности лечения:
·     стабилизация состояния больного.
 

Госпитализация


Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации: в локальный инсультный центр в кратчайшие сроки (не более 40 минут) с предварительным информированием принимающего стационара.
Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, желательно в первые 3-4,5 часа после начала заболевания. Своевременная госпитализация пациентов с инсультом является одним из ключевых факторов, обусловливающих эффективность лечения.

Противопоказания к госпитализации:
·          Ограничений к ней по медицинским показаниям не существует.
·          В качестве относительных медико-социальных ограничений к госпитализации больных традиционно рассматривают глубокую кому, терминальные стадии онкологических и других хронических заболеваний.
·          Абсолютным противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние.
·          Инсульт – неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с ОНМК, включая лиц с транзиторными ишемическими атаками, должны быть госпитализированы. В случаях с преходящим нарушением мозгового кровообращения, даже если у больного к приезду бригады скорой помощи неврологическая симптоматика бесследно исчезла, госпитализация необходима для предупреждения повторного нарушения мозгового кровообращения, что невозможно без установления причин, обусловивших его.        

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Клинический протокол. Острый инсульт. Догоспитальный этап (40 минут). Утвержденный протоколом Экспертного Совета МЗ РК от 17.04.2012 г. 2) Биртанов Е.А., Новиков С.В., Акшалова Д.З. Разработка клинических руководстви протоколов диагностики и лечения с учетом современных требований. Методическиерекомендации. Алматы, 2006, 44 с. 3) Stang A., Hense H-W,Jцckel K-H et al . Is It Always Unethical to Use a Placebo in a ClinicalTri al? PLoSMed. 2005 March; 2(3): e72. 4) Методы клинической нейровизуализации. Учебно-методическое пособие//М.М. Ибатуллин, Т.А. Бондарева - Казань: КГМУ, 2008-31 с. 5) Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO, 2008. 6) Острый инсульт. Под редакцией чл.- кор. РАМН В.И. Скворцовой. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.-240 с. 7) ASA scientific statement//Guidelines for the management of patients with ischemic stroke// Stroke.-2005-Vol. 36.-P.916-923. 8) European Stroke Initiative recommendations for stroke management: update 2003//Cerebrovasc. Dis.-2003.-Vol. 16-P.311-337. 9) Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack// Stroke.-2006-Vol. 37.-P.577-617.

Информация


Сокращения, используемые в протоколе:
ТИА транзиторные  ишемические  атаки
ГИ геморрагический  инсульт 
ИИ ишемический  инсульт 
САК субарахноидальное кровоизлияние
АД артериальное давление
АДс артериальное давление систолическое
АДд артериальное давление диастолическое
ЧСС частота сердечных сокращений
ЭКГ электрокардиограмма
ОНМК острое  нарушение  мозгового  кровообращения
КТ компьютерная томография
МРТ магнитно-резонансная томография
АГ артериальная гипертензия
ИВЛ искусственная вентиляция легких
SpO2 сатурация кислорода артериальное крови
pO2 парциальное давление кислорода
pСO2 парциальное давление углекислого газа
МНО международное нормализованное отношение
АЧТВ активированное частичное тромбиновое время
УЗИ ультразвуковое исследование
 
Список разработчиков протокола:
1)           Малтабарова Нурила Амангалиевна – кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры скорой неотложной помощи и анестезиологии, реаниматологии, член международной ассоциации ученых, преподавателей и специалистов, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
2)           Саркулова Жанслу Нукиновна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», заведующая кафедры скорой неотложной медицинской помощи, анестезиологии и реаниматологии с нейрохирургией, председатель филиала Федерации анестезиологов-реаниматологов РК по Актюбинской области
3)           Алпысова Айгуль Рахманберлиновна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующая кафедры скорой и неотложной медицинской помощи №1, доцент, член «Союз независимых экспертов».
4)           Кокошко Алексей Иванович - кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», доцент кафедры скорой неотложной помощи и анестезиологии, реаниматологии, член международной ассоциации ученых, преподавателей и специалистов, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
5)           Ахильбеков Нурлан Салимович - РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации» заместитель директора по стратегическому развитию.
6)           Граб Александр   Васильевич - ГКП на ПХВ «Городская детская больница №1» Управление здравоохранения города Астаны, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
7)           Сартаев Борис Валерьевич – РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации» врач мобильной бригады санитарной авиации.
8)           Дюсембаева Назигуль Куандыковна – кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедры общей и клинической фармакологии.
 
Конфликт интересов: отсутствует.
 
Список рецензентов:
1)      Жусупова Алма Сейдуалиевна – Заведующая кафедрой невропатологии с курсом психиатрии и наркологии  АО «Медицинский Университет Астана», доктор медицинских наук, профессор.
2)      Сагимбаев Аскар Алимжанович – доктор медицинских наук, профессор АО «Национальный центр нейрохирургии», начальник отдела менеджмента качества и безопасности пациентов Управления контроля качества.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх