Войти

ИБС, стенокардия напряжения [+ постинфарктный кардиосклероз ( для этапа "стационар")]

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)

Другие формы стенокардии (I20.8)

Общая информация

Краткое описание


Стенокардия - клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения и болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется нитроглицерином в течение нескольких секунд или минут.

[только для этапа "стационар": Стенокардия напряжения (СН) - это такой патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) происходит снижение насосной функции сердца, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца.]

Код протокола: 05-053 "ИБС, стенокардия напряжения [постинфарктный кардиосклероз - для этапа "стационар"]"
Профиль: терапевтический
Этап лечения: стационар или ПМСП
Цель этапа:
- подбор терапии;
- улучшение общего состояния больного;
- урежение частоты приступов;
- повышение толерантности к физическим нагрузкам;
- уменьшение признаков недостаточности кровообращения.

Период протекания


Длительность лечения составляет 12 дней.

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Классификация ишемической болезни сердца (ИБС) ВКНЦ АМН СССР 1989

1. Внезапная коронарная смерть

2. Стенокардия:

- стенокардия напряжения;
- впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 мес.);
- стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV);
- прогрессирующая стенокардия;
- быстро прогрессирующая стенокардия;
- спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.

3. Инфаркт миокарда:
- крупноочаговый (трансмуральный);
- мелкоочаговый;
- первичный рецидивирующий, повторный (3.1-3.2)

4. Очаговая дистрофия миокарда

5. Кардиосклероз:

- постинфарктный;
- мелкоочаговый, диффузный.

6. Аритмическая форма (с указанием типа нарушения сердечного ритма)

7. Сердечная недостаточность

8. Безболевая форма


Стенокардия напряжения

I ФК (функциональный класс) - латентная стенокардия. Приступы стенокардии возникают только при физических нагрузках большой интенсивности; мощность освоенной нагрузки по данным велоэргометрической пробы (ВЭМ) 125 вт, двойное произведение не менее 278 усл. ед; число метаболических единиц более 7.

II ФК (стенокардия легкой степени): приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, особенно в холодную погоду, против ветра; подъеме по лестнице более, чем на 1 этаж; эмоциональном возбуждении. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 75-100 вт, двойное произведение 218-277 усл.ед, число метаболических единиц 4,9-6,9. Обычная физическая активность требует небольших ограничений.

III ФК (стенокардия средней тяжести): приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, подъеме по лестнице на 1 этаж. Могут быть редкие приступы стенокардии в покое. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 25-50 Вт, двойное произведение 151-217 усл.ед; число метаболических единиц 2,0-3,9. Наступает выраженное ограничение обычной физической активности.

IV ФК (тяжелая форма): приступы стенокардии возникают при незначительных физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, в покое, при переходе больного в  горизонтальное положение. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы менее 25 Вт, двойное произведение менее 150 усл.ед; число метаболических единиц менее 2. Нагрузочные функциональные пробы, как правило, не проводят, у больных наблюдается резко выраженное ограничение обычной физической активности.

Факторы и группы риска


- мужской пол;
- пожилой возраст;
- дислипопротеинемия;
- артериальная гипертония;
- курение;
- избыточная масса тела;
- низкая физическая активность;
- сахарный диабет;
- злоупотребление алкоголем.

Диагностика


Диагностика на этапе "стационар"

Критерии диагностики:
- ангинозные боли, одышка в покое при ходьбе на 100-500 м, подъеме на 1 этаж;
- отеки, признаки застоя;
- ограничение физической нагрузки;
- на ЭКГ - рубцовые изменения.

Перечень основных диагностических мероприятий:
- общий анализ крови;
- определение глюкозы;
- общий анализ мочи;
- коагулограмма крови;
- электрокардиограмма;
- измерение артериального давления;
- определение билирубина;
- антропометрия;
- определение калия/натрия;
- определение бета-липопротеидов;
- определение холестерина;
- определение холестерина липопротеидов высокой плотности;
- определение триглицеридов;
- определение АсТ;
- определение АлТ;
- определение мочевины;
- определение креатинина;
- эхокардиография;
- рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
- УЗИ органов брюшной полости.
 
Дополнительные диагностические мероприятия: суточное мониторирование по Холтеру.


Диагностика на этапе "ПМСП"

Критерии диагностики:
- ангинозные боли, провоцирующиеся физической нагрузкой (объем нагрузки согласно классификации);
- данные ЭКГ;
- ВЭМ-пробы (велоэргометрия).

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови.
2. Определение глюкозы.
3. Общий анализ мочи.
4. Коагулограмма крови.
5. Электрокардиограмма.
6. Измерение артериального давления.
7. Определение билирубина.
8. Антропометрия.
9. Определение калия/натрия.
10. Определение бета-липопротеидов.
11. Определение холестерина.
12. Определение холестерина, липопротеидов высокой плотности.
13. Определение триглицеридов.
14. Определение АсТ.
15. Определение АлТ.
16. Определение мочевины.
17. Определение креатинина.
18. Эхокардиография.
19. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование.
20. Велоэргометрия.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях.
2. Суточное мониторирование по Холтеру.
3. УЗИ органов брюшной полости.

Лечение


Тактика лечения на этапе "стационар"

Назначение антиангинальной, антиагрегантной, гиполипидемической терапии, улучшение коронарного кровотока, профилактика сердечной недостаточности.

Антиангинальная терапия:
Бета-блокаторы - титровать дозу препаратов под контролем ЧСС, АД, ЭКГ.
Нитраты назначаются в начальном периоде в инфузиях и перорально, с последующим переходом только на пероральный прием нитратов. В аэрозолях и сублингвально нитраты применять по необходимости для купирования приступов ангинозных болей. При наличии противопоказаний к назначению бета-блокаторов возможно назначение антагонистов кальция. Доза подбирается индивидуально.

Антиагрегантная терапия предполагает назначение аспирина всем больным, для усиления эффекта назначается клопидогрель.
С целью борьбы и предупреждения развития сердечной недостаточности необходимо назначение иАПФ. Доза подбирается с учетом гемодинамики.

Гиполипидемическая терапия (статины) назначается всем больным. Доза подбирается с учетом показателей липидного спектра. Мочегонные препараты назначают в целях борьбы и предотвращения развития застойных явлений. Сердечные гликозиды - с инотропной целью.
Антиаритмические препараты могут назначаться в случае появления нарушений ритма. С целью улучшения метаболических процессов в миокарде может назначаться триметазидин.

Перечень основных медикаментов:
1. *Гепарин, р-р д/и 5000ЕД/мл фл.
2. Фраксипарин, р-р д/и 40 - 60 мг
3. Фраксипарин, р-р, 60мг
4. *Ацетилсалициловая кислота 100мг, табл.
5. *Ацетилсалициловая кислота 325мг, табл.
6. Клопидогрель 75 мг, табл.
7. *Изосорбид динитрат 0,1% 10 мл, амп.
8. *Изосорбид динитрат 20 мг, табл.
9. *Изосорбид динитрат, аэроз доза
10. *Нитроглицерин 0,5 мг, табл.
11. *Атенолол 50 мг, табл.
12. *Метапролол 25 мг, табл.
13. Бисопролол 10 мг, табл.
14. Карведилол 25 мг, табл.
15. Фозиноприл 10 мг, табл.
16. *Периндоприл 4 мг, табл.
17. Каптоприл 25 мг, табл.
18. *Эналаприл 10 мг, табл.
19. *Амиодарон 200 мг, табл.
20. *Фуросемид 40 мг, табл.
21. *Фуросемид амп, 40 мг
22. *Спиронолактон 100 мг, табл.
23. *Гидролортиазид 25 мг, табл.
24. Симвастатин 20 мг, табл.
25. *Дигоксин 62,5 мкг, 250 мкг, табл.
26. *Дигоксин 0,025% 1 мл, амп.
27. *Декстроза, р-р д/и 5% 400мл, фл.
28. Калия хлорид, 4% 10 мл, амп.
29. *Инсулин человеческий, растворимый, биосинтетический, р-р д/и 100 ЕД/мл пенфил 1,5 мл
30. *Натрия хлорид, р-р, д/и 0,9%, пласт 500 мл, фл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Диазепам 5 мг, табл.
2. *Диазепам раствор для инъекций в ампуле 10 мг/2 мл
3. *Цефазолин, пор, д/и, 1 г, фл.
4. Фруктозо-дифосфат, фл.
5. Триметазидин 20 мг, табл.
6. *Амлодипин 10 мг, табл.

Критерии перевода на следующий этап лечения
Ухудшение состояние может быть связано с:
- развитием острого инфаркта миокарда (переход на соответствующий протокол);
- тромбоэмболическими осложнениями, что требует перевода в реанимационное отделение и соответствующий протокол терапии;
- левожелудочковой недостаточностью;
- сложным нарушением ритма сердца и проводимости, что также потребует реанимационных мероприятий и соответствующих протоколов лечения.


Тактика лечения на этапе "ПМСП"
 

Назначение антиангинальной, антиагрегантной, гиполипидемической терапии, улучшение коронарного кровотока, профилактика сердечной недостаточности,
вторичная профилактика ИБС.

Антиангинальная терапия: бета-блокаторы, титровать дозу препаратов под контролем ЧСС, АД, ЭКГ.

Нитраты
При СН I-II ФК нитраты назначают прерывисто в лекарственных формах короткого действия для купирования приступов стенокардии или за 5-10 мин. до предполагаемой физической нагрузки.
При СН III ФК нитраты - пролонгированного действия с безнитратным промежутком в течение суток 5-6 часов.
При СН-IV ФК необходимо назначение нитратов с целью обеспечения круглосуточного эффекта.
При наличии противопоказаний к назначению бета-блокаторов возможно назначение антагонистов кальция. Доза подбирается индивидуально.
Антиагрегантная терапия предполагает назначение аспирина всем больным, для усиления эффекта назначается клопидогрель.
С целью борьбы и предупреждения развития сердечной недостаточности необходимо назначение и АПФ (ангиотензин-превращающего фермента). Доза подбирается с учетом гемодинамики.
Гиполипидемическая терапия (статины) назначается всем больным. Доза подбирается с учетом показателей липидного спектра.
Мочегонные препараты назначают в целях борьбы с сердечной недостаточностью.
Антиаритмические препараты могут назначаться в случае появления нарушений ритма.
С целью улучшения метаболических процессов в миокарде могут назначаться метаболические препараты.

Перечень основных медикаментов:
1. *Изосорбид динитрат 0,1% 10 мл, амп.
2. Изосорбид мононитрат 40 мг, капс., 50 мг. таб.
3. Изосорбид мононитрат 20 мг, табл.
4. **Изосорбид динитрат, табл 5 мг, 10 мг, 20мг, 40 мг, 60 мг; раствор для инъекций 0,1% 10 мл; аэрозоль
5. *Нитроглицерин, табл. 0.5 мг
6. **Атенолол, табл. 50 мг, 100 мг
7. *Метапролол, табл. 25 мг
8. Бисопролол, табл, 5 мг
9. Карведилол, табл. 25 мг
10. Дилтиазем, капс. 180 мг
11. **Верапамила гидрохлорид, табл 40 мг, 80 мг
12. **Амлодипин табл. 5 мг, 10 мг
13. Фозиноприл, табл. 10 мг
14. *Периндоприл, табл. 4мг
15. Каптоприл, табл. 25 мг
16. *Эналаприл табл. 10 мг
17. *Амиодарон, табл. 200 мг
18. *Фуросемид, табл. 40 мг
19. *Фуросемид, 40 мг амп.
20. *Спиронолактон, табл 100мг
21. *Гипотиазид, табл 25 мг
22. **Ацетилсалициловая кислота, табл. 100 мг, 250 мг, 325мг, 500 мг
23. Клопидогрель табл. 75 мг
24. *Ловастатин табл. 10 мг, 20 мг, 40 мг
25. Аторвастатин, табл. 10 мг
26. Симвастатин, табл. 20 мг
27. *Декстроза, р.-р д/и 5% фл. 400 мл
28. Калия хлорид, 4% 10 мл
29. *Инсулин человеческий, растворимый, биосинтетический, р.-р д/и 100 ЕД/мл
30. *Натрия хлорид, р.-р, д/и 0,9% фл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Тофизопам, табл. 50 мг
2. Триметазидин, табл. 20 мг

Критерии перехода к следующему этапу
При ухудшении состояния: прогрессирование стенокардии - перейти к протоколу с нестабильной стенокардией, при тромбоэмболических осложнениях  -перевод в реанимационное отделение, при развитии острого инфаркта миокарда (ОИМ) - перейти к стандарту лечения ОИМ.
 
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях

Госпитализация


Примечание. Раздел "Госпитализация" только для этапа "стационар"

Поступление: плановое

Показания к госпитализации:
- уменьшение эффекта от получаемой амбулаторной терапии;
- снижение толерантности к физической нагрузке;
- декомпенсация.
 
Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
- консультация: кардиолог;
- общий анализ крови (Er, Hb, L, лейкоформула, СОЭ, тромбоциты);
- общий анализ мочи;
- исследование кала на яйца глист;
- микрореакция;
- электрокардиограмма;
- флюорография.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
    1. Доказательная медицина - ежегодный справочник
    2. Чучалин А.Г.,Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В., Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) Выпуск У1 2005
    3. Моисеев В.С., Сумароков А.В. Болезни сердца
    4. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх