Войти

Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух, клетки решетчатой кости

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Десны верхней челюсти (C03.0), Злокачественное новообразование придаточных пазух (C31), Полости носа (C30.0), Твердого неба (C05.0)
Онкология

Общая информация

Краткое описание

                                                                                           Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол №14


Рак полости носа, придаточных пазух и клетки решетчатого лабиринта – это злокачественная опухоль чаще эпителиального характера 73,2%, поражающая верхние дыхательные пути до носоглотки, а так же гайморовой, лобной, основной пазух и клетки решетчатого лабиринта, 26,8% соединительнотканная.

Злокачественные новообразования полости носа и придаточных пазух носа (ППН), верхней челюсти составляет 1-3% среди злокачественных опухолей головы и шеи, 75-95% больных поступают в клинику с III-IV стадией заболевания. Различают 58 гистологических типов рака, но наиболее часто встречается плоскоклеточный рак, составляя, по данным различных авторов 54,8-92,8%, рак из малых слюнных желез наблюдается в 5,7-20% случаев. Среди соединительнотканных опухолей наиболее часто встречается эстезионейробластома 61,9%, реже – рабдомиосаркома 14,3%. Меланома полости носа отмечается редко в 10,4%, характеризуется менее агрессивным течением в сравнении с локализаций в других органах [1;2] (УД-А).  

Новообразования в полости носа и придаточных пазухах, развиваются на фоне хронических гиперпластических процессов, предшествующими заболеваниями являются:
·                   полипозный риносинусит с железисто-фиброзным полипом;
·                   плеоморфная аденома малой слюнной железы в области неба;
·                   полипозный риносинусит с инвертированной или переходноклеточной папилломой на фоне метаплазии и
·                   дисплазии эпителия тяжелой степени (ДТС);
·                   хроническая язва, перфорация носовой перегородки и лейкоплакия;
·                   хронический гиперпластический гайморит с ДТС;
·                   пигментный невус, радикулярная или фолликулярная киста;
·                   постлучевые повреждения тканей;
·                   фиброматоз;
·                   хронический фронтит в сочетании с травмой;
·                   гемангиома;
·                   остеобластокластома;
·                   плоскоклеточная папиллома.

По данным А.У. Минкина [3](УД-А), фоновые процессы предшествуют раку в 56,7% случаев, грануляции и полипы под воздействием постоянных гнойных выделений превращаются в рак. Развитию патологических состояний способствуют неблагоприятные факторы внешней среды, воздействие (вдыхание) канцерогенных веществ физической и химической природы, особенно в группе лиц, связанных с вредным производством, прижигание или удаление полипозных новообразований.

Название протокола: Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух, клетки решетчатой кости
 
Код протокола:
 
Код(ы) МКБ -10:
С30.0 – Злокачественные новообразования полости носа;
С 31   – Злокачественные новообразования придаточных пазух;
С03.0 – Злокачественные новообразования десны верхней челюсти;
С05.0 –Злокачественные новообразования твердого неба.
 
Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ                            аланинаминотрансфераза
АСТ                             аспартатаминотрансфераза
АЧТВ                           активированное частичное тромбопластиновое время
ВСА                           внутренняя сонная артерия
ВСМП                         высоко специализированная медицинская помощь
ВЯВ                            внутренняя яремная вена
Гр                               грей
ДТС                                                            дисплазия тяжелой степени
ЖКТ                           желудочно – кишечный тракт
ЗНО                             злокачественное новообразование
КТ                                компьютерная томография
ЛУ                               лучевая терапия
МНО                            международное нормализованное отношение
МРТ                           магнитно-резонансная томография
ОАК                           общий анализ крови
ОАМ                           общий анализ мочи
ООД                                                           областной онкологический диспансер
ППН                            придаточные пазухи носа
ПТИ                              протромбиновый индекс
ПЭТ                            позитронно – эмиссионная томография
РОД                            разовая очаговая доза
РФМК                         растворимые комплексы фибрин-мономер
СЗП                            свежезамороженная плазма
СОД                           суммарно-очаговая доза
ССС                            сердечно- сосудистая система
ФФиШК                      фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки
УЗИ                            ультразвуковое исследование
ЭКГ                            электрокардиограмма
ЭхоКГ                         эхокардиография
TNM                              Tumor Nodulus Metastasis - международная классификация стадий злокачественных новообразований
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 г.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Пользователи протокола: онкологи, челюстно-лицевые хирурги, оториноларингологи, хирурги, терапевты, врачи общей практики.
 
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки,  результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической  ошибки (++или+), результаты которых не могут быть  непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая  фармацевтическая практика.
 

Классификация


Классификация TNM рака полости носа,  придаточных пазух и клеток решетчатого лабиринта. [4] (УД– А).
Т – первичная опухоль:
TX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
TO – первичная опухоль не определяется;
Tis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
 
Гайморова пазуха:
Т1 опухоль ограничена слизистой оболочкой без эрозии или деструкции кости;
Т2 опухоль, эрозирующая или разрушающая внутренние структуры, вклю­чая твердое нёбо и/или средний носовой ход;
Т3 опухоль распространяется на любую из следующих структур: подкож­ная клетчатка щеки, задняя стенка; гайморовой пазухи, нижняя или медиальная стенка орбиты, клетки решетчатой кости, крылонёбная ямка;
Т4а опухоль распространяется на любую из следующих структур: перед­ние отделы орбиты, кожу щеки, крыловидные пластинки, подвисочную ямку. Решетчатую пластинку, основную или лобные пазухи;
Т4b опухоль распространяется на любую из следующих структур: верхуш­ку глазницы, твердую мозговую оболочку, мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы, кроме места разделения тройничного нерва в верхней челюсти (вторая ветвь тройничного нерва), носоглотку.
 
Полость носа  и клетки решетчатой кости:
Т1 опухоль находится в пределах одной части носовой полости или клеток решетчатой кости с или без разрушения кости;
Т2 опухоль распространяется на две части одного органа или на смежный отдел в пределах назоэтмоидального комплекса с или без инвазии кости;
Т3 опухоль распространяется на медиальную стенку или нижнюю стенку орбиты, верхнечелюстную пазуху, небо или решетчатую пластинку;
Т4а опухоль распространяется на любую из следующих структур: на передние отделы орбиты, кожу носа или щеки, крыловидные пластинки основной кости, лобную или основную пазухи, минимальное прорастание в переднюю черепную ямку;
Т4b опухоль распространяется на любую из следующих структур: верхушку глазницы, твердую мозговую оболочку, мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы, кроме места разделения тройничного нерва в верхней челюсти (вторая ветвь тройничного нерва), носоглотку или скат.
 
Регионарные лимфатические узлы:
Регионарными лимфатическими узлами для носа и придаточных пазух являются подчелюстные, подбородочные и глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи. Однако злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух метастазируют относительно редко.
 
N – регионарные лимфатические узлы:
– недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении;
N2 – метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;
N2а – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения 3,1 - 6 см в наибольшем измерении;
N2b – метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;
N2с – метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;
N3 – метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.
 
М – отдаленные метастазы:
МХнедостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
М1 – имеются отдаленные метастазы.
 
Гистопатологическая дифференцировка G:
GХ – степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 – высокая степень дифференцировки;
G2 – средняя степень дифференцировки;
G3 – низкая степень дифференцировки;
G4 – недифференцированные опухоли.
 
R-классификация:
Наличие или отсутствие остаточной опухоли после лечения обозначается символом R. Определения R-классификации применимы ко всем локализациям опухолей головы и шеи. Эти определения следующие:
– наличие остаточной опухоли не определяется;
R0 – остаточной опухоли нет;
R1 – микроскопическая остаточная опухоль;
R2 – макроскопическая остаточная опухоль.
Группировка по стадиям:

Стадия I T1 N0 М0
Стадия II T2 N0 M0
Стадия III T3
T1
T2
T3
N0
N1
N1
N1
М0
М0
М0
М0
Стадия IVА T1
T2
T3
T4а
T4б
N2
N2
N2
N2
(N0, N1)
М0
М0
М0
М0
М0
Стадия IVВ T4б любая N3 М0
Стадия IVС любая T любая N М1
Клинические группыя:
·                   1а – с подозрением на наличие злокачественной опухоли, обследование в течение 10 дней;
·                   1б – предопухолевые заболевания – подвергаются лечению в общей лечебной сети в плане вторичной
профилактики;
·                   II – больные со злокачественными опухолями (I, II, III стадий), подлежат радикальному лечению;
·                   III – практически здоровые люди, излечившиеся от рака. Подлежат наблюдению через 3,6 месяцев, ежегодно
третичная профилактика, реабилитация;
·                   IV – больные с запущенным заболеванием (IV стадия). Подлежат симптоматическому и паллиативному
лечению.

Диагностика


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               тщательный сбор анамнеза;
·               орофарингоскопия;
·               передняя и задняя риноскопии;
a)            КТ или МРТ придаточных пазух носа, верхней челюсти, клеток решетчатого лабиринта, глаза, основание черепа
b)           пункция верхнечелюстной пазухи с цитологическим исследованием пунктата или промывной жидкости;
c)            фиброскопическое исследование;
·               биопсия опухоли и мазки-отпечатки;
·               пункционная биопсия.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               фибробронхоскопия;
·               фиброгастродуоденоскопия;
·               ангиография /спирография;
·               КТ или МРТ органов грудной клетки;
·               КТ или МРТ брюшной полости;
·               ПЭТ;
·               УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
·               рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
·                ОАК;
·                ОАМ;
·                биохимический анализ крови (общий белок, АЛТ, АСТ, общ. билирубин,  глюкоза, мочевина, креатинин);
·                коагулограмма;
·                ЭКГ;
·                рентгенография органов грудной клетки;
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
·                   КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы;
·                   КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);
·                   УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
·                   ЭхоКГ (после консультации кардиолога по показаниям);
·                   УДЗГ (при сосудистых поражениях).
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится
 
Диагностические критерии  постановки диагноза:
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
·               на  затрудненное носовое дыхания;
·               кровоточивость из носа;
·               обильное  слизистое отделяемое из полости носа; 
·               появление опухолевого образования в просвете полости носа;
·               головные боли;
·               зловонный запах;
·               деформация лица;
·               экзофтальм;
·               костный дефект твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти.
Анамнез:
I II стадия - жалобы на затрудненное носовое дыхания, кровоточивость из носа, обильное  слизистое отделяемое из полости носа,  возможно появление опухолевого образования в просвете полости носа, возможно головные боли.
На КТ или рентгенографии определяется – дополнительное опухолевое образование в полости носа, или  в одной из  придаточных пазух носа, при второй стадии возможно деструкция участка костной ткани;
 III стадия - жалобы на  затрудненное носовое дыхания, кровоточивость из носа,   обильное  слизистое отделяемое из полости носа, зловонный запах, деформация лица,  возможно  появление опухолевого образования в просвете полости носа, головные боли, возможно экзофтальм.
На КТ или рентгенографии определяется –  дополнительное опухолевое образование занимающее полость носа распространяющееся на медиальную стенку или нижнюю стенку орбиты, верхнечелюстную пазуху, небо или решетчатую пластинку;
 IV стадия - жалобы на  отсутствие носового дыхания, кровоточивость из носа,   обильное  слизистое отделяемое из полости носа, зловонный запах, деформация лица, опухолевое  образование в проекции верхнечелюстной пазухи,   возможно появление опухолевого образования в просвете полости носа, головные боли, возможно экзофтальм.
На КТ или рентгенографии определяется – дополнительное опухолевое образование занимающее полость носа распространяющееся на любую из следующих структур: на передние отделы орбиты, кожу носа или щеки, крыловидные пластинки основной кости, лобную или основную пазухи, минимальное прорастание в переднюю черепную ямку, верхушку глазницы, твердую мозговую оболочку, мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы.
 
Физикальное обследование:
·                   внешний осмотр лица, симметричность и конфигурация лица (асимметрия лица за счет опухолевой деформации мягких тканей, органа, прорастания и инфильтрации опухоли, нарушение функциональной деятельности органа);
·                   передняя и задняя риноскопия с определением носового дыхания (наличие и распространенность опухолевого процесса в полости носа или носоглотке, нарушение носового дыхания за счет стеноза опухолью просветаполости носа или носоглотки);
·                   орофарингоскопия с определением ограничения открывание рта (наличие и распространенность опухолевого процесса в полости рта, ротоглотку, ограничение открывание рта за счет тризма в результате распространенности опухоли на окружающие мягкие ткани);
·                   пальпаторное исследование лимфатических узлов подчелюстной области, шеи с обеих сторон (для наличия или отсутствия регионарных метастазов в лимфоузлах).
 
Лабораторные исследования:
Цитология: включает пункционную биопсию опухоли полости носа, верхнечелюстной пазухи, лимфоузла, изготовление мазков-отпечатков с опухоли и цитологическое исследование опухоли для определения морфологической структуры опухоли;
Гистология: включает биопсию опухолевой ткани с полости носа, верхнечелюстной пазухи, лимфоузла с целью определения морфологической структуры опухоли и степени ее злокачественности (гистологическая дифференцировка G).
Лабораторные показатели при различных стадиях заболевания могут быть в пределах нормы.
 
Инструментальные исследования:
·               КТ или МРТ придаточных пазух носа, верхней челюсти, клеток решетчатого лабиринта, глаза, основание черепа (для определения локализации опухолевого процесса и ее распространенности в прилежащие органы и ткани или других сопутствующих заболеваний, регрессия опухолевого процесса). Обнаружение затемнения полости, разрушения кости и др. является основанием для более углубленного исследования;
·               пункция верхнечелюстной пазухи с цитологическим исследованием пунктата или промывной жидкости (для определения морфологической структуры опухоли);
·               фиброскопическое исследование (наличие опухолевого процесса, биопсии опухолевой ткани);
·                   УЗИ шеи и органов брюшной полости (для исключения наличия регионарных, отдаленных метастазов и сопутствующих заболеваний);
·                   рентгенография органов грудной клетки (для исключения отдаленных метастазов в средостении или других сопутствующих заболеваний);
·                   пункционная биопсия опухоли полости носа, верхнечелюстной пазухи, лимфоузла с цитологическим исследованием пунктата или промывной жидкости изготовление мазков-отпечатков с опухоли и цитологическое исследование опухоли для определения морфологической структуры опухоли;
·                   биопсию опухолевой ткани с полости носа, верхнечелюстной пазухи, лимфоузла с целью определения морфологической структуры опухоли и степени ее злокачественности (гистологическая  дифференцировка G);
·                   интраоперационная диагностика включает: биопсию опухолевой ткани, изготовление мазков-отпечатков с опухоли и срочное гистологическое исследование удаленной ткани.
·               фибробронхоскопия (для исключения и наличия опухоли в средостении и биопсии опухоли);
·               фиброгастродуоденоскопия (для исключения и наличия опухоли в желудочно-кишечном тракте, биопсии опухоли, наличие сопутствующих заболеваний);
·               ангиография /спирография (для исключения прорастания опухоли в магистральные сосуды);
·               КТ или МРТ, органов грудной клетки, брюшной полости, ПЭТ ( (для исключения отдаленных метастазов в средостении, в брюшной полости, или других сопутствующих заболеваний, регрессия опухолевого процесса, отдаленных метастазов.
 
Показания для консультации узких специалистов:
·               консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии кардиологического анамнеза или патологических изменении на ЭКГ);
·               консультация невропатолога (при перенесенных ранее инсультов, черепно- мозговых травм, менингитов;)
·               консультация гастроэнтеролога (при наличии  эрозивной или язвенной болезни органов ЖКТ в анамнезе);
·               консультация абдоминального онколога (при наличии метастазов и опухоли в органах брюшной полости);
·               консультация нейрохирурга (при наличии метастазов головной мозг, позвоночник);
·               консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких и других сопутствующих заболеваниях);
·               консультация офтальмолога (при местном распространенном опухолевом процессе в глаз, нарушении зрения);
·               консультация психолога (при канцерофобии и наличие психологических заболеваний);
·               консультация инфекциониста (при наличии и ранее перенесенном инфекционном заболевании);
·               консультация фтизиатра (при наличии и ранее перенесенном туберкулезе);
·               консультация эндокринолога (при наличие и обнаружении эндокринного заболевания).

Дифференциальный диагноз


Дифференциальная диагностика:
Таблица №1. Дифференциальная диагностика:

Нозологическая форма Клинические проявления
Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи Обусловливается следующими их общими симптомами: продолжительностью заболевания, наличием в области верхней челюсти ноющих болей, затруднением носового дыхания, гнойными выделениями из носа.
При хроническом воспалении верхнечелюстной пазухи отсутствует деформация верхней челюсти, не отмечается расшатанности зубов, гной выделяется в большем количестве, чем при раке и без примеси сукровицы. Пробный прокол указывает на наличие в пазухе гноя. На рентгенограмме отсутствуют признаки разрушения костных стенок верхнечелюстной пазухи, что обычно наблюдается при раке.
Дифференциальная диагностика проводится на основании морфологического заключения.
Отличие рака верхней челюсти от хронического воспаления верхнечелюстной пазухи в том, что при раке отмечаются деформация верхней челюсти в результате выпячивания передней стенки верхнечелюстной пазухи, расшатанность зубов, выделение из носа гноя с примесью сукровицы.
Полип носа и ППН Полипы носа относятся к опухолевым образованиям весьма условно. Причина возникновения полипов - хронический воспалительный процесс в носу или придаточных пазухах носа. Разрастание слизистой оболочки носа может быть связано с аллергической настроенностью организма. Заболевание не имеет связи с возрастом и регистрируется в одинаковой пропорции и у мужчин, и у женщин.
Симптомы: затруднение носового дыхания, заложенность носа с одной стороны. При присоединении воспаления - слизистое гнойное отделяемое из носа, упорные головные боли.
Дифференциальная диагностика проводится на основании морфологического заключения.
Проявляется в виде уплотненных очагов на слизистой оболочке, возможно появление язвочек. Крупная опухоль представляет собой мягкий серовато-белый узел, который занимает все пространство носовой полости.
Клинические проявления и симптомы: односторонняя заложенность носа,    носовые кровотечения, гнойное отделяемое из носа, боли, при локализации новообразования в синусах симптомы маскируются под синусит в хронической форме, в результате этого диагноз долго остается поставленным неправильно, онемение и гиперемия лица, экзофтальм, припухлость рядом со скуловой костью, деформация верхней челюсти, деформация лица, визуально пальпируемый узел в полости носа, выпадение зубов, головные боли, слезотечение, нарушение зрения.
Адамантинома Адамантинома (амелобластома) относится к доброкачественным эпителиальным опухолям, напоминающим по гистологическому строению эмалевый орган зуба. Адамантинома появляется исподволь, развивается медленно и безболезненно. Начальные проявления опухоли, как правило, проходят незамеченными и могут быть обнаружены случайно при рентгенологическом исследовании. Пораженная опухолью челюстная кость постепенно утолщается, появляется заметная деформация лица. Поверхность утолщенной челюсти в большинстве случаев гладкая, но может быть и неровной. Кожные покровы над опухолью долго остаются неизмененными и подвижными. При значительном истончении кортикальной пластинки челюсти определяется податливость костной стенки. Со стороны полости рта определяются, утолщение и деформация альвеолярного отростка. Нередко в полости рта можно обнаружить свищи с серозно-гнойным отделяемым. Зубы, расположенные в области опухоли, смещены, слегка подвижны и при перкуссии безболезненны. Адамантинома может нагноиться после удаления зубов, расположенных в зоне опухоли. При значительной величине опухоли стенки челюсти истончаются, возможны спонтанные переломы нижней челюсти, а также профузные кровотечения. Рентгенологически определяется участок деструкции кости овальной или округлой формы, ограниченный тонкой кортикальной пластинкой. Очаг деструкции кости чаще имеет поликистозный вид и напоминает пчелиные соты, реже — вид монокистозного вздутия.
Дифференциальная диагностика проводится на основании морфологического заключения.
Все злокачественные опухоли носовой полости и ППН имеют сходную картину заболевания: сначала все симптомы сводятся к затруднению носового дыхания. По мере прогрессирования болезни присоединяются слизисто-гнойные выделения из носа, носовые кровотечения, головные боли и тяжесть в голове
 
Остеобластокластома Характеризуется отсутствием болевых ощущений; резко выраженной резорбцией корней зубов, обращенных в опухоль; неизмененными лимфатическими узлами; при пункции опухоли получают кровь; на рентгенограмме челюсти — чередование участков разрежения кости и очагов уплотнения; иногда они разграничены плотными перегородками.
Дифференциальная диагностика проводится на основании морфологического заключения.
Рентгенографическая картина карциномы зависит от первичной локализации опухоли. При первичных опухолях слизистой оболочки имеет место дефект кортикальной пластинки. В дальнейшем деструкция распространяется и на губчатую часть верхнечелюстной кости. Костные края кратерообразного дефекта обычно не четкие, лакунообразной формы. Реактивных изменений со стороны кости карцинома не вызывает.
Болезнь Вегенера Тяжелейшей патологии аутоиммунного характера заболевание, при которой в стенках сосудов образуются гранулемы и развивается выраженный воспалительный процесс. У 90% больных поражаются ЛОР-органы, в том числе и гайморовы пазухи; Больные жалуются на заложенность носа, прочный насморк с очень неприятным, гнилостным запахом, серозно-гнойно-геморрагическими выделениями, скопление кровянистых корок в носу, головная боль или боль в области околоносовых пазух. Нередко развиваются перфорация носовой перегородки, массивное разрушение хрящей спинки носа, седловидная деформация носа
Дифференциальная диагностика проводится на основании морфологического заключения.
При рентгенографической картина  карциномы слизистой оболочки имеет место дефект кортикальной пластинки. В дальнейшем деструкция распространяется и на губчатую часть верхнечелюстной кости. Костные края кратерообразного дефекта обычно не четкие, лакунообразной формы. Реактивных изменений со стороны кости карцинома не вызывает.
Киста гайморовой пазухи Одонтогенные кисты проявляются более четким вздутием альвеолярного отростка, которое при дальнейшем развитии кисты распространяется на переднюю стенку верхнечелюстной пазухи и выпячивает ее. Но даже при значительных размерах киста, как правило, не распространяется в сторону глазницы, не вызывает экзофтальма и не приводит к нарушению зрения. Кроме того, при одонтогенной кисте не отмечаются боли в зубах, их расшатанность, не наблюдаются сукровичные выделения из носа. Слизистая оболочка альвеолярного отростка имеет нормальный цвет. На рентгенограммах отмечается затенение верхнечелюстной пазухи, но оно будет иметь четкие границы и связь с зубом — наличие обращенного в кисту корня зуба (при радикулярной кисте) или коронки (при фолликулярной кисте).
Дифференциальная диагностика проводится на основании морфологического заключения.
Отличие раковой опухоли альвеолярного отростка от одонтогенных кист состоит в том, что раковая опухоль не вызывает значительного утолщения этой части верхней челюсти, вызывает боли в области зубов, довольно быстро приводит к разрушению костной ткани и к расшатанности зубов с последующим образованием язвы. При распространении в сторону глазницы опухоль вызывает экзофтальм и нарушение зрения. Отмечаются выделения из носа с примесью сукровицы. При раке затенена вся верхнечелюстная пазуха, выявляется деструкция ее стенок.
Остеомиелит верхней челюсти Острый остеомиелит челюсти обычно переходит в хроническую форму с секвестрацией больших или меньших участков кости. При этом припухлость мягких тканей уменьшается, и через оставшиеся свищи удается при зондировании обнаружить в глубине обнаженную шероховатую кость. Вследствие особенностей кровоснабжения верхней челюсти секвестры последней редко занимают большое протяжение. несмотря на гибель больших участков кости, может восстановиться благодаря хорошей продуцирующей способности надкостницы челюсти.
Дифференциальная диагностика проводится на основании морфологического заключения.
Злокачественные опухоли необходимо дифференцировать с хроническим остеомиелитом челюсти. При раке в отличие от остеомиелита утолщение челюсти нарастает быстро, не сопровождается образованием свищей. Рентгенологически выявляется разрушение кости без секвестров, границы очага поражения смазаны.
Фиброзная остеодистрофия Фиброзная остеодистрофия встречается в челюстях сравнительно часто. Диагностика ее в начальной стадии довольно трудна, так как вначале это заболевание проявляется только в утолщении альвеолярного отростка или тела челюсти на небольшом участке, болевые ощущения отсутствуют. В более поздних стадиях процесса костные стенки соответственно очагу поражения резорбируются, образуются свищи, лимфатические узлы при фиброзной остеодистрофии обычно не изменены.
При пробной пункции в случае плотной фиброзной остеодистрофии   (osteodystrophia fibrosa solidum) извлекается немного крови, при кистозной форме остеодистрофии (osteodystrophia fibrosa cystica) — желтоватая жидкость без кристаллов холестерина.
Характерным для плотной остеодистрофии является то, что на рентгенограмме меняется сплошь весь участок пораженной кости. Для фиброзной остеодистрофии не характерно разрушение кости, а наблюдается видоизменение и беспорядочное положение костных балочек.
Дифференциальная диагностика проводится на основании морфологического заключения.
При рентгенографической картине первичных злокачественных опухолях (карцинома) слизистой оболочки имеет место дефект кортикальной пластинки. В дальнейшем деструкция распространяется и на губчатую часть верхнечелюстной кости. Костные края кратерообразного дефекта обычно не четкие, лакунообразной формы. Реактивных изменений со стороны кости карцинома не вызывает.
Остеома остеома челюсти отличается однородностью и плотностью («плюс ткань») рентгенографической тени; при попытке пункции опухоли ощущается значительное сопротивление кости, что исключает возможность проведения ее.
Дифференциальная диагностика проводится на основании морфологического заключения.
При рентгенографической картине первичных злокачественных опухолях (карцинома) имеется деструкция кости. Костные края кратерообразного дефекта обычно не четкие, лакунообразной формы.
Актиномикоз Актиномикоз (лучисто-грибковая болезнь) – системная инфекция, склонная к вялому, хроническому течению. Характеризуется актиномикоз развитием гранулем (актиномиком), свищей и абсцессов. Актиномикоз образует стойкий твердый инфильтрат мягких тканей, распространение его на окружающие ткани, множественные свищи, жидкий крошковый гной редко вызывают сомнения в диагнозе актиномикоза. Наличие друз в гное окончательно подтверждает его. Исследование гноя на друзы требует большой тщательности и неоднократного повторения, так как при первом исследовании грибок обнаруживается не всегда.
Дифференциальная диагностика проводится на основании морфологического заключения.
Проявляется в виде уплотненных очагов на слизистой оболочке, возможно появление язвочек. Крупная опухоль представляет собой мягкий серовато-белый узел, который занимает все пространство носовой полости. Клинические проявления и симптомы: односторонняя заложенность носа,    носовые кровотечения, гнойное отделяемое из носа, боли, при локализации новообразования в синусах симптомы маскируются под синусит в хронической форме, имеет место гиперемия лица, экзофтальм, припухлость рядом со скуловой костью,деформация верхней челюсти, деформация лица, визуально пальпируемый узел в полости носа, выпадение зубов, головные боли, слезотечение, нарушение зрения.
Сосудистые опухоли (гемангиомы, ангиофибромы, лимфангиомы) Излюбленное место локализации сосудистых опухолей - носовая перегородка (хрящевой отдел). Сосудистые опухоли имеют характерный внешний вид (бугристость) и синюшную окраску. Сосудистые опухоли обладают свойством кровоточивости. При удалении больших опухолей есть опасность массивного кровотечения, поэтому лечение таких образований - это ответственная задача для врача-хирурга. Удаление небольших опухолей не является серьезной проблемой. Сосудистые опухоли маленького размера удаляют с помощью полипной петли или прижигают. Клиника: носовые кровотечения,
затрудненное носовое дыхание.
Дифференциальная диагностика проводится на основании морфологического заключения.
Злокачественные опухоли характеризуются быстрым ростом, отсутствием четких границ, разрушением кости. Доброкачественные опухоли растут медленно, постепенно растягивают пазуху, увеличивая ее, истончают, но не разрушают ее стенки.

Лечение


Цели лечения:
·               ликвидация опухолевого очага и метастазов;
·               достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса.
 
Тактика лечения:
Общие принципы лечения:
Мультидисциплинарный подход.
Первоначальная оценка и разработка лечебного плана для пациента требует мультидисциплинарную группу (МДГ) врачей с опытом в лечении данной группы пациентов. Так же введение и предотвращений последствий радикальной хирургии, ЛТ и ХТ должно осуществляться специалистами знающими данные заболевания – это хирург-онколог опухолей головы и шеи, радиолог и химиотерапевт.
Сопутствующие заболевания.
Под ними подразумевается наличие интеркуррентного заболевания (в дополнении к злокачественной опухоли), которое может влиять на диагностику, лечение и прогноз пациента. Документирование сопутствующих заболеваний особенно важно в онкологии для предотвращения неточного определения плохих результатов лечения рака. Известно, что сопутствующие заболевания являются сильным независимым прогностическим фактором смертности у данной группы пациентов и они также влияют на стоимость лечения и качество жизни.
Качество жизни.
Злокачественные опухоли нарушают основные физиологические функции (т.е жевать, глотать, дышать) и уникальные характеристики человека (например, внешний вид и голос). Состояние здоровья описывает индивидуальные, физические, эмоциональные и социальные возможности и ограничения. Функции и общий статус относится к тому, как хорошо индивидуум способен выполнять важные роли, задачи или виды деятельности. Понятие “качество жизни” отличается, потому что основной акцент делается на ценности (определяется самим пациентом), которую индивид отводит своему состоянию здоровья и функциям.
 
Принципы хирургического лечения.
Оценка:
Всех пациентов должен оценивать хирург-онколог, специализирующийся на опухолях головы и шеи до лечения, чтобы обеспечить следующее:
·               рассмотреть адекватность биопсийного материала, стадирования и изображения для определения степени распространенности опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность для потенциального хирургического лечения, если первичное лечение было нехирургическим;
·               участвовать в обсуждениях мультидисциплинарной группы по вариантам лечения пациента с целью максимизации выживаемости и сохранения формы и функции;
·               разработать перспективный план наблюдения, который будет включать адекватное обследование зубов, питания и здорового образа жизни, а также вмешательства и любые другие дополнительные исследования, которые необходимы для полной реабилитации;
·               для пациентов, которым проводят плановые операции, необходимо проработать хирургическое вмешательство, края и план реконструкции для резекции клинически определяемой опухоли со свободными от опухоли хирургическими краями. Хирургическое вмешательство не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до лечения, за исключением случаев прогрессии опухоли, которая вынуждает проводить более обширную операцию для охвата опухоли во время окончательной резекции.
 
Лечение рака полости носа, придаточных пазух носа, клеток решетчатого лабиринта в зависимости от стадии:
I–II стадии (Т1–2 N0). Лечение комбинированное: Оперативное вмешательство различными доступами с послеоперационной дистанционной лучевой терапией в СОД 70 Гр на очаг. При низкодифференцированных опухолях – облучение зоны регионарных метастазов на стороне опухо­ли в СОД 64 Гр, неоадьювантные курсы полихимиотерапии с последующим оперативным лечением, противорецидивные курсы полихимиотерапии в после операционном периоде [1,4,5,6,7,8,9] (УД – А);
 
III стадия (Т1–2 N1 M0). Лечение комбинированное: предоперационная химиотерапия, дистанционная лучевая терапия в СОД 50–70 Гр на первичный очаг + операция наружным доступом.  Зоны регионарного метастазирования на стороне опухоли облучаются в СОД 40–64 Гр. В случае недостаточной эффективности лучевого лечения – радикальная шейная диссекция. В после операционном периоде противорецидивные адъювантные курсы полихимиотерапии [1,4,5,6,7,8,9] (УД – А);
 
III–IVА стадии (Т3–4а N0–3 M0). 1 вариант: Лечение комплексное - оперативное вмешательство различными доступами с послеоперационной дистанционной лучевой терапией в СОД 70 Гр на основной очаг и адъювантные курсы химиотерапии [1,4,5,6,7,8,9, 27] (УД – А);
Вариант II: При наличие противопоказаний к операций и отказе больного от операции неоадьювантные курсы полихимиотерапии, дистанционная лучевая терапия в СОД 40–70 Гр на очаг и 64 Гр на зону регионарных лимфатических узлов на стороне поражения (N0) [1,4] (УД – А), [21,24] (УД – В);
Вариант III: Неоадъювантная внутриартериальная полихимиотерапия и лучевая терапия на основной очаг СОД 50-70Гр. [19,20, 24] (УД – В);
Вариант IV:Предоперационная лучевая терапия на фоне радиомодифицирующих свойств + операция различными доступами, после операционные курсы полихимиотерапии [23] (УД – А), [21,22] (УД – В);
 
IVB стадия Паллиативная лучевая терапия или химиотерапия в условиях ООД [1,4] (УД – А), [24] (УД – В)
При различных стадиях заболевания при проведении лучевой терапии может использоваться дистанционная, 3D-конформное облучение,  модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT),. При проведении консервативной специализированной химиолучевой терапии отмечается прогрессирование опухолевого процесса, то проводится хирургическое лечение.
 
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:
·        полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель;
·        частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов;
·        стабилизация  - (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения;
·        прогрессирование - увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.
 
Лечение рецидивов заболевания.
Местные рецидивы лечатся хирургически и комбинированно. При нерезектабельных рецидивах и отдаленных метастазах проводится паллиативная химиотерапия или лучевая терапия. Регионарные лимфогенные метастазы лечат хирургическим путем (радикальная шейная лимфодиссекция) [1,4] (УД – А).
При наличии резидуальной опухоли выполняется радикальное хирургическое вмешательство с последующей послеоперационной лучевой терапией в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на область первичного опухолевого очага (предпочтительный вариант). Возможно также проведение лучевого или одновременной химиотерапии. Если при клиническом и инструментальном обследовании резидуальная опухоль не выявляется, проводится лучевая терапия на ложе удаленной опухоли по радикальной программе. В качестве варианта лечения возможно выполнение повторного хирургического вмешательства с последующей послеоперационной лучевой терапией [1] (УД – А).
 
Конформная лучевая терапия.
Под конформным облучением (3D-конформное облучение) понимают такое облучения, когда форма облучаемого объема максимально приближена к форме опухоли. То есть с одной стороны в облучаемый объем попадают все части опухоли, которая может иметь неправильную форму, а с другой - минимизировано облучение окружающих опухоль тканей ("селективность"). Благодаря этому развивается меньшее лучевых осложнений со стороны окружающих опухоль здоровых тканей (лучевой "ожог" кожи, локальный отек мозга, при облучении спинного мозга - уменьшение лучевой нагрузки на позвоночник).
 
Модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT).
Это современный инновационный метод лучевой терапии, суть которого заключается в том, что облучение, в зависимости от данных, полученных во время компьютерной томографии, модулируется по своей интенсивности. Преимущество этого метода облучения в том, что он позволяет точно определять дозу радиации, которая направляется на тот или иной участок опухоли. Перед проведением данного вида лучевой терапии проводится компьютерная томография, чтобы можно было точно определить контуры и форму опухоли и ее отношение к окружающим тканям. Получаемые с помощью КТ данные позволяют корректировать пучок радиации и направлять большую дозу на ткань опухоли.
 
Лучевое и химиотерапевтическое лечение зависит от факторов, связанных с характеристикой опухоли и общего состояния пациента. Основными целями терапии являются излечение от опухоли, сохранение или восстановление функций органов, уменьшение осложнений лечения. Для успешного исхода лечения требуется, как правило, мультидисциплинарный подход. Химиотерапевтическое и лучевое лечение должны быть хорошо организованными и контролироваться химиотерапевтами и радиологами, имеющими знания об особенностях лечения и осложнений у данного контингента больных.
Способность пациента перенести оптимальную программу лечения является важным фактором принятия решения об ее проведении.
Выбор стратегии лечения в основном осуществляется между хирургическим лечением, лучевой терапией и комбинированными методами.
Хирургический метод допустим лишь при лечении опухолей I стадии, которые можно радикально удалить с хорошим функциональным исходом. В остальных случаях рак I-II стадии лечится лучевым методом и комбинированно. Пациенты с распространенным раком всегда требуют комбинированного или комплексного лечения. Неотъемлемой частью лечения этих больных являются расширенные резекции с выполнением реконструктивно-восстановительных операций. Применение неоадъювантной химиотерапии при ряде локализаций или одновременной химиотерапии и лучевого лечения позволяет увеличить число органосохраняющих вмешательств и перевести часть первично нерезектабельных опухолей в резектабельное состояние.
 
Немедикаментозное лечение:
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В после операционном периоде – палатный.
Диета стол - №15, после хирургического лечения – №1.
 
Медикаментозное лечение:
Химиотерапия – это медикаментозное лечение злокачественных раковых опухолей, направленное на уничтожение или замедление роста раковых клеток с помощью специальных препаратов, цитостатиков. Лечение рака химиотерапией происходит систематически по определенной схеме, которая подбирается индивидуально. Как правило, схемы химиотерапии опухолей состоят из нескольких курсов приема определенных комбинаций препаратов с паузами между приемами, для восстановления поврежденных тканей организма.
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
·          неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции;
·          адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов;
·          лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.
 
Показания к химиотерапии:
·          цитологически или гистологически верифицированные ЗНО полости носа, ППН и клеток решетчатого лабиринта;
·          при лечении нерезектабельных опухолей;
·          метастазы в регионарных лимфатических узлах;
·          рецидив опухоли;
·          удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гематокрита, абсолютное
число гранулоцитов – более 200, тромбоцитов – более 100 000;
·          сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
·          возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
·          отказа пациента от операции;
·          улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистологических типах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).
 
Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы:
·                   абсолютные;
·                   относительные.
 
Абсолютные противопоказания:
·                   гипертермия >38 градусов;
·                   заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
·                   наличие острых инфекционных заболеваний;
·                   психические заболевания;
·                   неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;
·                   распад опухоли (угроза кровотечения);
·                   тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше.
 
Относительные противопоказания:
·                   беременность;
·                   интоксикация организма;
·                   активный туберкулез легких;
·                   стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
·                   кахексия.
 
Ниже приведены схемы наиболее часто используемых режимов полихимиотерапии при раке полости носа, ППН и клеток решетчатого лабиринта. Они могут  быть использованы при проведении как неоадъювантной (индукционной) химиотерапии так и адъювантной полихимиотерапии, с последующим хирургическим вмешательством или лучевой терапией, а так же при рецидивных или метастатических опухолях.
Основными комбинациями, используемыми при проведении индукционной полихимиотерапии, на сегодняшний день признаны цисплатин  с фторурацилом (ПФ) и доцетаксел с цисплатином и фторурацилом (ДПФ). Эта комбинация  химиопрепаратов стала «золотым стандартом» при сравнении эффективности  применения различных химиопрепаратов в лечении плоскоклеточного рака головы и шеи для всех крупных многоцентровых исследований. Последняя схема   представляется наиболее эффективной, но и наиболее токсичной, однако при этом обеспечивающей более высокие показатели выживаемости и локорегионарного контроля по сравнению с использованием традиционной схемы ПФ в качестве индукционной полихимиотерапии [11,12] (УД-А).
Из таргетных препаратов  в настоящее время в клиническую практику вошел цетуксимаб [5] (УД-А).
По последним данным, единственной комбинацией химиопрепаратов, не только увеличивающей количество полных и частичных регрессий, но и продолжительность жизни больных с рецидивами и отдаленными метастазами плоскоклеточного рака головы и шеи, является  схема с использованием цетуксимаба, цисплатина и фторурацила [16] (УД-А).
 
Таблица № 2. Активность  препаратов в монорежиме при рецидивном/метастатическом плоскоклеточном раке (модифицировано по В.А. (Murphy) [11] (УД-А).:
 

Препарат
 
Частота ответов,%
 
метотрексат 10-50
Цисплатин 9-40
Карбоплатин 22
Паклитаксел 40
Доцетаксел 34
Фторурацил 17
Блеомицин 21
Доксорубицин 23
Цетуксимаб 12
Капецитабин 23
Винорелбин 20
Циклофосфамид 23
 
Схемы химиотерапии:
Наиболее активными противоопухолевыми средствами при плоскоклеточном раке головы и шеи  считаются как при 1 и 2 линий  производные платины  (цисплатин, карбоплатин) производные фторпиримидина ( фторурацил), антрациклины, таксаны – паклитаксел, доцетаксел.
Активны при раке головы и шеи также доксорубицин, капецитабин, блеомицин, винкристин, циклофосфан как вторая линия химиотерапии.
При проведении как неоадъювантной, так и адъювантной  полихимиотерапии при раке головы и шеи возможно применение следующих схем и комбинации химиопрепаратов:
 
PF:
·                   цисплатин  75 – 100мг/м2 в/в, 1-й день;
·                    фторурацил 1000мг/м2 24 – часовой в/в инфузией (96 часовая непрерывная инфузия)
1 – 4 –й дни;
повторение курса каждые 21 день.
 
PF:
·                   цисплатин  75-100мг/м2   в/в, 1-й день;
·                   фторурацил 1000мг/м2 24 – часовой в/в инфузией (120 часовая непрерывная инфузия)
1 – 5 –й дни;
повторение курса каждые 21 день.
 
При необходимости  на фоне первичной профилактики колониестимулирующими факторами.
 
CpF:
·                   карбоплатин (AUC 5,0-6,0) в/в, 1-й день;
·                    фторурацил 1000мг/м2 24 – часовой в/в  инфузией (96 часовая  непрерывная инфузия) 1 – 4 – й дни;
повторение курса каждые 21 день.
 
·                   цисплатин 75мг/м2 в/в 1 – й день;
·                   капецитабин 1000мг/м2 перорально дважды в день, 1 – 14-й дни;
повторение курсов каждые 21 день.
 
·                   паклитаксел 175мг/м2, в/в, 1 – й день;
·                   цисплатин 75мг/м2, в/в, 2 – й день;
повторение курсов каждые 21 день.
 
·                   паклитаксел 175мг/м2, в/в, 1 – й день;
·                   карбоплатин (AUC 6,0), в/в, 1 – й день;
повторение курсов каждые 21 день.
 
ТР:
·                   доцетаксел 75мг/м2, в/в,1 – й день;
·                   цисплатин – 75мг/м2, в/в, 1–й день;
повторение курсов каждые 21 день.
 
ТPF:
·                   доцетаксел 75 мг/м2, в/в, 1 – й день;
·                   цисплатин 75 – 100мг/2,в/в,1 – й день;
·                   фторурацил 1000мг/м2 24 – часовой внутривенной инфузией (96 часовая непрерывная инфузия)1 – 4 –й дни;
повторение курсов каждые 21 день.
 
·                   паклитаксел 175 мг/м2, в/в, 1 –й день 3 – х часовая инфузия;
·                   цисплатин 75мг/2, в/в, 2 – й день;
·                   фторурацил 500мг/м2 24 – часовой внутривенной инфузией (120 часовая непрерывная инфузия)1 – 5 – й дни;
повторение курсов каждые 21 день.
 
·                   цетуксимаб 400мг/м2 в/в (инфузия в течение 2 ч), 1-й день 1 – го курса, цетуксимаб 250 мг/м2, в/в (инфузия в течение 1 ч),8,15 – й дни и 1,8 и 15 – й дни последующих курсов;
·                   цисплатин 75 – 100мг/м2, в/в, 1 – й день;
·                   фторурацил 1000 мг/м2 24 – часовой внутривенной инфузией (96 часовая непрерывная инфузия) 1 – 4 – й дни;
повторение курсов каждые 21 день в зависимости от восстановления гематологических показателей.
 
CAP(а):
·                   цисплатин 100 мг/м2, в/в, 1 день;
·                   циклофосфамид 400 – 500 мг/м2, в/в 1 день;
·                   доксорубицин 40 – 50 мг/м2, в/в, 1 день;
повторение курсов каждые 21 день.
 
PBF:
·                   фторурацил 1000 мг/м2, в/в 1,2,3,4 дни;
·                   блеомицин 15 мг 1,2,33 дни;
·                   цисплатин 120 мг 4 день;
повторение курса каждые 21 день.
 
CpP:
·                   карбоплатин 300 мг/м2, в/в, 1день;
·                   цисплатин 100 мг/м2в/в, 3день;
повторение курса каждые 21 день.
 
МРF:
·                   метотрексат 20 мг/м2, 2и 8 день;
·                   фторурацил 375 мг/м2, 2 и 3 день;
·                   цисплатин 100 мг/м2, 4 день;
повторение курса каждые 21 день
*Примечание: при достижении резектабельности первичной опухоли или рецидивного, хирургическое лечение может выполнено не ранее через 3 недели после последнего  введения химиопрепаратов.
* Лечение ПКР головы и шеи проблематично в основном из-за того, что на всех этапах  развития болезни требуется тщательный мультидисциплинарный подход для выбора  существующих опций лечения больных.
 
 
Химиотерапию  в монорежиме рекомендовано проводить:
·                   у ослабленных больных в  преклонном возрасте;
·                   при низких показателях кроветворения;
·                   при выраженном  токсическом эффекте после предыдущих курсов химиотерапии;
·                   при проведении  паллиативных курсов химиотерапии;
·                   при наличии сопутствующей патологии с высоким риском осложнений.
 
Схемы монохимиотерапии:
·                   доцетаксел 75 мг/м2, в\в, 1-й день;
Повторение курса каждые 21 день.
·                   паклитаксел 175мг/м2, в/в, 1-й день;
Повторение каждые 21 день.
·                   метотрексат 40мг/м2, в/в, или в/м 1 день;
Повторение курса каждую неделю.
·                   капецитабин 1500мг/м2, перорально ежедневно 1-14 дни;
Повторение курса каждые 21 день.
·                   винорелбин 30 мг/м2, в/в 1 день;
Повторение курса каждую неделю.
·                   цетуксимаб 400мг/м2, в/в (инфузия в течение 2 ч), 1-е введение, затем цетуксимаб 250мг/м2, в\в (инфузия в течении 1 ч) еженедельно;
Повторение курса каждую неделю.
·                   метотрексат, винорелбин, капецитабин в монорежиме чаще всего используют как вторую линию лечения.
 
Таргетная терапия:
Основными показаниями для проведения таргетной терапии является:
·                   местно-распространенный плоскоклеточный рак головы и шеи в комбинации с лучевой терапией;
·                   рецидивирующий или метастатический   плоскоклеточный рак головы и шеи в случае неэффективности предшествующей химиотерапии;
·                   монотерапия  рецидивирующего или метастатического  плоскоклеточного рака головы и шеи при неэффективности предшествующей химиотерапии;
Цетуксимаб вводят 1 раз в неделю дозе 400мг/м2 (первая инфузия) в виде 120 – минутной инфузией, далее в дозе 250 мг/м2 в виде 60 – минутной инфузии.
При применении Цетуксимаба в сочетании с лучевой терапией, лечение цетуксимабом рекомендуется начинать за 7 дней до начала лучевого лечения и продолжать еженедельные введения препарата до окончания лучевой терапии [6] (УД-А).
У пациентов с рецидивирующим или метастатическим плоскоклеточным раком головы и шеи в комбинации с химиотерапией  на основе препаратов платины (до 6 циклов) Цетуксимаб используется  как поддерживающая терапия до появления признаков прогрессирования заболевания заболевания. Химиотерапия начинается не ранее чем через 1 час после окончания инфузии Цетуксимаба.
В случае развития кожных реакции на введение Цетуксимаба терапию можно возобновить с применением препарата в редуцированных дозах (200мг/м2 после второго реакции и 150мг/м2 – после третьего).
 
 
Хирургическое вмешательство:
 Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
·               открытая биопсия под местной анестезией;
·               гайморотомия для биопсии;
·               пункционная биопсия гайморовой пазухи.
 
Хирургическое вмешательство, оказываемое  в стационарных условиях:
Оценка операбельности:
Поражение опухолью следующих структур связано с плохим прогнозом или классифицируется как стадия Т4b (например, неоперабельность, связанная с технической невозможностью получить чистый край).
·               значительное поражение крылонебной ямки, тяжелые тризмы из-за инфильтрации опухолью крыловидных мышц;
·               макроскопическое распространение на основание черепа (например, эрозия крыловидных пластинок или основной кости, расширение овального отверстия и т.д.;
·               прямое распространение на верхний отдел носоглотки или глубокое прорастание в евстахиеву трубу и латеральную стенку носоглотки;
·               возможная инвазия (охват) стенки общей или внутренней сонной артерии, охват обычно оценивается радиологически и диагностируется, если опухоль окружает 270 и более градусов окружности сонной артерии;
·               прямое распространение на структуры средостения, предпозвоночную фасцию или шейные позвонки.
 
Показания к хирургическому лечению:
·               цитологически или гистологически верифицированные ЗНО полости носа, ППН, клеток решетчатого лабиринта;
·               при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.
Все хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей выполняются под общей анестезией.
 
Противопоказания к хирургическому лечению при ЗНО гортани:
·               наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
·               недифференцированные опухоли полости носа, ППН, клеток решетчатого лабиринта, которым в качестве альтернативным может быть предложено лучевое лечение или химиотерапия;
·               обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса;
·               синхронно существующий и распространенный неоперабельный опухолевый процесс другой локализации, например рак легкого и т.д.;
·               хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно –  сосудистой, мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта;
·               аллергия на препараты, используемые при общем наркозе;
·               обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса.
 
Лечение клинически определяемых регионарных метастазов
Хирургическое вмешательство при наличие регионарных метастазов определяется степенью распространения опухоли при первоначальном стадировании. Эти рекомендации применяются к проведению шейной диссекции как части операции на первичной опухоли. В целом пациентам, которым проводят удаление первичной опухоли, будут проводить шейную диссекцию на стороне поражения, так как эти лимфоузлы имеют наибольший риск опухолевого поражения.
Тип диссекции шеи (радикальная, модифицированная или селективная) определяется в соответствии с дооперационным клиническим стадированием и усмотрением хирурга. Она основана на первоначальном дооперационном стадировании
·               N1 – селективная или модифицированная радикальная шейная диссекция;
·               N2 - селективная или модифицированная радикальная шейная диссекция;
·               N3 – модифицированная или радикальная шейная диссекция.
 
Лечение рецидивных метастатических раков
Операбельные первичные раки необходимо повторно радикально удалять, если это технически выполнимо, также необходимо выполнять спасательную операцию при рецидиве регионарных метастазов после лечения. При регионарных метастазах и отсутствии предыдущего лечения необходимо проводить формальную шейную диссекцию или модифицированную диссекцию в зависимости от клинической ситуации. Клинически обоснованным также является проведение нехирургического лечения [1,4] (УД – А).
 
 Виды хирургических вмешательств:
·               удаление опухоли полости носа, придаточных пазух носа доступом по Денкеру;
·               удаление опухоли полости носа, придаточных пазух носа и клеток решетчатого лабиринта доступом по Муру;
·               удаление опухоли полости носа, придаточных пазух носа и клеток решетчатого лабиринта доступом по Киллиану;
·               расширенные удаления опухоли полости носа (с ампутацией носа и пластикой после операционного дефекта);
·               резекция верхней челюсти;
·               расширенная резекция верхней челюсти;
·               расширенные резекции верхней челюсти с экзентерацией орбиты;
·               различные виды шейной лимфодиссекция;
·               удаление опухоли полости носа и придаточных пазух с пластикой (ВСМП);
·               удаление опухолей костей лицевого черепа с пластикой дефекта (ВСМП).
 
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.
 
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
Лучевая терапия – это один из наиболее эффективных и востребованных методов лечения.
Виды лучевой терапии:
·                   дистанционная лучевая терапия;
·                   3D-конформное облучение;
·                   модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT).
 
Показания к лучевой терапии:
·                   низкодифференцированные опухоли с распространенностью Т1- Т3;
·                   при лечении нерезектабельных опухолей;
·                   отказа пациента от операции;
·                   наличие резидуальной опухоли;
·                   периневральная или перилимфатическая инвазия;
·                   экстракапсулярное распространение опухоли;
·                   метастазы в железе или регионарных лимфатических узлах;
·                   рецидив опухоли.
 
Противопоказания к лучевой терапии:
Абсолютные противопоказания:
·                   психическая неадекватность больного;
·                   лучевая болезнь;
·                   гипертермия >38 градусов;
·                   тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше (см приложение 1).
 
Относительные противопоказания:
·                   беременность;
·                   заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, печени, почек);
·                   сепсис;
·                   активный туберкулез легких;
·                   распад опухоли (угроза кровотечения);
·                   стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
·                   кахексия;
·                   наличие в анамнезе ранее проведенного лучевого лечения
 
Химиолучевая терапия:
При проведении одновременного химиолучевого лечения рекомендованы следующие схемы курсы химиотерапии[26, 14,15,16,17] (УД – А).:
·                   цисплатин 20-40мг/м2 в/в еженедельно, при проведении лучевой терапии;
·                   лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 66-70Гр. Разовая очаговая доза- 2 Гр х 5 фракции в неделю;
·                   карбоплатин (AUC1,5-2,0) в/в еженедельно,  при проведении лучевой терапии;
·                   лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 66-70Гр. Разовая очаговая доза- 2 Гр х 5 фракции в неделю;
·                   цетуксимаб 400мг/м2 в/в кап(инфузия в течении 2 ч) за неделю до начало лучевой терапии, далее цетуксимаб 250мг/м2 в/в (инфузия в течении 1 ч) еженедельно при проведении лучевой терапии.
 
Лечение нерезектабельных опухолей:
Одновременная химиотерапия или лучевая терапия:
·        цисплатин 100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред – и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на ложе удаленной опухоли в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) и область регионарных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 44-64 Гр (при больших метастазах до 70 Гр);
·        дистанционная лучевая терапия на первичный опухолевый очаг в СОД 70 Гр и регионарные лимфатические узлы в СОД 44-64 Гр (при больших метастазах до 70 Гр). При низкозлокачественных опухолях (N0) регионарные лимфатические узлы не облучают;
·        Если после завершения лечения опухоль стала резектабельной, возможно выполнение радикального хирургического вмешательства.
 
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: нет.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               «ответ опухоли» - регрессия опухоли  после проведенного лечения;
·               Без рецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
·               «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного.
 
 Дальнейшее ведение:
Сроки наблюдения:
·               первые полгода – ежемесячно;
·               вторые полгода – через 1,5–2 месяца;
·               второй год – через 3–4 месяца;
·               третий–пятый годы – через 4–6 месяцев;
·               после пяти лет – через 6–12 месяцев.

Госпитализация


Показания для госпитализации:
Показания для плановой госпитализации: морфологически верифицированный рака полости носа и придаточных пазух, подлежащий специализированному лечению с II  клинической группой.
 
Показания для экстренной госпитализации: морфологически верифицированный рака полости носа или придаточных пазух с кровотечением или болевым синдромом при II клинической группе.

Профилактика


Профилактические мероприятия:
Ранее начало лечения, его непрерывность, комплексный характер, учет индивидуальности больного, возвращение пациента к активному труду.
Применение лекарственных препаратов позволяющих восстановить иммунную систему после противоопухолевого лечения (антиоксиданты, поливитаминные комплексы), полноценные режим питания богатый витаминами, белками, отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактика вирусных инфекций и сопутствующих заболеваний, регулярные профилактические осмотры у онколога, регулярные диагностические процедуры (рентгенография легких, УЗИ печени, почек, лимфоузлов шеи).

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1. А.И. Пачес. Опухоли головы и шеи. Клиническое руководство. Пятое издание. Москва 2013г. с 322-339; 2. Д.Х. Савхатов. Вопросы своевременной диагностики злокачественных новообразований верхних дыхательных путей. Алматы 1999г. с.8; 3.А.У.Минкин. Экологические аспекты и пути решения проблемы раннего выявления и органосохранного лечения злокачественных опухолей верхней челюсти и околоносовых пазух. Материалы научно-практической конференции “Диагностика и лечение злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух” 7.06.2011г. Сибирский онкологический журнал 2001; 6(48); 4.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: head and neck. Available at Accessed March 2011; 5.Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Cetuximab prolongs survival in patients with locoregionally advanced squamous cell carcinoma of head and neck: A phase III study of high dose radiation therapy with or without cetuximab (abstract). ASCO Annual Meeting Proceedings (post-meeting edition). J Clin Oncol 2004;22:5507; 6.Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al (eds). AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition Springer-Verlag: New York 2002; 7.Colasanto JM, Prasad P, Nash MA, et al. Nutritional support of patients undergoing radiation therapy for head and neck cancer. Oncology 2005;19:371-382; 8.Медицинские клинические рекомендации Европейского общества медицинских онкологов (ЕSМО. Москва 2006г); 9.Piccirillo JF, Lacy PD, Basu A, et al. Development of a new head and neck cancerspecific comorbidity index. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:1172-1179; 10.American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. New York: Springer; 2009; 11.Murphy B.A Carcinoma of the head and neck. In: Handbook of cancer chemotherapy. Skeel R.Т., Khleif S.N.(eds). 8 th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.2011: 69-63; 12.Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. Под редакцией Н.И. Переводчиковой, В.А. Горбуновой. 4-е издание, расширенное и дополненное. Практическая медицина. Москва 2015г.; 13.Forastiere A.A.,Goepfert H., Maor M. et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ prezervationin advanced laryngeal cancer. N Engl J Med.2003; 349:2091-2098; 14.Blanchard P., Bourhis J., Lacas B. et al. Taxan-Fluorouracil as induction chemotherapy in locally advanced head and neck cancers: an individual patient data meta-analysis of the meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer group. J Clin Oncol. 2013; 31(23): 2854-2860; 15.Vermorken J.B., Mesia., Rivera F. et al. Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neck cancer. N Engl J Med. 2008; 359 (11): 1116-1127; 16.Forastiere A.A., Goepferi H., Maor M. et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservationin advanced laryngeal cancer. N Engl J Med. 2003; 349: 2091-2098; 17.Bonner J.A., Harari P.M ., Giralt J. et al. Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N. Engl. J. Med. 2006; 354(6): 567-578; 18.American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. New York: Springer; 2009; 19.Адильбаев Г.Б., Ким Г.Г., Кайбаров М.Е., Мухамбетов М.М.,Садыков С.С. Роль неоадъювантной полихимиотерапии и лучевой терапии с радиомодификацией в комплексном лечении рака верхнечелюстной пазухи //V съезд онкологов и радиологов СНГ, 14-16 мая, Ташкент 2008. С. 149; 20.Константинова М.М.. Химиотерапия плоскоклеточного рака головы и шеи. Санк-Петербург медицинская академия последипломного образования. Практическая онкология Т.4, №1-2003г стр. 25; 21.Адильбаев Г.Б., Ким Г.Г., Мухамбетова Г.А.. Пути улучшения результатов комплексного лечения местно распространенного рака верхнечелюстной пазухи // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 2009г. т. 20, №2 (прил.1),с.54, Материалы Евразийского конгресса по опухолям головы и шеи, 2009 г.,Минск, Беларусь; 22.Вдовина С.Н., Андреев В.Г., Панкратов В.А, Рожнов В.А. .Комбинированное лечение злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух с использованием предоперационной лучевой терапии на фоне радиомодифицирующих свойств.//Сибирский онкологический журнал №1 2006г стр. 25; 23. Молоткова Н. Г.. Лучевое и комбинированное лечение злокачественных опухолей верхней челюсти и полости носа. Автореферат. Диссертация на соискание ученой степени кмн; Обнинск. 1996г. 24.Сдвижков А.М., Финкельштерн М.Р., Панкин И.В., Борисов В.А., Гуров С.Н. Внутриартериальная регионарная химиотерапия в комплексном лечении больных злокачественными опухолями полости носа, околоносовых пазух и полости рта. Сибирский онкологический журнал №1 2006г. стр 113; 25.Кропотов М.А. Общие принципы лечения больных первичным раком головы и шеи. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН г. Москва. Практическая онкология Т4, №1-2003г; 26.Posner M.R., Hershor D.M., Blajman C.R. et al. Cisplatin and fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer. N Engl J Med. 2007; 357 (17): 1705-1715. 27.Холтоев У.Т. Особенности клиники и лечения больных злокачественными опухолями верхней челюсти с прорастанием в орбиту. Автореферат. Диссертация на соискание ученой степени кмн. Москва. 2002г.

Информация


Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

 1.            Адильбаев Галым Базенович – доктор медицинский наук, профессор, «РГП на ПХВ Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра;
2.            Ахметов Данияр Нуртасович – кандидат медицнских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», врач онколог;
3.            Туманова Асель Кадырбековна – кандидат медицинских наук,  РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующая отделением дневного стационара химиотерапия –1.
4.            Савхатова  Акмарал Досполовна  – РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующая отделением дневного стационара.
5.            Махышова Аида Турарбековна – кандидат медицинских наук,  РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», научный сотрудник.
6.            Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, РГП на ПХВ "Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан", начальник отдела инновационного менеджмента.
 
 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
 
Рецензенты: Есентаева Сурия Ертугыровна – доктор медицинских наук, заведующая курсом онкологии, маммологии НУО «Казахстанско – Российский Медицинский университет»
 
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. 


Приложение 1
Оценка общего состояния больного с использованием индекса Карновского

Нормальная физическая активность, больной не нуждается в специальном уходе 100 баллов Состояние нормальное, нет жалоб и симптомов заболевания
90 баллов Нормальная активность сохранена, но имеются незначительные симптомы заболевания.
80 баллов Нормальная активность возможна при дополнительных усилиях, при умеренно выраженных симптомах заболевания.
Ограничение нормальной активности  при сохранении  полной независимости
больного
70 баллов Больной обслуживает себя самостоятельно, но не способен к нормальной деятельности или работе
60 баллов Больной иногда нуждается в помощи, но в  основном обслуживает себя сам.
50 баллов Больному часто требуется помощь и медицинское обслуживание.
Больной  не может обслуживать  себя самостоятельно, необходим  уход  или госпитализация 40 баллов Большую часть времени больной проводит в  постели, необходим специальный уход и посторонняя помощь.
30 баллов Больной прикован к постели, показана  госпитализация, хотя терминальное состояние не обязательно.
20 баллов Сильные проявления болезни, необходима госпитализация и поддерживающая терапия.
10 баллов Умирающий больной, быстрое прогрессирование заболевания.
  0 баллов Смерть.
 
 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх