Злокачественные опухоли ротоглотки

                                                                                            Любая Т любая N М1

Резюме                                          2 см
                                                         2 см до 4 см
                                                         4 см

                             Гортань, глубокие или 

                             наружные мышцы языка, 

                             медиальная пластинка 

Диагностические мероприятия: 

1. Наружный осмотр и пальпация лимфатических узлов подчелюстной области и шеи с двух сторон (от сосцевидного отростка до ключицы).

2. Орофарингоскопия, ларинго- и гипофарингоскопия (зеркальная или эндоскопия).

3. Осмотр носоглотки.

4. Обязательно пальцевое исследование тканей языка, обеих миндалин и боковых стенок глотки.

5. КТ или МРТ по показаниям.

6. УЗИ лимфатических узлов шеи.

7. УЗИ печени по показаниям.

8. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

9. Биопсия или пункция опухоли и пункция метастазов.

10. Иммуногистохимические исследования.

11. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение группы крови и Rh-фактора, анализ крови на RW, ВИЧ, HBsAg, Анти HCV IgG.

12. ЭКГ.

13. ПЦР ткани на HPV 16, 18 (по показаниям).

- цисплатин 75 мг/м², 1 день.

Повторный курс через 3 недели.

4. TF

- доцетаксел 75 мг/м², 1 день;

- фторурацил 750 мг/м², с 1-го по 5-й дни.

Повторный курс через 3 недели.

5. МРF 

- метотрексат 20 мг/м², 2 и 8 день;

- фторурацил 375 мг/м², 2 и 3 день;

- цисплатин 100 мг/м², 4 день.

Повторный курс через 3 недели.

6. СрР

- карбоплатин 300 мг/м², в/в, 1 день;

- цисплатин 100 мг/м², 3 день.

Повторный курс через 3 недели.

7. САР (а)

- цисплатин 100 мг/м², в/в, 1 день;

- циклофосфамид 400-500 мг/м², в/в, 1 день;

- доксорубицин 40-50 мг/м² в/в, 1 день.

Повторный курс через 3 недели.

8. TPF

- доцетаксел 75 мг/м², 1 день;

- цисплатин 100 мг/м², 1 день.

- фторурацил 1000 мг/м², 1-4 день.

Повторный курс через 3 недели.

9. PBF

- фторурацил 1000 мг/м², 1-4 дни;

- блеомицин 15 мг, 1,2, 3 дни;

- цисплатин 120 мг, 4 день.

Повторный курс через 3 недели.

Таргетная терапия

Основными показаниями для проведения таргетной терапии является:

- местно-распространенный плоскоклеточный рак головы и шеи в комбинации с лучевой терапией;

- рецидивирующий или метастатический плоскоклеточный рак головы и шеи в случае неэффективности предшествующей химиотерапии на основе препаратов платины;

- монотерапия рецидивирующего или метастатического плоскоклеточного рака головы и шеи при неэффективности предшествующей химиотерапии.

Цетуксимаб вводят 1 раз в неделю в начальной дозе 400 мг/м² (первая инфузия) в виде 120-минутной инфузии и далее в дозе 250 мг/м² в виде 60-минутной инфузии.

При применении Цетуксимаба в сочетании с лучевой терапией, лечение цетуксимабом рекомендуется начинать за 7 дней до начала лучевого лечения и продолжать еженедельные введения препарата до окончания лучевой терапии. 

У пациентов с рецидивирующим или метастатическим плоскоклеточным раком головы и шеи в комбинации с химиотерапией на основе препаратов платины (до 6 циклов) Цетуксимаб используется как поддерживающая терапия до появления признаков прогрессирования заболевания. Химиотерапия начинается не ранее чем через 1 час после окончания инфузии Цетуксимаба. 

В случае развития кожных реакций на введение Цетуксимаба терапию можно возобновить с применением препарата в редуцированных дозах (200 мг/м² после второго возникновения реакции и 150 мг/м² - после третьего). 

Перечень основных медикаментов

Лучевое и хирургическое лечение

Рак нёбных миндалин

Рак нёбных миндалин хорошо поддается облучению и химиолучевой терапии. 

Дистанционная гамма-терапия проводится с двух противолежащих фигурных полей, в статическом режиме РОД 2 гр. 5 фракции в неделю СОД 40 гр. в п\о режиме. По радикальной программе - СОД 60-66 гр. расшепленным курсом с перерывом между этапами лучевой терапии 10-14 дней с обязательным контрольным врача онколога отделения головы и шеи с целью оценки динамики процесса, а также на предмет лучевой реакции. включающих объем тканей. Поле облучения (90%-я изодоза) от твердого неба до подъязычной кости и сзади до средины тел позвонков. Передний край поля зависит от локализации опухоли. Нижние отделы зоны регионарного метастазирования облучаются с переднезадних полей. Регионарные л\узлы облучаются РОД 2 гр. 5 фракций в неделю до СОД 40-50 гр. При прорастании опухоли миндалины в соседние анатомические части лечение следует начинать с неоадъювантной химиотерапии с последующим облучением. Если опухоль миндалины после 40 гр. не подверглась полной или значительной резорбции, возможно использование брахитерапии или электрорезекции внутриротовым доступом. При операции в данной области необходима большая осторожность ввиду близости крупных артериальных сосудов. При неполной регрессии регионарных метастазов выполняется радикальная шейная диссекция (операция Крайла), включая ткани подчелюстной области.

Лимфоэпителиома и лимфосаркома

Лимфоэпителиома и лимфосаркома – экзофитно растущие опухоли с ранним регионарным и отдаленным метастазированием – подлежат химиолучевому лечению.

Рак корня языка и валлекул

При раке корня языка и валлекул ввиду трудности осмотра этой локализации глазом обязательна зеркальная гипофарингоскопия и пальцевое исследование. Опухоли корня языка рано метастазируют.

Ранние стадии рака корня языка и валлекул можно одинаково эффективно лечить лучевой терапией, химиолучевым и комбинированным методом (70% излечения). Однако лучевая и химиолучевая терапия приводит к меньшим функциональным нарушениям. Облучение очага проводится после предлучевой подготовки с двух противолежащих полей, в статическом режиме охватывающих корень и подвижной части языка, с охватом регионарных зон метостазирования - подчелюстные и шейные лимфатические узлы РОД 2 гр. 5 фракций в неделю до в СОД 60-66 гр.; по радикальной программе 66 гр. расшепленным курсом с перерывом между этапами лучевой терапии 10-14 дней с обязательным контрольным врача онколога отделения опухолей головы и шеи с целью оценки динамики процесса, а также на предмет лучевой реакции включающих объем тканей. В случае поражения подвижной части языка необходима решить вопрос проведения сочетанной лучевой терапии: брахитерапия и дистанционная лучевая терапия. При недостаточной резорбции опухоли корня языка и валлекул после 40 гр. больным производится электрорезекция. 

При более распространенных процессах (Т3–4) лечение следует начинать с неоадъювантной полихимиотерапии с последующим облучением. После предоперационного лечения производится резекция части или всего корня языка, часто с резекцией надгортанника и других тканей. Во время операции надо стараться не повредить подъязычные нервы. В послеоперационном периоде проводится дистанционная лучевая терапия в СОД 40 гр. При наличии регионарных метастазов и их неполной регрессии выполняется радикальная шейная диссекция с тканями подчелюстной области. 

Рак задней стенки глотки и мягкого нёба

Рак задней стенки глотки и мягкого нёба наблюдаются редко. Опухоли задней стенки глотки часто начинаются по типу гранулезного фарингита – экзофитное, гладкое с неизмененной слизистой образование до 1 см. Позднее опухоль изъязвляется и быстро распространяется вдоль задней стенки. Экзофитные и изъязвленные опухоли в области задней стенки часто видны только при ларингоскопии.

Рак мягкого нёба чаще локализуется по его свободному краю, быстро изъязвляется, вызывая боль. Для правильной оценки распространенности опухоли обязательна задняя риноскопия, чтобы осмотреть заднюю поверхность мягкого нёба.

Рак задней стенки глотки и мягкого нёба достаточно хорошо поддается лучевому и химиолучевому лечению. Облучение очага проводится с двух противолежащих полей, включающих зону поражения, а так же корень и заднюю треть тела языка. В случае верифицированных метостазированных подчелюстных и шейных лимфатических узлов лучевую терапию указанных зон проводить отдельным полем. РОД 2 гр. 5 фракций в неделю до в СОД 60-66 гр.; по радикальной программе расшепленным курсом с перерывом между этапами лучевой терапии 10-14 дней с обязательным контрольным врача онколога отделения опухолей головы и шеи с целью оценки динамики процесса, а также на предмет лучевой реакции включающих объем тканей. После проведения первого этапа лучевой терапии необходим контрольный осмотр с целью решения о возможности проведения сеансов брахитерапии, хирургического вмешательства. 

Лечение рака ротоглотки в зависимости от стадии заболевания: 

I–II стадии (T1–2 NO M0). Лучевая или химиолучевая терапия или хирургическое лечение (эксцизия опухоли + лимфодиссекция на стороне поражения). Если после 40 гр. на очаг и зоны регионарного метастазирования опухоль уменьшилась на 50% и больше, облучение (дистанционная или брахитерапия) очага продолжается до 70 гр. В случае недостаточной регресгическое вмешательство. Если выбран хирургический метод - при положительных краях резекции 

необходимо проведение лучевой или химиолучевой терапии.

III–IV стадии (T1–2 N1–3 M0). Лучевая или химиолучевая терапия, как и при I–II  стадиях. В случае полной или значительной регрессии первичного очага и метастазов после 40 гр. продолжается облучение до 70 гр. При значительной регрессии опухоли, но недостаточном уменьшении регионарного метастаза проводится облучение до полной дозы, после чего выполняется радикальная шейная диссекция. Если же после 40 гр. опухоль и метастазы регрессировали незначительно, необходимы на хирургические вмешательство на очаге и регионарных метастазах.

III–IV стадии (T3–4аb N0–3). Лечение обычно комбинированное: неоадъювантная и адьювантная химиотерапия и предоперационная лучевая терапия 40–50 гр. на очаг и зоны регионарного метастазирования. Последующее оперативное лечение на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования. 

При наличии оставшейся первичной опухоли и регионарных метастазах проведение оперативного лечения в различных объемах с элементами реконструктивно-пластической хирургии и лимфодиссекция.

Профилактические мероприятия

Ранее начало лечения, его непрерывность, комплексный характер, учет индивидуальности больного, возвращение пациента к активному труду.

Дальнейшее ведение

После проведенного лечения больные нуждаются в тщательном регулярном и длительном наблюдении.

Сроки наблюдения:

первые полгода – ежемесячно;

вторые полгода – через 1,5–2 месяца;

второй – третий год – через 3месяца;

четвертый-пятый год – через 4–6 месяцев;

после пяти лет – через 6–12 месяцев.

Индикаторы эффективности лечения

Оценка эффективности лечения проводится на основании следующих методов исследования:

1. Пальпация лимфатических узлов подчелюстной области и шеи с двух сторон (от сосцевидного отростка до ключицы).

2. Орофарингоскопия, ларинго- и гипофарингоскопия (зеркальная или эндоскопия).

3. КТ или МРТ по показаниям.

4.. УЗИ л/узлов шеи.

Критерии оценки

Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:

1. Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.

2. Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов. 

3. Стабилизация (без изменений) - уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.

4. Прогрессирование - увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.