Войти

Индукция родов (подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Родоразрешение (O80-O84)
Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «8» декабря 2016 года
Протокол № 17
 
Приложение
к клиническим протоколам диагностики и лечения
по профилю «Акушерство и гинекология»

Индукция родов – искусственно вызванная  родовая деятельность с целью родоразрешения через естественные родовые пути  при сроке беременности 22 недели и более.

Название оперативного и диагностического вмешательства: Индукция родов (подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение).

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2016 год).

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: Индукция родов – искусственно вызванная  родовая деятельность с целью родоразрешения через естественные родовые пути  при сроке беременности 22 недели и более.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:

Показания:
•                срок беременности более 41недели (между 41+0 – 42+0 неделями  - УД IA);
•                преждевременный и дородовый разрыв плодных оболочек;
•                осложнения беременности, требующие родоразрешения (преэклампсия, гипертензивные состояния при беременности и др.);
•                хориоамнионит (см. протокол «Хориоамнионит»);
•                ухудшение течения основного заболевания матери, когда пролонгирование беременности представляет риск для матери и плода (сахарный диабет, заболевания сердца, почек, печени, холестаз, тромбофилии и др.);
•                изоиммунизация по групповой или резус несовместимости;
•                патологический тип КТГ плода по STV (или ПСП 2 и более);
•                недостаточный рост плода в сочетании с антенатальным страданием плода, маловодием.
•                антенатальная гибель плода
NB! В случае отказа беременной от индукции родов при сроке беременности 41 неделя и более необходимо 2 раза в неделю проводить оценку состояния плода

Противопоказания:
•                предлежание плаценты;
•                предлежание пуповины;
•                поперечное или косое положение плода;
•                предшествующие операции на матке со вскрытием ее полости;
•                разрыв шейки матки 3 степени в предыдущих родах, корригированные разрывы промежности 3 степени, мочеполовые и кишечно-половые свищи;
•                инвазивный рак шейки матки;
•                активная герпетическая инфекция
•                любые деформации костей таза

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий основные/обязательные
Перечень основных диагностических мероприятий:
•      сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни
•      физикальное обследование (оценка состояния, АД, пульс, ЧДД);
•      общий анализ крови;
•      коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, время свертываемости, МНО);
•      группа крови по системе АВО;
•      резус-фактор крови.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
•      КТГ плода – при показаниях со стороны плода является обязательным;
•      УЗИ матки и плода;
•      биофизический профиль плода;
•      доплерометрия (кровоток в маточных артериях, артерии пуповины, СМА и т.д.);
•      микроскопия влагалищного содержимого;
•      в зависимости от характера экстрагенитальной патологии и акушерских осложнений.

Методика проведения процедуры/вмешательства:

Условия проведения индукции:
-                   информированное согласие пациентки после проведения консультирования (Приложение 1)
-                   «зрелая» шейка матки: по шкале Бишопа 8 и более баллов (УД IIA)
-                    головное предлежание плода

Оценка срока беременности:
- по менструации:
при регулярном цикле в 28 дней используется формула Naegele: от первого дня последней менструации вычитается 3 месяца и прибавляется 7 дней = 40 недель; если продолжительность цикла иная, от рассчитанной по формуле Naegele даты отнимается или прибавляется столько дней, на сколько цикл короче или длиннее.
- по данным УЗИ:
КТР в первом триместре - точность ± 5 дней;
фетометрия плода на 18-20 неделе - точность ± 7 дней.
Если имеется разница между сроком беременности по менструации и по УЗИ в первом триместре, следует брать за основу данные УЗИ (УД IA)

Оценка состояния шейки матки:
Шкала Бишопа 

Факторы Оценка (балл)
0 1 2 3
Раскрытие закрыта 1-2 2-4 >4
Длина шейки матки (см) > 4 3-4 1-2 <1
Консистенция шейки матки плотная частично
размягчена
мягкая  
Положение шейки
относительно проводной оси таза
кзади среднее по проводнойоси  
Расположение предлежащей части относительно седалищных остей  (см) на 3 см выше на 2 см выше на 1 см выше
или на уровне остей
на 1-2 см ниже
 
Оценка:
•                до 5 баллов – «незрелая»;
•                6-7 баллов – «созревающая»;
•                8 и более баллов – «зрелая».
NB! Рекомендуется документальное оформление оценки степени зрелости шейки матки по шкале Бишопа в каждой истории родов (УД III B).

Методы подготовки шейки матки:
-                   механические
-                   фармакологические

Механические методы подготовки шейки матки:
-                   введение в цервикальный канал ламинариев или гигроскопических дилятаторов на 24 часа;
-                   введение в цервикальный канал баллона или катетера Фолея на 24 часа (УД IIB).

Фармакологические методы подготовки шейки матки:
•                    антигестагены (мифепристон) (УД – III В);
•                    аналог простагландина Е1 (мизопростол) (УД – I А);
•                    простагландин Е2 (динопростон –вагинальный гель, интрацервикальный гель) Для индукции рекомендуется вагинальное введение низких доз простагландина Е2 (УД – II В);
 
Мифепристон: 200 мг перорально однократно. Оценка шейки матки производится через 24-36 часов.
NB! Особую осторожность при приеме мифепристона следует соблюдать: при бронхиальной астме и хронических обструктивных заболеваниях легких, тяжелой артериальной гипертензии, нарушениях сердечного ритма, тяжелой преэклампсии, нарушениях гемостаза, в т.ч. приеме  антикоагулянтов, длительном применении глюкокортикоидов. Нельзя применять курящим женщинам старше 35 лет. Следует избегать одновременного приема мифепристона и нестероидных противовоспалительных препаратов, так как они могут снизить эффективность метода.

Мизопростол:
-                   25-50 мкг в задний свод влагалища каждые 6 часов  (УД – I А)
-                   25 мкг перорально каждые 2 часа (200 мкг мизопростола растворить в 200 мл воды, назначать по 25 мл каждые 2 часа строго дозированно, шприцом) (УД – II В).
-                   Не превышать суточную дозу в 200 мкг!

Динопростон:
Вагинальный гель: 1 мг в задний свод влагалища. При необходимости через 6 ч можно ввести вторую дозу геля - 1-2 мг. 2 мг назначают в случае полного отсутствия эффекта от первого введения, 1 мг применяют для усиления уже достигнутого эффекта. Не превышать суточную дозу в 3 мг (УД - IА).
Гель для эндоцервикального введения: 0,5 мг в цервикальный канал сразу ниже уровня внутреннего зева. После процедуры необходимо 10-15 мин лежать на спине.
•                При применении мифепрестона и простагландинов проводить тщательный мониторинг за состоянием матери и плода с ведением листа наблюдения (Приложение 2);
•                При проведении подготовки шейки матки проводить КТГ плода с обязательной регистраций ЧСС плода и сокращений матки;
•                При начале родовой деятельности - перевести в родильное отделение;
•                При отсутствии родовой деятельности и «зрелой» шейке матки перевести в родильное отделение на амниотомию в утреннее время (с 6 до 9 часов).!


Методы индукции родов:

Пальцевое отслоение нижнего полюса плодного пузыря проводить только при зрелой шейке матки! (УД – I В)
-                   ввести 1 или 2 пальца в цервикальный канал и пилящими движениями отделить плодные оболочки от цервикального канала и нижнего сегмента матки
-                   убедиться, что патологические выделения отсутствуют (кровь, воды)
-                   занести данные в историю родов

Амниотомия - искусственное вскрытие плодных оболочек с использованием специального инструмента
-                   выслушать сердцебиение плода до и после амниотомии в течение одной минуты;
-                   указательный и средний палец одной руки ввести в цервикальный канал, другой рукой взять браншу пулевых щипцов, ввести между пальцами и вскрыть плодный пузырь, медленно выпустить околоплодные воды;
-                   оценить количество и качество околоплодных вод;
-                   занести данные в историю родов;
-                   при многоводии для профилактики ПОНРП и выпадения пуповины амниотомию лучше производить иглой.  Околоплодные воды  необходимо выводить медленно (под контролем пальцев).

Недостатки амниотомии:
•                эффективна лишь в 50% случаев;
•                повышение риска восходящей инфекции, выпадения петель пуповины, кровотечения.
При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 2 часов после амниотомии начать индукцию путем введения окситоцина – (УД-IIIB) (Влагалищное исследование проводить нецелесообразно).

Внутривенное введение окситоцина:
NB! Проводить только при «зрелой» шейке матки (по шкале Бишопа 8 баллов и более), в остальных случаях – продолжить подготовку шейки матки!
•                проводить только при вскрытом плодном пузыре;
•                проводить только в родильном отделении, при постоянном наблюдении акушерки и/или врача (Приложение 3);
•                при подготовке шейки матки простагландинами начать инфузию окситоцина не ранее, чем  через 6 часов;
•                дозированное ведение окситоцина проводить предпочтительно инфузоматом; 
•                аускультация сердцебиения плода проводить каждые 15 минут; 
•                запись КТГ проводить каждые 2 часа, продолжительностью не менее 15 минут, исключая особые случаи, когда показано постоянное мониторирование;
•                с началом родовой деятельности заполняется партограмма.

Схема введения окситоцина:
•                5 ЕД окситоцина развести в 500 мл изотонического раствора;
•                введение начать с 4 кап/мин,  что соответствует примерно 2 мЕд/мин.;
•                увеличивать скорость инфузии на 4 капли каждые 30 минут до достижения частоты 3 схватки за 10 минут, продолжительности 30 секунд и более [1,2];
•                поддерживать дозу окситоцина той концентрации, которая оказалась эффективной и продолжить ведение родов, согласно партограмме;
•                продолжить введение окситоцина до родоразрешения и в первые 30 минут после родов

Схема первого тура родовозбуждения окситоцином (5 ЕД в 500 мл изотонического раствора)

Время между началом инфузии (мин.) Доза окситоцина (мЕД/мин) Скорость введения
(кап/мин)
Объем инфузии (мл/час)
30 2 4 12
60 4 8 24
90 6 12 36
120 8 16 48
150 10 20 60
180 12 24 72
210 14 28 84
240 16 32 96
270 18 36 108
300 20 40 120

При отсутствии родовой деятельности через 5 часов произвести оценку клинической ситуации консилиумом для решения вопроса о проведении второго тура родовозбуждения (10 ЕД в 500 мл физиологического раствора) или абдоминального родоразрешения.
NB! Время введения окситоцина не должно превышать 12 часов.

Противопоказания для проведения второго тура родовозбуждения:
•                многоплодная беременность;
•                многорожавшие (3 и более родов в анамнезе);
•                крупный плод.  

Схема второго тура родовозбуждения окситоцином (10 ЕД на 500 мл изотонического раствора)

Время между началом инфузии (мин.) Доза окситоцина (мЕД/мин) Скорость введения
(кап/мин)
Объем инфузии (мл/час)
30 10 20 60
60 12 24 72
90 14 28 84
120 16 32 96
150 18 36 108
180 20 40 120
 
 
•                максимально допустимая скорость введения окситоцина – 40 кап/мин (20 мЕд/мин);
•                при возникновении гипертонуса (сильные и длительные, более 120 секунд и/или частотой 5 схваток за 10 минут), или гиперстимуляции (гипертонус с признаками угрожающего состояния плода) – немедленно:
-                   прекратить введение окситоцина;
-                   уложить женщину на левый бок;
-                   обеспечить подачу кислорода со скоростью 8л/мин;
-                   провести инфузию изотонического раствора 500 мл за 15 минут;
-                   провести острый токолиз бета-адреномиметиками (гинипрал 10 мг (2 мл) внутривенно; или тербуталин 250 мкг подкожно; или сальбутамол 100 мкг медленно внутривенно);
-                   если лечение неэффективно, имеются признаки страдания плода показано экстренное кесарево сечение.
-                   После второго тура родовозбуждения (окситоцин в дозе 20 мЕД/мин со скоростью 40 кап/мин) родовая деятельность не установилась, родовозбуждение считается безэффективным, показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Осложнения:
•                гипертонус;
•                гиперстимуляция;
•                разрыв матки;
•                нарушение состояния плода;
•                послеродовое кровотечение
•                выпадение петель пуповины;
•                отслойка плаценты;
•                хориоамнионит;
•                увеличение количества инструментальных и оперативных родов.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Рекомендации ВОЗ «Индукция родов» 2014год стр.39. 2) Избранные вопросы перинатологии: Университет наук здоровья Литвы 2012 г., 652 стр. 3) Кокрановское руководство: Беременность и роды/ Д.Ю. Хофмейр, З. Альфриевич Д.П. Нейлсон, и др./ Под общ.ред. Сухих Г.Т. – М. Логосфера, 2010. 4) SOGC Clinical Practice Guideline Induction of Labour No. 296, September 2013 (Replaces No. 107, August 2001).

Информация


СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОТОКОЛЕ:
ИАЖ индекс амниотической жидкости
КС кесарево сечение
КТГ кардиотокография
КТР копчико-теменной размер
ПОНРП преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
ПСП показатель состояния плода
РКМФ растворимые комплексы фибрин мономера
СМА средне-мозговая артерия
УЗИ ультразвуковое исследование
STV short-term variation кратковременная вариабельность
 
СПИСОК РАЗРАБОТЧИКОВ ПРОТОКОЛА:
1)           Исенова Cауле Шайкеновна – директор Департамента акушерства и гинекологии КазНМУ, д.м.н., акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
2)           Исина Гульжан Муратовна – зав. отделением НЦАГиП, д.м.н., акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
3)           Садуева Куралай Абдикеримовна – зав. отделением городского перинатального центра г. Алматыакушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
4)           Хамзина Галия Айнабековна – зав. отделением НЦАГиП, к.м.н. акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
 
УКАЗАНИЕ НА ОТСУТСТВИЕ КОНФЛИКТА ИНТЕРЕСОВ: нет

СПИСОК РЕЦЕНЗЕНТОВ:
1)           Аимбетова Алия Робертовна – заведующая лечебно-диагностической частью НЦАГиП, д.м.н.
2)           Рута Йоланта Надишаускене – заведующая клиникой Акушерства и гинекологии Университета наук здоровья Литвы, Руководитель Перинатального центра, Руководитель центра репродуктивного здоровья, д.м.н., профессор, акушер-гинеколог высшей квалификационной категории


Приложение 1
Информированное согласие
 
Врач объяснил мне,
(Ф.И.О.)   _______________________________________
что индукция родов предложена мне по следующей причине __________________________________________________________________
Я понимаю, что индукция родов может сопровождаться следующими осложнениями:
-                   гипертонусом (частые, продолжительные схватки);
-                   гиперстимуляцией матки (частые, продолжительные схватки и страдание плода);
-                   выпадением петель пуповины;
-                   нарушением состояния плода;
-                   инфекцией;
-                   преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты,
-                   разрывом матки;
-                   послеродовым кровотечением;
-                   увеличением количества инструментальных и оперативных родов
 
Я понимаю, что индукция родов может оказаться неудачной, роды не начнутся и может возникнуть необходимость выполнения кесарева сечения или инструментов (вакуум, щипцы) для рождения моего ребенка; нарушению частоты сердцебиения плода, появлению мекония в водах; незрелость новорожденного при индукции ранее 39 недель беременности.
Я понимаю, что риск увеличивается при курении, избыточном весе, повышенном артериальном давлении, сахарном диабете и других экстрагенитальных заболеваниях.
Я понимаю, что при индукции родов существует риск осложнений, связанных с моими индивидуальными особенностями и обстоятельствами.
Я подтверждаю, что врач информировал меня о методах индукции родов, альтернативных вариантах ведения беременности.
Мне была предоставлена возможность задать все интересующие меня вопросы, и я получила на них исчерпывающие ответы.
Я согласна на выполнение подготовки шейки матки с использованием_______________________ и родовозбуждения окситоцином.
 
Подпись пациента     _____________        дата  ___________ время _______
 
 
Врач (Ф.И.О.)   ____________________________________________________
— Я подтверждаю, что я объяснил необходимость индукции родов, методику выполнения процедуры, обсудил возможные риски и осложнения.
— Я предоставил возможность задать вопросы и ответил на них.
 
Подпись врача     _____________        дата  ___________ время _______



Приложение 2
 
Лист наблюдения при подготовке шейки матки  мизопростолом
(peros или в задний свод влагалища)
 
ФИО ______________________________________    № истории родов _______    
Дата и время поступления    _________________      О/п воды    _______________ 
 

Дата и время
(после каждого приема препаратов)
 
Наблюдение  
Примечание
АД
мм рт ст
PS
в мин
t°с С/Б
уд в мин
Тонус матки Выделение из половых путей
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
 
ФИО акушерки____________________   
ФИО врача   _____________________



Приложение 3
ЛИСТ НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ РОДОВОЗБУЖДЕНИИ
 
 
Ф.И.О. ___________________________ Возраст _____________________
ИР №_________________ Дата поступления в род.блок__________время____________
Дата и время излития околоплодных вод/амниотомии________________________
 
 
I тур родовозбуждения
 

Время начала Реальное время
начала
Скорость введения  
С/б плода
 
АД
 
Пульс
 
t
кап/мин мл/час
1. 00:00   4
 
12        
 
2. 00:30   8 24        
 
3. 01:00   12 36        
 
4. 01:30   16 48        
 
5. 02:00   20 60        
 
6. 02:30   24 72        
 
7. 03:00   28 84        
 
8. 03:30   32 96        
 
9. 04:30   36 108        
 
10 05:00   40 120        
 
 
 
II тур родовозбуждения
 


 
 
Время начала Реальное время
начала
Скорость введения С/б плода АД Пульс t
кап/мин мл/час
1. 00:00   20 60        
 
2. 00:30   24 72        
 
3. 01:00   28 84        
 
4. 01:30   32 96        
 
5. 02:00   36 108        
 
6. 02:30   40 120        
 
 
 
 
Ф.И.О. акушерки  ___________________________________
 
Ф.И.О. акушер-гинеколога  ___________________________________________
 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх