ИБС, стенокардия напряжения

 

Классификация ИБС (ВКНЦ АМН СССР 1989 г)

1. Внезапная коронарная смерть.

2. Стенокардия:

- стенокардия напряжения;

- впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 мес.);

- стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV);

- прогрессирующая стенокардия;

- быстро прогрессирующая стенокардия;

- спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.

3. Инфаркт миокарда:

- крупноочаговый (трансмуральный);

- мелкоочаговый;

- первичный рецидивирующий, повторный (3.1-3.2).

4. Очаговая дистрофия миокарда.

5. Кардиосклероз:

- постинфарктный;

- мелкоочаговый, диффузный.

6. Аритмическая форма (с указанием типа нарушения сердечного ритма).
 

7. Сердечная недостаточность.
 

8. Безболевая форма.

Стенокардия напряжения

I ФК (латентная стенокардия): приступы стенокардии возникают только при физических нагрузках большой интенсивности; мощность освоенной нагрузки по данным велоэргометрической пробы (ВЭМ) 125 вт, двойное произведение не менее 278 усл. ед.; число метаболических единиц более 7.

II ФК (стенокардия легкой степени): приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, особенно в холодную погоду, против ветра; подъеме по лестнице более чем на 1 этаж; эмоциональном возбуждении. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 75-100 вт, двойное произведение 218-277 усл. ед., число метаболических единиц 4,9-6,9. Обычная физическая активность требует небольших ограничений.

III ФК (стенокардия средней тяжести): приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, подъеме по лестнице на 1 этаж. Могут быть редкие приступы стенокардии в покое. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 25-50 вт, двойное произведение 151-217 усл. ед.; число метаболических единиц 2,0-3,9. Наступает выраженное ограничение обычной физической активности.

IV ФК (тяжелая форма): приступы стенокардии возникают при незначительных физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, в покое, при переходе больного в горизонтальное положение. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы менее 25 вт, двойное произведение менее 150 усл.ед.; число метаболических единиц менее 2. Нагрузочные функциональные пробы, как правило не проводят, у больных наблюдается резко выраженное ограничение обычной физической активности.

 

1. Мужской пол.
2. Пожилой возраст.
3. Дислипопротеинемия.

4. Артериальная гипертония.
5. Курение.
6. Избыточная масса тела.
7. Низкая физическая активность.
8. Сахарный диабет.
9. Злоупотребление алкоголем.

 

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: ангинозные боли, одышка в покое, при ходьбе на 100-500 м, подъем на 1 этаж.

Физикальное обследование: ангинозные боли, провоцирующиеся физической нагрузкой (объем нагрузки согласно классификации), данные ЭКГ, ВЭМ пробы.

Лабораторные исследования: не специфичны.

Инструментальные исследования: на ЭКГ рубцовые изменения.

 

Дифференциальная диагностика вазоспастической стенокардии и стенокардии напряжения
 

 

Тактика лечения: назначение антиангинальной, антиагрегантной, гиполипидемической терапии, улучшение коронарного кровотока, профилактика сердечной недостаточности, вторичная профилактика ИБС.

Цели лечения:

1. Подбор терапии.

2. Улучшение общего состояния больного.

3. Урежение частоты приступов.

4. Повышение толерантности к физическим нагрузкам.

5. Уменьшение признаков недостаточности кровообращения.

Немедикаментозное лечение: постельный режим, диета.

Медикаментозное лечение

Антиангинальная терапия: β-блокаторы титровать дозу препаратов под контролем ЧСС, АД, ЭКГ.

Нитраты при СН I-II ФК назначают прерывисто в лекарственных формах короткого действия для купирования приступов стенокардии или за 5-10 минут до предполагаемой физической нагрузки; при СН III ФК - нитраты пролонгированного действия с безнитратным промежутком в течение суток 5-6 часов; при СН-IV ФК необходимо назначение нитратов с целью обеспечения круглосуточного эффекта.
При наличии противопоказаний к назначению β-блокаторов возможно назначение антагонистов кальция. Доза подбирается индивидуально.

Антиагрегантная терапия предполагает назначение аспирина всем больным, для усиления эффекта назначается клопидогрель.

С целью борьбы и предупреждения развития сердечной недостаточности необходимо назначение иАПФ. Доза подбирается с учетом гемодинамики.

Гиполипидемическая терапия (статины) назначается всем больным. Доза подбирается с учетом показателей липидного спектра.

Мочегонные препараты назначают в целях борьбы с сердечной недостаточностью.

Антиаритмические препараты могут назначаться в случае появления нарушений ритма.

С целью улучшения метаболических процессов в миокарде могут назначаться метаболические препараты.

 

Перечень основных медикаментов:

1. *Изосорбид динитрат 0,1% 10 мл, амп.

2. Изосорбид мононитрат 40 мг, капс., 50 мг, таб.

3. Изосорбид мононитрат 20 мг, табл.

4. **Изосорбид динитрат, табл. 5 мг, 10 мг, 20 мг, 40 мг, 60 мг; раствор для инъекций 0,1% 10 мл; аэрозоль

5. *Нитроглицерин, табл. 0.5 мг

6. **Атенолол, табл. 50 мг, 100 мг

7. *Метапролол, табл. 25 мг

8. Бисопролол, табл. 5 мг

9. Карведилол, табл. 25 мг

10. Дилтиазем, капс. 180 мг

11. **Верапамила гидрохлорид, табл. 40 мг, 80 мг

12. **Амлодипин табл. 5 мг, 10 мг

13. Фозиноприл, табл. 10 мг

14. *Периндоприл, табл. 4 мг

15. Каптоприл, табл. 25 мг

16. *Эналаприл табл. 10 мг

17. *Амиодарон, табл. 200 мг

18. *Надропарин кальция - раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах 2850 МЕ анти-Ха/0,3 мл; 3800 МЕ анти-Ха/0,4 мл; 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл; 7600 МЕ анти-Ха/0,8 мл, 9500 МЕ анти-Ха/1,0 мл

19. *Фондапаринукс натрия, раствор для подкожного введения 2,5 мг/0,5 мл, 5 мг/0,4 мл, 7,5 мг/0,6 мл в предварительно наполненных шприцах.

20. *Фуросемид, табл. 40 мг

21. *Фуросемид, 40 мг амп.

22. *Спиронолактон, табл. 100 мг

23. *Гипотиазид, табл. 25 мг

24. **Ацетилсалициловая кислота, табл. 100 мг, 250 мг, 325 мг, 500 мг

25. Клопидогрель табл. 75 мг

26. *Ловастатин табл. 10 мг, 20 мг, 40 мг

27. Аторвастатин, табл. 10мг

28. Симвастатин, табл. 20мг

29. *Декстроза, р-р д/и 5% фл. 400 мл

30. Калия хлорид, 4% 10 мл

31. *Инсулин человеческий, растворимый, биосинтетический, р-р д/и 100 ЕД/мл

32. *Натрия хлорид, р-р, д/и 0,9% фл.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Тофизопам, табл. 50 мг

2. Триметазидин, табл. 20 мг