Войти

Идиопатическая апластическая анемия у взрослых

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Идиопатическая апластическая анемия (D61.3)
Онкогематология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «9» июля 2015 года
Протокол № 6
 

Идиопатическая апластическая анемия – панцитопения с гипоцеллюлярным костным мозгом в отсутствие патологической инфильтрации и повышения количества ретикулиновых волокон. [2]  

Название протокола: Идиопатическая апластическая анемия у взрослых
 
Код протокола:
 
Код(ы) МКБ-10:
D 61.3 – идиопатическая апластическая анемия.
 
Дата разработки протокола: 2015 год.
 
Сокращения, используемые в протоколе:
 
*– препараты, закупаемые в рамках разового ввоза
АА – идиопатическая апластическая анемия
АД – артериальное давление
АЛГ – антилимфоцитарный глобулин
АЛТ – аланинаминотрансфераза
анти-Ха – антитромботическая активность
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АТГ– антитимоцитарный глобулин
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
г – грамм
ГГТП – гамма-глутамилтранспептидаза
ГКС – глюкокортикостероиды
ЕД – единица действия
ИСТ– иммуносупрессивная терапия
ИФА – иммуноферментный анализ
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
мг – миллиграмм
мл – милилитр
МЕ – международная единица;
МНО – международное нормализованное отношение
МПО – миелопероксидаза
нАА – нетяжелая апластическая анемия
НЭ – нафтилэстераза
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПНГ – пароксизмальная ночная гемоглобинурия
ПЦР – полимеразная цепная реакция
СЗП – свежезамороженная плазма
ТКМ – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток/костного мозга
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ЦсА – Циклоспорин А
ЧД – частота дыхания
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭКГ – электрокардиография
ЯМРТ – ядерно-магнитно-резонансная томография
FISH - Fluorescence in situ hybridization (Флюоресце́нтная гибридиза́ция in situ)
HLA – Human leukocyte antigen (антиген лейкоцитов человека)
 
Категория пациентов: взрослые пациенты с идиопатической апластической анемией.
 
Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, онкологи, гематологи.
 


Классификация


 Клиническая классификация [2, 3]
 
Тяжелая АА
(Camittaatal., 1975) [цит. по 2]
Клеточность костного мозга менее 25% или 25-50% с менее 30% резидуальных гемопоэтических клеток
2 из 3 следующих признаков:
Нейтрофилы менее 0,5×109
Тромбоциты менее 20×109
Ретикулоциты менее 20×109
Сверхтяжелая АА
(Bacigalupoetal, 1988) [цит. по 2]
Те же критерии, что при тяжелой АА
+ нейтрофилы менее 0,2×109
Нетяжелая АА При отсутствии критериев тяжелой и сверхтяжелой АА 

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·         общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, ретикулоцитов, тромбоцитов в мазке);
·         миелограмма.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·       биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза, ЛДГ, С-реактивный белок, щелочная фосфотаза), исследования обмена железа, содержание витамина В-12 и фолиевой кислоты
·       коагулограмма;
·       группа крови и резус-фактор;
·       ИФА на маркеры вирусных гепатитов;
·       ИФА на маркеры ВИЧ;
·       ИФА на маркеры вирусов герпес-группы;
·       иммунологические пробы (иммунофенотипирование для исключения пароксизмальной ночной гемоглобинурии).
·       иммунофенотипирование «панель для острых лейкозов» методом проточной цитофлуориметрии;
·       общий анализ мочи;
·       гистологическое исследование трепанобиоптата гребня подвздошной кости;
·       ЭКГ;
·       УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь, лимфатические узлы, почки), у женщин - малого таза;
·       рентгенография органов грудной клетки.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
·           общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке);
·           биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза, ЛДГ, С-реактивный белок);
·           миелограмма;
·           группа крови и резус фактор
·           УЗИ органов брюшной полости и селезенки;
·           УЗИ органов малого таза – для женщин.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·           общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке);
·           биохимический анализ крови (белок, альбумин, АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТП, креатинин, мочевина, мочевая кислота, электролиты, ЛДГ, глюкоза, С-реактивный белок, иммуноглобулин G, A, M, ферритин, сывороточное железо);
·           коагулограмма;
·           определение антитромбина III в плазмекрови;
·           количественное определение уровня D-димеров в плазме крови;
·           миелограмма;
·           цитохимическое исследование бластных клеток (МПО, гликоген, альфа-
НЭ, судан черный);
·           ИФА на маркеры вирусных гепатитов;
·           ИФА на маркеры на ВИЧ;
·           общий анализ мочи;
·           проба Реберга;
·           рентгенография органов грудной клетки.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·           pro-BNP (предсердный натрийуретический пептид) в сыворотке крови;
·           ПЦР на вирусные инфекции (вирусные гепатиты, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барр, вирус Varicella/Zoster);
·           иммунологические пробы (иммунофенотипирование для исключения пароксизмальной ночной гемоглобинурии);
·           иммунофенотипирование «панель для острых лейкозов» методом проточной цитофлуориметрии;
·           стандартное цитогенетическое исследование;
·           исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;
·           группа крови и резус фактор;
·           HLA – типирование;
·           бактериологическое исследование биологического материала;
·           цитологическое исследование биологического материала;
·           иммунограмма;
·           гистологическое исследование биоптата (лимфоузел, гребень подвздошной кости);
·           Иммуногистохимическое исследование биоптата (гребень подвздошной кости);
·           исследование спинномозговой жидкости;
·           эхокардиография;
·           УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь, лимфатические узлы, почки), у женщин - малого таза;
·           рентгенография придаточных пазух носа;
·           рентгенография костей и суставов;
·           КТ грудного сегмента, брюшного сегмента, головы, малого таза;
·           ЯМРТ грудного сегмента, брюшного сегмента, головы, малого таза;
·           ФГДС;
·           УЗДГ сосудов;
·           бронхоскопия;
·           колоноскопия;
·           суточное мониторирование АД;
·           суточное мониторирование ЭКГ;
·           спирография.
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи: 
·           сбор жалоб и анамнеза заболевания;
·           физикальное обследование (определение ЧД, ЧСС, оценка кожных покровов, определение размеров печени и селезенки).
 
Диагностические критерии:
Гипоцеллюлярный костный мозг по данным гистологического исследования при отсутствии фиброза и инфильтрации в сочетании с не менее двумя критериями из следующих: снижение гемоглобина менее 100 г/л, снижение уровня тромбоцитов менее 50×109/л, снижение абсолютного количества нейтрофилов менее 1,5×109/л. [2, 3]
 
Жалобы:
Пациенты с АА как правило обращаются за медицинской помощью в связи со слабостью и риском сердечно-сосудистых осложнений, связанных с прогрессирующей анемией. Чаще проявления включают рецидивирующие инфекции, обусловленные глубокой нейтропенией или геморрагические проявления, в т.ч. кровоизлияния в слизистые из-за тромбоцитопении. У женщин могут наблюдаться нарушения менструального цикла по типу гиперменореи и полименореи. [4]
 
Анамнез:
При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на наследственность, прием препаратов,  которые могут оказывать миелосупрессивный эффект или приводить к развитию гаптеновогоагарнулоцитоза, перенесенные инфекции.
Инфекции, как правило, бактериальные, включают сепсис, пневмонию, инфекции мочевых путей. Инвазивные грибковые инфекции являются частой причиной смерти, особенно у пациентов с длительной и тяжелой нейтропенией. [5] Это было показано в обзоре, включающем анализ 174 пациентов с тяжелой апластической анемией на первом этапе проведения иммуносупрессивной терапии. По данным мультивариантного анализа предикторами более высокой выживаемости являлись молодой возраст, абсолютное количество нейтрофилов более 0,2 х109/л до начала ИСТ, отсутствие инвазивной грибковой инфекции и применение вориконазола. [6]
 
Физикальное  обследование:
Физическое обследование, как правило, не информативно. [4] Наиболее часто выявляют бледность и петехиальные высыпания. Пальпация печени, селезенки, лимфатических узлов, для определения увеличения размеров данных органов.
 
Лабораторные исследования:
ОАК: панцитопения в сочетании с уменьшением абсолютного количества ретикулоцитов. Анемия имеет нормохромный (нормальные цветовой показатель и среднее содержание гемоглобина в эритроците), нормоцитарный (нормальный средний объем эритроцита) характер.  Патологические клетки крови (бласты, атипичные лимфоциты) при АА в периферической крови отсутствуют.
ОАМ: при выраженном геморрагическом синдроме может наблюдаться гематурия.
Биохимические анализы крови: Биохимические исследования проводят для исключения цитолиза, почечной недостаточности, гемолиза, мониторинга концентрации ЦсА и мониторинга побочных эффектов терапии.
Тестирование сыворотки крови на маркеры вирусы гепатита В важно для выявления постгепатитной АА, которая может начинаться через 2-3 месяца после острого эпизода гепатита [2]. Серологические тесты часто могут быть негативны. Необходимо также проводить исследование на антитела к вирусу гепатита А, гепатита С, антитела к вирусу Эпштейна-Барр, цитомегаловирусу. Вирус иммунодефицита человека не является причиной АА, но может приводить к изолированным цитопениям.
Исследование уровня витамина В12 и фолиевой кислоты позволяет исключить мегалобластную анемию, которая может проявляться выраженной панцитопенией. Если дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты подтвержден, то до установления диагноза АА необходимо проведение соответствующей терапии.
Повышенный уровень ферритина и сывороточного железа позволяет диагностировать вторичный гемосидероз. Перегрузка железом является важным фактором плохого прогноза при АА, в том числе у пациентов после трансплантации костного мозга. [7, 8]
Тесты для детекции ПНГ-клона: У 60% пациентов с АА выявляются GPI-Aдефицитные эритроциты и гранулоциты. [9, 10] «Золотым» стандартом диагностики ПНГ является проточная цитометрия.[11, 12]
Исследование костного мозга: гистологическое исследование костного мозга (биоптат  не менее 2х см) в сочетании с цитологическим и цитогенетическим исследованием являются необходимыми для установления диагноза АА и исключения других диагностических альтернатив (миелодиспластический синдром, острый лейкоз и другие заболевания с панцитопенией). Цитологического исследования для верификации диагноза АА недостаточно, поскольку аспират может быть нормоклеточным в случае забора костного мозга из очага сохранного гемопоэза (“hotspot”). [2] Биоптат достаточного объема (более 2 см), полученный при трепанобиопсии, позволяет подтвердить преобладание жирового костного мозга над деятельным, исключить миелофиброз, инфильтрацию костного мозга бластами или опухолевыми клетками.
Скрининг врожденных заболеваний: Лимфоциты периферической крови должны быть исследованы на спонтанную и диэпоксибутан или митомицин-индуцированную ломкость хромосом для идентификации или исключения анемии Фанкони. Это исследование в обязательном порядке проводится всем кандидатам на трансплантацию костного мозга. [2]
 
Инструментальные исследования: Проводятся для исключения синдромосходных заболеваний и диагностики осложнений.
Рентгенография грудной клетки проводится для исключения инфекционных осложнений.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяет исключить спленомегалию и внутрибрюшную лимфоаденопатию, что необходимо для дифференциальной диагностики с гемобластозами, которые могут приводить к панцитопении. У молодых пациентов выявление дисплазии почек важно для дифференциальной диагностики с анемией Фанкони.
 
Показания для консультации специалистов:
·              врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению – установка центрального венозного катетера из периферического доступа (PICC);
·              гепатолог – для диагностики и лечения вирусного гепатита;
·              гинеколог – беременность, метроррагии, меноррагии, консультация при назначении комбинированных оральных контрацептивов;
·              дерматовенеролог– кожный синдром;
·              инфекционист – подозрение на вирусные инфекции;
·              кардиолог – неконтролируемая АГ, хроническая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости;
·              невропатолог острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит, нейролейкоз;
·              нейрохирург – острое нарушение мозгового кровообращения, дислокационный синдром;
·              нефролог (эфферентолог) – почечная недостаточность;     
·              онколог – подозрение на солидные опухоли;
·              оториноларинголог – для диагностики и лечения воспалительных заболеваний придаточных пазух носа и среднего уха;
·              офтальмолог – нарушения зрения, воспалительные заболевания глаза и придатков;
·              проктолог – анальная трещина, парапроктит; 
·              психиатр – психозы;
·              психолог – депрессия, анорексия и т.п.;
·              реаниматолог – лечение тяжелого сепсиса, септического шока, синдрома острого легочного повреждения при синдроме дифференцировки и терминальных состояний, установка центральных венозных катетеров.
·              ревматолог – синдром Свита;
·              торакальный хирург – экссудативный плеврит, пневмоторакс, зигомикоз легких;
·              трансфузиолог – для подбора трансфузионных сред при положительном не прямом антиглобулиновом тесте, неэффективности трансфузий, острой массивной кровопотере;
·              уролог – инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы;
·              фтизиатр – подозрение на туберкулез;
·              хирург – хирургические осложнения (инфекционные, геморрагические);
·              челюстно-лицевой хирург – инфекционно-воспалительные заболевания зубо-челюстной системы. 

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз: Дифференциальный диагноз при панцитопении при отсутствии спленомегалии включает в себя врожденную апластическую анемию, в т.ч. анемию Фанкони, острые лейкозы, в особенности острый промиелоцитарный лейкоз и гипоцеллюлярный острый лимфобластный лейкоз, гипоцеллюлярный вариант миелодиспластического синдрома, лейкоз из больших гранулированных лимфоцитов и другие лимфомы, миелофиброз (первичный и вторичный), метастатическое поражение костного мозга, мегалобластные анемии, классическая пароксизмальная ночная гемоглобинурия.
 
Врожденные апластические анемии, в т.ч. анемия Фанкони исключаются на основании отсутствия характерных клинических признаков (низкорослость, на коже пятна цвета «кофе с молоком», аномалии скелета, почек) и отрицательных тестов ломкости хромосом. В некоторых случаях клинические проявления могут отсутствовать. Заболевание диагностируется чаще всего в возрасте 3-14 лет, но в некоторых случаях выявляется после 40 лет. [14]
 
Гипоцеллюлярный миелодиспластический синдром/ острый миелобластный лейкоз (в т.ч. острый промиелоцитарный лейкоз). Инфильтрация костного мозга бластами (более 20%) или аномальными промиелоцитами исключает АА. Дифференциальная диагностика гипоцелюллярного МДС и АА наиболее сложна. Для МДС характерны признаки диспоэза, избыток бластов в костном мозге, хромосомные аберрации, в т.ч. повторяющиеся (моносомия 7 хромосомы, 5q-). [14]
 
Гипоцеллюлярный острый лимфобластный лейкоз.  В дебюте острого лимфобластного лейкоза может наблюдаться панцитопения и ретикулиновый фиброз костного мозга. Проточная цитометрия, гистологическое и иммуногистохимическое исследование костного мозга позволяет верифицировать диагноз. [15]
 
Лейкоз из больших гранулированных лимфоцитов, лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы с миелофиброзом исключаются на основании данных проточной цитометрии (особенно важно для лейкоза из больших гранулированных лейкоцитов и волосатоклеточного лейкоза) и данных гистологического и иммуногистохимического исследования костного мозга (выявляется очаговая или диффузная пролиферация лимфоцитов и/или признаки миелофиброза).
 
Первичный миелофиброз исключается на основании наличия спленомегалии признаков фиброза по данным гистологического исследования. Изменения в ОАК в терминальной стадии заболевания могут соответствовать АА, но их отличает особая форма дизэритропоэза – выявляется дакриоциты и характерен высокий нормоцитоз.
 
Метатстатическое поражение костного мозга исключается на основании гистологического исследования. Косвенным признаком поражения костей могут быть оссалгии и нормоцитоз в ОАК, значительное ускорение СОЭ.
 
Мегалобластные анемии. Основным методом диагностики является оценка уровня витамина В12 и фолиевой кислоты. Косвенными признаками, характерными для мегалобластных анемий являются повышение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах, повышение среднего объема эритроцитов, мегалобластный тип кроветворения по данным миелограммы. В отличие от АА при мегалобластных анемиях несмотря на тромбоцитопению отсутствует геморрагический синдром.
 
Классическая пароксизмальная ночная гемоглобинурия является самостоятельным заболеванием и требует дифференциальной диагностики с АА и АА/ПНГ. При классической форме выявляется большой ПНГ клон (более 50% эритроцитов и гранулоцитов) и признаки внутрисосудистого гемолиза (повышение уровня ЛДГ, снижение уровня гаптоглобина). [11, 12, 16] 

Лечение


Цели лечения:
·       достижение полной ремиссии;
·       достижение частичной ремиссии.
 
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Режим: Общеохранительный.
 
Диета: Нейтропеническим пациентам не рекомендуется соблюдать определенную диету (В).
В настоящее время данных, которые подтверждают эффективность так называемой «нейтропенической диеты» нет. [17-22]
 
Медикаментозное лечение:
У пациентов с тяжелой и сверхтяжелой апластической анемией молодого возраста (моложе 40 лет) при отсутствии подходящего родственного донора рекомендуется проведение комбинированной ИСТcиспользованием АТГ и ЦСА. [23, 24] (А) У пациентов с не тяжелой апластической анемией в отличие от тяжелой формы комбинированная иммуносупрессивная терапия не снижает смертность. [23, 24]
«Золотым» стандартом иммуносупрессивной терапии у пациентов с тяжелой и сверхтяжелой АА является лошадиный АТГ* в дозе 40 мг/кг/сут в течение четырех дней в сочетании с ЦСА со стартовой дозы 10 мг/кг/сут в два приема в течение не менее 6 месяцев под контролем концентрации препарата в крови (целевой уровень 200-400 нг/мл). (А) Крупное проспективное рандомизированное исследование, проведенное Национальным институтом здоровья в США показало, что частота ответов и выживаемость при использовании кроличьего АТГ статистически значимо ниже в сравнении с лошадинным АТГ (соответственно 35% и 55% vs 62% и 85%). [25]
Данные о более низкой эффективности кроличего АТГ в дозе 3,5 мг/кг/сут подтверждены в европейском проспективном нерандомизированном мультицентровом исследовании. [26]
Кроличий АТГ в дозе 3,5 мг/кг/сут в течение 5 дней в сочетании с ЦСА может быть использован в качестве первой линии терапии только при отсутствии лошадиного и является основным препаратом второй линии лечения.  (уровень доказательности А)
Британский комитет по стандартизации в гематологии рекомендует дозу кроличего АТГ 2,5 мг/кг/сут, учитывая больший иммуносупрессивный эффект данного препарата. (уровень доказательности D) [2]
Лошадинный АТГ* или кроличий АТГ вводится в условиях стационара, желательно одноместной палаты внутривенно капельно на 1200-1600 мл раствора хлорида натрия 0,9% в течение 12 часов пять последовательных дней.
В течение первых 21-28 дней курса больной находится в асептических условиях одноместной палаты. Перед началом курса устанавливается подключичный или яремный катетер. Возможно также использование центрального венозного катетера с периферическим введением (PICCline). Пункция центральной вены осуществляется под контролем количества тромбоцитов периферической крови и после трансфузии тромбоконцентрата (не менее 2-х лечебных доз аферезного тромбоконцентрата).
Через 14-21 день от начала курса АТГ (после купирования симптомов сывороточной болезни) начинается терапия циклоспорином. Стартовая суточная доза препарата 10 мг/кг (может быть снижена в зависимости от результатов пробы Реберга). Коррекция суточной дозы проводится с учетом индивидуальной переносимости препарата и содержания его в сыворотке крови. Целевой уровень препарата от 200 до 400 нг/мл. Пролонгирование терапии циклопорином с 6 месяцев до двух лет не предупреждает рецидив заболевания, но пролонгирует ремиссию. (уровень доказательности C) [27]
Премедикация перед введением АТГ: преднизолон (или метилпреднизолон) 250 мг на 200 мл физ. р-ра в/в 1 раз в сутки, Хлоропирамин 2,0 мл на 200 мл физ. р-ра в/в 1 раза в сутки.
Преднизолон и другие кортикостероиды не являются препаратами для лечения АА и не имеют самостоятельного значения, могут быть использованы только в качестве премедикации перед введением АТГ (уровень доказательности D). Продолжительное использование ГКС при АА сопряжено с высоким риском тяжелых инфекционных осложнений.
Перед первым введением АЛГ проверяется индивидуальная чувствительность больного к белку с помощью двукратной внутрикожной пробы с противостолбнячной сывороткой или разведением препарата.
За 2 дня до начала терапии АЛГ или АТГ:
·          флуконазол - 400 мг один раз в сутки внутрь или внутривенно в течение 21 дня;
·          ципрофлоксацин - по 500 мг два раза в сутки внутрь в течение 21 дня;
·          ко-тримоксазол 480 мг3 дня в течение 21 дня;
·          ацикловир по 200 мг 3 раза в сутки в течение 21 дня;
·          преднизолон 30 мг в сутки внутрь или в/в (отменяют в первый день введения АТГ);
·          кальций 1000 мг в сутки внутрь в течение 28 дней.
С 1-го дня после введения АЛГ/АТГ возобновляют пероральный прием преднизолона в дозе 30 мг/сут. С 14-го дня курса (9-й день после завершения введения АЛТ/АТГ) при отсутствии или исчезновении клиники сывороточной болезни начинают постепенное снижение суточной дозы преднизолона до полной отмены к 21 дню.
Во время инфузии необходимо обеспечить постоянный медицинский контроль за состоянием пациента. При возникновении анафилактических реакций, инфузия должна быть прекращена.
Во время инфузии или сразу же после ее завершения возможно развитие анафилактической реакции, сопровождающейся понижением артериального давления, нарушением дыхания, температурной реакцией и крапивницей. В случае появления данных симптомов, необходимо назначить прием глюкокортикостероидов или скорректировать приводящуюся в данный момент стероидную терапию. Побочные реакции, как правило, наблюдаются после первой инъекции и ослабевают на протяжении курса лечения.
Развитие острой анафилактической реакции является строгим противопоказанием к дальнейшему введению препарата.
После окончания курса применения препарата необходимо проводить мониторинг формулы периферической крови и функции почек в течение 2-х недель.
 
Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
Гранулоцитарныйколониестимулирующий фактор у пациентов с тяжелой АА получавших терапию АТГ и ЦсА не оказывает влияния на общую и бессобытийную выживаемость, частоту достижения ремиссий, рецидивы, смертность и не рекомендуется к использованию у пациентов с АА. (уровень доказательности А) [28]
 
Профилактика и лечение инфекционных осложнений
Описана в протоколе «Фебрильная нейтропения».
 
Хелаторная терапия
Трансфузии эритроцитной массы больным апластической анемией должны осуществляться при динамическом контроле за показателями обмена железа. [2, 4] Перегрузка железом в результате множественных гемотрансфузий является показанием к проведению хелаторной терапии с использованием Дефероксамина* или Деферазирокса [2, 4, 29, 30]. (уровень доказательности B)
Рекомендуемая начальная доза деферазирокса 20 мг/кг/сут внутрь для пациентов, получающих 2-4 единицы эритроцитсодержащих компонентов в месяц может быть снижена до 10 мг/кг/сут при меньшей зависимости от трансфузий и увеличена до 30мг/кг/сут при хорошей переносимости. [29]
Включение в программу лечения больных рефрактерной апластической анемией Дефероксамина* или Деферазирокса может быть рекомендована при повышении ферритинасывортки более 1000 нг/мл. [2] Лечение проводят под контролем уровня сывороточного ферритина.
 
Трансфузионная поддержка
Профилактические трансфузии аферезных вирусинактивированных, желательно облученных тромбоцитов проводят при тромбоцитопении менее 10х109/л или при уровне менее 20х109/л в случае наличия лихорадки или планируемыми инвазивными процедурами.  (уровень доказательности D) [2]
У пацентов, резистентных к трансфузиям тромбоцитов необходим скрининг на HLAантитела и индивидуальный подбор тромбоцитов.
Трансфузии лейкофильтрованной, желательно облученной эритроцитной массы проводится при наличии плохой переносимости анемии (слабость, головокружение, тахикардия), в особенности при наличии симптомов в покое. (уровень доказательности D) [2]
Показания к проведению трансфузионной терапии определяются в первую очередь клиническими проявлениями индивидуально для каждого пациента с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости химиотерапии и развития осложнений на предыдущих этапах лечения.
Лабораторные показатели для определения показаний имеют вспомогательное значение, в основном для оценки необходмиости профилактических трансфузий концентрата тромбоцитов.
Показания к трансфузиям также зависят от времени, после проведения курса химиотерапии – принимаются во внимание прогнозируемое снижение показателей в ближайшие несколько дней.
Эритроцитарная масса/взвесь (уровень доказательности D) [31-33]:
·       Уровень гемоглобина не нужно повышать, пока обычные резервы и компенсационные механизмы достаточны для удовлетворения потребностей тканей в кислороде;
·       Существует только одно показание для трансфузий эритроцитсодержащих сред при хронических анемиях – симптомная анемия (проявляющаяся тахикардией, одышкой, стенокардией, синкопе, denovo депрессией или элевацией ST);
·       Уровень гемоглобина менее 30 г/л является абсолютным показанием для трансфузии эритроцитов;
·       При отсутствии декомпенсированных заболеваний сердечно-сосудистой системы и легких показаниями для профилактической трансфузии эритроцитов при хронических анемиях могут быть уровни гемоглобина:

Возраст (лет) Триггерный уровень Hb (г/л)
<25 35-45
25-50 40-50
50-70 55
>70 60
 
Концентрат тромбоцитов (уровень доказательности D) [31-33]:
·       При снижении уровня тромбоцитов менее 10 х109/л проводится трансфузия аферезных тромбоцитов с целью поддержания их уровня не ниже 30-50 х 109/л в особенности в первые 10 дней курса.
·       При наличии высокого риска геморрагических осложнений (возраст старше 60 лет, повышение уровня креатинина более 140 мкмоль/л) необходимо поддерживать уровень тромбоцитов более 20 х109/л.
 
Свежезамороженная плазма (уровень доказательности D) [31-33]:
·       Трансфузии СЗП проводятся у пациентов с кровотечением или перед проведением инвазивных вмешательств;
·       Пациенты с МНО ³2.0 (при нейрохирургических вмешательствах ³1.5) рассматриваются как кандидаты для трансфузии СЗП при планировании инвазивных процедур.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения) [2, 5-8]:
 
Антинеопластические и иммуносупрессивные лекарственные средства:
•      циклоспорин, капсула, 25 мг, 50 мг, 100 мг.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения):
Лекарственные средства, ослабляющие токсическое действие: противоопухолевых препаратов:
·           дефероксамин*, флакон 500мг;
·           деферазирокс, таблетки диспергируемые 250 мг;
·           филграстим, раствор для инъекций 0,3мг/мл, 1 мл;
·           ондансетрон, раствор для инъекций 8 мг/4мл.
 
Антибактериальные средства:
·       азитромицин, таблетка/капсула, 500 мг;
·       амоксициллин/клавулановая кислота, таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 1000мг;
·       моксифлоксацин, таблетка, 400 мг;
·       офлоксацин, таблетка, 400 мг;
·       ципрофлоксацин  таблетка, 500 мг;
·       метронидазол, таблетка, 250 мг, гель стоматологический 20г;
·       эритромицин, таблетка 250мг.
 
Противогрибковые лекарственные средства:
·       анидулафунгин, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций, 100 мг/флакон;
·       вориконазол, таблетка, 50 мг;
·       итраконазол, раствор для приема внутрь10мг/мл 150,0;
·       каспофунгин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50 мг;
·       клотримазол, раствор для наружного применения 1% 15мл;
·       микафунгин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 50 мг, 100 мг;
·       флуконазол, капсула/таблетка 150 мг.
 
Противовирусные лекарственные средства:
·       ацикловир, таблетка, 400 мг, гель в тубе 100000ЕД 50г;
·       валацикловир, таблетка, 500мг;
·       валганцикловир, таблетка, 450мг;
·       фамцикловир, таблетки, 500мг.
                            
Лекарственные средства, применяемые при пневмоцистозе:
·       сульфаметоксазол/триметоприм, таблетка 480 мг.
 
Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса:
·       вода для инъекций, раствор для инъекций 5мл;
·       декстроза, раствор для инфузий 5% 250мл;
·       натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 500мл.
 
Лекарственные средства, влияющие на свертывающую систему крови:
·       гепарин, раствор для инъекций 5000 МЕ/мл, 5 мл; (для промывания катетера)
·       надропарин, раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 2850 МЕ анти-Ха/0,3 мл, 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл;
·       ривароксабан, таблетка;
·       транексамовая кислота, капсула/таблеткаь 250 мг;
·       эноксапарин, раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл.
 
Другие лекарственные средства:
·            амброксол, раствор для приема внутрь и ингаляций, 15мг/2мл, 100мл;
·            амлодипин, таблетка/капсула 5 мг;
·            атенолол, таблетка   25мг;
·            ацетилцистеин, порошок для приготовления раствора для приема внутрь, 3 г;
·            дексаметазон, капли глазные 0,1% 8 мл;
·            дифенгидрамин, раствор для инъекций 1% 1 мл;
·            дротаверин, таблетка 40 мг;
·            кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/2мл;
·            лактулоза, сироп 667г/л по 500 мл;
·            левофлоксацин, таблетка, 500 мг;
·            лидокаин, раствор для инъекций, 2% по 2 мл;
·            лизиноприл, таблетка   5мг;
·            метилпреднизолон, таблетка, 16 мг;
·            метилурацил, мазь для местного применения в тубе 10% 25г;
·            омепразол, капсула 20 мг;
·            повидон– йод, раствор для наружного применения 1 л;
·            преднизолон, таблетка, 5 мг;
·            смектит диоктаэдрический, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 3,0 г;
·            спиронолактон, капсула 100 мг;
·            торасемид, таблетка 10мг;
·            фентанил, система терапевтическая трансдермальная 75 мкг/ч; (для лечения хронических болей у онкологических больных)
·            хлорамфеникол, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин   мазь для наружного применения   40г;
·            хлоргексидин, раствор 0,05% 100мл;
·            хлоропирамин, раствор для инъекций 20 мг/мл 1мл.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения) [1, 4-7]:
 
Антинеопластические и иммуносупрессивные лекарственные средства
·           циклоспорин, капсула, 25 мг, 50 мг, 100 мг;
·           иммуноглобулин антитимоцитарный* лошадинный - флакон 250 мг, кроличий - флакон 25 мг.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения):
Лекарственные средства, ослабляющие токсическое действие противоопухолевых препаратов:
·           дефероксамин*, флакон 500мг;
·           деферазирокс, таблетки диспергируемые 250 мг;
·           филграстим, раствор для инъекций 0,3мг/мл,1 мл;
·           ондансетрон, раствор для инъекций 8 мг/4мл.
 
Антибактериальные средства:
·           азитромицин, таблетка/капсула, 500 мг, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенных инфузий, 500 мг;
·           амикацин, порошок для инъекций, 500 мг/2 мл или порошок для приготовления раствора для инъекций, 0,5 г;
·           амоксициллин/клавулановая кислота, таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 1000мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1000 мг+500 мг;
·           ванкомицин, порошок/лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1000 мг;
·           гентамицин, раствор для инъекций 80мг/2мл 2мл;
·           имипинем, циластатин     порошок для приготовления раствора для инфузий, 500 мг/500 мг;
·           колистиметат натрия*, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1 млн ЕД/флакон;
·           метронидазол таблетка, 250 мг, раствор для инфузий 0,5% 100мл, гель стоматологический 20г;
·           левофлоксацин, раствор для инфузий 500 мг/100 мл, таблетка 500 мг;
·           линезолид, раствор для инфузий 2 мг/мл;
·           меропенем, лиофилизат/порошок для приготовления раствора для инъекций 1,0 г;
·           моксифлоксацин, таблетка 400 мг, раствор для инфузий 400 мг/250 мл
·           офлоксацин, таблетка 400 мг, раствор для инфузий 200 мг/100 мл;
·           пиперациллин, тазобактам       порошок для приготовления раствора для инъекций 4,5г;
·           тигециклин*, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций 50 мг/флакон;
·           тикарциллин/клавулановая кислота, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инфузий 3000мг/200мг;
·           цефепим, порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1000 мг;
·           цефоперазон, сульбактам порошок для приготовления раствора для инъекций 2 г;
·           ципрофлоксацин, раствор для инфузий 200 мг/100 мл, 100 мл, таблетка 500 мг;
·           эритромицин, таблетка 250мг;
·           эртапенем лиофилизат, для приготовления раствора для внутривенных и внутримышечных инъекций 1 г.
 
Противогрибковые лекарственные средства:
·                     амфотерицин В*, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекци, 50 мг/флакон;
·                     анидулофунгин, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций, 100 мг/флакон;
·                     вориконазол, порошок для приготовления раствора для инфузий 200 мг/флакон;
·                     вориконазол, таблетка, 50 мг;
·                     итраконазол, раствор для приема внутрь10мг/мл 150,0;
·                     каспофунгин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50 мг;
·                     клотримазол, крем для наружного применения 1% 30г, раствор для наружного применения 1% 15мл;
·                     микафунгин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 50 мг, 100 мг;
·                флуконазол, капсула/таблетка 150 мг, раствор для инфузий 200 мг/100 мл, 100 мл.
 
Противовирусные лекарственные средства:
·                ацикловир, крем для наружного применения, 5% - 5,0, таблетка - 400 мг, порошок для приготовления раствора для инфузий, 250 мг;
·                валацикловир, таблетка, 500мг;
·                валганцикловир, таблетка, 450мг;
·                ганцикловир*, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 500мг;
·                фамцикловир, таблетки,500мг №14.
 
Лекарственные средства, применяемые при пневмоцистозе:
·            сульфаметоксазол/триметоприм, концентрат для приготовления раствора для инфузий (80мг+16мг)/мл, 5 мл, таблетка 480 мг.
 
Дополнительные иммуносупрессивные лекарственные средства:
·            дексаметазон, раствор для инъекций 4 мг/мл 1 мл;
·            метилпреднизолон, таблетка 16 мг, раствор для инъекций 250 мг;
·            преднизолон, раствор для инъекций 30 мг/мл 1мл, таблетка 5 мг;
 
Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса, парентерального питания:
·                альбумин, раствор для инфузий 10 %, 100мл;
·                альбумин, раствор для инфузий 20 % 100 мл;
·                вода для инъекций, раствор для инъекций 5мл;
·                декстроза, раствор для инфузий 5% - 250м, 5% - 500мл; 40% - 10 мл, 40% - 20 мл;
·                калия хлорид, раствор для внутривенного введения 40мг/мл, 10мл;
·                кальция глюконат, раствор для инъекций 10%, 5 мл;
·                кальция хлорид, раствор для инъекций 10% 5мл;
·                магния сульфат, раствор для инъекций 25% 5 мл;
·                маннитол, раствор для инъекций 15%-200,0;
·                натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 500мл;
·                натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 250мл;
·                натрия хлорид, калия хлорид, натрий уксуснокислый       раствор для инфузий во флаконе 200мл, 400мл;
·                натрия хлорид, калия хлорид, натрия ацетат раствор для инфузий  200мл, 400мл;
·                натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат       раствор для инфузий 400мл;
·                L-аланин, L-аргинин, глицин, L-гистидин, L-изолейцин, L-лейцин, L-лизина гидрохлорид, L-метионин, L-фенилаланин, L-пролин, L-серин, L-треонин, L-триптофан, L-тирозин, L-валин, натрия ацетат тригидрат, натрия глицерофосфата пентигидрат, калия хлорид, магния хлорид гексагидрат, глюкоза, кальция хлорид дигидрат, оливкового и бобов соевых масел смесь эмульсия д/инф.: контейнеры трехкамерные 2 л
·                гидроксиэтилкрахмал (пентакрахмал), раствор для инфузий 6 % 500 мл;
·                комплекс аминокислот, эмульсия для инфузий, содержащая смесь оливкового и соевого масел в соотношении 80:20, раствор аминокислот с электролитами, раствор декстрозы, с общей калорийностью 1800 ккал 1 500 мл трехсекционный контейнер;
·                нутрикомп* 500 мл в контейнерах.
 
Лекарственные средства, применяемые для проведения интенсивной терапии (кардиотонические средства для лечения септического шока, миорелаксанты, вазопрессоры и средства для наркоза):
·           аминофиллин, раствор для инъекций 2,4%, 5 мл;
·           амиодарон, раствор для инъекций, 150 мг/3 мл;
·           атенолол, таблетка   25мг;
·           атракурий безилат, раствор для инъекций, 25мг/2,5мл;
·           атропин, раствор для инъекций, 1 мг/ мл;
·           диазепам, раствор для внутримышечного и внутривенного применения 5мг/мл 2мл;
·           добутамин*, раствор для инъекций 250 мг/50,0 мл;
·           допамин, раствор/конценрат для приготовления раствора для инъекций 4%, 5 мл;
·           инсулин простой;
·           кетамин, раствор для инъекций 500 мг/10 мл;
·           морфин, раствор для инъекций 1% 1мл;
·           норэпинефрин*, раствор для инъекций 20мг/мл 4,0;
·           пипекурония бромид, порошок лиофилизированный для инъекций 4 мг;
·           пропофол, эмульсия для внутривенного введения 10 мг/мл 20 мл, 10 мг/мл 50 мл;
·           рокурония бромид, раствор для внутривенного введения 10мг/мл, 5 мл;
·           тиопентал натрий, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 500мг;
·           фенилэфрин, раствор для инъекций 1% 1мл;
·           фенобарбитал, таблетка 100мг;
·           человеческий нормальный иммуноглобулин, раствор для инфузий;
·           эпинефрин, раствор для инъекций 0,18 % 1 мл.
 
Лекарственные средства, влияющие на свертывающую систему крови:
·           аминокапроновая кислота, раствор 5%-100 мл;
·           антиингибиторный коагулянтный комплекс, лиофилизированный порошок для приготовления инъекционного раствора, 500 МЕ;
·           гепарин, раствор для инъекций 5000 МЕ/мл, 5 мл, гель в тубе 100000ЕД 50г;
·           губка гемостатическая, размер 7*5*1, 8*3;
·           надропарин, раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 2850 МЕ анти-Ха/0,3 мл, 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл;
·           эноксапарин, раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл.
 
Другие лекарственные средства:
·           бупивакаин, раствор для инъекций 5 мг/мл, 4 мл;
·           лидокаин, раствор для инъекций, 2% по 2 мл;
·           прокаин, раствор для инъекций 0,5% по 10 мл;
·           иммуноглобулин человека нормальный [IgG+IgA+IgM] раствор для внутривенного введения 50 мг/мл- 50 мл;
·           омепразол, капсула 20 мг, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 40 мг;
·           фамотидин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 20 мг;
·           амброксол, раствор для инъекций, 15 мг/2 мл, раствор для приема внутрь и ингаляций, 15мг/2мл, 100мл;
·           амлодипин, таблетка/капсула 5 мг;
·           ацетилцистеин, порошок для приготовления раствора для приема внутрь, 3 г;
·           дексаметазон, капли глазные 0,1% 8 мл;
·           дифенгидрамин, раствор для инъекций 1% 1 мл;
·           дротаверин, раствор для инъекций 2%, 2 мл;
·           каптоприл, таблетка   50мг;
·           кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/2мл;
·           лактулоза, сироп 667г/л по 500 мл;
·           левомицетин, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин мазь для наружного применения 40г;
·           лизиноприл, таблетка 5мг;
·           метилурацил, мазь для местного применения в тубе 10% 25г;
·           нафазолин, капли в нос 0,1% 10мл;
·           ницерголин, лиофилизат для приготовления раствора инъекций 4 мг;
·           повидон– йод, раствор для наружного применения 1 л;
·           сальбутамол, раствор для небулайзера 5мг/мл-20мл;
·           смектитдиоктаэдрический, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 3,0 г;
·           спиронолактон, капсула 100 мг;
·           тобрамицин, капли глазные 0,3% 5мл;
·           торасемид, таблетка 10мг;
·           трамадол, раствор для инъекций 100 мг/2мл, капсулы 50мг, 100 мг;
·           фентанил, система терапевтическая трансдермальная 75 мкг/ч (для лечения хронических болей у онкологических больных);
·           фолиевая кислота, таблетка, 5 мг;
·           фуросемид, раствор для инъекций 1% 2 мл;
·           хлорамфеникол, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин     мазь для наружного применения   40г;
·           хлоргексидин, раствор 0,05% 100мл
·           хлоропирамин, раствор для инъекций 20 мг/мл 1мл.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не применимо
 
Другие виды лечения:
 
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не применимо.
 
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
 
Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
Аллогенная трансплантация костного мозга является первой линией терапии у впервые выявленных пациентов молодого возраста (до 40-50 лет) с тяжелой и сверхтяжелой АА при наличии HLA-совместимых родных братьев и сестер и второй линией при нАА при отсутствии ответа на комбинированную иммуносупрессивную терапию (АТГ+ЦсА) в течение 3-6 месяцев. (уровень доказательности В) [34-39]
 
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не применимо.
 
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не применимо.
 
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: Спленэктомия (уровень доказательности C). [40]
При развитии инфекционных осложнений пациентам могут также проводится вмешательства, направленные на дренирование/устранение инфекционного очага.
 
Дальнейшее ведение:
Контроль ОАК - каждые 7-14 дней, биохимического анализа крови (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, электролиты), контроль концентрации ЦСА.
 
Индикаторы эффективности лечения [2, 4, 31]
 

Тяжелая АА  
Нет ответа Сохраняются критерии тяжелой АА
Частичный ответ Независимость от трансфузий
Не соответствует критериям тяжелой АА
Полный ответ Нормальный уровень гемоглобина
Нейтрофилы более 1,5×109
Тромбоциты более 150×109
Нетяжелая АА  
Нет ответа Отсутствие изменений показателей  или ухудшение
Частичный ответ Независимость от трансфузий
И удвоение или нормализация одного из показателей (гемоглобин, тромбоциты, нейтрофилы)
ИЛИ повышение уровня гемоглобина от исходного более 30 г/л
ИЛИ повышение от исходного нейтрофилов более 0,5×109
ИЛИ повышение от исходного тромбоцитов более 20×109
Полный ответ Те же, что при тяжелой АА 

Госпитализация


Показания для госпитализации: плановая, экстренная.
Показания для госпитализации определяются в первую очередь тяжестью состояния пациента и проводимой терапией. Для проведения лечения антитимоцитарным глобулином, спленэктомии и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток госпитализация необходима во всех случаях.
 
Показания для экстренной госпитализации:
·       впервые выявленная АА;
·       фебрильная нейтропения;
·       геморрагический синдром.
 
Показания для плановой госпитализации:
·       проведение терапии АТГ;
·       спленэктомия;
·       аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток;
·       контрольное обследование и коррекция лечения.

Профилактика

не применимо 

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: a guideline developer’s handbook. Edinburgh: SIGN; 2014. (SIGN publication no. 50). [October 2014]. Available from URL: http://www.sign.ac.uk. 2. Judith C. W. Marsh, Sarah E. Ball, Jamie Cavenagh, Phil Darbyshireetal. Guidelines for the diagnosis and management of aplastic Anaemia. British Journal of Haematology. 2009; 147: 43–70. 3. Dolberg OJ, Levy Y. Idiopathic aplastic anemia: Diagnosis and classification. Autoimmun Rev. 2014 April - May; 13(4-5):569-573. 4. Schrier S., Mentzer W., Tirnauer J. Aplastic anemia: Pathogenesis; clinical manifestations; and diagnosis. UpToDate.com, Aug 20, 2014. 5. Torres HA, Bodey GP, Rolston KV, et al. Infections in patients with aplastic anemia: experience at a tertiary care cancer center. Cancer 2003; 98:86. 6. Valdez JM, Scheinberg P, Nunez O, et al. Decreased infection-related mortality and improved survival in severe aplastic anemia in the past two decades. Clin Infect Dis 2011; 52:726. 7. Jonathan A Storey, Rebecca F Connor, Zachary T Lewis, David Hurd, Gregory Pomper, Yi K Keung, Manisha Grover, James Lovato, Suzy V Torti, Frank M Torti The transplant iron score as a predictor of stem cell transplant survival J HematolOncol. 2009; 2: 44. 8. Sucak GT, Yegin ZA, Ozkurt ZN, Aki SZ, Yağci M. Iron overload: predictor of adverse outcome in hematopoietic stem cell transplantation Transplant Proc. 2010 Jun;42(5):1841-8. 9. Sugimori C, Chuhjo T, Feng X, Yamazaki H, Takami A, Teramura M, Mizoguchi H, Omine M, Nakao S. Minor population of CD55-CD59- blood cells predicts response to immunosuppressive therapy and prognosis in patients with aplastic anemiaBlood. 2006 Feb 15; 107(4):1308-14. 10. Ishiyama K, Chuhjo T, Wang H, Yachie A, Omine M, Nakao S.Polyclonal hematopoiesis maintained in patients with bone marrow failure harboring a minor population of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria-type cells. Blood. 2003 Aug 15; 102(4):1211-6. 11. Fletcher M, Sutherland DR, Whitby L, Whitby A, Richards SJ, Acton E, Keeney M, Borowitz M, Illingworth A, Reilly JT, Barnett D.Standardizing leucocyte PNH clone detection: an international study. Cytometry B ClinCytom. 2014 Sep; 86(5):311-8. 12. Borowitz MJ, Craig FE, Digiuseppe JA, Illingworth AJ, Rosse W, Sutherland DR, Wittwer CT, Richards SJ Guidelines for the diagnosis and monitoring of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and related disorders by flow cytometryCytometry B ClinCytom. 2010 Jul; 78(4):211-30. 13. Yoon BG, Kim HN, Han UJ, Jang HI, Han DK, Baek HJ, Hwang TJ, Kook H. Long-term follow-up of Fanconi anemia: clinical manifestation and treatment outcome Korean J Pediatr. 2014 Mar; 57(3):125-34. 14. Hao Jin-Jin,QIU Yi-Ning,ZHOU Dong-Feng et al. Comparisons of clinical features of chronic aplastic anemia and myelodysplastic syndrome in children[J]. 中国当代儿科杂志, 2011, 13(11): 867-869. 15. Abla O, Ye CC. Acute lymphoblastic leukemia with massive myelofibrosis. J PediatrHematolOncol 2006; 28:633-4. 16. Parker CJ. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.CurrOpinHematol. 2012 May; 19(3):141-8. 17. Moody K, Finlay J, Mancuso C, Charlson M. Feasibility and safety of a pilot randomized trial of infection rate: neutropenic diet versus standard food safety guidelines.J PediatrHematolOncol. 2006 Mar; 28(3):126-33. 18. Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E.Randomized comparison of cooked and noncooked diets in patients undergoing remission induction therapy for acute myeloid leukemia. J ClinOncol. 2008 Dec 10; 26(35):5684-8. 19. Carr SE, Halliday V.Investigating the use of the neutropenic diet: a survey of UK dietitians. J Hum Nutr Diet. 2014 Aug 28. 20. Boeckh M. Neutropenic diet--good practice or myth?Biol Blood Marrow Transplant. 2012 Sep; 18(9):1318-9. 21. Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Questioning the role of a neutropenic diet following hematopoetic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2012; 18: 1387–1392. 22. DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P., and Jacobs, L.A. The effect of the neutropenic diet in the outpatient setting: a pilot study. OncolNurs Forum. 2006; 33: 337–343. 23. Gafter-Gvili A, Ram R, Gurion R, Paul M, Yeshurun M, Raanani P, Shpilberg O. ATG plus cyclosporine reduces all-cause mortality in patients with severe aplastic anemia--systematic review and meta-analysis ActaHaematol. 2008; 120(4):237-43. 24. Scheinberg P, Wu CO, Nunez O, Scheinberg P, Boss C, Sloand EM, Young NS.Treatment of severe aplastic anemia with a combination of horse antithymocyte globulin and cyclosporine, with or without sirolimus: a prospective randomized study. Haematologica. 2009 Mar; 94(3):348-54. 25. Scheinberg P, Nunez O, Weinstein B, Scheinberg P, Biancotto A, Wu CO, Young NS. Horse versus rabbit antithymocyte globulin in acquired aplastic anemia N Engl J Med. 2011 Aug 4; 365(5):430-8. 26. Judith C. Marsh, Andrea Bacigalupo, Hubert Schrezenmeier, Andre Tichelli, Antonio M. Risitano Prospective study of rabbit antithymocyte globulin and cyclosporine for aplastic anemia from the EBMT Severe Aplastic Anaemia Working Party. Blood. 2012 Jun 7;119(23):5391-6. 27. Scheinberg P, Rios O, Scheinberg P, Weinstein B, Wu CO, Young NS. Prolonged cyclosporine administration after antithymocyte globulin delays but does not prevent relapse in severe aplastic anemia Am J Hematol. 2014 Jun;89(6):571-4. 28. Tichelli A, Schrezenmeier H, Socié G, Marsh J, Bacigalupo A, Dührsen U, Franzke A, Hallek M, Thiel E, Wilhelm M, Höchsmann B, Barrois A, Champion K, Passweg JR. A randomized controlled study in patients with newly diagnosed severe aplastic anemia receiving antithymocyte globulin (ATG), cyclosporine, with or without G-CSF: a study of the SAA Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation Blood. 2011 Apr 28;117(17):4434-41. 29. Lee JW, Yoon SS, Shen ZX, Ganser A, Hsu HC, Habr D, Domokos G, Roubert B, Porter JB Iron chelation therapy with deferasirox in patients with aplastic anemia: a subgroup analysis of 116 patients from the EPIC trial Blood. 2010 Oct 7;116(14):2448-54. 30. Cappellini MD, Porter J, El-Beshlawy A, Li CK, Seymour JF, Elalfy M, Gattermann N, Giraudier S, Lee JW, Chan LL, Lin KH, Rose C, Taher A, Thein SL, Viprakasit V, Habr D, Domokos G, Roubert B, Kattamis A. Tailoring iron chelation by iron intake and serum ferritin: the prospective EPIC study of deferasirox in 1744 patients with transfusion-dependent anemiasHaematologica. 2010 Apr;95(4):557-66. 31. Blood Transfusion Guideline, СВ0, 2011 (www.sanquin.nl) 32. Программное лечение заболеваний системы крови: Сборник алгоритмов диагностики и протоколов лечения заболеваний системы крови/под ред. В. Г. Савченко. — М.: Практика, 2012. — 1056 с. 33. Szczepiorkowski ZM, Dunbar NM. Transfusion guidelines: when to transfuse. Hematology Am SocHematolEduc Program. 2013; 2013:638-44. 34. Gafter-Gvili A, Ram R, Raanani P, Shpilberg O. Management of aplastic anemia: the role of systematic reviews and meta-analyses. ActaHaematol. 2011;125(1-2):47-54. 35. Ades, L., Mary, J.Y., Robin, M., Ferry, C., Porcher, R., Esperou, H.,Ribaud, P., Devergie, A., Traineau, R., Gluckman, E. &Socie;, G.Long-term outcome after bone marrow transplantation for severe aplastic anaemia. Blood, 2004; 103, 2490–2497. 36. Sun C, Lin X, Huang Y, Song C, Tao Y, Tu S, Fang J, Chen T, Sun C, Wu B1. Fludarabine-based increased-intensity conditioning regimen for allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in acquired severe aplastic anemia ZhonghuaXue Ye XueZaZhi. 2014 Mar;35(3):221-4. 37. Peinemann F, Bartel C, Grouven U. First-line allogeneic hematopoietic stem cell transplantation of HLA-matched sibling donors compared with first-line ciclosporin and/or antithymocyte or antilymphocyte globulin for acquired severe aplastic anemia Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 23;7:CD006407. 38. Peinemann F1, Grouven U, Kröger N, Bartel C, Pittler MH, Lange S. First-line matched related donor hematopoietic stem cell transplantation compared to immunosuppressive therapy in acquired severe aplastic anemia. PLoS One. 2011 Apr 25;6(4):e18572. 39. Dufour C, Pillon M, Passweg J, Socié G, Bacigalupo A, Franceschetto G et al. Outcome of aplastic anemia in adolescence: a survey of the Severe Aplastic Anemia Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation Haematologica. 2014 Oct; 99(10):1574-81. 40. Спленэктомия в программной терапии апластической анемии / Е.А.Михайлова, В.Г.Савченко, Е.Н.Устинова и др. // Терапевт.арх. - 2006. - № 8.

Информация


Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1)           Кемайкин Вадим Матвеевич– кандидат медицинских наук, АО "Национальный научный центр онкологии и трансплантологии", заведующий отделением онкогематологии и трансплантации костного мозга.
2)           Клодзинский Антон Анатольевич – кандидат медицинских наук, АО "Национальный научный центр онкологии и трансплантологии", врач гематолог отделения онкогематологии и трансплантации костного мозга.
3)           Рамазанова Райгуль Мухамбетовна – доктор медицинских наук, профессор АО "Казахский медицинский университет непрерывного образования", заведующая курсом гематологии.
4)           Габбасова Сауле Телембаевна – РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии» заведующая отделением гемобластозов.
5)           Каракулов Роман Каракулович – доктор медицинских наук, профессор, Академик МАИ РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии» главный научный сотрудник отделения гемобластозов.
6)           Табаров Адлет Берикболович – Начальник отдела инновационного менеджмента РГП на ПХВ "Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан" клинический фармаколог.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов:
Авторы не имеют конкурирующих финансовых интересов.
 
Рецензенты:
1)                Афанасьев Борис Владимирович – Доктор медицинских наук, директор Научно-Исследовательского Института Детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени Р.М. Горбачевой, Заведующий кафедрой гематологии, трансфузиологии и трансплантологии Государственного бюджетного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования Первого Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. И.П. Павлова.
2)                Рахимбекова Гульнар Аяпбеккызы– доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный медицинский центр», руководитель отдела.
3)                Пивоварова Ирина Алексеевна – Medicinae Doctor, Master of Business Administration, Главный внештатный гематолог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан.
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.
 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх