Войти

Инвагинация (K56.1)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Инвагинация (K56.1)

Общая информация

Краткое описание


Инвагинация кишок - вид острой непроходимости кишечника, характеризующийся внедрением одного отрезка кишки в просвет другого.


Примечание

В данную подрубрику включены следующие понятия: внедрение петли кишечника или инвагинация:
- кишечника;
- ободочной кишки;
- тонкой кишки;
- прямой кишки.

Из данной подрубрики исключена инвагинация аппендикса (K38.8).

Из всей рубрики "Паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи" (K56)  также исключены:
- врожденное сужение или стеноз кишечника (Q41-Q42);
- ишемическое сужение кишечника (K55.1);
- мекониевый илеус (E84.1);
- непроходимость кишечника у новорожденного, классифицированная в рубрике P76;
- непроходимость двенадцатиперстной кишки (K31.5);
- послеоперационная непроходимость кишечника (K91.3);
- стеноз прямой кишки или заднего прохода (K62.4);
- паралитический илеус и непроходимость кишечника с грыжей (K40-K46).

Период протекания

Минимальный период протекания (дней): не указан

Максимальный период протекания (дней): 3


Классификация


Единая классификация инвагинации кишок отсутствует. Приводится несколько вариантов.

I. Инвагинационная кишечная непроходимость подразделяется:


1. По этиологическому признаку:
- первичная - видимая причина инвагинации отсутствует;
- вторичная - развивается в случае поражения кишечной петли опухолью, полипами (полипом).


2. По локализации:
- тонкокишечная (тонкой кишки в тощую);
- толстокишечная (толстой кишки в толстую);
- тонко-толстокишечная (подвздошной кишки в толстую), инвагина­ция желудка;
- инвагинация тощей кишки в желудок;
- инвагинация петель кишечника через кишечный свищ или противоестествен­ный задний проход.


3. В зависимости от направления внедрения:
- нисходящая ин­вагинация (изоперистальтическая);
- восходящая (антиперистальтическая).


4. По количеству инвагинатов:
- одиночная;
- множественная.


5. По строению стенки инвагината:
- трехцилиндровые (простые);
- пяти-, семицилиндровые (сложные).


6. По клиническому течению:
- острая;
- подострая;
- хроническая.


II. Классификация инвагинации кишок у детей (Рошаль Л. М., 1964):

1. Тонкокишечная инвагинация.
2. Подвздошно-ободочная инвагинация (внедрение подвздошной кишки в ободочную через баугиниеву заслонку).
3. Слепоободочная инвагинация.
4. Толстокишечная инвагинация.
5. Инвагинация червеобразного отростка (исключена из данной подрубрики, см. "Другие уточненные болезни аппендикса" - K38.8 ).
6. Ретроградная инвагинация.
7. Комбинированная инвагинация.


III. Классификация  Фельдмана X.И., по которой рассматривается 4 основных формы внедрения:

1. Тонкокишечная инвагинация - внедрение тонкой кишки в тонкую.
2. Толстокишечная инвагинация - внедрение толстой кишки в толстую.
3. Подвздошно-ободочная инвагинация - внедрение подвздошной кишки в подвздошную, затем через баугиниеву заслонку в слепую. При дальнейшем продвижении инвагината в ободочную кишку, слепая кишка и червеобразный отросток вовлекаются в инвагинат пассивно.
4. Слепо-ободочная инвагинация - внедрение начинается со дна слепой кишки.


IV.  Классификация кишечной инвагинации кишок (Подкаменев В.В., Урусов В.А.):


1. По этиологии:
- нарушение пищевого режима;
- механические причины;
- кишечные инфекционные заболевания.

2. По формам внедрения:
- слепо-ободочная;
- подвздошно-ободочная;
- тонкокишечная;
- толстокишечная.

3. По клиническому течению:
3.1 Острая:
- стадия начальных признаков заболевания;
- стадия выраженной клинической картины;
-  стадия начинающихся осложнений;
- стадия выраженных (тяжелых) осложнений;
3.2 Рецидивирующая.
3.3 Хроническая. 
3.4 Варианты атипичного течения.
 
Острая инвагинация кишечника (94,2% случаев) - декомпенсация функциональных расстройств моторики кишечника различного генеза. При несвоевременной диагностике или неадекватном лечении завершается некрозом кишки. 

Рецидивирующая инвагинация - вариант течения инвагинации кишечника в детском возрасте, возникающий в результате временной морфо-функциональной незрелости его илеоцекального отдела. Данный вариант непроходимости наблюдается после консервативного расправления внедрений в 6,9% от общего числа больных.
Формы рецидивирующей инвагинации:
- ранняя (1,2%) - возникает однократно в течение первых трех суток после консервативного устранения инвагинации;
- поздняя (5,7%) - повторяется неоднократно в отдаленные сроки после выписки пациента из стационара и затем исчезает самостоятельно в младшем школьном возрасте.

Хроническая инвагинация - длительно существующее внедрение кишок со слабо выраженной клиникой кишечной непроходимости. 

Самостоятельно расправляющиеся внедрения (абортивная инвагинация) - компенсированное функциональное расстройство кишечника, которое сопровождается типичными признаками острой инвагинации кишечника. 
Встречаются в 11% от общего количества больных кишечной инвагинацией, преимущественно раннего возраста, госпитализированных в первые 12 часов от начала заболевания. 
 

Этиология и патогенез


Этиология инвагинации кишок в большинстве случаев неизвестна. Всего в  5% случаев заболевание удается однозначно связать с какой-либо причиной. В 95% заболевание считается идиопатическим.
Условно причины делятся на алиментарные (связанные с питанием) и механические.

Причиной инвагинации могут быть следующие состояния:
1. У детей  младшего возраста:
- введение прикорма;  
- гипертрофия пейеровых бляшек.
2. У детей старше 3 лет и взрослых:
- меккелев дивертикул;
- полипы кишечника;
- двойные кисты ;
- эктопированная поджелудочная железа;
- лимфома кишечника;
- липома кишечника; 
- карцинома; 
- интестинальные формы аллергии; 
- изменения в диете; 
- изменения моторики кишечника;
- геморрагическая пурпура Шенлейна-Геноха
- муковисцидоз;
- лимфоангиоэктазия;
- трихобезоар
- недавно перенесенное (за 1-24 дня) оперативное вмешательство на органах брюшной полости.

Из перечисленных выше факторов в возникновении инвагинации кишок ведущая роль отводится изменению пищевого режима (введение прикорма, густая или грубая пища, большое количество пищи). 

Патофизиология связана с нарушением перистальтики. В настоящее время большинство детских хирургов сходятся во мнении, что в основе кишечного внедрения у грудных детей лежит временная возрастная дискоординация перистальтики кишечника с формированием отдельных участков спазма, что способствует внедрению одного участка кишки в другой.
Грубая пища вызывает двигательное раздражение кишечной стенки и судорожное сокращение круговых мышц. Спастическое сокращение мышечной оболочки обуславливает постепенное втяжение стенки кишки в этом месте в просвет кишки. Он образует внутренний цилиндр инвагината. Нарушение координации в сокращении кишечной мускулатуры способствует дальнейшему нарастанию внедрения. 
В инвагинате различают головку и тело, состоящее из внутреннего и внешнего цилиндров. Наружная кишка является влагалищем инвагината, а зона перехода наружного цилиндра в средний – воротником инвагината.
Инвагинация
Инвагинация
Инвагинация

В результате инвагинации возникает непроходимость кишечника, а затем отек с нарушением венозного и лимфатического оттока. Это приводит к артериальной ишемии стенки и последующему некрозу кишечника, что, в свою очередь, обуславливает секвестрацию жидкости и кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Если лечение инвагинации отсутствует, может произойти перфорация кишечника с последующими перитонитом и сепсисом.
Таким образом, инвагинация является смешанной формой кишечной непроходимости. Исходно происходит закупорка кишечника изнутри (обтурация), и лишь затем, как правило, через 6-12 часов, может присоединяться нарушение питания вследствие сдавления брыжейки (странгуляция).

Локализация:
- изоперистальтическая, одиноч­ная илеоцекальная инвагинация кишечника (инвагинация подвздошной кишки в слепую) или подвздошной и слепой кишок в восходящую ободочную кишку  - 70-91% случаев;
- тонкокишечная инвагинация - 6,5% случаев; характерна для детей старшего возраста и связана с механическими причинами возникновения.
- толстокишечная форма - 2,2% случаев. 
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно дети первого года жизни

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 3



Данные по эпидемиологии существенно различаются по странам, регионам, периодам наблюдения. Ниже приводятся усредненные данные.

Возраст. Преимущественно болеют грудные дети (85-90% случаев). Пик заболеваемости приходится на 4-7 месяцев, что укладывается в сроки введения прикормов. Дети более старшего возраста, как и взрослые, имеют, как правило, механические причины возникновения заболевания (врожденные и приобретенные).
Заболеваемость детей оценивается в среднем как 1,5-4 случая на 1000 младенцев, родившихся живыми.

Пол. Преобладают лица мужского пола. Колебания соотношения полов в младенчестве оцениваются от 1,5/1 до 3/1. У пациентов старше 4 лет преобладание мужского пола вырастает до соотношения 8/1.

Раса. По данным США, статистически меньшая заболеваемость отмечена у пациентов европейской расы. У младенцев негроидной расы заболеваемость выше приблизительно в 1,5 раза; у младенцев других рас - в 6 раз. Очевидно имеется связь с социальными и иными аспектами жизни семей, однако этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

География. Преобладают азиатские страны.

Сезонность. Ранее отмечаемый рост заболеваемости с пиками весной, летом и в середине зимы в настоящее время уточняется. Некоторые исследования не отмечают сезонности в заболеваемости. По-видимому сезонность связана с вспышками вирусной инфекции (гастроэнтериты, инфекции дыхательных путей).

Факторы и группы риска


- грудной возраст (75-90% пациентов младше 12 месяцев);

- вирусные кишечные инфекции (у 92% пациентов интраоперационно выявлена гипертрофия пейеровых бляшек, ассоциированная с аденовирусной или ротавирусной инфекцией; статистически доказано возрастание риска при верификации одновременно аденовируса и вируса герпеса 6 -го типа);

- неправильное введение прикорма и нарушения диеты (анамнестически выявлены у 72% пациентов);

- мужской пол (в среднем более 70% пациентов);

- состояние после операций на брюшной полости (встречается в 0,08-0,5% лапаротомий; разницы между применением лапароскопических и лапаротомических методов хирургии живота и риском развития инвагинации не обнаружено);

- муковисцидоз (около 1% пациентов с муковисцидозом имеют инвагинацию кишечника);

- новообразования и пороки развития кишечника;

- геморрагическая пурпура Шенлейна-Геноха с кровоизлияниями в слизистую оболочку кишечника (крайне редко);

- семейный анамнез (у пациентов с наличием в семье на протяжении 2-3 поколений случаев идиопатической инвагинации риск заболевания составляет по некоторым данным около 7%) - слабые доказательства;

- дети, получившие вакцинацию от ротавирусной инфекции до 2006 года - слабые доказательства;

- возраст родителей менее 20 лет в сочетании с низким образовательным уровнем и плохими бытовыми условиями (статистически более высокий уровень заболеваемости).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

внезапная приступообразная острая боль в животе, пальпируемое мягкое безболезненное образование в животе, рвота, стул с кровью, вздутие живота, быстрое ухудшение общего состояния, признаки непроходимости кишечника

Cимптомы, течение


Совокупность симптомов

Основные признаки:

1. Младенческий возраст (4-12 месяцев) - более 75% случаев.

2. Боль в животе (69-100%). На начальной стадии  в виде приступов, которые происходят с интервалами в 15-30 минут. Боль сопровождается беспокойством детей, плачем, подтягиванием ног к животу, вставанием на четвереньки.
При пальпации также выявляется болезненность. Пальпация живота должна проводиться теплыми руками, чтобы избежать активного напряжения мышц передней брюшной стенки и не вызвать испуг у ребенка. Ощупывать живот надо терпеливо, добиваться неподвижности ребенка. Удобно осуществлять пальпацию, когда ребенок находится на руках у матери или когда он спит. В ранние сроки заболевания живот всегда бывает мягким и безболезненным.

3. Рвота (78-91%), возможно - с примесью желчи. 

4. Беспокойство или заторможенность (67-87%). Во время приступов боли дети кричат, приводят ноги к туловищу. Вне приступов боли могут быть апатичными и даже сонными.

5. Признаки кишечного кровотечения (35-73%). В тяжелых случаях, когда происходит некроз слизистой кишечника, возникает стул с примесью крови и слизи (в виде малинового желе). Выявление данного признака возможно как при анализе стула на подгузнике, так и при ректальном пальцевом исследовании.

6. Признаки гиповолемического шока (5-10%). Развиваются в крайне тяжелых случаях. Включают в себя олигоурию, артериальную гипотонию, сухость кожи и слизистых, нарушение сознания.

Дополнительные признаки:

1. Бледность (42-85% случаев).

2. Пальпируемое образование в брюшной полости (45%-71% случаев), как правило, в правом отделе живота или эпигастрии. В поздние сроки заболевания (после 24 часов) определение инвагината в брюшной полости затруднено в результате появляющегося пареза кишечника, развивающихся признаков перитонита.

3. Диарея (23-33% случаев).

4. Плохой аппетит, отказ от еды (17% случаев).

5. Вздутие живота (10-35% случаев).

6. Западение правой подвздошной области (симптом Данса).

7. Расширение ампулы прямой кишки и расслабление сфинктера.  В ряде случаев инвагинат даже выпадает из заднего прохода. Если он расположен достаточно низко, то может быть выявлен при помощи прощупывания пальцем через прямую кишку.

8. Отсутствие шумов при аускультации кишечника или шум камыша в правом отделе живота.


Стадии и периоды течения
В литературе имеются данные о попытке выявить стадийность острого течения инвагинации у детей. Смысл такого подразделения заключается в том, что в начале заболевания больше выражены признаки резких болей и беспокойства ребенка, а затем наступает период, когда ясно выражена клиническая картина с характерными для инвагинации признаками. Вслед за этим развиваются явления разлитого перитонита и токсического состояния. 
Предложены разделения стадий по часам с момента появления первых признаков (первые 5 часов, от 6 до 12 часов и т.д.).
Другим вариант основывается на выделении клинических периодов: 
- начальный (первые 2 часа);
- второй период - появление крови в стуле (через 2-7 часов);
- третий период - астения;
- четвертый период - интоксикация с параличом кишечника и шоковым состоянием в результате дегидратации и нарушения баланса электролитов. 


Особенности течения в зависимости от возраста и локализации

Клинические проявления инвагинационной кишечной непроходимости обусловлены следующими параметрами:
- вид инвагинации;
- локализация;
- степень нарушения кровообращения в инвагинате;
- продолжительностью заболевания;
- возраст больных.

У детей преобладает острая форма инвагинации кишечника, у взрослых – подострая и хроническая формы.
Острое течение наблюдается при тонкокишечной инвагинации, сопровождающейся полным нарушением проходимости кишечника.
Подострое и хроническое течение характерны для толстокишечной инвагинации в связи с большими размерами ободочной кишки. 

Толстокишечная инвагинация у детей проявляется менее выраженными клиническими признаками, чем при илеоцекальном внедрении. Типичный симптомокомплекс инвагинации, как правило, не наблюдается. Начало заболевания проявляется слабо выраженным кратковременным беспокойством. При болях в животе не отмечается отчетливое двигательное беспокойство, редко в момент приступа болей появляется рвота. 
Состояние детей при поступлении - среднетяжелое. Объективное исследование в большинстве случаев выявляет инвагинат в брюшной полости по ходу толстого кишечника. В постановке диагноза помогает нередко более раннее возникновение кровянистых выделений из прямой кишки. 

Таким образом, первоначально инвагинация кишечника протекает как обтурационная кишечная непроходимость. Прогрессирование процесса заканчивается некрозом кишки. При этом перитонит развивается поздно, поскольку наружный цилиндр инвагината, окуты­вая деструктивно измененную кишку, препятствует проникновению образующегося экссудата в брюшную полость.

Диагностика


Диагностика инвагинации кишок в типичных случаях не представляет сложностей.

1. Анамнез:
- младенческий возраст;
- вирусная инфекция в анамнезе или в окружении;
- эпизоды кишечной колики в течение последнего месяца.

2. Клиника: рвота, ректальное кровотечение, боли в животе. Эта классическая триада характерна только для 1/3 пациентов.

3. Визуализация. 

3.1. УЗИ (чувствительность - 98-100%, специфичность - 88-100%, отрицательная прогностическая ценность - 100%). УЗИ является наиболее предпочитаемым методом визуализации в связи с низкой лучевой нагрузкой и высокими диагностическими возможностями.

Наиболее общий УЗ-признак - гипоэхогенное кольцо с гиперэхогенным центром, указывающее что одна часть кишечника была вставлена в просвет соседней части кишечника. Признак может визуально описываться как "пончик", "полумесяц", "мишень для стрельбы" и их вариации при осмотре в плоскости поперечного сечения инвагината. При визуализации инвагината в продольном сечении выявляется также вид “псевдопочки”. 

Дополнительный признак - выявление гипоэхогенной массы.
Возможно использование УЗДГ для оценки кровотока по сосудам брыжейки.

3.2. Обзорная рентгенография брюшной полости. Обследование обладает очень низкой специфичностью и чувствительностью (45-50%) для окончательного установления диагноза инвагинации. Рентгенография может выполняться как предварительное обследование (при подозрении на прободение или обструкцию) или как скрининговое для оценки пациентов с болью в животе.

Диапазон находок весьма широк - от нормальной картины, до неспецифических изменений, которые могут указывать (косвенно) на инвагинацию.
Неспецифические изменения: 
- аномальный характер распределения газа в кишечнике;
- уровни жидкости;
- расширенные петли кишечника;
- пустые участки кишечника в правом нижнем квадранте (или другой области инвагината);
- "знак мишени" (кольцевидные, чередующиеся зоны затемнения и просветления);
- наличие воздуха в брюшной полости, под диафрагмой (может свидетельствовать о перфорации кишечника вследствие кишечной непроходимости).

3.3. Рентгеноконтрастное исследование - наиболее традиционный способ, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью.
Может проводиться как с использованием бария или водорастворимого контраста (ирригоскопия), так и воздуха (пневморентгенография толстого кишечника). Оба метода имеют преимущества и недостатки.
Исследование не рекомендуется при прободении, поскольку смесь бария с фекалиями вызывает особо тяжелые перитониты.

Диагностически значимые симптомы, при контрастировании с барием: прерывание поступления контраста в проксимальные отделы с препятствием в виде полукруга ("знак мениска") или с распределением контраста в зоне инвагината наслаивающимися кольцами (знак "свернутой спирали").
Преимущество метода заключается в его терапевтических возможностях (см. раздел "Лечение").

3.4. Компьютерная томография не показана для диагностики инвагинации, однако может быть использована для визуализации механических причин ее возникновения.

4. Критерии  диагностики Брайтонской совместной рабочей группы по инвагинации кишечника (The Brighton Collaboration Intussusception Working Group, 2009).

Основные критерии:

1. Признаки кишечной непроходимости:
- иктерическая (с примесью желчи) рвота;
- вздутие живота;
- ненормальная перистальтика или отсутствующие звуки перистальтики кишечника.

2. Признаки кишечной инвагинации, которые включают в себя по меньшей мере один из следующих признаков:
- пальпируемый инвагинат в животе;
- ректально пальпируемый инвагинат;
- выпадение инвагината из прямой кишки;
- визуализация инвагината с помощью рентгенограммы, УЗИ или КТ.

3. Признаки артериальной или венозной ишемии: проявляется как ректальное кровотечение, в виде стула, напоминающего "малиновое желе",  или кровь, выявляемая при ректальном обследовании.

Малые критерии:
1. Младенцы мужского пола в возрасте до 1 года.
2. Боль в животе.
3. Рвота.
4. Заторможенность.
5. Бледность.
6. Гиповолемия и гиповолемический шок.
7. Неспецифические аномалии, выявляемые при обзорной рентгенографии.

Стратификация данных

Уровень 1 - установленная инвагинация (89 -100%) - любой из приведенных ниже критериев:
- инвагинация кишечника, обнаруженная во время операции;
- КТ, ирригоскопия или УЗИ выявляет специфические признаки инвагинации;
- инвагинация кишечника, выявленная во время аутопсии. 

Уровень 2 - вероятная инвагинация (65-82%):
- два основных критерия (см. основные критерии);
- один из основных критериев плюс 3 малых критерия (см. малые критерии).

Уровень 3 - возможная инвагинация (30-65%): 4 и более малых критериев (см. малые критерии).

Лабораторная диагностика


Не существует специфических лабораторных признаков инвагинации.

1. Общий анализ крови. В зависимости от продолжительности (стадии) болезни и связанных с ними рвоты и потери крови, лабораторные исследования могут отражать обезвоживание, анемию, лейкоцитоз или их комбинации.
2. Биохимия. Биохимические нарушения не являются специфичными для инвагинации. 
3. Анализ кала. Слизь и кровь выявляются в момент возникновения ишемии кишечника. 
 

Дифференциальный диагноз


Заболевание Отличительные признаки  Дифференциальные тесты
Аппендицит
- Отсутствие ректального кровотечения

- Взрослые и старшие дети  с аппендицитом описывают боль в животе, как мигрирующую из околопупочной области в правый нижний квадрант живота

 
- Боли в животе при инвагинации значительно сильнее, чем боли, обычно описывающиеся при аппендиците

- Возраст пациента
- УЗИ. Отсутствуют признаки аппендицита (утолщение стенки, увеличение размеров отростка и др.), присутствуют специфические признаки инвагинации ("знак пончика", "знак мишени", "знак псевдопочки")

- КТ. Выявляет признаки аппендицита
Гастроэнтерит
инфекционный
- Клиника гастроэнтерита включает в себя рвоту, как правило, без примеси желчи, анорексию, лихорадку, вялость, диарею
 
- Ректальное кровотечение нехарактерно для гастроэнтеритов, кроме вызванных Salmonella и Shigella 
- УЗИ. При гастроэнтерите не будет выявляться гипоэхогенное образование (инвагинат) и специфические признаки в виде колец и т.д. 
 
- Обзорная рентгенография будет показывать расширенные петли кишечника
Инфекция мочевыводящих путей

- ИМП может проявляться лихорадкой, зловонной мочой, вялостью, учащенным мочеиспусканием, болезненным мочеиспусканием, потерей аппетита, рвотой

- При невыраженности мочевого синдрома, дизурии, локальной болезненности может быть легко спутана с инвагинацией или гастроэнтеритом

- Лабораторный анализ мочи. Выявление пиурии, лейкоцитурии, протеинурии, микрогематурии

- УЗИ. Отсутствие признаков инвагинации (нормальная картина кишечника), наличие признаков поражения мочевыводящей системы

- Рентген и КТ. Возможна картина динамической кишечной непроходимости и признаки поражения почек и мочевыводящих путей 
Пилоростеноз

- Обычно развивается у 3-6-недельного младенца, но может дебютировать в сроки от 2 до 12 недель
 

- Эпизоды рвоты после кормления. Примесь желчи в рвотных массах отсутствует
 

- Привратник может пальпироваться в виде оливы в верхнем отделе живота

УЗИ брюшной полости показывает удлинение пилорического канала > 17 мм и увеличение толщины мышечного слоя привратника > 4 мм

Выпадение прямой кишки - Отличия от выпадения инвагината через прямую кишку от выпавшей прямой кишки определяются визуально по строению стенки кишечника (вывернутые анальные крипты характерны для выпадения прямой кишки)

- Палец, при ректальном обследовании, может быть введен между стенкой ануса и пролабирующей (выпавшей) стенкой инвагината
 
Дивертикулит Меккеля Возможны эпизоды кровотечения без боли в животе и наоборот Дивертикул выявляется УЗИ и КТ
Заворот кишок - Превалирование в симптоматике рвоты с желчью

- Потеря массы тела у детей с хроническим заворотом (инвагинация практически не наблюдается у детей с дефицитом  массы тела)
- Отсутствуют специфические признаки инвагината на УЗИ и КТ. 
Непроходимость зачастую определяется при оральном контрастировании на уровне связки Трейца (высокая кишечная непроходимость)

- При ирригоскопии отсутствуют знаки мениска, сжатой спирали
Аллергический гастроэнтероколит Четкая связь между приемом определенной пищи и развитием  симптомов УЗИ не выявляет специфических признаков инвагината
Тупая травма живота - Анамнез травмы, следы травмы на коже

- Возможно развитие инвагинации в дальнейшем, как осложнения
УЗИ не выявляет специфических признаков инвагината
Грыжи с непроходимостью Наличие грыжевого выпячивания, определяемого визуально Визуализация грыжи при применении рентгеноконтрастных методов исследования  или КТ
Перекрут яичка Боль в мошонке, высокое или поперечное положение яичка, аномальный кремастерный рефлекс - УЗИ картина перекрута яичка, при отсутствии признаков инвагината

- УЗДГ сосудов яичка

 

Осложнения


Осложнения заболевания:
- прободение кишечника с развитием перитонита и сепсиса; спонтанное прободение - 3%, прободение во время дезинвагинации - менее 1% (0-6%);
- обезвоживание и интоксикация, приводящие к гиповолемическому и токсическому шоку - около 10% пациентов; 
- выраженное кишечное кровотечение.

Осложнения лечения:
- рецидив (5-15%);
- перфорация кишечника во время консервативной дезинвагинации (менее 1%);
- раневая инфекция после оперативного вмешательства;
- внутренние грыжи и спайки, вызывающие кишечную непроходимость (после оперативного вмешательства).
 

Лечение


Лечение инвагинации кишок проводится в стационаре.

Для определения тактики целесообразно разделение пациентов на несколько подгрупп.

По возрасту:
1. 5-36 месяцев - наиболее вероятны идиопатическая инвагинация и неоперативное лечение.
2. Старше 3 лет - наиболее вероятна неидиопатическая инвагинация, вероятна тонко-тонкокишечная инвагинация. Возможно обосновано проведение КТ, возможно оперативное вмешательство.

По степени стабильности:
1. Гемодинамически стабильные пациенты - допустимо консервативное лечение без массивной инфузионной терапии.
2. Гемодинамически нестабильные пациенты и пациенты с выраженной дегидратацией - вмешательство допустимо после интенсивной инфузионной терапии.

По срокам заболевания:
1. Менее 10 часов.
2. Более 10 часов с момента появления первых симптомов.

Прободение кишечника:
1. Установлено.
2. Отсутствует.

Общий подход:
- назогастральный зонд для декомпрессии;
- обеспечение венозного доступа;
- инфузионная терапия (по показаниям);
- антибактериальная терапия до хирургического вмешательства (для  пациентов с признаками прободения кишечника, перитонита, сепсиса);
- контроль гемодинамики, температуры тела, диуреза;
- контроль лабораторных показателей;
- подготовка к анестезии.


Немедикаментозное лечение
Инвагинация кишечника может лечиться консервативным либо оперативным способом в зависимости от того, как давно в стуле ребенка появились примеси крови. Консервативная методика применяется, если с этого момента прошло не более 10 часов. В данном случае диагностическое мероприятие переходит в лечебное. Во время выявления инвагината при помощи рентгеновского исследования с баллоном Ричардсона продолжают нагнетение воздуха в кишечник до расправления инвагината. После устранения инвагинации кишечника в прямую кишку ребенка вводится газоотводная трубка для отведения нагнетенного газа.
Для дальнейшего наблюдения ребенок должен быть госпитализирован в стационар.
Контроль качества расправления инвагината осуществляется при помощи рентгеноконтрастного исследования с бариевой взвесью.
Кормление ребенка начинают с 15 мл молока, которое ему дают через каждые 2 часа. В дальнейшем объемы доводят до обычных.
Консервативная тактика лечения эффективна не менее чем у 60% больных (младенцев, детей старшего возраста и взрослых).


Факторы, связанные с неэффективностью консервативного способа дезинвагинации, включают:
- илео-толстокишечные инвагинации;
- непроходимость тонкого кишечника на рентгенограмме;
- выраженный нейтрофилез;
- выраженное кровотечение из прямой кишки;
- неудача попытки консервативной дезинвагинации, выполненной ранее; 
- возраст старше 2 лет или младше 3 месяцев;
- длительность симптомов более 24 часов;
- обезвоживание более 5%;
- неопытность радиолога.


Хирургическое лечение
Применяется если инвагинация кишечника наблюдается длительное время и если с момента возникновения примесей крови в стуле прошло уже более 10 часов. Это связано с тем, что в стенке кишки имеется нарушение обменных процессов и при растяжении газом она может очень легко порваться. Показанием к операции также является отсутствие успеха при расправлении инвагината при помощи баллона Ричардсона.

Операция выполняется через срединный разрез живота.
Перед манипуляциями непосредственно на самом инвангинате обязательно вводится новокаиновый раствор в брыжейку тонкой кишки. После этого инвагинат расправляется путем его выдавливания из влагалища.

После устранения инвагинации кишечника необходимо оценить жизнеспособность кишки:
1. Кишка имеет розовый цвет, сокращается, сосуды кишки нормально пульсируют - оперативное вмешательство заканчивается.
2. Кишка синеет, чернеет, неподвижна, а ее сосуды не пульсируют - инвагинация кишечника привела к слишком сильному сдавлению и гибели части кишки. В этой ситуации необходимо удаление соответствующего участока. Необходимость в резекции кишечника возникает приблизительно у 10% пациентов.
 

Информация о препаратах
АРДУАН (ARDUAN)
АТРОПИНА СУЛЬФАТ (ATROPINE SULFATE)
ВАНКОМИЦИН (VANCOMYCIN)
ГЕНТАМИЦИН (GENTAMICIN)
ДИМЕДРОЛА раствор для инъекций 1% (DIMEDROL solution for injection 1%)
ДИТИЛИНА раствор для инъекций 2% (DITHYLIN solution for injections 2%)
ИБУПРОФЕН (IBUPROFEN)
КАЛИЯ ХЛОРИД раствор для инъекций 4% (POTASSIUM CHLORIDE solution for injections 4%)
КЛИНДАМИЦИН (CLINDAMYCIN)
ЛИДОКАИНА ГИДРОХЛОРИД (LIDOCAINE HYDROCHLORIDE)
МОРФИН (MORPHINE)
НОВОКАИН (NOVOCAINE)
ПИПЕРАЦИЛЛИН+ТАЗОБАКТАМ-ТЕВА (PIPERACILLIN+TAZOBACTAM-TEVA)
ПРОМЕДОЛ (PROMEDOL)
РАСТВОР РИНГЕРА ДЛЯ ИНФУЗИЙ (RINGER'S SOLUTION FOR INFUSIONS)
РИНГЕР ЛАКТАТ (RINGER LACTICI)
ЦЕФОКСИТИН (CEFOXITIN)

Прогноз


При своевременном поступлении пациента прогноз благоприятен в большинстве случаев .

Рецидивы
Частота рецидивов, как правило, меньше 10%, но, по некоторым данным, может достигать 15%. Рецидивы после оперативного вмешательства составляют 1-4%, после консервативного - в среднем 5%. 
Большинство рецидивов инвагинаций кишечника возникают в течение 72 часов после первоначального события, однако рецидивы были зарегистрированы и в сроки до 36 месяцев. 
Рецидивы, как правило, проявляются теми же симптомами, что и исходное событие. 
В 95 % случаев рецидивы ликвидируются консервативными методами дезинвагигации. 
Если рецидивы случаются более одного раза, присутствует неидиопатическая причина, требующая оперативного лечения.

Кишечная непроходимость. Риск развития отсутствует при консервативном методе и составляет до 5% при оперативном.

Летальность. При ранней диагностике и адекватной терапии, смертность от кишечной непроходимости у детей составляет менее 1%. При отказе от лечения этот исход наблюдается в 100% в сроки 2-5 дней.

Спонтанная дезинвагинация. Вопрос является спорным. Спонтанная дезинвагинация происходит в клинике на фоне или после проведения лечебно-диагностических мероприятий, поэтому ее нельзя назвать полностью спонтанной.
Иногда дезинвагинация происходит на фоне диагностического контрастного исследования, иногда на фоне инфузии, иногда первоначальный диагноз может быть ошибочным. Частота для детей младшего возраста оценивается некоторыми исследователями в 11%.

Госпитализация


В экстренном порядке в отделение хирургии.

Профилактика


Соблюдение правил введения прикорма.

Информация

Источники и литература

  1. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
  2. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
  3. "Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей" Подкаменев В.В., Урусов В.А.
    1. http://www.zpzr.ru

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх