Войти

Индукция родов

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Родоразрешение (O80-O84)
Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36

Индукция родов – искусственно вызванная родовая деятельность с целью родоразрешения через естественные родовые пути при сроке беременности с 22 недели и более.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год (пересмотрен в 2017г.)
 
Сокращения, используемые в протоколе: 

АД Артериальное давление
БПР Бипариетальный размер
ВРТ Вспомогательные репродуктивные технологии
КТГ Кардиотокография
КТР копчико-теменной размер
ЧДД Частота дыхательных движений
ВОП Врач общей практики
УД Уровень доказательности
ЧДД Частота дыхательных движений
АВО Группа крови
УЗИ Ультразвуковое исследование
ЕД Единица
МШБ Модифицированная шкала Бишопа
ДИОВ Дородовое излитие околоплодных вод
ЗВРП Задержка внутриутробного развития плода
 
Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, ВОП, акушерки.
 
Категория пациентов: беременные женщины.

Диагностика


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:

·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
·               физикальное обследование (оценка состояния, АД, пульс, ЧДД);
·               общий анализ крови;
·               группа крови по системе АВО;
·               резус-фактор крови;
·               коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, время свертываемости, МНО);

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·               УЗИ матки и плода;
·               допплерометрия (кровоток в сосудах пуповины, венозного протока, средней мозговой артерии и др.);
·               биофизический профиль плода;
·               КТГ плода – при показаниях со стороны плода;
·               консультация смежных специалистов по показаниям;
·               микроскопия и бак.посев влагалищного содержимого.

Медицинский туризм

Пройти лечение в Израиле, Корее, Турции, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику. 

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! 

Звоните, поможем: 8 747 094 08 08

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Звоните, поможем: 8 747 094 08 08

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:
·               профилактика и снижение рисков перинатальных осложнений со стороны матери или плода, когда пролонгирование беременности сопряжено с большей  вероятностью неблагоприятных исходов беременности.

Показания и противопоказания к процедуре/вмешательству

Показания к процедуре/вмешательству:
Приоритетные показания:
•                преэклампсия ≥ 37 недель;
•                серьезные заболевания беременной, не поддающееся лечению;
•                значительное, но контролируемое дородовое кровотечение;
•                хориоамнионит;
•                подозрение на нарушение состояние плода;
•                дородовый  разрыв плодных оболочек при доношенном сроке (стрептококк группы B- положительный) [4].

Другие показания:
•                срок беременности (> 41 + 0 недель) или перенашивание (> 42 + 0 недель);
•                неосложненная беременность при двойня ≥ 38 недель;
•                сахарный диабет (срочность зависит от уровня глюкозы);
•                аллоиммунные (изоиммунные) заболевания в сроке или ближе к сроку родов;
•                ЗВРП;
•                маловодие;
•                гестационная гипертензия при сроке ≥ 38 недель;
•                антенатальная гибель плода;
•                ДИОВ в сроке или ближе к сроку родов, стрептококк группы B- отрицательный;
•                логистические проблемы (стремительные роды, отдаленность стационара);
•                антенатальная гибель плода при предшествующей беременности (индукция может быть выполнена для облегчения родительской тревоги, но нет доказательств ее пользы для матери или ребенка); [4]

Неприемлемые показания:
•                по желанию пациента и мед.работника без медицинских показаний;
•                предполагаемая макросомия плода (предполагаемый вес плода > 4000 г) у женщин, не страдающих диабетом; [4]
NB! В случае отказа беременной от индукции родов при сроке беременности 41 неделя и более необходимо 2 раза в неделю проводить оценку состояния плода

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
·               предлежание плаценты или сосудов, предлежание пуповины;
·               аномальное положение или предлежание плода (поперечное положение, ножное предлежание плода);
·               предшествующий классический или Т-образный разрез на матке;
·               хирургия на матке в анамнезе (миомэктомия через все слои стенки матки);
·               корригированные разрывы промежности 3 степени, мочеполовые и кишечно-половые свищи;
·               активный генитальный герпес;
·               структурные деформации таза;
·               инвазивный рак шейки матки;
·               разрыв матки в анамнезе.
NB! При тяжелой ЗВРП с подтвержденными риском для плода индукция родов не рекомендуется [5]. 

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Условия проведения индукции:
·               консультирование пациентки о цели проведения индукции родов, используемых медикаментах, возможных осложнениях;
·               получение информированного согласия пациентки;
·               оценка шейки матки по модифицированной шкале Бишопа;

Таблица 1. Модифицированная шкала Бишопа

Факторы Оценка (балл)
0 1 2 3
Раскрытие <1 1-2 3-4 >4
Длина шейки матки (см) >3 2 1 <1
Расположение предлежащей части относительно седалищных остей (см) выше на 3 см и более выше на 2 см Выше на 1 см или на уровне Ниже на 1 или 2  см
Консистенция шейки матки плотная частично размягчена мягкая  
Положение шейкиотносительно проводной оситаза кзади срединно кпереди  

Шейка матки считается неблагоприятной, если по МШБ 6 баллов и менее. [6]
Оценка:
·               6 баллов и менее  – «неблагоприятная», незрелая;
·               7 баллов и более  – «благоприятная», зрелая;
При оценке шейки матки по МШБ на 6 баллов и менее рекомендуются методы подготовки шейки матки: механические (баллонные катетеры Фолея) и фармакологические (простагландины Е1 и Е2 по рекомендуемым схемам).
При «зрелой» шейке 7 баллов и более – амниотомия и окситоцин по схемам.
Рекомендуется документальное оформление оценки степени зрелости шейки матки по шкале Бишопа в каждой истории родов (УД III B) [4,5].

Оценка срока беременности:
·               формула Naegele: от первого дня последней менструации вычитается 3 месяца и прибавляется 7 дней = 40 недель.В случае ВРТ-дата внутриматочного введения спермы или имплантации эмбриона в матку;
·               величина матки по данным бимануального исследования в первом триместре беременности, при соответствии ее расчетному календарному сроку;
·               восприятие беременной шевелений плода(с 18-20 недель  первородящие, 16-18 недель повторнородящие);
·               высота стояния дна матки (в 20 недель-20 см);
·               ультрасонографические показатели: КТР плода в первом триместре беременности, БПР, окружность головки. Длина бедренной кости во втором триместре. КТР в первом триместре - точность ± 5 дней; фетометрия плода на 18-20 неделе - точность ± 7 дней;
·               если имеется разница между сроком беременности по менструации и по УЗИ в первом триместре, следует брать за основу данные УЗИ (УД-IA)[1,3,4,5,6].

Методы подготовки шейки матки:
·               механические;
·               фармакологические.

Механические методы подготовки шейки матки:
·               введение в цервикальный канал баллонных катетеров на 12-18 часов.[4,5] Балонные катетеры являются приемлемыми и безопасными при рубце на матке (I-B) и в амбулаторных условиях (II-2B). При безуспешности возможно повторное введение баллонного катетера через 24 часа.

Фармакологические методы подготовки шейки матки:
·               антигестагены (мифепристон) (УД-IIIВ) [1,5];
·               аналог простагландина Е1 (мизопростол) (УД-IА) [1,3,4,13];
·               простагландин Е2 (динопростон–вагинальный гель, пессарии только вагинально).

Мифепристон при антенатальной гибели плода:
·               200мг перорально однократно. Оценка шейки матки производится через 24-36 часов.

Мизопростол:
·               25-50 мкг в задний свод влагалища каждые 6 часов (УД-IА) [1,13];
·               25 мкг перорально каждые 2 часа (200 мкг мизопростола растворить в 200 мл воды, назначать по 25 мл каждые 2 часа) (УД-IIВ) [1,13];
·               Простагландин Е2 - динопростон:
·         
Вагинальный гель: 1 мг в задний свод влагалища. При необходимости через 6 ч можно ввести вторую дозу геля - 1-2 мг. 2 мг назначают в случае полного отсутствия эффекта от первого введения, 1 мг применяют для усиления уже достигнутого эффекта. Не превышать суточную дозу в 3 мг (УД - IА).
Если первый метод подготовки шейки матки был безуспешным, то можно использовать другие методы.[6]

Хирургический метод:
Амниотомия - искусственное вскрытие плодных оболочек с использованием специального инструмента.
Амниотомия проводится при оценке шейке матки по МШБ 7 баллов и более.
Амниотомия в значительной степени ассоциируется с окситоцином. (УД-IА) [5].
NB! Изолированная амниотомия не рекомендуется для индукции, поскольку время наступления схваток непредсказуемо, особенно у первородящих.[6]
При амниотомии и немедленном введении окситоцина интервал от амниотомии и родоразрешения короче, по сравнению с амниотомией и отсроченным введением окситоцина (через 4 часа после амниотомии) у первородящих и повторнородящи [6]
При проведении амниотомии необходимо:
·               выслушать сердцебиение плода до и после в течение одной минуты;
·               оценить количество и качество околоплодных вод;
·               занести данные в историю родов.
После амниотомии следует немедленно начать введение окситоцина, чтобы установилась адекватная родовая деятельность (III-B) [1,4,6,13].
Партограмму можно вести с началом индукции родов и использовать, как удобный инструмент, для наблюдения за процессом индукции.

Внутривенное введение окситоцина:
•                проводить только при вскрытом плодном пузыре;
•                проводить только в родильном отделении, при постоянном наблюдении акушерки и/или врача (Приложение 3);
•                рекомендуется немедленное начало окситоцина после амниотомии [6].
•                инфузию окситоцина после подготовки шейки матки простагландинами ПГЕ2 начинать не ранее, чем через 6 часов [6], а в случаях ПГЕ1[4,5] - не ранее, чем через 4 часа [4,5];
Введение окситоцина предполагает постоянный КТГ-мониторинг, если доза не увеличивается, то возможен перерыв на 30 мин.
Рекомендуется использовать окситоцина для индукции родов по следующим схемам:
·               низкодозная схема;
·               высокозная схема. [5]
Выбор схемы введения окситоцина должен быть персонифицированным с учетом всех клинических данных (рубец на матке, многоплодная беременность, срок беременности, оценка по МШБ и др.).

Схема введения окситоцина:
•                5 ЕД окситоцина развести в 500 мл раствора натрия хлорида;
•                увеличивать скорость инфузии каждые 30 минут по схеме до достижения частоты 3-4 схваток за 10 минут, продолжительности 40-60 секунд, с интервалом не менее 60 секунд [1,2,4, 5,6];
•                поддерживать дозу окситоцина той концентрации, которая оказалась эффективной;
•                осмотр акушер-гинеколога необходим в случаях: 1) при необходимости  превышения концентрации 20мЕД/мин.; 2) при концентрации введения окситоцина 32мЕД/мин. и отсутствии родовой деятельности; 3) при прекращении или возобновлении инфузии окситоцина. [6]
•                после установления родовой деятельности и открытии шейки матки на 5 см и более инфузия окситоцина избирательно может быть приостановлена для уменьшения нарушений фетального сердечного ритма и гиперстимуляции матки. [6]
•                В случаях возобновления инфузии окситоцина, скорость введения зависит от длительности перерыва: если перерыв составляет не более 30 минут, то нужно возобновить окситоцин со скоростью половина предыдущего введения. Если же перерыв составляет более 30 минут, то рекомендуется возобновление с первоначальной дозы из-за короткого периода полураспада окситоцина. [6]
NB! Максимальная доза окситоцина не должна превышать 32 мЕд/минуту.

Схема введения окситоцина при индукции родов:
(5 ЕД в 500 мл изотонического раствора)
Низкодозная схема

Время между Доза окситоцина Скорость введения
Началом (мЕД/мин) (кап/мин)
инфузии    
(мин)    
0 2 4
30 4 8
60 6 12
90 8 16
120 10 20
150 12 24
180 14 28
210 16 32
240 18 36
270 20 40
300 22 44
330 24 48
360 26 52
390 28 56
420 30 60
450 32 62
 
Схема введения окситоцина при индукции родов:
(5 ЕД в 500 мл изотонического раствора)
Высокодозная схема

Время между Доза окситоцина Скорость введения
Началом (мЕД/мин) (кап/мин)
Инфузии    
(мин.)    
0 6 12
30 10 20
60 12 24
90 16 32
120 20 40
150 24 48
180 28 56
210 32 64
 
Тахисистолия – это наличие более 5 схваток за 10 минут в среднем  в течение 30 минут.
Гипертонус - это чрезмерные маточные сокращения с длительностью более 120 секунд без нарушения сердечного ритма плода.
Гиперстимуляции – это чрезмерные маточные сокращения  (гипертонус или тахисистолия) с патологическими изменениями сердечного ритма плода.

При гиперстимуляции необходимо немедленно:
- прекратить введение окситоцина;
- уложить женщину на левый бок;
- обеспечить подачу кислорода со скоростью 8л/мин;
- провести инфузию изотонического раствора 500 мл за 15 минут;
- провести острый токолиз бета-адреномиметиками (гинипрал 10 мг (2 мл) внутривенно; или тербуталин 250 мкг подкожно; или сальбутамол 100 мкг медленно внутривенно);
- если лечение неэффективно, имеются признаки страдания плода показано экстренное оперативное родоразрешение.
Время введения окситоцина не должно превышать12часов.

Неэффективная  индукция:
·               если нет открытия шейки матки - 5 см через 12часов после амниотомии и инфузии окситоцина;
·               если индукция не удалась, медработники должны обсудить это с пациенткой и оказать ей поддержку.

Последующие варианты ведения включают в себя:
·               дальнейшие попытки индукции зависят от клинической ситуации и пожеланий пациентки;
·               кесарево сечение.

Индикаторы эффективности  процедуры:
·               индукция без эффекта простагландинами: % индукций простагландинами без эффекта, закончившиеся операцией кесарева сечения;
·               индукция без эффекта «простагландины+окситоцин»: % индукций «простагландин+окситоцин» без эффекта, закончившиеся операцией кесарева сечения.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Гексопреналин (Hexoprenaline)
Динопростон (Dinoprostone)
Мизопростол (Misoprostol)
Мифепристон (Mifepristone)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Окситоцин (Oxytocin)
Сальбутамол (Salbutamol)
Тербуталин (Terbutaline)

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Рекомендации ВОЗ «Индукция родов» 2015год. 2) Избранные вопросы перинатологии: Университет наук здоровья Литвы 2012 г., 652 стр. 3) Кокрановское руководство: Беременность и роды/ Д.Ю. Хофмейр, З. Альфриевич Д.П. Нейлсон, и др./Под общ.ред. Сухих Г.Т. – М. Логосфера, 2010. 4) SOGC Clinical Practice Guideline Induction of Labour No. 296, September 2013 (Reviewed March 2015). 5) National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Induction of labour.Clinical Guideline 70.[Internet]. 2008 [cited 2016 October 10]. Available from: www.nice.org.uk. 6) Queensland Clinical Guidelines. Induction of Labour. 2017. [cited 2017 March29]. Available from: http://www.health.qld.gov.au/qcg. 7) The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrapartum fetal surveillance clinical guideline-third edition.[Internet]. 2014 [cited 2016 August 15]. Availablefrom: http://www.ranzcog.edu.au/. 8) Queensland Health, Statistical Services Branch. Perinatal statistics Queensland. 2015. 9) Mozurkewich E, Chilimigras J, Koepke E, Keeton K, King VJ. Indications for induction of labour: A best-evidence review. BJOG 2009;116:626-36. 10) Boers KE, van Wyk L, van der Post JA, Kwee A, van Pampus MG, Spaanderdam ME, et al. Neonatal morbidity after induction vs expectant monitoring in intrauterine growth restriction at term: a subanalysis of the DIGITAT RCT. Am J ObstetGynecol 2012;206(4):344.e1-7. 11) Boers KE, Vijgen SM, Bijlenga D, van der Post JA, Bekedam DJ, Kwee A, et al. Induction versus expectant monitoring for intrauterine growth restriction at term: randomised equivalence trial (DIGITAT). BMJ 2010;341:c7087. 12) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The investigation and management of the small–for–gestational–age fetus. Green-top Guideline No. 31 (2nd edition). [Internet]. 2013 (minor revisions 2014) [cited 2016 October 10]. Available from: http://www.rcog.org.uk. 13) World Health Organization. WHO recommendations for induction of labour. [Internet]. 2011 [cited 2016 October 20]. Available from: http://www.who.int. 14) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Induction of labour at term in older mothers. Scientific impact paper no. 34 2013. 15) Ramya V, Ghose S, Pallavee P. Membrane sweeping for vaginal birth after caesarean section and its outcome -a comparative study. Journal of Clinical and Diagnostic Research 2015;9(8):QC01-QC3.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1)           Шиканова Светлана Юрьевна – врач акушер-гинеколог высшей категории, доцент кафедры педиатрии, акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Западно – Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».
2)           Танышева Гульяш Алтынгазиновна – заведующая кафедрой акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей».
3)           Сармулдаева Шолпан Куанышбековна – заведующая кафедрой акушерства и гинекологии с курсом неонатологии РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет непрерывного образования».
4)           Ан Зоя Николаевна – врач акушер-гинеколог высшей категории, национальный эксперт по эффективному перинатальному уходу г. Астана.
5)           Майшина Мадина Шарипбековна – врач акушер-гинеколог высшей категории, КФ «UMC» АО «Национальный научный центр материнства и детства».
6)           Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты:
Есенаманова Светлана Мендигалиевна – заместитель руководителя по родовспоможению и детству ГУ «Управление здравоохранения Актюбинской области», кандидат медицинских наук.
 
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Приложение 1
 
Информированное согласие
 
Врач объяснил мне,
 
(Ф.И.О.)     _______________________________________
 
что       индукция      родов      предложена     мне        по        следующей     причине
 
__________________________________________________________________
 
Я понимаю, что индукция родов может сопровождаться следующими осложнениями:
 
-            гипертонусом (частые, продолжительные схватки);
-            гиперстимуляцией матки (частые, продолжительные схватки и страдание плода);
-            выпадением петель пуповины;
-            нарушением состояния плода;
-            инфекцией;
-            преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты;
-            разрывом матки;
-            послеродовым кровотечением;
-            увеличением количества инструментальных и оперативных родов
 
Я     понимаю, что индукция родов может оказаться неудачной, роды не начнутся и может возникнуть необходимость выполнения кесарева сечения или инструментов (вакуум, щипцы) для рождения моего ребенка; нарушению частоты сердцебиения плода, появлению мекония в водах; незрелость новорожденного при индукции ранее 39 недель беременности.
 
Я  понимаю, что риск увеличивается при курении, избыточном весе, повышенном артериальном давлении, сахарном диабете и других экстрагенитальных заболеваниях.
 
Я     понимаю, что при индукции родов существует риск осложнений, связанных с моими индивидуальными особенностями и обстоятельствами.
 
Я    подтверждаю, что врач информировал меня о методах индукции родов, альтернативных вариантах ведения беременности.
 
Мне была предоставлена возможность задать все интересующие меня вопросы, и я получила на них исчерпывающие ответы.
 
Я согласна на выполнение подготовки шейки матки с использованием_______________________ и родовозбуждения окситоцином.
 
Подпись пациента                          _____________   дата ___________ время _______
 
Врач (Ф.И.О.)     ____________________________________________________
 
— Я подтверждаю, что я объяснил необходимость индукции родов, методику выполнения процедуры, обсудил возможные риски и осложнения.
 
— Я предоставил возможность задать вопросы и ответил на них.
 
Подпись врача                          _____________        дата ___________ время _______


 

Приложение 2
 
Лист наблюдения при подготовке шейки матки мизопростолом
(peros или в задний свод влагалища)
 

  ФИО ______________________________________ № истории родов _______  
Дата и время поступления   _________________ О/п воды _______________    
                     
Дата и       Наблюдение        
  время               Примечание  
  АД PS t°с С/Б Тонус   Выделение из  
  (после мм рт ст в мин   уд в мин матки   половых    
  каждого             путей    
  приема                  
  препара                  
  тов)                  
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
 
ФИО акушерки____________________
 
ФИО врача  _____________________
  
 
Приложение 3

ЛИСТ НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ ИНДУКЦИИ РОДОВ
Ф.И.О. ___________________________ Возраст _____________________
ИР №_________________ Дата поступления в род.блок__________время____________
Дата и время излития околоплодных вод/амниотомии________________________

Время Реальное Скорость введения          
  начала время     С/б плода АД Пульс t  
  кап/мин мл/час  
    начала              
                   
1. 00:00                
                   
                   
2. 00:30                
                   
                   
3. 01:00                
                   
                   
4. 01:30                
                   
                   
5. 02:00                
                   
                   
6. 02:30                
                   
                   
7. 03:00                
                   
                   
8. 03:30                
                   
                   
9. 04:30                
                   
                   
10 05:00                
                   
                   

Ф.И.О. акушерки  ___________________________________
Ф.И.О. акушер-гинеколога __________________________________________

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх